ASPECTE ETICE IN PSIHIATRIE

DR. BAN COSMINA MEDIC REZIDENT PSIHIATRU

PSIHIATRIA O PRACTICA ETICA

Practica psihiatrica este caracterizata de anumite incertitudini si ambiguitati ce trebuie acceptate, dar limitate (Chirita, V., Chirita, R., 1994). Responsabilitatea muncii clinice inseamna actiune, implicare, detasare si convingerea ca ajuti pacientii (Mechanic, D., 1989).Profesionalizarea psihiatriei si aprofundarea psihopatologiei pot sa aparaca baza etica. Cunoasterea este intotdeauna un principiu fundamental in medicina si psihologie. Problema incepe atunci cand se pun in discutie fundamentele comportamentului social, deoarece psihiatrul nu se poate opri in demersul sau la determinarea strict biologica sau etiologica, ci isi pune in acord activitatea cu conceptiile societatii despre comportamentul social, asa cum arata orice analiza istorica. Exista un mare numar de tulburari psihice in care nu se poate vorbi de un determinism etiologic cert. Atitudinea psihiatrului fata de acestea, in special fata de cele care par sa aiba o determinare neta psihosociala, nu va fi una de pasivitate doar pentru ca acest model nu mai este modelul medical al bolii. Implicarea terapeutica, in special atunci cand este vorba de psihoterapie devine una clar implicata in modeIeIe normalitatii, acceptate la un moment dat si legata de modele ideologice si axiologice ale fiecarui psihiatru. Cu toate posibilele nuante si limite, credem ca actiunea in favoarea si spre binele pacientului este calea etica si nu ruminatia sterile despre dreptul de ingerinta sau imperfectiunea sistemului diagnostic vazut ca un tabIou mendeleevian. Chiar comparata cu, sa spunem, o disciplina medicala extrem de precisa, cum ar fi chirurgia, psihiatria nu se va dovedi un domeniu mai putin exact sau cu o interventie mai neglijenta. Medicina ramane o stiinta empirica, un demers al fiecarui caz si cu atat mai mult psihiatria va fi asa. Nu grupa schizofreniilor este o inventie psihiatrica, ci faptul ca unul sau altul dintre psihiatrii au inclus in mod gresit un pacient pentru care nu existau suficiente argumente de includere. Rigoarea procustiana devine o arma impotriva psihiatriei atunci cand ea opereaza cu un model al nonnalitatii exagerat si nu cu unul al bolii.

Este evident ca excesul de zel nosografic poate lasa cel mult fara asistenta psihiatrica un numar de bolnavi si in niciun caz nu va include intre "asistatii" psihiatriei sanatosii. De altfel, se exagereaza mult in faptul ca psihiatrii incearca sa psihiatrizeze societatea. Nu psihiatrul este cel care poate lansa comanda sociala si nicaieri in lume psihiatrii sau psihologii nu sunt indrituiti sa intervina in mod activ in selectarea de pacienti.

ABUZUL PSIHIATRIC Inca de la aparitia ei, psihiatria a fost criticata pentru abuzuri de natura etica in multe domenii ale activitatii sale. Criticile s-au datorat in primul rand posibilitatii sale de a incalca drastic libertatea unei persoane prin puterea de a o obliga sa se interneze intr-un spital de psihiatrie. Astfel, psihiatrii au fost acuzati de spitalizarea fortata a unor persoane care nu au solicitat astfel de spitalizari, de multe ori persoane care nu erau nici macar bolnave mintal. S-a vorbit si se vorbeste mult de fenomenul abuzului psihiatric vazut ca un fenomen politic. Credem ca trebuie foarte clar differentiate cele doua fenomene: abuzul de putere personala si "colaborationismul" care poate privi orice activitate medicaIa sau sociala in care specialistii aplica politici sau creeaza "reaIitati paralele" cu realitatea sociala. Afirmam raspicat ca acest demers nu vrea sa scuze pe nimeni si nici sa diminueze cu nimic vina celor care, prabusiti din dimensiunea morala si etica, au folosit autoritatea sau cunostintele profesionale pentru a limita la comanda politica drepturile indivizilor sanatosi sau bolnavi in numele psihiatriei. Fiecare trebuie sa poarte raspunderea actelor sale. A face generalizari asupra psihiatriei dintr-o anumita epoca sau asupra tuturor psihiatrilor este, credem, adevaratul abuz.Nimeni nu se intreaba ce ratiuni inconstiente au facut ca in Romania termenul de reabilitare universal recunoscut in psihiatria europeana sa fie inlocuit cu cel de resocializare si pentru ce un institut de psihiatrie sociala(realizat - atentie! - dupa caderea comunismului) are gratii la ferestre.

Revenind la ceIalalt tip de abuz, abuzul de putere personala in numele psihiatriei, mai frecvent si, din acest motiv, la fel de periculos, trebuie sa notam aici cateva din principalele cauze ale acestuia: y y y y influenta sociala asupra rationamentuilui diagnostic; biografiile personaIe si sociale ale psihiatrului; contextul sociocultural; constrangeri sociale. IMPLICATII ETICE ALE DIAGNOSTICULUI PSIHIATRIC Actul medical fundamental care sta la baza tuturor activitatilor psihiatrice este diagnosticul. Stabilirea diagnosticului este aceea care il determina pe psihiatru sa spitalizeze pacienti impotriva vointei lor, fixeaza limitele segmentului de populatie abordat si metodele de tratament care urmeaza a fi folosite. Privit din aceasta perspectiva, putem concluziona ca problema diagnosticului psihiatric reclama o serioasa si bine fundamentata cercetare etica. Cand vorbim de etica diagnosticului, avem de fapt in vedere posibilitatea de intrebuintare eronata a acestuia si consecintele acestei intrebuintari. Erorile de diagnostic rezultate pot implica atat lipsirea de libertate personala sau expunerea la tratamente nocive, cat si riscul de a fi stigmatizat pe toata durata vietii. De asemenea, putem vorbi si despre prejudicii pe plan legal si social, paleta acestora mergand de la posibilitatea de a fi considerat iresponsabil in cadrul familiei si pana la situatii extreme, cum au fost cele din timpul regimului nazist, care au condus de multe ori la suprimarea vietii. Importanta eticii psihiatrice decurge din complexitatea aspectelor care

caracterizeaza aceasta specialitate medicala in care, de ce sa nu recunoastem, exista mai multe incertitudini si ambiguitati decat in celelalte specialitati clinice. Pentru a reliefa obligatia de a cunoaste si aprofunda dimensiunea etica a actului medical in psihiatrie, sa luam mai intai exemplul diagnosticului psihiatric. Dintotdeauna, diagnosticul psihiatric a sedus si inspaimantat deopotriva prin multiplele valente pe care Ie presupune. Reich, W. trece in revista doar o parte dintre rolurile pe care acesta le poate juca. Astfel, diagnosticul psihiatric poate fi privit ca:
4

 Explicatie, atenuare si disculpare; Transformare a deviantei sociale in boaIa; Excludere si dezumanizare; lpoteza care se autoconfinna (profetie autorealizatoare); Discreditare si pedeapsa. Nu de putine ori un diagnostic de boala psihica a fost solicitat ca protectie in fata unei situatii limita. Se poate evita astfel o pedeapsa penata, obtine o scutire de stagiu militar, aproba un avort intr-o luna mare de sarcina, obtine o pensionare medicala etc. Pe de alta parte, au existat perioade in care diagnosticul a reusit sa "purifice" societatea si sa linisteasca angoasele puritanilor, atribuind unor comportamente inacceptabile social (ex.: homosexualitatea) explicatii psihopatologice. Unele regimuri dictatoriale au folosit eticheta bolii psihice pentru a exclude si chiar extermina indivizi sau grupuri sociale considerate "indezirabile". Pentru exemplificare, nu e nevoie decat sa reamintim de perioada hitlerista sau pe cea stalinista. Una dintre cele mai nefericite consecinte ale unui diagnostic psihiatric ramane insa aceea de a intari prejudecatile celor care considera o anumita persoana "nebuna". In absenta unor criterii obiective bazate pe probe paraclinice, multe diagnostice psihiatrice formulate neglijent sau superficial, se pot autoconfinna prin depresia, anxietatea sau chiar reactia catastrofica pe care o pot provoca individului etichetat ca fiind bolnav psihic. Din pacate, diagnosticul psihiatric poate fi folosit si ca o redutabila arma de discreditare. Este suficient uneori ca medicul sa "scape" un cuvant ca schizofren, maniacal, dement, instabil emotional, referindu-se la o persoana publica pentru ca mass-media sa preia imediat cuvintele acestuia si,in acest fel, sa compromita si, poate, sa distruga acea persoana. Iata doar cateva argumente pentru a recunoaste ca abuzul de diagnostic psihiatric este o problema majora de etica pentru ca, asa cum concluziona Reich, W. el este mai intai de toate o problema umana care tine probabil mai putin de coruptibilitatea membrilor profesiunii si mai curand de nevoile si de vulnerabilitatile omenesti. In psihiatrie exista o serie de legaturi importante intre conceptele de diagnostic si etica (Reich, W., 1999; Fulford, K.W.M., 1994).

Justificarea etica pentru tratamentul psihiatric fara consimtamantul pacientului se leaga direct de diagnosticul unei tulburari mintale. Acest lucru este reflectat de legile sanatatii mintale privind tratamentul fara consimtamantul pacientului care necesita, pe langa un element de risc, prezenta unei tulburari mintale. In mod asemanator, in dreptul penal, apararea bazata pe evocarea nebuniei, pe faptul ca cineva care a comis o infractiune nu este responsabil moral pentru actiunile sale, se bazeaza pe diagnosticarea unei tulburari mintale (in general psihotica). O mare parte a diagnosticelor diferentiale din psihiatrie au o dimensiune morala. Cel mai elocvent exemplu este diferentierea intre personalitatea psihopatica (un concept medical) si delicventa (un concept moral). Alte diagnostic diferentiate din punctul de vedere medical/moral includ isteria/simularea in vederea sustragerii din fata unei responsabilitati si alcoolismul/betiasimpla. Unele dintre cele mai grave abuzuri ale psihiatriei, in care a fost folosita ca mijloc de control social, au fost prod use prin folosirea eronata a conceptelor de diagnostic. Aceste legaturi intre diagnostic si etica, desi exista in toata medicina, sunt mult mai evidente in cazul psihiatriei. Scuza "nebun, nu vinovat" folosita in fata legii pentru a scapa de pedepsele legale reflecta, spre exemplu, faptul ca boala implica, in general, pierderea simtului responsabilitatii. Legatura mai accentuata intre diagnostic si etica, in cazul psihiatriei, este una din particularitatile de diferentiere intre boala mintala si cea somatica. Din acest punct de vedere, diferenta dintre psihiatrie si restul medicinei este una de nivel.

TERAPIE SI ETICA Actul terapeutic, fie ca este vorba de psihoterapie sau de tratament medicamentos, cuprinde, de asemenea, aspecte etice pe care orice profesionist din domeniul sanatatii

psihice este obligat sa le cunoasca. Primul dintre aspectele etice care caracterizeaza relatia terapeut-pacient, cu atat mai mult in psihiatrie, este pastrarea confidentialitatii.

CONFIDENTIALIT ATEA Confidentialitatea este una dintre pietrele de temelie ale relatiei terapeutice. Inca din vremea lui Hipocrate, s-a considerat ca medical trebuie sa pastreze secreta informatia obtinuta de la pacient in cursul evaluarii starii sale de sanatate sau de-a lungul desrasurarii tratamentului sau." Ceea ce as putea vedea sau auzi, in cursul tratamentului sau in afara lui, despre viala pacientilor, povestiri ce ar putea fi raspandite pretutindeni, lucruri rusinoase vor fi pastrate doar pentru mine, pentru a nu se vorbi despre ele ". Fiecare medic este guvemat de etica profesiei sale, care cere ca informatia primita de la pacient sa fie secreta. Principiile Eticii Medicale ale Asociajiei Medicale Americane stabilesc urmatoarele: "un medic trebuie sa respecte drepturile pacientilor ..., .si sa protejeze informatiile confidenfiale ale acestuia, in conformitate cu constrangerile legii'. Consiliul Asociatiei de Etica si Afaceri Juridice a enuntat: ,,Medicul nu trebuie sa dezvaluie informatii confidentiale fara consensul pacientului, cu excepfia situaliilor prevazute de lege sau in cazul protejarii bunastarii individuale sau a interesului public" (Barbara, A.W.; Robert, M.W.). Este bine cunoscut ca, atunci cand o persoana cauta ingrijire medicala, problemele pe care el le dezvaluie sunt atat de personale, incat medicul este obligat sa nu Ie discute decat cu persoanele direct implicate in tratamentul pacientului respectiv. Ingrijirea medicala a unei personae poate fi importanta intr-un litigiu de genul divortului sau cazurile medicolegale lstoricul medical al unei persoane poate interesa sistemul criminalistic de justitie, mai ales daca persoana respectiva a fost acuzata pentru o crima si poate influenta, de asemenea, natura sentintei. In plus,mass-media este deseori interesata de problemele medicale ale persoanelor publice, de exemplu, politicieni, sportivii de performanta si aceasta doar pentru a face deliciul revistelor "de scandal". Cu toate acestea, in fiecare dintre aceste circumstante, doar pacientul hotaraste cine este cel care are grija de sanatatea sa si care stie detaliile privind ingrijirea si tratamentul sau.
7

Dezvaluirile

pacientului,

concluziile

examinarii,

investigatiile

paraclinice,

diagnostice, planurile de tratament, prognosticul sunt confidentiale si nu pot fi dezvaluite fara consimtamantul pacientului, decat in cazul unei cereri facute de autoritati in numele legii. In general, informatiile medicale nu pot fi dezvaluite nici familiei acestuia fara consimtamantul pacientului. Evident ca in aceeasi situatie, in ceea ce priveste secretul profesional, se afla si psihologul clinician care direct sau indirect afla informatii cu caracter confidential in timpul examinarii bolnavului psihic. Domeniul terapeutic in care confidentialitatea are cea mai mare valoare este psihoterapia. Prin profunzimea si intimitatea pe care le capata relatia medic-pacient aflati intr-un proces psihoterapeutic, aceasta devine teritoriul unor ample dezbateri despre etica psihiatrica.

ETICA, TRANSFER SI CONTRATRANSFER Parghiile care imprima relatiei psihoterapeut-pacient poate cea mai intensa dinamica sunt transferul si contratransferul, care, desi caracterizeaza orice relatie medicpacient, in psihiatrie sunt extrem de putemice. Transferul este definit de modelul general ca un set de asteptari, convingeri si raspunsuri emotionale pe care pacientul le aduce in relatia medic-pacient; ele nu sunt determinate in mod necesar de cine este medicul, sau cum actioneaza el, ci mai degraba pe experientele continue pe care pacientul le-a avut de-a lungul vietii cu alte personalitati. Atitudinea pacientului fata de medic este susceptibila sa fie o repetitie a atitudinii pe care el sau ea au avut-o fata de alte autoritati. Aceasta atitudine poate varia de la o atitudine bazala realista - in care doctorul se asteapta la cel mai autentic interes din partea pacientului, la o supra-idealizare insotita nu de putine ori de fantasme erotice pana la una de neincredere, asteptandu-se ca medicul sa fie dispretuitor si eventual abuziv. Este necesar mult profesionalism si experienta pentru rezolvarea transferului pacientilor. In caz contrar, exploatarea unui transfer pozitiv fara ca acest lucru sa fie in scop pur terapeutic, se inscrie ca unul dintre cele mai grave abuzuri in psihiatrie.
8

Ce s-ar intampla oare daca psihiatrul sau psihologul ar accepta favorurile sexuale ale unei paciente aflate intr-un episod maniacal, fara ca aceasta, in dezinhibitia care o caracterizeaza, sa realizeze macar consecintele gestului pe care iI face? Sau daca ar lasa sau influenta un astfel de pacient sa-i ofere bunuri materiale, pe care acesta, din lipsa de critica si sentimentul de grandoare, i le-ar asigura cu foarte mare probabilitate? Dar daca, aflat in fata unui pacient varstnic cu un sindrom deteriorativ, I-ar convinge sa renunte, de exemplu, la bunurile sale imobiliare in favoarea lui? Au existat suficiente cazuri, din pacate cat se poate de reale, ca sa nu vorbim de bogata cazuistica din beletristica si cinematografie, in care psihoterapeutul profitand de sentimentele pe care pacienta/pacientul le-a dezvoltat de-a lungul sedintelor de psihoterapie, a solicitat sau acceptat favoruri materiale sau s-a angajat in relatii erotice. Uneori, in astfel de cazuri, nici nu este vorba despre premeditarea rauvoitoare a psihoterapeutului,ci de naiva credinta ca a gasit pe cineva sensibil, care sa-i impartaseasca propriile sentimente de dragoste "autentice". Este, de fapt, vorba numai despre un contratransfer care poate lua forma sentimentelor negative, ce dezbina relatia medic-pacient, dar poate, de asemenea, sa devina disproportionat pozitiv, idealizand sau avand reactii erotice. Indiferent de momentul pe parcursul terapiei in care are loc o relatie erotica intre specialist si pacient, acest tip de legatura constituie un caz de malpraxis. Nimeni nu a stabilit cat timp ar trebui sa treaca de la incheierea unei terapii pentru ca relatia terapeutpacient sa redevina una "normala". Clinicianul sau terapeutul se vor afla pe un teren etic si legal mai sigur daca adera la principiul exprimat sintetic de Karas "odata ce o persoana este pacient, pacient sa ramana". Asa cum pacientul are fata de medic asteptari privind competenta, si absenta oricarei tentative de a-i exploata sau specula suferinta,obiectivitate, confort, ameliorarea suferintei, medicii au adesea expectatii inconstiente si nerostite fata de pacienti. Oaca aceste expectatii nu se indeplinesc, chiar daca acesta este rezultatul unei necesitati inconstiente din partea medicului, pacientul poate fi blamat si perceput ca antipatic, cu care nu se poate lucra sau rau. Castigarea controlului constient in relatia dintre medici si pacienti necesita o evaluare constanta. Cu cat medicul/psihologul are o mai buna intelegere asupra lui insusi,
9

cu cat sesimte mai sigur, cu atat e mai capabil sa modifice atitudinile distructive.Terapeutii au nevoie sa fie empatici, dar nu pana la punctul de a-si asuma problemele pacientului sau fanteziile lor nerealiste ca numai ei pot fi salvatorii lor. Ei trebuie sa fie capabili sa dea la o parte problemele pacientilor cand parasesc cabinetul sau spitalul si nu trebuie sa-si foloseasca pacientii ca un substitut pentru intimitate sau relatii care poate Ie lipsesc in viata personala. In caz contrar, vor fi impiedicati in eforturile lor de a ajuta oamenii bolnavi, care au nevoie de simpatie si intelegere, dar nu de sentimentalism sau de supraimplicare.

PSIHOFARMACOLOGIE SI ETICA Brown, P. accentueaza punctul de vedere etic din perspectiva tratamentului medicamentos care in psihiatrie, afirma el, nu a fost analizat sistematic pana la revolutia medicamentelor psihotrope. In paralel cu aparitia studiilor clinice asupra eficacitatii medicamentelor, farmacocineticii si psihofarmacologiei, s-a inregistrat un declin global si de-a dreptul dramatic al numarului pacientilor tratati in spitalele de psihiatrie. Odata cu aparitia unor psihotrope eficiente care a facut sa scada numarul necesar de zile de spitalizare, "descarcerarea" pacientilor psihici a dus la o tot mai frecventa neglijare a tratamentului in afara mediului spitalicesc. Institutiile care se ocupau de tratamentul medicamentos s-au vazut fara o inlocuire eficienta prin mijloace terapeutice cu baza comunitara. De aceea, afirma Brown, nu trebuie privit ca un paradox faptul ca revolutia medicamentului a fost urmata de dispute si contributii stiintifice, dar si etice. Psihotropele sunt agenti terapeutici redutabili, cu efecte secundare majore si unele dintre ele cu probleme de compliantil si de dependenta. Polipragmazia Ie creste gradul de periculozitate, motiv pentru care sunt necesare indelungi testari de laborator, masuri special de administrare la copii, varstnici, indivizi cu retard psihomotor, bolnavi cu afectiuni somatice si femeile gravide sau care alapteaza. Odata cu utilizarea fenotiazinelor si a tranchilizantelor minore, riscurile tratamentului medicamentos in psihiatrie au devenit mai evidente, fie din cauza unor efecte secundare importante, fie din cauza dependentei pe care o pot induce. Foarte controversat att n psihiatrie ct si n mass-media,acest lucru se datoreaz partial pentru c s-a folosit abuziv si n afara situatiilor n care ar fi fost util si
10

partial pentru c era dificil s se fac o cercetare cu acuratete.Mai multe studii au demonstrat c ECT e superior medicatiei.Principala folosire a electosocului este boala depresiv sever . n practic ,n clinic electrosocul este folosit: cnd o boala depresiv cu tr s turi descrise mai sus nu r spunde la tratament antidepresiv, in depresia psihotic cnd suferinta este sever ,n special atunci cnd sunt prezenteidei delirante, n stuporul depresiv, in stupoare catatonic , in psihozele puerperale,n special acelea cu clouding, perplexitate si importante tr s turi afective. Multe colegii medicale au inclus codul eticii profesionale in practica lor, o violare a eticii medicale putand duce la sanctionarea celui care a incalcat-o.

MARGINALIZARE VERSUS BOLALA PSIHICA SI STIGMATIZARE STIGMA deriv din limba greac i se refer la semne corporale desemnate s exprime ceva neobi nuit i nefavorabil despre statutul moral al stigmatizatului; asemenea semne erau cicatrici corporale care semnificau faptul c acela care le avea era un sclav, un criminal sau un tr d tor, cineva care trebuia evitat, n special n public. n perioada cre tinismului s-au ad ugat alte dou modific ri metaforice. Prima se referea la semne corporale, fizice ale spiritualit ii sau harului divin, a a numitele stigmata incluznd erup ii i r ni corporale asem n toare cu cele pe care le suferise Iisus. A doua se referea la semnele corporale ale unei boli somatice n clasica stigmat a leprei sau a cirozei alcoolice avansate. Totu i, folosirea conven ional contemporan a conceptului de stigma implic no iunea unei caracteristici care discrediteaz persoana respectiv . Istoria este plin de exemple de stigmatizare n func ie de ras , etnie, sex, statut social, na ionalitate i orientare sexual , ca i func ionarea fizic i mintal . E. Goffman (1963), analiznd stigma, a subliniat faptul c persoana cu o stigm este mult mai adesea definit ca fiind mai pu in uman i c pentru a explica i justifica stigmatizarea fiin elor umane se recurge ntotdeauna o ideologie particular . Stigmatizarea suferindului psihic, de exemplu, se sprijin pe teoriile care se refer la sl biciunea moral , periculozitate, contaminare i culpabilitate. Termenul a cunoscut o deosebit vog n secolul al XIX-lea, fiind legat de teoria degener rii elaborat deMorel care l-a introdus n limbajul psihiatric. Ideile lui reluau, de fapt, concep ii mai vechi, dup
11

care corpul traduce calit ile trupului, ap rute sub o form

sublimat n teoria

frenologic a luiGall. Magnan a precizat con inutul termenului, distingnd stigmate morale (ntrziere intelectual sau afectiv , inadaptare social ) i stigmate fizice (atrofii, hipertrofii i distrofii). El a ar tat n 1895 c degenerescen a se traduce prin stigmate permanente i esen ialmente progresive, n afara regener rii intercurente. Lombroso va relua argumentul stigmatiz rii pentru a- i construi celebra sa teorie (prea pu in tiin ific i nu mai pu in periculoas ) asupra antropologiei criminale. n lucrarea sa Uomo criminale, el identific pentru a a-numitul criminal nn scut, o serie de stigmate sigure, printre care asimetria facial , prognatismul, dispunerea i frecven a pilozit ii faciale, dezvoltarea exagerat a pome ilor, etc. C zut n desuetudine pentru lumea tiin ific ,aceast teorie nu a fost ns uitat de publicul larg. Teoria stigmatelor a putut mbr ca aspecte profund negative n plan socio-politic, fiind folosit ca argument tiin ific de unele ideologii. Mai mult, sub o form elevat , socio-biologia contemporan ncearc transpunerea stigmatelor la nivel genetic, pentru a dovedi inegalitatea biologic a indivizilor. n prezent, accep iunea termenului este mult restrns , recunoscndu-se c anumite aspecte morfologice sunt corelate cu anumite i dramatice. aspecte fizice n cazul unor boli genetice, endocrine, malforma iii craniene, etc. Consecin ele stigmatiz rii bolnavului psihic sunt numeroase Ascunderea suferin ei psihice din teama de a fi ironizat, temut i respins duce la amnarea i uneori la evitarea consultului psihiatric, cu implica ii severe n evolu ia bolii. Sc derea autostimei, sentimentele de jen , e ec, ratare, anxietatea i depresia sunt doar cteva dintre st rile pe care le tr ie te pacientul. Stigma reduce accesul la pacien ilor la resurse i diferite oportunit i (cum ar fi un loc de munc ) i duce la sc derea stimei de sine, la izolare i nefericire. n cele mai multe dintre formele sale publice stigma genereaz discriminare i abuz. Cei mai mul i dintre noi cap t prejudec i privind boala psihic din timpul micii copil rii i dobndesc anumite expecta ii; n timp ce imagina ia bogat a acestei vrste dezvolt pe baza unor informa ii neclare cu un con inut amenin tor, conducnd la anumite tipuri de expecta ii privind boala psihic . Asemenea expecta ii i convingeri sunt de obicei reafirmate i consolidate prin interac iunile sociale ulterioare. De altfel limbajul privitor la s n tatea mintal a fost
12

integrat n discursul public ntr-o manier care stigmatizeaz explicit folosirea unor cuvinte ca dement, maniac, diliu, sisi, sonat prin acestea denigrndu-i pe cei bolnavi i ntregul domeniu al s n t ii mintale. Abuzul politic din psihiatrie i-a determinat pe psihiatri s fie aten i la pericolul profesional de a fi folosi i ca agen i n controlul social i de a contribui la procesul stigmatiz rii bolnavilor psihici. Nucleul stigmatiz rii bolnavilor psihici i a acelora care i ngrijesc se bazeaz pe cteva convingeri i prejudec i care, la rndul lor, ar necesita anumite m suri specifice. Etichetarea social a bolii psihice i generarea unui grup marginal specific este inter-rela ionat terapie teologic cu evolu ia teoriilor din psihopatologie. n Evul Mediu, etichetarea i exorcizant . Amenin area nebuniei devine o spaim colectiv , marile religioas a dus la concep iile demonologice despre boala psihic cu m surile sale de ora e care aveau n preajma lor ospicii-nchisori se simt amenin ate de mon trii afla i dincolo de ziduri. Astfel c oroarea medieval , desacralizat , se impune din nou f cnd s apar n metaforele groazei, ca a doua panic legat de pretinsele vicieri ale aerului prin contagiunea nebuniei. Aceasta de i izolat spa ial, contamina aerul punnd npericol ora ele (A. Majuru, 2006). La sfr itul secolului XIX, Jean Martin Charcot, prin descrierea isteriei i simul rii, era un savant care eticheta cu prec dere, tiut fiind c n acea vreme era la mod , n psihiatrie i neurologie, teza despre degenerescen a ereditar a lui Benedict A. Morel. Emil Kraepelin considera apoi comportamentul psihiatrului drept un reper metodologic n evaluarea comportamentului pacientului. Mai mult, psihiatrul american de origine elve ian Adolf Meyer a clasificat bolile psihice n tipuri de reac ii comportamentale din care nu lipseau etichetarea psihiatrului. Chiar Sigmund Freud, care nu eticheta dar f cea clasific ri conceptuale, observa, descria i reconstituia n plan psihopatologic, utiliznd tenden ios no iunea de boal mintal pentu a minimaliza activitatea tiin ific a unor al i psihanali ti din coli concurente precum cea a lui Carl Gustav Jung, Alfred Adler sau Otto Rank. Din aceste situa ii a plecat dezideratul, dup acela i Thomas Szasz, ca psihiatria s nu fie un nod ce stranguleaz , ci un element de eliberare uman . Func iile grupurilor sociale marginale se identific , de fapt, dup denumirile lor sau ale membrilor, mai des dup domeniul de munc sau statutul social. Astfel de denumiri profesionalesau general sociale nu prezint singurul demers empiric n reconstruc ia i
13

interpretarea grupurilor marginale, vechea p rere nomen est omen avnd n acest context o func ie central , cheie. Nomina et omina, ca nume i simptom cu conota ii n sensul unor prejudec i, func ioneaz conform sentin ei: Tot ceea ce oamenii consider c e adev rat, este adev rat i n consecin ele sale (William I. Thomas). Marginalizarea i devian a devin astfel, n realitate, consecin a unuiconflict individmediu social, exprimnd,prin excelen , caracterul ei interrela ional. n acest mod, combaterea etichet rii devian ei se coreleaz intim cu teoria reac iei sociale fa de deviant care, prin coerci ie, determin subiectul a i ajusta conduita la un nou statut de acceptare a etichetei. Desigur nu se poate spune c toat patologia devian ei este consecin a reac iei sociale de etichetare, dar o parte din ea, mai ales devian a cronic , reprezentat de afec iunile psihice cronice precum schizofrenia, o confirm . De altfel, acest mod de apreciere este caracteristic, n mare m sur , abord rii de tip antipsihiatric. Modelul comportamental al personalit ii caren ate afectiv sau de tip violent, instabil-impulsiv sau antisocial, relev rela ia dintre structura i expectan a grupului social i devian , dintre dezvoltarea dezechilibrat a unui atare microgrup (caracterizat prin anomia sa) urmat de blocarea anselor i marginalizarea celor ce nu pot tine pasul unei socializ ri pozitive, datorit agresivit ii sau etichet rii unor caractere mai deficitare, cu performan e mai sc zute. Etichetarea se produce astfel, n primul rnd, printr-o socializare primar negativ , urmat de un proces de nlocuire sau afectare a educa iei ca simpl coal colarizare i i de formare a unor grupuri de anturaje i prin care cei eticheta i sunt ndep rta i de i de mediul educativ. Ne afl m astfel n fa a unei etichet ri mixte - familial institu ional , care poate fi apoi amplificat n forme grave printr-o etichetare penal . O astfel de personalitate de baz etichetat va determina ntr-un mediu negativ acultural (anomic) i, n mod invers, o transformare a structurii microgrupului social. Aceste trei elemente se intercondi ioneaz n mare m sur i n via a social . Unele grupuri sociale marginale audesigur o ans mai mare ca mai devreme sau mai trziu s fie nediscriminate i reabilitate, ceea ce, de exemplu pentru prostituate, face ca ele s fie privite ca prostituate nobile. Grupurile sociale marginale constnd din str ini (azilan i,deporta i, prizonieri de r zboi sclavi sau bolnavi psihici) au o ans redus de a nu fi inte ale discrimin rii i aceast
14

ans se mic oreaz cu ct mai important

este domeniul de func ii pentru grupul dominant, respectiv pentru sistemul dominant de norme i valori, n care sunt inclu i. Programului discriminatoriu de tratament, din partea grupului dominant, i corespunde un program complementa de ac iune al discrimina ilor, dictat de grupul marginal (Wiehn, 1996). Dac este s ne raport m la nebunie privit ca surs de marginalizare social atunci fenomenul de etichetare graviteaz mai ales n jurul conceptului de boal psihic care, la rndul s u, constituie fundamentul teoriilor psihiatrice, al psihopatologiei. C ci, a a cum norma juridic prin care se marcheaz deviant este de natur etico-social , tot astfel, dup Thomas Szasz un important reprezentant al curentului antipsihiatric, no iunea de simptom psihic prin care se define te boala mintal este legat de contextul social, tot a a cum no iunea de simptom fizic este legat de contextual anatomic. Mai mult, ca fiin social , omul atins de nebunie este compromise pn la culpabilitate. Nebunul intr astfel n categoria Celuilalt, a Str inului sau a Exclusului (Majuru, 2006). Din punct de vedere al teoriilor antipsihiatrice, se merge pn socio-psihologice ce o declan eaz ( i o eticheteaz la extrem, ajungndu-se la afirma ia potrivit c reia boala mintal practic nu exist , ci doar condi iile i marginalizeaz ) ca atare. Astfel spus, devian a comportamental raportat la norm poate deveni un indicator de boal psihic . Dup acelea i teorii, boala psihic este un hazard, un lucru rejectat de comunitate, chiar blamabil i constituie o situa ie pe care o concepem i resim im n raport cu legile eticosociale. Din aceast perspectiv , grupurile sociale marginale - reprezentate prin patologie psihiatric , pot fi n elese ca grupuri minoritare de indivizi, care sunt dezavantajate mai mult sau mai pu in permanent sau chiar tradi ional, potrivit valorilor sau normelor dominante, de regul de c tre cei ce st pnesc, dup una sau mai multe caracteristici, prin discriminare, supraveghere, pedepsire, urm rire i distrugere a societ ii fundamentale a dominan ilor, a manipulan ilor, privilegia ilor, favoriza ilor. Acest comportament e considerat un lucru normal. Teoriile antipsihiatrice afirm c nu totdeauna omul este nebun, ci situa iile i legile ce-l nconjoar . Mai departe, se afirm c prin diagnosticul psihiatric i medicolegal expertal se poate astfel distruge esen a antropologic a persoanei examinate (atunci cnd el se confeseaz expertului), riscnd astfel ca acesta s nu mai ias din cadrul e ecului
15

s u (penal, social sau personal). Sugestibilitatea psihotic

joac aici un rol de factor

declan ator a unor astfel de recidive comportamentale. Thomas Szasz afirma: Atta vreme ct oamenii, scrie el, au fost n stare s -i denun e pe al ii ca vr jitori, nct vr jitorul putea fi mereu considerat drept Cel lalt i niciodat Eul, vr jitoria a r mas un concept u or de exploatat i Inchizi ia o institu ie nfloritoare. Numai cnd a disp rut credin a n for a inchizitorilor i n misiunea lor religioas s-a pus cap t acestei practice de canibalism simbolic. La fel, conchide Szasz, atta timp ct oamenii se vor denun a unii pe al ii ca fiind bolnavi mintali, astfel nct nebunul s fie ntotdeauna Cel lalt i niciodat Eu, maladia mintal va r mne un concept u or de exploatat i ndreptat spre marginalizarea Celuilalt. Totu i, ar fi eronat s se nscrie nebunia doar ntr-un registru negativ,cum o face mai ales sim ul comun. ntr-adev r, exist discursuri asupra nebuniei prin care l descriu cel mai adesea pe nebun ca pe un ratat al formei personale, normale, echilibrate i corecte, i ca pe un ratat al grupului (att al grupului familial, ct i al colectivit ii ntregi, fa de care constituie apul isp itor"), i las s se n eleag c nebunul - este un ratat al speciei; de aceea imageria monstrului bntuie bunul sim social. Aceast imagerie, cu alteritatea radical pe care o presupune, tinde s exclud nebunul din comunitatea uman . Ea tinde, n egal m sur , s ne fac s uit m c ceva se comunic prin intermediul nebuniei, ceva ce noi refuz m adesea s auzim, pentru a ap ra un echilibru precar sau o ordine familial sau social gangrenat . Este drept, cum noteaz Maud Mannoni, c , n cultura noastr , indivizilor le este din ce n ce mai greu s rosteasc adev rul i c , atunci cnd spun adev rul despre societate i despre noi n ine, totul se petrece ca i cum, n structurile pe care noi le oferim, ei n-ar avea alt alegere dect nebunia. C ci un alienat este de asemenea un om pe care societatea n-a vrut s -l asculte i pe care s-a str duit s -l mpiedice a emite insuportabile adev ruri,scria Antonin Artaud. Ct despre excludere, despre eliminarea social , s-ar cuveni s ne ntreb m dac nu cumva colectivitatea are nevoie de nebuni, de devian i, de delincven i, pentru a- i nscrie n ei negativitatea ca principiu social. Victimele sacrificiale, bufonii, nu sunt oare necesari pentru a putea fi trasat o linie desp r itoare ntre ra iune i lipsa de ra iune, ntre permis i nepermis, ntre ceea ce d siguran confirm i ceea ce amenin . Grupurile sociale marginale i consolideaz permanent func ia, pozi ia grupului dominant i/sau a sistemului
16

de norme i valori dominante n mod ideal sau material. Dup func iile lor, respectiv dup domeniul func iilor, se deosebesc grupuri marginale etnice, culturale, economice, politice, juridice i criminale, sanitare i religioase, cu importan monofunc ional sau multifunc ional . Comportamentul grupurilor sociale marginale, vizavi de grupul dominant, respectiv de sistemul de norme i valori dominante, const fie ntro tolerare permanent sau fundamental a pozi iei lor negativ-discriminate, fie ntr-o lips de toleran permanent sau fundamental , dup cum valorile i normele discriminatorii i programul de ac iune i comportament rezultat sunt interiorizate sau nu, ceea ce, nu n ultimul rnd, depinde de m sura discrimin rii impuse i dac este vorba, de proprii oameni sau de str ini. n sfr it, comportamentul unui grup marginal n-ar avea voie s depind de cel al unui alt grup marginal i cu aceasta, de politica grupului .O reac ie de stigmatizare include dou etape i anume, perceperea stigmatiz rii i demarcarea indivizilor n raport cu aceasta i apoi reac ia contra acestei stigm tizari, adeseori produs prin aderare la grupuri similare. Astfel devian a i boala psihic pot deveni mijloc de ap rare sau de atac sau de reac ie comportamental la etichetare, nct deseori, ntre normal i anormal, criteriul de permanent un program diferen iere este doar unul social, iar pentru medicin , doar unul strict profesional. Discriminarea grupurilor sociale marginale implic complementar de ac iune i comportament, n care sunt stabilite att rolurile membrilor grupurilor marginale,ct i al celor dominante. Totodat , apar o multitudine de posibilit i de conformism sau de devian . Grupurile marginale social sunt exemple pentru grupurile de non-apartenen , respectiv str inii, a c ror pozi ie reprezint n orice caz o construc ie social devenit o conven ie social care poate accepta uneori chiar un caracter-natural; n calitate de conven ie social , datorit duratei uneori deosebit de mari, nu r mne totu i cu nimic mai pu in transformabil . Pentru a evita riscul etichet rii i implicit al marginaliz rii, specialistul nu trebuie s uite dualitatea rolului s u de a fi terapeut, dar i de a proteja anturajul i societatea, f r a face din acestea roluri concurente. n acest demers, func ia umanizant a psihiatriei r mne aceea de a analiza printre altele i tensiunile interumane i a oferi c i de atenuare a acesteia (f r a transforma pacientul, prin etichetare, ntr-o victim ). Discriminarea grupurilor sociale marginale implic permanent un program complementar de ac iune i comportament, n care sunt stabilite att rolurile membrilor
17

grupurilor marginale, ct i al celor dominante. Totodat , apar o multitudine de posibilit i de conformism sau de devian . Grupurile marginale social sunt exemple pentru grupurile de non-apartenen , respectiv nebunii, a c ror pozi ie reprezint n orice caz o construc ie medical devenit o conven ie social care poate accepta uneori chiar un caracter-natural; n calitate de conven ie social durabil , ea nu r mne totu i de schimbat, ci dimpotriv . Din aceast perspectiv , manualele diagnostice i statistice al bolilor psihice ncearc , prin revizuiri constante i periodice, s g seasc un limbaj conceptual comun n n elegerea nebuniei i s ofere c i c tre resocializare, mpotriva marginaliz rii. Cum pot fi promovate i protejate drepturile umane ale persoanelor cu tulbur ri psihice? Conform OMS (Weblink, 5 Octombrie 2006) sunt trasate urm toarele repere bioetice: Schimbarea atitudinilor i sensibilizare. Ministerele S n t ii, grupurile de familii i utilizatori de servicii de s n tate mintal , cadrele din domeniul s n t ii, ONG-urile, institu iile universitare, organiza iile profesionale i al i factori implica i trebuie s - i unifice eforturile de educare i schimbare a atitudinilor publicului fa de sus inere a drepturilor persoanelor cu tulbur ri psihice. Dezvoltarea drepturilor omului n institu iile de s n tate mintal . Trebuie stabilite mecanisme de monitorizare a drepturilor omului pentru a proteja mpotriva tratamentului inuman i degradant, a condi iilor de trai necorespunz toare i a trat rii i intern rii involuntare inadecvate i arbitrare. De asemenea, oamenii trebuie s aib acces la mecanisme de naintare a reclama iilor n cazul nc lc rilor drepturilor omului. Acordarea de puteri familiilor i utilizatorilor de servicii de s n tate mintal . Guvernele trebuie s sprijine crearea i/sau consolidarea organiza iilor de familii i utilizatori de servicii de s n tate mintal . Aceste grupuri se afl n pozi ia cea mai bun de a eviden ia problemele, de a specifica necesit ile lor i de a ajuta la identificarea unor solu ii pentru ameliorarea s n t ii mintale n toate i implementarea de politici, planuri, legi i servicii. nlocuirea institu iilor psihiatrice cu asisten comunitar . Institu iile mari, care sunt att de frecvent asociate cu nc lc ri ale drepturilor omului, trebuie nlocuite cu institu ii comunitare de ngrijire a s n t ii mintale, completate cu paturi de psihiatrie n spitale generale i asisten la domiciliu. rile i au un rol crucial n conceperea de boala psihic i

18

Cre terea investi iilor n s n tatea mintal . Guvernele trebuie s aloce mai mult din bugetul lor de s n tate s n t ii mintale. De asemenea, for a de munc din domeniul s n t ii mintale trebuie dezvoltat i instruit pentru a asigura c toate persoanele au acces rile la servicii de s n tate mintal de bun calitate la fiecare nivel al sistemului de s n tate. Adoptarea de politici, legi i servicii care promoveaz drepturile omului. trebuie s implementeze politici,legi i servicii de s n tate mintal care promoveaz i asigur integrarea i participarea pe deplin a acestora n

drepturile persoanelor cu tulbur ri psihice, le confer puteri pentru a face alegeri legate de via a lor, le ofer protec ie legal cadrul comunit ii.

19

BIBLIOGRAFIE:
1. Bloch S., Chodoff P., Reich W., Psychiatric ethics, Oxford University Press, New York, 1991; 2. Ioan B., Gavrilovici C., Astarastoae V., Bioetica - cazuri celebre, Junimea, Iasi, 2005; 3. Popa Gr.T., Reforma spiritului, Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2002 4. Romanescu C., Pasarea Phoenix, Contact International, Iasi, 1997; 5. Scheff T., Being mentally ill: a sociological theory, Aldine, Chicago, 1966; 6. Singer P., Tratat de etica, Polirom, Iasi, 2006; 7. Ternon Y., Helman S., Le massacre des alienes: des teoriciens nazis aux practiciens, Casterman, Paris; 8. Aurel Romila, Psihiatrie , Bucuresti ,2004; 9. Florin Tudose, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Bucuresti, 2007; 10. Buda O., Iresponsabilitatea, Editura tiin elor Medicale, Bucure ti, 2006; 11. Majuru A., Familia Romn,Bucure ti, 2005; Minovici, univers spiritual, Editura Institutului Cultural

12. Berger P., Luckmann T., Die gesellschaftliche Konstruktion der Wirklichkeit. Eine Theorie der Wissensoziologie, Fischer Verlag, Frankfurt, 1969; 13. Brody E., The humanity of psychotic persons and their rights, Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 183, no. 4, pp. 193-194, 1995; 14. Buda O., Iresponsabilitatea, Editura tiin elor Medicale, Bucure ti, 2006; 15. Foucault M., Istoria nebuniei n epoca clasic , Editura Humanitas, Bucure ti, 1996; 16. Foucault M., Anormalii. Cursuri inute la Collge de France 1974-1975, Ideea - Colec ia de Filosofie, Editura Univers, Bucure ti, 2003; 17. Goffman E., Stigma, notes on the management of spoiled identity, Pelican Books, Harmondsworth, 1968;
20

18. Greenland C., Dangerousness, mintal disorder and politics, Webster C.D., Benaron M., Hucker S.J. (eds.), Dangerouness, Cambridge Univ. Press, 1985;

21