Craiova Medical

Vol 9, Nr 1, 2007

Studiu clinic
Restricia de cretere intrauterin: o entitate patologic pentru care soluiile medicale sunt controversate
N. CERNEA, TEFANIA TUDORACHE, LILIANA NOVAC, AL. COMNESCU, D. ILIESCU, M. MUNTEANU
Disciplina de Obstetric-Ginecologie, Facultatea de Medicin, UMF Craiova

IUGR: a pathology for which there is a medical solution

REZUMAT Diagnosticul strii ftului n uter este o
achiziie a ultimelor decenii. Astzi, prin examinarea ecografic, peretele abdominal anterior matern a devenit transparent, permind studiul real al ftului: culegerea de date despre creterea fetal, despre activitatea sa motorie i cardiac, despre morfologia sa i a anexelor etc. Examenul ecografic n sarcin, n general, poate fi privit ca o consultaie adresat ftului, pacientului intrauterin, i nu mamei, dezideratul obstetricii moderne fiind acela de a asigura sntatea ambilor parteneri n binom. Studiul velocimetriei sangvine fetale i materne, prin efect Doppler are scopul de a evalua fluxurile sangvine fetoplacentare, uteroplacentare, fetale, i uneori redistribuia fluxurilor sangvine fetale. Autorii prezint cazul pacientei LA, n vrst de 25 de ani, la care indicaia de finalizare a sarcinii s-a fcut pe criterii clinice i ecografice. Finalizarea nainte de termen a sarcinii a permis salvarea unui ft care era condamnat la deces in utero, n absena acestor achiziii n ecografia obstetrical. ftului n uter

ABSTRACT The diagnosis of fetal well being is an

aquisition of the last decades. Today, using ultrasound, the mothers` abdominal wall has become transparent, alowing a real study of the fetus : evaluation of fetal weight, heart and muscle activity and fetal adnexae. The ultrasound study can be considered an examination of the fetus as an intrauterine patient, not of the mother and the purpose of modern obstetrics is to ensure the well-being of both of them. Flow velocity study with Doppler ultrasound has the purpose to evaluate the feto-placentar, utero-placentar and fetal blood flow and sometimes blood flow redistribution. The authors present the case of a 25 year old patient to whom the decision of C-section was based on clinical and sonografic elements. Ending the pregnancy before term alowed the saving of a baby condammed to death in utero, in the absence of these new aquisitions in obstetrcs ultrasound

CUVINTE CHEIE velocimetria sangvin, starea

KEY WORDS Flow velocity , fetal well being

Introducere
Cea mai important preocupare a obstetricienilor a fost, de-a lungul timpului, buna evoluie a sarcinii, i n particular finalizarea sarcinii printr-o natere care s aib ca rezultat o mam sntoas, fericit c are un copil sntos. Metodele actuale de investigaie au fcut posibil studierea unor aspecte de fiziologie i de fiziopatologie fetal. Astfel, noiunea de sntate fetal a devenit o realitate, dnd posibilitatea apariiei unei noi subspecialiti, medicina fetal. Este important de neles faptul c obinerea prin actul naterii a unui nounscut de calitate, deziderat al oricrui obstetrician, i raiunea nsi de a fi a obstetricii ca tiin (alturi de asigurarea sntii mamei), este condiionat att de calitatea asistenei obstetricale la natere, ct i de calitatea biologic a ftului, beneficiar al acestor servicii. Este deci raional ca obstetricianul s-i doreasc s poat estima calitatea biologic intrauterin a ftului, mcar din dou categorii de motive: - motive medicale propriuzise, concretizate prin: adecvarea calitii i competenelor asistenei neonatale la problemele ftului (ex.: transport intrauterin ntr-un centru teriar), previzionarea accidentului hipoxic letal sau nociv, i extracia anticipat a ftului dintr-un mediu intrauterin care i devine din ce n ce mai ostil, eliminarea feilor cu malformaii majore, incompatibile cu viaa extrauterin, i lista poate continua - motive legate de protecia medicolegal, medicoetic, medicosocial a obstetricianului care asist naterea, ntruct exist cutuma ca eecurile biologice fetale intrauterine s fie automat transferate n responsabilitatea medicului, sub masca infailibil a traumatismului obstetrical. Exist mai multe categorii de parametri care ne permit s apreciem starea de sntate fetal, care pleac de la parametrii clinici, datele biologice, cardiotocografie, i ajung la datele ecografice.

Conf Univ Dr Nicolae Cernea, Disciplina Obstetric Ginecologie, Facultatea de Medicin, UMF Craiova

19

N. Cernea i colab: Restricia de cretere intrauterin: o entitate patologic pentru care soluiile ......... Material i metod Pacienta n vrst de 25 de ani, fr antecedente obstetricale n afar de dou ntreruperi de sarcin la cerere, cunoscut cu boal renal cronic, afirmativ, fr a prezenta nici un act medical despre afeciunea renal, se interneaz prin transfer de urgen de la un spital orenesc, pentru cefalee i valori tensionale crescute, cu diagnosticul: IIIG, IP, sarcin 35-36 sptmni, ft viu, unic, prezentaie cranian, disgravidie de ultim trimestru. La internare, valorile tensionale erau 180/110 mm Hg. nlimea fundului uterin era corespuztoare unei sarcini 27-28 SA. La tueul vaginal, FO precizeaz col lung, posterior, nchis. Examenul sumar de urin a artat n sediment: numeroase leucocite, izolate i n grup, frecvente hematii, frecvente epitelii, flor, cilindrii granuloi prezeni. Hb 10,4 g %, leucocitoz 17.100, acidul uric sangvin 5 mg %. Examenul cardiologic la o zi de la internare: pulmonar murmur vezicular prezent, fr raluri de staz; zgomote cardiace ritmice, AV 70 bti/min, TA 175/110 mmHg, la ambele brae, EKG fr tulburri de repolarizare. Dg: HTAIS. Dup nc o zi, examenul fundului de ochi arat: strabism convergent operat n copilrie; FOD papil bine conturat, cu excavaie fiziologic; vase i retin fr modificri; FOS: papil ovalar, cu contur ters nazal, cu excavaie central, zon de atrofie peripapilar. n aceeai zi se cere examinarea ecografic obstetrical, ce arat: Craniul fetal n segmentul inferior, biometrie fetal corespunztoare la 29 SA i 3 zile. Oligoamnios sever, AFI 1,5 cm. Placent cu inserie antero-lateral dreapta i fundic, Grannum 1. Flux enddiastolic absent la nivelul arterei ombilicale. Artera cerebral medie (ACM): PI 1,04, RI 0,68, S/D 3,08. Greutate estimat 1200 g. Concluzie: restricie sever de cretere intrauterin, cu redistribuie circulatorie.

Doppler spectral la nivelul arterei ombilicale arat flux end-diastolic absent, datorat rezistenei patologice, anormal crescut n teritoriul placentar.

Este demonstrat faptul c acest aspect precede apariia inversrii fluxului end-diastolic n circulaia ombilical, fenomen ce arat iminena morii fetale intrauterine.

Doppler spectral la nivelul arterei cerebrale medii: flux end-diastolic crescut, sludge cerebral, rezistene extrem de sczute n teritoriul cerebral, redistribuie circulatorie, fenomen decruare cerebral.

Raportul examinrii:Rapoarte intrafetale patologice: CC>> CA (CA corespunde 26 SA, CC 30SA); Dicordan mare de datare: amenoree 35 SA, biometrie 29 SA; Greutate fetal estimat sub limita inferioar acceptat a normalului (1200 g).

S-a practicat n aceeai zi NST, care arat non-reasuring. S-a decis intervenia chirurgical de urgen, n interes fetal: pentru suferin fetal cronic, restricie sever de cretere intrauterin, cu iminen de MIUF, n condiiile n care ecografiile de la debut de sarcin artau faptul c vrsta gestaional a sarcinii era de 34 sptmni i 3 zile. S-a extras un ft sex feminin, 1150 grame, scor Apgar 7 la un minut. Intraoperator s-a constatat lichid de ascit la deschiderea peritoneului, care a avut culturi sterile. Extracia placentei s-a fcut cu foarte mult dificultate, avnd aderene patologice la

20

Craiova Medical miometru. S-a produs hipotonie intraoperatorie grav. Hemoragia intraoperatorie a fost dificil de stpnit i a impus ligatura bilateral de hipogastric, multiple suturi de plicaturare la nivelul segmentului inferior i al bordului uterin stng, ca i montarea intrauterin a unei sonde Foley, cu umflarea balonaului, exteriorizat prin canalul cervical. Sonda a fost lsat de loc 30 de ore. n prima zi postoperator, pacienta avea 7 g % de Hb. Evoluia ei a fost trenant. Din ziua a doua postoperator s-a instalat febra de tip septic, iar la nivelul peretelui abdominal anterior s-a format un hematom voluminos. Tratamentul a inclus antibiotice (Timentin fl II), multiple transfuzii, evacuarea hematomului parietal, PEV, uterotonice. La dou zile postoperator, pacienta prezint hematemez i melen, fenomen care impune din nou transferul n secia de terapie intensiv. Testul la procalcitonin (valoare 10) arat sepsis pozitiv, dar hemoculturile s-au meninut negative, pacienta fiind sub tratament cu antibiotice n doze mari. Sub antiacide i aspiraie digestiv superioar, nu se mai repet episoade de HDS, iar dup 3 zile se reia tranzitul intestinal pentru gaze. n ziua a 6-a postoprator, tomografia computerizat arat: pe cupele supradiafragmatice, lam de lichid la nivelul cavitii pleurale stngi; parenchim hepatic omogen, fr dilataii de ci biliare intrahepatice, integritatea arborelui biliar, cu depozit la nivelul vezicii biliare. Colecii lichidiene cloazonate perihepatic i n flancul stng. Drepii abdominali cu diametrul mrit, bule de gaz i colecii lichidiene la periferie, cu aspect mpstat. Corp uterin mrit de volum neomogen, nativ i postcontrast. Concluzii: mas pelvin de aspect infecios, cu bule de gaz, colecii lichidiene nchistate, flegmon uterin, fr spaiu de clivaj vizibil cu drepii abdominali i vezica urinar. Sonda de drenaj vizibil, cu prezena bulelor de gaz n vecintatea cii de abord i neomogenitatea peretelui adiacent. Colecii lichidiene subhepatice i n flancul stng. Rinichi n limite normale CT La 8 zile dup intervenie pacienta nu mai prezint febre nalte, fiind doar subfebril vesperal, Hb este 8,4, leucocitoza 12500 %. Hematomul parietal i micoreaz treptat volumul, fenomen evident att clinic, ct i la msurtorile ecografice. La 13 zile postoperator pacienta devine afebril. Nounscutul a evoluat, de asemenea, dificil, el necesitnd manevre de resuscitare. Alimentaia parenteral total a fost necesar 2 zile. S-a fcut

Vol 9, Nr 1, 2007 antibioterapie 12 zile (Rocephin+colistin, 7 zile, i ampicilin + gentamicin 6 zile. A fost meninut n condiii de incubator i a necesitat oxigenoterapie 6 zile, iar confort termic nc 4 zile. Au fost necesare dou transfuzii cu mas eritrocitar. Alimentaia s-a administrat progresiv, cu lapte matern, prin gavaj, apoi la sering, i apoi la biberon. Diagnosticele secundare au fost: prematuritate, hipoxie perinatal, adaptare dificil la viaa extrauterin. Pacientele au prsit spitalul dup 47 de zile de la intervenie. Mama era vindecat chirurgical, fr acuze, cu lactaie fiziologic i stare general bun, iar nounscuta cntrea 1400 g. Rezultate i discuii Ftul cu RCIU este definit ca un ft care nu atinge potenialul de dezvoltare normal. Factorii de mediu responsabili pot fi: bolile sistemice ale mamei (diabet, hipertensiune, afeciuni renale cronice, boli vasculare de colagen, preeclampsie), tabagismul, consumul de droguri sau alterri ale perfuziei uteroplacentare. Anomalii ale instalrii circulaiei utero placentare i alterri n meninerea perfuziei uteroplacentare reprezint probabil cea mai frecvent cauz a RCIU. Totui, la paciente fr factori de risc nu cunoatem primum movens responsabil pentru instalarea insuficienei placentare. n majoritatea cazurilor, apariia RCIU nu este repetitiv la sarcinile ulterioare. Cu toate acestea, n unele cazuri, RCIU reapare la toate sarcinile ulterioare (RCIU recurent idiopatic). Ftul cu RCIU prezint un risc mai mare n ceea ce privete prognosticul perinatal nefavorabil, n comparaie cu feii normali i cu feii care au o greutate mic de cauz constituional. Studiul ultrasonic Doppler poate contribui la identificarea feilor cu greutate mic datorat insuficienei uteroplacentare. Cele dou artere care trebuie investigate obligatoriu prin studiu Doppler, n cazul suspiciunii de RCIU, sunt AOmb i ACM. n viitor, s-ar putea folosi Doppler-ul spectral la nivel venos. n cazul insuficienei placentare, rezistena la nivel placentar este mai mare, fapt care se evideniaz prin reducerea componentei diastolice a undelor la nivelul AOmb. Se consider c un spectru anormal la nivelul AOmb are o valoare a IP (sau IR sau S/D) superioar valorii normale pentru VG respectiv. Atunci cnd insuficiena placentar se agraveaz, viteza diastolic
21

N. Cernea i colab: Restricia de cretere intrauterin: o entitate patologic pentru care soluiile ......... descrete, apoi devine absent i dup un timp se inverseaz. Experimentele efectuate pe animale i pe subieci umani au artat c n cazul RCIU exist o cretere a fluxului sanguin la nivel cerebral. Aceast cretere poate fi demonstrat cu ajutorul ultrasonografiei Doppler la nivelul ACM. Acest efect a fost denumit brain sparing effect (BSE) efectul de cruare cerebral (ECC) i este evideniat printr-o valoare mic a IP. Este important de menionat c IP la nivelul MCA se modific odat cu avansarea sarcinii, ca dealtfel i valorile indicilor Doppler la nivelul Aomb. La feii cu RCIU, cu valori ale IP la nivelul ACM sub normal, prognosticul nefavorabil perinatal al ftului este mai frecvent ntlnit. ECC poate fi tranzitoriu, aa cum s-a constatat prin inducerea hipoxemiei prelungite experimental, la animale, iar feii la care este depit potenialul de adaptare (feii hiperstresai) la subieci umani, poate, de asemenea, s se nregistreze o pierdere a ECC. Este, de asemenea, demonstrat faptul c IP la nivelul ACM scade sub valoarea normal atunci cnd sunt prezente concentraii sczute ale O2 (valori mici ale PO2). Scderea maxim a IP se atinge atunci cnd PO2 fetal are 2 pn la 4 deviaii standard sub valoarea normal pentru VG respectiv. Dac deficitul de oxigen este i mai mare, exist tendina ca IP s creasc; se presupune c aceasta reflect apariia edemului cerebral. La feii cu RCIU, dispariia ECC i/sau prezena fluxului sanguin inversat la nivelul ACM reprezint o situaie critic pentru ft i pare s precead decesul acestuia. Acest fapt s-a confirmat la feii la care prinii au refuzat intervenia obstetrical. Din nefericire, pentru a demonstra acest concept, este necesar s se efectueze un un studiu longitudinal pe fei cu RCIU sever, care s fie continuat pn n momentul decesului ftului. S-a demonstrat faptul c, la feii cu cretere adecvat vrstei de gestaie, raportul cerebroplacentar (ACM/Aomb) rmne constant dup 30 sptmni de sarcin. BahadoSingh i colab. au constatat o cretere statistic semnificativ a morbiditii i a mortalitii perinatale n cazurile cu un raport cerebroplacentar anormal (sub valoarea 1). Acest raport a prut a mbunti predicia prognosticului perinatal, n comparaie cu velocimetria arterei ombilicale ca parametru unic. Raportul cerebroplacentar nu pare totui a se corela semnificativ cu prognosticul fetal la VG de peste 34 sptmni. Actual a fost demonstrat faptul c ECC ofer o compensare doar de scurt durat n cazul feilor cu RCIU sever i se pare c momentul apariiei acestuia ar fi cel mai potrivit pentru a se practica extracia acestora, dac exist argumente pentru afirmarea maturitii pulmonare.

Planul folosit in ecografia Doppler pentru a studia ACM: A punte; B artera carotida interna; C artera cerebrala medie; D artera cerebrala anterioara. (Mari G, Moise JK, Deter RL, Am J Obstet Gynecol. 1989; 160; 698-703)

Oligohidramniosul este asociat cu un risc mai mare de lichid amniotic meconial, cu suferin fetal, cu scor Apgar sczut la natere, cu RCIU, iar operaia cezarian este de 3 ori mai frecvent. OHA idiopatic are un risc de natere prematur de 3 ori mai mare i sporete mortalitatea perinatal de 50 de ori. OHA din insuficiena uteroplacentar are drept cauz direct scderea diurezei fetale. Se asociaz frecvent cu: RCIU, asfixia intrapartum i moartea fetal. Nicolaides afirm c scderea diurezei feilor cu RCIU se coreleaz cu gradul de hipoxemie, probabil c un rspuns endocrin la stresul intrauterin, cu creterea secreiei de vasopresin; ea produce untarea sngelui ctre cord i SNC i ischemie renal consecutiv. Experiena clinic demonstreaz faptul c, ntre sptmnile 28 i 34 de gestaie, n cazurile cu AOmb i ACM anormale, dar cu o frecven cardiac fetal normal, monitorizarea i urmrirea PBF, cu un management conservator, reprezint cea mai bun opiune. Dup 34 de sptmni, este indicat amniocenteza i, dac raportul L/S (lecitin / sfingomielin) este mai mare de 2,5, cu PG (fosfatidilglicerol) pozitiv, se induce coacerea colul uterin i se iniiaz inducia travaliului. Exist autori care afirm faptul c rezultate anormale la studiul Doppler la nivelul arterei ombilicale i cerebrale medii, ca parametrii unici, nu pot decide momentul n care ftul trebuie scos. Ar trebui ca aceste rezultate s fie corelate cu alte investigaii, ca profilul biofizic fetal i evaluarea n dinamic a creterii fetale. Valoarea clinic a studiilor Doppler la nivelul acestor dou site-uri este aceea de a selecta care fei necesit spitalizare i supraveghere intensiv

22

Craiova Medical Concluzii 1. Restricia de cretere intrauterin (RCIU) rmne o problem obstetrical serioas, att datorit dificultilor n identificarea acestor fei, ct i datorit asocierii unei mortaliti i morbiditi perinatale crescute. Din pcate nc nu s-a putut elabora o definiie clar asupra termenului de restricie de cretere, i cele mai multe statistici includ grupa nounscuilor mici pentru VG sau chiar doar mici (nounscui cu greutate mic la natere, i att) n loc s includ n statistici feii cu adevrat afectai n mod patologic. Cu toate acestea, examinarea ecografic ne d oportunitatea de a clasifica grupul feilor n mod real restricionai n cretere, pe baza volumului lor (sub 5 %), pe baza creterii ncetinite a circumferinei abdominale, a scderii LA, i pe baza prezenei spectrelor Doppler anormale la nivelul arterei ombilicale (i la nivelul arterelor uterine). 2. Este clar c n evaluarea unui ft suspectat de restricie de cretere trebuie folosite un numr de tehnici n care explorarea ultrasonic este doar una. Factorii de risc obstetricali pentru apariia RCIU, ca hipertensiunea, bolile renale sau autoimune, sunt importani, mpreun i alturi de cardiotocografii, i dac este posibil i de studiul Doppler. 3. Obiectivul n viitor este acela de a construi o vedere de ansamblu asupra strii de sntate fetal, asupra condiiilor care concur la aceasta, i acela de a dezvolta o strategie clinic pentru a optimiza prognosticul sarcinii. Este necesar s fie stabilit un protocol de management, n ceea ce privete momentul optim de ntrerupere a cursului sarcinii i de inducere a naterii. 4. La cazul prezentat ambele paciente au avut o evoluie lent favorabil, mama prezentnd grave tare sistemice i un coagulostat patologic.

Vol 9, Nr 1, 2007
4. Bracero LA, Figueroa R, Barne DW, Han HJ, Comparision of umbilical Doppler velocimetry, nonstressed test and biophysical profile in pregnancy complicated by diabetes J Ultrasound Med; 1996; 15: 301 5. Dewbury K, Meire H, Cosgrove D, Farrant P, Ultrasond in Obstetrics and Gynaecology,2001, vol.3, 9-10, 213-243. 6. Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R: Sonography in Obstetrics and Gynecology, PrenticeHall International Inc, 2001, 16: 383-387 7. Goffinet F, Paris J, Nisand I, Breart G: Utilite clinique du Doppler ombilical, J Gynecol Obstet Reprod, 1997, 26, pp. 1625. 8. Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol. 1999:181:446454. 9. Hecher K, Hackeloer B J. Cardiotocogram compared to Doppler investigation of the fetal circulation in the premature growthrestricted fetus: Longitudinal observation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997:9:152161. 10. Hofstaetter C, Dubiel M, Gudmundsson S, Marsal K. Uterine artery Doppler assisted velocimetry and perinatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996; 75:612. 11. Joern H, Rath W. Comparison of Doppler sonographic examinations of the umbilical and uterine arteries in highrisk pregnancies. Fetal Diagn Ther. 1998; 13:150. 12. KurkinenRaty M, Kivela A, Jouppila P. The clinical significance of an absent enddiastolic velocity in the umbilical artery detected before the 34th week of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997; 76:398404. 13. Malcus P, Andersson J, Marsal K, Olofsson PA, Waveform pattern recognition a new semiquantitative method for analysis of fetal aortic and umbilical artery blood flow velocity recorded by Doppler ultrasound. Ultrasound Med Biol2001; 17: 453-460 14. Manning FA, Dynamic ultrasound based fetal assessment; the fetal biophysical score Clin Obstet Gynecol; 1995; 38: 26-44 15. Morrison JJ, Rodeck CH, Fetal blood sampling: does it have a place? . Curr Obstet Gynecol, 1997; 7: 93-97 16. Neilson JP, Alfirevic. Doppler ultrasound in high risk pregnancy. In: Neilson JP, Crowther CA, Hodnett ED, Haffmeyr GJ, Keirse MJNC, eds. Pregnancy and child birth modules of the Cochrane Database of Systematic Reviews (3.6. 97) The Cochrane Collaboration Issue 3. Oxford: Update Software, 1997 17. Ozcan T, Sbracia M, Levid'Ancona R, et al. Arterial and venous Doppler velocimetry in the severely growth restricted fetus and associations with adverse perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998; 12:3944. 18. Pelinescu Onciul D, Bari M, Ecografia n obstetric i ginecologie, 2005, 6: 171-186 19. Pelinescu Onciul D, Medicina materno-fetal, 2005. 20. Sonesson SE, Fouron JC, Drblik S, Tawile C, Lessard M, Scott A, Reference values form Doppler velocimetric indices from the fetal and placental ends of the umbilical artery during normal pregnancy JCU 2003; 21: 317-324

Bibliografie
1. American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG). Utility of antepartum umbilical artery Doppler velocimetry in intrauterine growth retardation. Committee Opinion No. 188, ACOG, November 1997. 2. Arduini D, Rizzo G, Romanini C, The development of abnormal heart rate patterns after absent enddiastolic velocity in umbilical artery: analysis of risk factors Am J Obstet Gynecol; 1993; 168: 43-50 3. BahadoSingh R, Kovanci E, Jeffres A, Oz U, et al. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180: 750756.

23

N. Cernea i colab: Restricia de cretere intrauterin: o entitate patologic pentru care soluiile .........
21. Stamatian F. Atlas de ecografie obstetric, Editura Academiei, Bucureti, 1989. 22. Stamatian F. Ecographical news in obstetrics and gynecology, vol. Toamna ultrasunetelor clujene, 1985. 23. Stamatian F. Obstetrica Istoric i perspective, de la obstetrica clasic la medicina fetal, Rev. Obstetrica i Ginecologia, 1995, nr. suplimentar. 24. The GRIT Study Group When do obstetricians recommend delivery for a high risk preterm growth retarded fetus? Eur J Obstet Gynecol, 1996; 67: 121-126 25. Thompson RS, Trudiger BJ, Cook CM. Doppler ultrasound waveform indices: AB ratio, pulsatility index and Pourcelot ratio. Br J Obstet Gynaecol, 1988; 95; 589 26. Vyas S, Nicolaides K, Bower S, Campbell S, Middle cerebral artery flow velocity waveforms in fetal hypoxaemia Br J Obstet Gynecol; 2002; 97: 797-803 1. Weiner Z, Farmakides G, Schulmann H, Penny B, Central and peripheral hemodynamic changes in fetuses with absent end-diastolic velocity in umbilical artery: Correlation with computerized fetal heart rate pattern. Am J Obstet Gynecol 1994, 170: 509-515

Adresa pentru coresponden: Conf Univ Dr Nicolae Cernea, Disciplina Obstetric Ginecologie, Facultatea de Medicin, UMF Craiova, Str Petru Rares 2-4, 200456, Craiova, mail: nicolae.cernea@gmail.com.

24