5.

EXPLORAREA FUNC IONAL HEPATIC

Complexitatea structurii, precum i multiplele func ii metabolice ale ficatului, explic

dificultatea explor rii func ionale a acestui organ n clinic . Ficatul de ine roluri fundamentale n toate metabolismele, activitatea sa fiind integrat n ansamblul anumitor procese ale ntregului organism. Pe baza func iei sau a reac iei hepatice pe care o investigheaz , Fauvert a clasificat testele de explorare hepatic n: 1. Teste pentru explorarea func iilor metabolice i de detoxifiere (sindrom hepatopriv). 2. Teste pentru explorarea func iei excreto-biliare. 3. Teste pentru explorarea integrit ii celulare (sindrom de citoliz hepatic ). 4. Manifest ri reactive mezenchimale (sindrom inflamator). 5. Explor ri imunologice complementare n scopul detect rii fie a unor anticorpi, fie a unor antigene virale sau de tip oncofetal.

5.1. Teste pentru explorarea func iilor metabolice i de detoxifiere (sindrom hepatopriv) 5.1.1. Explorarea capacit ii de sintez a ficatului
5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice I. Proteinemia total i frac iunile proteice plasmatice

Proteinele plasmatice sunt sintetizate n cea mai mare parte n ficat, unele n exclusivitate ( albuminele, fibrinogenul, protrombina, etc.), iar globulinele n propor ie de 80%. Determinarea proteinemiei totale are importan doar varia iile foarte ample. Determinarea concentra iei proteinelor serice are ca principiu formarea unui complex colorat n reac ia dintre proteine i ionii de cupru, n mediu alcalin a c rui absorb ie se cite te clinic redus n bolile acute i de scurt durat , valoare avnd

spectrofotometric, la o anumit lungime de und Modific rile cantitative ale unora dintre frac iunile plasmatice au valoare clinic mult mai mare, fiind utile att pentru diagnostic ct i pentru urm rirea evolu iei unor afec iuni.

Albumina, principala frac iune proteic

plasmatic , intervine n reglarea volemiei

i a

schimburilor hidro-electrolitice, ca transportor de acizi gra i, pigmen i, hormoni, medicamente, ca rezerv proteic i surs de aminoacizi pentru sinteza de proteine tisulare.

Metodele de dozare sunt: imunologic , prin IDR i colorimetric . Prin electroforeza pe hrtie, foi de acetat de celuloz , gel de agar, amidon, se stabile te procentual ponderea albuminei n ansamblul proteic (n care albumina reprezint frac iunea cu mobilitatea proteic cea mai mare). Electroforeza proteinelor Principiu: electroforeza reprezint migrarea particulelor nc rcate electric dintr-o solu ie

coloidal , la polul + sau , la trecerea unui curent electric. Folosind un pH alcalin, frac iunile proteice se ncarc cu sarcin negativ Materiale i reactivi: solu ia tampon (pH = 8,6): acid dietilbarbituric (8g), dietilbarbiturat de Na (45g); coloran i: lent (Durrum) albastru de bromfenol (2g), sulfat de Zn (100g), acid acetic glacial (500 ml) rapid (Grassman) albastru de bromfenol (2g), alcool metilic (580 ml), acid acetic glacial (500 ml) - baie de fixare: metanol - b i de sp lare: baia 1 i 2 (acid acetic), baia 3 (acid acetic, acetat de Na) - eluant: NaOH 0,4% (0,1 N) - hrtia Whatman: benzi cu lungimea de 25 cm i l imea de 2 cm - aparatul de electroforez compus din redresor sau alimentator de curent i camera umed Succesiunea opera iilor: 1. ntinderea benzilor i aplicarea probelor de ser; 2. migrarea electroforetic ; 3. fixarea i colorarea benzilor; 4. valorificarea cantitativ . i vor migra spre anod n func ie de greutatea lor molecular .

Tehnica: a/ Banda de hrtie se mbib cu solu ia tampon i excesul se ndep rteaz prin tamponare ntre dou hrtii de filtru; b/ Benzile se introduc n camera umed aprox. 30 minute; c/ Dup ntreruperea curentului electric, se pipeteaz 6-8 l ser de cercetat la 3,5-4 cm de polul negativ al benzii; d/ Dup 10 minute se conecteaz aparatul la curent electric i migrarea se realizeaz n 16 18 ore; e/ Dup migrare, benzile se men in la 80 proteinelor pe band ); f/ Se coloreaz benzile (10 20 minute) i apoi se introduc n solu iile succesive de 1000C pentru 1 2 ore (pentru precipitarea i se conecteaz aparatul la curent electric timp de

decolorare, apoi se usuc la temperatura camerei. Valorificarea cantitativ se poate realize prin dou metode: 1. procedeul direct, de integrare direct a frac iunilor respective cu un integrator. Banda trece prin dreptul unei surse de lumin , spoturile absorb din lumin o cantitate propor ional cu grosimea i se ob ine o diagram ce poate fi descompus prin extrapol ri n curbe Gauss. Sub curba nregistrat frac iunilor respective. apare o integrare care reprezint corespondentul concentra iei

Fig.5. Electroforeza proteinelor; curba de integrare i valorificarea cantitativ direct

Se ridic cte o perpendicular din zona de maxim separare dintre frac iuni (zona cea mai pu in colorat ) pn ntlne te curba de integrare global . Apoi se traseaz pe desen o linie cu lungimea de 100 mm (10 cm) de la por iunea superioar a curbei de integrare pn la linia de baz . Tras m paralele cu abscisa de la punctul de ntlnire al fiec rei perpendiculare pn ntlnim linia de 10 cm. Se m soar cu rigla pe aceast linie distan a n cm pentru fiecare frac iune proteic exprim procentual (albumina A, -1, -2, i -globuline). i apoi se

2. evaluare prin elec ie; se preg te te o serie de 5 eprubete pentru fiecare prob . Se taie benzile (fiecare zon colorat ) i se introduc n eprubeta corespunz toare din seria de 5, n ordinea migr rii: albumine, globulinele alfa 1, alfa 2, beta i gamma. T ierea se face pe zona cea mai pu in colorat dintre frac iuni. Se pipeteaz n fiecare eprubet cte 3 ml NaOH 0,1N. Se astup eprubetele cu dopuri, se agit foarte bine i se las n repaus 1 h. Se citesc extic iile fiec rei frac iuni n cuva de 1 cm, la = 590 nm, contra unui martor care se ob ine prin eluarea unui fragment

liber de pe banda de hrtie de filtru.

Calcul: se face suma extinc iilor (E) celor 5 frac iuni ale unei probe Suma E = EA + E 1 + E 2 + E + E

Se calculeaz procentajul fiec rei frac iuni fa EA x 100/Suma E = A % E 1 x 100/ Suma E =

1 globuline

de aceast sum (considernd suma E = %);

% etc.

Electroforeza proteinelor pe folii de acetat de celuloz Aparatur : -camer umed ; -redresor i dispozitiv de fotometrare (densitometru) adaptat pentru folii de acetat de celuloz . Reactivi: -tampon barbiturat pH = 8,6 -amestec colorant i fixator (colorant Ponceau, acid tricloracetic i acid sulfosalicilic); -solu ie de acid acetic 5%; -solu ie de alcool etilic; -folii de acetat de celuloz ; Tehnic : Se umplu cuvele aparatului cu tampon barbiturat i se imerseaz foliile de acetat de celuloz n tampon, timp de 15 min (avndu-se grij s nu se prind bule de aer n mediul de acetat de celuloz ). Se introduc foliile n camera umed i se aplic 0,25 l din serul de analizat. Se d drumul la

curentul electric pentru ob inereea separ rii electroforetice, timp de 20 min. Dup ntreruperea curentului electric se imerseaz foliile de acetat de celuloz n amestecul de colorant i fixator timp de 10 min. Se scot foliile din baia de colorant i se imerseaz n solu ii succesive de acid acetic 5%, dup care se usuc la temperatura camerei i apoi se introduc n solu ia de alcool etilic timp de 5 min. Dup uscare la 400-600C, se fotocolorimetreaz .

Valori normale:
Frac iunea Masa molecular Separare pe hrtie i acetat de celuloz 58 - 66% 3 5% 5 9% 6 14% 10 - 20% Separare pe hrtie Concentra ia absolut (g/dl ser) la 7 g/dl proteine totale 3,50 5,50 0,14 0,35 0.35 0,70 0,70 1,05 0,84 1,40

Albumine Alfa1 globuline Alfa2 globuline Beta globuline Gamma globuline

65.000-69.000 45.000-200.000 150.000 Variabil 156.000

49 61% 4 6% 5,25 8,17% 13,5 16,5% 12 - 20%

Proteinemia total  adul i: 6,5 8,5 g/dl  nou-n scu i: 4,8 7,3 g/dl  copii pn la 3 ani: 5,4 8,7 g/dl Raportul albumine/globuline = 1,5 2,5 Capacitatea de legare a albuminelor (albumin-binding capacity) = 91 127% Implica ii clinice:  proteine totale
Aport alimentar insuficient; Alterarea sintezei i absorb iei proteice (ciroz hepatic avansat , sindrom de malabsorb ie); Pierderi proteice importante (renale, intestinale, cutanate - arsuri); Intensificarea catabolismului proteic (neoplasme, infec ii grave, tireotoxicoze) Paraproteinemie (mielom multiplu); Procese cronice inflamatorii; Colagenoze; Ciroze hepatice

Hipoproteinemie absolut

Hiperproteinemie absolut

albumine
Deficit de sintez (afec iuni hepatice severe, analbuminemie <4 g/dl); Pierderi exagerate (renale, intestinale, supura ii cronice, afec iuni ca ectizante); Deshidrat ri, hipoglobulinemii

Hipoalbuminemie absolut

Hiperalbuminemie relativ

Alfa1, alfa2 globuline

La nivelul frac iunilor electroforetice alfa1 i alfa2 proteice plasmatice: alfa1 i alfa2

globuline migreaz o serie de subfrac iuni antitripsina, haptoglobinele, alfa2 (TBG),

lipoproteinele, alfa1

macroglobulina, ceruloplasmina, transcobalamina, globulina transportoare de tiroxin transcortina (CBG).

Acestea asigur transportul plasmatic al lipidelor, cuprului, vitaminei B12, tiroxinei, cortizolului, dar ndeplinesc i func ii de inhibitori proteazici i propriet i peroxidazice.

Hipo alfa1 - alfa2 globulinemia

Hiper alfa1 - alfa2 globulinemia

Afec iuni hepatice cronice; Deficit izolat al unei frac iuni proteice: alfa1 antitripsina (bron ite, bron iectazii, emfizem pulmonar), ceruloplasmina (boala Wilson), haptoglobina (hemolize) Procese inflamatorii acute i necrotice (hepatita acut , RAA, colagenoze, infarct de miocard, neoplasme); Sindrom nefrotic (alfa2 globuline)

Beta globulinele

n frac iunea beta

globulinelor migreaz siderofilina, hemopexina,

beta

lipoproteina, beta globulina transportoare de steroizi precum i o parte din imunoglobulinele de tip M i A.
Hipo beta globulinemia Afec iuni hepatice cronice; Deficit izolat al unei frac iuni proteice: hiposiderofilinemie, alipoproteinemie beta; Deficit de anticorpi Afec iuni hepatice; Paraproteinemii; Sindrom nefrotic; Hiperlipidemii de origini diverse; Afec iuni tumorale; Sarcin

Hiper beta globulinemia

Gamma globulinele

Cre terea gamma

globulinelor (hiper gamma globulinemia) se ntlne te n afec iuni hepatice

cu reactivitate parenchimatoas : hepatit cronic agresiv , ciroz hepatic .

Hipo gamma - globulinemia Sindrom nefrotic; Malnutri ie; Arsuri grave; Dup radioterapie; Agammaglobulinemie Infec ii bacteriene, virotice, parazitare; Afec iuni hepatice (ciroze, obstruc ii ale c ilor biliare); SIDA, leucemii; Nefrite, nefroze; Reac ia hiperimun post vaccinare (Ig M); Colagenoze

Hiper gamma - globulinemia

II. Ceruloplasmina (cupro oxidaza) Ceruloplasmina este o metaloglucoprotein sintetizat n ficat, con innd 0,32% Cu (din greutatea total ). Intervine n oxidarea Fe2+ n Fe3+, fiind implicat n metabolismul transferinei. Se determin imunochimic (IDR Mancini, Carbonara, Heeremans) sau colorimetric cu para-

fenilendiamin (metoda Ravin). Valori normale:

mol/l Nou-n scu i Copii pn la 14 ani adul i 1,19 2,65 0,66 4,64 2,16 0,51 g/l 0,18 0,40 0,1 0,7 0,326 0,07 (IDR-Mancini)

Implica ii clinice: Valori sc zute: boala Wilson (degenerescen a hepatolenticular ), sindrom Mekes (degenerescen a cerebral tulbur ri de cre tere); Valori crescute: inflama ii acute i cronice, ciroz biliar , tireotoxicoza. i cerebeloas , fire de p r cu structur histologic modificat ,

III. Testele de coagulare (explorarea func iei de sintez a factorilor coagul rii) Ficatul, organul central al homeostaziei coagul rii, realizeaz echilibrul ntre sinteza unor frac iuni ( I fibrinogen, II protrombin , V proaccelerin , VII proconvertin , IX Christmas, X

Stuart-Prower, XI

antecedentul tromboplastinei plasmatice (PTA), XII

Hagemen, XIII

fibrinostabilizator), fibrinoliza, inhibitori i activatori. n hepatopatii, sinteza acestor factori este alterat , cu un aspect specific al tulbur rii capacit ii proteinoformatoare a ficatului. Alterarea sintezei acestor factori nu este uniform , cel mai mult fiind alterat sinteza

factorilor apar innd complexului protrombinic (II, V, VII, X) i, n special, cea a factorului VII. Consecutiv acestor tulbur ri se produc modific ri ale coagulabilit ii sngelui, manifeste sau latente, dar putnd fi eviden iate prin anumite teste de coagulare.  Timpul Quick este cel mai frecvent solicitat fiind un test u or de efectuat care

informez asupra activit ii globale a complexului protrombinic. Timpul de protrombin (PT) reprezint timpul de coagulare a unei plasma oxalatate sau citratate la ad ugarea unei solu ii de clorur de calciu i a tromboplastinei tisulare. Timpul Quick ofer informa ii asupra activit ii complexului protrombinic (II, V, VII, X). Materiale necesare: oxalat de sodiu 1,34%; tromboplastin tisular ; clorur de calciu (CaCl2) M/40 epubete de hemoliz , centrifug , baie de ap , cronometru. Tehnic : se prepar tromboplastina calcic (1 mi tromboplastin tisular + 1ml CaCl2 M/40); ntr-o eprubet de hemoliz se recolteaz snge venos pe oxalat de sodiu i se

centrifugheaz timp de 5 min la 1000 de tura ii/min; to i reactivii i plasma se men in n baia de ap la 370C; ntr-o eprubet se introduc 0,1 ml plasm i 0,2 ml tromboplastin calcic i se declan eaz

cronometrul n momentul ad ug rii acesteia. Citirile se fac la 5 sec., apoi la 10 sec. i apoi din 2 n 2 sec, prin scoaterea eprubetei din baia de ap i nclinarea acesteia astfel nct con inutul s se preling pe peretele de sticl .

Cronometrul se opre te cnd se observ apari ia cheagului. Constatarea unui PT prelungit implic administrarea vitaminei K n injec ii i.m., de obicei 10mg zilnic, 1-3 zile. Normalizarea PT la 72 de ore de la nceputul terapiei indic deficien a de vitamin K. Men inerea prelungirii PT la acela i interval de timp de la instituirea tratamentului cu vitamina K arat pierderea capacit ii hepatocitelor de a produce proteine nc din primul stadiu al sintezei lor. Afectarea sintezei hepatice a factorilor plasmatici ai coagul rii se nso e te de afectarea

sintezei de albumin . Afectarea sintezei altor factori plasmatici ai coagul rii ( fibrinogenul, factorul V) apare n insuficien pentru diagnostic. Valori normale: Timp de protrombin (Quick) = 12 -15 secunde Indice de protrombin (indice Quick) = 80 120% Testele care investigheaz separat proconvertina i proaccelerina reprezint indici mai fideli ai leziunilor hepatocelulare i sunt pozitive i n cazurile n care timpul Quick prezint valori normale. Valori normale: Proaccelerina = 20 -30 secunde Proconvertina = 30 -40 secunde De asemenea, se atribuie valoare diagnostic i prognostic testului Koller, care eviden iaz hepatic sever cnd deja s-au dezvoltat i eviden iat alte complica ii sugestive

influen a exercitat de administrarea parenteral a vitaminei K (i.m. - 10mg/zi, timp de 3 zile) asupra timpului Quick modificat, permi nd diferen ierea cazurilor datorate caren ei de vitamina K de cele determinate de alterarea func ionl hepatocitar n sinteza protrombinei.  Timpul par ial de tromboplastin (PTT) timp de cefalin , test de corectare reprezint timpul de recalcifiere a unei plasme deplachetate

a timpului de consum de protrombin

n prezen a unei cantit i optime de cefalin (extract de cloroformat de tromboplastin tisular ). Acest test exploreaz calea intrinsec a coagul rii - fiind implica i marea majoritate a

factorilor coagul rii (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII). Valori normale: 40 100 secunde Implica ii clinice: PTT alungit: afec iuni hepatice, caren a vitaminei K, hemofilie;  Fibrinogenul factorul I al coagul rii, este o
2

globulin sintetizat n ficat, i utilizare.

concentra ia sa plasmatic fiind expresia echilibrului dintre produc ia hepatic Valori normale: 200 400 mg/dl ( 5,88 11,76 mol/l) Implica ii clinice:

Hipofibrinogenemia

Hiperfibrinogenemia

Deficit de sintez : afibrinogenemie congenital , afec iuni hepatice, ca exie Prin consum excesiv: CID, fibrinoliz primitiv Hepatite (f r atingere parenchimatoas marcat ); Afec iuni inflamatorii; Procese neoplazice (boala Hodgkin, cancer bron ic); Boli de colagen; Sarcin

III. Kallikreinogenul este sintetizat n hepatocit, concentra ia sa plasmatic putnd fi utilizat ca indicator al alter rii func iei de sintez hepatocitar a ficatului i reprezint precursorul kallikreinei (oligopeptid cu func ie proteazic ce intervine n sistemul kallikrein

bradikinin , cu actiune asupra musculaturii netede din vase, determinnd vasodilata ie i sc derea TA). Valori normale: 97 25 moli/ml/or Implica ii clinice: kallikreinogenul plasmatic scade n hepatite cronice i ciroze. IV. Pseudocolinesteraza, colinesteraz nespecific , este sintetizat n ficat i eliberat n ser unde hidrolizeaz mai multe tipuri de esteri ai colinei, ca benzoilcolina i tributirina. Determinarea pseudocolinesterazei prin metoda spectofotometric (Kalow i Lindsay) se bazeaz pe faptul c se produce hidroliza nu numai a acetilcolinei, ci i a altor esteri ai colinei, ntre care benzoil-colina. Metoda folose te solu ie tampon de fosfa i la pH 7,4 i solu ie de clorhidrat de benzoil-colin 10-4M Valori normale: 3000 8000 mUI/ml Implica ii clinice: Pseudocolinesteraza scade n: afec iuni hepatice (hepatite, ciroze), intoxica ii cu substan e organo-fosforice, infarct de miocard, anemii, infec ii, deficit genetic.

5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice i lipoproteice

Rolul important al ficatului n cadrul metabilosmului lipidic (oxidarea lipidelor, sinteza de fosfolipide, colesterol, esteri colesterolici i corpi cetonici) explic modific rile acestui metabolism n diverse afec iuni hepatice, care se repercuteaz att asupra lipemiei totale, ct i asupra principalelor frac iuni lipidice din ser.

I. Lipemia total Varia iile lipemiei totale pot fi considerate ca un indice de valoare prognostic , deoarece reflect fidel starea func ional hepatocelular . Principiul determin rii lipidelor totale din ser prin metoda turbidimetric se bazeaz pe

opalescen aprodus la reac ia dintre lipidele din ser i acidul tricloracetic, opalescen propor ional cu concentra ia lipidelor din ser. Valori normale: 500 800 mg/dl Implica ii clinice:
Hiperlipemia

ce este

Hipolipemia

Obstruc ie biliar : extrahepatic (litiazic , tumoral ); intrahepatic (hepatite medicamentoase, ciroze biliare primitive); hepatite virale colestatice Hepatite acute severe (sub 300 mg/dl); Hepatite cronice; ciroze hepatice

II. Lipidograma (frac iuni lipoproteice ob inute prin electroforez pe gel de agaroz -ser) Prebetalipoproteina (VLDL - very low density lipoproteins) transport colesterol esterificat, 8% colesterol liber. Betalipoproteina (LDL colesterol liber. Frac iunea HDL (high density lipoproteins) con ine 30% colesterol esterificat i 8% colesterol liber. III. Colesterolemia Colesterolul a fost studiat n mod deosebit n hepatopatii, deoarece ficatul realizeaz sinteza, esterificarea i excre ia acestui sterol deosebit de important pentru organism. Determinarea colesterolului se poate face cantitativ, in vitro, automat, folosind analizoare de chimie. Primele metode utilizate implicau extrac ia colesterolului de c tre solven i organici urmat de hidroliza alcalin a esterilor de cholesterol. Reac ia are o nalt specificitate dar implic reactivi corozivi. S-a trecut de aceea la proceduri enzimatice care nlocuiesc saponificarea chimic cu cea enzimatic . Principiul metodei se bazeaz pe determinarea concentra iei colesterolului dup low density lipoproteins) con ine 10% colesterol esterificat i 41% trigliceride i 15%

hidroliza sa enzimatic urmat de oxidare. Indicatorul, quinoneimina se formeaz din peroxidul de hidrogen i 4-aminoantipirina n prezen a fenolului i a peroxidazei:

ColesterolColesterol ester + H2O Colesterol + Acizi gra i

esterase Colesterol Colesterol + O2 Colestene-3-one + H2O2

oxidase peroxidaz 2H2O2 + fenol + 4-Aminoantipyrine quinoneimine + 4H2O

Colesterolemia este supus unor multiple i complexe influen e; din acest motiv, de i prezint modific ri evidente n diverse afec iuni hepatice, are o valoare relativ func ional ca test de explorare i stabilirea

hepatic . n schimb, determinarea frac iunii esterificate (cantitativ )

raportului colesterol total/ colesterol esterificat constituie un test important n explorarea hepatic . Valori normale:
Vrsta Nou-n scut 0 - 19 ani 20 29 ani 30 39 ani 40 - 49 ani 50 59 ani Peste 60 ani mmol/l 1,8 2,3 3,5 4,4 3,7 4,7 3,9 4,9 4,5 5,7 4,9 6,1 5,2 6,5 mg/dl 70 90 135 170 145 180 150 190 175 220 190 235 200 - 240

Colesterolul esterificat reprezint 70 colesterolului = 0,7 0,8).

Colesterol Valori normale:<6,2 mmol/l = <240 mg/dl

80% din colesterolul total ( indice de esterificare al

Sc deri

Cre teri

Risc moderat:<6,7 mmol/l = <260 mg/dl

Malabsorb ie, maldigestie, ca ecsie, steatoree, boli hepatice, hipertiroidie, lipoproteinemie

Hiperlipoproteinemii, hipotiroidie, ciroz biliar , sd. nefrotic, gut , diabet zaharat, alcoolism

Colesterol HDL Valori normale: F: >1,68 mmol/l = 65 mg/dl B: >1,45 mmol/l = 55 mg/dl Colesterol LDL Valori normale:<3,9 mmol/l = <150 mg/dl

Risc moderat pentru boli cardiovasculare: F: 1,15 1,68 mmol/l = 45 65 mg/dl B: 0,9 1,45 mmol/l = 35 55 mg/dl Risc mare pentru boli cardiovasculare: F: <1,15 mmol/l = <45 mg/dl B:<0,9 mmol/l = <35 mg/dl Risc moderat pentru boli cardiovasculare: 3,9 4,9 mmol/l = 150 190 mg/dl Risc mare pentru boli cardiovasculare: > 4,9 mmol/l = >190 mg/dl

Implica ii clinice:
Hiperlipoproteinemii forme cu hipercolesterolemie forme cu fosfolipide crescute Hipolipoproteinemii Colestaz intra- i extrahepatic ; ciroz biliar , hipotiroidie, sd. nefrotic Ciroz biliar , colestaz intra- i extrahepatic Afec iuni hepatice severe, sd. de pierdere al acizilor biliari, hipertiroidie, sd. malabsorb ie i maldigestie

IV. Lipoproteine atipice: lipoproteina x Lipoproteina x este constituit din colesterol neesterificat (22%), fosfatide (65%) i proteine

(albumin , apoproteina C). Prezen a sa are valoare deosebit pentru diagnosticul colestazei. V. Acizii biliari Acizii biliari primari, acidul chenodeoxicolic i acidul colic, sunt sintetiza i la nivelul hepatocitelor, plecnd de la colesterol. Tot la nivel hepatocitar, acizii biliari sunt conjuga i cu glicocolul i taurina pentru a forma s rurile biliare. Valori normale:
Acizi biliari (ser) Acidul colic Acidul chenodeoxicolic Acid glicocolic/ Acid taurocolic F: 3,6 9,3 mol/l B: 1,6 9,2 mol/l 0,3 7,2 mol/l 0,3 3,9 mol/l 2:3

Implica ii clinice:

cre terea concentra iei acizlor biliari n ser, cu men inerea n limitele normalului a raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic n icterele obstructive;

sc derea concentra iei acizlor biliari n ser i bil , asociat cu diminuarea raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic i a capacit ii de conjugarea a glicocoluluin afec iuni hepatice severe.

Glucocorticoizii Cortizonul i corticosteronul sunt sintetiza i la nivelul zonei fasciculate a corticosuprarenalei i metaboliza i hepatic prin glucuronoconjugare n sistemul de oxidare nespecific microzomal . Valori normale:
Diminea orele 7-8 Cortizol (ser) 0,22 0,61 mol/l Seara orele 18-20 0,19 0,33 Corticosteron (ser) mol/l 7,2 17,3 nmol/l Diminea orele 7-8 8 22 g/dl Seara orele 18-20 5 12 g/dl 2,5 6 ng/ml

Implica ii clinice: n hepatita cronic i ciroza hepatic valoarea seric a cortizolului i corticosteronului cre te 17-

odat cu diminuarea elimin rilor urinare de corticosteroizi, hidroxicorticosteroizi i 17-cetosteroizi. Valori normale: 17-hidroxicorticosteroizi (urin ) = 4 14 mg/24 h 17-cetosteroizi (urin ) = B: 10 -25 mg/24 h; F: 5 15 mg/24 h

5.1.3. Teste de explorare a func iilor de epurare plasmatic

Proprietatea ficatului de a capta anumite substan e prezente n circula ie constituie principiul testelor de epurare plasmatic , considerate cele mai sensibile metode de explorare func ional hepatic . Substan ele n stare molecular sunt epurate din plasm cu vitez mare, n principal de c tre celulele parenchimatoase hepatice, i, n cteva minute, sunt eliminate prin bil . Substan ele constituite din particule cu diametrul mai mare de 1m sunt epurate din circula ie de c tre celulele reticulohistiocitare (n special sistemul kupfferian hepatic), care fixeaz timp ndelungat particulele epurate f r a le elimina prin bil sau a le trece n snge.

5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftalein (BSP) constituie proba care exploreaz cel mai complet func iile hepatice. BSP este un colorant care, dup injectare i.v. este transportat de albumin , urmnd un circuit metabolic analog cu al bilirubinei, fiind n competi ie cu aceasta pentru func iile de captare i excre ie. Testul const n administrarea i.v. a 5 mg BSP/ kgcorp. naintea inject rii, se recolteaz proba zero de snge. Se evalueaz fotometric concentra ia BSP n ser la anumite intervale de timp, variabile n func ie de metoda de exprimare i interpretare a rezultatelor. Pe baza densit ii optice ob inute se cite te pe curba etalon, stabilit n prealabil, concentra ia substan ei n mg, calculndu-se reten ia (cantitatea de colorant prezent nc n snge, exprimat procentual) i clearance-ul

(volumul virtual de plasm pe care ficatul l epureaz de colorant ntr-un minut). Valori normale: mai pu in de 25% dup 15 minute; 0 5% dup 45 minute. a. Clearance-ul frac ionat al BSP Se determin coeficientul de epurare n primele 20 de minute (recoltare la 5, 10, 15 i 20 minute) de la injectarea colorantului, iar rezultatele ob inute prin determinarea fotometric a concentra iei sanguine a BSP pe o anumit perioad de timp n acest interval, dup transformarea lor n mg/l, se utilizeaz la calcularea clearance-ului frac ionat (K) dup formula: K =(log C0 + logCt) / t Unde: log C0 = concentra ia mg/l a BSP n ser la timpul zero ; log Ct = concentra ia mg/l a BSP n ser la 10 minute;

t = intervalul de timp ntre cel dou valori Normal K = 0,120 0,180 (medie 0,145 0,35) Implica ii clinice: Valoarea normal a clearance-ului frac ionat (K) demonstreaz c celulele hepatice au o func ionabilitate normal i debitul sanguin hepatic i drenajul biliar nu sunt modificate.

Valorile < 0,110 sunt considerate patologice i pot ine de cauze variate: Ciroza hepatic : 0,030< K >0,090; Hepatita acut : 0,020< K >0,080; Insuficien cardiac : 0,080< K >0,130;

Obstruc ia c ilor biliare: 0,030< K >0,050; Cancer primitiv sau secundar, abcese intrahepatice etc.: 0,060< K >0,100 b. Eliminarea urinar a BSP Acest test permite explorarea indirect a activit ii func ionale hepatice i se bazeaz pe

constatarea c , la persoanele cu ficat normal, cea mai mare parte a BSP injectat este epurat eliminat prin bil , pe cnd n hepatopatii i obstruc ii biliare, aceast activitate diminu

i, ca

urmare, o cantitate de BSP va fi metabolizat de alte esuturi, iar elimin rile vor fi mai persistente. Valori normale: eliminarea global a BSP se face numai n prima prob (cea de la 2 ore), n concentra ie de 15 30% i nu dep e te 3,5 mg. c. Eliminarea biliar a BSP Testul se practic concomitent cu determinarea reten iei sau clearance-ului la BSP i const n determinarea timpului de apari ie i a concentra iei colorantulu n bila recoltat prin tubaj duodenal. Testul elimin rii biliare a BSP exploreaz , att starea func ional a hepatocitului, ct i permeabilitatea c ilor biliare; rezultatele vor fi modificate n leziunile hepatocelulare i n obstruc iile biliare par iale sau totale. n condi ii normale, BSP apare n bil la interval de 5 15 minute de la injectare. n hepatitele virale acute, hepatitele cronice i cirozele hepatice, timpul de apari ie al colorantului n bil este alungit. n obstruc iile biliare par iale eliminarea biliar a BSP este ntrziat i redus .

5.1.3.2. Testul cu verde de indocianin Colorantul, injectat i.v. (0,5 mg/kgcorp), se fixeaz rapid i n totalitate de proteinele

plasmatice i, n special de albumine i este epurat de c tre hepatocite de dou ori mai rapid dect BSP-ul. Spre deosebire de BSP, verdele de indocianin nu se elimin prin rinichi, nu este re inut de esuturile extrahepatice i se elimin sub form liber prin bil n propor ie de 97%. Acest test este considerat superior celui cu BSP ca sensibilitate i specificitate. Valori normale: 12 -18%

5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131 Tetraiodoclorofluoresceina (rozul Bengal), injectat i.v. (1,5 mg/kgcorp) nu se combin cu proteinele plasmatice, este captat de hepatocite, iar dup 15 intestin. Marcarea colorantului cu I131 permite, utiliznd un detector de scintila ie plasat n regiunea hepatic , determinarea capt rii hepatice a colorantului i decelarea radioactivit ii intestinale la eliminarea sa n intestin. Dinamica procesului de captare i clearance-ul sanguin al colorantului vor fi alterate n hepatitele cronice, cirozele hepatice i obstruc iile biliare. 40 minute este eliminat prin bil n

5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198 Clorura de aur (Au198) se afl adsorbit pe particule de gelatin de dimensiuni variabile (5 40 m ) fiind epurate din plasm de celulele Kupffer. Procesul depinde de fluxul sanguin hepatic. Testul este mai pu in sensibil dect testul cu BSP, deoarece celulele Kupffer sunt mai pu in influen ate de ac iunea diverselor noxe ca i de varia iile fluxului sanguin hepatic.Clearance-ul Au198 este normal: 12 18% i este considerat un clearance kupfferian spre deosebire de celelalte descrise mai sus care sunt clearance-uri parenchimatoase. n hepatitele acute i steatozele hepatice, clearance-ul frac ionat al Au198 este normal, demonstrnd c fluxul sanguin hepatic nu este alterat. n ciroze hepatice, cancere primitive hepatice i la aproximativ din cei cu metastaze hepatice nso ite de colestaz , testul prezint alter ri evidente.

5.1.3.5. Amoniemia Valorile amoniemiei sunt variate, n func ie de metoda de dozare, durata conserv rii i modul prelev rii sngelui (n sngele arterial valorile sunt cu 20 -40% mai mari comparativ cu cele din sngele venos).
Snge Plasm B: 16,6-47,3 mol/l F: 11,5-38 mol/l B,F: 8,8 2,9 mol/l B: 20-58 mol/l F: 17-51 mol/l B,F: 17,6-29,4 mol/l B: 28,2-80,4 g/dl F: 19,5-64,6 g/dl B,F: 15 5 g/dl B: 34-99 g/dl F: 29-87 g/dl B,F: 30-50 g/dl Metoda enzimatic Metoda enzimatic Metoda Conway Metoda enzimatic Metoda enzimatic Metoda Reinhold-Ching

La subiec ii normali, amoniemia de baz

standardizat (100 mi c ri de nchidere-deschidere a pumnului, n ritm de o mi care/secund ). La pacien ii cu afec iuni hepatice, aceast prob induce o hiperamoniemie de efort, explicat prin incapacitatea func iei ureogenetice a ficatului de a anihila excesul de amoniac rezultat n urma activit ii musculare prin dezaminarea acidului adenilic.

5.1.3.6. Aminoacizii La nivel hepatocitar metabolizarea aminoacizilor se face diferit n func ie de tipul acestora (dezaminare oxidativ , transaminare, decarboxilare etc.). n insuficien a hepatic cronic se produce cre terea concentra iei serice a metioninei, i glutaminei i sc derea

fenilalaninei, aspartatului, tirozinei, histidinei, prolinei, glutamatului

concentra iei serice a aminoacizilor cu ramifica ii laterale (leucina, izoleucina, valina). Raportul dintra aminoacizii ramifica i i cei aromatici este, n mod normal, ; sc derea acestui raport constituie un indicator al instal rii comei hepatice. Valori normale:
Aminoacizi liberi totali (plasm ) B: 2,81 4,05 mmol/l F: 2,32 3,84 mmol/l

Aminoacizi liberi

Ser

nu se modific

n urma unui efort muscular

Urin

(ser i urin ) Acid aspartic Glutamina Acid glutamic Histidina Izoleucina Leucina Metionina Fenilalanina Prolina Tirozina Valina

mg/dl 0,2 7,5 1,2 1,7 0,9 1,4 0,5 1,1 1,9 1,3 1,8

mol/l 15 513 81,6 110 68,6 106,7 35,5 66,6 165 71,4 154

mg/24 h 20 30 10 15 20 30 10 15 5 10 5 10 10 15 24 20 30 15 - 25

mol/24 h 150 225 68 102 129 193 76,3 114,3 38,6 76,3 33,5 87 60,5 90,8 17,4 34,8 110 - 166 128 - 213

n citoliza hepatic valoarea concentar iei plasmatice a aminoacizilor liberi totali poate cre te, ca i eliminarea urinar a acestora, n sedimentul urinar putndu-se observa cristale de tirozin i leucin . Pentru aprecierea gradului de insuficien hepatic n diferitele hepatopatii se practic testul

de nc rcare cu metionin . Dup ingestia aminoacidului se recolteaz urina din 24 ore, considernduse normal eliminarea a 13% din cantitatea ingerat . Dep irea valorii de 19% este patologic . Testul va fi precedat de suprimarea medica iei i un regim alimentar hipoproteic.

5.2. Teste pentru explorarea func iei excreto-biliare

5.2.1. Bilirubina
Bilirubina, principalul pigment biliar, provine n propor ie de 85% din catabolismul hemului eritrocitar, iar restul din degradarea altor hemoproteine peroxidaze, citocrom-oxidaze). Dozarea bilirubinei principiu: bilirubina conjugat formeaz cu acidul sulfanilic diazotat, n (mioglobin , citocromi, catalaze,

mediu neutru, un compus colorat. Bilirubina legat de proteine, pentru a forma cu acidul sulfanilic acela i compus colorat, trebuie, n prealabil, s fie tratat cu solu ie cofein -benzoat. Compusul

colorat

azopigmentul, are o culoare ro ie n mediul acid i neutru i albastru n mediul alcalin.

Intensitatea complexului colorat este direct propor ional cu cantitatea de bilirubin . Metoda Jeniassik de determinare a bilirubinei n ser: Reactivi: -solu ie cofein -benzoat (cofeina 20g, benzoat de sodiu 30g, acetat de sodiu 50g, ap distilat 400 ml); -ser fiziologic; -reactiv diazo (reactiv Erlich): solu ie A (acid sulfanilic 2,5g, HCl conc 15 ml, ap distilat 1000 ml), solu ie B (azotit de sodiu 0,5g, ap distilat 100 ml). Tehnic : Reactivul Erlich se prepar n momentul ntrebuin rii: 5 ml solu ie A + 0,15 ml solu ie B. Pentru fiecare prob se numeroteaz 3 eprubete: -E1 martor (M); -E2 bilirubina direct ; -E3 bilirbina total . Se pipeteaz astfel:
Reactivi (ml) Ser Ser fiziologic Cofein benzoat Solu ie diazo Ap distilat E1 (M) 0,5 1,75 0,25 E2 0,5 1,75 0,25 E3 0,5 1,75 0,25 -

Se agit , se las 5 minute la ntuneric i se cite te extinc ia la spectofotometru la 530 nm, n cuva de 1 cm3. Calcul: Extinc ia se nmul e te cu factorul de pant , care pentru cuva de 1 cm3 este 7.

Ext. x 7 = mg% Pentru bilirubina indirect se scade din valoarea bilirubinei totale cea a bilirubinei directe. Valori normale:
Bilirubin (ser) Nou-n scut (cordon ombilical) 3 5 zile 10 zile 30 zile Adul i: BLR total BLR direct 17,10 4,28 1,00 0,25 50 <200 <70 <30 3 <12 <4 <1,7 mol/l mg/dl

Implica ii clinice: Dozarea bilirubinei (totale, directe, indirecte) coroborat coprologice este util cu determin ri urinare i

pentru diagnosticul diferen ial al icterului. Acest sindrom apare cnd

concentra ia seric a bilirubinei dep e te 2 3 mg%.

Ictere hepatocelulare

Hiperbilirubinemie direct (conjugat ) Ictere colestatice

Hepatite acute (tip A,B); Ciroz hepatic ; Hepatite toxice: fosfor, solven i organici, ciuperci otr vitoare, septicemii; Insuf. cardiac dreapt ; Sdr. Dubin - Jonson, Sdr. Rotor Colestaz intrahepatic :  Ictere medicamentoase;  Steatoz hepatic ;  Icter colestatic de sarcin ;  Metastaze hepatice;  Hepatoame;  Colestaz idiopatic recurent Colestaz extrahepatic :  Ictere obstructive de cauze diverse (calculi, stenoze, tumori)

Ictere hemolitice

Hemoliz intra- i extravascular ; eritropoiez ineficient Captare hepatic deficitar :  Sdr. Gilbert (icter familial nehemolitic)

Ictere hepatocelulare Hiperbilirubinemie

indirect

Deficit al glicuronoconjug rii:  Sdr. Gilbert;  Sdr. Crigler Najjar;  Icter neonatal (imaturitatea glicuroniltransferazei);  Deficit dobndit al glicuronil-transferazei: inhibi ie medicamentoas , afec iuni hepatocelulare- hepatite, ciroze, anastomoze porto-cave

Sindromul urinar prezent n hepatopatii impune investigarea componentelor: bilirubin , urobilinogen-urobilin , porfobilinogen-coproporfirin , s ruri biliare. y Bilirubina urinar n condi ii normale, bilirubina este absent n urin , apari ia ei fiind consecin a i, de aceea, nu se elimin ca

hiperbilirubinemiei conjugate (bilirubuna indirect este insolubil n ap atare prin bil ; fiind legat de albumin nu filtreaz glomerular). y Urobilinogenul. Stercobilinogenul

Valori normale:
Urobilinogen (urin ) Stercobilinogen (scaun) Adul i Nou-n scu i Copii Adul i Copii 0 6,8 mol/24h 0 6,8 mol/24h 6,8 13,5 mol/24h 68-473 mol/24h 5,1 mol/24h 0 4 mg/24h 0 4 mg/24h 4 8 mg/24h 40-280mg/24h 3mg/24h

Porfirinele Porfirinele reprezint compu i intermediari ai biosintezei hemoproteinelor. Hemul sintetizat

la nivel hepatic intr n constitu ia diferitelor enzime (catalze, peroxidaze, citocromi), spre deosebire de cel sintetizat hematopoietic care intervine n formarea hemoglobinei. Sediul hepatic al sintezei i degrad rii porfirinelor explic eliminarea urinar i n fecale a

unor cantit i crescute de porfirine i precursori ai acestora n cursul unor afec iuni hepatice. Valori normale:

Porfobilinogen (urin ) Uroporfirin total: Uroporfirina I Uroporfirina III Coproporfirin total 6,85 0,75 mol/24h Urin : 24 72 mol/24h Scaun: 0,5 nmol/g Urin : 0 6 nmol/24h Urin : 6 66 nmol/24h Plasm :6 23 nmol/l Urin : 76,3 305,4 nmol/24h Scaun: 15,2 6 nmol/g Urin : 15,3 61,1 nmol/24h 1,55 0,17 mg/24h U: 20 - 60 mg/24h S: 0,4 g/g U: 0 5 g/24h U: 5 55 g/24h P: 4 -15 g/l U: 50 200 g/24h S: 10 4 g/g U: 10 -40 g/24h

Coproporfirin I

Coproporfirin III Ac. delta-aminolevulinic (urin )

Urin : 61,1 244,3 nmol/24h 3,8 38,1 mol/24h

U: 40 -160 g/24h 0,5 5,0 mg/24h (determinare spectrofotometric dup extrac ie)

Implica ii clinice: Porfirinele hepatice sunt caracterizate prin cre terea elimin rilor urinare de porfobilinogen, acid delta-aminolevulinic, uroporfirina I i III, i eventual de cre terea n fecale a coproporfirinelor I i III. Porfirii secundare n: y y y Hepatite, ciroze hepatice (coproporfirinurie cu izomeri tip I); Intoxica ii alcoolice, ciroz etilic (coproporfirinurie cu izomeri tip III); Intoxica ii cu Pb, Hg, Zn, As, tetraclorur de carbon, barbiturice.

Principalele rezultate biologice n diverse tipuri de ictere:

Bilirubin seric Normal Icter hemolitic Icter prin deficit enzimatic (Gilbert) Icter hepatitic Icter obstructiv complet prezent prezent urme sub 1 mg/dl Urobilinogen urinar urme N, Bilirubin n urin Stercobilinogen fecal 40 280 mg/24h

5.2.2. Enzime indicatoare ale disfunc iei excreto-biliare

5.2.2.1.Gamma-glutamil-transpeptidaza( -GT) Gamma-glutamil-transpeptidaza este localizat n special n ficat (n celulele epiteliale ale canaliculelor biliare i n reticulul endoplasmic al hepatocitelor), dar i n alte organe: rinichi, splin ,

pancreas, prostat . Ficatul este considerat sursa activit ii enzimatice normale a serului, n pofida faptului c n rinichi exist cea mai mare cantitate de enzim . Func ia sa metabolic nu este

cunoscut cu certitudine; se consider c are rol n sinteza proteic : transportor al restului glutamil de la peptide donatoare c tre aminoacizi sau peptide. Determinarea gama-Glutamiltransferazei se bazeaz pe o metod colorimetric n care substratul L- -glutamil-3-carboxi-4-nitroanilina n prezen a glicilglicinei este convertit de -GT din prob la 5-amino-2-nitro-benzoat. Rata form rii acestui compus este propor ional cu activitatea GT prezent n prob i poate fi m surat kinetic la lungimea de und de 405 nm.

L- -glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide + glycylglycine

GGT

L- -glutamylglycylglycine + 5-amino-2-nitrobenzoate

Valori normale:
-GT (ser) UI/l B: 6 28 F: 4 - 18

Implica ii clinice: Testul este considerat un indicator al leziunilor hepatice minime, al hepatopatiilor de cauz etanolic , cu precocitate n semnalizarea colestazei.
Cre terea -GT Afec iuni hepatice: colestaz intra- i extrahepatic , induc ie enzimatic (alcool, medicamente: hipnotice, anxiolitice, anticonvulsivante, toxice: solven i organici); Tulbur ri metabolice: obezitate, hiperlipidemii; Endocrinopatii: diabet zaharat, tireopatii;

Parazitoze: chist hidatic; Alte afec iuni: pancreatite, afec iuni autoimune: poliartrit reumatoid .

5.2.2.2. Fosfataza alcalin (FA) Fosfatazei alcaline serice i se descriu n principal trei forme izoenzimatice osoas hepatobiliar ,

i intestinal -, la care se adaug n timpul sarcinii o form tranzitorie, cea placentar . Determinarea activit ii fosfatazei alcaline (AP) poate utiliza o metod colorimetric prin

care se m soar spectrofotometric rata form rii para-nitrofenolului, compus colorat galben n urma hidrolizei paranitrofenilfosfatului n solu ie alcalin pentru o lungime de und de 405 nm i o temperatur de 37 C.

AP p- nitrofenilfosfat + H2O fosfat + p-nitrofenol

Valori normale:
Fosfataza alcalin (ser) (FA) UI/l Adul i: 20 48 Copii 2 15 ani: 38 - 138

Implica ii clinice:
Cre terea FA Afec iuni hepatice: colestaz intra- i extrahepatic (++); ciroz hepatic , ciroz biliar (++), hepatite (+); Tumori: tumora Grawitz; Afec iuni osoase: boala Paget, tumori osoase osteocondensante, mieloscleroz ; Medicamente: tolbutamid, HIN, PAS, eritromicin , oxacilin , allopurinol, fenotiazide, anticoncep ionale orale.

5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP, catepsina 3) Leucinaminopeptidaza este o exopeptid prezent la nivelul epiteliului biliar, n pancreas, rinichi, mucoasa intestinal . Enzima catalizeaz eliberarea hidrolitic a leucinei N-terminale din peptidele leucinice i analogii de peptide.

Valori normale:
Leucinaminopeptidaza (ser) (LAP) UI/l 11 - 35

Implica ii clinice:
Cre terea LAP Procesele ce induc colestaza intra- i extrahepatic ; Ciroza biliar ; Hepatita acut viral ; Sarcina (trimestrul III).

5.2.2.4. 5`- nucleotidaza 5`-nucleotidaza este o fosfataz care ac ioneaz carbonul din pozi ia 5` a ribozei. Valori normale:
5`-nucleotidaza (ser) mUI/l 2 - 15

numai asupra nucleotizilor fosforila i la

Implica ii clinice:
Cre terea 5`-nucleotidazei Afec iuni hepato-biliare: colestaz extrahepatic , hepatom, ciroz biliar (n concordan cu cre tera FA; patologia osoas nu o influen eaz )

5.3. Teste pentru explorarea integrit ii celulare

5.3.1. Teste enzimatice Cercet rile histochimice au precizat localizarea diverselor enzime n interiorul hepatocitelor. Astfel, intramitocondrial se g sesc enzimele care catalizeaz procesele de fosforilare oxidativ i de

respira ie celular , printre care utilitate diagnostic au transaminazele, glutamat-dehidrogenaza, izocitrat-dehidrogenaza. n citoplasm se g sesc enzimele glicolitice (lactat-dehidrogenaza i

aldolaza), enzimele care metabolizeaz fructoza, precum i enzimele ciclului ureogenetic (ornitincarbamil-transferaza). Aceste enzime, n mod normal, se g sesc n pasm n cantit i mici i cresc rapid i intens n leziunile hepatocitare, constituind indici valoro i ai suferin ei hepato-celulare.

5.3.1.1. Transaminazele Cele mai utilizate enzime din aceast categorie sunt: y y Alaninaminotransferaza (ALAT, GPT, transaminaza glutampiruvic ) Aspartataminotransferaza (ASAT, GOT, transaminaza glutamoxalacetic )

Acestea intervin n metabolismul proteinelor prin catalizarea transferului reversibil al grup rii NH2 de la aminoacidul respectiv (alanina sau aspartat) c tre cetoglutarat. Determinarea alanin aminotransferazei (ALT) se bazeaz pe reac ia dintre -oxoglutarat cu Lalanina n prezen a ALT cu formarea L-glutamatului i piruvatului. Reac ia indicatoare utilizeaz piruvatul pentru determinarea cinetic a consumului de NADH. ALT - oxoglutarat + L- alanina LDH Piruvat + NADH + H+ L-lactat + NAD+ L- glutamate + piruvat

Determinarea aspartat aminotransferazei (AST) se bazeaz pe reac ia dintre -oxoglutarat cu Laspartat n prezen a AST cu formarea L-glutamat ului i oxaloacetatului Rac ia indicatoare utilizeaz oxaloacetatul pentru determinarea cinetic a consumului de NADH

AST - oxoglutarat + L- alanina L- glutamate + oxaloacetat

MDH Oxaloacetat + NADH + H+ L-lactat + NAD+

Valori normale:
ASAT (ser) GOT ALAT (ser) GPT 16 U/l 12 U/l 12 U/l 12 U/l Metoda fotometric (370C) Metoda cinetic n UV (250C) Metoda fotometric (37 0C) Metoda cinetic n UV (250C)

Implica ii clinice: ASAT, enzima localizat n esuturile cu activitate metabolic intens (n ordine i

descresc toare: miocard, ficat, mu chi scheletic, rinichi, scoar

cerebral , pancreas, splin

pl mn), nregistreaz valori mari serice (rezultat al citolizei) n urm toarele circumstan e patologice:
Cre teri ASAT Infarct de miocard; Afec iuni hepatice: hepatite acute virale, ciroz hepatic ,cancer hepatic, mononucleoz infec ioas cu hepatit de nso ire; Leziuni traumatice musculare, dermatomiozit ; Anemii hemolitice; Necroz renal acut ; Pancreatit acut ; Accident vascular cerebral

ALAT prezint localizare tisular asem n toare ASAT, ns cele mai mari concentra ii s-au detectat n ficat. Ca urmare, dozarea ALAT reprezint n special un test de afectare hepatic , fiind utilizat n monitorizarea tratamentului hepatitelor acute, cirozei hepatice decompensate parenchimatos sau n eviden ierea hepatotoxicit ii secundare administr rii unor medicamente. De asemenea, este util n diferen ierea icterelor hemolitice de cele hepato-celulare. Importan y biliare. y -GT/ASAT este crescut n hepatopatiile de origine etanolic . clinic prezint i aprecierea raporturilor:

ASAT/ALAT (de Ritis) normal este supraunitar (1,33); cre terea

raportului semnaleaz necroza celular , citoliza dar, n mai mic m sur , i tulburarea excre iei

5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH) Aceast enzim ac ioneaz intens n mitocondriile hepatice cataliznd reac ia de

transformare a 2-glutamatului n 2-oxoglutarat cu NAD drept coenzim . Valori normale:

GLDH(ser) B: 4 U/l Metoda cinetic n UV (25 0C) F: 3 U/l

Implica ii clinice: Cre terea concentra iei GLDH n ser are semnifica ie de leziune mitocondrial hepatocitar fiind remarcat n necroze hepatice, colestaz , alcoolism. Aprecierea unitar a valorilor transaminazelor i GLDH (prin introducerea lor n raportul Schmidt: (ASAT+ALAT)/GLDH) permite diferen ierea icterului parenchimatos de icterul obstructiv (ASAT, ALAT normale sau moderat crescute).

5.3.1.3.Lactat-dehidrogenaza (LDH) LDH-ul, enzima citoplasmatic ce intervine la interconversia lactatului ca piruvat, este

prezent n majoritatea esuturilor adulte sub forma de 5 izoenzime (LDH1, , LDH5). n esuturile cu fosforilare oxidativ intens (miocard, creier, rinichi) predomin izoenzimele LDH1 i LDH2, iar n esuturile cu glicoliz anaerob intens (mu chi scheletic, ficat, popula ie granulocitar mixt )

izoenzimele LDH4 i LDH5. Determinarea pe analizoare automate a lactic dehidrogenazei se poate baza pe reac ii de convertire a NAD i a lactatului n cantit i echimolare n egal m sur pentru a forma piruvat i NADH. Rata de formare a NADH este m surat propor ional cu activitatea enzimei. LD L-lactat + NAD+ piruvat + NADH + H+ printr-o cre tere n absorban i este direct

Valori normale:

LDH (ser) activitate enzimatic total

200 U/min/l; metoda cinetic n UV la 250C

Izoenzimele LDH au fost caracterizate electroforetic prin zimograma efectuat n gel de agar sau pe benzi de poliacetat, procentele de activitate ce desemneaz normalitatea fiind urm toarele:
Izoenzimele LDH LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5 Benzi de poliacetat % SI 25 3 0,25 0,03 32,8 4 0,328 0,04 20,8 3,1 0,208 0,031 12,2 2,9 0,122 0,029 8,5 2,7 0,085 0,027 Gel de agar

Implica ii clinice:
LDH total crescut Infarct de miocard (++), hepatite acute, leziuni musculare ntinse, pancreatit acut , infarct pulmonar, anemii megaloblastice, hemolize intravasculare severe; Infarct de miocard, miocardit ; Infarct de miocard, anemii megaloblastice (netratate sau e ec terapeutic), anemii hemolitice, leucoze acute; Pneumonii ntinse, infarct pulmonar, cancer bron ic; Afec iuni hepatice sau ale c ilor biliare

LDH1 crescut LDH2 crescut LDH3 crescut LDH5 crescut

Afec iunea Infarct de miocard Miocardite Pericardit sever Hepatite Ciroze hepatice Icter obstructiv Metastaze hepatice Hepatotoxicitate medicamentoas Colecistite Ficat de staz Dermatomiozit Infarct renal ASAT +++ + ++++ ++ ++ +++ 0 +++ ++ ++

Activitatea enzimatic LDH total LDH5 ++ +++ + + ++++ ++++ ++ ++ +++ 0 +++ ++ ++ ++ ++ +++ 0 +++ ++ ++

% 28 4 37,8 5 20,4 3 8,3 3 5,5 1,5

SI 0,28 0,04 0,378 0,05 0,204 0,03 0,083 0,03 0,055 0,015

CPK ++++ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +++ 0

5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH) SDH este specific afect rii hepatice, avnd valoare pentru diagnosticul pozitiv i diferen ial al hepatitelor virale, pentru urm rirea evolu iei lor i pentru stabilirea prognosticului. SDH are i valoare pentru diagnosticul diferen ial etiopatogenic al icterelor. Valori normale:
SDH (ser) < 0,8 u/l (metoda enzimatic n UV la 380C)

Implica ii clinice: n hepatitele acute se nregistreaz cre teri > 17 U/l, iar n cirozele hepatice i hepatitele cronice s-au semnalat cre teri moderate sau chiar activitate normal . n icterele mecanice activitatea nu este modificat .

5.3.1.5. Aldolaza hepatic Se cunosc trei tipuri izoenzimatice ale aldolazei: A din mu chi, B din ficat i C din creier. Izoenzimele A i B se g sesc n ser reprezentnd: forma muscular A total ) i forma hepatic B (12-47 % din activitatea total ). Valori normale:
Aldolaza hepatic (ser) 0,5 3,1 U/l (metoda cu citire UV la 250C)

(57-86 % din activitatea

Implica ii clinice: Cre teri ale aldolazei hepatice se ntlnesc n: hepatopatii virale i necrotice, neoplasme hepatice, distrofia muscular progresiv i n pancreatita acut .

5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferaza (OCT) OCT este o enzim specific hepatic , activ n ciclul ureogenetic Krebs-Henseleit, de formare a citrulinei i acidului fosforic. Valori normale:

OCT (plasm )

0,25 20 U/l (procedeul Reichard)

Implica ii clinice: Cre teri ale OCT se ntlnesc n: hepatite acute virale (cre teri pn la 100 de ori valoarea normal ), ciroze hepatice, metastaze hepatice, hepatite cronice (cre teri moderate).

5.3.1.7. Izocitrat-dehidrogenaza (ICDH) ICDH este specific pentru afectarea hepatic (nu cre te n afec iuni ale altor organe). Valori normale:
ICDH (ser) 0,8 4,4 U/l (metoda cinetic n UV)

Implica ii clinice: ICDH cre te n: hepatite acute virale, hepatite cronice (n forme i n perioade active), ciroze hepatice (nivelul ridicat al activit ii enzimatice are semnifica ie prognostic sever ). n cirozele portale etilice i icterele obstructive valorile ICDH sunt normale.

5.3.2. Teste biochimice 5.3.2.1. Sideremia Hepatocitele au rol dublu n metabolismul fierului: formeaz
3+

proteina de transport a

cationului i l depoziteaz sub form de feritin (Fe ) sau hemosiderin . Prin citoliz Fe se elibereaz i cre te n ser. Determinarea sideremiei se bazeaz pe disocierea de proteina sa transportoare, transferina, ntr-un mediu acid cu reducerea sa simultan la forma feroas . Ionul feros este ulterior complexat cu un cromogen, indicator sensibil al fierului, producnd un cromofor colorat a c rui absorb ie maxim este la lungimea de und de 5467 nm. Intensitatea culorii este direct propor ional cu concentra ia fierului.

Valori normale:
Fe (ser) Adul i Copii B: 16,1 21,1 mo/l F: 14,3 21,5 mo/l 8,6 15,8 mo/l 90 140 g/dl 80 120 g/dl 48 58 g/dl

Implica ii clinice: Cre rea concentra iei fierului plasmetic poate constitui un martor de citoliz infec ioas , viral hepatic ,

sau toxic . De asemeni, are valoare n diagnosticul diferen ial al icterelor

(sideremie normal n icterul obstructiv i crescut n icterul hepato-celular).

5.3.2.2. Cupremia Ficatul reprezint unul din organele ce con in Cu sub form de metal-proteine pe care le sintetizeaz (hepatocuproina, ceruloplasmina), eliminarea acestui metal realizndu-se preponderent prin bil n intestin. Valori normale:
Cu (ser) B rba i Femei Gravide 11 22 mo/l 13,4 24,3 mo/l 31,5 mo/l 70 140 g/dl 85 155 g/dl 200 g/dl

Implica ii clinice: Cupremia cre te n: citoliz hepatic , icter obstructiv, hemocromatoz , afec iuni maligne, procese infec ioase, leucemii. Aprecierea cuplului Fe-Cu permite orientarea c tre diagnosticul de hepatit cnd sideremia crescut este asociat cu cupremie normal , i de icter mecanic cnd cupremia crescut este nso it de sideremie normal sau chiar sc zut .

5.4. Manifest ri reactive mezenchimale (sindromul inflamator)

Acest sindrom este eviden iat de modific rile cantitative ale principalelor frac iuni proteice plasmatice i de testele de labilitate seric .

5.4.1. Varia ii cantitative ale proteinelor plasmatice n linii mari, varia iile cantitative ale proteinelor plasmatice, cu unele excep ii (gammaglobulinele), au fost analizate anterior (v. explorarea sintezei proteice). Pentru patologia hepatic prognostic : y cre terea moderat orienteaz spre un proces inflamator sau degenerativ (ciroz hepatic , hepatit cronic ); compensat dozarea globulinelor gamma prezint valoare diagnostic i

cu participare mezenchimal , reticuloendotelial relativ, dar cu tendin y evolutiv ;

cre terea excesiv (mai mult de 35 40%) marcheaz obi nuit o hepatit

agresiv , imunologic cronic lupoid sau cu prognostic sever; y sc derea semnific procese hepatice grave, avansate (atrofice i

distrofice) cu prognostic defavorabil (de obicei ireversibile).

5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG, IgM) Dozarea imunoglobulinelor nu este important informa ii n patologia cronic . pentru hepatopatiile acute, dar ofer

5.4.1.1.1. Imunoglobulinele de tip A IgA se g sesc n plasm ct i n diverse secre ii exocrine (saliv , lacrimi, secre ii gastrointestinale, nasobron ice respective. IgA secretor constituie un sistem important care asigur imunitatea local ac ionnd n colaborare cu sistemul imunologic umoral ce asigur imunitatea sistemic . i urin ), fiind secretate de plasmocitele din corionul mucoaselor

Rata sintezei IgA variaz ntre 4,5 iar timpul de njum t ire este de 5,1 zile.

6,9 mg/kg corp/24 h, rata catabolismului este de 25,2%,

Valori normale:
IgA (ser) Vrsta (ani) 10 -11 12 14 15 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 - 69 B rba i (UI/ml) Domeniul de siguran (95%) 63,3 125,9 71,1 140,7 80,1 158,5 85,5 169,2 85,4 168,9 87,3 172,7 94,1 186,2 104,4 206,5 Femei (UI/ml) Domeniul de siguran (95%) 61,8 122,4 67,7 134,1 73,8 146,0 77,4 153,2 79,7 157,7 85,0 169,1 93,8 185,5 101,0 200,0

Media 89,0 100,0 112,7 120,3 120,1 122,8 132,4 146,8

Media 87,0 95,3 103,8 108,9 112,1 120,2 131,9 142,1

Implica ii clinice:
IgA crescute Hepatite acute prelungite (comune i colestatice, n care sunt crescute i IgG); Hepatite cronice postvirale; Ciroze hepatice; Hepatite etilice; Boli autoimune (LED, PR) Disgammaglobulinemii; Sdr. de malabsorb ie; Aplazie limfocitar ; Leucemii limfoblastice

IgA sc zute

5.4.1.1.2. Imunoglobulinele de tip G IgG reprezint la omul normal 70 80% din totalul Ig serice fiind prezente n concentra ie

medie de 1250 mg/ml ser. Numai aproximativ 40% din totalul acestei clase se afl intravascular, restul fiind prezent n esuturi. Rata sintezei IgG este de 25 34 mg /kg/24 h, rata metabolismului este de 4,6 6,9%, iar

timpul de njum t ire este de 18 23 zile. Valori normale:

IgG (ser) Vrsta (ani) Media 10 11 12 14 15 20 21 30 125,5 126,7 124,7 120,7 B rba i (UI/ml) Domeniul de siguran (95%) 103,8 151,0 104,7 153,3 103,1 150,8 99,6 145,8 Femei (UI/ml) Domeniul de siguran (95%) 105,9 145,2 108,5 148,7 110,0 150,8 108,0 148,0

Media 124,0 127,0 128,8 126,4

31 40 41 50 51 60 61 - 69

123,7 131,5 133,9 136,7

102,3 149,6 108,7 159,1 110,7 162,0 113,0 165,4

124,0 125,4 128,7 126,4

105,9 145,2 107,1 146,8 109,9 150,7 107,6 148,0

Implica ii clinice: IgG cresc mai ales n cursul r spunsului imun secundar i pot exercita efect inhibitor asupra sintezei de IgM (caracteristic r spunsului imun primar), printr-un mecanism de competi ie pentru antigen.
IgG crescute Hepatite acute virale (tip A, B); Hepatite etilice trenante (asociat cu IgA crescute); Hepatite cronice agresive i evolutive spre ciroz ; Ciroze hepatice; Cre terea masiv >2000 mg% marcheaz un prognostic sever, mai ales cnd se asociaz cu cifre mari ale IgA i IgM. Agammaglobulinemie; Aplazie limfocitar ; Leucemie cronic limfoblastic ;

IgG sc zute

5.4.1.1.3. Imunoglobulinele de tip M IgM, cea mai r spndit i voluminoas imunoglobulin se g se te n concentra ie medie de 18,7%.

120 mg/100ml ser, avnd rata sintezei de 24

30 mg/kg/24 h, iar rata catabolismului de 11

Clasei IgM i apar in anticorpii naturali ai grupelor sanguine. Valori normale:

IgM (ser) Vrsta (ani) Media 10 11 12 14 15 20 21 30 31 40 41 50 51 60 61 - 69 139,5 136,0 144,7 167,1 163,0 138,0 136,3 153,9 B rba i (UI/ml) Domeniul de siguran (95%) 100,4 193,3 98,2 188,4 104,5 200,5 120,6 231,5 117,7 225,8 99,6 191,2 98,4 188,8 111,1 213,2 Femei (UI/ml) Domeniul de siguran (95%) 116,7 231,9 122,2 242,9 134,4 267,2 150,9 300,0 148,0 293,4 124,2 246,9 106,5 211,6 116,5 231,5

Media 164,5 172,3 189,5 212,7 208,1 175,1 150,1 164,2

Implica ii clinice:

IgM crescute

IgM sc zute

Hepatite acute virale (tip A,B) cu evolu ie prelungit spre cronicizare; Hepatite cronice; Ciroze hepatice; Macroglobulinemia Waldenstrm; Mononucleoza infec ioas ; Poliartrita reumatoid ; Disgammaglobulinemii Afec iuni limfoproliferative; Aplazie limfocitar ; Leucemie limfoblastic cronic

5.4.2. Teste de labilitate seric (teste de disproteinemie) Modificarea raportului cantitativ dintre diferitele frac iuni plasmatice (disproteinemie), precum i prezen a n plasm a unor proteine anormale (paraproteinemia)caracteristice afec iunilor hepatice, au ca efect alterarea echilibrului coloidal plasmatic, exprimat prin trecerea facil proteinelor plasmatice din stare de sol n stare de gel. Aceast tendin a

este eviden iat ad ugnd

serului diferite substan e chimice (s ruri ale metalelor bivalente - Hg, Zn, Cu sau substan e organice timolul, fenolul, formolul ce determin precipitarea proteinelor, manifestat sub form de

turbiditate sau floculare. Aceast proprietate st la baza diverselor teste de labilitate seric .

5.4.2.1. Testul cu timol (Mc Lagan) Principiu: o solu ie de timol cu pH = 7,8 precipit proteinele serice n cazul n care exist o labilitate seric a echilibrului coloidal, datorit cre terii gammaglobulinelor (n special IgM), a

betalipoproteinelor sau a sc derii albuminelor. Reactivi (pentru 100 de determin ri) -timol 0,4g; -alcool etilic 5ml; -acid dietilbarbituric 1g; -dietilbarbiturat de sodiu 1g; -clorur de bariu 2g; -acid sulfuric conc. 100 ml. Tehnica de lucru:

Reac ia se execut numai cu seruri proaspete, limpezi i f r hemoliz . Se pipeteaz 0,05 ml ser i se adaug 3 ml reactiv de lucru (alc tiut din: solu ie tampon pH = 7,8, solu ie timol 10%) . Solu ia tampon pH = 7,8 se prepar amestecnd 2,76g acid dietilbarbituric, 2,06g dietilbarbiturat de sodiu i ap distilat 800 ml. Se las la temperatura camerei pentru 30 min, apoi se cite te extinc ia probelor la 660 nm, n cuva de 1 cm3, utiliznd ca martor solu ia de lucru. Transformarea extinc iilor n unita i Mac Lagan Se preg te te o scar de turbiditate cu clorur de bariu-acid sulfuric, exprimat n unit i Mac Lagan (uML). Se dizolv 1,15 g clorur de bariu n 100 ml ap distilat , ntru-un balon cotat. Din aceast solu ie se iau 3 ml ntr-un balon i se completeaz pn la semn cu acid sulfuric 0,2 N. Se formeaz un precipitat de sulfat de bariu. Aceast solu ie prezint o turbiditate de 20 uML (solu ie standard). Din aceast solu ie se prepar apoi etalonul de turbiditate, prin diluare cu acid sulfuric 0,2 N dup cum urmeaz :
Etalonul Solu ia standard H2SO4 0,2 N uML 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 10 2 9 3 8 4 7 5 6 6 5 7 4 8 3 9 2 10 1

Valori normale: 0 4 uML

Implica ii clinice: Reac ia este pozitiv (> 4 uML) n: ciroze hepatice (marcheaz un puseu activ evolutiv, ictere hepatitice, dup consumul unor medicamente (indometacin, eritromicin , tolbutamid). Reac ia este negativ n icterele obstructive i hemolitice.

5.4.2.2. Reac ia Hanger (cu cefalin-colesterol) Valori normale: 0 1 Implica ii clinice:

Reac ia este considerat

pozitiv

la valori mai mari de 1, semnificnd cre terea

gammaglobulinelor. Destul de sensibil

i pozitiv precoce n hepatitele acute, acest test are valoare

deosebit n diagnosticul diferen ial patogenic al icterelor, ca i n eviden ierea puseurilor activ evolutive din procesele cirotice.

5.4.2.3. Reac ia Takata-Ara (cu clorur mercuric ) Reactivul Takata-Ara este o solu ie coloidal stabil n prezen a albuminei serice, care

ac ioneaz ca un coloid protector. Globulinele nu au aceast proprietate i, n cazul schimb rii raportului n favoarea globulinelor, apare flocula ia. Legat de metoda se lucru au fost descrise mai multe variante tehnice. Normal nu se produce floculare sau apare numai n 1-2 tuburi (reac ie negativ ). Pozitivitatea reac iei s-a atribuit sc derii albuminelor. n realitate, pozitivitatea reac iei este dat de prezen a unei globuline speciale Takata, care migreaz electroforetic cu beta- i gammaglobulinele. Implica ii clinice: Reac ia este util in diagnosticul hepatitelor cronice i al cirozelor, n aprecierea prognostic , dar i ca un criteriu de evolu ie a unei afec iuni hepatice cronice, inflamatorie sau degenerativ (indicnd fluctua iile acesteia prin varia iile de intensitate ale reac iei).

5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat de zinc) Principiu: serul sanguin tratat cu solu ie diluat de sulfat de Zn, tamponat la pH = 7,6, precipit n prezen a gammaglobulinelor. Precipitatul este cu att mai mare cu ct serul con ine cantit i mai mari de gammaglobuline i mai mici de albumine. Gradul de turbiditate se determin fotometric la 600 nm. Valori normale: 8 10 unit i de turbiditate Implica ii clinice: Reac ia pozitiv (> 10 unit i ) semnific cre terea gammaglobulinelor, fiind pozitiv n afec iuni hepatice cronice inflamatorii.

Testele de labilitate seric sunt aplicate pe scar larg n explorarea hepatopatiilor acute i cronice; cu toate acestea, nu sunt specifice, putnd fi nregistrate valori crescute n orice sindrom sau boal ce determin labilitate seric proteic (inflama ii, infec ii, sindrom nefrotic, neoplasme).

5.5. Determin ri imunologice complementare

Determin rile imunologice complementare sunt efectuate n vederea detect rii fie a unor anticorpi speciali, fie a unor antigene (virale, de tip oncofetal). Prin imunofluorescen s-au pus n eviden anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici, icare

antimitocondriali i antialbuminici, cu structur dominant de IgM, n special n hepatita acut ar semnala tendin a spre cronicizare.

5.5.1. Antigene i anticorpi virali n hepatitele acute virale se eviden iaz antigene i anticorpi virali corespunz tori (pentru virusul hepatitic A, B, non A, nonB, D), care fac dovada originii lor virale, ajutnd astfel diagnosticul etiopatogenic. Anticorpii anti AgHA pot fi g si i n ser cu titrul crescut n primele s pt mni ale hepatitei i r mn astfel timp ndelungat. Prin imunodifuzia simpl i prin contaimunelectroforez , pot fi

determinate: AgHB, Ac antiHBC, HBS, HBE, (anticorpi antifrac iuni ale virusului hepatitic B). Pentru doz ri exacte se aplic metode cu mare sensibilitate i specificitate:RIA (radioimunodozare), EIA (enzimoimunodozare), cu varianta ELISA (enzyme-imunosorbent-assay). n ciroza biliar primitiv se eviden iaz n serul sanguin anticorpi antimitocondriali, care servesc diagnosticului pozitiv i ridic problema originii imunologice a acestei forme de ciroz ; Ac antimitocondriali ajut n diagnosticul diferen ial cu icterul obstructiv colangitic i cu ciroza biliar secundar , n care ace ti anticorpi sunt sc zu i. n hepatitele cronice active se eviden iaz antifibr muscular neted i chiar antitiroidieni. uneori Ac. antinucleari i antimitocondriali,

n hepatitele cronice etanolice se eviden iaz Ac. antihialini i autoanticorpi, ceea ce ar demonstra c autontre inerea constituie deseori procesul patogenic fundamental.

n formele de hepatit cronic denumite lupoide, plasmocitare, imunologice se depisteaz foarte mul i anticorpi circulan i din cei men iona i anterior, dar i anticorpi antimembran

hepatocitar , antiglobulinici, hipergammaglobulinemie i prezen a fenomenului lupic.

5.5.2. Antigene oncofetale Unele procese neoplazice determin apari ia unor antigene ce se g sesc n mod normal n esuturile fetale, dar lipsesc n esuturile adulte bine diferen iate. 5.2.2.1. Alfa-1 fetoproteina (AFP) AFP este o glicoprotein ce se sintetizeaz n ficatul fetal fiind prezent n sngele fetal pe toat durata gesta iei. Dup na tere, va scade treptat, astfel nct, la adultul normal va avea

concenta ia de < 15 ng/ml. Valori normale:

AFP (ser) Adul i: 2 15 ng/ml; Gravide (28 36 s pt mni de gesta ie): 200 500 ng/ml F t (s pt mna 20 23 de gesta ie): 1000 g/ml; La na tere: 100 g/ml

Implica ii clinice: Cre teri ale AFP n ser pot apare n: hepatom primar, carcinoame ale tractului intestinal, hepatite neonatale, atrezie biliar , teratoame testiculare, boli metabolice (tirozinoz ). Colangioamele nu produc AFP. n lichidul amniotic, ca i n sngele matern, n stadiul precoce al sarcinii, valorile mari ale AFP indic malforma ii grave ale sistemului nervos fetal (anencefalia, spina bifida). 5.5.2.2. Antigenul carcinoembrionar (CEA) CEA, antigen prezent n tumorile embrionare a fost descoperit de Gold i Freedmann n fragmente de tumori colice. Valori normale: 2,5 3 ng/ml Implica ii clinice:

Niveluri mari serice de CEA se observ n: tumori colonice i pancreatice, metastaze hepatice, colangioame, alte neoplasme (sn, pl mn, ovar, prostat , vezic urinar , mielom multiplu, sarcom osteogenic, leucemie), ciroze hepatice, fum tori cronici.

Colestaz FA -GT Bilirubin direct Colesterol Fe Tranzaminaze / GLDH

Hepatit acut TGP TGO TGP>TGO (n necroz celular ) Fe -GT

Insuficien Quick

hepatic

Colinesteraz Colesterol Albumin -Globuline Bilirubin indirect NH3

Ciroz hepatic Semne de activitate: Globuline IgG Fe seric n func ie de gradul de pierdere de parenchim, semne de insuficien hepatic

Ficat gras alcoolic -GT Tranzaminaze TGO>TGP Colinesteraz Quick IgA Trigliceride

Ciroz biliar primitiv IgM Ac antimitocondriali 100) -GT FA Tranzaminaze (titru>1 :

Fig 3. Rezumat al analizelor de laborator pentru ficat