POMR

PGK GRADE V + ANEMIA GRAVIS + HT GRADE I OLEH : HENDRA MULIA A. NIKA STERINA S.

Anamnesis
Identitas Nama Jenis Kelamin Umur Status Alamat Agama Pekerjaan Masuk RSUD : Ny. Niah Aswad : Perempuan : 46 th : Sudah Menikah : Barito Kuala : Islam : Ibu Rumah Tannga : R. Tanjung 28/12/2011. Pkl 16.00 WITA

Anamnesis
Keluhan Utama : Bengkak Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS Ulin dengan keluhan bengkak seluruh tubuh. Bengkak terjadi sejak + 1 bulan SMRS, bengkak terjadi secara bersamaan pada kedua lengan, kedua tungkai, dan juga kedua kelopak mata pasien. Bengkak awalnya sedikit kemdian semakin hari semakin membengkak, sehingga pasien sulit beraktivitas. Pasien juga mengeluh mengalami gangguan BAK sejak + 1 bulan yang lalu yaitu kencing jarang (sekitar 3x sehari) dan kencing sedikit-sedikit (+ gelas aqua setiap kali BAK). Warna kuning jernih dan pasien tidak nyeri saat BAK. Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang sedikit-sedikit sejak + 1 bulan lalu, nyeri pinggang dirasakan sepanjang hari. Pasien mengeluh mual/muntah sejak + 2 minggu SMRS. Muntah terjadi setiap hari 1-2 x sehari, muntahan berupa makanan dan minuman yang dimakan, tidak darah, tidak ada lendir. Nafsu makan dan minum normal seperti biasa. Pasien juga mengeluhkan sering pusing dan kadang-kadang merasa sesak nafas dan lemas. Pasien tidak ada mengeluh nyeri dada maupun dada berdebar-debar.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes melitus (-), Hipertensi (+), Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Diabetes melitus (-), Hipertensi (-), Asma (-)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Kesadaran GCS Tanda Vital Kulit Kepala Rambut Mata : Tampak sakit sedang : Compos Mentis. : 4-5-6 : 160/80 mmHg; 78 x/mnt; 24 x/mnt; 36,5 oC. BB : 75kg : Ikterus (-), pucat (+) : Deformitas (-). : Warna hitam, lebat, tidak mudah dicabut, tersebar merata. : Edema palpebra (+/+). Konjungtiva pucat (+/+). Sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)

Pemeriksaan Fisik
Telinga Hidung Mulut dan Gigi Tenggorok Leher P :Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Defek (-). Serumen (+) minimal. Sekret (-). : Deviasi septum (-). Sekret (-). Perdarahan (-). : Oral Hygiene baik. Karies dentis (-). : Faring tidak hiperemis. : Trakea di tengah. : Simetris. Tdk ada yg tertinggal. Spider nevi (-). : Fremitus ka : ki normal. Nyeri tekan (-). : Sonor seluruh lapangan paru. : Vesikular, Rh (-)/(-) Wh (-)/(-).

Pemeriksaan Fisik
J : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi A :Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Anggota Gerak : Ictus Cordis pada sela iga 5 lin. midklav kiri. : Ictus Cordis pada sela iga 5 linea midklav kiri. Thrill (-), lift (-). : Bts jtg ka 1 jari medial lin. sternalis ka. Batas jtg ki di garis midclavicula kiri. : Bunyi jantung I - II (N). Murmur (-). Gallop (-). : Perut cembung, Venektasi (-). : Nyeri Tekan (-). Hati/Lien/massa tidak teraba ginjal tidak teraba;nyeri ketok ginjal (+) : Timpani, redup berpindah (+), undulasi (+) : Bising usus (+) Normal : Akral hgt. Edema (+/+/+/+). Parese (-/-/-/-).

Pem. Penunjang
Darah Rutin Hb Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC : 3,3 g/dL : 4,5 rb/ul : 1,32 jt/ul : 10,5 vol % : 260 rb/ul : 80,2 fl : 25,0 pg : 31,4 g/dL

Pem. Penunjang
Kimia Darah Ureum Kreatinin SGOT SGPT GDS GFR : 326,2 mg/dL : 17,4 mg/dL : 88 IU/L : 30 IU/L : 160 mg/Dl : 4,8 ml/menit

Ringkasan
Ps. Ny. N., 46 tahun, masuk IGD RSUD ULIN; Tgl 28 Desember 2011; pkl. 16.00 dengan keluhan utama bengkak di seluruh tubuh + 1 bulan SMRS, Pasien juga mengeluh mengalami gangguan BAK sejak + 1 bulan yang lalu yaitu kencing jarang (sekitar 3x sehari) dan kencing sedikit-sedikit (+ gelas aqua setiap kali BAK). Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang sedikit-sedikit sejak + 1 bulan lalu. Pasien ada mengeluh mual/muntah sejak + 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan sering pusing dan kadang-kadang merasa sesak nafas dan lemas. Pasien tidak ada mengeluh nyeri dada maupun dada berdebar-debar. Keadaan Umum tampak sakit sedang. TD 160/80 mmHg. F. Nadi 78 x/menit. F. Pernafasan 24 x/menit. T 36,5 oC. Hasil pemeriksaan Lab Hb : 3,3 g/dL, Hematokrit : 10,5 vol %, eritrosit : 1,72 juta/ul, MDV 80,2 fl, MCH 25,0 pg, SGOT : 88 IU/L, SGPT : 30 IU/L, GFR : 4,8 ml/menit

Daftar Masalah
1. PGK Grade V 2. Anemia Gravis 3. Hipertensi Grade I

Pengkajian
1. PGK Grade V Atas Dasar Dipikirkan R/ Diagnosis R/ Terapi R/Ed. & Peny. : Anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, GFR : 4,8 : kelainan anatomis atau fungsional ginjal : Cek lab ureum, kreatinin, albumin, globulin, USG urologi, penghitungan GFR, urinalisa : HD, Diuretik : pengaturan asupan air yaitu, jumlah urin/24jam + 500 cc, balance cairan

Pengkajian
2. Anemia Gravis Atas Dasar Dipikirkan R/ Diagnosis R/ Terapi : anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium : PGK, defisiensi eritropoietin : Cek lab DR, SI, TIBC : Transfusi PRC sampai Hb > 10 gr/dl SF 1 x 1 R/ Ed. & Peny. : cek lab rutin, asupan makanan bergizi .

Pengkajian
3. Hipertensi Grade I Atas Dasar Dipikirkan R/ Diagnosis R/ Terapi : anamnesa dan pemeriksaan fisik : PGK : Monitoring tanda vital : ACEI, diuretik monitoring tanda vital/6jam

R/ Ed. & Peny. : diet rendah garam

Kesimpulan
Ps. Ny. N., 46 tahun masuk IGD RSUD Ulin dengan keluhan utama bengkak seluruh tubuh. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien dirawat atas masalah PGK Grade V dengan anemia gravis dengan Hipertensi Grade I. Prognosis ad vitam : dubia ad malam Prognosis ad fungsionam : dubia ad malam prognosis ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIH