Formato de Entrevista General para casos de nios en psicologa

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DATOS GENERALES
Fecha: Hora de inicio: Hora final: Aplic:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del nio: Como lo llaman en casa: Edad: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Sexo: Escolaridad: Domicilio:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Del padre
Nombre Edad Nacionalidad Estrado civil Estado general de salud Ocupacin Lugar de trabajo Horario de trabajo Escolaridad Religin

De la madre
Nombre Edad Nacionalidad Estrado civil Estado general de salud Ocupacin Lugar de trabajo Horario de trabajo Escolaridad Religin

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Tiene o ha tenido problemas en: Marcha Lenguaje Odo Vista Si ( ) Si ( ) Si ( ) Si ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( ) No ( )

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Desarrollo mot or
Si ( )

tis este documento Controla su cuello, sostiene la cabeza

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