BORANG PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

GUNAKAN HURUF BESAR

Untuk Kegunaan Pejabat
Tarikh didaftarkan

No.Anggota Mengikut Daftar

Permohonan Menjadi Anggota Diluluskan / Tidak Diluluskan

______________________________
SETIAUSAHA

BUTIR_- BUTIR PEMOHON

Nama Penuh

No.Gaji / KP

No.Fail Peribadi

Alamat
Tempat
Bertugas

Poskod
No.Tel. (Pej)

Kod Alamat
_______________________Rumah:_____________________H/P:______________________________

Alamat
Tetap
(Rumah)

Tarikh Mula Berkhidmat

Dalam Pasukan Polis /
Hari
Koperasi Polis
Jantina ( L / P )

Tarkh Sah Jawatan

Bulan

Bangsa

Tahun
Tarikh Lahir

(M,B,C,I,L)

Hari

Borang Cetakan Berkomputer

Bulan

Tahun

Agama

Umur

Yuran Pendaftaran

Yuran Bulanan

Tahun

Gaji Pokok

RM

Pangkat

_____________________________

Simpanan Khas
Sila Nyatakan No.Akaun Malayan Banking Berhad

Sekiranya terdapat perubahan pangkat, sila nyatakan No.Polis yang lama _______________________.Bagi bekas
anggota KPD, nyatakan No.Anggota (ahli) yang lama_______________________.

Yuran Pendaftaran ( Dipotong dari Yuran Bulanan Pertama)

Anggota baru / bekas anggota RM5.00
Kod Bangsa

M Melayu

I India

Yuran Bulanan ( Minima)

B Bumiputera

L Lain-lain

Pegawai Polis / Pegawai

RM20.00
Rendah Polis / Kons. Tambahan
Kakitangan Awam / IMG
Kakitangan Koperasi Polis /
Anak Syarikat
RM20.00

C Cina

Borang Cetakan Berkomputer

DAFTAR PENAMA
Nama

: ______________________________

Nama

: ______________________________

No.KP

: ______________________________

No.KP

: ______________________________

Tarikh Lahir : ______________________________

Tarikh Lahir : _____________________________

Perhubungan : ______________________________

Perhubungan : ______________________________

Bahagian

: ______________________________

Bahagian

: ______________________________

Alamat

: ______________________________

Alamat

: ______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

______________________________

Nota: Jika lebih dari 2 orang penama,sila buat lampiran. Sekiranya terdapat sebarang perubahan
Tentang PENAMA DI ATAS sila maklumkan kepada Koperasi Polis secara bersurat atau
Memohon borang penama yang baru.
(PENAMA ADALAH SEBAGAI WASI / PEMEGANG AMANAH)

PERAKUAN
Bahawa saya mengaku, segala keterangan di atas adalah benar dan jika diterima menjadi anggota, saya bersedia
mematuhi segala syarat-syarat dalam Undang-Undang Kecil Koperasi yang ada dan sebarang pindaan yang
akan dibuat dari semasa ke semasa. Saya juga bersetuju membenarkan Koperasi memotong Wang Yuran
Pendaftaran, Yuran Bulanan dan Simpanan Khas (Sekiranya berkenaan) tersebut diatas dan sekiranya pada bilabila masajua pun ada wang terhutang kepada Koperasi ini termasuk hutang-hutang sebagai peminjam atau
penjamin Anggota lain.Ketua Pejabat boleh dengan permintaan Koperasi ini memotong wang tersebut dari gaji
saya dan membayar wang ini kepada Koperasi.Bahawasanya saya bukan seorang muflis atau seorang yang
didaftarkan dibawah The Registration Of Criminal And Undesirable Act, 1969.
____________________________
Tandatangan Pemohon
Tarikh :
SOKONGAN KETUA / AJKKD
Segala keterangan pemohon ini adalah benar / tidak benar dan permohonan ini di sokong / tidak di sokong
Nama
No. Polis / KP
No.Anggota
Alamat

: ________________________________________________
: ________________________________________________
:________________________________________________
: ________________________________________________
________________________________________________
_________________________________________________

Borang Cetakan Berkomputer

____________________________
Tandatangan
Tarikh :

Borang Cetakan Berkomputer