DIABETUL ZAHARAT- GHID TERAPEUTIC PENTRU MEDICUL DE FAMILIE Suport de curs oferit de Comisia de Specialitate a MSP Diabet si Endocrinologie

CUPRINS: 1. Definiie- Clasificare 2. Screening i diagnostic 3. Educaie terapeutic 4. Managementul stilului de via 5. inte terapeutice actuale 6. Automonitorizarea 7. Protocol terapeutic n diabetul zaharat tip2 8. Controlul tensiunii arteriale 9. Diminuarea riscului cardiovascular 10. Hipoglicemia 11. Screeningul complicaiilor cronice - afectarea ocular 12. Afectarea renal n diabetul zaharat 13. Neuropatia diabetic 14. ngrijirea piciorului 15. Arteriopatia 16. Sarcina la pacienta cu diabet zaharat.

1. Definiie - Clasificare Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999) (1, 3)

Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ) Diabet Zaharat tip1 autoimun idiopatic Diabet Zaharat tip2 cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit relativ de insulin cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii) Modificri etiologice, stadii evolutive Stadii evolutive Tipuri de diabet Normoglicemie Glicoreglare Alterarea normal toleranei la gluc. Glicemie bazal modificat Hiperglicemie Diabet zaharat Nu necesit insulin Necesit insulin pentru control Necesit insulin pentru supravieuire

DZ tip 1 DZ tip 2 Alte tipuri specifice Diabet gestaional ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalenta DZ difer semnificativ n funcie de populaia studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor ADA, prevalena DZ va atinge 9%. Un element important, care a dus n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea mai atent a populaiei i de 2

mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu DZ tip 2 nediagnosticat (2,6). DZ tip 2 reprezint 80-90% din totalitatea cazurilor de diabet zaharat i este mai frecvent ntlnit la persoanele supraponderale sau obeze. Are de multe ori o perioad lung asimptomatic n care pacienii nu sunt diagnosticai. Exist studii care arat c la momentul diagnosticului, mai mult de jumtate din pacieni aveau una sau mai multe complicaii cronice ale diabetului zaharat. Diabetul zaharat este asociat cu un numr mare de complicaii cronice al cror rezultat final este diminuarea calitii vieii i mortalitate prematur. Diagnosticarea i tratamentul precoce reprezint strategia propus pentru minimalizarea acestor efecte. 2. Screening i diagnostic Principii standard: Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui program de depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i de resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o serie de factori de risc diabetogeni(2). Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening: - Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal; - Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat; - Vrsta peste 50 ani; - Persoane cu afectare coronarian preexistent, afectare cerebrovascular, boala arterial periferic - Persoanele hipertensive - Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl si cu HDLcolesterol <40 mg/dl pt barbati si <50 mg/dl pt femei - Persoane sedentare - Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie; - Femei obeze cu boala ovarelor polichistice; - Persoane cunoscute anterior cu IGT/IFG. Pentru screening se poate folosi urmtorul scor de risc pentru DZ de tip 2, scor care este uor de folosit deoarece se bazeaz doar pe date anamnestice i pe examenul clinic. 1. Ereditate rude de gradul 1 cu DZ 2 rude de gradul 2 cu DZ o singur rud de gradul 2 cu DZ 2. Vrsta >55 ani ntre 45-55 ani 3. Sex masculin antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi (peste 4000 gr) 4. Talie >102 cm pt brbai >88 cm pt femei 5. IMC >30 ntre 26-30 6. Hipertensiune TA>140/90 7. Obezitate abdominal persistent de mai mult de 10 ani 3 3p 2p 1p 2p 1p 2p 2p 1p 1p 2p 1p 1p 1p

Dac totalul de puncte este ntre 6 i 12 riscul de DZ tip 2 este mare. Dac totalul de puncte este ntre 2 i 5 riscul de DZ tip 2 este mediu. Dac totalul de puncte este ntre 0 i 2 riscul de DZ tip 2 este mic. n plus fa de riscul conferit de scorul calculat comform tabelului de mai sus se adaug datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie a jeun alterat = 100-126mg/dl) sau IGT (test de toleran la glucoz modificat) analize care amplific acest risc. La pacienii ce aparin unei grupe de risc se recomand efectuarea screeningului la un interval de 3 ani. Prediabetul reprezint o stare intermediar ntre normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei jeun (IFG) i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul unui test de toleran la glucoz (IGT), fr ns a atinge valorile din DZ tip 2. De cele mai multe ori cei ce au prediabet (IFG sau IGT ) n timp vor ajunge la valorile glicemiei care definesc DZ motiv pentru care la aceti pacieni se va repeta glicemia jeun la un interval de 3-6 luni. Se recomand ca screening-ul s se efectueze prin determinarea glicemiei bazale din plasma venoas. Dac glicemia bazal este 100mg/dl i < 126mg/dl, se recomand efectuarea TTGO. Conform recomandrilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet zaharat sunt necesare cel puin dou determinri ale glicemiei bazale cu valori 126 mg/dl n absena simptomatologiei sau se efectueaza TTGO. Interpretarea TTGO: Glicemie bazal < 100mg/dl; 100-126 ; 100-126 ; i/sau 126 la 2h < 140mg/dl < 140 140-199 200 NORMAL IFG IFG+IGT Diabet Zaharat

TTGO se efectueaz dimineaa, n repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n care persoana a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi n cele 3 zile precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 35min. a 75g glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie.

Fig.1 Algoritm pentru diagnosticul diabetului zaharat

Simptomatologia clasic +

Glicemie 200 mg/dl Glicemie 100-200 mg/dl

Diabet Glicemie jeun 126 mg/dl Fr simptomatologie Glicemie jeun 109-125 mg/dl Glicemie postprandial 200 mg/dl Glicemie 200 mg/dl ,,, ntmpltoare Glicemie la 2h in TTGO 200 mg/dl si/sau Glicemie jeun 126 mg/dl

Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o echip multidisciplinar. n cadrul evalurii iniiale i reevalurii anuale sunt vizate urmtoarele aspecte: - Educaia; - Managementul stilului de via; - Suportul psihologic; - Automonitorizarea; - Controlul glicemiei i monitorizarea clinic; - Controlul tensiunii arteriale; - Evaluarea cardiovascular; - Screening-ul oftalmologic; - Afectarea renal; - ngrijirea picioarelor; - Afectarea nervoas; 3. Educaia terapeutic Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat. Se face la momentul diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica apariia complicaiillor. Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul). Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc. La fiecare vizit medical trebuie reluat educaia medical. Dac pacientul are carene importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie trimis la un dietician. 4. Managementul stilului de via Pacienii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n asociere cu medicaia specific. Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol. Principii standard:

 se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un dietetician; se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local, nivelul de cultur; se restricioneaz consumul de alcool i alimentele cu un coninut bogat n zaharuri, grsimi i sare; pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de carbon al diverselor alimente i a modalitii de calcul; sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor; exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale; se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este necesar) pn la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sptmn sau 150 min./sptmn; n cazul efortului fizic susinut, pacientul tratat cu insulin sau medicaie oral, este instruit s-i ajusteze medicaia sau dozele de insulin, ori s suplimenteze hidraii de carbon; la pacienii obezi se pot lua n considerare, ca terapie adjuvant si medicamentele specifice ce ajut la scderea n greutate.ex: Xenical, Reductil 5. inte terapeutice actuale Meninerea valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de persoanele nondiabetice a avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaiilor cronice ale diabetului zaharat. Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial, hemoglobina glicozilat, valorile lipidelor serice, acidului uric dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale (2,6). Principii standard: meninerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariie a complicaiilor cronice; se insist pentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce permite pacientului cu diabet zaharat s ating inta terapeutic HbA1c<7% sau chiar <6,5% (conform recomandrilor IDF); se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat la fiecare 3-6 luni, individualizat; uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate crete riscul de apariie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezint o adevrat problem pentru persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice; nivelele int echivalente pentru glucoza plasmatic sunt < 6mmol/l (110mg/dl) preprandial i <8mmol/l (<145mg/dl) la 1-2 ore dup mas; Un control adecvat al DZ corespunde unei glicemii capilare(masurat cu ajutorul glucometrului) jeun intre 80-120 mg/dl si unei glicemii postprandiale <160 mg/dl se recomand valori ale Colesterolului seric < 185 mg/dl; LDL-colesterol < 100 mg/dl; HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati si >55 mg/dl la femei; Trigliceride < 150 mg/dl; meninerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;

IMC < 25 kg/m. intele terapeutice prezentate pot fi modificate n funcie de prezena diverilor factori de risc cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de via. 6. Autocontrolul Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament att a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat ct i al celui cu tratament oral. n cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru adaptarea corespunztoare a dozelor de insulin n diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea n scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice. Principii standard: autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil si ar trebui s fie accesibil tuturor pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai; ar fi util ca pacienii cu DZ 2 nou diagnosticat s beneficieze de autocontrol; autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu ADO poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor intercurente. Automonitorizarea este foarte benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s neleag semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se adreseze unui specialist. Testarea glicozuriei este mult mai accesibil din punct de vedere financiar, nsa este o metod limitat. Absena glucozei din urina spontan indic doar faptul c nivelul glicemiei este sub pragul renal (~180 mg/dl). Rezultatele pozitive nu fac diferena ntre nivele moderat i mult crescute ale glicemiei, iar rezultatele negative nu deosebesc normoglicemia de hipoglicemie. Msurarea corpilor cetonici n snge sau urin este utilizat ca indicator al deficienei insulinice exprimat prin dezechilibrul metabolic important. Determinarea urinar a corpilor cetonici se realizeaz cu ajutorul nitroprusiatului care ns evideniaz doar acetoacetatul i acetona nu i -hidroxibutiratul. Testarea corpilor cetonici urinari este recomandat cnd apar afeciuni intercurente, n sarcin, cnd exist simptome sugestive pentru cetoacidoz i n general, cnd se constat glicemii peste 250 mg/dl. 7. Protocolul terapeutic n diabetul zaharat tip 2 Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaii internaionale i algoritmul urmtor au la baz numeroase studii clinice (4.) care au urmrit diferite modaliti de tratament n DZ 2, avndu-se n vedere atingerea tintelor terapeutice. Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde tratament nefarmacologic i tratamentul medicamentos. Tratamentul nefarmacologic se refer la modificarea stilului de via, viznd n principal recomandrile dietetice i exerciiul fizic.

Programul de educaie a pacienilor cu DZ 1 plaseaz exerciiul fizic ca modalitate terapeutic, dup tratamentul insulinic i diet. n cazul pacienilor cu DZ 2, importana i ponderea mijloacelor terapeutice este ealonat astfel: diet, exerciiu fizic, medicaie oral. S-a demonstrat c prin diet controlat i exerciiu fizic susinut se poate reduce riscul de apariie a diabetului zaharat tip 2, n rndul persoanelor cu alterarea toleranei la glucoz cu 60%. (2) Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unic a terapiei este indicat n diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu valori uor sau moderat crescute ale glicemiei: glicemie < 180 mg/dl, HbA1c < 8%. Eficiena terapiei este evaluat dup 2-3 luni de tratament iar atitudinea terapeutic se menine nemodificat dac se ating intele glicemice. n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianei, se reia procesul de educaie terapeutic. Dac nu se obin rezultatele dorite din lipsa eficienei terapiei, se recurge la asocierea tratamentului medicamentos (medicaie oral sau insulinoterapie). Medicaia oral Alegerea medicaiei se face n funcie de valoarea glicemiei jeun, a HbA1c, de durata diabetului, medicaia anterioar i ali factori individuali. Iniierea monoterapiei se efectueaz cu ajutorul unor preparate mai potente n scderea glicemiei dac HbA1c > 8,5% (4). n cazul n care HbA1c < 7,5% se opteaz pentru preparate cu un potenial mai sczut n reducerea glicemiei .De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizat, innd cont de eficiena preparatului asupra scderii glicemiei, de reaciile adverse, comorbiditi, tolerabilitate, aderena la tratament, preul de cost i efectele nonglicemice ale medicaiei. Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune cronic cu evoluie progresiv care nregistreaz n timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia oral combinat este frecvent utilizat n scopul meninerii intelor terapeutice. 1.Monoterapia: se instituie n lipsa echilibrrii la nivelul intelor propuse exclusiv prin modificarea stilului de via sau la pacienii cu diabet zaharat nou descoperit, cu glicemia > 180 mg/dl i/sau HbA1c > 8% dar < 9%. Medicaia se va alege n funcie de prezena comorbiditilor i IMC, respectnd contraindicaiile. Biguanidele sunt prima opiune la pacieni cu IMC 25 kg/miar secretagogele sunt prima optiune la cei cu IMC <25 Kg/ m. Iniial dozele vor fi mai mici, cu posibilitatea creterii ulterioare a dozajului n funcie de toleran i rspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile. Daca nu se ating intele terapeutice, n condiii de complian la tratament, se poate trece la terapie combinat prin adugarea unui secretagog insulinic. Metforminul.Metforminul este cea mai utilizat biguanid n ntreaga lume. Acioneaz n principal prin inhibarea gluconeogenezei hepatice i scderea glicemiei bazale. Dup studii recente (4), monoterapia cu metformin poate induce o scdere a HbA1c cu 1,5 procente. n general este bine tolerat, cele mai comune efecte adverse fiind cele gastrointestinale. Cel mai redutabil efect advers al terapiei cu metformin este acidoza lactic ns este foarte rar ntlnit (mai puin de 1 caz la 100000 pacieni tratai) (). Monoterapia cu metformin nu se nsoete de episoade hipoglicemice i a fost utilizat cu succes chiar la pacieni cu alte tulburri de glicoreglare. Un efect nonglicemic important al terapiei cu metformin este acela de stabilitate a greutii corporale sau chiar moderat scdere ponderal,

n comparaie cu ali ageni hipoglicemiani. Studiul UKPDS a demonstrat beneficiile tratamentului cu metformin n prevenirea evenimentelor cardiovasculare (5) Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la femeile cu creatinina>1.4 mg/dl si la barbatii cu creatinina>1.5 mg/dl, la cei cu virsta >80 de ani si la cei cu Insuficienta cardiaca congestiva. Sulfonilureicele. Sulfonilureicele au prima opiune la pacienti cu IMC <25kg/m. Se recomand iniierea tratamentului cu doze minime respectndu-se posologia (administrare n priz unic sau multiple) cu titrare la 5-7 zile. Efectul hipoglicemiant al sulfonilureelor se datoreaz, n principal, creterii secreiei de insulin. Se pare c au un efect similar metforminului asupra scderii HbA1c cu ~ 1,5 procente. Efectul advers cel mai important n cadrul tratamentului cu sulfonilureice l reprezint hipoglicemia, ns episoadele de hipoglicemie sever (com) sunt rare. O atenie deosebit trebuie acordat vrstnicilor cu acest tip de tratament deoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite i amenintoare de via. Exist ns sulfonilureice de generaie mai nou cu un risc sczut de hipoglicemie cum ar fi Diaprel MR sau Amaryl (4). Pacienii tratai cu sulfonilureice pot nregistra o cretere ponderal moderat ~ 2 kg, cu impact negativ asupra riscului cardiovascular. Sulfonilureicele sunt contraindicate la pacientii cu transaminaze >3 x Normal si la cei cu creatinina >2 mg/dl Glinide. Glinidele stimuleaz secreia de insulin ca i sulfonilureicele, dei au situsuri de legare diferit la nivel de receptor. Au timp de njumtaire plasmatic mai redus dect sulfonilureicele i necesit administrare mai frecvent. Efectul asupra scderii HbA1c este similar celorlalte preparate, de ~1,5 procente. Glinidele au acelai efect asupra creterii ponderale ca i sulfonilureicele ns hipoglicemia este mai rar datorita efectului de scurta durata. Repaglinid-ul este reprezentantul de clas accesibil n ara noastr. Inhibitorii de alfa glicozidaz. Inhibitorii de alfaglicozidaz reduc rata de digestie a polizaharidelor la nivelul poriunii proximale a intestinului subire cu limitarea hiperglicemiei postprandiale, fr s produc hipoglicemie. Sunt mai puin eficieni asupra scderii HbA1c cu ~ 0.5-0,8 procente. Cele mai fecvente reacii adverse sunt cele gastrointestinale i acestea au condus la ntreruperea medicaiei la 25-45% din participanii la studii clinice. Tiazolidindionele. Tiazolidindionele (sau glitazonele) sunt modulatori ai PPR receptor i cresc sensibilitatea la insulin la nivelul esutului muscular, adipos i hepatic (insulin sensitisers). Efectul acestora n monoterapie asupra scderii HbAc a fost de doar 0,5-1,4%. Efectele adverse cele mai des ntlnite sunt creterea ponderal i retenia hidric. Se produce o redistribuire a esutului adipos din depozitele viscerale n esutul subcutanat, cu ameliorare evident a insulinorezistenei. Insulina. Insulinoterapia n monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o eficien dovedit. n funcie de comorbiditi, de anumite stri fiziologice (sarcin, lactaie), de contraindicaiile de administrare a medicaiei orale sau de intoleranta la medicatia orala, de acceptarea pacientului, se poate opta de la nceput pentru tratamentul cu insulin. Opiunile obinuite de iniiere a insulinoterapiei sunt: insulina bazal, cu durat de aciune prelungit, n administrare unic sau n asociere cu medicaia oral i insulina premixat n dou prize zilnic. Insulinoterapia determin episoade hipoglicemice mai frecvente dect alte medicamente hipoglicemiante.

10

Controlul glicemic se mbuntete, iar riscul de hipoglicemie scade la pacienii obezi cu insulinoterapie la care se administreaz metformin. Exist situaii clinice n care tratamentul cu insulin este obligatoriu : -DZ tip 1 -Sarcina -Hepatita cronic viral activ cu virus B sau C -Insuficiena hepatic cronic -Intervenii chirurgicale -Accidente cerebrale acute i infarctul acut de miocard -Insuficiena renal cronic (se poate folosi i glurenormul) 2.Terapia oral combinat Se instituie n lipsa echilibrrii metabolice corespunztoare, la nivelul intelor propuse, exclusiv prin monoterapie. Se poate utiliza la pacieni cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie jeun 240 mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari abseni) i/sau HbA1c 9,0% dar <10,5%. Cea mai frecvent utilizat combinaie este asocierea de biguanide cu sulfonilureice Glicemia jeun 300mg/dl i/sau HbA1c >10,5%. n aceast situaie de obicei spitalizarea este necesar i cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin. Tabel 1. Eficiena medicaiei orale n monoterapie Intervenie Treapta 1. Modificare stil via Treapta 2. Metformin Sulfoniluree Tiazolidindione Scderea HbA1c (%) 1-2 1,5 1,5 0,5-1,4 Avantaje Cost sczut Beneficii mari Dezavantaje Eec n primul an

Inh.-glucosidase

0,5-0,8

Glinide

1-1,5

Necostisitor Reactii adverse Nu influeneaz curba gastrointestinale, ponderal Rar acidoz lact. Necostisitor Cretere ponderala Hipoglicemie. mbuntesc Retenie hidric profilul lipidic Cretere pond. Costisitor Nu influeneaz Reactii adverse curba ponderal gastrointestinale, Costisitor Durat scurt 3 doze zilnic, de aciune Costisitoare Flexibilitate orar mese

11

Prima etapa de tratament o reprezint modificarea stilului de via. Din pcate pentru cei mai multi pacieni cu DZ 2 aceast intervenie este insuficient, fie datorit complianei reduse a pacienilor, fie datorit progresiei bolii sau ambelor. Sunt autori (2, 14) care recomand terapia cu metformin nc de la debut, alturi de diet i exerciiu fizic. Metforminul este recomandat ca medicaie iniial, dac nu exist contraindicaii, pentru efectul de scdere a glicemiei, absena riscului de cretere ponderal i a hipoglicemiei, numrul redus de reacii adverse, acceptabilitate crescut i pre de cost sczut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la doz maximal eficient n interval de 1-2 luni, funcie de tolerana individual. Tabel 2. Titrarea dozei de metformin 1. Iniial doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi la mese 2. Dup 5-7 zile, dac nu au aprut efecte adverse GI, se administreaz 850 sau 1000mg x 2 ori pe zi (dimineaa i seara) 3. Dac dup majorare apar reacii adverse GI, se revine la doza anterioar i se mai ncearc ulterior. 4. Doza maximal, uzual eficient este de 850mg x 2/zi, cu o eficiena moderat crescut la doze 3g/zi. 5. Metformin este considerat prima treapt de tratament prin prisma raportului cost/eficien. Etapa a 2a de tratament: medicaie combinat Dac n urma modificrii stilului de via i terapie maximal cu metformin nu se ating intele terapeutice, dup 2-3 luni se recomand asocierea unui alt preparat. Pot fi utilizate n asociere cu sulfonilureice, glitazone sau insulin bazal. Etapa a 3 a de tratament n condiii de ineficien a combinaiilor anterioare se propune iniierea insulinoterapiei sau intensificarea acesteia. n rare cazuri se accept tripla asociere de preparate orale datorit unei eficiene dovedite mai sczute comparativ cu insulinoterapia, n paralel cu un pre de cost ridicat. Concluzii 1. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza glicemiei jeun i postprandial iar n cazuri selecionate cu ajutorul HbA1c. 2. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via. 3. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice. 4. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu DZ 2 n urmtoarele condiii: sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat, sau cnd nu se poate obine echilibrarea metabolic cu ajutorul medicaiei orale. 12

8. Controlul tensiunii arteriale Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent, complicaiile pe care le poate determina sunt multiple si grave, iar tratamentul dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr impresionant de medicamente antihipertensive. Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30-50% din pacienii cu DZ 2 i este frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii DZ (5, 9). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori de risc cardiovascular, iar prezena DZ i agraveaz prognosticul i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz standard dup repaus de minim 5 minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, cel puin odat pe an sau la fiecare vizit de rutin, dac valoarea este crescut sau pacientul se afl sub tratament. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu DZ 2; Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA sistolice cu 4-10mmHg; Iniierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagoniti angiotensina II; Blocantele canalelor de calciu din clasa dihidropiridinelor reprezinta linia a doua de medicamente ce trebuiesc folosite la pacientii diabetici urmate de diuretice de tipul indapamidului. La pacienii cu angin sau cu cardiopatie ischemica se prefer administrare de blocante cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic blocante sau IEC, la persoanele cu insuficien cardiac se prefera IEC sau diuretic; o alternativ la blocantele cardioselective o reprezint carvedilolul care este indicat n insuficiena cardiac post infarct. Cel mai frecvent, un control optim se obine cu ajutorul unor asocieri medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienii cu DZ necesit dou sau mai multe droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arteriale reprezint cea mai eficient metod de prevenire a complicaiilor vasculare la pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS). Atenie: nu se asociaz blocante cardioselective cu verapamilul deoarece exist riscul de bloc atrio-ventricular total. Nu se recomand asocierea a 2 clase diferite de blocante ale canalelor de calciu. 9. Diminuarea riscului cardiovascular Pacienii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular crescut de 2-4 ori comparativ cu populaia general i este comparabil cu riscul pe care l au persoanele fr diabet, ce au avut deja un infarct miocardic. Bolile cardiovasculare omoar ~ 75% din pacienii cu diabet zaharat. Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuat n momentul diagnosticului i ulterior anual. Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde n practica clinic mai multe etape:

13

- identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice i a bolilor considerate echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice; - evaluarea riscului global n funcie de care se decide strategia profilactic primar sau secundar i obiectivele lor; - intervenia pentru factorii de risc majori identificai: hiperglicemia, hipertensiunea arterial, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, sindromul protrombotic. O noiune nou n contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalentelor de risc ale cardiopatiei ischemice (12). Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare clinic care confer un risc crescut pentru apariia evenimentelor coronariene. Acestea sunt: boala carotidian simptomatic, arteriopatia obliterant periferic, anevrismul aortic abdominal, la care se adaug i diabetul zaharat. n prezent, diabetul zaharat este considerat ca un echivalent de risc coronarian avnd riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se datoreaz asocierii lui frecvente cu multiplii factori de risc. n concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce i intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor coronarieni cunoscui. Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale; Fumtorilor li se recomand reducerea sau ntreruperea fumatului; Se recomand administrarea la toti pacientii cu DZ tip 2 cu vrsta >40 de ani de 75-100mg aspirin sau plavix (clopidogrel) la cei cu alergie la aspirina Se asigur managementul profilului lipidic: - statina n doza standard pentru toi pacienii > 40 ani sau la toi cei cu boli cardiovasculare; - statin n doza standard pentru toi pacientii > 20 ani cu microalbuminurie sau cu risc nalt; - statin + fenofibrat dac trigliceridele > 200mg/dl; - alte hipolipemiante (ezetimib, acizi omega3, acid nicotinic) n cazul eecului/intoleranei la medicamentele convenionale; Indicaia tratamentului hipolipemiant n dislipidemia diabetic n funcie de triglyceride i LDL cholesterol Trigliceride LDL-colesterol<100mg/dl 150-200 Fibrai (fenofibrat) 200-400 Fibrai (fenofibrat) >400 Fibrai *Asocierea are risc de miopatie LDL-colesterol>100mg/dl Statine Statine n doze mari sau asociere Asociere (Fibrati+Statine)*

Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic simptomatic, boli coronariene i ale carotidei. Obiectivele controlului riscului cardiovascular global n diabetul zaharat, conform recomandrilor ADA sunt urmtoarele: Tabel 3.

14

Factori de risc Sczut Colesterol seric total mg/dl Colesterol LDH seric mg/dl Colesterol HDL seric mg/dl Trigliceride serice mg/dl Tensiune arterial mmgHg IMC kg/m Talia ( cm ): brbai femei Excreia de albumin mg/zi Fumatul (nr. igri/zi) Istoric de boli cardiovasculare < 185 < 100 > 46 < 150 < 130/80 < 25 sau si < 94 < 80 < 30 nefumtor absent

Nivelele riscului Moderat 185 - 230 100 - 130 39 - 46 150 - 200 140/90 25 - 29.9 94 - 101 80 - 87

Crescut > 230 > 130 < 39 > 200 > 140/90 30 102 88

30 1 la 10 > 10 Istorie Istorie familial personal pozitiv pozitiv Infarct miocardic, accident vascular cerebral, arteriopatie periferic

10.Hipoglicemia Hipoglicemia reprezint cea mai frecvent reacie advers a tratamentului hipoglicemiant oral sau cu insulin. Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip2 sunt: Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice i glinide) sau a dozelor de insulin Biguanidele sau tiazolidinele nu dau dect excepional hipoglicemie Aport sczut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul i-a administrat medicaia hipoglicemiant Efortul fizic crescut Consumul de alcool Pacinii trebuiesc educai s recunoasc simptomele hipoglicemiei i s intervin prompt pentru a corecta hipoglicemia. Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt : Autonome Transpiraii reci,profuze Tremurturi Anxietate Neuroglicopenice Ameeal Slbiciune Somnolen Neurologice Vedere dubl(diplopie) nceoarea vederii Tulburri de vorbire

15

Palpitaii

Cefalee Confuzie Tulburri de concentrare

Instabilitate Coordonare proast Convulsii,com

Dac pacientul nu poate s-i corecteze singur hipoglicemia prin aport de zahr sau alte glucide sau dac pacientul este incontient n contextul unei glicemii < 50 mg/dl, se poate pune diagnosticul de hipoglicemie sever respectiv com hipoglicemic, complicaie grav care trebuie rapid combtut prin administrarea de glucoz intravenos.n acest caz trebuie solicitat de urgen serviciul de ambulan. La pacienii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice n special cele cu durat lung de aciune de tipul glibenclamidului coma hipoglicemic se repet in urmatoarele 24-48 de ore i de aceea se recomand internarea intr-un serviciu de specialitate. Pacienii vrstnici au risc crescut de com hipoglicemic datorit absenei simptomelor de hipoglicemie. Tratamentul hipoglicemiei uoare : Pacienii trebuie instruii s-i administreze la primele simptome de hipoglicemie 20 de grame de glucide (10 grame glucide cu absorbie rapid/zahr i 10 grame cu absorbie lent) i eventual s repete administrarea de glucide dac simptomele persist. 11. Screeningul complicaiilor cronice Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca urmare a expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici recunoscui. Aceste complicaii includ retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic. Complicaiile microvasculare pot aprea att la pacienii cu DZ 1 ct i la cei cu DZ 2, dei acetia au n principal, afectare macrovascular, cauza principal de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului glicemic sunt elementele determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice. Afectarea ocular n diabetul zaharat Importana evidenierii precoce i tratamentul afeciunilor oculare la pacieni cu diabet zaharat rezult din urmtoarele constatri: - Retinopatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de orbire la aduli cu varsta 20-74 ani, dup 20 de ani de evoluie a diabetului zaharat (9); - Aproape toi pacienii cu DZ 1 dezvolt o form de retinopatie i >60% din cei cu DZ 2 au asemenea modificri; - ~20% din pacienii cu DZ 2 au retinopatie n momentul diagnosticului; - Pierderea vederii datorat retinopatiei proliferative i edemului macular poate fi redus la 50% prin fotocoagulare laser, dac evidenierea i tratamentul se fac la momentul optim. Afectarea ocular n diabet cuprinde urmtoarele: - Retinopatia background caracterizat prin dilataii ale capilarelor , ocluzii capilare, microanevrisme, microhemoragii, exudate dure; - Retinopatia preproliferativ asociaz exudate moi, anomalii venoase i arteriale; - Retinopatia proliferativ este caracterizat de apariia neovaselor, a esutului fibros, uneori cu retracii i hemoragii in vitros sau dezlipire de retin; - Maculopatia este mai frecvent ntlnit la pacienii cu DZ 2 i poate determina scdere marcat a vederii; 16

Glaucomul trombotic secundar se datoreaz vaselor de neoformaie i esutului fibros ce prolifereaz n unghiul anterior. Se asociaz cu ,,rubeosis iridis (neovascularizaie a irisului) ce poate provoca durere i orbire. Prezena diabetului accelereaz dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai frecvent la pacieni cu varsta 50-60 ani (3).

Screening oftalmologic Principii standard: Examinarea oftalmologic se efectueaz tuturor pacienilor cu DZ la momentul diagnosticrii; Ulterior, se efectueaz anual pacienilor cu DZ 2 i const n: msurarea acuitii vizuale i examinarea fundului de ochi; Frecvena examinrii se stabilete funcie de natura leziunilor: - la 12 luni n absena leziunilor sau cnd se deceleaz modificri minimale; - la 3- 6 luni cnd se constat agravarea leziunilor fa de examinarea anterioar; - mai frecvent n timpul sarcinii; Examinare de urgen la medicul specialist n urmtoarele situaii: - n aceeai zi n cazul pierderii vederii brusc instalat; - cnd se suspicioneaz dezlipire de retin; - n prima sptmn - cand se bnuiete hemoragie preretinian; - formare de neovase sau ,,rubeosis iridis; - n 1-2 luni degradare inexplicabil a acuitii vizuale; - edem macular; - cataract; Se va insista pentru obinerea unui bun control glicemic, optimizarea tensiunii arteriale i normalizarea lipidelor serice; Retinopatia diabetic nu contraindic utilizarea aspirinei pentru prevenia evenimentelor cardiovasculare; Se recomand determinarea periodic i a tensiunii intraoculare. 12. Afectarea renal n diabetul zaharat Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20-40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului >15 ani (16) i reprezint cauza principal de deces n DZ 1. S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de IRC evideniate anual sunt datorate diabetului. Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea s se poate face strict prin screening de laborator. Clasificarea Mogensen a BRD cuprinde 5 stadii care sunt caracterizate astfel: Tabel 4. Stadiul BRD caracteristic REA HiperfuncieSilenios hiperfiltrare (normoalbuminuric) RFG normal REA normal normal BRD incipient microalb. 30-300 (mg/24h) 20-200 (g/min) BRD clinic proteinuri e >300 mg/24h >200 g/min IRC terminal RFG variabil

17

RFG TA mec.patogen.

Hiperfiltrare >150ml/min normal presiunea vol.glomerul

hiperfiltrare normal idem

normal n cretere prolif. mesangiu; proc. inflam;depunere material glicoproteic idem

scadere HTA distrucie progresiv a masei renale scleroz glomerula r progresiv

sczut HTA distrucie avansat a masei renale distrucie avansat

leziuni structurale

Hipertrofie glomerular

ngroare MB

Exist o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice: - hipertensiunea poate influena apariia sau agravarea insuficienei renale; - vezica neurogen predispune la retenie acut de urin sau obstrucie moderat dar persistent care accelereaz degradarea funciei renale; - infeciile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrit i necroz papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficienei renale; - medicaia nefrotoxic, precum antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de analgezice, substanele de contrast, aminoglicozidele, au fost asociate cu creterea incidenei i accelerarea degradrii funciei renale. Studiile DCCT i UKPDS au demonstrat o reducere a incidenei microalbuminuriei i diferitelor stadii de afectare renal odat cu mbuntirea controlului metabolic i al tensiunii arteriale. Eliminarea urinar a albuminei prezint variaii importante de-a lungul zilei, deci cea mai fiabil (reproductibil) metod de screening pentru microalbuminurie ar trebui s fie determinarea acesteia din urina colectat n 24 ore. Prin consens internaional, s-a decis ca limita inferioar pentru normalitate s fie de 30mg/24h (20g/min) ( ). Deoarece aceasta colectare este dificil, n ultimii ani sunt general acceptate alte dou metode: raportul albumina/creatinin (RAC) dintr-o emisie spontan de urin i colectarea fracionat (nocturn). Determinarea raportului albumin/creatinin din urina spontan este metoda cea mai simpl i pozitiv predictiv. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este considerat anormal. Principii standard: Screeningul microalbuminuriei va fi efectuat tuturor pacienilor nou diagnosticai, alturi de sumar de urin i determinarea creatininei serice; Anual va fi determinat creatinina seric i se va calcula rata filtrrii glomerulre (RFG); n prezena unei infecii urinare se va efectua iniial tratamentul acesteia i ulterior, se msoar microalbuminuria; Dac se constat o cretere a RAC se repet dou determinri n urmtoarele 4 luni. - rezultate pozitive la dou- trei determinri confirm diagnosticul; - dac urmtoarele testri nu sunt pozitive se repet anual; Abordarea terapeutic a pacienilor cu RCA, proteinurie sau RFG cuprinde: - utilizarea IECA sau antagoniti angiotensin II la doz maxim tolerat. Ambele preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie - se intensific controlul TA (valoare optim < 130/80mmHg); - se monitorizeaz controlul optim glicemic (HbA1c <6,5%); 18

- dac este prezent proteinuria, se face restricie proteic (0,8g/kgC/zi); - se intensific alte msuri de protecie renal sau cardiovascular (oprirea fumatului, terapie cu aspirin, hipolipemiante); - se monitorizeaz evoluia RAC, nivelul creatininei serice i al potasiului, se calculeaz RFG. Dac RFG <60ml/min/1,73m sau exist retenie lichidian, se va apela la un nefrolog. Pacienii cu nefropatie diabetic au o inciden crescut a retinopatiei i un risc de zece ori mai mare pentru deces prin boli cardiovasculare comparative cu cei fr afectare renal (2, 9). Dei insuficiena renal se poate trata cu ajutorul dializei sau al transplantului renal, costurile ridicate le limiteaz utilizarea pe plan global. De aceea, este mult mai important prevenia acestei complicaii redutabile. S-a estimat c, n medie, timpul necesar apariiei insuficienei renale, de la un test dipstick pozitiv, este de aproximativ 9 ani. Acest interval se poate ns dubla printr-un tratament adecvat al tensiunii arteriale i un control optim al glicemiei (2). 13. Neuropatia diabetic Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului zaharat. Forma cea mai comun de neuropatie diabetic este polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-motorie. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii sau severe de neuropatie. Clasificarea neuropatiei diabetice: Neuropatie simetric: - polineuropatie sensitiv -motorie; - senzitiv distal (de regul la membrele inferioare; rareori la membrele superioare); Neuropatie focal/multifocal: 1- mononeuropatie cranial; 2-radiculopatie toracoabdominal; 3- neuropatie focal a membrelor/trunchi; 4-neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine (amiotrofie) Evidenierea afectrii nervoase periferice se realizeaz prin anamnez, examen obiectiv i msurtori electrofiziologice (viteza de conducere nervoas), determinarea sensibilitii vibratorii, termice i protective. Formele cele mai comune de manifestare ale neuropatiei diabetice vegetative (autonome) sunt: - neuropatie cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotensiune ortostatic); - neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie, diskinezie biliara de tip hipoton) - vezica urinar neurogen (incontinen urinar, retenie de urin, infecii recurente); - disfuncie erectil; - tulburri de sudoraie. -ulceratii trofice plantare -osteoartropatie Charcot Screening-ul se face la evaluarea iniial i la evalurile anuale.

19

Diagnosticul de neuropatie sensitivo-motorie se stabilete uzual cu ajutorul anamnezei, inspecia picioarelor i evalurii sensibilitii tactile, termice, dureroase i vibratorii (reflexe osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick test, diapazon). Diagnosticul de neuropatie diabetic simptomatic - dureroas- se face excluznd alte cauze posibile. n tratamentul oricrei forme de neuropatie diabetic, optimizarea echilibrului metabolic este primul deziderat. n cazul n care terapia analgezic simpl nu d rezultate, se utilizeaz antidepresive triciclice. Alte opiuni terapeutice includ: pregabalin/gabapentin i valproat, apoi tramadol, duloxetine i oxycodone. De asemenea, trebuie avut n vedere impactul psihologic al simptomatologiei continue, mai ales cnd este perturbat somnul. Disfuncia erectil se diagnosticheaz cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul medicamentos), dup excluderea unor probleme endocrine (se msoar prolactina i testosteronul); Diagnosticul de neuropatie autonom cardiovascular se stabilete folosind rspunsul frecvenei cardiace la testele de provocare i msurarea tensiunii arteriale n clino i ortostatism; Gastropareza se evideniaz pe baza istoricului, examenului fizic i a rspunsului la medicaie prokinetic (metoclopramid, domperidon). 14. Arteriopatia diabetic Arteriopatia diabetic afecteaz n special vasele de la nivelul distal al membrelor inferioare. Simptome: Claudicaie intermitent (durere aparut la mers) Durere de repaus Durere spontan instalata brusc Semne: Absena pulsului Paloare la ridicarea membrului inferior Roea la trecerea n ortostatism Cianoz Modificri trofice Pentru diagnostic se folosesc : Ecografie doppler Angiografie Tratament: Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie Vessel-due F (2 tb/zi) la cei far contraindicaii (de exemplu la pacienii fr retinopatie diabetic proliferativ, fr sngerri active sau AVC hemoragice in antecedente) Exerciii fizice Operaie de by-pass 15. ngrijirea piciorului Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare. Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul amputaiilor. (10). Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe 20

multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul. Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii. Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anual i se urmresc: - istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului; - deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de neuropatie (anhidrosa plantar, calusuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale unghiilor; - evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i pin-prick test; - palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului presiunii glezn/bra Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (<0,9 pentru boala arterial periferic); n cadrul procesului de educaie terapeutic a pacientului, ngrijirea piciorului reprezint un capitol indispensabil iar reluarea instruirii se face individual, funcie de riscul de apariie a ulceraiilor sau amputaiilor; n urma screening-ului se face ncadrarea n categoria de risc: *Fr risc fr modificri de sensibilitate, fr semne de boal arterial periferic i fr ali factori de risc; *Cu risc prezena neuropatiei sau alt factor de risc; *Risc inalt - sensibilitate diminuat + deformri ale picioarelor sau boal arterial periferic; *Risc foarte nalt - istoric de ulceraii sau amputaii anterioare. -Ulceraie sau infecie a piciorului prezent. Managementul pacienilor cu risc se face funcie de nivelul acestuia: Fr risc - plan educaional specific de ngrijire a picioarelor; Cu risc - reevaluri regulate la 6 luni ce cuprind: inspecia piciorului, examinarea nclmintei, reluarea procesului de educaie. Risc nalt - reevaluare la 3-6 luni: inspecia piciorului, recomandare pentru nclminte special, eventual se asociaz intervenia vascular. Risc foarte nalt - reevaluare la 1-3 luni Picior cu ulceraie sau infecie - este necesar intervenia unei echipe multidisciplinare n mai puin de 24 ore: a) toaletare i debridare; b) antibioterapie sistemic n caz de celulit sau liz osoas: penicilin, macrolide, clindamicin i/sau metronidazol ca prim linie; ciprofloxacin sau amoxiclav ca linie secund; c) redistribuirea punctelor de maxim presiune; investigarea i tratamentul insuficienei circulatorii; d) examinare osoas: radiologic i biopsie (cnd se suspecteaz osteomielit); e) control optim al glicemiei; f) nclminte special, ngrijire ortopedic i discuie individualizat pentru prevenirea recurenelor. Se recurge la amputaie :

21

- dup o evaluare vascular detaliat efectuat de o echip specializat; - dac durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice i prin revascularizare; - dac o infecie/ulceratie devine amenintoare de via i nu poate fi tratat cu celelalte msuri. Decizia privind efectuarea unei amputaii se va lua n echipa multidisciplinar i numai dup evaluarea oportunitii i eficienei terapiei conservatoare. 16. Sarcina la pacienta cu diabet zaharat Sarcina poate s apar la paciente cunoscute cu diabet zaharat tip 1, tip 2 sau poate evidenia o tulburare de glicoreglare. Termenul de diabet zaharat gestaional este utilizat pentru a descrie ,,orice grad de tulburare de glicoreglare cu debut sau prim recunoatere n timpul sarcinii(OMS). (1) Screening-ul are indicaie major la femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet gestaional: a)obeze; b) diagnostic anterior de diabet gestaional; c) glicozurie persistent; d) antecedente heredocolaterale de diabet zaharat; Momentul favorizant pentru dezvoltarea DZ este n sptmnile 24-28 de sarcin, ns glicemia bazal trebuie verificat de la prima vizit. (12). Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut. Diagnosticul n dou etape cuprinde screening iniial cu 50g glucoz administrate oral i determinarea glicemiei la 1or; la femeile cu glicemie >140mg/dl se face confirmare prin TTGO.

TTGO cu 75g glucoz (OMS) Glicemie a jeun 1h 2h 95mg/dl 180 155 5,3mmol/l 10 8,6

TTGO cu 100g glucoz O Sullivan si Mahan Glicemie jeun 95mg/dl 5,3mmol/l 1h 180 10 2h 155 8,6 3h 140 7,8 Sarcina la femeia cu diabet este considerat o sarcin cu risc din cauza faptului c n cazul n care diabetul nu este bine compensat, hiperglicemia important i prelungit poate duce la diverse complicaii. La mam crete riscul de HTA, preeclampsie, infecii de tract urinar, apariia sau agravarea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat, risc crescut pentru hipoglicemii/cetoacidoze, postpartum, risc de a dezvolta diabet zaharat patent (la femeile cu diabet gestaional). Crete mortalitatea perinatal, la ft exist un risc crescut de apariie a 22

malformaiilor congenitale, macrosomie, hipoglicemie neonatal iar pe termen lung, risc crescut pentru obezitate i alterarea toleranei la glucoz. Cel mai bun mijloc de a reduce considerabil riscurile att pentru copil ct i pentru mam, este de a se consulta cu medicul specialist diabetolog nainte de apariia sarcinii i de a pregti aceast sarcin. Consilierea preconcepiei i aprecierea riscurilor unei sarcini sunt recomandate tuturor femeilor cu diabet zaharat, inclusiv celor cu istoric de diabet gestaional ntr-o sarcin anterioar i cuprinde: - educaia specific femeii cu diabet zaharat pe perioada sarcinii; - optimizarea controlului glicemic preconcepie (HbA1c<6,5%); - ntreruperea medicaiei orale antidiabetice i iniierea insulinoterapiei acolo unde se impune; - optimizarea controlului TA (TA<130/80mmHg); - ntreruperea IEC i antagonitilor angiotensinei II; - renunare la statine i fibrai; - evaluarea funciei renale i examen oftalmologic; - renunare la fumat i consumul de alcool; Managementul sarcinii: - evaluarea complicaiilor iniial i n fiecare trimestru; - recomandri dietetice + ncurajarea exerciiului fizic (mers pe jos); - autocontrol metabolic zilnic (4 determinri), cu adaptarea permanent a dozelor de insulin; - inte terapeutice: HbA1c <6,0%; glicemie jeun <110mg/dl; la 2h <130mg/dl; - monitorizarea greutii corporale; - monitorizarea TA; - monitorizare obstetrical; Naterea este recomandabil n sptmna 38 de sarcin. Bibliografie
1. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications Report of WHO Consultation, 1999, p 1-20 2. Global Guideline for Type 2 Diabetes International Diabetes Federation, 2005 3. Textbook of Diabetes John C. Pickup, Gareth Williams, Blackwell Scientific Publications, 2003,2.42.12,52.1-53.1 4. Management of hiperglycaemia in type 2 diabetes, a consesul algorithm for the initiation and adjustement of therapy D.M. Nathan, J.B. Buse, H.B. Davidsen et all. Diabetologia (2006), 49:1711-1721 5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Effect of intensive blood-glucose control with Metformin on complications in overweight patients with tpe 2 diabetes; The Lancet 1998; 352: 854-865 6. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2005; 28(1), S4-S36 7. The Diabetes Prevention Programme Reserch Group Impact of Intensive lifestyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention Programme - Diabetes Care 2005, 28:888-894 8. European Society of Hypertension, European Society of Cardiology, 2003, European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension - J. Hypertens. 2003; 21:1011-53. http//www.echoline.org/documents/2003 guidelines.pdf 9. Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes Diabetic retinopathy; early management and screening. Scheffield 2001, Hutchinson A.McIntosh A. Peter J. et all http//www.nice.org.uk/pdf/diabetesretinopathyfullexpert.pdf. 10. International Working Group of the Diabetic Foot Apelqvist J., Bakker K et all. International Consensus on the Diabetic Foot, Maustricht, The Netherlands, 1999.

23

11. Diabetic Autonomic Neuropathy: a technical review Vinik Al. Maser RE., Mitchell B., Freeman R Diabetes Care 2003; 26:1553-79 12. American Diabetes Association Gestational Diabetes Mellitus Diabetes Care 2004; 27 (suppl. 1): S88S90. 13. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus N. Engl. J. Med. 2003; 347:1342-1349 Yki-Jarvinen H. Drug therapy: thiazolidindiones - N. Engl. J. Med. 2004, 351:1106. 14. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus, 2006 Cochrane Database Syst. Rev. CD 002967 15. Holstein A, Plaschke A, Egberts E. H. / Lower incidence of severe hypoglicemia in patients with type 2 diabetes treated with glimepirid. 16. Mogensen CE: Definition of diabetic disease in insulin dependent diabetes mellitus, based on renal function tests, in: The Kidney and Hipertension in Diabetes Mellitus, edit.: Mogensen CE, Kluwer Academic Publishers, 2000, p: 13-29. 17. Constantin Ionescu-Trgovite - Tratatul de Diabet Paulescu ; editura Academiei Romne

24