FORMATO DE REGISTRO FAMILIAR

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Nombre cuentahabiente: Domicilio: Telfono (casa u oficina): Correo electnico: No. de tarjeta: Cdigo de seguridad ( tres ltimos digitos al reverso):

RFC:

Banco: Vigencia:

Autorizo el cargo automtico y de manera anual el registro familiar a la ASMAC de acuerdo a las cuotas establecidas por dicha organizacin, en el entendido que este cargo se realizar anualmente a mi tarjeta en tanto no notifique por escrito lo contrario. Fecha: / / Firma

Este cargo se har cada ao en los primeros 10 das del mes de ___________________, siendo este el mes de vencimiento de los registros. De igual forma manifiesto que mi familia esta compuesta por: Padre: Madre: Hijos: Edad: Edad: Edad: Edad: Edad: CUM: CUM: CUM: CUM: CUM:

Quienes vivimos en el mismo domicilio y formamos una familia de acuerdo con la legislacin vigente. Vo.Bo. Consejo Grupo Deseo de igual forma me sea cargado un donativo adicional a la ASMAC de: $100.00 De manera: mensual $500.00 trimestral $1,000.00 anual Otra: No gracias, no deseo dar un donativo adicional a mi cuota Nombre y firma