REGISTRO INDIVIDUAL MEDIANTE PAGO DOMICILIADO

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Autorizo el cargo automtico y de manera anual del equivalente a una inscripcin individual a la ASMAC de acuerdo a las cuotas establecidas por dicha organizacin, en el entendido que este cargo se realizar anualmente a mi tarjeta en tanto no notifique por escrito lo contrario.

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Este cargo se har en los primeros 10 das del mes de __________________, siendo este el mes de vencimiento del registro del siguiente miembro: Nombre: Grupo: Provincia: Seccin: CUM: Cargo:

Vo.Bo. Consejo Grupo

Deseo de igual forma me sea cargado un donativo adicional a la ASMAC de: $100.00 De manera: mensual trimestral anual No gracias no, deseo dar un donativo adicional a mi cuota $500.00 $1,000.00 Otra:

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