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Avaliao Nutricional
Fernando Lamarca
Primeiro-Tenente da Marinha do Brasil Nutricionista Assistente de Clnica do Hospital Naval Marclio Dias Graduado em Nutrio pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro Ps-graduado em Nutrio Clnica Funcional pela UNICSUL-SP/VP Especialista em Nutrio Clnica pela ASBRAN Mestrando em Alimentao, Nutrio e Sade pela UERJ
Avaliao nutricional
Mtodos de avaliao nutricional:
Inquritos dietticos; Semiologia nutricional e exame fsico; Antropometria e composio corporal; Avaliao bioqumica.
Avaliao prtica.
Alta prevalncia
30 50%
Introduo
O impacto da desnutrio hospitalar no Brasil
Tempo de permanncia hospitalar Complicaes infecciosas Custo Morbimortalidade
Weinsier RL, Am J Clin Nutr, 1979
Desnutrio hospitalar
Prevalncia da desnutrio:
48,1% dos pacientes apresentam algum grau de desnutrio
Waitzberg, DL. Nutrition, 2001 Waitzberg, DL. Nutrition, 2001
08/01/2012
Aumento do tempo de internao hospitalar nos pacientes desnutridos Relao direta entre o tempo de internao e risco de desnutrio Alta rotatividade dos funcionrios da equipe de sade Desnutrio no identificada: peso e altura no aferidos No observao da ingesto alimentar Interveno cirrgica em pacientes desnutridos sem repleo nutricional Uso prolongado de soros por via venosa ao lado de dieta zero Ausncia de terapia nutricional em estados hipermetablicos Retardo no incio da terapia nutricional
Resultados
Waitzberg, DL. Nutrition, 2001 Waitzberg, DL. Nutrition, 2001
Waitzberg, 1999
Avaliao nutricional
Possui o objetivo de identificar os distrbios nutricionais, possibilitando uma interveno adequada de forma a auxiliar na recuperao e/ou manuteno do estado de sade do indivduo; Apenas um parmentro isolado no capaz de caracterizar a condio nutricional de um indivduo; Podem ser utilizados mtodos objetivos ou subjetivos para avaliar o estado nutricional.
Mtodos objetivos
Ingesto alimentar Composio corporal Parmetros bioqumicos
Antropometria
Anlise criteriosa Comprometimento do EN por fatores nutricionais e no nutricionais
Objetivos
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Mtodos subjetivos
Avaliao global subjetiva
Outros questinrios de avaliao da condio nutricional
Exame fsico
Subjetivos
Situaes adversas
Inquritos dietticos
Inquritos dietticos
Sua validade e reprodutibilidade dependem da habilidade do investigador e da cooperao do investigado; No existe um mtodo de avaliao diettica ideal; Fatores que determinam o melhor mtodo a ser utilizado:
Populao alvo Propsito da investigao
Recordatrio de 24 horas
O investigador prope ao indivduo recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridos no perodo de 24 horas; As quantidades dos alimentos ingeridos so estimadas em medidas caseiras.
Vantagens
Fcil e rpido de ser administrado Baixo custo
Desvantagens
Depende da memria e pode ocorrer sub ou seperetimao Requer treinamento do investigador para evitar induo
Quando realizado em srie, fornece A ingesto prvia das ltimas 24 horas pode ser atpica estimativas da ingesto usual do indivduo No altera a dieta usual Bebidas e lanches tendem a ser omitidos
Prospectivos
Registro alimentar estimado Registro alimentar pesado
Pode ser utilizado em grupos de baixo nvel No fornece dados quantitativos precisos sobre a ingesto de escolaridade de nutrientes Pode ser usado para estimar o valor No reflete as diferenas entre a ingesto de dias de energtico e a ingesto de macronutrientes samana e o final de semana.
08/01/2012
Pode ser utilizado para estudar a associao de A anlise fica difcil sem o uso de computadores e alimentos ou nutrientes especficos com alguma programas especiais doena
Histria diettica
O indivduo fornece informaes detalhadas sobre o seu hbito alimentar; Inclui informaes similares s coletadas pelo recordatrio de 24h e o QFA, alm de outras como: TTO diettico anterior, preferncias, intolerncias ou averses alimentares, apetite, nmero de refeies dirias, local e horrio das refeies, atividade fsica, entre outros.
Vantagens
Considera modificaes sazonais
Desvantagens
Requer um Nutricionista altamente treinado
Desvantagens
Pode interferir no padro alimentar
Fornece completa e detalhada descrio qualitativa Depende da memria e quantitativa Minimiza as variaes que ocorrem no dia a dia Fornece uma boa descrio da ingesto usual Exige tempo
Proporciona maior acurcia e preciso quantitativa Requer tempo e a substimao comum dos alimentos Identifica tipos de alimentos e consumidos e horrios das refeies preparaes Exige que o indivduo saiba ler e escrever, alm de alto nvel de motivao e colaborao Apresenta dificuldade para estimar ingerida quantidade
Entrevistado
Erro na estimativa da poro Omisso do uso de suplementos Falha de memria Registro incorreto das respostas Omisso intencional Descrio incompleta dos alimentos Influncia do ambiente da entrevista Empatia pelo indivduo entrevistado Erra na converso em gramas da medida caseira
Vantagens
Desvantagens
Entrevistador
Aumenta a acurcia do tamanho das pores e Pode restringir a escolha dos alimentos e a ingesto consequentemente dos nutrientes ingeridos ser alterada nos dias de registro Exige tempo, o custo elevado e de difcil aplicabilidade na rotina
Tabelas e softwares
Fontes internacionais provavelmente no so verdadeiras devido a variabilidade de fatores ambientais, preparo e processamento dos alimentos
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Minimizando erros
Nutricionista preparado com treinamento padronizado; Modelos de alimentos, atlas de alimentos e utenslios de cozinha podem ser utilizados para auxiliar na estimativa das pores.
Semiologia
Semiologia ou Propedutica a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenas humanas e animais
Do grego semeon (sinal) + lgos (tratado, estudo) Importante para o diagnstico da maioria das enfermidades
Histria clnica
Sintoma toda a informao subjetiva descrita pelo paciente. No passvel de confirmao pelo examinador, j que uma sensao do paciente
A anamnese a parte da semiologia que visa revelar, investigar e analisar os sintomas Cerca de 80% dos diagnsticos so realizados baseados nessa parte do exame, na chamada histria clnica do paciente
Investigao
Exame fsico
Sinal refere-se a toda alterao objetiva, que passvel de ser percebida pelo examinador
Exames complementares
Permite avaliar:
Presena de desnutrio Alteraes na ingesto alimentar Aspecto fisionmico e estados de humor Alteraes musculares Perdas gordurosas Formas de abdome O exame fsico o conjunto de tcnicas e manobras com o fim de diagnosticar uma doena. Quase sempre realizado depois de uma anamnese, o exame fsico pode utilizar aparelhos especficos, com o objetivo de melhor avaliar um rgo ou sistema na busca de mudanas anatmicas ou funcionais que so resultantes da doena. Pode ser geral ou focal e se divide em quatro etapas: inspeo, ausculta, percusso e palpao. Essas tcnicas podem ser aperfeioadas com pacincia, prtica e perseverana.
Exame Fsico
Semiologia Nutricional
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Inspeo geral
REGRAS GERAIS DO EXAME Deve estar despido e ambiente com boa iluminao Higiene das mos e equipamentos Seguir seqncia de exame fsico Ter pacincia e gastar tempo Pele e anexos
Fceis Hidratao Colorao Ictricia Temperatura Integridade cutnea Hipovitaminose
Objetivo determinar as condies nutricionais do paciente Dados observados orientao, discurso, tipo fsico, mobilidade e sinais de depleo nutricional Refletem mais uma depleo crnica
Abdome
Inspeo Classificao Asculta Percusso Palpao
Sistema msculo-esqueltico
Kwashiorkor
Exame Fsico
Marasmo Edema
Biotipo
Fceis agudo:
Parece exausto, cansado, no consegue manter seus olhos abertos por muito tempo.
Fceis crnico:
Parece deprimido, triste, interage pouco, comprometimento do estado de humor.
Fcies Atpicas
Fcies da desnutrio
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Fcies renal
Cabea inclinada um pouco para a frente e permanece imvel nesta posio Olhar fixo Fronte enrugada Adinamia facial
Fcies adenoidiana
Fcies parkinsoniana
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Olhos salientes e brilhantes Rosto magro Por vezes aspecto de espanto e ansiedade Presena de bcio
Fcies basedowiana
Fcies cushingide
Mucosas
Conjuntiva Gengiva
Pele
Turgor Elasticidade
Hidratao
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Palidez - indicao de anemia causas primrias e secundrias Palidez localizada Palidez generalizada Principais locais avaliados:
Pele Palmoplantares Mucosas
Conjuntiva Labial
Colorao
um sinal ou um sintoma marcado pela colorao azul-arroxeada da pele ou das mucosas. Aumento da hemoglobina oxidada (metahemoglobina) ou de pigmentos hemoglobnicos anormais. Principais locais avaliados:
Extremidades
Lbios Dedos das mos e ps
Cianose
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Pele
Ictercia
Mucosa impregnada
Normal
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Estomas
Integridade da pele
Leses cutneas que se produzem em conseqncia de uma falta de irrigao sangunea e irritao da pele que reveste uma salincia ssea, nas zonas em que esta foi pressionada durante um perodo prolongado.
lceras de presso
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Hipovitaminose
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B12
A A
B2, B3, B6
B2
B2, B3, B6 A
B3
C B3 B3
C / Zn
B1
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AGE
Fe, Ca
Exame abdominal
Limites anatmicos
1.Hipocndrio D 2.Epigstrio 3.Hipocndrio E 4.Flanco D 5.Mesogstrio ou umbilical 6.Flanco E 7.Fossa Ilaca ou inguinal D 8.Hipogstrio ou pbica 9.Fossa Ilaca ou inguinal E
Regies do Abdome
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Diviso do Abdome
Parede Posterior
Inspeo
Hrnias
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Escavado
Bexigoma
Tipos de abdome
Plano
Globoso Avental
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Distendido
Distenso abdominal
Asctico
Gravdico
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Burburinhos : gases e lquido passando por dobras intestinais Peristltismo: so movimentos involuntrios e empurram o alimento ao longo do TGI Peristaltismo de Luta : obstruo Ps-operatrio : retorno dos movimentos
Ausculta
Mtodo digito-digital Som normal : timpanismo Hipertimpanismo : aerofagia com meteorismo, lquido
Superficial : sensibilidade, espessura da parede, tumoraes, tenso, piparote ou sinal da onda lquida Profunda : mo espalmada, aprofundar no tempo expiratrio, regies dolorosas por ltimo e no direcionar para rgos
Percusso
Palpao
A desnutrio uma doena causada por dieta inapropriada, hipocalrica e/ou hipoprotica; tambm pode ser causada por m-absoro de nutrientes ou anorexia. Tem influncia de fator social, psiquitrico ou simplesmente patolgico. Acontece principalmente em indivduos de baixa classe social e principalmente as crianas de pases subdesenvolvidos
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Kwashiorkor
Deficincia predominante de protenas Tecido adiposo e muscular podem estar normais UTI Falsa adequao do estado nutricional Hipoalbuminemia < 2,8 md/dl Transferrina < 150 mg/dl Leucopenia < 1500 lin/mm Edema com cacifo Cabelo quebradio sinal da bandeira M cicatrizao
Marasmo
Deficincia predominante de energia Reduz depsitos de gordura e muscular Doenas crnicas Paciente emagrecido (< 60% PI) Hipoalbuminemia > 2,8 md/dl DCT < 3 mm CMB < 15 cm Sem edema Pele seca e enrugada Adaptao
Atrofia temporal Bola Gordurosa de Bichart Musculatura do bceps Musculatura do trceps Musculatura intercostal Musculatura supra e infraclavicular Musculatura paravertebrais Musculatura da Panturrilha
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Intercostais
Supra e infraclavicular
Bceps e Trceps
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Coxa
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Oco axilar
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Edema
Tipos de edema: Localizado Peri-orbitrio MMSS MMII EAP Generalizado
Edema
Causas:
Cardaca IVE, IVD ou ICC Pulmonar Cor pulmonale Heptica Hepatite e cirrose Renal GN, Sd. nefrtica, IRA, IRC ou TU Venosa TVP, insuficincia circulatria por varizes Linftica Obstruo (infeco, parasitas, TU, traumas) Hormonal Menstrual, gravidez, Cushing Frmacos Glicocorticides, estrgenos Desnutrio Dficit Inflamatria Trauma, infeco
Edema
Reduo de sntese protica:
Dficit de ingesto protica: fome, kwashiorkor Dficit na absoro de protenas: m absoro Dficit na sntese heptica por doena no fgado
Edema
Investigao: Presena ou no de edemas, aps uma suave e contnua presso sobre a face anterior do local onde est sendo investigado contra a estrutura ssea, procurando-se a presena de uma depresso tecidual que demorar algum tempo at que volta ao normal. Este sinal chamado de Cacifo ou Sinal de Godet.
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Edema de parede ou intersticial verificado com a campnula do estetoscpio fazendo uma leve presso, por alguns segundos, e constata-se que a marca deixada pela campnula persistir por longo perodo, geralmente mais de 1 minuto.
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Antropometria
Tcnica desenvolvida por antropologistas no final do sculo XIX, usando medidas simples para quantificar diferenas na forma humana. A era moderna da antropometria nutricional se iniciou durante a primeira guerra mundial com a preocupao com a eficincia fsica dos soldados. O poder preditivo dos indicadores antropomtricos pode variar e decorrncia das mudanas biolgicas relacionadas idade:
Mudanas seculares, doenas, distrbios de infncia, fatores socioeconmicos, hbitos de vida (alimentao, sedentarismo, etilismo, tabagismo, )
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Antropometria
A idade deve ser estabelecida, pois tanto as medidas recomendadas quanto os padres de referncia so considerados com base na mesma; Outro fator que deve ser considerado o gnero, pois existem diferenas expressivas entre o tamanho de homens e mulheres; Importante:
Permite avaliar crescimento e composio corporal Permite mensurar os 2 principais compartimentos da massa corporal total: tecido adiposo e massa magra Informa histria nutricional pregressa do indivduo
Antropometria
Vantagens:
No invasivo; Seguro; Fcil execuo; Baixo custo operacional; Universalmente aplicvel.
Desvantagens:
Maior erro; Necessidade de avaliador bem treinado e experiente; Cuidado com os aparelhos Padres de referncia.
Parmetros antropomtricos
Peso corporal Estatura IMC Permetros Dobras cutneas
Indivduos capazes de deambular Utilizar balana antropomtrica Descalo Peso distribudo igualmente Braos estendidos ao longo do corpo Calcneos juntos Cabea ereta Olhar para o horizonte de Frankfort Retirada de qualquer tipo de adorno Roupas leves Balana deve ser calibrada antes da pesagem Indivduo preferencialmente em jejum e de bexiga vazia
Peso atual
Na terapaia intensiva: o peso ideal corrigido para a determinao da necessidade energtica Mensuro prejudicada
o o
Peso usual? Obeso peso ideal ao ajustado JPEN 2009; 33: 122-167
Peso corporal
Peso Ajustado
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Peso usual ou habitual: Utilizado como referncia na avaliao das mudanas recentes de peso Utilizado em casos de impossibilidade de medir o peso atual
Peso ideal ou desejvel: Utilizado quando indivduo no deambula e no h disponvel cama balana Indivduo ou familiar no sabe informar peso usual ou atual Para saber a adequao do peso atual em relao ao ideal
IMC (kg/m ) < 16,0 16,0 16,9 17,0 18,4 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40
Classificao Magreza GIII Magreza GII Magreza GI Eutrofia Pr-obeso Obesidade GI Obesidade GII Obesidade GIII
OMS, 1997
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% de perda de peso
Blackburn et al, 1977
Estatura
Pode ser associada ao peso para avaliao do estado nutricional (IMC); usada para clculo do peso ideal; Utilizada para clculo das necessidades energticas; Seu dficit pode refletir inadequao nutricional crnica de longa durao
Descalo Peso distribudo igualmente Braos estendidos ao longo do corpo Calcneos juntos Cabea ereta Olhar para o horizonte de Frankfort Retirada de qualquer tipo de adorno utilizado no cabelo Inspirao profunda
Estatura
Altura do joelho:
Feita com o paciente deitado em posio supinada, com o joelho flexionado em ngulo de 90, entre o tornozelo e o joelho; Posicionar uma extremidade da rgua ou fita mtrica no calcanhar e e outra na superfcie anterior da perna na altura do joelho.
Homens: Estatura = [64,19 (0,04 x idade) + (2,02 x AJ)] Mulher: Estatura = [84,88 (0,24 x idade) + (1,83 x AJ)]
Chumlea et al, 1985
Estatura
Estatura
Chanfradura:
Chanfradura ou extenso dos braos a distncia entre as pontas dos dedos mdios com os braos abertos na linha dos ombros Estatura:
E = extenso dos braos E = hemichanfradura x 2
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Hemichanfradura
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Permetros
Pode ser utilizada como alternativa para a estimar e localizao da gordura corporal; So afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho sseo. possvel medir uma grande variedade de permetros corporais, porm os principais utilizadas na prtica clnica so:
Permetro do brao; Permetro da cintura; Permetro do quadril; Permetro do abdome; Permetro da panturrilha; Permetro muscular do brao.
Permetro do brao
Medida no mesmo ponto da DCT Brao lateral ao corpo, relaxado e com a palma da mo voltada para coxa
Permetro do brao
Idosos:
Compressibilidade Elasticidade Massa muscular Tecido adiposo
Permetros
Como melhor avaliar:
Permetro da cintura x permetro abdominal
Eutrofia 90%
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Crista ilaca
Medida da cintura
ltimo rebordo costal ltima costela Ponto mdio para medir a cintura
Medida do abdmem
Permetro da cintura
Permetro abdominal
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Permetro da panturrilha
Dobras cutneas
A gordura subcutnea corresponde a 50% da gordura armazenada do corpo, e pode refletir de maneira acurada o contedo de gordura corporal total, baseado no fato de que a espessura da gordura relativamente constante. A medida isolada da dobra cutnea do trceps (DCT) proporciona uma estimativa das reservas gordurosas do subcutneo, a qual relaciona-se com o volume de gordura do organismo.
Eutrofia 90-110%
SP 110-120%
Ob >120%
Paciente Acamado
Procedimentos - DC
1. Identificar os pontos de referncia; 2. Demarcar o ponto de medida; 3. Destacar a DC; 4. Pinar a DC; 5. Realizar a leitura; 6. Retirar o compasso; 7. Soltar a DC.
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Normas bsicas - DC
Todas as DC so realizadas do lado direito; A dobra dever ser pinada com os dedos polegar e indicador; O compasso dever estar perpendicular DC; Aps o pinamento, espera-se um tempo de aproximado de 2 a 3 seg. para efetuar a leitura; As pontas do compasso devero se localizar a, aproximadamente, 1cm do ponto de reparo;
Mensuro prejudicada = edema ou infiltrao Podem ser utilizadas para efeito comparativo do paciente com ele mesmo sem relao com os valores de referncia. Pouca aplicabilidade nas UTIs.
Composio corporal
Definio:
a expresso do peso corporal em dois ou mais componentes.
Relevncia clnica:
Permite diagnosticar possveis anormalidades nutricionais, proporcionando maior eficincia nas intervenes nutricionais; O monitoramento das mudanas que ocorrem com o crescimento, desenvolvimento, maturao e envelhecimento distingue modificaes normais dos estados patolgicos.
Pode ser avaliada em 5 nveis: atmico, molecular, celular, tecidossistemas e corpo inteiro.
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Composio corporal
Composio corporal
% de gordura corporal
Doenas e distrbios associados DEP
Lohman, 1991.
Compartimentos estimados:
Massa gorda Massa livre de gordura (massa magra)
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% de gordura coporal de acordo com a soma das 4 dobras cutneas de homens e mulheres de diferentes idades.
DC = (A B) x log 4 dobras
Onde A e B so coeficientes elaborados de acordo com idade e gnero
Vantagens e desvantagens - DC
Vantagens:
Baixo custo No invasivo; Pode ser utilizado em estudos de campo.
Desvantagens:
Necessidade de muito treinamento; Baixa preciso em obesos; Em idosos h maior compressibilidade;
Compatimentos estimados:
Massa gorda; Massa magra; gua corporal*.
Limitao:
Pouca aplicabilidade em pacientes crticos.
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Desvantagens:
Preparo cuidadoso e interferncias e associadas a hidratao.
Limitao:
Pouca aplicabilidade em pacientes crticos. Pacientes com marca-passo.
DXA
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DXA
Desvantagens:
Local adequado; Custo elevado de aquiso e operacional.
Limitao:
No distingue os compartimentos de gua entre intra e extracelular; Assume o mesmo nvel de hidratao do tecido magro para todos os indivduos; Usado apenas para estudos clnicos e experimentais.
Contrao isomrica dos msculos da mo; Mo dominante e no dominante; Trs contraes e registro da maior medida.
Necessidade de padronizao da tcnica de aferio e dos aparelhos.
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Avaliao bioqumica
Mtodos Bioqumicos
A dosagem de creatinina urinria de 24h correlaciona-se com o msculo esqueltico (massa proteica somtica), sendo utilizada como parmetro para identificar as condies da massa muscular do organismo.
Bioqumica
Protenas plasmticas
ICA (%) = creatinina urinria do indivduo nas 24h (mg) x 100 creatinina urinria ideal (mg)
Avaliao da massa proteica visceral; Indicadores de estado nutricional e ingesto protica em condies normais; Afetadas pelo estado de hidratao, doenas hepticas, processos inflamatrios, infecciosos e estresse; Em situao de estresse e inflamao refletem a gravidade da doena e no estado nutricional; Na terapia intensiva no so validadas como determinantes da adequao da oferta protica
Depleo Leve - 80 a 90% Depleo Moderada - 60 a 80% Depleo Intensa - < 60%
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Protenas plasmticas
Meia-vida Albumina 18 a 21 dias Valores de referncia Normal 3,5mg/dL Depleo leve 3,0 a 3,5mg/dL Depleo moderada 2,4 a 2,9mg/dL Depleo grave 2,4mg/dL Transferrina 7 a 8 dias Normal > 200mg% Depleo leve 150 a 200mg% Depleo moderada 100 a 150mg% Depleo grave < 100mg% Pr albumina 2 dias Normal = 20mg/dL Depleo leve 10 a 15mg/dL Depleo moderada 5 a 10mg/dL Depleo grave < 5mg/dL
PNI = 158 (16,6 x albumina) (0,78 x DCT) (0,28 x transferrina) (5,8 x HCT) Alto risco > 50% Risco intermedirio 40 a 49% Baixo risco < 40%
Blackburn
IPH = (0,91 x albumina) (1 x HCT) (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnstico) 1,09 Sobrevida de 25% -1 Sobrevida de 50% zero Sobrevida de 90% 2,5
ndices de Prognstico
Balano nitrogenado
1g de protena contm 160mg de nitrognio PTN = 16% N2 N2 ingerido = PTN ingerida 6,25 1g N2 6,25 g PTN
BN + BN -
anabolismo catabolismo
Competncia imunolgica
Dficit Imunolgico
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Associao dos mtodos disponveis, tendo em vista as diferentes alteraes na composio corporal e laboratorial, principalmente pelo estado de inflamao e infeco.
Frmulas preditivas
Harris-Benedict:
Equao mais utilizada; Crticas:
Superestimao pelos fatores de correo; Estima o GER com preciso de 10% em 80 a 90% dos indivduos normais; Em pacientes graves prediz corretamente em menos de 50%.
Calorimetria indireta
Baseia-se na mensurao do consumo de oxignio (VO2) e produo de gs carbnico (VCO2).
Homens: GEB = 66,5 + (13,7 x P) + (5 x A) (6,8 x I) Mulheres: GEB = 655,1 + (9,7 x P) + (1,8 x A) (4,7 x I)
Frmula de bolso:
Relao kcal/kg de peso/dia; Mais comumente utilizada na prtica clnica.
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Subnutrio e Overfeeding
Sepse
Subnutrio
Resistncia insulnica
Infeco
Obeso
TVP Falncia orgnica
Comprometimento da resposta imunolgica Cicatrizao de feridas Predisposico a infeces nosocomiais Prolonga o tempo de VM e IH
Overfeeding
Comprometimento da imunidade Prolonga o tempo de VM Favorece a hiperglicemia Disfuno heptica Sobrecarga hdrica
CARBOIDRATOS
GORDURAS
PROTENAS
Sobrecarga Hiperglicemia Hiperinsulinemia da produo de CO2 do volume minuto Contribui para a falncia respiratria em pacientes com reserva pulmonar limitada do transporte de K do P intra-celular do SRE dos TGL Deposio de gordura AST ALT Fosfatase alcalina Hepatomegalia Colestase da gnese de uria
Vamos praticar...
Obrigado!
flamarca5@hotmail.com
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