Curs 1 Arsuri si degeraturi

Degeraturile  Frigul genereaza spasm capilar, apoi arterial, concretizat prin ischemie;  Daca efectul ischemiei e predominant local p degeratura, general phipotermie;  Gravitatea leziunilor depind foarte mult capacitatea organismului de a rezista la frig;  Factorii favorizanti ai leziunilor determinate de frig: imbracaminte necorespunzatoare, oboseala, stress, alcool, imobilizare prelungita, depr;  Hipotermia = forma cea mai grava de expunere la frig, la nivelul organelor se produc pierderi de apa, hemoconcentrare, agregare eritrocite, dereglarea glandei suprarenale, apoi a hipofizei, si in final a creierului; In prima parte a expunerii: VC periferica, cu dirijarea circulatiei catre organele vitale; Daca expunerea la frig continua p hipoxie generala; Pierderea de caldura e mai accentuate in mediu umed.

 Degeratura = leziune locala datorata expunerii indleungate la temperature < 0 C; Umiditatea e factorul agresivla degeraturi < 4 C = piciorul de transee ; Factorul principal in producere e ischemia p VC p tromboze vasculare p rupture de capilare p edem; In timpul II se produce VD paralitica; Existent hipoxiei la expunerea la frig favorizeaza degeraturile, de aceea ele apar la persoane expuse la frig cu hipoxie de altitudine ( schiori, piloti de avioane militare); Local, actiunea frigului determina apa trecuta extracellular sa s ecristalizeze p se accentueaza deshidratarea si rupe mb celulara p apare necroza celulara;

Cls degeraturilor 1. Gradul I : eritem local + senzatie d eusturime datorita hipoxiei temrinatiilor nervoase; 2. Gradul II : apar edem + flictena, dureri mici si parestezii; 3. Gradul 3 : y y y 4. Gradul IV : y y y Tegumentul inghinal , fara semne de circ; Necroza poate ajunge la nivel osos; Determina vindecari vicioase sau amputatii. leziune de gravitate medie, prin expunerea picioarelor umedela Se schimba culoarea leziunii, zona de edem e gri albastrui; Apare necroza cutanata, parestezii, dureri moderate; Necroza poate aparea prin transformarea flictenelor sau noi;

piciorul de transeu

0-4 C, bolnavul are senzatia d eracire locala, dureri prurit, poate prezenta flictene, necroza, etc.  Leziunile cronice determinate de expunerea la frig apar la persoane care au degeraturi vindecate, dar cand le expun la frig prezinta edem si eritem.

Principii de tratament  Bolnavul este dezbracat de hainele umede si imbracat un haine groase;  Interzis masajul, poate da emboli;  Interzis fumatul, nicotina da VC;  Interzis consumul de alcool, da VD paralitica;  In hipotermie, se urmareste si se asigura respiratia pacientului;  Incalzirea extremitatilor inghetate se face in imersia lor in apa calda (40-45 C) pt aprox 30min si se evalueaza gravitatea leziunilor;  Daca reapare sensibilitatea pe zonele respective, prognosticul e bun;  Obligatoriu vaccine antitetanos;

 Obligatoriu comprese intre degete;  Obligatoriu miscari precoce ale segmentului afectat, chiar daca exista flictene;  Perfuzii antisludge(?) cu Dextran 40, apoi VD (Hydergin 4 fi /24h in perfuzie);  Tesuturile necrozate trebuie excizate;  Grefa d etegument pt defecte mari;  Amputatia daca e nevoie s efface la 60-90 zle, pt a delimita complet zonele necrozate;  De obicei raman sechele pe zonele degerate: dureri, edem, ulcer tegumentar, paralizie, se trataeaza cu VD-oare.

Arsurile  Boli chirurgicale cu potential mutilant, cu evolutie nefavorabila datorita complicatiilor care pot surveni;  Leziunile apar in urma actiunii caldurii asupra tegumentului;  Cantitatea de energie calorica lezanta e dependenta de agentul termic care o produce si de durata de timp in care actioneaza;  Exista 4 tipuri d earsuri: termice, chimice, electrice, prin iradiere;  Arsurile produse ap sect 3 rezultat din distributia unei mase de tesuturi, care da agresiune microbiana, enzimatica, antigenic, toxica si metabolic asupra organismului;  Odata cu aceasta invazie se produce o exfoliere a org, org pierde apa, electroliti, sangele factori de coagulare;  E un echilibru intre sect 3 si capacitatea de compensare a organismului;  In evolutia unei arsuri distingem 2 etape generale: Prag inferior sau reactia sistemica la aparitia socului (soc compensat) p org se lupta cu boala si compenseaza dezechilibrul;

Prag superior( soc decompensat), unde reactia org nu mai stabileste echilibrul p deces;

 Org uman suporta max 45 C, dupa aceasta apar leziuni p arsurile;  46 -60 C p degradari enzimatice, leziunile sunt reversibile daca actiunea e limitata in timp;  > 100 C p necroza de coagulare, caramelizarea glucozei;  > 600 C p carbonizare;  > 1000 C p calcinare.  Suprafata pe care actioneaza agentul termic p regula cifrei 9 , introdus de Wallace, ce consta in impartirea corpului in 11 regiuni, fiecare prin 9%: Cap +gat : 9%; Fiecare mb sup : 9% x 2; Fiecare mb inf: 18% x 2; Trunchiul ant : 18%; Trunchiul post : 18%; Perineu + org genital: 1%.

 Alcatuirea tegumentului: Epiderm p are stratul bazal pgerminativ; Derm p foliculi pillosi si canalele gl sudoripare; Hipoderm p gl sudoripare.

 Daca arsura e pana la stratul germinativ se poate vindeca perfect.

Cls arsurilor

1. Gradul I: Eritem + edem local; Sunt distruse celulele de suprafata fara afectarea MB; Apar tulburari de circulatie, permeabilitatea capilara, eliminare de histamine, chinina si enzime de autodigestie lizozomala;

Obiectiv caldura locala, durere cu character de usturime, hiperpigmentare lezionala;

Vindecare fara sechele.

2. Gradul II : Flictena cu lichid clar, serocitrin; Sunt distruse structura epidermului si o parte din stratul din derm, dar MB e intacta, lichidul separa structurile moarte de cele vii; Se elibereaza histamine si serotonina din mastocite care determina exacerbarea lichidului p flictena de gradul II, pt ca flictena intrerupe conductele glandelor sudoripare; Secretia glandelor sudoripare se acumuleaza intr-un mediu proteic, cald si neaerat p infectie; deci, flictena trebuie excizata rapid, astfel se poate vindeca in 12-14 zile. 3. Gradul III: Apare flictena hemoragica si escara dermica pe fondul unui derm rosu; E distrusa MB; Se ajunge in derm unde exista plexul interm bine vascularizat; Se produc leziuni ale glandelor sebacee, foliculilor pilosi; Toate aceste lez si acumuleaza in flictena de grd III; Aceasta e infectata p zona edematiata, calda; Stratul de cellule arse de la nivelul flictenei se desprinde si lasa dermul dezgolit, rosu violaceu, care sangereaza; Vindecarea acestor leziuni se face in 3 sapt prin aparitia unor leziuni cicatriciale si a unor cicatrici retractile. 4. Gradul IV: Escara totala, uscata, insensibila; Aceasta escara rezulta din distrugerea intregii grosimi a tegumentului, cu aparitia unei plagi granulomatoase ce necesita grefa;

Culoarea arsurilor de grd IV variaza foarte mult in functie de necr de cg ce apar si de agentul termic;

La nivelul hipodermului se produc tromboze capilare ce se observa prin transparenta;

Vindecarea se produce lent prin proliferarea marginilor conc p cicatrici retractile groase, inestetice, nefunctionale, ce necesita grefa.

 Prognosticul pacientului ars depinde de amploarea leziunilor locale, de complicatii si de precocitatea tratamentului aplicat.  Framck a elaborate un indice prognostic, exprimat prin unitati de gravitate, consta in inmultirea procentului de tegument afectat ( prin reg 9) cu gradul de arsura; suprafetele cu grad diferit se aduna.  Indicele prognostic (IP): < 40 : evolutie buna, fara fenomene generale, fara complicatii, fara risc vital; 40 60 : apar fenomene generale si complicatii, dar pacientul se vindeca; 60-80 : nr de cazuri complicate = nr de cazuri necomplicate, pot aparea decese, supravietuiri si vindecari sunt majoritare; 80 100 : predomina cazurile cu complicatii, decese putine; 100 140 : complicatii mereu, decese frecvent; 140 180 : decese = vindecari, depinde de evolutie; > 200 : supravietuirea e exceptional.

 IP se dubleaza pt fiecare decada daca pacientul are 55-75 ani, daca are peste 75 ani se dubleaza cu fiecare 5 ani.

Stadializarea bolii la arsi I. primele 3 zile de boala; Stadiul socului postcombustie; Anorexie interna; Pierdere mare de lichide; Apare insuficienta de organ; Hipovolemie + anemie; Tendinta la microtromboze; Eliberarea de enzime proteazice in exces; Epuizarea sistemului imunitar; Tratamentul ar trebui sa dea urmatoarele rezultate: afebril, diureza normal (1ml / min), toleranta digestiva buna, constient, constantele biologice echilibrate, fara hemoconcentrare; Pot aparea complicatii: o Pulmonare (EPA): datorita reanimarii excessive sau adm de lichide excessive; se reduc perfuziile, se adm diuretice si cardiotropice; o Tromboze si emboli: prevenite prin heparinizare, adm de trasilol, evitarea utilizarii cateterelor timp indelungat, evitarea perfuzarii cu subst hipertone; o Rinichiul de soc: leziunile sunt reversibile: oligoanurie, hiperK, hiperN, acidoza metabolic, se trateaza prin adm de lichide pana la obtinerea unui flux urinar minim de 30 -50 ml/h; daca in 8h nu se obtine, adm diuretice : Manitol 40%, Furosemid; o Digestive: HDS, ulceratii urmate de contaminarea cu anaerobi, instalarea sepsisului; o Pancreatice: zone de citosteatonecroza, hemoragie prin autoliza enzimatica;

o Prevenirea se face prin masuri de desocare, antihistaminice H2, evitarea infectiei cu germeni de tract digestiv (clisma evacuatorie).

II. Primele 3 sapt; Perioada metagresionala dismetabolica; Bolnavul prezinta catabolism datorita hipoxiei, cu organelle interne suprasolicitate si reziduuri toxice la nivelul arsurilor; Afectarea macrofagelor conduce la infectie, cu febra, semne de leziuni perilezionale, septicemia; la 2 sapt poate aparea sic septicemic; Sdr hepatorenal, CID, IRP, sdr neuropsihic, coagulopatii, crize hiperurice, care pot duce la decompensare renala grava; Dupa acest stadiu, pacientii cu gradele II si III ne asteptam sa fie vindecati, iar cei de gradul IV sa aiba pat granular apt pt grefa.

III. Primele 8 sapt; Perioada catabolica anabolica; E perioada chirurgicala; Daca pacientul nu e reechilibrat, el va avea o evolutie nefavorabila si va intra in perioada de soc cronic; Complicatii: esec de grefare, imunodeprimare marcata, insuficienta multipla de organ.

IV. Perioada socului cronic;

S-a pierdut momentul favorabil pt operatie datorita evolutiei pacientului, care la mai mult de 60 de zile are plagi granulare intinse, e denutrit, mult dezechilibrat;

Apare la > 120 IP; Pacient casectic, subfebril, deprimat, anemic, hipoprt (< 13 g/l), o transaminazele, fara semne de reepitelizare;

Singura sansa e chirurgia cu grefa de piele, cu puternica reechilibrare metabolic; Pacientul ramane fragil; La 3 luni e casectic, adinamic, cu arsuri infectate, tegumente atrofice, multiple escare de decubit.

Tratament in arsuri

Arsura e urgent chirurgicala; Tratamentul se adreseaza atat leziunilor propriu-zise, cat si patologiei associate si modificarilor generale la nivelul org;

Scoatem bolnavul din zona de actiune a agentului termic; Stingem flacarile de pe hainele bolnavului; Asiguram functiile vitale ale pacientului; Plagile arse se acopera cu pansamente umectate cu apa foarte rece (cu gheata) ce previne infectia si scade durerea;

La locul accidentului nu scoatem hainele decat daca sunt impregnate cu substante fierbinti sau iritante;

Zona afectata se spala cu jet de apa rece; In arsuri chimice, se spala si se raceste specific; arsurile cu ulei sau benzina se spala cu subst spumanta; in arsurile cu P , se mentin tegumentele umede pt ca P arde la 34 C; in arsurile cu acizi spalam cu apa si bicarbonam 2-3%;

Nu aplicam medicamente pe plagile arse; Respiratie asistata daca se asfixiaza cu vapori, funingine etc;

In arsurile la nivelul fetei si gatului: traheostomie de urgent, deoarece edemul comprima traheea;

Vaccine antitetanos; Perfuzie cu antialgice si sedative daca pacientul e in soc; Sonde urinare.

Arsurile chimice Nu orice leziune cutanata e arsura chimica; Arsura chimica = actiunea unor substante ce degaja caldura; Mecanismul arsurii: o Deshidratare tisulara: ClCa, alcooli, fenoli; o Iritare: I, Br, Cl gazos; o Vezicati: iberita; o Efect citotoxic: aniline; o Cheratoliza: detergent, aldehida formica, ac salicylic; o Sensibilizare: alergeni organic sau anorganici. Aceste substante produc leziuni de dermatita acuta disecanta; Arsurile chimice propriu-zise sunt produse de alcooli, baze, lichide fierbinti, anhidride, peroxizi, fosfor metallic, subst fotosensibile; Arsurile chimice produse de acizi: o Tari:    H2SO4, HCl, HF + sarurile lor; Provoaca leziuni grave, instalate rapid; Acizii s eleaga de ionii din proteine de la locul leziunii p albuminati, apoi se cupleaza cu proteine libere;  o Slabi:  Ac organic, ac carbonic; Escara ? patrunderea ac prf.

Degajarea de caldura e mai mica, nu mai apar leziuni de combustie;

  

Apar plagi cu aspect de supuratie; Aceste leziuni evolueaza incet si vor deveni mereu septic; Acizi slabi formeaza saruri care se absorb in circulatia generala si devin toxice pt org.

Arsuri chimice produse de baze: o Tari:      o Slabe:    Leziuni mai superficiale, mai putin intinse; Aspect lichefiant; Arsura cu oxid de Ca (var nestins) care in contact cu apa degaja multa caldura, in contact cu pielea umeda p 300 - 400 C o; contactul pulberii de oxid de Ca cu ochii sau cu tractul respirator p arsuri foarte grave. NaOH, KOH; Actiune similara acizilor albuminati bazici; Durerea apare tarziu; Actiunea locala e agravata si de procese kerato- si colagenolitic; Aspect de escara umeda, mucilage.

Daca acizii si bazele sunt calde, atunci efectul e si mai rau; Arsurile cu anhydride ce contin Ni, Cr, Mn; Arsurile cu P metallic sunt ff grave deoarece cumuleaza efect combustive prin degajare de caldura la contactul cu pielea, cu difuzie rapida prin solubilitate marcata si cu necrozarea tesuturilor prin deshidratare acuta; in timpul reactiilor locale se produce pentaoxid de P, care e anhidra si actioneaza pe cont propriu; P ajunge rapid in circulatia generala fiind subst hepato- si nefrotoxica; se inactiveaza cu sulfat de cupru; leziunile cutanate se resorb de urg.

Principii de tratament in arsurile chimice Inactivarea subst chimice prin antidote sau spalarea suprafetelor arse; Placardele de arsura se excizeaza; atentie la fata (estetic) si la member ( functional); Impiedica reabsorbtia subst in circ generala; Refacerea pH`ului normal in zona bazala; In absenta antidotului, se spala cu apa calduta (28 -30 C) abundant plaga (preferabil flux continuu cateva ore); plagile cu oxid de Ca se spala initial cu alcool, apoi cu apa; Vindecarea se face greu, cu cicatrici cheloide, unde raman particule antigenice care se pot reactiva la orice traumatism la nivelul cicatricilor; Cicatricile prin arsuri chimice sunt inestetice, nefunctionale cu potential de malignitate.