Anexo Técnico No.1 de La Resolucion #1043 DE ABRIL 3 DE 2006

Anexo Tcnico No.
1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 1 de 184 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN 1. Recursos Humanos.

COD
SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Los especialistas, profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares, cuentan con el ttulo o certificado expedido por una institucin educativa debidamente reconocida por el Estado. En caso de estudios en el exterior, cuentan con la respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin. Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
NC
NA
1.2
TODOS LOS SERVICIOS
1.3
TODOS LOS SERVICIOS
El proceso de seleccin de personal incluye la verificacin del titulo de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las profesiones, especialidades formalmente reconocidas por el Estado, en el mbito de los servicios ofrecidos. La tabla detalle por servicio del estndar identifica los perfiles de recurso humano exigido para los servicios. Adems del requisito mnimo exigido, se podr contar con el recurso segn la naturaleza del o de los servicios.
MODO DE VERIFICACIN Solicite la relacin de todo el recurso humano asistencial que preste directamente los servicios a los usuarios en la entidad independientemente del tipo de vinculacin. Solicite las hojas de vida del personal relacionado en el listado. Verifique que todo el personal de la relacin cuente con hoja de vida. Verifique que en las hojas de vida se cuente con los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo o certificados de aptitud ocupacional de auxiliar, segn el cargo para que fue vinculado. Verifique que los profesionales, especialistas, tcnicos, tecnlogos y auxiliares asistenciales cuentan con el ttulo formal expedido por una institucin educativa que se encuentre en los listados de las instituciones reconocidas por el Estado para la expedicin del ttulo que se verifica. Si el ttulo es expedido por una institucin educativa por fuera de Colombia, verifique que el ttulo cuente con la respectiva convalidacin por el Ministerio de Educacin. Si el nmero de personas de la relacin del personal asistencia es mayor a 100 solicite al menos el 10% de las hojas de vida de cada uno de los siguientes tipos de profesional: Mdicos (Generales y especialistas) Enfermeras profesionales. Auxiliares de enfermera. Otros profesionales (Odontlogos, bacterilogos, instrumentadoras, siclogos, terapeutas, entre otras). Si en alguna de las hojas de vida revisadas se incumple con alguno de los requisitos para el ejercicio de la profesin u oficio, revise el total de las hojas de vida. Con el listado de servicios declarado por la entidad y la relacin de personal entregada por la institucin, verifique que la entidad cuenta con el recurso humano asistencial y el respectivo entrenamiento exigido para cada servicio definido en las tablas de detalle por servicio de este estndar. Interrogue sobre las actividades docente asistenciales que se realizan en la entidad - Profesiones u oficios que realizan prcticas de pregrado o postgrado con atencin directa a los pacientes. - reas de la institucin en donde se realizan stas prcticas. - Mecanismos de supervisin de profesionales legalmente autorizados para prestar los servicios. Verifique en historias clnicas al azar, que las conductas que se adopten por personal en entrenamiento sean siempre supervisadas. Solicite el documento que establezca el procedimiento definido por el prestador para la seleccin de recurso humano asistencial y verifique que incluye la verificacin de los ttulos de grado de especialista, profesional, tcnico, tecnlogo y los certificados de aptitud ocupacional de auxiliar previo a la vinculacin. Solicite el documento que define el procedimiento de identificacin del personal que ingresa a la institucin y verifique que incluye la clasificacin en personal autorizado para el ejercicio de la profesin u oficio, el personal en entrenamiento y los visitantes.
Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 2 de 184 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones
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TODOS LOS SERVICIOS
1.6
TODOS LOS SERVICIOS
1.7
TODOS LOS SERVICIOS
1.8
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C El nmero de especialistas, profesionales, tecnlogos, tcnicos y auxiliares asistenciales del recurso humano exigido en la tabla de detalle por servicios sern definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud de acuerdo con la capacidad instalada y la demanda de atencin para cada uno de los servicios registrados. Se cuenta con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de recurso humano debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento, conforme al Acuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional Para el Desarrollo de los Recursos Humanos, y las dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. El personal en entrenamiento debe provenir de un programa acadmico debidamente aprobado por el Estado. Para efecto de los proceso de supervisin de personal en entrenamiento ejecutados dentro del marco de convenios docente asistenciales, debe existir un vnculo formal entre el supervisor y la entidad prestadora de servicios de salud. La supervisin deber ser realizada de manera permanente. Todo el recurso humano expuesto a radiaciones ionizantes, excepto los correspondientes a servicios de profesional independiente de odontologa, deben tener carn de radioproteccin y dosmetro en la categora respectiva, expedido por la entidad correspondiente. Las hojas de vida del recurso humano contratado, deben estar centralizadas en la oficina de personal de la IPS o en lugares especializados de archivo que garanticen su custodia. De igual manera, en cada sede se deben tener copias de las hojas de vida del personal que labora en ella o contar con un mecanismo que les permita garantizar el acceso a stas.
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MODO DE VERIFICACIN Verifique que los servicios de vigilancia cumplen con los procedimientos definidos de identificacin. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el nombre y la identificacin de la persona que no cumple con el estndar y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola. Durante la visita a las reas asistenciales verifique que el recurso humano que se encuentre presente, est incluido en el listado suministrado inicialmente de personal vinculado a la institucin. Identifique los posibles riesgos. La dosimetra personal podr realizarse con dosmetra de lectura diferida de cualquier tipo reconocida por el ICRP (Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica) con periodicidad mensual, bimensual o trimestral segn la frecuencia de exposicin y la tecnologa utilizada. Dosmetros adicionales de lectura directa podrn ser usados para las prcticas de ms riesgo, conservando los registros de cada una. O dosimetra de lectura directa conservando los registros de cada una. La lectura de los dosmetros de lectura diferida deber ser realizada por entidades con licencia para prestacin de servicios de dosimetra personal expedida por el Ministerio de Minas y Energa a excepcin de la dosimetra de lectura directa que podr ser realizada por la misma Institucin la cual debe contar con el certificado de calibracin del equipo de lectura directa expedida por Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin. Los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de los rayos X debern ser avalados por las Secretaras Departamental o Distrital de Salud y los cursos de proteccin y seguridad radiolgica en la aplicacin de fuentes radiactivas debern ser avalados por el Ministerio de Minas y Energa o la entidad designada por este Ministerio para tal fin. Los consultorios odontolgicos con servicio de radiografa dental, debern tener vigilancia radiolgica mediante dosimetra personal, con lectura de periodicidad mnima bimensual.
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1.9 1.10
SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS HOSPITALIZACIN COMPLEJIDAD DE BAJA
1.11
HOSPITALIZACIN, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
1.12
CUIDADO PEDITRICO.
INTERMEDIO
1.13
CUIDADO PEDITRICO, INTERMEDIO CUIDADO NEONATAL
INTENSIVO CUIDADO NEONATAL, INTENSIVO
1.14
CUIDADO ADULTOS,
INTERMDIO CUIDADO
CRITERIO C Para hospitalizacin psiquitrica, no aplican los estndares de hospitalizacin. Mdico general, enfermera profesional, auxiliar en enfermera. Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia. Por cada especialidad ofrecida, debe haber un mdico especialista o subespecialista de disponibilidad quien ser el responsable del paciente. El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, puede ser realizado por mdico general permanente. Enfermera profesional y auxiliar en enfermera permanentes. En hospitalizacin peditrica de alta complejidad, debe contar con pediatra presencial, que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio especifique lo contrario. Especialista en pediatra. El control hospitalario puede ser realizado por mdico general con entrenamiento certificado en cuidado intensivo, presencial asignado de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Enfermera profesional, auxiliares de enfermera, presenciales, asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. Mdicos especialistas en pediatra o especialista en medicina crtica y cuidado intensivo peditrico, enfermera profesional y auxiliar en enfermera presenciales, asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas del da. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. Si se cuenta con un solo ambiente para neonatos y pediatra (separado por divisiones), se puede compartir el pediatra. Si los servicios estn separados de piso, no. Especialista en cuidado intensivo, ciruga general, anestesia o medicina interna y ser responsable
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO INTENSIVO-ADULTO
1.15
UNIDAD DE QUEMADOS ADULTO Y PEDIATRICO
1.16
UNIDAD DE CUIDADO AGUDO E INTERMEDIO EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA
1.17
HOSPITALIZACIN EN UNIDADES DE SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA
CRITERIO C del paciente, presencial asignado de manera que haya cubrimiento las 24 horas. En cuidado intermedio, disponibilidad por especialista. El control hospitalario podr ser realizado por el mdico general con entrenamiento certificado en el rea. Enfermera profesional con especializacin estudios de postgrado o experiencia demostrada en cuidado critico y auxiliares de enfermera, presenciales asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de Terapeuta Respiratoria o fisioterapeuta. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. Especialista en ciruga plstica y medicina interna o anestesia. El control hospitalario puede ser realizado por mdico general con entrenamiento certificado en manejo de quemados, presencial asignado de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Enfermera profesional con especializacin estudios de postgrado o entrenamiento certificado en manejo de quemados y auxiliares de enfermera, presenciales asignados de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de Terapeuta Respiratoria o fisioterapeuta y Pediatra si se maneja pacientes peditricos. Todo el personal mencionado debe contar con entrenamiento certificado especfico en el rea. Mdico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermera presenciales, el control hospitalario debe ser realizado por Mdico Psiquiatra en donde exista disponibilidad, en caso contrario puede ser realizado por mdico general con entrenamiento certificado, presencial 24 horas. El personal debe tener entrenamiento certificado en el rea de salud mental. Mdico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermera, psiclogo, trabajador social, terapeuta ocupacional. Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia (esta observacin aplica para las unidades de salud mental insertas en hospitales
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
1.18
1.19
1.20
CRITERIO C generales). El control hospitalario debe ser realizado por Mdico Psiquiatra en donde exista disponibilidad, en caso contrario puede ser realizado por mdico general con entrenamiento certificado, presencial 24 horas. El personal debe tener entrenamiento certificado en el rea de salud mental. SERVICIOS QUIRRGICOS En rea quirrgica: Enfermera profesional, auxiliar en enfermera, mdico anestesilogo quin podr tener a su cargo residentes en el rea y realizar supervisin permanente para cada procedimiento que requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa, slo har un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto anestsico y estar presente todo el tiempo en la sala de ciruga. SERVICIOS QUIRRGICOS DE Mdico general. Slo se podrn practicar BAJA COMPLEJIDAD procedimientos anestsicos por parte de mdico general en casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre que medie la ausencia de un mdico anestesilogo. Los mdicos que estn cumpliendo con el servicio social obligatorio solo podrn suministrar anestesia en casos de urgencia vital. Los mdicos no especializados en anestesiologa y reanimacin y los profesionales de odontologa, podrn practicar procedimientos anestsicos como la anestesia local o regional, en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente. En sala de recuperacin se debe contar con enfermera jefe y auxiliar en enfermera permanentes, y disponibilidad del mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico. SERVICIOS QUIRRGICOS DE Mdicos especialistas o subespecialistas, segn MEDIANA Y DE ALTA los servicios que ofrece la institucin, COMLEJIDAD instrumentadora y auxiliar en enfermera. En sala de recuperacin se debe contar con enfermera jefe y auxiliar en enfermera permanentes. Anestesilogo de disponibilidad o residente de anestesia bajo supervisin por
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
1.21
SERVICIO RENAL
DE
1.22
SERVICIO HIGADO
DE
1.23
SERVICIO DE CARDIACO
CRITERIO C anestesilogo para cada procedimiento que requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa quien slo har un procedimiento a la vez. Disponibilidad del responsable del acto quirrgico. TRASPLANTE Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos de alta complejidad. Nefrlogo, primer cirujano general o urlogo, segundo cirujano general o urlogo: Entrenamiento formal en trasplante renal por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extranjera o entrenamiento o experiencia certificada. Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en perfusin para trasplante renal. TRASPLANTE Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos de alta complejidad. Gastroenterlogo o hepatlogo, primer cirujano general, segundo cirujano general y anestesilogo: Entrenamiento formal en trasplante de hgado por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extranjera o entrenamiento o experiencia certificada Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en perfusin para trasplante de hgado. TRASPLANTE Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos de alta complejidad. Cardilogo, primer cirujano cardiovascular, segundo cirujano cardiovascular y anestesilogo: Entrenamiento formal en trasplante cardiaco por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extrajera. Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en perfusin para trasplante cardiaco.
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MODO DE VERIFICACIN
Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante ( lo anterior no aplica para el rescate del rgano) El cirujano de trasplante no podr tener simultaneidad de turnos para rescate y/o implante en mas de una institucin. La experiencia y entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico dos.
1.24
SERVICIO DE TRASPLANTE DE Adems de los requisitos de recurso humano de PULMN servicios quirrgicos de alta complejidad. Neumlogo, cirujano cardiovascular, Cirujano de trax y anestesilogo: Entrenamiento formal en trasplante de pulmn por Institucin de Educacin
Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica para el rescate del rgano) El cirujano de trasplante no podrn tener simultaneidad de turnos para rescate y/o implante en mas de una institucin. La experiencia y entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico dos.
COD
SERVICIO
1.25
SERVICIO DE TRASPLANTE DE PANCREAS O RIN PANCREAS
1.26
SERVICIO DE TRASPLANTE DE CORNEAS
1.27
SERVICIO DE TRASPLANTE DE MDULA SEA O CLULAS MDRES HEMATOPOYETICAS DE SANGRE PERIFERICA
CRITERIO C Superior nacional o Universidad extranjera o entrenamiento o experiencia certificada. Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en perfusin para trasplante de pulmn. Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos de alta complejidad. Nefrlogo y cirujano general: Entrenamiento formal en trasplante de pncreas o rin pncreas por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extranjera o entrenamiento o experiencia certificada. Mdico, instrumentador o enfermero con entrenamiento certificado en perfusin para trasplante de pncreas. Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos de recurso humano de mediana y de alta complejidad. Oftalmlogo: Con entrenamiento o experiencia certificada o entrenamiento formal por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extranjera en ciruga del segmento anterior del ojo y trasplante de crneas. Adems de los requisitos de recurso humano de servicios quirrgicos y de hospitalizacin de alta complejidad. Mdico Hematlogo, onclogo clnico o hematoonclogo con entrenamiento formal por Institucin de Educacin Superior nacional o Universidad extranjera o entrenamiento o experiencia certificada Enfermera con entrenamiento o experiencia certificada Para trasplante peditrico debe contar con pediatra con subespecialidad en hematologa, oncologa clnica o hematoonclogo con entrenamiento o experiencia en trasplante de mdula sea o de clulas hematopoyticas de sangre perifrica o entrenamiento formal por Institucin de Educacin Superior nacional o extranjera.
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MODO DE VERIFICACIN
Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica para el rescate del rgano) El cirujano de trasplante no podrn tener simultaneidad de turnos para rescate y/o implante en mas de una institucin. La experiencia y entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica para el rescate del rgano) El cirujano de trasplante no podrn tener simultaneidad de turnos para rescate y/o implante en mas de una institucin. La experiencia y entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante, ( lo anterior no aplica para el rescate del rgano) El cirujano de trasplante no podr tener simultaneidad de turnos para rescate y/o implante en mas de una institucin.
COD
1.28
SERVICIO CRITERIO C SERVICIO DE IMPLANTE DE En casos de odontologa; Odontlogo. TEJIDO OSEO Adems de los requisitos del servicios quirrgicos de recurso humano de mediana y de alta complejidad. Mdicos especialistas o subespecialistas, segn la patologa y el uso del implante. SERVICIO DE IMPLANTE DE Adems de los requisitos del servicio quirrgico de PIEL recurso humano de mediana y de alta complejidad. Mdicos especialistas o subespecialistas, segn la patologa y el uso del implante. SERVICIO DE IMPLANTE DE Adems de los requisitos del servicios quirrgicos VALVULAS CARDIACAS de alta complejidad. Cardilogo, cirujano cardiovascular: con entrenamiento o experiencia certificada o entrenamiento formal por Institucin de Educacin Superior nacional o extranjera en implante de vlvulas cardiacas. SERVICIOS OBSTTRICOS Mdico general y auxiliar en enfermera. BAJA COMPLEJIDAD SERVICIOS OBSTTRICOS DE Especialista en obstetricia, presencial y en MEDIANA Y ALTA pediatra de disponibilidad para mediana COMPLEJIDAD complejidad y presencial para alta complejidad. El control hospitalario puede hacerlo el mdico general permanente. Enfermera profesional permanente. ESTERILIZACIN Instrumentador o enfermera profesional o auxiliar en enfermera, esta ltima para aquellos lugares en que no se pueda contar con el personal profesional. ALIMENTACIN, LACTARIO Nutricionista - dietista en servicios hospitalarios de mediana y alta complejidad. LACTARIO BAJA COMPLEJIDAD Auxiliar en enfermera con entrenamiento especfico en el rea. SERVICIO DE TRANSFUSIN Bacterilogo exclusivo para este servicio, todo el SANGUINEA personal asistencial (a excepcin del bacterilogo) debe tener entrenamiento certificado en servicio de transfusin. Si la IPS cuenta con Laboratorio Clnico y es de baja complejidad, el bacterilogo podr compartirlo con este servicio. SERVICIO FARMACUTICO Qumico farmacutico o tecnlogo en regencia de
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MODO DE VERIFICACIN Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante, (lo anterior no aplica para el rescate del rgano).
1.29
Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante.
1.30
Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante.
1.31
1.32
Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante. La experiencia se verificar segn los criterios de anexo tcnico de trasplantes. Los especialistas y subespecialistas deben residir en la misma ciudad en donde realizan los procedimientos de trasplante. La experiencia o entrenamiento se verificar segn los criterios de anexo tcnico de trasplantes.
1.33
1.34 1.35 1.36
1.37
COD
SERVICIO BAJA COMPLEJIDAD
1.38
SERVICIO FARMACUTICO MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
1.39 1.40
CONSULTA MDICA GENERAL CONSULTA DE ESPECIALIDADES MDICAS
1.41
1.42
1.43 1.44
1.45
CONSULTA MDICA EN SALUD OCUPACIONAL O MEDICINA DEL TRABAJO Y OTRAS PROFESIONES DE LA SALUD ESPECIALISTAS EN SALUD OCUPACIONAL CIRUGA ONCOLGICA Especialista en ciruga oncolgica o Mdico con especialidad quirrgica y segunda especialidad en una de las ramas de la ciruga oncolgica. En los casos de atencin oncolgica quirrgica en pediatra, preferentemente Mdico especialista en ciruga oncolgica peditrica. CIRUGA ONCOLGICA Mdico especialista en ciruga peditrica PEDIATRICA preferentemente en oncolgica peditrica. ONCOLOGA PEDITRICA Especialista en Oncologa Peditrica u Oncohematologa Peditrica. Todo el personal asistencial debe tener entrenamiento certificado en Oncologa Peditrica u oncohematologa. ONCOLOGA CLNICA Especialista en Oncologa, que incluye a Hematlogos Clnicos, Hemato-onclogos. Si se presta el servicio de administracin de
CRITERIO C farmacia, en casos de no haber disponibilidad de estos profesionales se podr contar con auxiliar en servicio farmacutico. El personal ser de carcter presencial para instituciones hospitalarias. Para instituciones ambulatorias: Tecnlogo en regencia de farmacia o auxiliar en servicio farmacutico de carcter presencial. Hospitalario: Qumico farmacutico de carcter presencial. Ambulatorio: Qumico farmacutico de disponibilidad, quien ser el responsable de la prestacin del servicio y podr dirigir hasta cinco servicios farmacuticos dentro de la red de su institucin, siempre que en cada servicio de la red exista un tecnlogo en regencia de farmacia y auxiliares de servicio farmacutico, de carcter presencial. Mdico general. Mdico especialista o subespecialista, respectivo de programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin. Mdico con postgrado en salud ocupacional o medicina del trabajo u otro Profesional de la salud especialista en salud ocupacional
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
1.46
1.47
1.48
CRITERIO C agentes quimioterpicos, citotxicos, citostticos, biomoduladores, terapias biolgicas etc., se debe contar con: Enfermera Oncloga o con entrenamiento certificado en el rea, Qumico farmacutico con entrenamiento certificado en el rea. CONSULTA DE ODONTOLOGA Odontlogo. Si toma radiografa odontolgica GENERAL especializada (panormica y digital) deber contar con entrenamiento certificado. Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la toma de radiografa odontolgica este tambin deber contar con entrenamiento certificado. CONSULTA DE Odontlogo especialista o subespecialista ESPECIALIDADES respectivo de programas o ttulos autorizados por ODONTOLGICAS el Ministerio de Educacin. Si toma la radiografa odontolgica especializada (panormicas y digital) este deber contar con entrenamiento certificado en el tema. Si cuenta con auxiliar y es el responsable de la toma de radiografa odontolgica este deber contar con entrenamiento certificado. HIGIENE ORAL Odontlogo o higienista oral, ste ltimo bajo la supervisin del odontlogo. Enfermera profesional. Siclogo. Optmetra. Nutricionista dietista. Mdico general, auxiliar en enfermera, permanentes. Mdico Especialista. Permanente en alta complejidad. En mediana complejidad, Mdico general o mdico especialista en medicina de urgencias permanente. En alta y mediana complejidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermera. Permanentes. Mdicos especialistas o Subespecialistas en las especialidades o subespecialidades ofrecidas, que podrn estar de disponibilidad. Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de mediana complejidad debern contar con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de mnimo 48 horas.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
Los auxiliares en las reas de la salud debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan.
1.49 1.50 1.51 1.52 1.53 1.54
CONSULTA DE ENFERMERA CONSULTA DE SICOLOGA CONSULTA DE OPTOMETRA NUTRICIN Y DIETTICA URGENCIAS BAJA COMPLEJIDAD URGENCIAS DE ALTA Y MEDIANA COMPLEJIDAD
COD
SERVICIO
1.55 1.56
URGENCIAS EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLNICO
1.57
LABORATORIO CLNICO BAJA, MEDIANA Y COMPLEJIDAD
ALTA
1.58
LABORATORIO CLNICO ALTA COMPLEJIDAD
1.59
TOMA DE MUESTRAS DE CITOLOGAS CERVICOUTERINAS.
CRITERIO C Todo el personal mencionado excepto el mdico, debe contar con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. Mdico psiquiatra 24 horas, enfermera profesional, auxiliar en enfermera. Bacterilogo. Adems podrn contar con auxiliar(es) en laboratorio clnico, siempre bajo la supervisin del Bacterilogo, quien ser el responsable de todas las actividades que se lleven a cabo en el servicio de toma de muestras. En aquellos lugares donde se demuestre no tener acceso a este recurso humano podrn realizarlo auxiliares de enfermera con entrenamiento certificado. En los servicios de profesionales independientes, el bacterilogo, debe garantizar contrato(s) con uno o varios laboratorios para procesar los exmenes. Bacterilogo o Mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en una de las reas del laboratorio clnico. Adems podrn contar con personal profesional del rea de la salud, con formacin reglamentada, autorizada para ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con auxiliar(es) de laboratorio clnico. Adems de lo anterior, si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea deber contar con bacterilogos especializados o con entrenamiento certificado en el rea. Si el laboratorio ofrece el servicio de gentica molecular, adems de lo anterior, debe contar con recurso humano entrenado o especializado en el rea de inmunogentica; Especficamente para trasplante, debe contar con experiencia certificada en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes. Mdico general o enfermera o bacterilogo o citohistotecnlogo. Todo el personal involucrado en la toma de citologa debe recibir capacitacin y tener entrenamiento certificado especfico. En aquellos lugares donde se demuestre no tener acceso a este recurso humano podrn realizarlo
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MODO DE VERIFICACIN
Mdico especialista, preferiblemente en medicina de urgencias o especialidades bsicas como, ciruga, anestesiologa, internista, pediatra, gineco-obstetra, ortopedista. El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa. Los auxiliares en las reas de en laboratorio clnico, debern ajustarse a las denominaciones y perfiles ocupacionales y de formacin establecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.
Los siguientes profesionales que pueden ejercer actividades relacionadas con el laboratorio clnico son: Bacterilogo, microbilogo, qumico, mdico con postgrado en alguna de las reas del laboratorio clnico, y cualquier otro profesional de la salud que est comprobado y autorizado por ley, para ejercer dichas actividades.
COD
SERVICIO
1.60
LABORATORIO DE CITOLOGAS CERVICO-UTERINAS
1.61 1.62 1.63
LABORATORIO DE PATOLOGA LABORATORIO HISTOTECNOLOGA VACUNACIN DE
1.64
RADIOLOGA E DIAGNSTICAS COMPLEJIDAD
IMGENES BAJA
1.65
RADIOLOGA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
1.66
ULTRASONIDO
CRITERIO C auxiliares de enfermera con entrenamiento certificado. Mdico especialista en patologia o citotecnlogo o citohistotecnlogo. Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o citohistotecnlogo, siempre se debe contar con la supervisin de un patlogo quien har el control de calidad. El control de calidad externo se realizar solo para eventos de inters en salud pblica y debe estar a cargo de un laboratorio de salud pblica. Mdico especialista en patologa. Puede contar con histotecnlogo o citohistotecnlogo. Mdico especialista en patologa o citohistotecnlogo. Mdico o enfermera, como responsable del servicio. Podrn contar con personal auxiliar en enfermera o promotores de salud, los cuales deben tener entrenamiento especfico en el Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI certificado por la direccin territorial o por otra institucin o por profesional de enfermera o mdico con experiencia en el tema Tcnico en Radiologa, con supervisin por especialista en Radiologa. Esta supervisin implica un proceso de asesora de un mdico especialista en radiologa, con el propsito que el servicio desarrolle adecuadamente las acciones sobre radioproteccin; no implica la supervisin de cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del radilogo. La supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita del radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l. Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exmenes, solamente ser realizado por el especialista en radiologa. Especialista en radiologa, presencial siempre que se practiquen procedimientos invasivos o apliquen medios de contraste. Si se ofrece el servicio de lectura de los resultados de los exmenes, solamente ser realizado por el especialista en radiologa. Especialista en radiologa o aquellos mdicos
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
1.67
MEDICINA NUCLEAR
1.68
RADIOTERAPIA
CRITERIO C especialista que en su pnsum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del ultrasonido para establecer el diagnstico de las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado de institucin legalmente facultada de acuerdo con la Ley 657 de 2001 o las dems normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan. Podrn contar con mdicos en entrenamiento en radiologa. Mdico especialista en medicina nuclear. Tecnlogo en medicina nuclear. El personal que a la fecha de expedicin de la norma se encuentre desempendose como tecnlogo en medicina nuclear y requiera demostrar su condicin de tecnlogos en medicina nuclear, contar con 4 aos para certificar su ttulo formal. Todo el personal que maneje material radiactivo, debe tener carnt de proteccin radiolgica para el manejo de material radiactivo vigente, expedido por Ministerio de Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin. Todo prestador que maneje material radiactivo deber contar con la licencia correspondiente expedida por Ministerio de Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin. Si tiene Radio farmacia: Qumico farmacutico con capacitacin en radio farmacia. La institucin debe contar con una persona responsable de proteccin radiolgica debidamente autorizado como tal por la Autoridad Reguladora Nuclear. Mdico especialista en radioterapia. Tecnlogo en radioterapia: El personal que a la fecha de expedicin de la norma se encuentre vinculado a una IPS y se desempee como tal y requiera demostrar su condicin de tecnlogo en radioterapia, contar con 4 aos para certificar su titulo formal (ver en definiciones anexo tcnico dos). Fsico-Mdico quien realizar la dosimetra y control de calidad (ver en definiciones anexo tcnico dos). Los profesionales que a la fecha de
NC
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
1.69
TOMA E INTERPRETACION DE RADIOGRAFIAS EN SERVICIOS ODONTOLOGICOS UROLOGA NEUMOLOGA FIBROBRONCOSCOPIA
1.70 1.71
1.72
NEUMOLOGA LABORATORIO DE PULMONAR
FUNCION
1.73 1.74
DIAGNSTICO CARDIOVASCULAR HEMODINAMIA
CRITERIO C expedicin de la norma se desempeen en una IPS como fsico-mdico, y requieran demostrar su condicin de fsico-mdico (anexo tcnico dos), contarn con 4 aos para certificar su ttulo formal. La institucin debe contar con una persona responsable de proteccin radiolgica (podr ser el mismo fsico- mdico o un profesional especialista en proteccin radiolgica). Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis todo el recurso humano responsable deber estar presente durante la realizacin de los respectivos procedimientos. La toma podr realizarse por el odontlogo o tcnico en radiologa o auxiliar en odontologa o auxiliar en salud oral. La interpretacin deber realizarse nicamente por el odontlogo. Mdico especialista en urologa. Neumlogo o especialista en medicina interna, ciruga de trax o ciruga general que demuestren bajo certificacin a excepcin del neumlogo haber recibido entrenamiento en fibrobroncoscopia, ya sea dentro de su entrenamiento como especialistas o haber cursado un ao en Institucin de Educacin Superior nacional o extranjera. Mdico Neumlogo como responsable del laboratorio de funcin pulmonar y encargado de la supervisin e interpretacin de los estudios, si es para efectos diagnsticos. Si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional, Medico con especializacin en Salud ocupacional o medicina del trabajo. Tcnico encargado de realizar los estudios debe ser personal de salud como Enfermera, Terapeuta Respiratoria, Fisioterapeuta o Auxiliar en enfermera con entrenamiento especfico en la realizacin de tales estudios Mdico subespecialista en cardiologa. Mdico subespecialista en hemodinamia, ciruga cardiovascular o cardilogo con entrenamiento certificado en hemodinamia en institucin que
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
Ser vlida la capacitacin que imparta el SENA. Se pedir soporte de haber iniciado estudio.
COD
SERVICIO NEFROLOGA - DILISIS RENAL
1.75
1.76
GASTROENTEROLOGA ENDOSCOPIA DE DIGESTIVAS
VAS
1.77
ELECTRODIAGNSTICO
1.78 1.79 1.80 1.81 1.82
1.83
1.84
MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN FONOAUDIOLOGA Y TERAPIA DEL LENGUAJE TERAPIA OCUPACIONAL Terapeuta ocupacional. TERAPIA FSICA Fisioterapeuta. TERAPIA RESPIRATORIA Fisioterapeuta o terapeuta respiratoria. En el servicio de urgencia de baja complejidad las nebulizaciones podrn ser realizadas por auxiliar en enfermera. En servicio de mediana y alta complejidad por enfermera jefe. En hospitalizacin de mediana y alta complejidad solo podr ser prestado por terapeuta Respiratoria. UNIDAD MVIL Y SERVICIOS Todos los servicios que se presten en esta EXTRAMURALES modalidad debern contar con el mismo recurso humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural. AMBULANCIA DE TRASLADO Auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas o ASISTENCIAL BSICO tecnlogo o tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas.
CRITERIO C cuente con el servicio de hemodinamia. Mdico especialista en Medicina interna con subespecialidad en nefrologa o nefrlogo, enfermera profesional, auxiliar en enfermera y disponibilidad de nutricionista. Mdicos especializados en gastroenterologa, gastroenterologa peditrica, Pediatra, coloproctologa, ciruga peditrica, ciruga general o medicina interna con subespecialidad en gastroenterologa que en su formacin demuestren bajo certificacin a excepcin de los gastroenterlogos, gastroenterlogos pediatras o coloproctlogos haber recibido entrenamiento de un ao en endoscopia de vas digestivas certificado por una Institucin de Educacin Superior reconocida por el estado. Medico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo, que en su formacin acadmica haya realizado al menos 6 meses de estudios en el rea de electrodiagnstico. Medico especialista en medicina fsica y rehabilitacin Fonoaudiloga o terapeuta del lenguaje.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
El entrenamiento menor al exigido podr certificarse de manera complementario posterior al postgrado.
COD
SERVICIO
1.85
1.86
1.87
1.88
CRITERIO C Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas. AMBULANCIA DE TRASLADO Mdico general con entrenamiento certificado en ASISTENCIAL MEDICALIZADO soporte vital avanzado de mnimo 48 horas y auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas o tecnlogo o tcnico en atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. Conductor con capacitacin primeros auxilios de mnimo 40 horas. En caso de traslado areo medicalizado, el mdico general debe contar adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12 horas. SERVICIOS DE SALUD DE CAPF Mdico especialista en medicina del deporte. Deber contar con curso de soporte vital avanzado. Nutricionista. Fisioterapeuta. Si ofrece servicios de valoracin por otros especialistas, deber contar con los especialistas respectivos. SERVICIOS DE ESTETICA Mdico general o especialista de acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en medicina, cuando se realicen procedimientos, intervenciones o actividades contempladas en la definicin de servicios de salud de esttica. La realizacin de procedimientos quirrgicos de esttica se restringir a las especialidades quirrgicas respectivas. Podr contar con personal entrenado en escuelas de cosmetologa, esteticista, auxiliares egresados de escuelas autorizadas por el Consejo Nacional de Recursos Humanos en Salud, quienes podrn realizar procedimientos especficos no invasivos, que se encuentren autorizados de acuerdo con el ttulo obtenido. Todo el personal especialista, profesional, tcnico, tecnlogo, debe contar con entrenamiento certificado en los procedimientos que realiza. CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que preste deber cumplir con los requisitos de recurso humano
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.
El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.
COD
SERVICIO
1.89
SALA DE REANIMACIN.
1.90
SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES
1.91
SALA ORAL
DE
REHIDRATACIN
1.92
SALA ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA (ERA)
1.93 1.94
SALA DE YESOS AREAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS
1.95
CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN.
CRITERIO C definidos en consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria (las nebulizaciones pueden ser realizadas por enferma profesional o auxiliar en enfermera), rehidratacin oral, entre otros. Es el mismo recurso humano exigido para el servicio del cual dependa. (Vgr: Si la sala depende del servicio de urgencias, el recurso humano ser el mismo con el que se habilit el servicio). El recurso humano requerido para los procedimientos que realice de acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en salud. El recurso humano no es exclusivo de este servicio, ser el mismo habitado en consulta externa u otros servicios Enfermera profesional y/o auxiliar en enfermera con supervisin del mdico general quien ser el responsable de los pacientes. No es exclusivo de este servicio. El personal, no es exclusivo de este servicio. Enfermera profesional y/o auxiliar en enfermera con disponibilidad de terapeuta respiratoria. Con supervisin del mdico general quien ser el responsable de los pacientes. El personal, no es exclusivo de este servicio Mdico general. Ortopedista de disponibilidad. El recurso humano requerido para los procedimientos que realice de acuerdo con las competencias definidas en las leyes del ejercicio profesional en salud y de acuerdo con el recurso humano de consulta externa habilitado El recurso humano no es exclusivo del servicio puede ser compartido con otros, pero disponible cuando se necesite. La coordinacin y la responsabilidad de los pacientes estn a cargo de un mdico fisiatra si se trata de un centro para el manejo de la discapacidad fsica o un psiquiatra si se trata de un centro para discapacidad mental. Terapeuta fsica Siclogo(a) clnico (a) Si ofrece servicios de fonoaudiologa, terapia
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
1.96
CENTROS Y SERVICIOS INSTITUCIONALIZADOS DE PROTECCIN
1.97
CENTROS DA REHABILITACIN.
DE
1.98
1.99
CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS DE REHABILITACIN. ATENCIN PREHOSPITALARIA Auxiliar en enfermera o tecnlogo o tcnico en URGENCIAS, EMERGENCIAS Y atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con DESASTRES entrenamiento certificado en soporte vital bsico de mnimo 20 horas. En caso de que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o especialista, este debe
CRITERIO C ocupacional o terapia del lenguaje deber contar con fonoaudiloga, terapeuta ocupacional y/o terapeutas del lenguaje. Mdico psiquiatra Terapeuta ocupacional Sicloga Si manejan pacientes hospitalizados con discapacidad severa deber contar con el recurso humano exigido para hospitalizacin de mediana complejidad. Si manejan pacientes hospitalizados con discapacidad moderada o leve contarn con mdico general y auxiliar en enfermera permanente. Si manejan pacientes con discapacidad moderada o severa ambulatorios, contarn con mdico general y enfermera profesional. Si ofrece servicios de fonoaudiologa, terapia fsica y o Terapia del lenguaje deber contar con fonoaudiloga, terapeuta fsica y/o terapeuta del lenguaje. Mdico psiquiatra, responsable de la valoracin peridica del paciente. Terapeuta ocupacional. Sicloga. En caso de discapacidad severa, deber contarse con enfermera o auxiliar en enfermera permanente durante la estancia del paciente en la institucin. Si ofrece servicios de fonoaudiologa, terapia fsica y/o Terapia del lenguaje deber contar con fonoaudiloga, terapeuta fsica y/o terapeuta del lenguaje Deber contar con el recurso humano exigido para hospitalizacin de mediana complejidad.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
1.100
1.101
1.102
1.103
CRITERIO C contar con entrenamiento certificado en soporte vital avanzado de mnimo 48 horas. ATENCIN DOMICILIARIA Mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas. En este ltimo caso, debe mediar remisin por el mdico HOSPITALIZACIN Deber contar con el recurso humano exigido para DOMICILIARIA hospitalizacin de baja complejidad. Debe haber un mdico o una enfermera encargados de la coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria. La coordinacin y la responsabilidad de los pacientes est a cargo de: Medico General Enfermera Jefe Auxiliares de Enfermera Si ofrece servicios de fonoaudiologa, Terapia ocupacional, Terapia del lenguaje, Terapia Respiratoria deber contar con fonoaudiloga, Terapeuta ocupacional, terapeuta del lenguaje y terapeuta respiratoria, segn corresponda. En todo caso la responsabilidad del cuidado de cada paciente debe estar en un mdico tratante UNIDAD DE MEDICINA Mdico especialista en ginecologa con REPRODUCTIVA entrenamiento certificado en fertilidad. Podr contar con el apoyo de otros especialistas como urlogo. Si presta los servicios de laboratorio clnico, ultrasonido, ciruga ambulatoria o servicios quirrgicos hospitalarios, deber contar con el recurso humano especificado para estos servicios si as se requiriera. CIRUGA AMBULATORIA Mdicos u odontlogos especialistas y subespecialistas, segn los servicios que ofrece la Institucin. Instrumentador en los procedimientos que se requiera. En rea quirrgica: Mdico anestesilogo quin puede contar residente de anestesia bajo su supervisin para cada procedimiento que requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa, quien slo har un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto anestsico y estar presente todo el tiempo
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
El entrenamiento certificado se verificar con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la misma institucin o por una institucin no educativa. Soporte Vital Bsico ver definicin en anexo tcnico No. 2. Soporte Vital Avanzado ver definicin en anexo tcnico No. 2.
COD
SERVICIO
1.104
1.105
1.106
CRITERIO C en la sala de ciruga. No se requerir anestesilogo si solamente se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia local o regional, en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente. HOSPITALIZACIN DA Deber contar con el recurso humano exigido para hospitalizacin de mediana y alta complejidad. Para hospital de da psiquitrico deber cumplir con lo definido para hospitalizacin en salud mental. Si durante la hospitalizacin de da se realizan procedimientos quirrgicos, deber contarse con lo descrito para los servicios quirrgicos de mediana y alta complejidad. Si durante la hospitalizacin de da se realizan otro tipo de procedimientos deber contar con lo requerido para sala general de procedimientos menores. MEDICINA ALTERNATIVA Y Si se ofrecen servicios de medicina alternativa y TERAPIAS ALTERNATIVAS terapias alternativas y complementarias deber contar con: Profesionales de la salud en el mbito de su disciplina, para lo cual debern acreditar la respectiva certificacin acadmica de esa norma de competencia, expedida por una institucin de educacin superior legalmente reconocida por el Estado, segn lo establecido en la Resolucin 2927 de 1998 y las dems normas que la adicionen, modifiquen o sustituyan. Fisioterapeuta con especializacin en terapia manual, solamente para la realizacin de terapia manual. Si se realiza terapia neural deber tener curso de soporte vital bsico. PROMOCIN Y PREVENCIN Si la institucin ofrece el diseo e implementacin de uno o varios programas de promocin y prevencin, se debe contar con profesional de la salud con postgrado en epidemiologa, salud pblica o administrativos de la salud. Si la institucin ofrece solamente la implementacin de uno o varios programas de
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
En caso de que el entrenamiento no sea formal, la La certificacin del entrenamiento deber ser para cada disciplina individualmente.
COD
SERVICIO
CRITERIO C promocin, para el diseo de cartillas, volantes, instructivos o cualquier otro material educativo para el usuario as como el diseo de conferencias, charlas o talleres deber contar con enfermera profesional o mdico u otros profesionales de la salud pero solo en lo relacionado con su competencia. Para la realizacin de las anteriores actividades se deber contar con promotores, auxiliares de enfermera, profesionales de la salud o afines. En salud oral las actividades podrn ser realizadas adems por higienista oral o auxiliar en salud oral. Si la institucin ofrece la implementacin de los programas de deteccin temprana y proteccin especfica deber contar con: Para deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo, la toma de citologa crvico uterina en deteccin temprana del cncer de cuello uterino, deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven, consulta, control, aplicacin de DIU de intervalo en planificacin familiar y los dems programas de enfermedades crnicas, ETS, VIH SIDA, TBC y enfermedades de inters en salud pblica: mdico o enfermera profesional. La toma de citologas crvico vaginales, podr ser realizada por auxiliar en enfermera con entrenamiento certificado. Para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo: Mdico quien podr delegar algunas actividades en enfermera profesional. Para la lectura y reporte de la citologa cervicouterina: citotecnlogos bajo la supervisin y asesora de un citopatlogo o patlogo; quien realizar el control de calidad, mdico general o gineco-obstetra para determinar la conducta a seguir de acuerdo con los resultados. Para vacunacin segn el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones: Auxiliar en enfermera y/o promotor de salud con entrenamiento en vacunacin certificado por la direccin territorial o por otra institucin o por profesional de enfermera o mdico con
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C experiencia en el PAI. Auxiliar en enfermera, con la supervisin de enfermera profesional o mdico con experiencia en el tema. Para atencin preventiva en salud bucal: Odontlogo o higienista oral. Mdico especialista en urologa para la esterilizacin quirrgica masculina y mdico especialista en gineco-obstetricia para la esterilizacin quirrgica femenina y aplicacin de DIU intracesrea. Para las actividades de evaluacin de riesgos sicolgicos y sociales en deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven contar con profesional en sicologa. Para deteccin temprana de las alteraciones del Adulto: Mdico general. Para deteccin temprana del cncer de seno: Mdico general, gineco-obstetra o cirujano general o especialista en ciruga de seno para las actividades preventivas de autodiagnstico por parte del paciente. Tcnico de radiologa con entrenamiento certificado en mamografa para la realizacin de la mamografa; la lectura e interpretacin la debe realizar un radilogo, con entrenamiento en mamografa no menor de tres meses. Para deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual: Optmetra o mdico para la toma de agudeza visual y mdico especializado en oftalmologa para el examen oftalmolgico y optmetra para examen optomtrico.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

COD
2.1
2.2
TODOS LOS SERVICIOS
2.3
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Los servicios hospitalarios y quirrgicos solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud correspondientes a una sola IPS, salvo los servicios quirrgicos exclusivamente ambulatorios, en donde se realicen procedimientos no cruentos o que no impliquen solucin de continuidad de la piel. La institucin garantiza los servicios de suministro de agua, energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn disponibilidad tecnolgica, como tambin de manejo y evacuacin de residuos slidos y de residuos lquidos. La infraestructura para el manejo y evacuacin de residuos slidos y residuos lquidos deber garantizarse por edificacin, independiente de que sea compartida por varios servicios o profesionales. Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera que haya normal funcionamiento.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN Si presta servicios hospitalarios y quirrgicos verifique que en la edificacin slo se presten servicios de salud. Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por reas hospitalarias, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en servicios generales Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones generales de las reas de hospitalizacin definidas en el detalle por servicios. Si la institucin cuenta con menos de 30 cuartos de hospitalizacin, verifique las condiciones en 10 de ellos. Si son ms de 30, verifique al menos el cumplimiento de las condiciones en el 30% de las habitaciones. Si encuentra que en al menos una de ellas no se cumplen las condiciones, verifique todas las habitaciones. Identifique si la institucin cuenta con mas de una unidad de cuidados especiales (cuidado bsico intermedio o intensivo neonatal, peditrico o de adultos o unidad de quemados), y verifique el
COD
2.4
2.5
TODOS LOS SERVICIOS
2.6
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C En los quirfanos, salas de parto, reas de terapia respiratoria y esterilizacin, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza y resistentes a factores ambientales, cada uno de estos servicios debe estar separado con barreras fsicas. En casos de imposibilidad de sustitucin o reemplazo de los techos de las reas donde se realicen procedimientos, podrn ser sometidos a proceso de recubrimiento o enchape, con materiales impermeables, slidos, de superficie lisa, resistentes a factores ambientales. En las reas de laboratorio clnico, toma de muestras, salas de necropsias, servicios de transfusin, servicio de urgencias, servicio de odontologa y en las dems donde se realicen procedimientos en los que se requiera un proceso de limpieza y asepsia mas profundo, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos y resistentes a factores ambientales. Si la institucin presta servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, radioterapia, servicios hospitalarios cuenta con fuente de energa de emergencia.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN cumplimiento de las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas quirrgicas, obsttricas, de procedimientos y servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica de la institucin donde se prestan servicios de hospitalizacin y verifique las condiciones en todas ellas. Identifique todas las reas de la institucin donde se prestan servicios de consulta externa y urgencias y verifique las condiciones en todas ellas. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el incumplimiento, especificando el servicio, rea, nmero de cama, nmero de habitacin piso, rea de la institucin, en donde se incumple el requisito. Observe si durante la visita estn funcionando normalmente los servicios de energa, comunicaciones, acueducto y alcantarillado. Indague si la institucin cuenta con una fuente de energa de emergencia y de qu tipo. Entreviste al responsable de su operacin e indague por la capacidad de respuesta del sistema alterno de energa. Indague si se presentan fallas frecuentes en el suministro de estos servicios y su impacto sobre la prestacin de los servicios. Indague si se han presentado incidentes o complicaciones por fallas en la operacin del sistema alterno de energa. Corrobore esta informacin durante el recorrido por los servicios citados en el criterio, e identifique posibles riesgos. Verifique que la institucin no est construida en terrenos con riesgo inminente de inundacin, deslizamiento, avalancha, erupcin volcnica u otros similares, y que no se encuentra prxima a zonas de alto riesgo biolgico, industrial o de otra ndole, que generen riesgos incorregibles de contaminacin para sus instalaciones. Durante el recorrido por las instalaciones identifique si la construccin presenta desniveles o vacos hacia espacios
COD
2.7
2.8
TODOS LOS SERVICIOS
2.9
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C La institucin no debe estar localizada en lugares con un riesgo continuo e inminente de desastres naturales, o con reas adyacentes con riesgos de salubridad graves e incorregibles que impiden mantener las condiciones internas de la institucin y acordes con los manuales de Bioseguridad y las definidas por el comit de infecciones. En el manual de Bioseguridad se debe especificar las normas para el manejo de desechos slidos y lquidos. Sin ser de obligatorio cumplimiento para efectos del proceso de habilitacin, como parmetros de referencia podr tenerse en cuenta lo previsto en el Decreto 2676 de 2000 del Ministerio del Medio Ambiente y el Ministerio de Salud o las reglamentaciones que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. La Institucin debe garantizar mecanismos de aseo, tales como pocetas y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes para lavar instrumentos y utensilios. Las pocetas para el lavado de material, estarn fuera de las reas de hospitalizacin. Todo prestador de servicios de salud, en especial aquellos que con modalidad de atencin extramural, ya sea Independiente o dependiente de una IPS, cuentan con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios y debern informar a la Secretara de Salud, el o los lugares donde se prestarn los servicios, periodicidad y sern objeto de verificacin.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN libres y si la institucin cuenta con las barandas de proteccin necesarias para evitar posibles accidentes. Durante el recorrido por las instalaciones evale los pisos, paredes, muros y cielos rasos en los servicios citados en los criterios, determine si el tipo de materiales o su estado de conservacin impiden o dificultan los procesos de limpieza y asepsia en grado tal que puedan determinar un aumento de las infecciones nosocomiales e identifique los posibles riesgos.
COD
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
CRITERIO C La tabla detalle por servicios identifica las condiciones mnimas de tamaos, materiales, ventilacin, iluminacin, distribucin, mantenimiento, exigidas para los servicios especficos. TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos derivados de una consulta mdica especializada, debern ser realizados en una zona especfica para tal fin, dentro o fuera del consultorio. TODOS LOS SERVICIOS Existe un rea especfica que funciona como depsito para almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos biosanitarios, anatomopatolgicos y cortpunzantes, cuenta con acceso restringido con la debida sealizacin, cubierto para proteccin de aguas lluvias, iluminacin y ventilacin adecuadas, paredes lisas de fcil limpieza y lavables, con ligera pendiente al interior. Adicionalmente cuenta con elementos que impidan el acceso de vectores y roedores. TODOS LOS SERVICIOS En instituciones que prestan servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI y unidad de quemados, en todas las complejidades deben contar como mnimo con un depsito de cadveres con buena ventilacin. con tanques de HOSPITALIZACIN Y Cuenta URGENCIAS EN TODOS almacenamiento de agua, que LAS COMPLEJIDADES garantiza como mnimo, 24 horas de servicio; y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua. Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo. Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.15
HOSPITALIZACIN
CRITERIO C de patos o disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria exclusiva para este fin. Condiciones de reas comunes: Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final, y con protecciones si existen espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas, en edificaciones de cuatro (4) pisos o ms, se empezarn a contar a partir del nivel ms bajo construido existen ascensores con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros, basuras, carros de comida, etc.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.16
2.17
CRITERIO C Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la monitorizacin de pacientes o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de ruedas y cuentan con un sistema que les permite ser abiertas rpidamente. Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia espacios libres. HOSPITALIZACIN Cuando se trata de de lactantes cuenta PEDITRICA con espacio acondicionado para baar y vestir a los nios (puede ser dentro del bao). Las ventanas tienen sistemas de seguridad para los nios. UNIDAD DE CUIDADO Dispone de un rea fsica, INTERMEDIO E INTENSIVO intrahospitalaria, exclusiva y delimitada NEONATAL, PEDITRICO Y con los siguientes ambientes: ADULTO Puesto de enfermera, con unidad sanitaria
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.18
CRITERIO C rea para incubadora, cunas o camas rea para trabajo de enfermera limpio y sucio. rea para depsito de material estril e insumos. rea para depsito de equipos. rea de aseo. El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas: Las incubadoras, cunas o camas deben estar dispuestas de manera que permitan el monitoreo o el control visual permanente. Tomas elctricas suficientes para mantener los equipos conectados a fin que las bateras se encuentren cargadas en todo momento. Disponibilidad de oxgeno, de aire comprimido y de succin por paciente. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y giro de incubadora o camilla de transporte El rea alrededor de cada incubadora, cuna o cama permite la entrada y salida de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Debe contar con lavamanos para visitantes y/o personal asistencial a la entrada del servicio que sirva de filtro de entrada. UNIDAD DE QUEMADOS Adems de las reas y condiciones ADULTO Y PEDITRICO unidades de cuidado intensivo existen las siguientes reas y condiciones especficas del servicio: Sala de Curaciones, si realiza curacin a
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.19
HOSPITALIZACIN SALUD MENTAL PSIQUIATRIA
CRITERIO C pacientes ambulatorios debe contar con una sala independiente. rea para baera de superficie lisa que permita fcil aseo y desinfeccin y ducha. El rea ser en forma de cubculos, para pacientes agudos hasta dos (2) en una misma rea compartida y para pacientes subagudos hasta cuatro (4), con lavamanos con dispensador de jabn lquido y sanitario que puede ser compartido con los cubculos del rea respectiva. Si el debridamiento se hace bajo anestesia en sala de Ciruga no se exigir baera. EN No le aplican estndares de O hospitalizacin general. Est situado en un rea especfica exclusiva y delimitada y dispone de los siguientes ambientes. rea especial rea ldica y de rehabilitacin, con espacios verdes y al aire libre. Si maneja pacientes agudos psiquitricos cuenta con habitaciones individuales. Condiciones especficas del servicio: Si cuenta con espejos, stos deben estar diseados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. Cuenta con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente. Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para lesionarse o lesionar a otros. Las ventanas tienen un Sistema de Seguridad para los pacientes. Se garantiza la monitorizacin de cada
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C paciente, o cuenta con un sistema de llamado en cada habitacin y el rpido acceso a las habitaciones de hospitalizacin. Condiciones de reas comunes: Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres. Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o ascensor. Si funcionan en edificaciones de tres (3) pisos o ms, existen ascensores con puertas con ancho mnimo para que quepa y gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas, o camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre delante de la puerta de la cabina. Si realizan procedimientos de TECAR (Terapia Electroconvulsiva con Anestesia Relajante) dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada, y dispone de Sala de procedimientos. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: compreseros, basuras, carros de
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C comida, etc. Condiciones del rea de hospitalizacin: Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas de ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no deben tener seguro. Si cuenta con espejos, stos deben estar diseados de manera que el paciente no pueda autoagredirse. De igual manera los aparatos sanitarios. deben contar con dispositivos de seguridad Las ventanas deben estar protegidas o hechas en material no cortopunzante con dispositivos de seguridad. Debe existir un espacio fsico acondicionado para manejo de pacientes con enfermedades mentales o problemticas de salud mental en fase aguda, que por su patologa mental o mdica requieran de vigilancia estrecha, con el fin de controlar el riesgo agudo mientras es posible la referencia a otro nivel de atencin en salud o el paso a otro servicio intrainstitucional. Esta debe contar con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente. Las conexiones elctricas impiden su utilizacin por los pacientes para lesionarse o lesionar a otros. Debe existir un rea especialmente acondicionada para recreacin y para rehabilitacin con espacios al
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.20
SERVICIOS QUIRRGICOS
CRITERIO C aire libre. En caso de tener rea para hospitalizacin de nios y adolescentes esta debe estar en un espacio destinado exclusivamente para estos, cuenta con ambiente de trabajo para baar y vestir a los nios. Las ventanas tienen sistemas de seguridad para los nios. Se garantiza la monitorizacin de cada paciente. Dispone de un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin y Dispone de los siguientes ambientes: rea para recepcin y entrega de pacientes. Vestier y bao para el personal. Sala(s) de ciruga. Sala de recuperacin. rea para lavamanos quirrgicos. El servicio cumple adems con las siguientes condiciones especficas Las puertas para los quirfanos tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y emergencia. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno en los quirfanos o acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico La sala de ciruga cuenta con un sistema mnimo para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina, haca el exterior
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C Los equipos elctricos en salas de ciruga estarn conectados a tomas elctricos que cuenten con un sistema de polo a tierra Si existen ventanas de abrir en las salas de ciruga, stas cuentan con un control de la apertura de los basculantes La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio La sala de recuperacin est localizada en forma contigua y se comunica con el rea de recepcin y entrega de pacientes, as mismo, tendr acceso al corredor o pasillo interno Por cada paciente en sala de recuperacin se cuenta con dos tomas elctricas conectadas a la red de emergencia de la institucin, una fuente de succin y una fuente de oxgeno rea de aseo. Cuenta con luz de emergencia generada por unidad autnoma o lmpara con acumulador, con suficiente capacidad para el servicio quirrgico El servicio de ciruga est dispuesto de tal modo que es de fcil acceso para los pacientes que requieren procedimientos de emergencia en salas de ciruga, para lo cual contarn con rampa o ascensor en caso de ser necesario Si el servicio realiza procedimientos de ciruga cardiovascular debe contar adems con: Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.21
2.22
CRITERIO C circulacin extracorprea Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido a los quirfanos. SERVICIO DE Se aplicarn los mismos estndares de TRASPLANTES Y DE instalaciones fsicas para servicio quirrgicos. IMPLANTES Para transplante de clulas hematopoyticas de sangre perifrica, solamente se aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores. TRASPLANTE DE MEDULA Adems de los requisitos para servicios OSEA quirrgicos cuenta con un rea independiente adaptada para manejo de pacientes que requieren cuidado hematolgico intensivo y o aislamiento con los siguientes requisitos: Para todos los tipos de trasplante de mdula sea: Habitaciones con bao individual y aislado con techos y pisos de material lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos al rededor de todas las uniones. rea de lavado de manos y visitantes. farmacutico debe El servicio contar con: Cmara de flujo laminar para mezcla de medicamentos oncolgicos y para preparacin de nutriciones parenterales segn lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. rea de vestuario para el personal y visitantes, con almacenamiento de los elementos de proteccin: mascarillas, polainas, batas.
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.23
CRITERIO C Requiere de un lavamanos con un dispensador de antisptico, dispensador de papel y caneca con tapa y pedal Para trasplante alogenico: Adems de lo anterior sistemas de ventilacin con mnimo 12 intercambios de aire/ hora en cada habitacin y presin de aire positiva ( 2,5 Pa [0.01-pulgadas de agua]) con relacin al corredor y baos. SERVICIOS OBSTTRICOS Dispone de un ambiente fsico BAJA Y MEDIANA exclusivo y delimitado con las COMPLEJIDAD siguientes reas que funcionarn en forma independiente: Salas de parto con rea de atencin del recin nacido y /o rea de adaptacin neonatal. Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice el paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y emergencia. Zona semi - asptica. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo podr tener en comn con ste, el vestier. El rea de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en el rea de preparto y sala de partos. Si tienen reas quirrgicas de obstetricia deben estar aisladas y delimitadas y cumplirn con todas las condiciones de las salas quirrgicas, o en su defecto utilizar las salas quirrgicas para las cesreas. Se permitir realizar en una misma
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.24
2.25
2.26
CRITERIO C rea, el trabajo de parto, la atencin del parto y el postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala. Si el rea seleccionada es la habitacin de la paciente, tendr bao privado, teniendo cuidado de no abrir su puerta en el momento del Parto; la entrada del bao debe tener doble puerta, de tal manera que entre el espacio que quede entre las dos quepa una persona parada para que haga de filtro. Debe existir un rea para recuperacin del recin nacido. rea de aseo. Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido. SERVICIOS OBSTTRICOS Adems de las condiciones definidas ALTA COMPLEJIDAD para la mediana complejidad, el servicio dispone de: Consultorios para examen. reas para observacin y recuperacin Se garantiza la disponibilidad permanente de oxgeno en la unidad de cuidado obsttrico. ESTERILIZACIN rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias. Si se realiza esterilizacin a gas, cuenta con el rea especfica. Debe poseer reas separadas para ropa contaminada, limpia y estril. Debe contar con unidad sanitaria y rea de aseo. LACTARIO rea aislada del rea de Hospitalizacin y de la circulacin de pacientes y de personal. Debe poseer rea sucia y limpia. El lactario no es indispensable en las Entidades acreditadas como
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.27
2.28
CRITERIO C Instituciones amigas de la mujer y de la infancia. SERVICIO FARMACUTICO rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias, garantiza un sistema de ventilacin natural y/o artificial de forma que conserve la vida til de los productos farmacuticos y afines y condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo con lo recomendado por el fabricante. En caso de que se haga reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, soluciones de nutricin parenteral o medicamentos citostticos, cuenta con reas que garantizan las buenas prcticas de manufactura exigidas para tal fin. Cuenta con un sistema de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad pertinentes. Dispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos. Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser Independientes o pertenecer a una IPS. CONSULTA EXTERNA Dispone de las siguientes reas: Unidad sanitaria por sexo, que debe ser para el servicio de Consulta externa en su totalidad y no por consultorio. Consultorio con espacio cerrado con dos ambientes, uno para la realizacin de la entrevista y otro para la realizacin del examen
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.29
CONSULTA EXTERNA ODONTOLOGA
CRITERIO C fsico, de tal manera que se respete la privacidad del paciente. Debe contar con lavamanos. Los consultorios de ginecoobstetricia, urologa, citologa o toma de muestras y aquellos que por el tipo de examen que as lo requieran debern contar con unidad sanitaria exclusiva de fcil acceso. Tiene un rea especfica para los procedimientos que se deriven de la consulta. DE Debe contar con un ambiente exclusivo y delimitado en odontologa, en el cual podrn funcionar varias unidades odontolgicas. Cuando posean ms de tres unidades odontolgicas, debern contar con una zona para esterilizacin, a menos que la IPS cuente con una central de esterilizacin. Adems de las condiciones definidas para consulta externa, debe contar con pocetas para el lavado de instrumental lavamanos para toda el rea. Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, todas las paredes, pisos y reas de cielos rasos expuestas al haz, disponen de barreras primarias. Tiene sala de espera con unidad sanitaria. Consultorio con espacio cerrado con ambientes separados para entrevista del paciente y la realizacin de procedimientos. Debe contar con lavamanos y pisos resistentes y lavables.
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.30
URGENCIAS
CRITERIO C Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, las reas en las que funcionen los equipos emisores debern corresponder a las especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso odontolgicos expedida por la direccin territorial. Cuenta con un espacio fsico que cumple las condiciones exigidas en el manual institucional para disposicin de los desechos patgenos generados. Para radiografas panormicas y otras radiografas odontolgicas especilializadas (no incluye periapicales) cumplir con lo solicitado en infraestructura para el servicio de radiologa. Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado y dispone de las siguientes reas: Puesto de enfermera, el cual debe contar como mnimo con los siguientes ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depsito Consultorios con las caractersticas de consulta externa. Sala de procedimientos con rea para curaciones. Si cuenta con sala ERA, rehidratacin oral o sala de yeso deber cumplir con los requisitos solicitados en dichos servicios. Sala de observacin (si atiende pacientes peditricos contar con ambiente separado para este tipo de pacientes) Sala de Reanimacin (en baja complejidad puede ser la misma
NC
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.31
URGENCIAS PSIQUIATRIA
DE
2.32
2.33
RADIOLOGA, IMGENES DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN EL MANEJO DE RADIACIONES IONIZANTES TOMA DE MUESTRAS DE Debe existir un rea dedicada para LABORATORIO CLNICO. tomar muestras que est dotada con muebles para tal fin. Debe tener un mezn slido para la centrfuga. En sta no debe haber tela ni madera expuesta, debe estar cubierta con plstico u otro material lavable. Toma de muestras ginecolgicas y citologas Crvico uterinas: Esta rea debe ser independiente y privada. rea de aseo y sanitarios:
CRITERIO C rea de procedimientos). rea general de aseo para el servicio; puede ser compartido con otros servicios cercanos. El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en los consultorios, en el rea de observacin y en la sala de reanimacin. Presta servicios 24 horas. Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado, y dispone de las siguientes reas: Puesto de enfermera. Consultorios con las caractersticas de consulta externa de psiquiatra. Sala de procedimientos con rea para curaciones y reanimacin. El servicio garantiza la disponibilidad de oxgeno en el rea de procedimientos. Las reas en las que funcionen los equipos emisores debern corresponder a las especificadas en la licencia vigente de funcionamiento de equipos de Rayos X de uso mdico u odontolgico expedida por la direccin territorial competente.
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.34
2.35
CRITERIO C Deben contar mnimo con un bao, poceta y lavamanos que puede ser compartido con otros servicios. LABORATORIO CLNICO DE El rea de laboratorio deber tener las BAJA COMPLEJIDAD secciones del laboratorio separadas e identificadas. Las reas de trabajo cuentan con iluminacin y ventilacin natural y/o artificial. Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a factores ambientales. Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores ambientales. No se exigen requisitos especiales para los techos Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una ducha manual o lavaojos. Debe contar con una sala de espera adecuada con sillas suficientes, la cual puede ser compartida con otros servicios. Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministra informacin Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador de voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin elctrica. LABORATORIO CLINICO Adems de lo anterior: DE MEDIANA Y ALTA Debe existir un rea administrativa COMPLEJIDAD separada del rea tcnica. Existe un rea de lavado de material y
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.36
2.37
CRITERIO C esterilizacin (Si aplica), independiente del resto de las reas tcnicas. Depsito de materiales y reactivos independiente. Bao, poceta y lavamanos. En las reas tcnicas: Si realiza Microbiologa, esta seccin debe estar independiente y delimitada. Si realiza pruebas con metodologas radiactivas, esta rea tambin debe ser independiente y delimitada. SERVICIO DE TANSFUSIN El servicio de transfusin puede contar con una rea fsica dentro del laboratorio clnico. MEDICINA NUCLEAR Las reas en las que se maneje material radiactivo o donde funcionen los equipos de adquisicin de imgenes debern corresponder a las especificadas en la Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la Entidad por ste designada para tal fin). El servicio est situado en un rea fsica exclusiva y delimitada de la institucin y de circulacin restringida. No es utilizada como rea de trnsito entre otras dependencias. Cuenta con los siguientes ambientes: Zona caliente de preparacin de radiofrmacos. Zona almacenamiento de desechos para decaimiento. Sala de sistemas de adquisicin de imgenes Sala para la aplicacin o administracin de los radiofrmacos.
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.38
RADIOTERAPIA
CRITERIO C Sala de espera para pacientes inyectados con radiofrmacos, la cual deber ser fsicamente independiente de la sala de espera general. Baos de uso exclusivo para pacientes inyectados. Si el servicio realiza tratamientos de terapia metablica, cuenta con habitaciones que posean baos individuales con aislamiento estricto. Si el servicio realiza Tomografa por Emisin de Positrones (PET) deber contar adems con una sala de captacin del radiofrmaco. Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente. El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y delimitada y cumple con las condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios. La Institucin cuenta con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la Entidad por ste designada para tal fin) y Licencia de Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso mdico vigente expedida por la Direccin Territorial. Cuenta con los siguientes ambientes: Disponibilidad de una sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de tratamiento. Sala de planeacin de tratamientos que puede ser compartida con otra sala del servicio. Sala de tratamiento con las unidades respectivas de tratamiento con espacio suficiente
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.39
SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO O TERAPUTICO: NEUMOLOGIA (FIBROBRONCOSCOPIA), DIAGNOSTICO CARDIOVASCULAR, DILISIS RENAL ENDOSCOPIA DE VAS DIGESTIVAS, REHABILITACIN CARDIACA LITOTRICIA UROLGICA Y PROCEDIMIENTOS, ONCOLOGA CLNICA
CRITERIO C para movilizacin de equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. La instalacin deber contar con seales luminosas en sala puerta y consola de control indicando la presencia de radiacin Cuando se realice braquiterapia de baja tasa se debe contar con rea para hospitalizacin. Cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de alta tasa de dosis el servicio debe contar con disponibilidad de oxigeno. Dispone de un rea fsica exclusiva y delimitada con los siguientes ambientes: Zona de Preparacin de pacientes y vestier, si se requiere. Sala(s) de procedimientos o rea quirrgica. rea de Recuperacin de pacientes, puede ser la misma rea de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno, si el volumen de pacientes lo permite. Si ofrece quimioterapia, cuenta con rea para preparacin de medicamentos, independiente del sitio de administracin. Disponibilidad de Unidad sanitaria para usuarios. Cumple adems con las siguientes condiciones especficas, segn tipo de servicio ofrecido: Si hace biopsias transbronquiales, estas se realizan en quirfano.
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
CRITERIO C Si ofrece servicios de fibrobroncoscopia, endoscopia digestiva, o si realiza pruebas de esfuerzo o ecocardiogramas en diagnstico cardiovascular, cuenta con disponibilidad de oxgeno en las salas de procedimientos y de recuperacin. Si el servicio de endoscopia de vas digestivas se presta en un consultorio, debe garantizar servicio de oxgeno, equipo de reanimacin, disponibilidad de transporte y debe contar con un sistema de referencia y contrarreferencia. Si el procedimiento de litotripsia requiere la utilizacin de fluoroscopio, la sala cuenta con las medidas de radioproteccin necesarias. Si ofrece hemodilisis, cuenta adems con: El rea alrededor de cada mquina permite la movilizacin del personal necesario para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. rea para la ubicacin de los equipos de tratamiento de aguas, stos permiten la desmineralizacin, deionizacin y filtracin del agua. Instalaciones hidrulicas adecuadas para cada tipo de mquina y cada mquina cuenta con sistema independiente. Si ofrece dilisis peritoneal, cuenta con un rea para la atencin de los pacientes que requieren de este
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.40
HEMODINAMIA
2.41
LABORATORIO
CRITERIO C tipo de procedimiento, con unidad sanitaria exclusiva. Funciona en un ambiente fsico exclusivo, delimitado y de circulacin restringida con los siguientes ambientes: - Vestier y bao para el personal y pacientes. - rea para lavamanos quirrgicos. - Sala de procedimientos. - rea para recuperacin. El servicio, cumple adems con las siguientes condiciones: El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. La sala de procedimientos cuenta con la licencia vigente de Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedida por la direccin territorial competente. El rea de recuperacin cumple con las condiciones exigidas para una sala de recuperacin de ciruga (esto incluye la disponibilidad de oxgeno). El servicio de hemodinamia puede funcionar en el servicio quirrgico siempre y cuando el rea se encuentre incluida en la licencia vigente de Funcionamiento de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico, expedida por la direccin territorial competente. DE Dispone de un rea fsica y delimitada
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO PATOLOGA CITOPATOLOGIA
2.42
2.43
2.44
CRITERIO C Y con los siguientes ambientes: Macroscopa. Histotecnologa. Microscopa. No se requiere de barrera fsica que separe los ambientes. LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los CITOLOGAS CERVICO - siguientes ambientes: UTERINAS Batera de coloracin con poceta o lavaplatos. Microscopa. LABORATORIO DE Dispone de un rea fsica con los HISTOTECNOLOGA siguientes ambientes: Macroscopa Histotecnologa TERAPIAS Dispone de reas especficas de acuerdo con los servicios que ofrezca: Terapia fsica. Terapia ocupacional. Terapia del lenguaje. Fonoaudiologa. Terapia respiratoria. Si presta el servicio de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva, deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. El servicio cumple adems con las siguientes reas y condiciones especficas, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido: Disponibilidad de bao para pacientes. Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es ventilado, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si ofrece terapia fsica o terapia ocupacional, cuenta con rea para
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO 2.45
2.46
2.47
2.48
CRITERIO C interrogatorio o consultorio. SERVICIOS reas acondicionadas temporalmente EXTRAMURALES para el desarrollo de las actividades y procedimientos especficos. HOSPITALIZACIN La vivienda deber estar ubicada en DOMICILIARIA permetro urbano. La familia dispone de los elementos bsicos para la higiene y alimentacin del paciente. El domicilio del paciente cuenta con una lnea telefnica que permita la fcil comunicacin de la familia y el paciente con el personal del programa. Nivel socioeconmico mnimo (agua corriente, luz elctrica, higiene, nevera,....). Dispone de un familiar o acompaante permanente que acte como cuidador. SERVICIO DE Dispone de una rea delimitada con VACUNACIN espacio para refrigeradora en zona de sombra y alejada de toda fuente de calor, y cuenta con rea para vacunacin con lavamanos (este ltimo puede ser compartido con otras reas adyacentes). TRANSPORTE ASISTENCIAL Las especificaciones tcnico-mecnicas BSICO Y MEDICALIZADO de las ambulancias terrestres, fluviales o martimas y areas, tendrn como referencia la ltima versin vigente de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC). Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas y las areas, adems de los requisitos de salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determine la autoridad aeronutica civil de Colombia y las autoridades de transito terrestre, fluvial o martimo. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo
NC
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MODO DE VERIFICACIN
La verificacin del cumplimento de los requisitos tcnico mecnicas para la habilitacin de los servicios de ambulancia, se har a travs del diligenciamiento del formulario anexo. Si el prestador ofrece el Servicio de Traslado Asistencial Bsico o Medicalizado terrestre, deber anexar copia del certificado de la revisin tcnico mecnico de la ambulancia realizado en una serviteca autorizada, que no podr tener una vigencia superior a un ao de su expedicin. Verificar el cumplimiento de las disposiciones que se encuentran desarrolladas en los requisitos de habilitacin de los servicios de traslado asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial o martima que se encuentran al finalizar el presente anexo.
COD
SERVICIO
2.49
2.50
CRITERIO C de los vehculos. Se debe cumplir con las disposiciones que se encuentran desarrolladas en los requisitos de habilitacin de los servicios de traslado asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM) para ambulancia area, terrestre y/o fluvial o martima. SERVICIOS DE ATENCIN En caso de que el trasporte que se DOMICILIARIA Y habilite para los servicios de atencin domiciliara y atencin prehospitalaria ATENCIN sea una ambulancia, esta debe cumplir PREHOSPITALARIA con los requisitos para transporte asistencial bsico y medicalizado. Los vehculos para el traslado de personal no destinado al trasporte de pacientes, debern cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito y contar un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo que permita un enlace permanente con los sistemas de atencin de emergencias o con una central de servicio o de despacho. Debe contar con una identificacin institucional SERVICIOS DE SALUD DE Los consultorios de los LOS CAPF profesionales debern cumplir con los requisitos de infraestructura e instalaciones fsicas exigidas para consultorios de medicina general o de la especialidad respectiva. Si cuenta con laboratorio clnico y o radiologa deber cumplir con los requisitos exigidos para estos servicios. Las reas para la realizacin de las intervenciones en acondicionamiento y preparacin
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.51
SERVICIOS DE ESTETICA
2.52
CONSULTA PRIORITARIA
2.53
SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES
CRITERIO C fsica no sern de competencia del sistema de habilitacin. Si realiza procedimientos mayores deber contar con las condiciones exigidas para salas de ciruga Si realiza procedimientos menores deber contar con las condiciones especificadas para las salas de procedimientos menores En ausencia de procedimientos se cumplirn las condiciones exigidas para un consultorio De acuerdo con los servicios que preste deber cumplir con los requisitos de instalaciones fsicas definidas para consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria, rehidratacin oral. Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologa, terapias del lenguaje, debern contar con las reas exclusivas y delimitadas con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia. Si presta servicios de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva, deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.54
SALA DE REANIMACIN DE URGENCIAS.
CRITERIO C dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes y con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes a reas potencialmente peligrosas, como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero. Se encuentra dentro del servicio de urgencias. Dispone de un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no es utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin.
NC
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.55
SALA GENERAL PROCEDIMIENTOS MENORES
DE
CRITERIO C El acceso permite el ingreso fcil de camillas. Los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza, uniformes, y con nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielo rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, resistentes a factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y los materiales utilizados para su terminado no contienen sustancias txicas, irritantes o inflamables. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Se garantiza la disponibilidad permanente de oxigeno. Los equipos elctricos estarn conectados a tomas elctricos que cuenten con un sistema de polo a tierra. rea de aseo para este servicio, en caso de no compartirlo con otros servicios aledaos. Funciona en un rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. El acceso permite el ingreso fcil de camillas. Los pisos son impermeables, slidos, antideslizantes, de fcil limpieza, uniformes, y con
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.56
SALA DE REHIDRATACIN ORAL
CRITERIO C nivelacin adecuada para facilitar drenaje. Adems los cielos rasos, techos, paredes y muros son Impermeables, slidos, resistentes a factores ambientales e incombustibles. De superficie lisa y los materiales utilizados para su terminado no contienen sustancias txicas, irritantes o inflamables. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. Acceso a lavamanos, fuera de la sala. Si se trata de una sala dependiente de consulta externa o prioritaria debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. En los servicios dependientes de consulta externa o prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las reas de observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias. rea fsica, delimitada, sealizada y de circulacin restringida. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Debe contar con lavamanos. Debe contar con servicio sanitario exclusivo. Si se trata de una sala dependiente
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.57
SALA ERA
2.58
SALA DE YESOS
2.59
AREAS DE PROCEDIMIENTOS MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS
CRITERIO C de consulta externa o urgencias, debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Es ventilado, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Servicio sanitario para los pacientes rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como rea de trnsito entre otras reas de la Institucin. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza y desinfeccin. Debe contar con lavamanos El rea puede estar en conexin con un consultorio, haciendo parte de l pero garantiza un rea fsica exclusiva de circulacin restringida. En el rea de procedimientos los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Los consultorios adems de las condiciones definidas para consulta externa, deben contar con lavamanos y los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
2.60
CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN, CENTROS INSTITUCIONALIZADOS DE PROTECCIN, CENTROS DIA
CRITERIO C que los muebles al interior del rea son de fcil limpieza. Si ofrece terapia respiratoria, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si presta servicios hospitalarios deber cumplir con las condiciones de instalaciones fsicas definidas para hospitalizacin de mediana complejidad. Si presta servicios quirrgicos deber contar con las condiciones exigidas para salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologia, terapias del lenguaje deber contarse con las reas exclusivas y delimitadas y con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia que se aplique. Si presta servicios de fonoaudiologa y practica evaluacin auditiva deber contar con consultorio independiente con cabinas insonorizadas. Si presta servicios de Rehabilitacin fsica que requiera gimnasio o aparatologa deber contar con unidad sanitaria que incluya ducha. Cuenta con consultorios de profesionales que debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos cuando aplique. Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o stas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de pacientes y con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes a reas potencialmente peligrosas como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero. Si manejan pacientes con discapacidad visual o auditiva, debern contar con condiciones de acceso y orientacin especficas
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO 2.61 CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS DE REHABILITACION
CRITERIO C para este tipo de pacientes. Si maneja pacientes con respirador, deber cumplir con las condiciones de ambiente fsico establecidas para cuidado intensivo Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, del lenguaje debern contar con las reas exclusivas y delimitadas con los espacios suficientes de acuerdo con el tipo de terapia. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con las condiciones exigidas para el consultorio de medicina general. Si se realiza terapia respiratoria deber cumplir con las condiciones de una sala ERA, el rea para procedimientos, es ventilada, garantiza condiciones de asepsia y dispone de oxigeno; y cuenta con rea para lavado y desinfeccin de equipos. Si maneja pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con mecanismos de proteccin contra autolesiones y evitar condiciones del ambiente u objetos que puedan producir autolesiones en los pacientes. Incluye protecciones de los tomacorrientes, ausencia de elementos fcilmente rompibles como espejos o ventanas o estas debern contar con protecciones que eviten el alcance por parte de los pacientes, contar con un rea para el almacenamiento de elementos potencialmente peligrosos para este tipo de
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NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C pacientes con la proteccin necesaria para evitar el acceso por parte de los pacientes, debe contar con restricciones fsicas para el ingreso a reas potencialmente peligrosas para pacientes con discapacidad cognitiva como cocinas, reas de gases medicinales, depsitos de medicamentos y almacenes de insumos, entre otras. Si manejan pacientes con discapacidad cognitiva, deber contar con restricciones fsicas para las salidas de la institucin a la calle o a parqueadero.
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MODO DE VERIFICACIN
3. Dotacin Mantenimiento.
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3.1
CRITERIO C Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico. Todo equipo emisor de radiacin ionizante de tipo mdico debe tener licencia expedida por la Direccin Territorial de Salud.
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N A
MODO DE VERIFICACIN Solicite el inventario de equipos de la institucin, donde se incluyan todos los elementos con que cuente el prestador. Con base en el listado de servicios declarados y el inventario de equipos, solicite las hojas de vida de los equipos que se encuentran definidos en los estndares para cada uno de los servicios. En las hojas de vida de los equipos verifique que contengan
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3.2
3.3
TODOS LOS SERVICIOS
3.4
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. Las hojas de vida deben estar centralizadas y deben tener copias en cada sede, de acuerdo con los equipos que tengan all. El mantenimiento de los equipos biomdicos debe realizarse por profesional en reas relacionadas o tcnicos con entrenamiento certificado especfico o puede ser contratado a travs de proveedor externo. Los contenidos del equipo de reanimacin sern definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca incluyendo los contenidos mnimos en donde el servicio lo especifique. No se exige por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institucin. En los servicios de hospitalizacin la dotacin podr garantizarse para cada piso.
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MODO DE VERIFICACIN las recomendaciones del fabricante y/o las definidas por la misma institucin sobre mantenimiento y condiciones ambientales. Verifique en las mismas hoja de vida que el equipo cuente con el programa de mantenimiento y control de calidad interno y externo y se le han realizado las actividades de mantenimiento preventivo y correctivo recomendadas, independientemente de si se realizan con recursos de la institucin o el contratado. Con base en los servicios declarados y los planos de la institucin, disee conjuntamente con la persona designada por el prestador, un recorrido identificando la secuencia de servicios a visitar, que permita a la entidad informar a las diferentes reas, en especial aquellas que requieren condiciones especiales de ingreso. Se sugiere iniciar por los servicios que requieren mayores condiciones de asepsia (reas quirrgicas y de procedimientos), siguiendo por reas hospitalarias, reas ambulatorias de urgencias y de consulta, servicios de apoyo diagnstico y finalizando en servicios generales. Verifique la existencia de los equipos y las condiciones de mantenimiento, control de calidad interno y externo y las condiciones medio ambientales recomendadas que no se pueden verificar en las hojas de vida. Para la verificacin de los carros de paro, verifique sus contenidos con base en el listado de elementos que la institucin tiene definidos. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el equipo que no cumple con el estndar, la referencia del equipo, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del
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3.5
SERVICIO HOSPITALIZACIN TODOS COMPLEJIDADES
3.6
CRITERIO C de reanimacin, con los EN Equipo LAS medicamentos, soluciones, elementos mdico quirrgicos suficientes. La dotacin mnima ser amb - bag, laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, gua de intubacin para adulto y peditrica segn el tipo de poblacin que atienda. Succionador, electrocardigrafo, bombas de infusin si manejan medicamentos de goteo estricto, glucmetro, camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas. CUIDADO INTERMEDIO E Incubadora estndar, o cuna de INTENSIVO NEONATAL acuerdo con el tipo de servicio ofrecido. Monitor con trazado electrocardiogrfico. Bomba de infusin. Pulsoxmetro. Disponibilidad de electrocardigrafo. Glucmetro. Aspirador de secreciones. Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil. Equipo de rganos de los sentidos. Tensimetro y fonendoscopio peditricos. Cmaras ceflicas. Lmpara de fototerapia. Pesabebs. Lmpara de calor radiante o equivalente. Para cuidado intensivo, adems de lo anterior, cuenta con: Ventilador de transporte.
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MODO DE VERIFICACIN prestador identificndola. En el recorrido por la institucin seleccione al menos 3 equipos biomdicos, solicite los manuales correspondientes y verifique en la hoja de vida que se estn siguiendo las recomendaciones de mantenimiento y calibracin establecidas por el fabricante Identifique posibles riesgos.
COD
3.7
CRITERIO C Monitor de transporte. Incubadora de transporte. Humidificador con control de temperatura. Dispone de electrocardigrafo. Adems, para cada cubculo debe contar con: Incubadora de cuidado intensivo servocontrolada. Ventilador. Un mdulo de presin invasiva por cada dos pacientes. Bomba de microperfusin. En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los pacientes. CUIDADO INTERMEDIO, Si el servicio es cuidado intermedio o PERDITRICO Y ADULTO unidad de quemados cuenta con la CUIDADO INTENSIVO, siguiente dotacin para todo el servicio: PEDITRICO Y ADULTO. Y Cuna o cama de dos o tres planos, UNIDAD DE QUEMADOS de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido. Monitor con trazado electrocardiogrfico. Bomba de infusin. Pulsoxmetro. Disponibilidad de electrocardigrafo. Glucmetro. Aspirador de secreciones. Oxgeno central o Bala(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil. Equipo de rganos de los sentidos Tensimetro y fonendoscopio adulto y peditrico segn el tipo de servicio ofrecido.
SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.8
HOSPITALIZACIN SALUD MENTAL PSIQUIATRIA
CRITERIO C Si es unidad de quemados, adems de lo anterior cuenta con: Equipo de diseccin de vena. Equipo de curacin por cada paciente. Silla de ruedas. Si el servicio es intensivo adems de lo anterior cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente: Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido. Ventilador. Uno o ms mdulos de presin invasiva. Si el servicio es de cuidado intensivo adultos debe contar con fuente y electrodo para marcapaso interno transitorio. Dotacin para todo el servicio: Ventilador de transporte, Monitor con trazado electrocardiogrfico, monitoreo de gasto cardaco y monitor de transporte. En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos y timbre para los pacientes. EN Equipo de reanimacin, con los O medicamentos, soluciones, elementos mdico quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser amb laringoscopio con hojas para adulto y peditrica si se requiere, gua de intubacin adulto y peditrico si se requiere. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con
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MODO DE VERIFICACIN
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3.9
CRITERIO C electrocardigrafo, glucmetro, camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados y silla de ruedas, elementos para inmovilizacin y sujecin fsica. SERVICIOS QUIRRGICOS Cada quirfano cuenta con la siguiente TODAS LAS dotacin: COMPLEJIDADES Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza, mquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador. Lmpara cieltica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz (vgr. oftalmologa), mesa para instrumental quirrgico, aspirador porttil, laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas, tensimetro y fonendoscopio, camillas rodantes con barandas, equipo bsico de reanimacin, disponibilidad de desfibrilador, y elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial no invasiva, electrocardiograma continuo, y pulsooximetra. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio. Bala o cilindro (s) de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daos en la red. Si el servicio es de mediana y alta complejidad cuenta con: Monitor de signos vitales, tensimetro,
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
CRITERIO C disponibilidad de electrocardigrafo y de pulsoxmetro y/o monitor cardaco. En sala de recuperacin: Aspirador de succin, camillas y equipo bsico de reanimacin. Equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra por camilla, desfibrilador. Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems con: Bombas de infusin Estimulador de nervio perifrico Presin arterial invasiva y no invasiva El Capngrafo se requerir en quirfanos como elemento de monitoreo bsico en todo paciente sometido a anestesia general. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en ciruga cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen tcnicas anestsicas con flujos bajos. El monitoreo de la temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos que practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga cardiaca, en trauma severo y en cirugas de ms de tres horas. Equipo de gases arteriales. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y sangre. Disponibilidad de rayos X porttil. Disponibilidad de equipo de gasimetra arterial y electrolitos. Cardiovisoscopio con una derivacin estndar.
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MODO DE VERIFICACIN
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3.10 3.11
3.12 3.13
CRITERIO C En sala de recuperacin, adems de lo definido anteriormente: Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las siguientes caractersticas: Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas peditricas. Tubos endotraqueales de diferentes calibres Bujas. Estiletes luminosos. Mscaras larngeas. Equipo de cricotiroidotoma percutnea. Equipo de intubacin retrgrada. SERVICIOS DE Aplican los mismos requisitos definidos TRASPLANTES para servicios quirrgicos de alta complejidad y hospitalarios. UNIDAD DE QUEMADOS La sala quirrgica adems de la dotacin ADULTO Y PEDITRICO bsica de cualquier sala de ciruga, debe disponer de los siguientes elementos especficos: Instrumental bsico de ciruga plstica, dermtomo manual o electrnico, expansor de injertos. ESTERILIZACIN Equipo de esterilizacin segn el mtodo establecido en el manual de esterilizacin de la institucin. CIRUGA Adems de la dotacin para servicios CARDIOVASCULAR quirrgicos cuenta con: Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares: Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente, baln de contra pulsacin artica, toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea, fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea, intercambiador de calor, cobija trmica,
SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN
Puede servir como referencia el Manual de Buenas prcticas de esterilizacin adoptado mediante la resolucin 02183 de 2004 y las normas vigentes que la modifiquen, adicionen o sustituyan.
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SERVICIO
3.14 CIRUGA OFTALMOLGICA
3.15 CIRUGA
DE OTORRINOLARINGOLOGA
3.16 CIRUGA
PLASTICA, MAXILOFACIAL Y DE LA MANO
3.17 CIRUGA UROLGICA
CRITERIO C salvador de clulas, fotforo de luz fra. Instrumental y equipos para la prctica de ciruga oftalmolgica: Microscopio acorde con los procedimientos que realice, instrumento de cauterizacin, instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por el servicio. Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de eximer lser compuesta por: Mesa o silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de eximer lser, microscopio, computador, monitor, equipo de eximer lser, microquertomo. Si ofrece servicio de trasplante de crnea debe contar con microscopio quirrgico binocular. Adems de la dotacin definida en servicios quirrgicos y segn el tipo de procedimiento que realice cuenta con: Microscopio de pedestal, especficamente para procedimientos de odo y de laringe, instrumental para odo, laringe y nariz, endoscopio para practicar ciruga endoscpica de senos paranasales. Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas plsticas, segn el tipo de procedimiento que realice: Equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y paladar hendido, expansores de tejidos, mesa para ciruga de mano, torniquete neumtico para ciruga de mano e instrumental para ciruga de mano. Disponibilidad de equipo de mini y microplacas. Si realiza reseccion transuretral de prstata, requiere: Mesa urolgica o con opcin para colocar estribos, sistema de irrigacin con atril y succin, bolsas de
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.18 SERVICIOS OBSTTRICOS

DE BAJA -MEDIANA, ALTA COMPLEJIDAD Y

DE COMPLEJIDAD MEDIANA,

DE ALTA COMPLEJIDAD
CRITERIO C uromatic, bajante, equipo de reseccin transuretral. Si el servicio es de baja complejidad, la sala de partos cuenta con: Equipo de succin, equipo bsico de reanimacin, lmpara cuello de cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el campo de inters, lmpara de calor radiante o equivalente, mesa de atencin de parto, equipos de atencin de partos, equipo de episiotoma y episiorrafia, mesa para la atencin del recin nacido, tallmetro, bscula pesa beb. Si el servicio es de mediana o alta complejidad adems de lo anterior de Disponibilidad de mquina anestesia en el rea de salas de partos y legrados. Adems de lo definido para baja complejidad, se cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio: Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo. Adems de lo definido para mediana complejidad el servicio cuenta con la siguiente dotacin segn cada rea: Consultorio para examen: Camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de monitoreo fetal y tensimetro y fonendoscopio. rea de preparto: Cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentsis, bombas de infusin, glucmetro. Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.21 CONSULTA EXTERNA DE

MEDICINA GENERAL, O ESPECIALIZADA, PEDIATRA, SERVICIOS DE FOMENTO Y PREVENCIN CON PROGRAMAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, SERVICIOS DE ATENCIN EXTRAMURAL EN CASO DE QUE PRACTIQUE PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIN, CONSULTA EXTERNA DE OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD.
CRITERIO C transporte puede ser compartida con otro servicio. Unidad de cuidado obsttrico con: cama hospitalaria de dos o tres planos, monitores de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro. Dotacin bsica para consultorio mdico y para algunas especialidades si aplica: Camilla, tensimetro y fonendoscopio, equipo de rganos de los sentidos (para medicina general, pediatra, ORL, oftalmologa), martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa beb segn el caso. La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina general. Los consultorios de medicina especializada, diferente a otorrinolaringologa, oftalmologa y medicina familiar, no requieren tener equipo de rganos de los sentidos. Los consultorios de especialistas contarn con los equipos bsicos de la especialidad requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa. Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa. Si ofrece vacunacin cuenta con: Nevera exclusiva para biolgicos con termmetro externo y termo, segn
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MODO DE VERIFICACIN
Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 70 de 184 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones CRITERIO C Programa Ampliado de Inmunizaciones. Biolgicos, segn el programa de inmunizaciones que ofrezca. Si ofrece atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrece, cuenta con: Para Consulta Mdica y controles de enfermera: Camilla Equipo de rganos de los sentidos, fonendoscopio y tensimetro, metro, Termmetro, Tabla de agudeza visual, Balanza y tallmetro. Para Salud oral: Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa en un nmero que garantice esterilizacin entre un paciente y otro. Para Laboratorio Clnico: Se requerir los equipos necesarios para los exmenes que realicen. Para Promocin y Prevencin: contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas. Contenedor o caja para transporte de biolgicos en poliuretano que cumplan con las normas tcnicas de OPS/UNICEF. Paquetes fros suficientes para garantizar la cadena de fro. DE Unidad Odontolgica que contenga: 3.22 CONSULTA ODONTOLOGA GENERAL Silln con cabecera anatmica, Y ESPECIALIZADA escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, espejo de mano, bandeja para instrumental, eyector, jeringa triple, mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano. Piezas de mano con: Airotor, micromotor, contra-ngulo; compresor
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SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.23 CONSULTA EXTERNA POR

PROFESIONALES DE LA SALUD CON ENFOQUE EN MEDICINA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS.
CRITERIO C de aire, esterilizador, recipiente para esterilizacin en fro estril, disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, exploradores doble extremo, sondas periodontales, pinzas algodoneras, cucharillas y/o excavadores, jeringas crpulas en cantidad suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad. Dispone tambin del siguiente Instrumental para operatoria: Aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor, pinza gubia, portabanda y portamatriz y o cleoide, discoide. Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, tiranervios, limas, dentmetro. Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bistur. Instrumental para periodoncia: Sonda periodontal, dentmetro, periosttomo y curetas. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad. Delantal en plomo o su equivalente, para el profesional, para los nios, hombres y mujeres en edad frtil solo si toma rayos X. Si realiza consulta de medicina y terapias alternativas adems de la dotacin definida para cada disciplina debe contar, segn la terapia que utiliza, con:
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
CRITERIO C Para terapia neural: Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor. Contenedor especial para desechar las agujas. Equipo bsico de urgencias para control de reacciones anafilcticas: con los medicamentos, soluciones, elementos mdicos, que garantice el manejo de una reaccin anafilctica en una relacin fcilmente disponible. Para acupuntura: Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos para este tipo de productos, ser desechables o de uso exclusivo para cada paciente. Contenedor especial para desechar las agujas. Electroacupuntor opcional o Moxas si ofrece este procedimiento. Para Terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares), debe contar con algunos de los siguientes elementos: Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas, pueden ser filtros resonadores de arquetipos mrficos. Lser blando multifrecuencial. Elementos para cromoterapia: acrlicos de color, formas y figuras de color, equipos de cromoterapia. Poliedros, cristales de cuarzo, gemas, fibra ptica y elementos para terapia con sonido. Aparatos de electromedicin y su set de medicamentos. Para homeopata, naturopatia,
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.24 CONSULTA
OFTALMOLOGA
CRITERIO C ayurveda, herbologa, esencias florales, los mismos criterios para medico general. Los profesionales de la salud que ofrezcan o presten servicios de medicina y terapias alternativas, podrn suministrar a sus pacientes, los medicamentos homeopticos (producto terminado) especficos que requieran para tratamiento inicial o inmediato durante la consulta. DE Para oftalmoscopia indirecta debe contar con alguno de los siguientes elementos: Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Rubic y lente de Goldman. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro, Lensmetro. Si ofrece lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, transiluminador o linterna. Tonmetro, Oftalmoscopio indirecto, ortotipos para la determinacin de la estereopsis, test para la valoracin de visin cromtica. Lmpara de Hendidura, tonmetro de aplanacin y Acceso a
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.25 CONSULTA
OPTOMETRA
3.26 ONCOLOGA CLNICA
CRITERIO C campmetro. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior DE Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin, optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, Cajas de pruebas o foropter, Montura de pruebas, Reglilla milimetrada, Set de prismas sueltos, Queratmetro. Lensmetro lmpara de hendidura y tonmetro. Si formula lentes de contacto: Caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna Test o pruebas de valoracin cromtica y de esterpsis. La sala de quimioterapia cuenta con: Sillas para administracin de quimioterapia, cama de tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de quimioterapia por varias horas, equipos de venoclsis para administracin de quimioterapia, carro de paro y equipo bsico de reanimacin. Si dispone y prepara los medicamentos para los pacientes en la misma zona, cuenta con: rea separada para preparacin de drogas citotxicas, con presin negativa, extractor de aire y
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.27 URGENCIAS
MEDIANA Y COMPLEJIDAD
CRITERIO C cuenta con proteccin adecuada para quien los prepara. BAJA, Si el servicio es de baja o mediana ALTA complejidad cuenta con: En el rea de consulta mdica: Camilla con estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos, tensimetro y fonendoscopio, termmetro, equipo de rganos de los sentidos, balanza de pie. En urgencias peditricas: balanza pesa beb y cinta mtrica. En Sala de procedimientos: Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequea ciruga. En Sala de Observacin: Camillas rodantes con barandas. Dotacin para todo el servicio: Instrumental gineco-obsttrico, Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones, Material para inmovilizacin para adulto y peditrico. Equipo de toracostoma. El carro de paro debe contener: Equipos para permeabilizacin de va area (bajalenguas, tornillos, pinzas maguill) cnulas orofarngeas: guedelm mayo, bergman y nasofarngeas blandas o rgidas de diferentes tamaos. Dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Laringoscopio, pilas, valvas para adulto y paciente peditrico, de diferentes tamaos, rectas y curvas. Tubos endotraqueales de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.28 TOMA
DE MUESTRAS PARA CITOLOGAS CERVICO UTERINAS
3.29 LABORATORIO
CITOLOGAS UTERINAS 3.30 LABORATORIO
DE CERVICO
CRITERIO C tamaos o combitubo. Fijadores de tubo endotraqueal. Mangueras conectoras a fuentes de oxgeno. Dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio para adultos y peditrico. Mscara de no reinhalacin con reservorio para adultos y peditrico. Si el servicio es de alta complejidad cuenta adems de lo definido para baja y mediana complejidad con: En sala de reanimacin: Camilla rodante con mecanismo de freno, mesa auxiliar rodante, aspirador de secreciones, adecuado sistema de iluminacin, monitor cardiaco de cinco (5) derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto y peditricas que debe funcionar con batera y permanecer conectado, y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin. Camilla y lmpara de cuello de cisne o su equivalente que permita la iluminacin del campo de inters, espculos, y material necesario para realizar este procedimiento. Las muestras se toman con citocepillo endocervical y esptula, asptico y desechables. El espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice esterilizacin. Microscopio binocular y batera para coloracin.
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MODO DE VERIFICACIN
DE Material de diseccin, Dispensador de
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SERVICIO HISTOTECNOLOGA
3.31 LABORATORIO
PATOLOGA CITOPATOLOGIA
DE Y
3.32 TOMA
DE MUESTRAS PARA LABORATORIO CLNICO CLNICO Los laboratorios clnicos debern tener 3.33 LABORATORIO BAJA Y MEDIANA los equipos Manuales, semiCOMPLEJIDAD automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen. CLNICO Adems de lo anterior, los laboratorios 3.34 LABORATORIO DE ALTA COMPLEJIDAD clnicos y similares (gentica, transplantes, citologas, patologa, etc.) debern tener los equipos manuales, semi-automatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutneas y/o profundas, debe contar con cmara de flujo laminar. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos utilizados, cuenta con: Cmara de aire de flujo laminar
CRITERIO C parafina, procesador de tejidos, bao de flotacin, micrtomo de cuchillas. Termo para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados) y cristato (si se realizan biopsias por congelacin). Segn los exmenes que realicen: Microscopio binocular, material de diseccin: Procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelacin). Los equipos necesarios segn las muestras que tomen.
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.35 SERVICIO
TRANSFUSIN SANGUINEA
3.36 HEMODINAMIA
CRITERIO C Termociclador automtico Si ofrece estudios de gentica, cuenta con: incubadora CO2 con sus tanques y manmetro. Equipo para microfotografa. Estereoscopio. Equipo de filtracin de medios. DE Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes, con sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C, as como de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda deteriorarse. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno para control de temperatura, pipetas automticas, centrfuga lavadora de clulas (serfugas). Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen, Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin, oxmetro digital, fuente de marcapaso externo, bombas de infusin,
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.37 RADIOLOGIA,
IMGENES DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS DE APOYO DIAGNOSTICO Y COMPLEMENTACIN TERAPEUTICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA, FIBROBRONCOSCOPIA, LITOTRIPSIA UROLGICA Y PROCEDIMIENTOS UROLGICOS DIAGNSTICO CARDIOVASCULAR
CRITERIO C equipo de reanimacin, desfibrilador. La sala de recuperacin cuenta con camillas con barandas y monitores de signos vitales con alarmas. Equipo de RX correspondiente con: Mesa radiogrfica, delantal plomado, protector gonadal y de tiroides para paciente y el acompaante; si se usa medio de contraste, cuenta con equipo bsico de reanimacin que puede ser compartido con otro servicio y disponibilidad de desfibrilador. Si realiza ultrasonografa, cuenta con equipo de ultrasonografa con los transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos. Si ofrece diagnstico cardiovascular cuenta con: Equipo bsico de reanimacin, electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones. Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta adems de lo bsico con: Banda de prueba de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo de electrocardiograma, de mnimo 3 canales, electrocardigrafo conectado a impresora para registro de impresin de 12 canales simultneo. Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con: computadora, impresora y el equipo adecuado. Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: Equipo holter, impresora, computador, casette con rebobinador y grabadora. Si realiza ecocardiografa, cuenta, adems de lo bsico, con: Ecocardigrafo de alta resolucin,
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
CRITERIO C permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado, continuo, poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo al ciclo cardaco, controles para definicin de imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del Doppler y bidimensional para realizar cambios en: Lmite de transmisin, profundidad, poder de transmisin, control de compresin, compensacin y tiempo de ganancia con transductores y que stos sean: Electrnicos de disposicin fsica, o Mecnicos siempre y cuando sean de alta resolucin. Si ofrece resonancia nuclear magntica: Resonador magntico. Si ofrece tomografa axial computarizada: Tomgrafo. Si ofrece fibrobroncoscopia: Camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz, equipo de succin, oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao. Si realiza biopsias transbronquiales: Fluoroscopio o intensificador de imgenes equip bsico de reanimacin y equipo de succin. Si realiza endoscopia digestiva: Camillas, equipos endoscpicos con fuente de luz y unidades de insercin, y el instrumental necesario, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar. Si realiza procedimientos ms complejos (Colangiopancreatografa endoscpica retrograda), cuenta adems con: Unidad electroquirrgica con mdulos de corte y
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
3.38 MEDICINA NUCLEAR
CRITERIO C coagulacin, duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, y monitor de signos vitales. Equipo bsico de reanimacin y succionador. Si realiza litotripsia urolgica cuenta con: Camilla, Equipo de Litotripsia que conste de: Mesa, emisor de ondas de choque, de mecanismo para localizacin del calculo y direccin del procedimiento. Si realiza procedimientos urolgicos cuenta con: Camilla urolgica y los equipos endoscpicos adecuados, con sus correspondientes accesorios, de acuerdo con el tipo de procedimiento ofrecido. Si realiza procedimientos especiales cuenta adems con: Sala de RX para procedimientos especiales. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de anestesia, inyector, oxmetro de pulso y equipo de pulsosuccin. Sala de Observacin: Camilla con barandas y equipo bsico de reanimacin. Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de Funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical, de otro equipo de Rayos X de uso odontolgico y o de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedidas por la direccin territorial. El servicio debe contar con: Sistema de adquisicin de imgenes, calibrador de dosis, contenedores de viales y accesorios para el manejo seguro
NC
N A
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
3.39 RADIOTERAPIA
CRITERIO C (pinzas, guantes, caretas, recipientes para recoleccin de desechos slidos y lquidos). Monitor porttil de radiacin y de deteccin de contaminacin con respuesta adecuada a los radionclidos y actividades empleadas. Kit de descontaminacin. Los equipos emisores debern cumplir con las especificadas en la Licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por el Ministerio de Minas o por la entidad por ste designada para ello. Se realiza mantenimiento y control de calidad de equipos de adquisicin de imgenes y deteccin de radiacin. Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento correspondiente (acelerador lineal, unidad de cobalto, equipo de rayos X para radioterapia superficial o sistema de alta tasa de dosis), con circuitos de seguridad de interrupcin de la radiacin, sistemas de monitoreo de radiacin, video para la observacin del paciente y de comunicacin por voz con el paciente. Las unidades de cobalto deben tener una distancia de tratamiento mnima de 80 cm. y una tasa de dosis de referencia mnima al isocentro de 50 cGy por minuto. Equipo de simulacin de tratamiento (simulador convencional o tomgrafo axial adaptado para simulacin) propio o en convenio con otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de rayos X adaptados para hacer radiografas de localizacin. Los servicios que no cuenten con equipo de simulacin tendrn un plazo mximo de
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C (2) dos aos para la adquisicin del mismo. Contar con un sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o sistema electrnico de imgenes portales). Si existe acelerador lineal, o una unidad de rayos x superficiales se cuenta con un sistema de dosimetra adecuado para calibracin de haces de radiacin. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales contar con un sistema dosimtrico de control diario. Para braquiterapia de alta tasa de dosis cuenta con sistema de verificacin de la actividad de la fuente. Toda servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovilizacin de los paciente. Cuando se realice braquiterapia de baja tasa de dosis se cuente con:. Sistema de carga diferida (automtica o manual) y salas de hospitalizacin para cada paciente individual. Sistema de verificacin de la actividad de las fuentes. Equipo medidor de radiacin gamma, con alarma sonora calibrado. Tanto para teleterapia como para braquiterapia el servicio cuenta con sistema computarizado de planeacin de tratamientos. Los servicios que no cuenten sistema de planeacin de tratamiento tendrn un plazo mximo de (2) dos aos para la adquisicin del
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO DE
CRITERIO mismo. VIAS rea de procedimientos, con camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, anorectosigmoidoscopio rgido) segn los servicios ofrecidos, con tiempo mnimo de reutilizacin de 20 minutos. Aspirador de secreciones. Si ofrece procedimientos endoscpicos bsicos, cuenta con los siguientes accesorios: Pinzas de biopsia, pinzas para extraccin de cuerpo extrao, asas de polipectoma. Si ofrece procedimientos endoscpicos avanzados, cuenta dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin. Si se realiza colangiopancreatografia endoscpica retrograda, requiere: Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor de signos vitales. Accesorios para ofrecer opciones
NC
N A
MODO DE VERIFICACIN
3.40 ENDOSCOPIA
DIGESTIVAS
COD
SERVICIO
3.41 DILISIS RENAL
CRITERIO C teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de reanimacin rea de Recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomatic, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco, monitores de signos vitales, con alarmas. Sillas, equipos de hemodilisis los cuales deben ser independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B. Cada equipo debe contar con: Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la mquina. Bomba de infusin de heparina. Sistema de proporcionamiento del dializado. Sistema de ultrafiltracin controlado. Inyector de sangre variable. Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo no los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio. Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado. Nevera. Mquina cicladora para dilisis
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N A
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
3.42 TRASLADO
ASISTENCIAL AREO, TERRESTRE, MARTIMO Y/O FLUVIAL.
3.43 SERVICIOS DE ATENCIN

DOMICILIARIA ATENCIN PREHOSPITALARIA Y
3.44 HOSPITALIZACIN
DOMICILIARIA
3.45 SERVICIO FARMACUTICO
CRITERIO C peritoneal automatizada. Equipo bsico de reanimacin. Debe cumplirse con los criterios establecidos para el traslado asistencial terrestre, areo y/o martimo y fluvial que se encuentran en el presente anexo tcnico. De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida: Maletn para uso Mdico: Fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro (cuando este indicado), glucmetro, martillo, termmetro, metro. Maletn Enfermera: elementos medico-quirrgicos. Maletn con elementos de Curaciones o de primeros auxilios Maletn con Medicamentos de acuerdo a inventario establecido para uso en la atencin domiciliaria o prehospitalaria. Maletn Mdico: Fonendoscopio, tensiometro, equipo de rganos, pulsoximetro (cuando este indicado), glucmetro, martillo, termmetro, metro. Maletn Enfermera: elementos medico-quirrgicos Maletn con elementos de Curaciones. Maletn con Medicamentos de acuerdo a inventario establecido para uso en la atencin en casa Atriles. Bombas de Infusin para lquidos y nutricin enteral. Doppler fetal. Otros segn las especialidades ofrecidas. La dotacin y muebles necesarios para
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MODO DE VERIFICACIN
La verificacin del cumplimento de los requisitos de dotacin de equipos, insumos y medicamentos para la habilitacin del servicio de ambulancia de traslado asistencial areo, terrestre, martimo y/o fluvial se har a travs de la evaluacin de los criterios establecidos al final del presente anexo.
Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 87 de 184 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones CRITERIO C la clasificacin, almacenamiento y dispensacin de los medicamentos, para la realizacin de los procesos que ofrezcan. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, nutriciones parenterales y mezcla de medicamentos citostticos, debe contar con cmara de flujo laminar. Para el almacenamiento de insumos: Nevera exclusiva. Los consultorios mdicos debern 3.46 SERVICIOS DE SALUD DE LOS CAPF cumplir con los requisitos de dotacin y mantenimiento exigidos para consultorios de medicina general o de la especialidad respectiva. El consultorio de nutricin deber contar con tallmetro, balanza, cinta mtrica y calibrador de grasa. Si cuenta con laboratorio clnico y o radiologa deber cumplir con los requisitos de dotacin y mantenimiento exigidos para estos servicios. La dotacin y equipos de las reas para la realizacin de las intervenciones en acondicionamiento y preparacin fsica no sern de competencia del sistema de habilitacin. Debern contar mnimo con un desfibrilador, as como un equipo de primeros auxilios y de reanimacin cerebro cardiopulmonar. 3.47 SERVICIOS DE ESTETICA Adems de las condiciones de dotacin y mantenimiento generales exigidas en el estndar los servicios y centros de esttica cumplirn las siguientes condiciones: Si realiza procedimientos mayores
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SERVICIO
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N A
MODO DE VERIFICACIN
Anexo Tcnico No.1 de la N 1043 DE ABRIL 3 DE 2006 Pgina 88 de 184 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones CRITERIO C deber contar con las condiciones de dotacin y mantenimiento exigidas para salas de ciruga. Si realiza procedimientos menores deber contar con las condiciones de dotacin y mantenimiento especificadas para las salas de procedimientos menores En ausencia de procedimientos se cumplirn las condiciones de dotacin y mantenimiento exigidas para un consultorio. De acuerdo con los servicios que preste 3.48 CONSULTA PRIORITARIA deber cumplir con los requisitos de dotacin definidos para consulta de medicina general, consulta de odontologa general, consulta de enfermera, sala de procedimientos menores, terapia respiratoria, rehidratacin oral y los dems servicios que ofrezcan. DE Unidad Odontolgica que contenga: 3.49 CONSULTA ODONTOLOGA GENERAL Silln con cabecera anatmica, Y ESPECIALIZADA Escupidera, Lmpara odontolgica de luz fra, Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple, Mdulo de tres servicios con negatoscopio y acople para piezas de mano. Airotor, Micromotor, Contra-ngulo, Compresor de aire, Autoclave (salvo que disponga de un sistema de esterilizacin hospitalario), disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, los cuales se componen de: Espejos bucales, Exploradores doble extremo, Sondas periodontales, Pinzas algodoneras, Cucharillas y/o excavadores, Jeringas Crpulas en cantidad
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SERVICIO
NC
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
3.50 SALA DE REANIMACIN.
CRITERIO C suficientes para garantizar la rotacin de los mismos en condiciones de esterilidad. Se dispone tambin del siguiente instrumental para operatoria: aplicador de dycal, condensador, porta amalgama, bruidor y/o cleoide discoide. Instrumental para endodoncia: explorador de conductos, espaciador, condensador, limas. Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: frceps, elevadores, porta agujas, tijeras, mango para bistur. Instrumental para periodoncia: curetas. En los consultorios de especialistas se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad. Se realiza mantenimiento de equipos con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo. Se cuenta con recipientes para la disposicin de los diferentes tipos de desechos que se generan que cumplen los requisitos exigidos en la normatividad vigente. Los equipos emisores debern contar con las licencias vigentes de funcionamiento de equipos de Rayos X odontolgicos de uso periapical, de otro equipo de Rayos X de uso odontolgico y o de equipos de Rayos X de uso diagnstico mdico expedidas por la direccin territorial. Instrumental o equipo de pequea ciruga, Monitor de signos vitales,
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
3.51 SALA
GENERAL PROCEDIMIENTOS MENORES
DE
3.52 SERVICIOS
FARMACEUTICOS
CRITERIO C succionador y material para inmovilizacin adulto y peditrico, puede ser compartido con todo el servicio de urgencias. Equipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos mdico quirrgicos, que cada servicio tenga definido en una relacin fcilmente disponible. La dotacin mnima ser Amb, Laringoscopio con hojas para adulto y peditrica, Gua de entubacin (adulto y peditrica). Amb y laringoscopio neonatales, desfibrilador, equipo de toracostoma, que pueden ser compartidos con todo el servicio de urgencias. Si es un servicio de urgencias de alta complejidad: Camilla rodante con mecanismo de freno, Mesa auxiliar rodantes, Succionador, Adecuado sistema de iluminacin, Monitor cardiaco de 5 derivaciones con visoscopio, impresora y desfibrilador con paletas adulto y peditricas, de funcionar con batera debe permanecer conectado permanentemente, Monitor de signos vitales y oximetra. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar y bombas de infusin Camillas rodantes con freno y con barandas. Instrumental o equipo de pequea ciruga, instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza. Dotacin para el control de temperatura y humedad, dotacin
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO AMBULATORIOS
3.53 CENTROS Y SERVICIOS O

UNIDADES REHABILITACIN. DE
3.54 SERVICIOS
PROFESIONALES INDEPENDIENTES
3.55 CENTROS
Y SERVICIOS INSTITUCIONALIZADOS DE PROTECCIN
CRITERIO C de la red de fro en caso de manejo de medicamentos que requieran refrigeracin. Si presta servicios quirrgicos deber contar con la dotacin salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. En caso de realizar estudios de electrodiagnstico, debe contar con el equipo para realizar el procedimiento Si presta servicios quirrgicos deber contar con la dotacin de salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
3.56 CENTROS DA.
3.57 CENTROS
Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS
CRITERIO C procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, ocupacional, fonoaudiologa debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos. Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta. Si maneja pacientes con respirador, debern cumplir con la dotacin establecida para cuidado intensivo. (No aplica para servicios ambulatorios) Si presta servicios hospitalarios deber cumplir con la dotacin definida para hospitalizacin de mediana complejidad. (No aplica para servicios ambulatorios). Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, fonoaudiologa debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por la misma institucin en el manual de procedimientos.
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C Los consultorios de los profesionales debern cumplir con la dotacin exigida para el consultorio de medicina general o de fisiatra en el caso que ofrezca esa consulta.
NC
N A
MODO DE VERIFICACIN
4. Medicamentos y Dispositivos Mdicos Gestin de Medicamentos y Dispositivos

COD
4.1
4.2
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C La institucin tiene un listado que incluye todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dicho listado debe incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, registro sanitario, fecha de vencimiento y presentacin comercial, Segn lo establecido en el Decreto 2200 de 2005 o las dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Para dispositivos mdicos un listado que incluya nombre genrico o marca del dispositivo, presentacin comercial, registro sanitario, vida til si aplica y clasificacin de acuerdo al riesgo, segn lo establecido en el Decreto 4725 de 2005 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Se tienen definidas las especificaciones tcnicas para la adquisicin y se aplican procedimientos tcnicos para almacenamiento y distribucin de medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos, incluidos los de uso odontolgico y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin. Los procedimientos de adquisicin de medicamentos y dispositivos mdicos, incluyen la verificacin del registro expedido por el INVIMA y el programa de frmacovigilancia y tecnovigilancia.
NC NA
MODO DE VERIFICACIN Solicite los procesos que el prestador haya definido y tenga documentados para la adquisicin, almacenamiento, transporte y entrega de los principales medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano que utilice directamente relacionados con riesgos en la prestacin de servicios asistenciales. Verifique que el proceso de adquisicin incluye la verificacin del registro expedido por el INVIMA. Verifique que el proceso de almacenamiento identifica las condiciones de conservacin generales y particulares de medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos que deben cumplirse incluyendo el control de fechas de vencimiento y las actividades para garantizar esas condiciones. Verifique que el prestador tiene identificados los medicamentos y dispositivos mdicos que requieren condiciones especiales de transporte (por ejemplo las redes de fro para insumos biolgicos) y tiene definidas las actividades para garantizar su cumplimiento. Verifique que en los procesos de suministro de medicamentos y otros dispositivos mdicos a los pacientes se definan actividades para evitar el suministro de elementos con fechas de vencimiento expiradas o dispositivos mdicos que puedan estar desnaturalizados o que puedan representar un riesgo para el paciente. Verifique que se tienen definidas normas institucionales que garanticen que no se reutilicen dispositivos mdicos que el INVIMA o el fabricante definan que no deben ser reutilizados. En el recorrido por las diferentes reas de la institucin verifique que se cumplen con las condiciones definidas en los procesos. Las reas de almacenamiento garantizan las condiciones de conservacin general y particular de medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos.
COD
4.3
4.4
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Los medicamentos, productos biolgicos, reactivos y dispositivos mdicos, incluidos los de uso odontolgico, medicamentos homeopticos y en general los insumos asistenciales que utilice la institucin, se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante y se aplican procedimientos para controlar las condiciones de almacenamiento y las fechas de vencimiento. En todo caso debern contar con un instrumento para medir y controlar humedad y temperatura. Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control de su cumplimiento, que garanticen que no se reusen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reuso de dispositivos mdicos, los prestadores podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que no implica reduccin de la eficacia para la cual se utiliza el dispositivo mdicos ni riesgos de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
NC NA
MODO DE VERIFICACIN En los servicios hospitalarios no se tienen medicamentos con fechas de vencimiento expiradas. En los servicios de apoyo diagnstico y complementacin teraputica no se tienen dispositivos mdicos o reactivos con fechas de vencimiento expiradas. En los servicios hospitalarios, quirrgicos y de apoyo diagnstico y teraputico no se reutilizan dispositivos mdicos asistenciales que el INVIMA o el fabricante definan que no deben serlo. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el insumo que no cumple con el estndar, la referencia del dispositivo mdico o medicamento, y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola. Verifique, mediante la evaluacin de 10 productos al azar, que los medicamentos y dispositivos mdicos almacenados y utilizados en la institucin cuenten con el registro sanitario. Visite los sitios de almacenamiento de dispositivos mdicos y verifique que las condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad resulten adecuadas para los diferentes tipos de productos. Corrobore la existencia de los instrumentos de medicin de temperatura y humedad y los mecanismos que aplica la institucin para realizar el seguimiento y control de estas variables. Verifique, mediante la evaluacin de 10 productos al azar, que los medicamentos y dispositivos mdicos almacenados y utilizados en la institucin no han expirado, de acuerdo con sus fechas de vencimiento. Identifique posibles riesgos.
COD
4.5
4.6
4.7
CRITERIO C En caso de elaborar mezclas de medicamentos oncolgicos, nutriciones parenterales, ajuste de concentracin de dosis prescritas y preparaciones magistrales y cada uno de los procesos que realice, deber cumplir con el Decreto 2200 de 2005 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, el modelo de gestin y dems normas vigentes sobre buenas prcticas de manufactura cuya vigilancia le compete al INVIMA o la Entidad Territorial correspondiente segn el caso. SERVICIOS DE Soluciones de preservacin especfica TRASPLANTES E para cada rgano. IMPLANTES Para trasplante de crnea o implante de tejido, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir las especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido. TOMA DE MUESTRAS DE soportes de los pedidos y kardex, donde LABORATORI CLNICO existen todos los dispositivos mdicos de la toma de muestras. Todos los reactivos y dispositivos mdicos deben tener Registro Sanitario del INVIMA. Las tomas de muestras deben tener Las fechas de vencimiento de los reactivos estn vigentes.
NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
4.8
4.9
4.10
SERVICIO CRITERIO C LABORATORIO CLNICO Tiene un proceso de adquisicin de BAJA, MEDIANA Y ALTA dispositivos mdicos definido y COMPLEJIDAD documentado. Los insumos y reactivos se encuentran almacenados bajo las condiciones de temperatura adecuada segn el fabricante. Tiene un sistema de kardex. Las fechas de vencimiento de los reactivos estn vigentes. Todos los reactivos y dispositivos mdicos deben tener Registro Sanitario del INVIMA. ATENCIN EXTRAMURAL En el servicio de atencin extramural de acuerdo con los servicios que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar de reactivos para pruebas de tamizaje. MEDICINA NUCLEAR Debe definir procedimientos para: Compra, recepcin y almacenamiento, e inventario del material radiactivo. Manipulacin del material radiactivo dentro de la instalacin y para aquellos casos en que deba ser utilizado fuera de ella (quirfanos, salas de hospitalizacin, etc.).
NC NA
MODO DE VERIFICACIN
5. Procesos prioritarios asistenciales.

COD
5.1
CRITERIO C Se tienen definidos y documentados los procedimientos o guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. Se ha establecido el mecanismo para desarrollar o adaptar guas propias o desarrolladas por instituciones de educacin superior o asociaciones cientficas. La institucin que preste servicios de internacin, deber garantizar el cumplimiento de los requisitos sanitarios para cocinas, ya sea que se preste de manera directa o contratada.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN Interrogue si los procesos asistenciales definidos en las tablas de detalle por servicios de los estndares, se tienen centralizadas o se encuentran en los servicios. En ste ltimo caso la verificacin se realizar en el recorrido por la institucin. Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de los procedimientos o de las guas clnicas de atencin que se encuentran sealados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusin, revisin y verificacin de su cumplimento. Durante el recorrido por la institucin verifique en las historias clnicas que se revisen para el estndar de historia clnica, que se aplican los procedimientos o guas clnicas de atencin suministradas por el prestador. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el
COD
5.2
CRITERIO C Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento. Cada institucin establecer procedimientos bajo la metodologa de medicina basada en evidencia, para determinar el contenido de las guas clnicas de atencin y los procesos de atencin prioritarios, incluidos en los criterios del estndar de procesos y procedimientos. Para los servicios de consulta externa y urgencias se tendr establecido los protocolos de identificacin del origen de enfermedad y accidente de trabajo.
NC
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5.3
TODOS LOS SERVICIOS
La institucin cuenta con guas clnicas de atencin preferiblemente de medicina basada en evidencia, para las patologas que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso, profesionales independientes, oficialmente reportadas en cada uno de los servicios de hospitalizacin, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga, consulta externa, urgencias y traslado asistencial bsico o medicalizado.
MODO DE VERIFICACIN formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el procedimiento o gua clnica ausente o que no se aplica y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola. Solicite los listados de las patologas que constituyen las primeras 10 causas de consulta o egreso y los 12 procedimientos de enfermera ms frecuentes por cada uno de los servicios hospitalarios, quirrgicos, de consulta externa y emergencias. Indague sobre los mecanismos utilizados por la institucin para divulgar las guas clnicas de atencin y los protocolos de enfermera entre los responsables de su aplicacin. Indague sobre los mecanismos utilizados por la institucin para controlar la aplicacin de las guas clnicas de atencin y de los protocolos de enfermera oficialmente adoptados. Durante el recorrido por la institucin corrobore, mediante algunas preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal mdico y de enfermera sobre las guas, normas tcnicas, protocolos y manuales de procedimientos, segn el caso. Constate, mediante la evaluacin de al menos 10 historias clnicas al azar, el grado de aplicacin de las guas, normas tcnicas y protocolos aplicados por la institucin, en especial aquellas que aparecen como especficas para algunos servicios como es el caso de los servicios hospitalarios. Indague sobre los mecanismos utilizados por el hospital para controlar la aplicacin de las normas tcnicas y administrativas que haya implantado. Identifique posibles riesgos.
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5.4.
5.5.
TODOS LOS SERVICIOS
5.6
TODOS LOS SERVICIOS
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TODOS LOS SERVICIOS
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TODOS LOS SERVICIOS
5.9
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud, segn lo normado en el Decreto 1011 de 2006 o dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan, y se basan en las Pautas Indicativas expedidas por el Ministerio de la Proteccin Social. Se tienen definidos procesos para la Implementacin del Sistema de Informacin para los usuarios segn lo normado en el Decreto 1011 de 2006 o dems normas que lo adicionen, modifiquen y sustituyan, Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante las 24 horas del da. Los prestadores que no posean servicios de urgencias y que por sus condiciones de operacin deban prestar el servicio de atencin inicial de urgencias, no debern habilitar este servicio. Si la institucin ofrece actividades de promocin y prevencin, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional. La institucin cuenta con procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos o de riesgo biolgico o de riesgo radiactivo cuando este ltimo aplique. Para efectos del sistema de habilitacin, podr tomarse como referente no obligatorio el Decreto 2676 de 2000 y la Resolucin 1164 de 2002 de desechos, y las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
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MODO DE VERIFICACIN
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5.10
5.11
TODOS LOS SERVICIOS
5.12
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Si la institucin ofrece servicios de urgencias, cuidado intensivo e intermedio tiene establecido un procedimiento para la revisin en cada turno del equipo de reanimacin; la solicitud de interconsultas y un sistema organizado de alerta (Cdigo Azul), en el cual se definan los procedimientos y los equipos de profesionales en caso de que un paciente requiera reanimacin cerebro-cardiopulmonar. Si ofrece programa de trasplantes tiene implementado el comit de trasplante de acuerdo con el Decreto 2493 de 2004 o las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. La institucin cuenta con procedimientos de coordinacin permanente entre el comit de infecciones y el servicio de esterilizacin, limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario, cuando la norma exija comit de infecciones. La institucin cuenta con guas sobre el manejo de gases medicinales con su respectivo sistema de alarma y cambio de tanques de agua.
NC
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MODO DE VERIFICACIN
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5.13
CRITERIO C Si la institucin que presta servicios hospitalarios, y en especial unidad de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, obstetricia, ciruga o urgencia, cuenta con: Procedimientos para la entrega de turno por parte de enfermera y de medicina, y normas sobre la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical y preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
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MODO DE VERIFICACIN
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5.14
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TODOS LOS SERVICIOS
5.16
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Si la institucin presta servicios de unidad de cuidado intermedio e intensivo, adems de lo anterior cuenta con: Guas para alimentacin enteral o parenteral, declaracin de muerte cerebral, colocacin de catter de presin intracraneana, insercin de catteres centrales, insercin de marcapaso interno transitorio, traqueostoma, broncoscopia, toracentesis, cambio de lneas IV (centrales y perifricas), control de nutricin parenteral, anticoagulacin profilctica. Gua para: colocacin de tubo de trax, paracentesis, lavados abdominales, venodiseccin, embolectoma, lavado peritoneal, dilisis peritoneal, puncin lumbar, protocolos de los cuidados por terapia respiratoria Procedimientos para la a(cuidados del paciente), lavado de fracturas admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia. Los servicios deben tener procesos documentados para el manejo interno de desechos. Cada servicio deber contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin, de bioseguridad, de manejo de residuos hospitalarios, de descripcin del uso y el reuso de dispositivos mdicos adoptar los manuales del Ministerio de la Proteccin Social dentro de sus procesos prioritarios asistenciales.
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MODO DE VERIFICACIN
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5.17
5.18
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5.20
5.21
CRITERIO C Los Profesionales Independientes cumplirn lo de su competencia, segn el servicio que ofrezcan. TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de servicios de salud debern cumplir con las normas propias de: laboratorio clnico, servicio farmacutico, ambulancias, urgencias, radioproteccin, referencia y contrarreferencia, segn los servicios que ofrezca. TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes oncolgicos, debern definir procedimientos que garanticen el manejo integral del paciente de acuerdo con el tipo de patologa. HOSPITALIZACIN, Si la IPS realiza transfusin de sangre o URGENCIAS de sus componentes sanguneos, stos ltimos deben ser provenientes de un banco de sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin en el paciente. CUIDADO INTERMEDIO Guas sobre: Manejo general del NEONATAL prematuro, ictericia, policitemia, manejo de brotes de infeccin, hipoglicemia e hiperglicemia, sndrome de dificultad respiratoria, manejo de lquidos y electrolitos y alteracin de los mismos, convulsiones, enterocolitis, hemorragia intracraneana, ductus arterioso persistente, nutricin enteral y parenteral, neonatos producto de partos con ruptura prematura de membranas, meningitis bacteriana, aplicacin de sangre y derivados, recin nacido con sospecha de infeccin.
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MODO DE VERIFICACIN
COD
5.22
5.23
5.24
SERVICIO CRITERIO C CUIDADO INTENSIVO Adems de las guas definidas para NEONATAL cuidado intermedio: Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes aspirativos), hipertensin pulmonar, cardiopatas congnitas, asfixia perinatal, shock, ventilacin mecnica, barotrauma, uso de surfactante pulmonar. Guas sobre: Procedimientos para monitorizacin del gasto cardiaco. UNIDAD DE QUEMADOS Plan de manejo ambulatorio y ADULTO Y PEDITRICO controles posteriores por ciruga plstica, utilizacin de escalas del dolor. Guas sobre: Clasificacin de la gravedad de las quemaduras, atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado, mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial precoz, diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica, manejo de la cicatrizacin, manejo del dolor. Protocolos de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones locales, manejo de lquidos, control de peso. Guas para Valoracin inicial a todos los pacientes por parte de nutricin y diettica, medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia. HOSPITALIZACIN EN Guas clnicas de atencin de urgencias SALUD MENTAL O psiquitricas, guas clnicas de atencin PSIQUIATRIA de pacientes con farmacodependencia involucrando manejo en sndromes de abstinencia. Programacin de actividades diarias de los pacientes, sistemas para garantizar el adecuado uso del telfono y condiciones de
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MODO DE VERIFICACIN
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5.25
CRITERIO C aislamiento de los pacientes, Protocolo de fuga o evasin, protocolo para aplicacin de Terapia Electro-convulsiva con Anestesia y Relajante Muscular (TECAR) si lo utiliza, gua de manejo de Intento de suicidio. En hospitalizacin de psiquiatra infantil, debe incluir: Gua de atencin para maltrato infantil y psicosis infantil. Guas o manuales de los siguientes procedimientos: Atencin en reanimacin cardiocerebropulmonar, control de lquidos, plan de cuidados de enfermera, administracin de medicamentos, inmovilizacin de pacientes, venopuncin, toma de muestras de laboratorio, cateterismo vesical. SERVICIOS Tcnicas de asepsia y antisepsia en QUIRRGICOS, relacin con: Planta fsica, equipo de SERVICIOS OBSTTRICOS salud, paciente, instrumental y equipos. Guas de Evaluacin y registro Preanestsico, a todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general. Preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado. En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de
SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
5.26
SERVICIO TRASPLANTES IMPLANTES
CRITERIO C los riesgos de procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin. DE Adems de los requisitos de servicios E quirrgicos, cuenta con guas de atencin de valoracin pretrasplante, del trasplante y seguimiento postrasplante que incluya para trasplante de mdula sea el manejo para el aislamiento del paciente. Procedimientos de adherencia a las guas, para cada una de las guas de atencin especificas para cada tipo de trasplante. Los procedimientos de adherencia deben ser aplicadas a cada paciente. El seguimiento postrasplante deber realizarse en una IPS con el (los) servicio(s) de trasplante(s) respectivo(s) habilitado(s). Los servicios de implante de tejidos o trasplante de cornea, deben reportar los incidentes o efectos adversos, o problemas tcnicos del uso del tejido, al banco respectivo. Igualmente cumplir con el flujo de informacin de acuerdo al 2493 de 2004 y a la resolucin 2640 de 2005 o las dems normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
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MODO DE VERIFICACIN
5.27
CIRUGA LAPAROSCPICA Guas de atencin sobre: Colecistectoma laparoscpica, laparoscopia diagnstica, apendicetoma laparoscpica y si realizan stos procedimientos: Herniorrafia laparoscpica, ciruga del hiato esofgico mediante laparoscopia, esplenectoma laparoscpica, resecciones del tracto gastrointestinal por laparoscopia, nefrectoma laparoscpica.
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5.28
5.29 5.30 5.31
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5.34
SERVICIO CRITERIO C SERVICIOS OBSTTRICOS Atencin del parto, indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia, hemorragia post-parto y post-cesrea, complicaciones intraparto, instrumentacin, atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del recin nacido y criterios de remisin. ALIMENTACIN Guas para el manejo de nutricin parenteral, si la entidad la utiliza. LACTARIO Guas para la preparacin de frmulas lcteas. ESTERILIZACIN Si utiliza esterilizacin a gas, cuenta con un manual de procedimientos, Manual de Esterilizacin segn la (s) tcnica (s) que utilice la IPS ONCOLOGIA CLINICA Debe tener definido el tipo de QUIMIOTERAPIA procedimientos que realiza de acuerdo con la tecnologa disponible en el servicio. Igualmente deber definir la complementariedad de los tratamientos mediante los servicios definidos en el captulo de interdependencia de servicios. Guas de atencin sobre tratamiento con quimioterapia, cuando realice este procedimiento. URGENCIAS DE BAJA, Adems de las definidas para la MEDIANA Y ALTA atencin hospitalaria, deben tener guas sobre atencin mdica inicial y definicin COMPLEJIDAD de conducta. Revisin en cada turno del equipo de reanimacin. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si realiza este procedimiento. Planes hospitalarios para emergencias internas y externas. NEFROLOGA (DILISIS Guas de manejo de: RENAL) Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica,
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MODO DE VERIFICACIN
Existe un plan actualizado para la atencin de emergencias y es conocido por los funcionarios del servicio.
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SERVICIO
5.35
AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO
5.36
SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA
CRITERIO C bioseguridad en unidad renal, manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia renal, manejo de lanefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y manejo de HTA. Las guas de la terapia de hemodilisis debe tener: Adecuacin de hemodilisis segn cintica de la rea, complicaciones en hemodilisis, accesos vasculares, cuidado y tratamiento de la infeccin del acceso vascular. Las guas de terapia de dilisis peritoneal deben tener: Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la rea, test de equilibrio peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal, tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal. Actas de Informacin a los pacientes. Dispone de Guas de manejo de urgencias. En el caso del servicio de traslado asistencial medicalizado de ambulancia, guas para el transporte de pacientes, areo, terrestre o martimo segn corresponda. Guas bsicas de atencin mdica prehospitalaria. Gua de referencia y contrarreferencia garantizando los medios de transporte. Las Guas propias para los servicios domiciliarios ofrecidos. Metodologa y definicin de clasificacin de pacientes (triage) si
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MODO DE VERIFICACIN
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5.37
5.38
CRITERIO C realiza este procedimiento. HOSPITALIZACIN Deber contar con procedimientos para DOMICILIARIA el manejo de medicamentos en casa. La institucin deber establecer los criterios de inclusin al programa o servicio. Protocolos de manejo de paciente en casa. Plan de atencin individual, manejo del paciente: admisin, atencin y egreso. Criterios de inclusin, que definan la periodicidad de valoracin. Gua de referencia y contrarreferencia garantizando medios de transporte. Mecanismos de coordinacin y supervisin del equipo tratante: entrega de turno diaria. Se deber realizar un comit cientfico semanal de anlisis de los casos. Los pacientes hospitalizados en casa debern tener su seguimiento en los diferentes aspectos a travs de los comits establecidos por la IPS (historia clnica, mortalidad, infecciones). Protocolo para el Consentimiento informado del paciente, familia y del mdico tratante. Garantizar las ayudas tcnicas en caso de que los pacientes las requieran. Entrenamiento a la familia incluyendo, plan de cuidado de pacientes, manejo de apoyos tcnicos, residuos, registros, restriccin de procedimientos, por ejemplo: manejo de medicamentos parenterales. Manejo de almacenamiento de medicamentos. Especificar el tipo de procedimientos restringidos. SERVICIOS DE SALUD DE Adems de los requisitos LOS CAPF establecidos en el estndar general
SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN
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SERVICIO
CRITERIO C de procesos y procedimientos, los servicios de salud de los CAPF debern contar con os siguientes procesos: Definir el proceso de admisin de los usuarios que incluya la autorizacin por parte de los padres o representante legal en caso de que la solicitud sea elevada por menores de edad. Contar con el proceso de remisin en caso de requerir un servicio que no se preste en CAPF o de mayor complejidad Manual de Procesos, Procedimientos que incluya: Procesos o procedimientos de actividades de informacin a los usuarios del centro sobre: el uso adecuado de las sustancia ergognicas y prohibicin de las sustancias donantes (En cuanto a las ayudas ergognicas informar sobre su uso adecuado previa prescripcin del medico y hacer conocer el listado de sustancias donantes, su prohibicin de uso y su implicaciones en la salud), riesgos potenciales de las intervenciones, niveles de frecuencia, duracin e intensidad de la intervencin de acondicionamiento y preparacin fsica de acuerdo con las condiciones fsicas y clnicas de cada usuario, criterios explcitos para definir desde el punto de vista tcnico cientfico y tico el tipo de tratamiento ms adecuado para cada paciente. Protocolos de clasificacin de los pacientes encaminados al diseo de la intervencin y Guas clnicas para la
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
5.39
CRITERIO C evaluacin de paciente y para el seguimiento y monitorizacin del estado de salud durante las intervenciones. En caso de contratar servicios de salud con otros prestadores, deber realizarlo con prestadores debidamente habilitados. Tener identificados el tipo de pacientes que puede atender y los que no. Debe contar con la relacin de procedimientos y actividades que se realizan en el servicio. Los procedimientos deben estar clasificados en: Procedimientos mayores hospitalarios. Que requieren condiciones quirrgicas hospitalarias. Procedimientos mayores ambulatorios. Que requieren condiciones quirrgicas ambulatorias. Procedimientos menores: de acuerdo con lo definido para salas de procedimientos menores. Actividades teraputicas invasivas. Procedimientos o actividades que no hacen parte de la definicin de servicios de salud. Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas hospitalarias quirrgicas. Si realiza procedimientos mayores ambulatorios deber cumplir con las condiciones y requisitos de procesos asistenciales para salas quirrgicas ambulatorias.
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MODO DE VERIFICACIN
Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que se realizan en el servicio y los criterios para los que no se pueden realizar. Analice el listado en relacin con la definicin descrita para los servicios de esttica. Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se pueden realizar en el servicio.
COD
5.40
5.41
CRITERIO C Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en el servicio y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos y actividades aqu definidos. Protocolos de los procedimientos y actividades que se realizan en el servicio Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos realizados. Guas de manejo de las complicaciones mas frecuentes. Manual de bioseguridad. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que preste deber cumplir con los requisitos de procesos y procedimientos definidos para Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria, Rehidratacin oral. TOMA DE MUESTRAS Manual de toma, transporte, PARA LABORATORIO conservacin y Remisin de Muestras. CLINICO Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio
SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN
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5.42
CRITERIO C clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio. Protocolo de transporte de muestras LABORATORIO CLNICO Deben tener un programa de control de BAJA, MEDIANA Y ALTA calidad Interno y externo, y deben COMPLEJIDAD garantizar la existencia de Manuales. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. Manual de Control de Calidad Interno y externo. Manual de toma, transporte y Remisin de Muestras. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Manual de manejo de desechos biolgicos ajustado a las caractersticas del laboratorio clnico. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas y material de vidrio. Los manuales deben llevar un registro de que todo el personal los conoce, deben revisarse cada ao y documentar las actualizaciones SERVICIO DE Manual de procedimientos tcnicos. TRANSFUSIN Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustados a las caractersticas del servicio. CONSULTORIO Guas sobre manejo de las principales ODONTOLOGA GENERAL causas de morbilidad oral, de Y ESPECIALIZADA complicaciones anestsicas; procedimientos documentados para el manejo de residuos infecciosos y manuales de bioseguridad. Para servicios odontolgicos el
SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN
5.43
5.44
COD
SERVICIO
5.45
RADIOLOGA, IMGENES DIAGNOSTICAS Y SERVICIOS DE APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO QUE IMPLIQUEN EL MANEJO DE RADIACIONES IONIZANTES
5.46
MEDICINA NUCLEAR RADIOTERAPIA
CRITERIO C proceso de esterilizacin debe regirse por el manual de buenas prcticas de esterilizacin del Ministerio de la Proteccin Social, captulo 3, numeral 1.6.4. Instrumentos dentales. Cumplimiento del manual de radioproteccin, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exmenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos y para los cuidados posteriores, en especial en los procedimientos de radiologa intervencionista y de medicina nuclear. Normas explcitas sobre la no interpretacin de exmenes por personal diferente al radilogo o al mdico tratante. Protocolos para garanta de calidad de la imagen. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. Para los servicios de medicina nuclear y radioterapia: Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y acompaantes y el control de visitas a pacientes hospitalizados. Protocolos para garanta de calidad de equipos emisores y detectores de
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
5.47
SALA DE REANIMACIN.
CRITERIO C radiacin y de procedimientos. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. Para servicios de radioterapia: iniciar un Procedimientos para tratamiento de urgencia. Procedimientos de simulacin de tratamientos. Procedimiento de planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo distribucin de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras). Procedimiento de verificacin de tratamiento. Procedimiento de administracin de tratamiento. Para servicios medicina nuclear: Procedimiento de determinacin de dosis recibidas por el paciente por radiofrmacos. Guas de manejo de pacientes sometido a procedimientos diagnsticos o teraputicos por medio de radiofrmacos. Procedimientos para dar de alta al paciente sometido a terapia con radiofrmacos. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, El paciente, Instrumental y los equipos. Transfusin de sangre o de sus componentes sanguneos, provenientes de un Banco de Sangre o de un servicio de transfusin sangunea. Los prestadores que realicen la transfusin tendrn bajo su responsabilidad la verificacin y registro de la informacin definida en bancos de sangre para las bolsas de sangre, previo a la aplicacin
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MODO DE VERIFICACIN
COD
5.48
5.49
CRITERIO C en el paciente. Guas sobre Atencin mdica inicial y definicin de conducta. Revisin en cada turno del EQUIPO DE REANIMACIN Planes de emergencia hospitalaria. Cadena de llamadas. SALA GENERAL DE Debe contar con la relacin de PROCEDIMIENTOS procedimientos que se realizan en la sala. MENORES Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala, que incluyan consentimiento informado. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. Guas de manejo de patologas de Urgencia Manual de bioseguridad. SALA DE REHIDRATACIN Protocolo de rehidratacin oral que ORAL incluya los seguimientos del estado clnico. Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes
SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN
Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que se realizan en la sala de procedimientos menores y los criterios para los que no se pueden realizar. Analice el listado en relacin con la definicin descrita para sala de procedimientos menores. Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se pueden realizar en la sala, como por ejemplo observacin de pacientes.
Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite los criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral, de remisin a hospitalizacin y de las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en la sala y de los que no. Analice los criterios en relacin con la definicin descrita para sala de rehidratacin oral.
COD
SERVICIO
5.50
SALA ERA
CRITERIO C que pueden ser manejados en la sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos la deshidratacin. Manual de bioseguridad. Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del estado clnico. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el
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MODO DE VERIFICACIN Verifique que no se estn prestando servicios a pacientes que presenten condiciones que no puedan ser manejadas en la sala de rehidratacin oral, de acuerdo con los criterios descritos por la institucin, en cuanto a criticidad, tiempos y necesidad de hospitalizacin.
Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite los criterios de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja, de remisin a hospitalizacin y de las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y los que no. Analice los criterios en relacin con la definicin descrita para sala ERA. Verifique que no se estn prestando servicios a pacientes que presenten condiciones que no puedan ser manejadas en la sala ERA, de acuerdo con los criterios descritos por la institucin, en cuanto a criticidad, tiempos y necesidad de hospitalizacin.
COD
SERVICIO
5.51
SALA DE YESOS
5.52
REAS PROCEDIMIENTOS
CRITERIO C regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta. Manual de bioseguridad. Si se trata de una sala dependiente de consulta externa, debe contar con sealizacin clara y visible para los usuarios de que no se presta el servicio de urgencias y los horarios de atencin. Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en la sala. Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. Protocolos de los procedimientos que se realizan en la sala. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. DE Debe tener definidos criterios explcitos y documentados sobre el tipo de
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MODO DE VERIFICACIN
Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que se realizan en la sala de yesos menores y los criterios para los que no se pueden realizar. Analice el listado en relacin con la definicin descrita para sala de yesos. Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se pueden realizar en la sala de yesos.
Adicional a lo descrito para todos los servicios:
COD
SERVICIO MNIMOS O CONSULTORIOS EN LOS QUE SE REALICEN PROCEDIMIENTOS
5.53
5.54
CRITERIO C procedimientos que se pueden realizar en la sala y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos mnimos establecidas en la definicin de procedimientos mnimos. Debe contar con la relacin de procedimientos que se realizan en el rea. Todos los procedimientos deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos mnimos establecidas en la definicin de procedimientos mnimos. Protocolos de los procedimientos que se realizan en el rea. SERVICIOS Manual de procesos y FARMACUTICOS procedimientos que incluya los procesos y procedimientos para la AMBULATORIOS adecuada recepcin, almacenamiento, conservacin de los medicamentos de acuerdo con las especificaciones establecidas por el laboratorio fabricante, diseados por qumico farmacutico. Normas explcitas sobre la no formulacin ni realizacin de actividades de asesora farmacolgica ni de frmacovigilancia por personal diferente al qumico farmacutico. Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica por parte de personal diferente al qumico farmacutico. Procedimiento para el manejo de medicamentos de control. Procedimientos para el control de fechas de expiracin y mecanismos de baja de medicamentos. CENTROS Y SERVICIOS O Adems de los procesos y
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MODO DE VERIFICACIN Solicite el listado definido por la institucin, de los procedimientos que se realizan en el rea de procedimientos mnimos y los criterios para los que no se pueden realizar. Analice el listado en relacin con la definicin descrita para el rea de procedimientos mnimos. Verifique que no se estn prestando servicios o procedimientos que se encuentran especificados en los criterios de procedimientos que no se pueden realizar en el rea.
Adicional a lo descrito para todos los servicios:
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SERVICIO UNIDADES REHABILITACIN.
CRITERIO C DE procedimientos establecidos en las condiciones generales del estndar, deber cumplir con los siguientes requisitos: Si presta servicios hospitalarios deber contar con los procesos y procedimientos definidos para los servicios de hospitalizacin de mediana complejidad. Si presta servicios quirrgicos deber contar con los procesos y procedimientos definidos para los servicios de salas de ciruga de acuerdo al grado de complejidad de los procedimientos que realice. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con
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MODO DE VERIFICACIN Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado, definido por la institucin, de equipos o dotacin que se requieren para la realizacin de stos. Verifique que cada procedimiento cuenta con el respectivo soporte cientfico.
COD
5.55
5.56
CRITERIO C discapacidad cognitiva. SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, terapia PROFESIONALES ocupacional, terapia del lenguaje INDEPENDIENTES debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si realiza actividades de electrodiagnstico, deber contar con los procedimientos definidos para estas actividades. Para el resto de servicios deber contar con los protocolos o Manuales de Procedimientos, de las cinco primeras causas de atencin de acuerdo a los servicios ofertados. CENTROS Y SERVICIOS Para los servicios de fisioterapia, terapia INSTITUCIONALIZADOS ocupacional, terapia del lenguaje DE PROTECCIN debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte
SERVICIO
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MODO DE VERIFICACIN Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado, definido por la institucin, de equipos o dotacin que se requieren para la realizacin de stos. Verifique que cada procedimiento cuenta con el respectivo soporte cientfico.
Adicional a lo descrito para todos los servicios: Solicite los procesos y procedimientos de terapias con el listado, definido por la institucin, de equipos o dotacin que se requieren para la realizacin de stos. Verifique que cada procedimiento cuenta con el respectivo soporte cientfico.
COD
5.57
5.58
CRITERIO C del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. CENTROS DA. Para los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje debern tener definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. CENTROS Y SERVICIOS Si maneja pacientes con respirador, DE CUIDADOS deber cumplir con los requisitos de INTERMEDIOS procesos y procedimientos establecidas para cuidado intermedio. Para los servicios de terapia fsica, ocupacional, del lenguaje debern tener definidos en un manual de
SERVICIO
NC
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MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
5.59
PROMOCIN PREVENCIN
CRITERIO C procedimientos, los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual deber incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si se manejan pacientes con discapacidad cognitiva deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con discapacidad cognitiva. Y Debe contar con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica.
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MODO DE VERIFICACIN
6. Historia Clnica y Registros Asistenciales

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SERVICIO
CRITERIO
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
6.1
6.2
TODOS LOS SERVICIOS
6.3
TODOS LOS SERVICIOS
6.4
TODOS LOS SERVICIOS
6.5
TODOS LOS SERVICIOS
6.6
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario. El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo, y s es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad y el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos. Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservacin integral de las historias clnicas en un archivo nico. En caso de utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto - pticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las historias clnicas, as como sus equipos y soportes documentales, estn provistos de mecanismos de seguridad.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN Con base en los servicios declarados, solicite los registros que apliquen de acuerdo con los servicios que tienen definidos registros en el detalle por servicios de ste estndar.Verifique su existencia y que sean diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el registro ausente o que no haya sido diligenciado sistemticamente para cada evento que aplique y si su ausencia condiciona el funcionamiento de un rea o servicio del prestador identificndola. Constate que se disponen de procedimientos para la apertura y el archivo de las historias clnicas Revise los registros de actividades y escoja al azar por lo menos 10 pacientes atendidos y corrobore que estos cuentan con historia clnica en la institucin Identifique posibles riesgos
COD
6.7
6.8
SERVICIO TRASPLANTES
6.9
TRANSFUSIN SANGUNEA
6.10 RADIOTERAPIA
CRITERIO C Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado por cada procedimiento cuando est indicado. DE En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del donante donde quede consignado los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas. En ningn caso se tendr la identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna informacin relacionada con el donante o con el receptor, segn lo establecido en el Decreto 2493 de 2004 o dems normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. En el caso de implantes y de transplante de crnea debe registrarse el informe sobre el donante, que en ningn caso tendr la identificacin personal del donante. Registro de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. Inventario actualizado de las fuentes de radiacin (equipos emisores y fuentes radiactivas) en el servicio. Registro de ubicacin de las fuentes radiactivas dentro de la institucin, incluyendo nombre de las pacientes y sala de hospitalizacin, cuando las fuentes estn siendo usadas para tratamiento. Registro de tratamiento de cada uno
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
6.11 MEDICINA NUCLEAR
CRITERIO C de los pacientes incluyendo prescripcin de tratamiento, plan de tratamiento y dosis administrada de acuerdo con la prescripcin. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de tratamiento, equipos de simulacin, de clculo de dosis, de calibracin, de proteccin radiolgica y de las fuentes radiactivas Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente expuesto. Registro de investigacin de accidentes e incidentes. Registro de reparacin y mantenimiento de equipos. Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores. En los servicios de medicina nuclear se debern llevar los siguientes registros: Inventario, registro y movimiento de material radiactivo. Registro de dosis diagnsticas y teraputicas que incluya: nombre del paciente, radioistopo y actividad administrados, y fecha de administracin. Registro de pacientes sometidos a tratamiento con radiofrmacos incluyendo fecha de hospitalizacin, fecha de alta y nivel de radiacin medido a la salida. Registros de calibraciones y controles de calidad de: sistemas de adquisicin de imagen, de monitoreo de radiacin, deteccin de contaminacin y de medicin de actividad de fuentes radiactivas. Registro de las dosis recibidas por el personal ocupacionalmente
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
CRITERIO C expuesto. Registro de vigilancia epidemiolgica y radiolgica de los trabajadores. de investigacin de Registro accidentes o incidentes radiolgicos. Registro de vigilancia radiolgica de las instalaciones. 6.12 RADIOLOGA Registro de placas tomadas y pacientes atendidos, donde se especifique el tipo de placa, los parmetros usados en el proceso. Registro de placas daadas, y posibles causas. Registro de dosis de radiacin. 6.13 TOMA DE MUESTRAS DE Registro diario de pacientes y LABORATORIO CLNICO exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico si aplica. Registro de entrega de las muestras al laboratorio Clnico: Debe especificar la temperatura y hora de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que las recibe. Registro o Copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Los resultados de los exmenes deben ser entregados al paciente en la misma papelera del laboratorio clnico que los realiz, sin transcribirlos. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Si es Profesional independiente, adems de lo anterior: Registro diario de pacientes y
SERVICIO
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
6.14 LABORATORIO CLNICO
CRITERIO C exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. Registro diario de pacientes, exmenes solicitados y de resultados de los exmenes realizados. Si se realiza en medio magntico asegurarse de que no se puedan modificar. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Formato de Reporte de resultados. Registro de Control de Calidad Interno y externo. Registros de temperatura del bao serolgico y de la(s) nevera(s) (Si aplica). Todos los registros y documentacin del laboratorio, deben mantenerse en archivo activo durante y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente.. Los resultados del control de calidad interno y externo, deben conservarse por lo menos durante un (1) ao. Deber contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
6.15 HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA, EL TRASLADO ASISTENCIAL BASICO O MEDICALIZADO Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA
COD
SERVICIO
6.16 SERVICIOS DE URGENCIAS Y LOS Y ATENCIN PREHOSPITARIA 6.17 SERVICIO DE TRANSFUSION SANGUINEA
CRITERIO C Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia. Deber contar con tarjetas de Triage o de clasificacin de multitud de lesionados. Registro de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. Solicitud de reserva de sangre y sus componentes. Registro de pretransfusionales. pruebas
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
Informacin Post-transfusional. Registro del informe a la Direccin Territorial de Salud, sobre la estadstica mensual de sangres transfundidas.
7. Interdependencia de Servicios.
COD
7.1
CRITERIO C Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja complejidad cuenta con: Laboratorio clnico. Servicio farmacutico. Ambulancia. Radiologa. apoyo hospitalario Servicios de (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN Con base en la declaracin de requisitos del prestador, verifique que los servicios que ofrece el prestador objeto de la visita cuentan con los otros servicios necesarios para su funcionamiento de acuerdo con lo definido en la tabla de detalle por servicios en ste estndar. Durante la revisin de documentos y el recorrido, utilice el formulario de verificacin y registre el resultado de la verificacin para cada estndar, criterio y detalle por servicio segn lo descrito en las instrucciones generales. En caso de incumplimiento anote con precisin el servicio que
COD
7.2
7.3
TODOS LOS SERVICIOS
7.4
TODOS LOS SERVICIOS
7.5
TODOS LOS SERVICIOS
7.6
TODOS LOS SERVICIOS
7.7
TODOS LOS SERVICIOS
7.8
TODOS LOS SERVICIOS
CRITERIO C Si la institucin presta en especial, obstetricia, unidad de cuidado intermedio e intensivo o unidad de quemados; o urgencias de mediana o alta complejidad, adems de lo exigido para baja complejidad, cuenta con servicios de: Transfusin sangunea las 24 horas o Banco de Sangre. Quirfano. Nutricin. Terapia respiratoria. Si la institucin presta el servicio de unidad de quemados u obstetricia de alta complejidad, cuenta con unidad de cuidados intensivos. La unidad de quemados debe contar con disponibilidad de servicio de fisioterapia Si presta servicio de hospitalizacin de psiquiatra cuneta con servicios terapia ocupacional. Si presta servicio de hospitalizacin peditrica o es una institucin acreditada por la OPS como amiga de la infancia, cuenta con lactario, a menos que la preparacin de teteros est contratada por fuera de la institucin. Todos los servicios que requieran procesos de esterilizacin debern contar con este servicio. Si ofrece quimioterapia debe contar con servicio farmacutico de alta complejidad. Si presta servicios de hemodilisis cuenta con servicios de laboratorio clnico, Servicio de Transfusin o Banco de Sangre Servicio Farmacutico, nutricin, imagenologa. Si presta servicio de transporte asistencial cuenta con una Red de Radiocomunicaciones.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN ofrece y el motivo por el cual no se puede ofrecer. Identifique posibles riesgos.
COD
7.9
7.10
7.11
7.12
CRITERIO C Si ofrece ciruga oncolgica cuenta con servicio de radioterapia y consulta de oncologa. TODOS LOS SERVICIOS Los servicios de esterilizacin, lactario y servicio farmacutico, pueden pertenecer a la IPS o ser externos y contratados por la IPS, quien responder por el buen funcionamiento de los mismos. URGENCIAS DE BAJA Cuenta con servicio de laboratorio COMPLEJIDAD clnico o demuestra el apoyo de los exmenes de laboratorio clnico CONSULTA PRIORITARIA necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Cuenta con servicio farmacutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida. Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de paro y los necesarios para la reanimacin de pacientes y los insumos y material mdico quirrgico para la operacin de rutina del servicio se encuentran en las instalaciones del servicio y su gestin se encuentra bajo responsabilidad del prestador. SERVICIOS Cuenta con servicio de esterilizacin QUIRURGICOS HOSPITALA dependiente o independiente, dentro o RIOS O AMBULATRIOS fuera de las instalaciones del prestador.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
7.13
SERVICIO CRITERIO C TODOS LOS SERVICIOS Todos los requisitos de los Servicios DE TRASPLANTE DE quirrgicos de mediana y alta RGANOS complejidad. Adicionalmente: Trabajo social, psicologa y nutricin y diettica. Laboratorio Clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular. Servicio de transfusin sangunea o Banco de Sangre. Servicio de Patologa con entrenamiento o experiencia certificada en trasplantes. Servicio Farmacutico. Los servicios de laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea o banco de sangre y patologa deben prestar servicio durante las 24 horas para servicio de trasplante de donante cadavrico. Si presta el servicio de trasplante renal, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de Nefrologa Servicio de Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular. Servicio de dilisis renal. Si presta el servicio de trasplante heptico, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa. Servicio de ciruga digestiva.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C Si presta el servicio de trasplante cardiaco, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad: Servicio de cardiologa, con clnica de falla cardiaca. Servicio de Ciruga cardiovascular Servicio de hemodinamia. Si presta el servicio de trasplante de pulmn, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de neumologa. Servicio de ciruga torcica y cardiovascular. Servicio de pruebas de funcin pulmonar complejas. Servicio de fibrobroncoscopia Si presta el servicio de trasplante de rin y pncreas, Adems de los requisitos de servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de endocrinologa. Servicio de ciruga digestiva y/o urologa Si presta el servicio de trasplante de crneas, adems de los requisitos de servicios quirrgicos de mediana y de alta complejidad: Servicio de oftalmologa. Si presta servicio de : transplante de crneas, implante seo, implante de piel y transplante de vlvulas cardiacas: Convenio con el banco de tejidos que suministra el tejido respectivo Si presta el servicio de trasplante de vlvulas cardiacas, adems de los requisitos de los servicios quirrgicos de alta complejidad. Servicio de ciruga cardiovascular Para el trasplante de mdula sea y de clulas hematopoyticas de sangre perifrica cumplir con todos los requisitos de los Servicios quirrgicos y hospitalarios de alta complejidad. Adicionalmente: Servicio de Hematologa y oncologa adulto y peditrico segn el caso. y /o Servicio de Psiquiatra psicologa
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C Soporte nutricional Servicio farmacutico con las descripciones establecidas en el respectivo criterio del estndar de infraestructura. Servicio de Infectologa Radioterapia Imgenes diagnosticas Rehabilitacin Laboratorio Clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular Servicio de transfusin sangunea o Banco de Sangre con servicio de afresis y criopreservacin. Servicio de Patologa con entrenamiento o experiencia certificada en trasplantes.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
7.14
HEMODILISIS
7.15
7.16
Cuenta con servicios de laboratorio clnico, imagenologa, farmacutico, transfusin sangunea o banco de sangre, nutricin, necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende con la oportunidad requerida, dependiente o independiente, dentro o fuera de las instalaciones del prestador. TRASLADO ASISTENCIAL Cuenta con sistema de BASICO O MEDICALIZADO telecomunicaciones de doble va y de asignacin exclusiva para cada Y LOS SERVICIOS DE ATENCIN DOMICILIARIA ambulancia. Y ATENCIN PREHOSPITALARIA HOSPITALIZACIN Se debe garantizar el apoyo diagnstico DOMICILIARIA y el apoyo teraputico.
COD
7.17
SERVICIO ONCOLOGIA CLINICA
7.18
RADIOTERAPIA
CRITERIO C Cuenta con servicios o demuestra el apoyo de servicios de oncologa clnica, oncologa peditrica, hematologa, radioterapia quimioterapia, ciruga oncolgica, cuidado paliativo, cuidado intensivo, patologa, , gentica, medicina nuclear, banco de sangre o servicio de transfusin sangunea y hospitalizacin del servicio, cuando est indicado segn el listado de procedimientosdefinidos e n el capitulo de procesos prioritarios. Contar con el servicio de braquiterapia o garantizar la remisin a este servicio cuando este indicado segn patologa del paciente. Si la institucin presta servicios de braquiterapia de baja tasa de dosis, debe contar con servicio de hospitalizacin para tal fin.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

COD
8.1
CRITERIO C Se tienen definidos formalmente los flujos de urgencias de pacientes.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN Interrogue si los procesos de remisin urgente de pacientes hacia el exterior de la institucin definidos en las tablas de
COD
8.2
8.3
8.4
8.5
SERVICIO CRITERIO C HOSPITALIZACION, Diseo y aplicacin de procesos para la URGENCIAS Y remisin de pacientes, que incluya como PRESTADORES EN REAS mnimo: GEOGRFICAS DE DIFCIL Destinos y flujos de pacientes en ACCESO caso que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin. Sistema de telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias, otros). Disponibilidad de medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. SERVICIOS OBSTTRICOS Sistemas de referencia de pacientes a DE BAJA Y MEDIANA alto riesgo obsttrico y neonatal. COMPLEJIDAD SERVICIOS DE SALUD Tener definidos los centros de referencia CAPF de usuarios y los flujos y disponibilidad de transporte en caso de presentarse una situacin de urgencia con un usuario. CONSULTA PRIORITARIA De acuerdo con los servicios que preste deber cumplir con los requisitos de procesos y procedimientos de referencia definidos para Urgencias, Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Sala de procedimientos menores, Terapia respiratoria, Rehidratacin oral
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN detalle por servicios de los estndares, se tienen centralizadas o se encuentran en los servicios. En ste ltimo caso la verificacin se realizar en el recorrido por la institucin. Con base en los servicios declarados, solicite los documentos de la remisin urgente de pacientes hacia el exterior de la institucin que se encuentran sealados en la tabla de detalle por servicios y que apliquen a los servicios ofrecidos por el prestador. Verifique que los procesos incluyen la documentacin de los flujos de urgencias de pacientes al exterior de la institucin y la aceptacin de la entidad receptora. Verifique que los procesos incluyan actividades para su difusin, revisin y verificacin de su cumplimento. Durante el recorrido por la institucin verifique en las historias clnicas de pacientes que hayan sido remitidos a otra institucin la aplicacin de procesos de remisin definidos por el prestador. Durante el recorrido por la institucin corrobore, mediante algunas preguntas al azar, el grado de conocimiento del personal mdico y de enfermera sobre los procedimientos de referencia urgente de pacientes. Indague sobre los procedimientos adoptados por la institucin para garantizar la coordinacin en la prestacin de este servicio. Identifique posibles riesgos.
COD
8.6
8.7
8.8
CRITERIO C Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes RADIOLOGA, IMGENES Si realiza procedimientos de radiologa DIAGNOSTICAS Y intervencionista, la definicin previa de SERVICIOS DE APOYO la institucin donde remitirn al paciente DIAGNSTICO Y y los destinos y flujos de pacientes en TERAPUTICO QUE caso de presentarse situaciones de IMPLIQUEN EL MANEJO DE emergencia. RADIACIONES IONIZANTES SALA DE REANIMACIN. Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes SALA GENERAL DE Para las reas dependientes de PROCEDIMIENTOS urgencias, el diseo y aplicacin de MENORES procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario
SERVICIO
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
8.9
SALA DE REHIDRATACIN ORAL
CRITERIO C Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
Con formato: Numeracin y vietas
COD
SERVICIO
8.10
SALA ERA
CRITERIO C La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de deshidratacin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
CRITERIO C La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes peditricos con cuadros de enfermedad respiratoria alta que requieran hospitalizacin donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
8.11
SERVICIO SALA DE YESOS
CRITERIO C Para las reas dependientes de urgencias, el diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como mnimo: Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superen la capacidad tcnico cientfica de la institucin. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. La disponibilidad de los medios de transporte. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes. Para las reas dependientes de consulta externa: La definicin previa de la institucin con capacidad de atencin hospitalaria de pacientes con cuadros ortopdicos que requieran hospitalizacin, donde remitirn al paciente en caso de tratarse de urgencias, de complicaciones en el procedimiento y o de que las condiciones clnicas del usuario. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario superan la capacidad tcnico cientfica de la institucin o de que el paciente requiera atencin hospitalaria. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
9. Seguimiento a Riesgos en la Prestacin de Servicios

COD
SERVICIO
CRITERIO
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.1
9.2
TODOS LOS SERVICIOS
9.3
TODOS LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA
CRITERIO C Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta mediante el diseo y operacionalizacin de indicadores. Lo cual implica: La ficha tcnica del indicador La estandarizacin de las fuentes. La definicin de los responsables del anlisis del indicador, de las tendencias y del cumplimiento de las metas. Realiza procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos inherentes al tipo de servicio que presta: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias, complicaciones quirrgicas inmediatas, complicaciones anestsicas, complicaciones teraputicas especialmente medicamentosas y transfusionales, en hospitalizaciones psiquitricas incluye fugas y suicidios, de acuerdo con las definiciones de este criterio. La tabla siguiente al presente estndar identifica los temas de seguimiento a riesgos en el mbito de los servicios ofrecidos. Realizar procesos de evaluacin y seguimiento del cumplimiento de las caractersticas del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad: Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Para los servicios de salud mental o psiquiatra, realizar a travs de las instancias definidas, el seguimiento a los siguientes riesgos en la prestacin de servicios: Urgencias psiquitricas discriminando Intentos de Suicidio.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN Interrogue sobre los comits tcnico cientficos, o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno definidos por el prestador para realizar los procesos de evaluacin y seguimiento de los riesgos. Verifique que los comits tcnico cientficos, o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno definidas por el prestador incluyan como mnimo el seguimiento a los riesgos en la prestacin de servicios, tomando como base los servicios declarados y la tabla de detalle por servicios de ste estndar. La verificacin se realizar solicitando los resultados de las evaluaciones realizadas por el prestador: diseo e implementacin de indicadores y de planes de mejoramiento.
COD
9.4
CRITERIO C Reingresos y rehospitalizaciones mensuales segn patologa. Identificacin y notificacin de casos de maltrato infantil y de violencia intrafamiliar. Notificacin de casos de abuso sexual. Intentos de Suicidio y Suicidio. Intentos de Homicidio. SERVICIOS DE CUIDADOS Guas establecidas por el Comit de Infecciones y vigilancia INTERMEDIOS E epidemiolgica sobre control de INTENSIVOS, UNIDAD DE infecciones, manejo de antibiticos, QUEMADOS, CIRUGA, OBSTETRICIA, manejo de productos biolgicos y URGENCIAS, manejo de pacientes con patologas TRANSFUSIN altamente contagiosas o altamente SANGUNEA, DILISIS sensibles a las infecciones RENAL O REALIZA Normas de bioseguridad, limpieza y desinfeccin, incluidos los servicios ACTIVIDADES DE de odontologa, laboratorio clnico, PROTECCIN ESPECFICA Y DETECCIN TEMPRANA esterilizacin, o en los consultorios donde se realicen procedimientos y en todas las dems reas donde se requiera de un proceso de limpieza y asepsia ms profundo Guas establecidas por el comit de farmacia y teraputica, sobre el correcto uso de los medicamentos incluyendo controles sobre el uso de los psicotrpicos y otros medicamentos que causan adiccin fsica y psquica, en caso de ser utilizados por la institucin. Gua sobre transfusin de sangre total o de sus componentes. Los prestadores que realicen ste procedimiento, tendrn bajo su responsabilidad, verificar que todo componente sanguneo, que se vaya a aplicar a un paciente, cuente con el Sello Nacional de Calidad de Sangre
SERVICIO
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.5
9.6
CRITERIO C Comits tcnico cientficos o instancias de autocontrol o de autoevaluacin en los servicios o de control interno en el prestador que desarrollen los procesos de evaluacin y seguimiento de los siguientes riesgos: Mortalidad hospitalaria, incluyendo mortalidad obsttrica, quirrgica, perinatal y de urgencias. Infecciones intrahospitalarias incluyendo infecciones quirrgicas Complicaciones quirrgicas inmediatas. Complicaciones anestsicas Complicaciones teraputicas, especialmente medicamentosas y transfusionales. Complicaciones derivadas de la falta de efectividad de las intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana TRASLADO ASISTENCIAL La institucin que presta servicios de BASICO O MEDICALIZADO traslado o atencin domiciliaria o Y LOS SERVICIOS DE prehospitalaria evala sistemticamente defunciones y complicaciones ATENCIN DOMICILIARIA las Y ATENCIN ocurridas durante el transporte o la atencin domiciliaria o prehospitalaria. PREHOSPITALARIA SERVICIOS DE SALUD DE Riesgo de lesiones o complicaciones LOS CAPF secundarias a: Porcentaje de pacientes a quienes no se les realiz evaluacin mdica especializada para el diseo y ejecucin de la prescripcin del ejercicio fsico. Porcentaje de Lesiones osteomusculares o complicaciones de otras patologas relacionadas con el ejercicio prescrito a los usuarios del CAPF
SERVICIO
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
9.7
CRITERIO C Lesiones osteomusculares por ejecuciones no dirigidas de la prescripcin y del plan de ejercicio. Uso de ayudas ergognicas y medicamentos indiscriminados y sin prescripcin medica para el mejoramiento del rendimiento fsico y/o aumento o disminucin de peso. Carencia de sistemas en caso de emergencias mdicas Mortalidad hospitalaria, quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas, en el caso de los procedimientos hospitalarios y quirrgicos. Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios. Complicaciones de los procedimientos en particular por procedimientos sin respaldo cientfico o sin conocimiento cientfico sobre las posibles complicaciones, o la realizacin de procedimientos por personas sin la competencia mnima para su realizacin o sin los conocimientos suficientes para la realizacin de procedimientos e intervenciones en salud. Complicaciones medicamentosas en particular por el uso de sustancias biolgicamente activas sin respaldo cientfico o sin conocimiento cientfico sobre
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
SERVICIO
9.8
SERVICIOS DE IMAGENES DIAGNOSTICAS
CRITERIO C las posibles complicaciones, o el uso de sustancias biolgicamente activas por personas sin la competencia mnima para su uso o sin los conocimientos suficientes para la realizacin de procedimientos e intervenciones en salud. Complicaciones de procedimientos diagnsticos, en particular de procedimientos intervencionistas. Exposiciones o sobre exposiciones a radiaciones innecesarias y o evitables. Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnsticos (deficiencias en las placas los resultados o en los reportes de los procesos diagnsticos por imagenologa). Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados.
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NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.9
SERVICIO CONSULTA PRIORITARIA
CRITERIO C Los riesgos propios de los servicios que sean ofrecidos en la consulta prioritaria, es decir: Consulta de medicina general, Consulta de odontologa general, Consulta de enfermera, Salas de procedimientos menores, Terapia respiratoria y Rehidratacin oral. Potencial incremento en el tiempo de atencin de urgencias vitales. Consiste en que los usuarios de este servicio, perciban que la atencin se preste de manera permanente y acudan a los puntos de atencin en caso de presentar una urgencia vital en el momento en que el punto de atencin no se encuentre funcionando, con lo cual se puede incrementar la demora en casos de urgencias vitales. Pacientes que superan la capacidad tcnico cientfica del servicio. dados los horarios extendidos y la disponibilidad de recursos, los usuarios pueden percibir una mayor capacidad resolutiva en los puntos de atencin, de la que realmente tienen y en consecuencia incrementarse los tiempos de resolucin de patologas urgentes vitales y de alta complejidad.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.10
SERVICIO CRITERIO C TOMA DE MUESTRAS DE Las toman de muestras de profesionales LABORATORIO CLNICO independientes deben tener documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzn de sugerencias, quejas, encuestas de satisfaccin. Complicaciones de los procedimientos diagnsticos. Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros. Resultados intercambiados entre pacientes. Resultados de exmenes no solicitados. Resultados de exmenes que llegaron inoportunamente. LABORATORIO CLNICO Todos los laboratorios clnicos deben BAJA MEDIANA Y ALTA tener documentados, identificados y cuantificados los riesgos a los cuales se COMPLEJIDAD exponen los pacientes cuando utilizan el servicio. La documentacin se refiere a los instrumentos que justifican los resultados, como son: el buzn de sugerencias, quejas, encuestas de satisfaccin. Complicaciones de procedimientos diagnsticos
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
9.11
COD
SERVICIO
CRITERIO C Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivadas de fallas en los procesos diagnsticos Prdida del derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros LABORATORIO DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS: Porcentaje de citologas negativas, positivas segn anormalidades epiteliales definidas por el sistema Bethesda vigente y muestras insatisfactorias. Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimientos ambulatorios. Mortalidad de urgencias en las salas en urgencias. Infecciones derivadas de los procedimientos realizados. Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos, en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria. Complicaciones teraputicas medicamentosas secundarias a: Entrega de medicamentos o instrucciones diferentes a lo ordenado por el profesional
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
9.12
CONSULTA DE ODONTOLOGA GENERAL Y DE ESPECIALIDADES ODONTOLGICAS
9.13
SALA GENERAL PROCEDIMIENTOS MENORES
DE
9.14
SERVICIOS FARMACUTICOS HOSPITALARIOS AMBULATORIOS
COD
SERVICIO
9.15
CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN. SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES CENTROS Y SERVICIOS INSTITUCIONALIZADOS DE PROTECCIN CENTROS DA. CENTROS Y SERVICIOS DE CUIDADOS INTERMEDIOS SERVICIOS DOMICILIARIOS
CRITERIO C tratante, eficacia reducida o nula o toxicidad por desnaturalizacin del medicamento, formulacin por profesional no autorizado para la formulacin, resistencia antibitica, adversos innecesario o efectos evitables, enmascaramiento de cuadros clnicos. Mortalidad hospitalaria, quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas, en el caso de los procedimientos hospitalarios y quirrgicos de rehabilitacin Complicaciones teraputicas derivadas de las intervenciones, actividades y procedimientos de rehabilitacin. Algunos ejemplos de ellas son: Lesiones osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia fsica, autolesiones por deficiencias en las instrucciones a pacientes con discapacidad cognitiva, complicaciones derivadas del manejo de medicamentos, en particular de los utilizados en discapacidad cognitiva. Autolesiones o lesiones a otros por fallas en los procedimientos de seguridad de pacientes con discapacidad cognitiva. Empeoramiento o ausencia de mejora de la discapacidad por deficiencias en el diseo del plan teraputico o en la oportunidad o seguimiento en su implementacin
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.16
SERVICIO HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA
9.17
UNIDADES REPRODUCCION ASISTIDA
DE
9.18
CIRUGA AMBULATORIA
CRITERIO C Mortalidad hospitalaria Infecciones intrahospitalarias Complicaciones teraputicas: Lesiones osteomusculares por fallas en las intervenciones de terapia fsica, autolesiones por deficiencias en las instrucciones a pacientes o familiares, complicaciones derivadas del manejo de medicamentos. Oportunidad Reingresos a hospitalizacin institucional Adems de los riesgos quirrgicos aplicables se deber realizar el seguimiento a la tasa de xito de los tratamientos tanto mdicos como quirrgicos. Mortalidad quirrgica, Infecciones intrahospitalarias incluyendo, infecciones quirrgicas, Complicaciones quirrgicas inmediatas, y Complicaciones anestsicas. En particular Infecciones derivadas de los procedimientos realizados Otras complicaciones inmediatas y mediatas de los procedimientos (ej. Sangrados) en particular las complicaciones mediatas, tratndose de procedimiento ambulatorios, falta de oportunidad o manejos inadecuados de complicaciones por los pacientes en la casa. Complicaciones teraputicas y o medicamentosas del manejo de medicamentos para recuperacin ambulatoria
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.19
SERVICIO PROMOCIN PREVENCIN
CRITERIO C Complicaciones propias de las intervenciones de prevencin: Reacciones posvacunales, lesiones o infecciones en la aplicacin de mtodos de planificacin entre otros. Induccin de conductas adversas para la salud por el personal de salud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitacin Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al paciente dirigidas a crear conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la Proteccin Social. Ausencia de identificacin de factores de riesgo o condiciones especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e intervenciones para actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, especficas del individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la enfermedad o ejecucin de actividades inconducentes, en los cuales la evidencia ha demostrado la reduccin del riesgo.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
COD
9.20
SERVICIO SERVICIO DE TRASPLANTE E IMPLANTE
CRITERIO C Tiene actualizada la informacin estadstica de acuerdo a lo dispuesto por la coordinacin nacional de la red de donacin y trasplante y la presenta de acuerdo a lo establecido en el Decreto 2493 de 2004, Resolucin 2640 de 2005, normas relacionadas y dems normas que lo adicionen, modifiquen o sustituyan. Adems de las generales para todos los servicios se debe realizar el seguimiento de: Sobrevida del receptor Sobrevida del injerto Rechazo
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
Complicaciones vasculares Retrasplante Complicaciones relacionadas con la inmunosupresion. Las IPS con servicio de trasplante de corneas y de implante de tejidos debern, adems informar al Banco de Tejidos que le suministr el tejido, la evolucin y el seguimiento del receptor trasplantado. SERVICIO DE Adems de las generales para todos los TRASPLANTE DE MEDULA servicios se debe realizar el seguimiento OSEA O CLULAS MADRES de: Presentacin y severidad de HEMATOPOYETICAS enfermedad injerto contra husped. Recada. Perdida del injerto Complicaciones relacionadas con la inmunosupresion
9.21
COD
9.22
SERVICIO RADIOTERAPIA
9.23
MEDICINA NUCLEAR
CRITERIO C Adems de los generales para todos los servicios: Porcentaje de cumplimiento del tratamiento. Proporcin de eventos adversos. Proporcin de interrupciones imprevistas durante el curso del tratamiento con radioterapia. Proporcin de recadas locales al tratamiento con radioterapia. Proporcin de complicaciones. Proporcin muertes inesperadas. Proporcin de abandono del tratamiento y prdida de seguimiento. Adems de los generales para todos los servicios: Criterios de egreso para pacientes hospitalizados. Preparacin especial de pacientes de yodoterapia. Radioproteccin para pacientes y personal expuesto. Riesgo de radiacin al egreso. Contaminacin radiactiva de superficies. Eficiencia de desintegracin de la radiacin por residuo generado.
NC
NA
MODO DE VERIFICACIN
REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA AEREA
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN.
COD.
SERVICIO
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA AEREA
CRITERIO
CONDICIONES GENERALES DE LA AERONAVE: Tiene dos compartimentos para pilotos y paciente con comunicacin visual y auditiva entre s. Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la salida con facilidad y sin necesidad de flexionar el paciente. El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin. Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de seguridad. Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin detrimento de su operacin. La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est debidamente asegurada a la estructura de la aeronave. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE SEGURIDAD. La salida o salidas de emergencia estn sealizadas. Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida y con manmetros visibles y regulables. Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente. las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN.
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que se garantice su funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en especial, ante cambios de presin baromtrica, vibracin, turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin. En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre correspondiente y los colores de Identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios. SISTEMA ELECTRICO: Cuenta con fuente propia de energa bateras recargables, con mnimo tres (3) horas de autonoma. Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a las de cido-plomo. La camilla o la aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de los equipos para su funcionamiento regular durante el traslado del paciente y para facilitar el uso permanente de los equipos a bordo manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras. SISTEMA DE COMUNICACIONES: Cuenta con sistemas interno de comunicacin entre la tripulacin aeronutica y aeromdica
C NC NA
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita establecer contacto con su central, base o torre de control. Cul? (Especifique en observaciones). DOTACIN Y EQUIPOS. Un monitor de electrocardiografa con desfibrilador. Una bomba de infusin. Un medidor de glicemia dextrometer. Un oxmetro de pulso. Respirador o ventilador de transporte. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos. Equipo de rganos de los sentidos. Sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al paciente. Aspirador de secreciones. Un dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos. Un equipo de toracostoma.
C NC NA
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Una gua de intubacin. Un cortador de anillos. Camilla principal con sistema de anclaje. Sistema portasuero de mnimo dos ganchos. Un tensimetro para adultos. Un tensimetro peditrico. Un fonendoscopio adultos. Un fonendoscopio peditrico. Pinzas de Magil. Tijeras de material. Un termmetro clnico. Una perilla de succin. Una rionera. Un pato mujeres. Un pato hombres. Una manta trmica. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para adultos. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno peditrico. Tres cnulas orotraqueales de diferentes tamaos. Una mscara de no reinhalacin con reservorio para adulto. Una mscara de no reinhalacin con reservorio peditrica.
C NC NA
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Un combitubo o mscara larngea. Un sistema ventury adulto. Un sistema ventury peditrico. Un nebulizador. Conjunto para inmovilizacin que debe contener collares cervicales graduables, inmovilizadores laterales de cabeza, frulas neumticas, de cartn o de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares. SI ES PARA TRASLADO NEONATAL Una incubadora porttil. Una cmara de Hood. INSUMOS Guantes desechables. Apsitos de gasa y apsitos de algodn. Ganchos de cordn umbilical. Sondas nasogstricas de diferentes tamaos. Sondas Nelatn de diferentes tamaos. Toallas sanitarias. Cinta de esparadrapo microporo. Sbanas para la camilla. Tapabocas. Papel higinico. y cinta de
C NC NA
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Toalla para manos. Jabn de manos. Cuaderno bolgrafo. para anotaciones y
C NC NA
Un delantal de plstico. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo. Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y dextrosa). Catteres venosos de diferentes tamaos. Agujas para infusin intrasea. Equipos de macrogoteo. Un torniquete. Jeringas desechables de diferentes tamaos. Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y alcohol. Medicamentos e insumos de uso mdico para administracin va parenteral del tipo de: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes, cardiovasculares, diurticos, digestivos, electrolitos, broncodilatadores, corticoides, relajantes musculares y los dems que para estos propsitos determine la institucin. microgoteo y de
COD.
SERVICIO
CRITERIO
HERRAMIENTAS SEGURIDAD. Extintor. Y EQUIPO DE
C NC NA
Conjunto con herramientas bsicas como una llave inglesa y un destornillador de pala y estrella. Lmpara de mano.
REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA TERRESTRE
COD. SERVICIO
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA TERRESTRE CARROCERIA. Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin visual y auditiva entre s.
CRITERIO
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la posterior con una apertura til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %) El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturas. Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %) El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal (Describir color en observaciones). En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la leyenda AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de la parte anterior externa de la carrocera, la palabra AMBULANCIA, debe tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar escrita en sentido inverso.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud. En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de la Proteccin Social. LUCES EXTERIORES: Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera y por encima del vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin con la luz del da. En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un dispositivo de sealizacin ptica, que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin a la luz del da. Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo. Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
CONDICIONES GENERALES DEL INTERIOR DEL VEHICULO. Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, estos no tienen elementos afilados o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro por agentes desinfectantes habituales. El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es hermtica y se encuentra adherido al vehculo. Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable, cuenta con cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda. Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla adicional. Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y espalda. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE SEGURIDAD. Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen sistema de puertas de material transparente, resistente, con anclajes seguros para evitar la apertura de las puertas.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado para evitar que los medicamentos y equipos se caigan cuando el vehculo esta en movimiento. En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin. La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del vehculo. Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo y resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehculo est en movimiento. Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del paciente. 27. Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia. SISTEMA ELECTRICO. UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM):
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador, con potencia adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos funcionen de manera adecuada y en forma simultanea. Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios. Tiene como mnimo dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien identificados en el compartimiento del paciente. Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/15% de corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el compartimiento del paciente. Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente protegido. Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30 metros de longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica. SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES Tiene una sirena como sistema principal de alerta. Cuenta la ambulancia con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red de coordinacin. Cul? (especifique en observaciones) DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BASICO (TAB). Camilla principal con sistema de anclaje.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Camilla secundaria para inmovilizacin espinal. Atril portasuero de dos ganchos. Un tensimetro adultos. Un tensimetro peditrico. Un fonendoscopio adultos. Un fonendoscopio peditrico. Pinzas de Magill. Tijeras de material. Un termmetro clnico. Una perilla de succin. Una rionera. Un pato mujeres. Un pato hombres. Una lmpara de mano. Una manta trmica. Sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al paciente. Aspirador de secreciones. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para adultos. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno peditrico. Tres cnulas orofarngeas de diferentes tamaos.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Una mscara de no reinhalacin con reservorio para adulto. Una mscara de no reinhalacin con reservorio peditrica. Un combitubo o mscara larngea. Un sistema ventury adulto. Un sistema ventury peditrico. Un nebulizador. Conjunto para inmovilizacin que debe contener collares cervicales graduables, inmovilizadores laterales de cabeza, frulas neumticas, de cartn o de cartn de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares. INSUMOS Guantes desechables. Apsitos de gasa y apsitos de algodn. Ganchos de cordn umbilical. Sondas nasogstricas de diferentes tamaos. Sondas de Nelatn de diferentes tamaos. Toallas sanitarias. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo. Sbanas para la camilla. Tapabocas. Papel higinico. Toalla para manos.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Jabn de manos. Un delantal plstico. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo. Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y dextrosa). Medicamentos e insumos de uso no mdico como analgsicos, desinfectantes y otros. DOTACIN AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado asistencial bsico debe contar con: EQUIPOS Un monitor porttil de electrocardiografa con desfibrilador. Equipo de rganos de los sentidos. Una bomba de infusin. Un cortador de anillos. Un medidor de glicemia dextrometer. Un oxmetro de pulso. Respirador o ventilador de transporte. Un laringoscopio adultos con tres valvas de diferentes tamaos. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos. Un dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos. Un equipo de toracostoma Una gua de intubacin. SI ES PARA TRASLADO NEONATAL Una incubadora porttil. Una cmara de Hood. INSUMOS Catteres venosos de diferentes tamaos. Agujas para infusin intrasea. Equipos de microgoteo y de macrogoteo. Un torniquete. Jeringas desechables de diferentes tamaos Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y alcohol. Medicamentos e insumos de uso mdico para administracin va parenteral del tipo: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes, cardiovasculares, diurticos, digestivos, electrolitos, broncodilatadores, corticoides, relajantes musculares y los dems que para estos propsitos determine la institucin. HERRAMIENTAS. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg. para cada uno de los compartimentos de la ambulancia (conductor y paciente).
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
COD.
SERVICIO
CRITERIO
Cuenta con un conjunto de herramientas entre las que deben estar: chaleco reflectivo, rueda de repuesto, una llave de pernos o cruceta, una tijera cortatodo, un gato y equipo para sustitucin de ruedas, seales reflectivas de emergencia, dos tacos de madera o de otro material para bloqueo de llantas, un martillo, un juego de cables de iniciacin elctrica para batera, una linterna con pilas, destornilladores , un alicate, una palanca patecabra, llaves de boca fija y una cuerda esttica con anchos para traccin.
C NC NA
MODO DE VERIFICACIN
REQUISITOS DE HABILITACIN DE LOS SERVICIOS DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) Y TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA FLUVIAL O MARTIMA
COD. SERVICIO CRITERIO C NC NA MODO DE VERIFICACIN.
TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) AMBULANCIA FLUVIAL O MARITIMA
CONDICIONES EMBARCACIN.
GENERALES
DE
LA
La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma aplicada)
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a los agentes desinfectantes habituales. El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %). Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente. El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable, que evite la acumulacin del mugre y contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente selladas. Debe contar con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia. La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes del vehculo. La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma aplicada)
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a los agentes desinfectantes habituales. El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til 2.0 metros. (Sobre estas mediadas se autorizan variables mximas del 10 %) Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente. El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable, que evite la acumulacin del mugre y contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente selladas. Debe contar con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia. La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes del vehculo. Debe contar con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano, para proteger y cubrir los compartimientos del paciente, piloto y acompaantes.
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los dispositivos de alerta, luces y exploradoras y en su parte interior para la fijacin de los rieles para ubicacin de lquidos parenterales y accesorios mdicos. AREA DEL PACIENTE. Debe contar con asientos tanto para los acompaantes como para el motorista auxiliar con su respectivo espaldar. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE CHALECO SALVAVIDAS. Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o deslizantes, con anclajes seguros para evitar su apertura. Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar los elementos, de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin. LUCES Y OTROS ELEMENTOS. Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces de navegacin para su correcta operacin diurna o nocturna.
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, de fcil observacin con la luz del da. La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del paciente. El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no le afecten. SISTEMA ELECTRICO. UNICAMENTE PARA LAS AMBULANCIAS DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM): Tiene sistema generador de energa elctrica o posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien identificados en el compartimiento del paciente, que permita que los equipos funcionen de manera adecuada y en forma simultanea. Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios hora. El color principal de la ambulancia debe ser de buena visibilidad y fcil identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal (describir color en observaciones).
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
En todos los lados exteriores de la embarcacin, incluido el techo esta escrita la palabra AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. . En los costados de la embarcacin debe llevar el nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud. En los costados y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 1020 de 2002 del Ministerio de la Proteccin Social y las dems normas que las adicionen o sustituyan. SISTEMA SONORO Y DE COMUNICACIONES. Tiene un sistema de perifoneo externo como mecanismo de alerta o de informacin. Cuenta la ambulancia con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red de coordinacin. Cul? (especifique en observaciones) DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL BSICO (TAB) EQUIPOS 35. Camilla principal con sistema de anclaje. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal.
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Atril portasuero de dos ganchos. Un tensimetro adultos. Un tensimetro peditrico. Un fonendoscopio adultos. Un fonendoscopio peditrico. Pinzas de Magill. Tijeras de material. Un termmetro clnico. Una perilla de succin. Una rionera. Un pato mujeres. Un pato hombres. Una lmpara de mano. Una manta trmica. Sistema de oxgeno con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos. Parte del sistema debe ser porttil para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al paciente. Aspirador de secreciones. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno para adultos. Un dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio de oxgeno peditrico. Tres cnulas orofarngeas de diferentes tamaos .
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Una mscara de no reinhalacin con reservorio para adulto. Una mscara de no reinhalacin con reservorio peditrica. Un combitubo o mscara larngea. Un sistema ventury adulto. Un sistema ventury peditrico . Un nebulizador. Conjunto para inmovilizacin que debe contener collares cervicales graduables, inmovilizadores laterales de cabeza, frulas neumticas, de cartn o de plstico para el brazo, cuello, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares. INSUMOS Guantes desechables. Apsitos de gasa y apsitos de algodn. Ganchos de cordn umbilical. Sondas nasogstricas de diferentes tamaos. Sondas Nelatn de diferentes tamaos. Toallas sanitarias. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo. Sbanas para la camilla. Tapabocas. Papel higinico. Toalla para manos.
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Jabn de manos. Cuaderno para anotaciones y bolgrafo. Un delantal de plstico. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento de residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo. Cuenta con soluciones cristaloides: (solucin salina, hartman y dextrosa). Medicamentos e insumos de uso no mdico como analgsicos, desinfectantes y otros. DOTACIN. AMBULANCIA DE TRASLADO ASISTENCIAL MEDICALIZADO (TAM) Adems de lo exigido para la ambulancia de traslado asistencial bsico: Un monitor porttil de electrocardiografa con desfibrilador. Equipo de rganos de los sentidos. Una bomba de infusin. Un cortador de anillos. Un medidor de glicemia dextrometer. Un oxmetro de pulso. Respirador o ventilador de transporte. Un laringoscopio adultos con tres valvas de diferentes tamaos. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos. Mscaras larngeas de diferentes tamaos .
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Un dispositivo para ventilacin transtraqueal percutnea. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos. Un equipo de toracostoma. Una gua de intubacin. SI ES PARA TRASLADO NEONATAL Una incubadora porttil. Una cmara de Hood. INSUMOS Catteres venosos de diferentes tamaos. Agujas para infusin intrasea. Equipos de microgoteo y de macrogoteo. Un torniquete. Jeringas desechables de diferentes tamaos. Frascos con jabn quirrgico, solucin yodada y alcohol. Medicamentos e insumos de uso mdico para administracin va parenteral del tipo de: analgsicos, anticidos, cristaloides, carbn activado, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes, cardiovasculares, diurticos, digestivos, electrolitos, broncodilatadores, corticoides, relajantes musculares y los dems que para estos propsitos determine la institucin. HERRAMIENTAS Y EQUIPO DE SEGURIDAD.
COD.
SERVICIO
CRITERIO
C NC NA
Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kilogramos para la ambulancia. Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la motonave. Cuenta con un conjunto de herramientas entre lo que debe estar una linterna con pilas, destornilladores, un alicate, llaves de boca fija, llave de expansin, una cuerda esttica y sus correspondientes ganchos para traccin. una vara de 3 metros para empujar, acercar la embarcacin o recoger nufragos.

Anexo Técnico No.1 de La Resolucion #1043 DE ABRIL 3 DE 2006

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Anexo Técnico No.1 de La Resolucion #1043 DE ABRIL 3 DE 2006

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Anexo Tcnico No.

MANUAL UNICO DE ESTNDARES Y DE VERIFICACIN 1. Recursos Humanos.

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS HOSPITALIZACIN COMPLEJIDAD DE BAJA

HOSPITALIZACIN, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

CUIDADO PEDITRICO, INTERMEDIO CUIDADO NEONATAL

INTENSIVO CUIDADO NEONATAL, INTENSIVO

UNIDAD DE QUEMADOS ADULTO Y PEDIATRICO

UNIDAD DE CUIDADO AGUDO E INTERMEDIO EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA

HOSPITALIZACIN EN UNIDADES DE SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA

SERVICIO DE TRASPLANTE DE PANCREAS O RIN PANCREAS

SERVICIO DE TRASPLANTE DE CORNEAS

SERVICIO DE TRASPLANTE DE MDULA SEA O CLULAS MDRES HEMATOPOYETICAS DE SANGRE PERIFERICA

1.34 1.35 1.36

SERVICIO BAJA COMPLEJIDAD

SERVICIO FARMACUTICO MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

CONSULTA MDICA GENERAL CONSULTA DE ESPECIALIDADES MDICAS

1.49 1.50 1.51 1.52 1.53 1.54

URGENCIAS EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO CLNICO

LABORATORIO CLNICO BAJA, MEDIANA Y COMPLEJIDAD

LABORATORIO CLNICO ALTA COMPLEJIDAD

TOMA DE MUESTRAS DE CITOLOGAS CERVICOUTERINAS.

LABORATORIO DE CITOLOGAS CERVICO-UTERINAS

1.61 1.62 1.63

LABORATORIO DE PATOLOGA LABORATORIO HISTOTECNOLOGA VACUNACIN DE

RADIOLOGA E DIAGNSTICAS COMPLEJIDAD

RADIOLOGA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD

TOMA E INTERPRETACION DE RADIOGRAFIAS EN SERVICIOS ODONTOLOGICOS UROLOGA NEUMOLOGA FIBROBRONCOSCOPIA

NEUMOLOGA LABORATORIO DE PULMONAR

DIAGNSTICO CARDIOVASCULAR HEMODINAMIA

SERVICIO NEFROLOGA - DILISIS RENAL

GASTROENTEROLOGA ENDOSCOPIA DE DIGESTIVAS

1.78 1.79 1.80 1.81 1.82

El entrenamiento menor al exigido podr certificarse de manera complementario posterior al postgrado.

SALA GENERAL DE PROCEDIMIENTOS MENORES

SALA ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA (ERA)

CENTROS Y SERVICIOS O UNIDADES DE REHABILITACIN.

CENTROS Y SERVICIOS INSTITUCIONALIZADOS DE PROTECCIN

2. Infraestructura Instalaciones Fsicas Mantenimiento.

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

TODOS LOS SERVICIOS

SERVICIO TODOS LOS SERVICIOS

HOSPITALIZACIN SALUD MENTAL PSIQUIATRIA

CONSULTA EXTERNA ODONTOLOGA

SERVICIO PATOLOGA CITOPATOLOGIA

SERVICIOS PROFESIONALES INDEPENDIENTES

SALA DE REANIMACIN DE URGENCIAS.

SALA GENERAL PROCEDIMIENTOS MENORES

SALA DE REHIDRATACIN ORAL