SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 52 TAHUN 2008 TANGGAL 18 SEPTEMBER 2008 INSTRUMEN PENGUMPULAN

DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA

Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) : _______________________________________ Nama Kepala Sekolah/Madrasah Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________ : _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). No. 1 Komponen muatan KTSP Mata Pelajaran: ., .., .., .., ., .., .., , , , , , * 2 3 Muatan lokal: ..................................................................................... Kegiatan pengembangan diri: ., .., .. .., ., .., .., * 4 Ketuntasan belajar: ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= .....; ..........= ..... ** 5 6 7 8 9 Keterangan * Nama mata pelajaran boleh disingkat ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM Pendidikan kecakapan hidup:............................................................... Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:..............................................................................................

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum). No. 1 2 3 4 Dokumen pengembangan kurikulum yang dimiliki

3. Proses penyusunan KTSP. No. 1 2 3 4 5 6 Mekanisme yang dilalui dalam penyusunan KTSP sekolah/madrasah

4. Dokumen pelaksanaan kurikulum. No. 1 2 3 4 5 6 Dokumen pelaksanaan kurikulum yang dimiliki

5. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah. a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________ e) _____________________________________________________ f) dst.

No. 1 2 3

Pihak-pihak yang terlibat dalam proses penyusunan

6. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling dan kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah. a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________ e) dst. 7. --8. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah. No. 1 2 3 Tatap muka Jumlah pembelajaran per minggu Jumlah minggu efektif per tahun Pembelajaran Jumlah Jam

9. s.d. 12. --13. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Mata pelajaran Kelas

14. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus). No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kegiatan Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan) Mengidentifikasi materi pokok/ pembelajaran Mengembangkan kegiatan pembelajaran Merumuskan indikator pencapaian kompetensi Menentukan jenis penilaian Menentukan alokasi waktu Menentukan sumber belajar Jenis Dokumen yang Ada

15. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah No. 1 2 3 4 Komponen kalender akademik Jadwal awal tahun pelajaran Minggu efektif Pembelajaran efektif Hari libur Ketersediaan (*) Ada tidak

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan

II. STANDAR PROSES

16. Proses pengembangan silabus. No. 1 2 3 4 Cara pengembangan silabus Silabus dikembangkan sendiri Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat sekolah/madrasah Silabus dikembangkan dengan MGMP tingkat kab/kota Silabus mengadopsi contoh yang sudah ada Mata pelajaran ................................................ ............................................... ............................................... ...............................................

17. Mata pelajaran yang memiliki RPP. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata pelajaran yang telah memiliki RPP

18. RPP yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP

19. Persyaratan proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 Persyaratan proses pembelajaran Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata = .............siswa Jumlah jam beban mengajar guru, rata-rata = .............jam/minggu Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : ......... Pengelolaan kelas yang dilakukan: ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ 20. Langkah-langkah pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

21. Pemantauan proses pembelajaran. No. Tgl. pemantauan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan

22. Supervisi proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan

23. Evaluasi proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

24. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan

25. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran. No. 1 2 3 4 Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

26. Kriteria ketuntasan minimal (KKM) kelompok mata pelajaran iptek. No. 1 2 3 4 5 6 7 Mata pelajaran Iptek Kelas KKM

27. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalahmasalah yang kompleks. No. 1 2 3 4 Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

28. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala alam dan sosial No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

29. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa. No. 1 2 3 4 5 Jenis Fasilitas Bahan ajar. Buku teks. Perpustakaan. Laboratorium. Internet. Ketersediaan* Ada Tidak Jumlah siswa yang terlibat

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan 30. Kegiatan mencari informasi dari berbagai sumber. No. 1 2 3 4 Kegiatan siswa Mengunjungi perpustakaan Mengakses internet Menyelenggarakan kelompok ilmiah remaja Kelompok belajar bahasa asing (inggris, jepang, jerman, dsb.) Sumber belajar (museum, kebun raya, industri dsb.) ............................. Dilakukan* Ya Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

5 6

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ya atau Tidak 31. Kegiatan memamfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab. Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3

Jenis Kegiatan siswa

Kapan dilakukan

32. Kegiatan seni budaya. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis Kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikuti

33. Kegiatan mengikuti apresiasi seni. Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4

Jenis Kegiatan siswa

Kapan dilakukan

34. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan bertanggung jawab. Ketersediaan* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1

Jenis Kegiatan siswa Layanan konseling. ........................... ...........................

Ekstrakurikuler. ........................... ...........................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan

10

35. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial. Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4 5 6 7

Jenis Kegiatan siswa

Kapan dilakukan

36. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap sportif. No. 1 2 3 4 5 6 7 Nama kegiatan Lingkup Jumlah siswa yang mengikuti

37. Sertifikat atau piala yang diperoleh sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 5 6 7 Nama kegiatan Lingkup Ranking juara Tahun

11

38. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4

Jenis kegiatan siswa Upacara hari besar kenegaraan PMR Kegiatan OSIS ........................... ...........................

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 39. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan kebersihan lingkungan. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4 5 6 7

Jenis kegiatan siswa

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban ketersediaan dokumen 40. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain dalam pergaulan masyarakat. No. 1 2 3 4 5 6 7 Silabus mata pelajaran Memuat

12

41. --42. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup global. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4 5

Nama kegiatan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 43. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4

Nama kegiatan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 44. --45. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4 5

Nama kegiatan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen

13

46. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan secara efektif dan santun. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4 5

Nama kegiatan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 47. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan menulis naskah secara sistematis dan estetis. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4

Nama kegiatan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen 48. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran. No. 1 2 Mata pelajaran Bahasa Inggris Bahasa Indonesia Nilai KKM Tahun

49. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya. Ketersediaan dokumen* Ada Tidak Jumlah siswa yang mengikuti

No. 1 2 3 4

Nama kegiatan

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ketersediaan dokumen

14

50. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang pendidikan tinggi. No. 1 2 3 4 Nama kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

15

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

51. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru: .......... orang. Kualifikasi: Jumlah dan status guru No 1 2 3 4 5 6 7 Tingkat pendidikan S3/S2 S1 D4 D3/Sarjana muda D2 D1 SMA sederajat Jumlah Keterangan: * ** GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta) GT* /PNS L P GTT** /Guru bantu L P Jumlah

16

52. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu.

No.

Guru mata pelajaran

Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diampu D1/D2

Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang TIDAK sesuai dengan mata pelajaran yang diampu

Jumlah

D3/ S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ S1/D4 S2/S3 Sarmud Sarmud

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Matematika Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Pendidikan Agama Seni Budaya PKn Konseling Lainnya: ...............

Jumlah 53. s.d. 70. ---

17

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

71. s.d. 83. --84. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut. No. 1 2 3 4 5 Jenis Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) Buku panduan pendidik Buku pengayaan Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb). Lainnya: ..................................... Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

Jumlah

Kondisi (*) Baik Rusak

85. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium biologi ............ m2/siswa, b. luas laboratorium biologi ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No. Perabot 1 2 3 4 5 6 7 Kursi Meja kerja Meja demonstrasi Meja persiapan Lemari alat Lemari bahan Bak cuci 1 buah/siswa dan 1 buah/guru 1 buah/7 siswa 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak

Peralatan Pendidikan Alat peraga: 8 9 Model kerangka manusia Model tubuh manusia 1 buah/lab 1 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 set/lab 6 set/lab 1 set/lab 1 set/lab

10 Preparat mitosis 11 Preparat meiosis 12 Preparat anatomi tumbuhan 13 Preparat anatomi hewan 14 Gambar kromosom 15 Gambar DNA

18

No. 16 Gambar RNA

Jenis

Rasio 1 set/lab 1 buah/lab

Jumlah

Kondisi (*) Baik Rusak

17 Gambar pewarisan Mendel

18 Gambar contoh-contoh tumbuhan 1 set/lab dari berbagai divisi 19 Gambar contoh-contoh hewan dari berbagai filum 20 Gambar/model sistem pencernaan manusia 21 Gambar/model sistem pernapasan manusia 1 set/lab 1 buah/lab 1 buah/lab

22 Gambar/model sistem peredaran 1 buah/lab darah manusia 23 Gambar/model sistem pengeluaran manusia 1 buah/lab

24 Gambar/model sistem reproduksi 1 buah/lab manusia 25 Gambar/model sistem syaraf manusia 26 Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 27 Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 28 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 29 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 30 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 31 Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah 32 Gambar pohon evolusi 33 Mikroskop monokuler 34 Mikroskop stereo binokuler 35 Perangkat pemeliharan mikroskop 36 Gelas benda 37 Gelas penutup 38 Gelas arloji 39 Cawan petri 40 Gelas kimia 41 Corong 42 Pipet ukur 43 Tabung reaksi 1 buah/lab 1 set/lab

1 set/lab

1 set/lab

1 set/lab

1 set/lab

1 set/lab

1 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 2 set/lab 6 pak/lab (isi 72) 6 pak/lab (isi 50) 2 pak/lab (isi 10) 2 pak/lab (isi 10) 10 buah/lab 10 buah /lab 6 buah/lab 6 kotak/lab (isi 10)

19

No.

Jenis

Rasio 10 buah /lab 10 buah /lab 10 buah /lab 6 buah/lab (isi 100) 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab

Jumlah

Kondisi (*) Baik Rusak

44 Sikat tabung reaksi 45 Penjepit tabung reaksi 46 Erlenmeyer 47 Kotak preparat 48 Lumpang dan alu 49 Gelas ukur 50 Stop watch 51 Kaki tiga

52 Perangkat batang statif (panjang 6 set/lab dan pendek) 53 Klem universal 54 Bosshead (penjepit) 55 Pembakar spiritus 56 Kasa 57 Aquarium 58 Neraca 59 Sumbat karet 1 lubang 60 Sumbat karet 2 lubang 61 Termometer 62 Potometer 63 Respirometer 64 Perangkat bedah hewan 65 Termometer suhu tanah 66 Higrometer putar 67 Kuadrat 68 Petunjuk percobaan Media Pendidikan 69 Papan tulis 1 buah/lab 10 buah/lab 10 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 6 buah/lab 10 buah/lab 10 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 set/lab 6 buah/lab 2 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/percobaan

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

No.

Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun)

Rasio 500 ml/lab 500 cc/lab 10 gram/lab 25 gram/lab 2500 ml/lab 500 gram/lab 4 rol/lab 500 gram/lab 500 gram/lab 500 gram/lab

Jumlah

Ketersedian (*) Cukup Tidak

70 Asam sulfat 71 HCL 72 Acetokarmin 73 Eosin 74 Etanol 75 Glukosa 76 Indikator universal 77 Iodium 78 KOH 79 MnSO4

20

No.

Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun)

Rasio 500 gram/lab 500 gram/lab 6 pak/lab

Jumlah

Ketersedian (*) Cukup Tidak

80 NaOH 81 Vaseline 82 Kertas saring

Keterangan:
No.

* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

Rasio 9 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak

Perlengkapan lain

83 Kotak kontak 84 Alat pemadam kebakaran 85 Peralatan P3K 86 Tempat sampah 87 Jam dinding

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di laboratorium

86. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium fisika ............ m2/siswa, b. luas laboratorium fisika ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No. Perabot 1 2 3 4 5 6 7 Kursi Meja kerja Meja demonstrasi Meja persiapan Lemari alat Lemari bahan Bak cuci 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru 1 buah/7 siswa 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak

Peralatan Pendidikan Bahan dan Alat Ukur Dasar: 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Mistar Rolmeter Jangka sorong Mikrometer Kubus massa sama Silinder massa sama Plat Beban bercelah Neraca 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 set/lab 6 set/lab 6 set/lab 10 buah/lab 1 buah/lab

21

No. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Pegas

Jenis

Rasio 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 1 set/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 1 set/lab 1 set/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 6 set/lab

Jumlah

Kondisi (*) Baik Rusak

Dinamometer (pegas presisi) Gelas ukur Stopwatch Termometer Gelas Beaker Garputala Multimeter AC/DC 10 kilo ohm/volt Kotak potensiometer Osiloskop Generator frekuensi Pengeras suara Kabel penghubung Komponen elektronika Catu daya Transformator Magnet U Alat Percobaan: Percobaan Atwood atau Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik Percobaan Papan Luncur Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas Percobaan Hooke Percobaan Kalorimetri Percobaan Optik

35 36

6 set/lab 6 set/lab

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

6 set/lab 6 set/lab 6 set/lab

Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab Percobaan Resonansi Bunyi atau 6 set/lab Percobaan Sonometer Percobaan Hukum Ohm Petunjuk percobaan Media Pendidikan Papan tulis Perlengkapan Lain Kotak kontak Alat pemadam kebakaran Peralatan P3K Tempat sampah Jam dinding 9 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 6 set/lab 6 buah/percobaan

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

22

87. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium kimia ............ m2/siswa, b. luas laboratorium kimia ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
No. Perabot 1 2 3 4 5 6 7 8 Kursi Meja kerja Meja demonstrasi Meja persiapan Lemari alat Lemari bahan Lemari asam Bak cuci 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru 1 buah/siswa 1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 2 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan. 24 buah/lab 100 buah/lab masing-masing 25 buah/lab Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak

Peralatan Pendidikan 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Botol zat Pipet tetes Batang pengaduk diameter 5 mm dan 10 mm

Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250 masing-masing 12 ml buah/lab Gelas kimia 500 ml, 1000 ml, 2000 ml Labu erlenmeyer Labu takar volume 50 ml, 100 ml, dan 100 ml Pipet volume 5 ml dan 10 ml Pipet seukuran volume 10 ml, 25 ml dan 50 ml Corong diameter 5 cm dan 10 cm Mortar diameter 7 cm dan 15 cm Botol semprot masing-masing 3 buah/lab 25 buah/lab masing-masing 50, 50, dan 3 buah/lab masing-masing 30 buah/lab masing-masing 30 buah/lab masing-masing 30 dan 3 buah/lab masing-masing 6 dan 1 buah/lab 15 buah/lab

Gelas ukur volume 10 ml, 50 masing-masing ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml 15,15,15,3, dan 3 buah/ lab Buret + klem Statif dan klem Kaca arloji Corong pisah Alat destilasi Neraca 10 buah/lab 10 buah/lab 10 buah/lab 10 buah/lab 2 set/lab 2 set/lab

22 23 24 25 26 27

23

No. 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 pH meter Centrifuge Barometer Termometer

Jenis

Rasio 2 set/lab 1 buah/lab 1 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 8 buah/lab 8 buah/lab 6 buah/lab 6 buah/lab 100 buah/lab 7 buah/lab 10 buah/lab 8 buah/lab 1 buah/lab 6 set/lab 6 buah/percobaan 1 buah/lab 9 buah/lab 1 buah/lab 1 set/lab

Jumlah

Kondisi (*) Baik Rusak

Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt Pembakar spiritus Kaki tiga + alas kasa kawat Stopwatch Kalorimeter tekanan tetap Tabung reaksi Rak tabung reaksi Sikat tabung reaksi Tabung centrifuge Tabel Periodik Unsur-unsur Model molekul Petunjuk percobaan Media Pendidikan Papan tulis Perlengkapan Lain Kotak kontak Alat pemadam kebakaran Pengaman kecelakaan kimiawi (seperti shower, masker khusus) Peralatan P3K Tempat sampah Jam dinding

48 49 50

1 buah/lab 1 buah/lab 1 buah/lab

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

Bahan habis pakai: Jumlah Ketersediaan (*) Cukup Tidak

No. 51

Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2 x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zatzat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia, Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia

Keterangan:

* Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium

24

88. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium komputer ............ m2/siswa, b. luas laboratorium komputer........... m2, c. jenis peralatan laboratorium komputer sebagai berikut.
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kursi siswa Meja Kursi guru Meja guru Komputer Printer Scanner Titik akses internet LAN Jenis Rasio 1 buah/siswa 1 buah/2 siswa 1 buah/guru 1 buah/guru 1 unit/2 siswa, dan 1 unit untuk guru 1 unit/lab 1 unit/lab 1 titik/lab Sesuai banyak komputer Sesuai banyak komputer 1 set/komputer 1 buah/lab Sesuai banyak komputer 1 buah/lab 1 buah/lab Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak

10 Stabilizer 11 Modul praktek 12 Papan tulis 13 Kotak kontak 14 Tempat sampah 15 Jam dinding

Keterangan:

Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di laboratorium

89. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan: a. rasio laboratorium bahasa ............ m2/siswa, b. luas laboratorium bahasa ........... m2, c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kursi siswa Meja siswa Kursi guru Meja guru Lemari Perangkat multimedia Papan tulis Kotak kontak Tempat sampah Jenis Rasio 1 buah/siswa 1 buah/siswa 1 buah/guru 1 buah/guru 1 buah/lab 1 set/lab 1 buah/lab 2 buah/lab 1 buah/ruang 1 buah/lab Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak

10 Jam dinding

Keterangan: 90. s.d. 100. ---

Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di laboratorium

25

VI. STANDAR PENGELOLAAN

101. --102. ---

103. Tujuan sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ f) ____________________________________________________________ g) ____________________________________________________________ 104. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ........ sampai tahun ........ b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. Tahun ........... / ........... Tahun ........... / ........... Tahun ........... / ........... Tahun ........... / ...........

105. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 Jenis dokumen pengelolaan pendidikan KTSP Kalender pendidikan/akademik Struktur organisasi sekolah/madrasah Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan Peraturan akademik Tata tertib sekolah/madrasah Kode etik sekolah/madrasah Biaya operasional sekolah/madrasah Ada Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak

26

106. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

107. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. No. 1 2 3 4 Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki

108. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________

27

109. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran: a) _____________________________________________________________ b) _____________________________________________________________ c) _____________________________________________________________ d) _____________________________________________________________ e) _____________________________________________________________ Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran KTSP Kalender pendidikan Program pembelajaran Penilaian hasil belajar siswa Peraturan akademik Ada Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak 110. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 4 5 Jenis program pendayagunaan Pembagian tugas Penentuan sistem penghargaan Pengembangan profesi Promosi dan penempatan Mutasi Dilakukan Tidak dilakukan

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan 111. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran. No. 1 2 3 4 5 Jenis program sarana dan prasarana Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan Dilakukan Tidak dilakukan

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan

28

112. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan. Tidak dilakukan

No. 1 2

Jenis program keuangan dan pembiayaan Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

Dilakukan

3 4

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Dilakukan atau Tidak dilakukan 113. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________

114. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________

115. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________

29

Kepemilikan dokumen program pengawasan. No. 1 2 3 4 5 Jenis dokumen program pengawasan Pemantauan Supervisi Evaluasi Pelaporan Tindak lanjut Ada Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ada atau Tidak 116. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 5 6 7 Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah

117. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang dilakukan sekolah/madrasah

No. 1 2 3 4 5

118. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi. No. 1 2 3 4 5 Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah

30

119. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah. No. 1 2 3 Nama Akademik. Sarana dan prasarana. Kesiswaan. ......................... Bidang

120. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus. No. 1 2 3 4 5 Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah

31

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

121. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir (tuliskan dalam ribuan rupiah). Kurun waktu PENDAPATAN 1 Anggaran pemerintah APBN APBD Provinsi APBD Kabupaten/Kota Sumber anggaran pemerintah lainnya 2 Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) Biaya pendaftaran Sumbangan orangtua siswa Sumber dana masyarakat lainnya 3 Donasi Yayasan Hibah (block grant) Sumber donasi lainnya 4 Pendapatan lain Penjualan hasil produksi Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN 1 Langsung pada sekolah/madrasah Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Lainnya 200.... Rupiah 200.... rupiah 200.... rupiah

32

Tidak langsung pada sekolah/madrasah Investasi untuk program sekolah/madrasah Lainnya

Pengeluaran lain

TOTAL PENGELUARAN 122. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (dalam rupiah)

123. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Alokasi anggaran Gaji dan tunjangan guru Gaji dan tunjangan tenaga kependidika Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasional tidak langsung Biaya kebutuhan pendidikan lainnya Jumlah (dalam rupiah)

33

124. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

125. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU),

34

3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK), 7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm), 9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya. ** Hanya untuk PNS 126. s.d. 135. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jenis biaya pengeluaran Kegiatan pembelajaran Kegiatan kesiswaan Alat tulis sekolah/madrasah Bahan habis pakai Alat habis pakai Kegiatan rapat Transport dan perjalanan dinas Penggandaan soal-soal ulangan/ujian Daya dan jasa Kegiatan operasional tidak langsung Jumlah (dalam rupiah)

136. Biaya personal yang berasal dari sumbangan penyelenggaraan pendidikan atau SPP (tanpa keringanan biaya pendidikan). Tanpa keringanan biaya pendidikan No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah total 137. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan). Dengan keringanan biaya pendidikan No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah total Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah) Jumlah siswa SPP/siswa Jumlah (dalam rupiah)

35

138. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun. Biaya pendaftaran ulang siswa No. 1 2 3 Kelas X XI XII Besar biaya pendaftaran Jumlah (dalam rupiah)

139. Biaya subsidi silang meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya. Pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total Jumlah siswa Besar pengurangan/ pembebasan biaya/siswa Jumlah (dalam rupiah)

Pemberian bea siswa No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total Bentuk bantuan lainnya No. 1 2 3 Tingkat Kelas X Kelas XI Kelas XII Jml total Jumlah siswa Besar bantuan lainnya/siswa Jumlah (dalam rupiah) Jumlah siswa Besar bea siswa/siswa Jumlah (dalam rupiah)

36

140. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah. No. 1 2 3 4 Jenis pungutan Jumlah (dalam rupiah) per tahun

141. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai pihak. No. 1 2 3 Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan

142. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M. No. 1 2 3 Biaya personal yang dikeluarkan siswa Tercantum dalam RKA-S/M Ya Tidak

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban Ya atau Tidak 143. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. Tahun kepemilikan 200... 200... 200... 200...

No. 1

Kepemilikan Pedoman pengelolaan keuangan.

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 200... 144. Dilaksanakan pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir. Tahun kepemilikan 200... 200... 200... 200...

No. 1

Dilaksanakan Pembukuan biaya operasional.

Keterangan: Berilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 200..., jika dilaksanakan.

37

145. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. Tahun pembuatan 200... 200... 200... 200...

No. 1

Dilaksanakan Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan

Keterangan: Isilah tanda ceklis ( ) pada kolom jawaban 200..., jika dilaksanakan

38

VIII. STANDAR PENILAIAN

146. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Guru Mata pelajaran yang diampu Cara sosialisasi yang dilakukan

147. Silabus mata pelajaran. Kelengkapan silabus * No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Silabus mata pelajaran Kompetensi dasar (KD) Teknik penilaian

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan Kelengkapan silabus

39

148. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama guru Mata pelajaran yang diampu Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat

149. Teknik penilaian. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama Guru Mata pelajaran Teknik penilaian yang digunakan* Tes Pengamatan penugasan lainnya

Keterangan: * Isilah tanda ceklis ( ) sesuai dengan Teknik penilaian yang digunakan 150. Pengolahan hasil penilaian. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama guru Mata pelajaran Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian

40

151. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama guru Mata pelajaran Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan

152. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nama guru Mata pelajaran Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan

153. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai). No. 1 2 Kategori Guru yang sudah melaporkan. Guru yang belum melaporkan. Jumlah Jumlah

41

154. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa dan kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama. No. 1 2 Kategori Guru yang sudah melaporkan Guru yang belum melaporkan Jumlah 155. KKM mata pelajaran. No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mata pelajaran yang telah ditentukan KKM-nya Nilai KKM (1-100) Jumlah

156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester. No. 1 2 157. Penentuan kriteria kenaikan kelas. No. 1 Acara Penentuan kriteria kenaikan kelas Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan rapat Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan

158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran. No. 1 Acara Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran Tgl. rapat Jml yang hadir Hasil putusan rapat

42

159. Penentuan kelulusan siswa. Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah

160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester. No. 1 2 3 4 5 Kegiatan pokok yang dilakukan

161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kanwil Depag. . No. 1 162. Rapat Penentuan kelulusan siswa. No. 1 Acara Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran Tgl rapat Jml yang hadir Jumlah tidak hadir Hasil putusan rapat Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari

163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). No. 1 Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari

164. Penerbitan dan penyerahan ijazah. No. 1 Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari

43

165. Penerimaan siswa baru. No. 1 2. 3 4. 5. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL, TTD. BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya. Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional, Kepala Subbagian Penyusunan Rancangan II pada Bagian Penyusunan Rancangan Peraturan Perundang-undangan dan Bantuan Hukum I,

Simul, S.H. NIP. 131769444

44