Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl I):47-9

Psicoterapia na esquizofrenia
Mrcia H Zanini
Programa de Esquizofrenia (Proesq), Unifesp/EPM

Introduo
A psicoterapia tem se mostrado um importante recurso teraputico, associado ao tratamento farmacolgico, na recuperao e na reabilitao do indivduo esquizofrnico. Por meio de abordagens educativas, suportivas, interpessoais ou dinmicas, visase recuperar o indivduo no nvel psquico, interpessoal e social. Objetivos da psicoterapia Encontram-se resumidos a seguir os objetivos comuns, levantados por vrios autores, que podem ser atingidos na psicoterapia de um paciente com diagnstico de esquizofrenia:1-13 1. Oferecer continncia e suporte. 2. Oferecer informaes sobre a doena e modos de lidar com ela. 3. Restabelecer o contato com a realidade. O paciente deve ser capaz de reconhecer experincias reais e diferenci-las das alucinatrias ou delirantes. Isso pode ser alcanado por meio do teste de realidade, feito pela interveno direta do terapeuta ou pelos prprios pacientes no caso da psicoterapia de grupo. 4. Integrar a experincia psictica no contexto de vida do paciente, ou seja, dar um sentido experincia psictica. 5. Identificar fatores estressores e instrumentalizar o paciente a lidar com os eventos da vida. Os fatores desencadeantes de crises esto intimamente relacionados com as recadas e o prognstico da doena. Discutir formas de suportar, modificar ou compreender melhor as situaes vividas pelos pacientes podem ajud-los a ter uma melhor evoluo na sua doena. Algumas estratgias usadas so a busca de soluo de problemas e o planejamento de metas, conseguidas pela orientao direta do terapeuta ou por discusses grupais. 6. Desenvolver maior capacidade de diferenciar, reconhecer e lidar com diferentes sensaes e sentimentos. 7. Crescimento emocional associado mudana nos padres de comportamento, resultando em melhora na qualidade de vida e na adaptao social fora do setting teraputico. 8. Conquista de maior autonomia e independncia. Aumentando-se a capacidade de gerenciar a prpria vida, melhora-se tambm a auto-estima. 9. Diminuio do isolamento. Outro sintoma proeminente nos pacientes esquizofrnicos o autismo. Em geral, esses pacientes apresentam pouca possibilidade de troca e de registro de experincias negativas no contato com as pesso-

as geralmente paranides. A oportunidade de experimentarem contatos positivos, individualmente ou em grupo, pode possibilitar a diminuio do autismo. 10.Observao dos pacientes. Pode-se observar, durante o processo psicoterpico, o funcionamento e o comportamento dos pacientes - de esquiva, de inibio, de desconfiana ou de inadequao - como tambm, a presena de sintomas psicopatolgicos - delrios, alucinaes, auto-referncia, depresso, entre outros. Essa observao pode ajudar o clnico na avaliao de determinado paciente. mais aconselhvel que a consulta clnica seja realizada por um psiquiatra que no seja o terapeuta do paciente. O que modifica as caractersticas dos diferentes tipos de interveno ser a nfase dada a um ou outro objetivo. O papel do terapeuta Os pacientes esquizofrnicos geralmente apresentam pouca condio de suportar altos nveis de tenso. Por isso, o terapeuta deve ser ativo e monitorar a expresso dos afetos no encontro teraputico, criando, assim, um clima de compreenso, respeito e empatia. Podem-se sugerir temas, estimular a participao e organizar a conversa, ou seja, coordenar ativamente a sesso. Sua fala deve ser concreta e de fcil entendimento, aproximando-se ao mximo do universo e da linguagem dos pacientes. Algumas intervenes possveis do terapeuta so: afirmao, conselho, validao, encorajamento, reforo, clarificao, confrontao, elaborao e atribuio de significado. O processo de interpretao um caso especial de atribuio de significado. Ele tem, geralmente, o sentido de tornar conscientes pensamentos e sentimentos que, anteriormente, eram inconscientes. Os grupos teraputicos no so to eficazes como as sesses individuais na revelao de processos emocionais inconscientes. Na psicoterapia de pacientes esquizofrnicos, as interpretaes so mais teis quando se referem a sentimentos que esto obviamente presentes (como os inferidos diretamente de expresses faciais ou gestos), mas que no esto acessveis percepo consciente do indivduo. A interpretao da transferncia deve ocupar um pequeno espao no tratamento. O terapeuta deve ser habilidoso ao colocar suas intervenes para no confrontar demais ou desautorizar os pacientes. Esses pacientes podem fazer projees no terapeuta e distorcerem a realidade. Um terapeuta menos neutro ajudar o paciente a discriminar o que fantasia do que no . mais adequado trabalhar com o momento atual, no aqui e agora, e fazer pouca investigao ou aluses ao passado. Muitos paci
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entes tm dificuldade em discriminar memria de fantasia. necessrio ao terapeuta conter, compreender, processar e devolver em palavras ou atitudes o que est sendo vivenciado na sesso. S assim haver uma maior chance da psicoterapia ser eficaz. Uma outra tarefa importante do terapeuta a de estar atento para oferecer a interveno adequada quele determinado tipo de paciente, naquela determinada fase da doena. No superestimar os pacientes, nem oferecer uma proposta aqum das suas capacidades.6,9,11,12,14-16 Seleo e encaminhamento de pacientes A eficcia da psicoterapia exige que o diagnstico seja um passo essencial no processo. Uma avaliao e um diagnstico cuidadosos ajudam a determinar se o paciente adequado para a psicoterapia e, se for, qual o tipo de abordagem que lhe ser de maior benefcio. Para avaliao e fornecimento de informaes, interessante que sejam feitas entrevistas individuais com cada paciente antes do ingresso numa psicoterapia. Essa prtica contribui para o aumento da taxa de adeso ao tratamento.17 Desse modo, devem-se considerar no paciente o diagnstico nosolgico, o grau de comprometimento e o tempo de evoluo da doena, os sintomas psicopatolgicos predominantes, a fase da doena, a capacidade de adaptao a situaes de estresse, as circunstncias de vida, a forma habitual de relacionar-se, as defesas predominantemente usadas, a eficcia ou no no controle e expresso dos impulsos e dos afetos, a capacidade de distinguir os sentimentos ou emoes como provenientes do seu mundo interno ou externo, a capacidade de expresso verbal, o estilo de comunicao e a existncia de um tema ou rea problemtica que se destaque dentre outras.18 Alm disso, deve-se avaliar a motivao do paciente para o tratamento. Caso no exista, considerar a possibilidade de criar estratgias de mobilizao ou sensibilizao. As habilidades ou preferncias dos pacientes e as experincias anteriores positivas ou negativas devem ser consideradas. Pode ser necessria a mobilizao da famlia. Uma famlia mobilizada pode contribuir estimulando o paciente, facilitando o seu acesso ao tratamento ou reforando a sua importncia. A partir desses elementos, pode-se ter uma idia da condio do paciente, qual sua demanda e suas necessidades primordiais, e fazer uma avaliao da capacidade de tolerncia ou suportabilidade do paciente ao setting teraputico (seja ele em grupo ou individual). Tambm necessrio considerar, nas intervenes grupais,

os objetivos de cada grupo. Para a formao de grupos novos interessante buscar a maior homogeneidade possvel, seja nas caractersticas individuais de cada paciente ou nas suas necessidades, para assim facilitar a coeso. Para cada interveno, dependendo dos seus objetivos, haver diferentes critrios de incluso e de excluso. Utilizandose o modelo tridimensional para a classificao de sintomas psicopatolgicos em negativos, positivos e de desorganizao,19-21 sugerimos que:5,8,9,12 a) Pacientes com predomnio de sintomas positivos intensos podem no se beneficiar de intervenes grupais. Enquanto no haja estabilizao de seu quadro clnico, com a conseqente reduo dos sintomas, esses pacientes, em geral, no devem ser includos em grupos. Uma possibilidade, nesses casos, pode ser a interveno psicoterpica individual. O terapeuta poder acompanhar o paciente durante sua recuperao, oferecendo suporte e continncia e, posteriormente, encaminh-lo a um grupo. Entretanto, em grupos coesos possvel a incluso de pacientes com sintomas positivos moderados. Os outros pacientes podem funcionar como auxiliares daqueles mais sintomticos. Um certo contedo psictico, abertamente apresentado, pode ser til para estimular debates. b) Pacientes com predomnio de sintomas negativos podem se beneficiar de grupos psicoterpicos e de intervenes individuais. Ainda que no participem ativamente, podem aproveitar a experincia. importante avaliar o grau de ameaa que o paciente sente no contato com o outro antes de encaminh-lo a um grupo. c) Para pacientes com predomnio de sintomas de desorganizao, so mais indicadas intervenes em terapia ocupacional. Pacientes estveis com razovel controle dos sintomas podem se beneficiar de diferentes formas de intervenes psicoterpicas. Nesses casos, a complexa gama de variveis individuais e grupais precisar ser considerada na deciso da melhor indicao. O enfoque poder estar na recuperao das habilidades sociais, na aceitao da doena, na diminuio do isolamento, no desenvolvimento emocional, no resgate da histria individual, entre outros. Os vrios objetivos podero se distribuir em diferentes tipos de intervenes individuais e grupais, como por exemplo, grupos operativos, grupos interpessoais, psicoterapia individual, terapia ocupacional individual ou grupal. A psicoterapia grupal pode combinar-se psicoterapia individual em diferentes momentos no decurso do tratamento. Os efeitos teraputicos de uma abordagem adicionam-se outra e amplificam-se.22-24 recomendado, portanto, que a equipe teraputica organize um plano de tratamento moldado para cada paciente.

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Correspondncia: Mrcia H Zanini Rua Antnio Felcio, 85 - CEP 04530-060 So Paulo, SP Tel.: (0xx11) 852-9614 - E-mail: marciazanini@uol.com.br

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