FIA de solicitare a examenului medical la angajare

Subsemnatul .., angajator la ., adresa: ...., tel.: ... fax: ..., Cod CAEN i domeniu de activitate: .. solicit examen medical de medicina muncii pentru: Angajare Supraveghere special Control medical periodic La cerere Adaptare Schimbarea locului de munca Reluarea muncii Altele

conform legislaiei de securitate i sntate n munca n vigoare, pentru: domnul/doamna .. nscut/a la , CNP: ..., avnd profesiunea/ocupaia de: ... i care urmeaz a fi/este angajat/a n funcia: ., la locul de munca: .. din secia (atelier, compartiment etc.) . .

Persoana examinata urmeaz sa efectueze activitatea profesional la un loc/ post de munca ce prezint riscurile profesionale detaliate n Fia de identificare a factorilor de risc profesional, anexat prezentei cereri.

Data .

Semnatura i tampila angajatorului ..............................................