MANAGEMEN ASUHAN POST PARTUM HARI KE I PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG MAKASSAR TANGGAL 04 FEBRUARI

2011

No. Register Tanggal masuk Tanggal partus Tangga; pengkajian Nama pengkaji

: 20/PKM-Patt/415/10 : 04 februari 2011 jam 16.00 wita : 04 Februari 2011 jam 18.30 wita : 05 Februari 2011 jam 14.30 wita : HARDELLA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas istri/suami Nama : Ny S /Tn S Umur : 27 tahun/30 tahun Nikah/lamanya : 1 kali 7 tahun Suku : Makassar/Makassar Agama : Islam/Islam Pendidikan : SMA/SMA Pekerjaan : IRT/Wiraswasta Alamat : Jl. Sabutung baru B. Data Biologis 1. Keluhan Utama Ibu mengeluh nyeri pada luak jahitan jalan lahir 2. Riwayat keluhan utama y Keluhan timbul sejak melahirkan sejak tanggal 04-02-2011 jam 19.30 wita y Sifat keluhan :menetap y Lokasi keluhan :daerah perineum y Faktor predos posisi :adanya jahitan prineum y Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh :pergerakan pasien agak terbatas y Usaha klien untuk mengurangi keluhan : istirahat, baring y Ibu melahirkan pada tanggal 4 Februari 2011 jam 19.30 wita C. Riwayat Kesehatan Lalu  Tidak pernah dioperasi dan tranfusi darah  Tidak pernah mengalami trauma  Tidak ada alergi makanan atau obat  Tidak pernah menderita penyakit hypertensi, hepatitis, jantung, DM dan TBC D. Riwayat Keluarga y Tidak ada riwayat penyakit keturunan y Tidak ada keturunan kembar E. Riwayat Reproduksi a. Riwayat Haid

b.

c. d. e.

y Menarche : 15 tahun y Siklus haid : 28-30 hari y Lamanya haid : 4-7 hari y Tidak ada dismenorchea Riwayat Obstetri y Riwayat kehamilan y  y tanggal 09-05-2010. HpHT 16-02-2011 y ANC sebanyak 3 kali di puskesmas Pattingalloang y Ibu mendapatkan imunisasi TT 2 kali di Puskesmas Pattingalloang TT1 tanggal 24 Juni 2010 TT2 tanggal 01 Februari 2011 y Riwayat persalinan sekarang Kala I y Ibu masuk kamar persalinan tanggal 04-02-2011vjam 16.00 wita y Kala I berlangsung 3 jam Kala II y Berlangsung 30 menit y Bayi lahir 19.30 wita dengan persalinan spontan PBK.JK.laki-laki BB : 3200 gram, PB : 47 cm y Tidak ada cacat bawaan Kala III y Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar y TFU I Jrbpst, pendarahan 50 cc Riwayat Keluarga Berencana y Ibu tidak pernah menjadi aseptor KB Riwayat Kinekologi y Tidak ada riwayat penyakit/kelainan reproduksi Pola kegiatan sehari-hari a. Pola Nutrisi y Pola makan : Nasi, sayur, dan lauk pauk y Frekuensi : 3x sehari y Minum : 8 gelas/hari y Selama post partum tidak ada perubahan b. Pola Eliminasi y BAK : -Frekuensi : 3-4 x / hari -Warna/bau : Kuning muda/Amoniak -Selama post partum : 1-2x/hari y BAB : -Frekuensi : 1x/hari -Konsistensi : Lunak -Selama post partum : Hari ke 1 ibu belum BAB c. Pola istirahat y Tidur siang 1 jam y Tidur malam 8 jam Selama post partum y Tidur siang 1 jam y Tidur malam 4-5 jam, ibu sering bangun untuk menyusui

d. Personal hygiene y Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu y Kebersihan badan : mandi 2x sehari y Kebersihan gig dan mulut : sikat gigi 2x sehari y Kebersihan genetalia dan anus : di cuci setiap kali selesai BAK dan BAB y Kebersiahan pakaian dalam : mengganti pakian dalam 2x sehari y Kebersihan tangan dan kaki : kuku tangan dan kaki tidak kotor y Tidak ada perubahan selama post partum f. Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan umum y Penampilan umum :KU baik y Kesadaran : composmenthis y Ekspresi wajah meringis saat bergerak b. Pemeriksaan tanda-tanda vital TD : 120x80 mmgh N : 82x/i S : 36c P : 26x/i c. Pemeriksaan fisik 1. Kepala y Keadaan rambut lurus hitam dan tidak mudah rontok y Tidak ada benjolan pada kepala 2. Wajah y Ekspresi wajah meringis bila bergerak y Simetris kira dan kanan y Tidak ada oedema pada wajah 3. Mata y Konjungtiva merah muda y Sklera tidak ikterus 4. Hidung y Tampak simetris kiri dan kanan y Tidak ada polip 5. Telinga y Simetris kiri dan kanan y Nampak bersih dan pendengaran jelas 6. Mulut dan gigi y Bibir tidak pecah- pecah y Tidak ada sariawan y Gigi bersih y Tidak ada caries 7. Leher y Tidak ada pembengkakan y Tidak ada pembesaran vena jugularis y Tiak ada pembesaran pada kelenjar thyroid y Tidak ada pembesaran pada kelenjar limpe

8. Dada y Simetris kiri dan kanan y Puting susu menonjol y Aerola mammae hyperpigmentasi y Terdapat colostrum pada saat aerola dipencet y Tidak ada benjolan dan nyeri tekan 9. Abdomen y Nampak linea nigra y Tidak ada luka bekas operasi y TFU I jaro bawah pusat y Kontraksi uteurs baik, teraba bundar dan keras 10. Genetalia y Tidak ada varices dan oedema y Nampak pengeluaran lochia rubra y Luka perineum nampak basah y Nampak jahitan jelujur pada perineum y Nyeri tekan pada luka jahitan perineum 11. Ekstremitas y Simetris kiri dan kanan y Tidak ada varices y Tidak ada oedema pada tungkai g. Data sosial ekonomi 1. Hubungan ibu dan bayinya baik 2. Ibu berharap dapt membiayai bayinya h. Data psikologis dan spiritual 1. Ibu nampak senang atas kelahiran bayinya 2. Ibu menerima bayinya dengan baik 3. Ibu sangat berharap agar kondisi bayi dan dirinya berlangsung dengan baik 4. Ibu selalu di temani suami dan keluarga 5. Ibu selalu berdo a kepada Tuhan YME atas segala sesuatunya i. Data penunjang Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Diagnosa aktual : Post partum hari I DS :ibu mengatakan melahirkan tanggal 04 Februari 2011 jam 19.30 wita DO : TFU I jari bawah pusat Kontraksi uterus baik, terba bundar dan keras Nampak pengeluaran Lochia rubra berwarna merah dan hitam Analisa dan interpretasi data - Setelah bayi lahir TFU 12,5 cm di atas sympisis, setinggi pusat atau I jari bawah pusat. Dengan adanya proses involusi ukuran uterus harus kembali normal yaitu P= 8cm, L= 5cm, B= 60 (Asuhan kebidanan nifas, oleh Eny Retna Ambarwati. Hal.73-74)

Setelah melahirkan uterus berkintraksi sehingga menjadi keras. Pembuluh-pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini menghentikan pendarahan (perawatan kebidanan oleh cristina S. Ibrahim hal 16-17) - Lochia adalah cairan yang berasal dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Pada hari 1-3 (luchia rubra) berisi darah segar dan sisa selaput ketuban Sel-sel desidua, verniks cascosa lanugo dan mekanium (Asuhan kebidanan nifas, oleh Eny Retna Ambarwati. Hsl 77-78) Masalah aktual - Nyeri luka perineum DS = Ibu mengeluh nyeri pada bekas jahitan dimjalan lahir DO = Nampak jahitan jelujur pada perineum Nyeri tekan pada luka jahitan perineum Analisa dan interpretasi data - Adanya luka mnegkibatkan terputusnya kontinuitas jaringan pembuluh darahndan serabut saraf yang ada di sekitar luka , sehingga impuls di bawah ke sistem saraf sentral melalui saraf asadens. Bila informasi ini sudah di sampaikan ke corrtw=ex serebri maka seseorang akanmerasa nyeri (sipnopsis obsteri oleh Rustam Mochtar. Hal 116)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Potensial terjadinya infeksi luka perineum DS : Ibu mengatakan nyeri pada bekas jahitan pada jalan lahir DO : - Nampak jahitan jelujur pada jalan lahir -Luka perineum nampak basah -Nyeri tekan pada luka jahitan perineum Analisa san interpretasi data - Luka persalinan meripakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh, sehingga menimbulkan infeksi pada kala nifas (ide bagus Gede Manuaba, Ilmu kebidanan, Penyayat kandungan dan KB untuk Dik. Bidan hal.313) LANGKAH IV RENCANA EMERGENCY/KOLABORASI Tidak ada data yang menunjang LANGKAH V RENCANA TINDAKAN Diagnosa aktual : Post partum hari I Masalah aktual : Nyeri luka pirenium Diagnosa potensial : Potensial terjadinya Infeksi luka pirenium Tujuan : 1. Post partumm berjalan normal 2. Ibu tidak mengeluh nyeri pirenium 3. Infeksi tidak terjadi Kriteria : 1.Keadaan umum baik dan IIV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg N : 82x/i S : 36C

P : 26x/i 2.Luka jahitan sudah mulai baik 3.Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti y Color (panas) y Rubur(merah) y Dolor (nyeri) y Tuinor (pembengkakan) Intervensi 1. Minta izin dan memberi penjelasan tentang asuhan yang diberikan Rasional: Untukk mengetahui dan mengerti akan asuhan yang diberikan serta membantu /bersikap kooperatif dalam tiap asuhan sehingga tujuan asuhan tercapai 2. Observasi TFU setiap hari dan lochia kontraksi uterus Rasional : -TFU dapat dijadikan sebagai dasar bahwa perlangsungan involusi uteri baik -Setiap perubahan pada pngeluaran lochia disertai suatu perpanjangan pengeluaran darah, memungkinkan keadaan abnormal 3. Observasi tanda-tanda vital setiap hari Rasional : TTV perlu diawasi setiap hari karena merupakan gejala kelainan apabila keadaan tidak normal 4. Jelaskan penyebab nyeri Rasional : nyeri di daerah perineum disebabkan oleh adanya luka jahitan pada perineum 5. Ajarkan senam nifas hari ke II Rasional : Senam nifas dapat mengembalikan kekencangan otot dinding perut dan mengembalikan kekencangan otot dasar panggul, otot liang senggama 6. Penatalaksanaan pemberian obat anagetik dan antibiotik Rasional : untuk mempercepat penyembuhan luka mencegah infeksi, serta mengurangi nyeri 7. Beri healt education (HE) pada ibu tentang a. Gizi Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi, cukup protein, vitamin, kalori, minum 8 gelas sehari Rasional : dengan makan makanan yang bergizi proses pemulihan dapat berlangsung dengan cepat dan stamina tubuh terjaga b. Personal Hygiene Anjurkan ibu untuk sering menjaga kebersihan dirinya dengan menjaga kebersihan dirinya dengan mandi paling tidak 2x sehari dan mengganti pakaian. Rasional : dengan mengajarkan pada pasien tentang personal Hygiene dapat mencegah masuknya penyakit karena pasien selalu menjaga kebersiahan dirinya c. Vulva Hygiene Anjurkan ibu untuk melakukan vulva hygiene untuk kebersihan perineum dan vulva Rasional : dengan melakukan vulva hygiene dapat mencegah terjadinya terjadinya infeksi vulva perineum serta untuk penyembuhan luka perineum d. Istirahat Anjurkan pada pasien untuk istirahat siang minimal 2 jam, malam 7-8 jam Rasional : Dengan istirahat dapat membantu memulihkan kondisi tubuh setelah menghadapi persalinan 8. Ajarkan ibu untuk menjadi akseptor KB Rasional : Dengan menjadi akseptor KB berarti menghindari kehamilan waktu singkat sehingga dapat memelihara kesehatan ibu, bayi, dan keluarga.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 04 Februari 2011 jam 14.30 wita 1. Meminta izin dan memberikan penjelasan tentang asuhan yang diberikan Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. Mengobservasi TFU, lochia, dan kontraksi uterus Hasil : TFU I JrbPst, lochia rubra, dan kontraksi baik 3. Mengobservasi TTV (tanda-tanda vital) Hasil : TD : 120/80 S : 36C N : 82x/i P : 26x/i 4. Menjelaskan penyebab nyeri Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 5. Penatalaksanaan pemberian obat analhetik dan antibiotik Hasil : ibu bersedia meminum obat yang telah diberikan 6. Memberikan HE tentang a.Gizi b.Personal higrene c. d.Istirahat Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan 7. Menganjurkan Ibu untuk menjadi akseptor KB Hasil : Ibumemahami bahwa KB dapat mengatur jarak kehamilan LANGKAH VII.EVALUASI Tanggal 09 Februari 2011 jam 16.00 wita 1. Post partum hari I berjalan normal di tandai dengan - TTV : TD =120/80 mmHg N = 82x/i S = 36C P = 26x/i - TFU I JrbPst - Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar) - Pengeluaran lochia rubra 2. Nyeri daerah prineum sudah berkurang ditandai dengan - Luka jahitan mulai baik - Tidak tanda-tanda infeksi seperti panas, merah, nyeri, bengkak dan bau.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI I PADA NY S DENGAN NYERI LUKA PERINEUM DI PUSKESMAS PATTINGALLOANG MAKASSAR TANGGAL 04 Februari 2011

No. Register Tanggal masuk Tanggal partus Tangaal pengkajian Nama pengkaji

: 20/PKM-Patt/415/10 : 04 Februari 2011, jam 16.00 wita : 04 Februari 2011, jam 19.30 wita : 05 Februari 2011, jam 14.30 wita : HARDELLA

Identitas istri/suami Nama Umur Nikah/lamanya Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat

: Ny S /Tn S : 27 tahun/30 tahun : 1 kali 7 tahun : Makassar/Makassar : Islam/Islam : SMA/SMA : IRT/Wiraswasta : Jl. Sabutung Baru

Data Subjektif (S) 1. Keadaan umum ibu baik 2. Kesadaran komposmenthis 3. TTV : TD : 120/80 mmHg N : 82x/i S : 36C P : 26x/i 4. TFU I jari bawah pusat 5. Uterus teraba keras dan bundar 6. Pengeluaran lochia rubra, berwarna merah dan hitam 7. Nampak jahitan jelujur pada perineum 8. Nyeri tekan pada luka jahitan perineum 9. Ekspresi wajah meringis bila bergerak 10. Luka masih nampak basah Assesment (A) Diagnosa : post Natal/post Partum hari ke II Masalah aktual : nyeri luka perineum Masalah potensial : potensial terjadinya infeksi luka Perineum Planing (P) 1. Meminta izin dan memberikan penjelasan tentang asuhan uang diberikan Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 2. Mengobservasi TFU, lochia, dan kontraksi uterus Hasil : TFU 2 jari bawah pusat, lochia rubra dan kontraksi uterus baik

3. Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg N : 80x/i S : 36C P : 26x/i 4. Menjelaskan penyebab nyeri Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan 5. Mengajarkan senam nifas Hasil : ibu mau belajar dan melakukan senam nifas 6. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotik - Cepodroxil 2x1 - As mefenamat 3x1 - Fe 1x1 Hasil : ibu bersedia meminum obat yang telah diberikan 7. Memberikan HE tentang a. Gizi b. Personal hygiene c. Vulva hygiene d. Istirahat e. Istirahat Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan 8. Mengajarkan ibu untuk menjadi akseptor KB Hasil : ibu memahami bahwa KB dapt mengatur jadwal kehamilan