[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Interna INMP: Sandy Pastor Rosales INTERNADO 2010

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

INTRODUCCION No (Entre pueden lgrimas)

comprenderme Yo al menos quera verlo respirar. (*) Es muy difcil

imaginar la prdida de un hijo durante

UNMSla etapa perinatal, PERINATAL DUELO ya que rompe no solo las expectativas de la maternidad, sino M tambin con el curso aparentemente natural de la vida, en donde los
jvenes son los que entierran a los padres y nunca (eso se espera) viceversa. No es fcil presenciar tanto dolor. Durante mis rotaciones por los servicios de hospitalizacin del INMP pude observar casos de bitos fetales y tuve que enfrentarme al no saber qu hacer ante tanto sufrimiento, me senta desarmada. Con el tiempo y la orientacin pertinente comprend que todo lo que podemos hacer por estas madres, es acompaarlas en su dolor y dejar que expresen todo lo que sienten, sin restriccin, hacerles comprender que tiene el derecho de llorar por su hijo y que no por eso son personas dbiles Aprend con estas madres un poco ms acerca de lo que ellas a gritos quieren decir (y que el personal mdico no escucha): que lloran por un hijo irremplazable, no importa que en casa la esperen 10 ms o tenga en el futuro otros 10 ms; no importa, ese hijo es nico.

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Ante un embarazo no compatible con la vida, se suma tambin sentimientos de minusvala para la madre, mucho ms aun cuando dentro de nuestro contexto social, los hijos son para las madres una proyeccin de s mismas, son todo lo bueno que ellas pueden tener, son, a secas, TODO.

(*) Paciente de 39 aos, hospitalizada en el servicio D del INMP ex maternidad de Lima; su hijo muri en su vientre a las 26 semanas de gestacin, ella ya saba que su bebe no sobrevivira mucho tiempo luego de nacer producto de las malformaciones que presentaba.

DUELO POR LA MUERTE DE UN HIJO Duelo, del latn dolus, significa dolor. Este dolor o duelo, es la

experiencia que vivimos ante una prdida. El duelo es una respuesta normal y natural ante el dolor que nos produce la ausencia de la persona querida o amada. El duelo es, por tanto, algo personal y nico, y cada persona lo elabora y lo experimenta personalmente. El duelo no es un trastorno mental aunque el DSM-IV lo clasifica en la categora diagnstica de trastornos adicionales que pueden requerir atencin clnica3, y la CIE 10 clasifica dentro de los trastornos adaptativos, slo a las reacciones de duelo que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos. De todas las perdida, y la literatura coincide, la perdida de los hijos, es la de mayor impacto, influyendo adems en las relaciones con los otros hijos supervivientes y con el cnyuge. Se producen cambios en la pareja. Puede intensificarse el apoyo mutuo, tornarse conflictiva e incluso dar lugar a una separacin. A veces reactivarse por el

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

alejamiento, independencia o enfermedades posteriores de otros hijos. Estas muertes marcan a los descendientes nacidos ms tarde, as como el duelo por los abortos o los hijos no nacidos; la influencia de estos fenmenos es profunda, aunque no siempre evidente en apariencia. Otros autores consideran incluso al proceso de duelo perinatal con la perdida por amputacin de un

como un proceso parecido

miembro. Segn describen los expertos, a los padres no les es posible incorporar en si mismos ninguna parte del recin nacido y hacerla adaptable. El duelo por la muerte de un nio se comprende mejor si se lo compara con la prdida por amputacin de un miembro. La muerte del hijo antes del nacimiento provoca que familiares y amigos de los padres mantengan una actitud distante, tal como se suele hacer cuando a una persona es amputada, como respuesta al miedo y la ansiedad que les genera. Segn datos recopilados por Ronald J. Knapp, ya en 1986, la respuesta de los padres ante la prdida de un hijo se resume en unas pautas caractersticas. Estos patrones modales comunes de respuesta, tal como las denomin, se daban en una amplia mayora de los padres de su muestra tanto en la forma como en la intensidad, entraando connotaciones beneficiosas y perjudiciales. Estas pautas respuesta representan aspectos naturales del complejo proceso de duelo, y se engloban en la promesa de no olvidar nunca al hijo, el deseo de morir, una revitalizacin de las creencias religiosas, cambio de valores, mayor tolerancia y una sensacin de persistencia del dolor. En el proceso de la pena est inmersa una sensacin de ofensa que emerge, en especial tras la muerte de los nios, como una necesidad de justicia. El sentido de la rectitud sobre la vida, innato en

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

el ser humano, provoca una sensacin de agravio cuando un neonato o nio pequeo muere. En la sociedad occidental, la muerte de un hijo parece fuera del orden natural, algo que hace estremecer los fundamentos de nuestro mundo de creencias. La muerte del hijo provoca que quienes rodean los padres los esquiven, tal como haran con un mutilado, puesto que incita en ellos miedo y ansiedad. Knapp (1986) nos refiere que la imagen de s mismo del padre y de la madre se modifica, habiendo encontrado seis caractersticas principales comunes a todos los padres que han perdido a un hijo, a modo de pautas modales comunes de respuesta, tal como las denomin pues se daban en una amplia mayora de los padres de su muestra tanto en la forma como en la intensidad, entraando unas connotaciones beneficiosas y otras perjudiciales. Sin tener en cuenta las connotaciones, estas pautas modales de respuesta representan aspectos naturales del complejo fenomenolgico del proceso del duelo. Las seis pautas modales comunes de respuesta identificadas son: 1.- La promesa de no olvidar nunca al hijo. 2.- El deseo de morir. 3.- Una revitalizacin de las creencias religiosas. 4.- Un cambio de valores. 5.- Una mayor tolerancia. 6.- Sombra de dolor. En el proceso de la pena est inmersa una sensacin de afrenta que emerge, en especial tras la muerte de los nios, como una necesidad de justicia. Nuestro sentido de rectitud sobre la vida se siente

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

profundamente ofendido cuando un nio muere y a menudo tratamos, en nuestra pena, de enderezar esta situacin. Muchas mujeres, desde el momento de la confirmacin del embarazo se ven inundadas por ilusiones, sueos y la esperanza de un recin nacido saludable. Pero cuando se diagnostica al nio alguna condicin que le limitar la vida, como anomalas congnitas o enfermedades metablicas o neuromusculares progresivas, desemboca en un duelo profundo de los padres. La muerte de un hijo no slo afecta profundamente a los padres, sino que tambin puede tener un efecto duradero en los hermanos supervivientes, ya que afrontan su propio duelo as como lo hacen sus padres y los dems en el sistema familiar. Los datos de estudios sin embargo, sugieren, que la experiencia tambin ofrece a los nios el mpetu para el crecimiento psicolgico. Por ejemplo, la investigacin en familias en las cuales un hijo haba muerto de cncer haca 7 o 9 aos demostr que el auto-concepto de los hermanos era ms alto que el de los grupos de nios normativos (Martinson y Davies). Adems, diversas entrevistas con los hermanos indicaron que haban crecido psicolgicamente como resultado de su experiencia. Por ejemplo, un chico de 16 aos coment tengo una mejor actitud frente a la vida ahora; es decir que me doy cuenta de lo importante que es la vida como resultado de la muerte de mi hermana. Los datos de las entrevistas con los padres tambin indicaron que se consideraba que los nios eran individuos sensibles, responsables, que maduraron como resultado de la experiencia.

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

MUERTE PERINATAL Cuando hablamos de duelo perinatal, nos referimos al dolor producido por la muerte del hijo a nivel fetal y neonatal como se muestra en la tabla I

El trmino perodo perinatal incluye un intervalo de tiempo a n t e s, durante y d e s p u s del nacimiento. Las definiciones de la SEGO (7) (Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa, 1993) conceptualizan la muerte perinatal en los siguientes tems:
1.

Muerte fetal: Es la muerte del producto de la concepcin antes de la expulsin o su extraccin del cuerpo de la madre, independientemente del tiempo del embarazo.

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

a. Muerte fetal temprana: Es toda muerte que se produce in tero desde la concepcin, hasta las 22 semanas de gestacin (aborto). Incluye los fetos que pesan menos de 500 g. b. Muerte fetal intermedia: Es toda muerte fetal que tiene lugar entre las 22 y 28 semanas de gestacin (con pesos fetales entre 500 y 999 g). Muerte fetal tarda: Es toda muerte que se produce a partir de las 28 semanas de gestacin, incluye a todos los fetos que pesan 1000 o ms g. al nacer.
2.

Muerte infantil: Se consideran las muertes que se producen en el primer ao de vida

a. Muerte neonatal: Es la muerte de un recin nacido dentro de las primeras cuatro semanas de vida. Precoz: Comprende los RN mu e rtos dentro de los 7 primeros das de vida (168 horas). Tarda: Incluye los RN muertos desde los 7 das completos hasta los 28 das completos de vida. b. Muerte postnatal: Incluyen las muertes que se producen desde los 28 das hasta los 364 das completos de vida. 3. Muerte perinatal: a. Mortalidad peri n atal I: Es aquella que abarca las muertes desde la semana 28 de gestacin o 1000 g. hasta los 7 primeros das de vida. b. Mortalidad perinatal II: Abarca las muertes desde las 22 semanas de embarazo, hasta los 28 das de vida.

[DUELO PERINATAL] Epidemiologa Y Factores De Riesgo

INTERNADO 2010

Se han asociado factores de riesgo a la muerte peri natal, mediante estudios epidemiolgicos, pudindose establecer la siguiente relacin en forma de grupos categorizados (Segn Carrera (1)) Factores maternos no modificables en el momento de

conocerse el embarazo:

Edad materna: en mujeres de menos de 20 y de ms de 35 aos. Historia obsttrica anterior de prdida fetal, o neonato con defecto cromosmico. Enfermedades sistmicas: hipertensin, diabetes,

enfermedades renales crnicas. Somatometra materna: bajo peso, talla inferior a 150 cm Carga gentica: traslocacin, enfermedad autosmica dominante. Factores fetales:

Sexo masculino y gestaciones mltiples. Anormalidad cromosmica. Bajo peso natal y macrosomas.

Factores sociodemogrficos: tnicos: Raza no blanca. Clase social baja y bajo nivel de educacin. Estado civil: solteras.

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Factores externos durante el embarazo, que estn bajo el control directo de la embarazada: Uso de alcohol, tabaco y frmacos. Aumento excesivo de peso. Trabajo y gasto de energa excesivos.

Factores externos importantes durante el embarazo, que no estn bajo el control directo de la embarazada:

Complicaciones placentarias y funiculares. Anomalas congnitas. Complicaciones mdicas. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Infeccin intrauterina. Eritroblastosis fetal. Desconocida.

En nuestra casustica, durante el ao 2009 segn estadsticas del ao 2009 del Instituto Nacional Materno Perinatal, se registro que la principal causa de muerte neonatal precoz era la insuficiencia respiratoria; de 160 natimuertos, 55 se deban a esta causa. Seguido del nacimiento prematuro y la malformacin congnita. Causas de Mortalidad Neonatal Precoz Nro Insuficiencia Respiratoria 55 Prematuridad / Premat Extrema 32 Malformacin Congenita 16 Shock Sptico 11 Asfixia Neonatal 8 Hemorragia Pulmonar 6 Inmadurez fetal 5 Sepsis Neonatal 3 Otros 24 Total 160 % 34.38 20.00 10.00 6.88 5.00 3.75 3.13 1.88 15.00 100.0

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

La OMS informa que la mortalidad ligada al embarazo y parto constituye ms de la mitad de la mortalidad infantil; en el Per representa el 56%(4,5). Se estima que cada ao en el mundo nacen muertos alrededor de 4,3 millones de nios y 3,3 millones mueren en la primera semana de vida; de estas 7,6 millones de muertes perinatales, el 98% ocurre en pases en vas de desarrollo. La mortalidad perinatal se ha mantenido sin cambios en las ltimas dcadas y ocupa el primer lugar como causa de muerte infantil, por lo que debe ser considerada como problema prioritario de Salud Pblica. Segn el momento del embarazo en el que ocurre la muerte podemos clasificar :
a. Factores preconcepcionales

Bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, malnutricin materna, talla baja, obesidad, madre adolescente, edad materna avanzada, gran multiparidad, periodo ntergensico corto, antecedentes ginecoobstetricos y genticos. b. Factores del embarazo Anemia, mal control prenatal, poca ganancia de peso, aumento excesivo de peso, fumadora, alcoholismo, diabetes del embarazo, infeccin de vas urinarias, preclampsia y eclampsia, hemorragias, RCIU, RPM, placenta previa, infeccin ovular, ncompatibilidad sangunea materna fetal, ingestin de drogas.

[DUELO PERINATAL] c. Factores del parto

INTERNADO 2010

APP, procidencia de cordn, circular de cordn, mala presentacin, trabajo de parto prolongado, DCP, SFA, macrosoma fetal, mala atencin del parto, DPPNI. d. Factores fetales Malformaciones congnitas, cromosomopatas.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DUELO

Previsin de la muerte. Suele relacionarse con una preparacin emocional para la prdida final

Momento de la muerte. Se ha observado que el fallecimiento de neonatos vivos se asocia a re acciones de tristeza e ira; mientras que el xitus intrauterino a culpa o fracaso por no haber podido lleva a cabo la reproduccin.

Edad gestacional. Las prdidas tardas en el embarazo se asocian con reacciones de pena ms intensas que las prdidas tempranas Pe ro la edad gestacional no parece influir en ver o dar nombre al recin nacido, aunque las edades gestacionales mayores se asocian con una mayor decisin de realizar un funeral.

Nacimiento gemelar. Diversos autores han comunicado una dualidad pena/confusin. Los padres afrontan la dificultad del duelo por la prdida, concomitantemente a la aceptacin del

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

gemelo vivo. En algunos casos se ha detectado rechazo al gemelo superviviente

Nacidos

con

malformaciones.

Las

madres

de

neonatos

fallecidos con malformaciones suelen presentar una baja autoestima y una posible prolongacin del duelo. En esta situacin, la actitud de los profesionales mdicos hacia un neonato malformado muerto es sumamente importante, ya que acta como base para la conducta de los padres

Reaccin de los profesionales. Segn Rowe, slo 7 de 26 mu j e res estudiadas refirieron estar satisfechas de la informacin recibida. Cuanto mayor era el grado de comprensin de la enfermas, menor era la tristeza de las mismas. Por tanto la respuesta emocional a la prdida fetal por parte de los profesionales en cuanto sentimientos de fracaso y evitacin de dialogar sobre la muerte del recin nacido, incide de manera importante en la evolucin del duelo de los padres.

Factores de mal pronstico en el duelo No percibir el apoyo familiar recibido Alteraciones funcionales en el organigrama familiar Historia anterior de problemas psiquitricos, especialmente depresin Elevado sufrimiento inicial, Muerte no prevista, falta de preparacin para la muerte Otras prdidas o problemas concomitantes Historia de abuso y abandono en la niez

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Rigidez de estilo de vida en su manera de enfrentarse a la nueva situacin Pobre apoyo social Disponibilidad o no de alguien dispuesto a ayudarle

REACCIONES DE DUELO: Todo duelo produce reacciones humanas comunes, como son:

Repercusiones fsicas: nuseas, palpitaciones, opresin en el trax y garganta, dolor en la nuca, dolor de cabeza, prdida de apetito, dificultad para tragar, insomnio, fatiga, sensacin de falta de aire, dolor de espalda, visin borrosa, etc.

Repercusiones psquicas: llanto, tristeza, ansiedad, angustia, falta de concentracin, pesadillas, inapetencia, pasividad, pensamiento absorto, etc.

Todo duelo es un proceso natural en el que el doliente atraviesa una serie de fases, aunque la persona en duelo no necesariamente debe pasar por todas ellas ni seguir una determinada secuencia. Cada persona siente el duelo segn su idiosincrasia, personalidad y recursos personales.

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

En la siguiente tabla se muestra las fases de duelo segn varios autores (Montserrat Ibez lvarez)

FASE 1

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

SHOCK, INSENSIBILIDAD, ESTUPEFACCIN, nada parece real al doliente, est como en trance, no puede concentrarse ni tiene energa, est aturdido, paralizado, como anestesiado. Esta situacin responde a un mecanismo de proteccin ante la amenaza de un dolor psquico y confusin intolerables. Es un escape natural y temporal, que amortigua el impacto inmediato y ayuda a ir asimilando la terrible realidad. Aunque haya una aceptacin intelectual de la prdida el proceso emocional es lento y puede durar das o meses. NEGACIN, INCREDULIDAD. La doliente habla del fallecido en tiempo presente, no renuncia a la esperanza de que va a volver, no ha ocurrido nada, no es a m. PNICO. El doliente slo puede pensar en la prdida y est paralizado por el miedo, miedo a perder los nervios y el control, a no poder concentrarse, a volverse loco, a lo desconocido, al futuro. El doliente est emocionalmente desorganizado, se siente solo, triste, vaco, confuso, desamparado y desesperado. La idea del suicidio no es infrecuente. Las emociones que se experimentan al ser expresadas ayudan a que afloren las frustraciones. Hablar del fallecido y llorar alivia y hace que se compartan sentimientos con otros. El identificar estas emociones: estoy triste, estoy furioso, estoy dolido desahoga y sirven de cauce para que las penas fluyan. Madoz describe en esta fase los comportamientos siguientes: Los que bloquean la percepcin como desmayos, desfallecimientos, estados crepusculares (estar traspuestos), o bloqueos pseudocatatnicos (inmvil, rgido y sin respuesta).

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Los que alteran la motricidad: parlisis de partes de cuerpo, inhibicin de movimientos, automatismos, motricos regresivos (balanceo) o repetitivos sin sentido. FASE 2 EL SENTIDO DE CULPA. Relacionado con la prdida aparece como fenmeno de autocastigo y auto recriminacin: cosas que no hizo, no dijo o actuaciones que hicieron dao a esa persona amada. La culpabilidad siempre responde a la no aceptacin y a los sentimientos ambivalentes que la persona amada produce. DEPRESIN Y ABANDONO. Prima el sentimiento de desolacin, nadie ha sufrido un duelo como el suyo. La depresin aparece en esta etapa como un fenmeno normal y sano. Es una necesidad psicolgica, un camino lento para llegar a aceptar la prdida y forma parte del proceso de decir adis al ser querido. FASE 3 RESISTENCIA A VOLVER A LA VIDA HABITUAL. El doliente se siente sin fuerzas, dbil e incapaz de afrontar nuevas decisiones y situaciones. El doliente debera abrirse a nuevas relaciones e iniciar algo diferente, pero no le apetece y le cuesta, lo cual es muy normal.

FASE 4 AFIRMACIN DE LA REALIDAD Y RECUPERACIN. Gradualmente se va abriendo paso la esperanza, se alternan temporadas buenas con los baches, que casi siempre coinciden con fechas claves, aniversarios y fiestas significativas. Se recupera el sentido de s mismo, que pasa por aceptar la prdida:

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

mi hijo ha muerto, mi marido ha muerto Se afronta la dura realidad. Reconocer el dolor e intentar vivirlo es una expresin de salud mental. En el dolor no hay atajos, no se puede huir de l, hay que atravesarlo. Pero tampoco fijarse en l ni recrearse victimistamente en l. Todos los estudiosos del duelo estn de acuerdo en afirmar que ste se resuelve mejor si se cuenta con soporte emocional y social adecuados, ya que el doliente aprende que lo tiene que afrontar es el presente y futuro solo: que cuenta con familiares y amigos que le ayudan a temer menos el mundo real, aunque la experiencia dursima de un duelo la vive cada cual en su propia soledad. Pero esta soledad acompaada mitiga el dolor.

DUELO NORMAL Y DUELO PATOLGICO El duelo es una experiencia ambivalente: se presenta como posibilidad y riesgo. Posibilidad de maduracin, que hace que el ser humano toque el mayor fondo y emerja renaciendo a la vida, adaptndose a la prdida y volviendo a vivir de manera sana en un mundo nuevo en el que ese ser querido nunca ms estar. Si aprovecha este sufrimiento y dolor y lo sabe elaborar sale fortalecido psquica y espiritualmente.

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

El riesgo es de cronificacin al hacer un duelo incompleto o mal elaborado que requerir de tratamiento psicolgico o psiquitrico.

Reacciones del duelo normal Sentimientos: Tristeza, ira, culpabilidad, autorreproche, ansiedad, soledad, fatiga, desesperanza, choque, lamentos, frialdad y alivio de emancipacin Sensaciones fsicas: Opresin gstrica, torcica y de garganta, hipersensibilidad al ruido, sensaciones de despersonalizacin, falta de energa y de aire, debilidad muscular, boca seca Percepciones: Duda sobre la muerte, confusin, dificultad para concentrarse, alucinaciones con sensacin de la presencia del fallecido y temor de volverse loco, dudas existenciales Cambios de comportamiento: Trastornos del sueo, apetito, retiro social, bsqueda y llamada del fallecido, suspiros, hiperactividad sin descanso, visitas frecuentes al cementerio o lugares preferidos por el fallecido. Espirituales: Conciencia de propia finitud, ilusin de inmortalidad perdida, papel de Dios, bsqueda de significado, castigo divino, catastrofismo, necesidad de reconciliacin, refugio en la fe y las creencias religiosas, proceso de crecimiento y madurez humano, religioso, moral, prdida de sentido de la propia vida, crisis de las propias creencias, balance de la propia vida, bsqueda de serenidad, dudas existenciales (dnde estar?, habr servido para algo su vida?, le ver algn da?,...) Diversos estudios sealan que, alrededor de un 20-25% de las personas que sufren la prdida de un ser querido van a manifestar dificultades notables en su ajuste posterior incluso durante aos.

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Algunos autores han tratado de definir las caractersticas que diferencian un duelo normal de uno patolgico y todos ellos coinciden en que hay dos variables que lo definen, la intensidad y la duracin del duelo. Segn Bowlby (198011,198612) los criterios que distinguen ms claramente las formas saludables de las formas disfuncionales de duelo son: el tiempo que duran los procesos defensivos (fundamentalmente la negacin) y en qu medida influyen, si slo en una parte del funcionamiento mental o si llegan a dominarlo por completo. El modo como se produce la muerte puede ser un factor importante que influencia el curso del ajuste al duelo y as, si sta se debe a una causa traumtica o al terrorismo, es ms difcil de procesar, demostrando en los afectados por este tipo de duelo altos niveles de incredulidad e ira y bajos niveles de aceptacin, con una mayor dificultad para encontrar un sentido a la prdida. Representa en el fondo un trastorno del apego con un sentido de inestabilidad interior y de inseguridad. El duelo complicado se define por la persistencia de por lo menos 6 meses de aoranza asociada con cuatro de estos 8 sntomas: Dificultad para moverse Desapego Amargura Sentimiento de que la vida est vaca Problemas para aceptar la muerte Sentir que el futuro no tiene sentido Estar al lmite o agitado Dificultad para confiar en los otros desde la prdida

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Otros indicadores del duelo complicado incluyen: el retiro social y la dificultad para retomar la vida habitual. Los sntomas del duelo complicado a los 6 meses son altamente predictivos de alteraciones y complicaciones a los 13 y 24 meses postprdida con reduccin de la calidad de vida. Los mdicos deben estimular al doliente a mantener patrones regulares de actividad, sueo, ejercicio y nutricin. El duelo complicado se asocia con niveles aumentados de mortalidad consumo de alcohol, tabaco, sedantes y el abuso de sustancias. Signos y sntomas de duelo complicado Sntomas de depresin clnica graves y prolongados (sentimiento persistente de inutilidad y culpabilidad durante al menos 12-18 meses). Aislamiento social prolongado, retraimiento o enajenacin. Embotamiento emocional, en el que el paciente niega experimentar cualquier reaccin emocional a la prdida y se siente como si fuera de corcho, de modo que presenta un afecto plano. Incapacidad para llorar. Hablar como si la persona muerta siguiese con vida. Persistencia de hiperactividad compulsiva sin sentimientos de prdida. Quejas mltiples y persistentes de sntomas fsicos como dolor de cabeza, fatiga, mareos o lesiones frecuentes. Si la muerte se ha producido tras una corta enfermedad o si ha estado rodeada de circunstancias particularmente traumticas. Fuerte identificacin con el difunto y manifestacin de los sntomas de enfermedad de este ltimo. Rabia extrema y persistente (que puede ir dirigida contra el mdico).

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Cuando el doliente parece no percibir el apoyo dado por los profesionales, amigos y comunidad. Las viudas se consideran el grupo de ms riesgo, particularmente si son jvenes con nios en casa, sin parientes cercanos para ayudarlas, tmidas, enteramente dependientes de su esposo y con sentimientos ambivalentes sobre su relacin. Cuando el doliente parece estar bien en los primeros meses para luego empeorar, dejndolo todo sin razones aparentes, esto es, si deja de llamar a sus amigos o de asistir a actividades o lugares que sola frecuentar (iglesia, etc.). Cuando las visitas al mdico se hagan ms frecuentes, por quejas triviales, sin que se encuentre una causa orgnica y se niegue todo estrs mental. Cuando se sospecha un aumento de la ingesta de alcohol o que el paciente est tomando tranquilizantes o hipnticos. Problemas conyugales o familiares sobre todo tras la muerte de un nio. Problemas laborales o escolares.

ATENCIN PSICOLGICA DEL DUELO PERINATAL

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN 1. Durante la intervencin se debe lograr: A. Aceptar la realidad de la prdida.

Muchos padres niegan la muerte del beb aun cuando sta era esperada por ellos, por lo que es importante confrontarlos con la realidad de que el hijo est muerto y que es imposible un

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

reencuentro real con l. Esto requiere de tiempo, ya que no slo implica la aceptacin intelectual, sino tambin la emocional. B. Exteriorizar las emociones

En algunos casos, los padres tratan de minimizar la muerte de su hijo, o bien, bloquean el afecto negando el dolor que est presente, por lo que la intervencin debe centrarse en conectar el afecto al hecho, por medio de la catarsis sobre las fantasas y sentimientos que se tienen hacia el feto y/o al embarazo, y ayudar a que experimenten el dolor de la prdida. C. Adaptarse al medio sin el hijo.

La pareja no slo se ha de adaptar a la prdida de su rol como padres, sino que la muerte de su hijo les confronta tambin con la adaptacin al sentido de s mismos. Existen estudios que postulan que para las mujeres, quienes definen su identidad a travs de sus relaciones y del cuidado a los otros, el duelo no representa nicamente la prdida de una persona significativa, sino tambin la sensacin de prdida de s misma. Adems, el duelo puede suponer una regresin intensa, en la que las personas se perciben a ellas mismas como intiles, inadecuadas e incapaces. Otro aspecto de importancia es que la muerte del nio puede cuestionar los valores fundamentales de la vida de cada uno de los padres y sus creencias filosficas, e impedir que se adapten a la prdida. Lo que puede provocar una lucha contra s mismos y fomentar impotencia, lo que evita el desarrollo de las habilidades de afrontamiento necesarias y los asla del mundo, evadiendo las exigencias del medio. Por lo que es necesario el aprendizaje y el ensayo de nuevos roles.

[DUELO PERINATAL] D.

INTERNADO 2010

Reorganizar los sentimientos hacia el hijo muerto y

replantear la vida. Esto significa emanciparse de un apego agobiante con el hijo, es decir, no reactivar en el curso de la vida diaria, su recuerdo con una intensidad exagerada. Esto no significa la renuncia afectiva de l, por el contrario es buscarle un lugar apropiado en la vida psicolgica de los padres.
E.

Concienciar a la pareja sobre el proceso de duelo

que van a enfrentar y favorecer la expresin de los diferentes sentimientos generados en las distintas fases del duelo.

1. ETAPAS DE INTERVENCION Cuando a la paciente y a su pareja se les comunica el diagnstico y el pronstico del defecto congnito, se produce una desorganizacin, sta puede ser momentnea (malestar psicolgico), como parte del mecanismo psicolgico que se necesita para integrar un evento que rebasa las propias capacidades y poder dar una respuesta adaptativa; o bien, puede dar pie a una patologa emocional, si es que el evento se asocia de manera inconsciente con circunstancias del pasado, que evoquen un conflicto emocional similar que no fue resuelto, como podra ser una historia repetida de prdidas perinatales; el fallecimiento o separacin de alguien o algo significativo, cuyo duelo no pudo ser resuelto con oportunidad, o bien una historia reproductiva particularmente difcil. En el primer momento se aborda bajo los principios de la intervencin en crisis, facilitando la expresin catrtica de la

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

representacin que tienen del beb malformado, de las fantasas y temores que experimentan al respecto, y de los aspectos que para ellos son una fuente de ansiedad. Aunado a la catarsis, se hace un trabajo de abatimiento sintomtico, que restablezca el estado emocional y contribuya a la adherencia teraputica. Ahora bien, cuando se trata de pacientes que slo presentan malestar psicolgico, es posible que la intervencin se quede en este nivel primario, trabajando con el impacto propio del proceso inicial en el que la manifestacin ms obvia es la negacin. Sin embargo, cuando en los pacientes existen factores de riesgo, como puede ser una personalidad pre mrbida, la respuesta emocional se complica y entonces es necesario pasar al siguiente nivel de intervencin. En un segundo momento se trabaja con la sintomatologa aguda, para evitar que se desarrollen condiciones ms graves que interfieran con el funcionamiento normal, tanto de la madre como del padre, lo que permitir avanzar en el trabajo del duelo anticipado y preparar para el duelo propiamente dicho Un aspecto importante del trabajo psicoteraputico es facilitar la toma de decisiones efectivas ante las circunstancias propias de vida, ya que a lo largo de la gestacin los futuros padres pero en especial la madre, se ven en la necesidad de tomar decisiones sobre varios aspectos, tales como: someterse o no a ciertos procedimientos mdicos, con el fin de obtener ms informacin sobre el diagnstico; en caso de un posible fallecimiento del beb, autorizar o no el estudio de necropsia; solicitar o no la interrupcin del embarazo, etctera. Adems, tambin es necesario seguir trabajando a lo largo de la gestacin con los sentimientos, fantasas y temores que se tienen

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

con respecto al feto; as como con el sentimiento de culpa, el cual muchas veces es necesario hacerlo consciente, y analizar los motivos que lo sustentan. Sentimientos como minusvala, tristeza y desilusin tienen su origen en los aspectos narcisistas de la estructura psicolgica, y se relacionan con el auto concepto y la autoestima, que a su vez estn matizados por la ideologa y el concepto que se tiene de la maternidad. Es importante entonces tambin intervenir sobre el concepto de mujer, que tienen la mayora de estas madres, promoviendo la bsqueda de alternativas. 3. Un tercer momento en el manejo psicolgico, tiene lugar cuando el embarazo termina, ya sea: a) Que el feto se haya obitado. b) Que el embarazo se hubiera interrumpido. c) Que el beb fallezca al nacimiento o poco tiempo despus. En todos estos casos la pareja experimenta una sintomatologa depresiva propia del proceso de duelo, debido a la prdida real y simblica del hijo. Por lo que es necesario brindar intervenciones de contencin y apoyo, como: facilitar la expresin del miedo al aspecto fsico que pueda tener el beb y de la manera de enfrentar esta situacin con familiares, amistades y la sociedad en general. Qu se puede hacer ante una persona que sufre un duelo? ACOMPAARLE. Y acompaar no es simplemente estar junto a l. Es estar totalmente con l, implica todo el estar, una presencia emocional. El ser doliente diferencia perfectamente quin est en l y con l y quin simplemente cumple un papel o rol. Acompaar supone saber escuchar emptica. No somos conscientes de la importancia que

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

tiene el acompaante; en un proceso de duelo es la figura central, porque el doliente encuentra en el acompaante la fuerza afectiva de la que carece.

MTODOS DE AYUDA EN EL DUELO Existen varias tcnicas y estrategias que han resultado tiles para la consecucin de los objetivos: La utilizacin, en aquellas que lo necesiten, de fotos, videos, cartas, diarios, etc., que puedan servir para la estimulacin de recuerdos y emociones despedida. La reestructuracin cognitiva como tcnica psicolgica que ayuda a cambiar los pensamientos desadaptativos por otros ms adaptativos. Las auto instrucciones positivas o mensajes que la persona se da a si misma para facilitar el enfrentamiento a situaciones difciles. El juego de roles para representar y enfrentarse a situaciones que les producen ansiedad o miedo. Tambin utilizada para reconciliaciones y elaboracin de sentimientos de culpa. La resolucin de problemas, ayuda en la toma de decisiones. La tcnica de detencin del pensamiento resulta til cuando ste resulta repetitivo e ineficaz en la consecucin de los objetivos del doliente. tanto positivas como negativas, reconciliacin y

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

El manejo de contingencias como el refuerzo de conductas que se consideren adaptativas, la extincin de las desaptativas y el auto refuerzo para adquisicin de habilidades. Las tcnicas de autocontrol favorecen la realizacin de programas de actividades agradables y la planificacin de la reintegracin a las actividades de la vida diaria. El entrenamiento en habilidades sociales ayuda a conseguir un apoyo social efectivo. Las tcnicas de relajacin facilitan el manejo de las situaciones de ansiedad e insomnio. Visualizacin e imaginacin de escenas temidas, como paso previo a la exposicin in vivo. La biblioterapia utiliza la lectura de temas relacionados con la prdida ofreciendo formas de afrontamiento. La exposicin repetida y graduada a estmulos evitados con el objetivo de disminuir o suprimir la ansiedad. Tareas conductuales que ayuden a aumentar la realidad de la prdida.

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLINICO DE LOS ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LOS PADRES DEL FETO CON MALFORMACION Muchas veces el personal del hospital, en su intento de ayudar a la paciente, termina haciendo lo contrario, algunas veces intenta minimizar la perdida, (no te preocupes ya despus puedes tener otros hijos), o intenta minimizar el dolor (Tienes que ser fuerte, no llores), lo cual aun siendo intento por ayudar no dejan de ser errores.

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

A continuacin, algunas recomendaciones: 1.- Dar una exhaustiva informacin a los padres, explicndoles las posibles causas de malformacin, de forma detallada y en un lugar adecuado. 2.- Mostrar el cuerpo, muchas veces hay resistencia del personal mdico a mostrarle el cuerpo del bebe, ya que refieren la podran traumar por las deformaciones que puede mostrar, sin embargo la mayora de los padres tiene una actitud favorable luego de ver al bebe 3.- Incentivar a que se le ponga un nombre al hijo 5.- Incentivar el entierro y los rituales funerarios 6.- Respetar y favorecer las expresiones de dolor, se debe respetar el llanto y escuchar, escuchar y volver a escuchar 7.- No debe recomendarse un nuevo embarazo inmediatamente 8.- No internar a la madre durante la internacin, alejndola totalmente de las otras purperas, ya que eso alimenta en ella los sentimientos de sentirse poseedora de algn mal o de algo defectuoso y contagioso

Frases que debemos evitar Lo mejor es que tengan otro Seguramente es que algo iba mal, la naturaleza es sabia Ha sido voluntad de Dios

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

Por lo menos no lo conocieron. Hubiese sido peor de haber ocurrido ms adelante S cmo se sienten En realidad no era un autntico beb Hay que seguir con la vida, esto no es el fin del mundo El tiempo lo cura todo S valiente y no llores Hay que ser valiente por los otros hijos

Frases para recordar

Siento lo que les ha pasado Me imagino cunto queran a ese beb No me molesta que lloren La verdad es que no se muy bien qu decirles

CONCLUSIONES Es necesario difundir la idea acera de la forma adecuada de intervenir con pacientes que atraviesan situaciones como las

[DUELO PERINATAL]

INTERNADO 2010

expuestas en el presente trabajo, con el fin de apoyarlas en la resolucin de su duelo, de forma cientfica, dejando de lado, la simple buena intencin, que podra ocasionar efectos adversos, tales como una depresin grave, lo cual pone en peligro la calidad de vida no solo de la madre o del padre, sino de toda la familia.

[DUELO PERINATAL] BIBLIOGRAFIA GUAS DE PRCTICA CLNICA

INTERNADO 2010

Y DE PROCEDIMIENTOS EN

OBSTETRICIA Y PERINATOLOGA 2009 - INMP ACOMPAAMIENTO EN EL DUELO Y MEDICINA PALIATIVA Editores Wilson Astudillo, Magdalena Prez, ngel Ispizua Y Ana Orbegozo (Articulo: CMO TRANSCURRE UN DUELO: FASES Montserrat Ibez lvarez)- 2007
Revista de Ginecologa y Obstetricia (FACTORES DE RIESGO DE

LA MORTALIDAD PERINATAL EN EL PER, Manuel Ticonal, Diana Huanco) 2003

RIESGO DE DUELO DISFUNCIONAL , M Llanos Garca Garca,

Elizabeth Robinson Prez- 2004 GUA DE INTERVENCIN PSICOLGICA DE LA PACIENTE QUE CURSA CON UN EMBARAZO CON DEFECTO CONGNITO. Cecilia Mota Gonzlez DUELO POR UN NIO QUE MUERE ANTES DE NACER. Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano Centro