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FICHA DE INSCRIO Nome: CPF: Endereo: Cidade: E-mail: Formao: ( ) Graduao em ( ) Mestrado em ( ) Doutorado em ( ) Ps Doutorado Profisso: Endereo profissional:

Cidade: E-mail: Categoria de inscrio: ( ) - Estudantes de Graduao ( ) - Estudantes de Ps-Graduao e professores das redes de ensino mdio e fundamental ( ) - Demais profissionais Participao no encontro: ( ) Ouvinte ( ) Participante de mesa ou conferencista ( ) Coordenador de GT ( ) Apresentao de trabalho no GT N_______ Ttulo do trabalho enviado ______________________________________________________________________ ESTA FICHA DEVER SER ENVIADA AT O DIA 15/05/2012, JUNTAMENTE Estado: CEP Telefone (com DDD): Universidade Universidade Universidade Ano Ano Ano Estado: CEP Telefone (com DDD): Identidade: rgo emissor:

COM O COMPROVANTE DO PAGAMENTO DA INSCRIO (ESCANEADO) PARA O E-MAIL rede5@ufpa.br

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