BOLETN DE INSCRIPCIN DEL CONGRESO

Nombre: _________________________Apellidos: ___________________________ Domicilio: ___________________________________C. Postal: _________________ Poblacin: __________________________Provincia: _________________________ Telfonos: ____________________________________Fax: ____________________ E-mail:_______________________________________________________________ Especialidad: ___________________________________________________________ Socio de la Asociacin Espaola de Pediatra:
Hasta el 15/12/12 200 300 180

S
Hasta el 15/01/13 220 320 200 200 110 50 15

No
Hasta el 1/02/13 280 380 250

CUOTA DE INSCRIPCIN
Miembros de la Asociacin Espaola de Pediatra Participantes acreditados Estudiantes de Medicina Acompaantes Programa Postcongreso Viernes y Sbado Programa Postcongreso slo Viernes Cena de gala: slo para acompaantes y estudiantes

Las inscripciones tambin podrn hacerse a travs de nuestra pgina web en las fechas que se indica en la cuota de inscripcin.

FORMA DE PAGO
El pago se debe realizar mediante transferencia a: Nombre: XX Congreso Bianual de Pediatra y Obstetricia. Cuenta Bancaria: Cajasol: 2106 - 7888 22 1234567890
Es imprescindible remitir por correo o fax este boletn de inscripcin y el comprobante de transferencia bancaria. En 15 das recibir la conformidad de inscripcin.

Se entiende que se da de alta una inscripcin cuando el pago queda acreditado y el boletn aceptado. En caso de error slo sern validos comprobantes y talones originales, nunca fotocopias.

CANCELACIONES
A las cancelaciones recibidas por escrito en la Secretara Tcnica y confirmada su recepcin antes del 23 de diciembre de 2012, les ser devuelto el 80% del importe total. Se acepta el cambio de nombre hasta el 21 de enero de 2012. No habr devoluciones ni se permitir cambio de nombre a partir de las fechas indicadas. La cuota del congresista incluye la participacin en las actividades cientficas del Congreso, documentacin, almuerzos de trabajo, coffee breaks, cena de gala y servicios detallados en el PROGRAMA. NO INCLUYE ALOJAMIENTO. Acepto las Normas Generales y las Condiciones Generales de este documento y manifiesto que los datos aportados son correctos,

En

, a da

del mes

de Firma: