PROTOCOLO 3 SEDAO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR Dra Flavia Ribeiro Machado Reviso 08/02/2008 Observao importante: esse protocolo

tem por caracterstica ser muito extenso, pois aborda tambm indicaes e as principais drogas utilizadas. Dentro do esprito da Comisso de Controle de Qualidade, apenas as sesses 2 (princpios gerais) e 4 (protocolo de utilizao) de cada um dos itens (sedao, analgesia e BNM) constituem o protocolo da unidade.

1. Importncia do protocolo

Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular so procedimentos de rotina na UTI, potencialmente associados a iatrogenias se feitos de forma inadequada. A grande maioria dos pacientes admitidos na UTI necessita de condutas relacionadas a esses tpicos durante sua internao

SEDAO

1. Indicaes / objetivos da sedao

1. Inadaptao ventilao mecnica 2. Agitao psicomotora grave 3. Tratamento da hipertenso intracraniana 4. Tranquilidade e conforto; 5. Regularidade de sono;

2. Princpios da sedao adequada

A. A sedao de pacientes crticos agitados deve ser iniciada somente aps analgesia adequada e identificao e tratamento de possveis causas fisiolgicas reversveis: hipoxemia, hipoglicemia, hipotenso, dor,abstinncia de alcool ou drogas. Outras causas de agitao tambm podem ser consideradas como imobilizao, privao de sono, desconforto ventilatrio, hipercarbia, uremia, distrbios eletrolticos, acidose ou infeco. Lembrar que agitao pode ser uma manifestao da disfuno orgnica neurolgica associada a sepse.

B. Deve-se utilizar a menor dosagem possvel dos medicamentos sedativos a fim de diminuir a tolerncia e dependncia aos mesmos.

C. A sedao deve ser individualizada a fim de obter o menor grau que permita o cumprimento dos objetivos.

D. A dose de cada uma das drogas deve ser redefinida diariamente para minimizar os efeitos da sedao prolongada.

E. A monitorizao do nvel de sedao necessria para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.

F. Em pacientes sob ventilao mecnica que estejam desacoplados do aparelho, sempre que possvel, deve-se tentar ajustar o modo de ventilao antes de aumentar as doses dos sedativos.

3. Drogas a serem utilizadas

Miidazolam:
Farmacocintica: incio de ao: 1 a 3 min. Durao: 1 a 4 horas. Metabolismo heptico. Posologia: 0,03 a 0,3 mg/kg EV em "bolus" seguida de 0,01 a 0,6 mg/kg/h EV contnuo. Efeitos adversos: efeitos hemodinmicos discretos. Hipotenso arterial em idosos. Depresso

respiratria, sobretudo se associado a opiides. Metabolismo prejudicado em insuficincia heptica ou renal. Interrupo da administrao associada a manifestaes de abstinncia.

Propofol Agente anestsico geral intravenoso que em doses mais reduzidas sedativo potente com ao amnsica mnima. Possui ao anticonvulsivante Pode ser utilizado para sedaes de curta durao, pela sua meia-vida curta. Farmacocinetica: tem rpido incio de ao (40 segundos). Os efeitos cessam aps 10 minutos da interrupo da infuso, se o uso no for prolongado. Posologia: 0,3 a 3,0 mg/k/h. Bolus de 1 a 3 mg/k, devendo ser evitado pelo efeito hipotensor. Efeitos colaterais: instabilidade cardiocirculatria por seu efeito vasodilatador e depressor do miocrdio. Veculo lipdico, monitorizao do perfil lpdico necessria quando do uso prolongado.

Etomidato uma droga segura do ponto de vista cardiovascular, com um bom efeito hipntico, porm com meia-vida curta, cerca de 3-5 min. Sua indicao basicamente se resume induo para a realizao da intubao oro-traqueal, visto que seu uso prolongado est relacionado com o

desenvolvimento de insuficincia supra-renal. Mesmo essa indicao hoje motivo de controvrsia como detalhado no protocolo de via area. Posologia: 0,3-0,4 mg/kg EV em bolus lentamente.

Dexmedetomdina A dexmedetomidina um agonista alfa-2 adrenrgico utilizado na sedao. Tem ao sedativa, hipntica, ansioltica e analgsica reduzindo a atividade simptica. No produz depresso respiratria significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com facilidade. Seu papel como agente sedativo em pacientes graves ainda requer maiores estudos, visto que seu uso prolongado ainda no totalmente aceito.
Farmacocintica: inicio de ao at 6 minutos Meia vida de eliminao 2 horas Posologia: 1g/kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 g/Kg/h EV contnuo Efeitos adversos: bradicardia e hipotenso especialmente na presena de hipovolemia e tnus

adrenrgico exacerbado.

Haloperidol uma medicao da classe das butirofenonas utilizada no tratamento da agitao psicomotora e no delrio que ocorre nos pacientes internados. Apresenta pequeno efeito sedativo e hipotensor. Farmacocintica: incio de ao: parenteral, at 30 min; oral, at 2 horas. Pico de ao: parenteral, at 45 min; oral, at 4 horas. Durao da ao: at 38 horas. Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV (agitao leve a intensa); manuteno, 2 a 10mg 2 a 8 horas. Efeitos adversos: taquicardia, hipotenso ou hipertenso arterial. laringo-espasmo, broncoespasmo. Potencializa ao depressora de sedativos e opiides. Reaes extrapiramidais. Risco de efeitos adversos maior em idosos. Pode causar sndrome neurolptico-maligna.

Fentanil
Farmacocintica: incio de ao em menos de 1 min. Durao de ao: 30 a 60 min. Eliminao

heptica.
Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2mcg/kg) EV em bolus ou 50 a 500 mcg/h, contnuo. Efeitos adversos: miose, bradicardia vagal, hipotenso, rigidez muscular, rpido desenvolvimento

de tolerncia, depresso respiratria, nuseas, vmitos, leo, espasmo vias biliares, reteno urinria. Efeito prolongado na insuficincia heptica. Associao com diazepnicos aumenta o risco de depresso cardiorespiratria.

Morfina
Farmacocintica: incio de ao aps injeo intravenosa: cerca de 3 min. Durao de ao: 2-3h.

Eliminao heptica e renal.

Posologia: Injeo intravenosa: 2,5 a 15 mg.

Injeo intramuscular ou subcutnea: 2,5 a 20 mg. Injeo intravenosa contnua: 1-10 mg/h. Diluio padro: 50 mg (5ml) em 95 ml de SF0,9% (0,5 mg/ml) Via oral: 10 a 60 mg a cada 4 horas
Efeitos adversos: alm dos efeitos j descritos para o fentanil, pode levar a histaminoliberao.

No utilizar em pacientes com broncoespasmo. Efeito prolongado em insuficincia renal.

4. Protocolo de utilizao

Ventilao mecnica por tempo indeterminado

Fazer bolus de fentanil 0,7 a 2mcg/kg e iniciar infuso contnua de 50 500mcg/h, droga pura sem diluio.

Se necessrio (no adaptao com doses baixas de fentanil, em mdia 3 a 5 ml/h) fazer bolus de midazolam: 0,02 a 0,3mg/kg e iniciar infuso contnua de 0,012 0,6mg/kg/h. A infuso de midazolam dever ser sempre feita em bomba de infuso na diluio padro de 100 mg em 80 ml de SF0,9% (diluio 1mg/ml).

Caso a sedao se mostre insuficiente com o uso concomitante de fentanil e midazolan, pode-se associar ou substituir o midazolan por propofol: 0,3 3mg/kg/h. Caso haja falha e o tempo de uso fentanil seja longo, pode-se tentar a troca por morfina. A opo pela utilizao de propofol por tempo prolongado obriga a mensurao dos nveis de triglicerdeos, duas vezes por semana . Alem disso, as calorias infundidas devem ser consideradas no clculo nutricional (1 ml = 1 kcal).

Em pacientes traqueostomizados, com fonte potencial de dor, pode-se tentar manter apenas analgesia com tramadol. Em pacientes nessa situao que no se adaptarem a ventilao, deve-se seguir o fluxograma acima.

Ventilao mecnica por tempo curto (<72horas) Fazer bolus de fentanil, 0,7 a 2mcg/kg e iniciar com fentanil em infuso contnua, 50 500mcg/h. Se necessrio associar propofol 0,3 3mg/kg/h.

Pacientes em desmame ventilatrio Reduzir progressivamente a sedao (a velocidade depender do julgamento clnico, ficando recomendada a suspenso abrupta). Em pacientes usurios de droga iniciar haloperidol assim que for decidida a interrupo da sedao para desmame na dose de 5 mg a cada 6 a 8 horas. O diazepan no deve ser prescrito

concomitantemente, pois o desenvolvimento de rigidez muscular ir constituir uma indicao da suspenso do uso do haloperidol. Apenas em pacientes alcolatras com diagnstico de abstinncia o diazepan deve ser prescrito concomitantemente ao haloperidol. Em casos de abstinncia ao opiide considerar utilizao de outros frmacos (ex. metadona) Em pacientes com agitao psicomotora ou sndrome de abstinncia aos sedativos sem causa reversvel considerar utilizao de haloperidol nas doses acima. Caso haja persistncia da agitao, considerar retorno da sedao, preferencialmente com tramadol ou morfina e propofol Caso esteja disponvel, avaliar utilizao de outros frmacos (dexmedetomidina/ clonidina)

Pacientes com delrium Paciente fora de ventilao mecnica deve-se usar haloperidol nas mesmas doses 0,510mg/dose a cada 6 a 8 horas. No associar com diazepam, exceto se rigidez muscular e impossibilidade de suspenso do haloperidol ou troca por outro neurolptico. Em pacientes sob ventilao mecnica o diagnstico de delirium se torna muito difcil, portanto, no se recomenda a utilizao de haloperidol, exceto nos casos j citados de agitao durante o perodo de desmame.

Procedimento de ajuste de doses

O nvel de sedao do paciente, aferido pela escala de Ramsay descrita ao final desse protocolo, deve fazer parte da avaliao de sinais vitais do paciente. Descrevem-se situaes passveis de serem encontradas e sua conduta sugerida. Alm delas, a sedao deve ser interrompida sempre que for

necessria a avaliao do nvel de conscincia em pacientes com suspeita de complicaes neurolgicas.

Ramsay adequado (2-3) e superficial com doses mnimas de sedao manter doses Ramsay adequado (2-3) com doses elevadas de sedao tentar diminuir doses, hipntico ou analgsico. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possvel presena de dor.

Ramsay profundo (4,5 ou 6) - se paciente estvel do ponto de vista ventilatrio todas as drogas devem ser suspensas at que o mesmo acorde. Ao reiniciar a sedao, seguir novamente o fluxograma de sedao. Se paciente instvel do ponto de vista respiratrio pode-se optar apenas pela reduo das doses at ajuste do Ramsay. Nesse caso, sugere-se a reduo em 50% de todas as drogas.

Ramsay inadequado (1 ou brigando com ventilador) aumentar dose, hipntico ou sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possvel presena de dor.

Ramsay inadequado, apesar de elevado, com paciente brigando com o ventilador aumentar dose, hipntico ou sedativo, um de cada vez. A escolha deve se basear na dose anterior de cada um e na possvel presena de dor. Em casos selecionados j em Ramsay de 6 (pacientes graves, com doses elevadas de sedativos, instveis hemodinamicamente) deve-se optar por bloqueio neuromuscular.

Interrupo diria da sedao

Alm dos procedimentos usuais de ajuste de doses descritos acima, os pacientes devero ter sua sedao interrompida diariamente. Isso vlido tambm para os pacientes considerados adequadamente sedados, ou seja, em Ramsay de 2-3. Essa interrupo deve seguir as seguintes regras:

1. Interrupo ser feita apenas de segunda a sexta, quando a UTI funciona com seu corpo clinico completo. No sbado e domingo, em vista do nmero reduzido de mdicos a sedao no ser interrompida. Entretanto, os preceitos acima de ajuste de doses devero ser seguidos. 2. O residente do leito deve solicitar enfermagem a interrupo completa da sedao, inclusive do fentanil ou morfina, assim que chegar na UTI. Constituem exceo os pacientes com as seguintes condies: risco de hipertenso intracraniana. nveis elevados de PEEP (>15 cmH2O) ou FiO2 (>70%) laparostomia

3. Tanto o residente quanto a enfermagem do leito so responsveis pela monitorizao do paciente durante a interrupo para que a mesma seja reiniciada assim que indicado. As seguintes condies indicam a reinstituio da sedao: Paciente permanentemente acordado, com olhos sempre abertos, capaz de executar todos os comandos verbais. Agitao. Desacoplamento da ventilao mecnica.

4. A reinstituio da sedao deve seguir o protocolo inicial acima descrito, com doses mnimas e aumento progressivo conforme indicado clinicamente. Escala de Ramsay Ramsay 1 2 3 4 5 6 Avaliao paciente acordado e agitado, ansioso ou inquieto paciente acordado e colaborativo paciente dormindo, despertvel com estmulo verbal, responsivo a comandos paciente dormindo, despertvel com estmulo verbal vigoroso ou leve toque da glabela paciente dormindo, despertvel com estmulo lgico leve (compresso glabelar) paciente dormindo sem resposta a compresso glabelar

Protocolo de sedao-paciente crtico em ventilao mecnica Ausncia de dor

AGITAO

Dor

Analgesia

Sedao

Bolus de fentanil ( 0,7-2mcg/kg) + Infuso contnua de 50-500mcg/h Sem sucesso Tempo de ventilao mecnica > 72h Asssociar midazolam: bolus- 0,020,3mg/kg + infuso continua de 0,012-0,6 mg/kg/h Sem sucesso Substituir ou associar propofol < 72h

Associar propofol 0,3-3mg/kg/h

Sem sucesso Substituir ou associar midazolan

ANALGESIA

1. Indicaes / objetivos da sedao 1. Inadaptao ventilao mecnica, apesar de sedao adequada 2. Hipertenso intracraniana, para atendimento fisioterpico. 3. Mensurao de delta de presso de pulso, quando necessrio 4. Intubao traqueal

2. Princpios da analgesia adequada

A. A escolha do medicamento a ser utilizado est na dependncia direta da intensidade da dor. B. A dor deve ser monitorada da mesma forma que o grau de sedao, junto aos demais dados vitais do paciente. Deve-se utilizar a escala de avaliao verbal, com classificao da dor em ausente, leve, moderada e intensa. C. A dor deve ser controlada com as menores doses possveis. D. As doses devem ser reavaliadas continuamente, para que haja controle total da dor. Em pacientes sob analgesia e sem dor, deve-se tentar a reduo das doses utilizadas.

3. Drogas a serem utilizadas

Opiides As drogas fentanil e morfina j foram descritas. Segue a descrio do tramadol. Os demais opiides, como buprenorfina, nalbufina e codena, podem ser eventualmente utilizados, na falta dos j citados. A meperidina no deve ser utilizada em nenhuma situao pois tem metablito ativo com ao txica sobre sistema nervoso central.

O tramadol no altera a atividade motora do esfncter do ducto biliar e ainda, retarda minimamente o trnsito grastrointestinal. Farmacocintica: incio de ao: 20 a 30 min. Durao de ao: 3 a 7 h. Metabolismo heptico e eliminao renal Posologia: injeo intravenosa 100 mg a 400 mg/dia.Pode ser usado por via oral. Efeitos adversos: convulses (contra-indicado em convulsivos), taquicardia transitria (sobretudo aps injeo endovenosa rpida), nuseas, vmitos e constipao.

Antiinflamatrios no-hormonais (AINH) Com exceo da dipirona, nenhuma dessas medicaes ser utilizada de rotina.

4. Protocolo de utilizao

A avaliao da dor faz parte da monitorizao de dados vitais do paciente. O paciente em ps-operatrio imediato deve receber analgesia de rotina e no apenas se houver queixa de dor. Isso vlido tambm para aqueles pacientes com cateter epidural.

Em pacientes sob ventilao mecnica, utiliza-se preferencialmente fentanil ou morfina, como parte do esquema de sedao (ver protocolo acima).

Em pacientes de ps-operatrio eletivo com dor leve, sem morbidade renal ou pptica e com idade abaixo de 60 anos, pode ser considerado o uso de antiinflamatrios no hormonais. Entretanto, seu uso est associado com complicaes importantes nos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva, como disfuno plaquetria, hemorragia digestiva e insuficincia renal, o que contraindica seu uso em pacientes criticamente enfermos. A associao com os opiides pode trazer vantagens do ponto de vista da analgesia, pois tm locais e mecanismos de ao diferentes.

Em pacientes de ps-operatrio fora de VM e com dor leve/moderada, indica-se o tramadol, 100 mg a cada 6 horas associado a dipirona 2 ml a cada 6 horas, de forma alternada. Aps 48 horas de cirurgia, no mximo, a dipirona deve ser suspensa para que no dificulte o diagnstico de um possvel estado febril. A dose do tramadol pode ser aumentada para at 600 mg/dia. Em casos refratrios, pode-se tambm optar por uso em infuso contnua durante as 24 horas, nas mesmas doses. A presena de dor intensa constitui indicao para o uso de fentanil ou morfina em baixas doses.

Nos demais pacientes crticos com dor leve/moderada, o tramadol tambm est indicado, embora sem associao com dipirona, nas mesmas doses e formas de infuso. No que tange a dor intensa, deve-se igualmente utilizar fentanil ou morfina.

Analgesia com cateter epidural (na ausncia de bomba de PCA)

Todos os pacientes com cateter epidural devem receber analgesia por essa via preferencialmente e no por via venosa.

obrigatrio testar o cateter a cada aplicao da soluo analgsica, certificando-se de que o mesmo ainda se encontra no espao epidural.

Os efeitos colaterais dos opiides incluem prurido, sedao, depresso respiratria, episdios de nuseas, vmitos e reteno urinria.

Quando administrado anestsico local associado, deve-se avaliar presso arterial, freqncia respiratria e grau de parestesia.

A prescrio deve ser iniciada imediatamente aps a admisso do paciente, mesmo na ausncia de dor. Caso o paciente tenha recebido morfina pelo cateter ao final do ato operatrio, a administrao deve comear em torno de 18 horas aps a aplicao, exceto se o paciente referir

dor antes desse perodo. Isso se deve ao longo tempo de ao da morfina quando injetada no espao epidural. Em caso de dor antes do horrio de administrao da prxima dose, o mesmo pode ser reduzido para 4 horas ou deve-se prescrever dose de resgate com tramadol ou morfina.

Preparo da soluo analgsica combinada Fentanil 10mcg/ml sem conservante = 4ml + Marcana 0,25% sem vasoconstritor = 16ml Administrar 5 ml a cada 4 a 6 horas.

BLOQUEIO NEUROMUSCULAR (BNM)

1. Indicaes / objetivos do BNM 1. Inadaptao ventilao mecnica, apesar de sedao adequada 2. Hipertenso intracraniana, para atendimento fisioterpico. 3. Mensurao de delta de presso de pulso, quando necessrio 4. Intubao traqueal

2. Princpios do BNM

A. Seu emprego deve se restrito ao mximo em virtude dos seus efeitos colaterais. B. O uso dos BNM deve ser feito preferencialmente em bolus e a critrio mdico. Entretanto, em algumas situaes pode ser feito infuso contnua. Nesses casos, obrigatrio a monitorizao com train of four, disponvel na unidade.

3. Drogas a serem utilizadas

Succinilcolina: 1-2mg/kg/dose Pancurnio: 0,05-0,1mg/kg/dose Atracurium: 0,5-1mg/kg/dose Rocuronio: 0,6-1,2mg/kg/dose

4. Protocolo de utilizao

O uso do pancurnio preferencial. Entretanto, tem grande potencial taquicardizante e acumulase na insuficincia renal ou heptica. Nessas situaes, seu uso deve ser evitado, optando-se pelo atracrio ou rocurnio. O uso do rocurnio deve ser priorizado nos pacientes com histria de hiperreatividade brnquica, pois o atracrio liberador de histamina e est contraindicado. A UTI j dispe do rocurnio, sendo necessrio apenas a prescrio mdica.

Criado em 07 de fevereiro de 2008 ___________________________ Responsvel: Flavia R. Machado

Aprovado pela CCQ em 08 de fevereiro de 2008

____________________________ Pierre F G Schippers