Programa ERASMUS

Mobilidade de Estudantes

FICHA

DE

ESTUDANTE - 2011/2012

A PREENCHER
PELA REITORIA

UNIVERSIDADE DE ORIGEM ( DACTILOGRAFADA OU ESCRITA EM MAISCULAS ) Cdigo: P LISBOA03 Nome: UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA EUC: 29191 Unidade Orgnica: FACULDADE DE CINCIAS SOCIAIS E HUMANAS Cdigo de rea de Estudo: Cdigo_rea_de_Estudo N. Estudante (Faculdade): N_Est_Faculdade ESTUDANTE (JUNTAR CPIA DO DOCUMENTO DE IDENTIFICAO, DO N. CONTRIBUINTE E DO NIB) Nome: Nome_do_Estudante Data de nascimento: Data_de_Nascimento Sexo: Sexo Tipo de Documento de Identificao: Documento_de_Identificao Nacionalidade:Nacionalidade N. do Documento de Identificao: N_do_Documento_de_Identificao NIB: NIB N. Contribuinte: N_Contribuinte Morada: Morada Cd. Postal: Cdigo_Postal Localidade: Localidade Tlf.: Tlf Tlm.: Tlm E-mail: Email Bolseiro dos SAS 2010/2011:Bolseiro_dos_SAS_2010-2011 Candidato a Bolsa SAS 2011/2012: Candidato_a_Bolsa_SAS_2011-2012 Nmero de anos em que j frequentou o Ensino Superior (Total de todos os graus): Nmero_de_anos_em_que_j_frequentou_o_En Grau de Estudo: Grau_de_Estudos Iseno ou reduo de propinas: Iseno_ou_reduo_de_propinas PERODO DE ESTUDOS Cdigo da Universidade anfitri: Cdigo_da_Universidade_de_Acolhimento Utiliza ECTS: Utiliza_ECTS Nome da Universidade anfitri: Nome_da_Universidade_de_Acolhimento Lngua de ensino na Universidade anfitri: Lngua_de_Ensino_na_Universidade_de_Acol Incio (dia/ms/ano): Perodo_de_Estudos_INCIO Fim (dia/ms/ano): Perodo_de_Estudos_FIM Total de meses de estadia: Total_de_Meses_de_Estadia Total de meses financiados: Total_de_Meses_financiados Tipo de bolsa: Tipo_de_Bolsa Bolsa Erasmus concedida :Bolsa_Erasmus_Concedida_ Bolsa UO concedida : Bolsa_da_Faculdade_Concedida__ Coordenador Departamental Eu, abaixo assinado, responsabilizo-me pelos dados constantes em Universidade de Origem e Perodo de Estudos. Nome_do_Coordenador_Departamental_ Assinatura:_____________________________________________________________ Data: ___/ ___/ ______ Estudante Eu, abaixo assinado, responsabilizo-me pelos dados constantes em Estudante. Assinatura:_____________________________________________________________ Data: ___/ ___/ ______