FIORINI, Hctor.

Estructuras y abordajes en psicoterapias psicoanalticas

Estructuras psicopatolgicas y su abordaje en psicoterapias: el proceso en las estructuras fbicas

El autor sostiene la necesidad de adecuar los recursos y las actitudes del terapeuta a las condiciones particulares que presentan para el desarrollo del proceso diferentes estilos de personalidad que concurren a consulta. Se interes, en este punto, por el planteo que Freud hace en Los caminos de la terapia psicoanaltica, en el cual se refiere a que: las distintas formas patolgicas que tratamos no pueden ser curadas todas con la misma tcnica. () Nuestra tcnica se ha desarrollado en el tratamiento de la histeria y permanece orientada hacia esa afeccin. Pero las fobias nos obligan ya a salirnos de nuestra conducta habitual. No conseguiremos jams dominar una fobia si esperamos que el anlisis llegue a mover al enfermo a abandonarla, pues no aportar entonces nunca el anlisis el material indispensable para conseguir una explicacin convincente de la misma. El mismo Freud explica que en el caso de las fobias el material analtico no es suficiente para solucionar la fobia, es necesario mitigar antes con una intervencin activa y esto, una vez conseguido, permite que el enfermo acceda a aquellas ocurrencias y recuerdos que permiten la solucin. Por ejemplo, en el caso de una agorafobia grave, en la cual no salen a la calle, lo primero sera (mediante el influjo analtico) conseguir que salgan a la calle, para despus luchar contra la angustia. La actitud pasiva y expectante como primer recurso corre el peligro de extraer a la luz infinidad de cosas sin provocar modificacin alguna del estado patolgico. Muchos autores siguieron esta lnea de investigacin, en nuestro pas, David Liberman orient su trabajo a la comprensin del estilo propio de cada tipo de personalidad y en encontrar un terapeuta de estilo complementario. Este autor plantea que hay diferencias entre estos tipos de personalidad y los problemas de abordaje tcnico que plantean, pueden considerarse desde una perspectiva amplia como inherentes a: Diversos tipos de estructura psicodinmica profunda

Diferentes formas de organizacin caracterolgica Distintos estilos de comunicacin

El primer aspecto se relaciona con posiciones con respecto al proceso edpico, al desarrollo del proceso de identificaciones, angustias y defensas. Esta organizacin psicodinmica profunda se expresa a travs de la existencia de una organizacin caracterolgica y de un estilo de comunicacin. El segundo, se refiere a formas estables, automticas de regulacin de esas angustias, conflictos de nivel profundo que funcionan como sistemas de homeostasis reiterada, automtica para el manejo de esos conflictos de la estructura profunda. El tercer aspecto, hace a modalidades de emisin y recepcin de mensajes, y a modalidades semnticas como referencia a ciertos temas, sus temas, que se reiteran. Entonces esta estructura profunda funciona a travs del carcter y del estilo de comunicacin y sobre estos dos, que se presentan en el trabajo clnica, son los que hay que trabajar primero. En el proceso teraputico, agrega el autor, no se avanza atacando defensas sino a travs de vas que esas defensas dejan abiertas. Por lo tanto, en el caso del tratamiento de los pacientes fbicos se definen problemas y recursos propios de esta estructura. Ya Freud en 1918 dijo que la tcnica clsica no serva para el tratamiento de las fobias. Las consultas son habitualmente por problemas de eficacia laboral, decisin vocacional, dificultades sexuales o relacin de pareja. El proceso teraputico se plantea como un despliegue progresivo de fases cada una presenta tareas como posibles con cierto grado de prioridad, pone en juego con mayor intensidad ciertos conflictos y activa correlativamente problemticas transferenciales particulares. Cada fase emerge de la precedente y no la suprime, se van encadenando y agregando, se superponen, es decir las ansiedades y conflictos del comienzo vara la intensidad, la frecuencia y el sentido en funcin de las tareas de fases siguientes. FASES 1. CREACIN DEL VNCULO TERAPUTICO Especificar condiciones de contrato, objetivos, encuadre para la puesta en marcha del proceso. Los pacientes fbicos plantean desde el comienzo una gran ambivalencia para aceptar un contrato, comprometer la duracin de un proceso y la frecuencia de sesiones.

El problema es que el paciente y terapeuta parten desde pticas muy diferentes acerca de lo necesario y lo posible, por lo tanto debe orientarse a una zona de transaccin entre lo posible y lo necesario. 2. ABORDAJE A TRAVS DE SITUACIONES DE INTERACCIN Consiste en revelar detalladamente la situacin de interaccin en la que el paciente fbico est incluido y relata vivir habitualmente con emergencia de ansiedades. Se trata de realizar un reconocimiento de pautas vinculares, que hacen a la organizacin del carcter y del estilo de comunicacin. Las defensas disociativas y proyectivas de las fobias tienden a configurar un espacio intermedio en el cual lo interno y lo externo estn constantemente en relaciones ambiguas. Para el paciente fbico es ms tolerable hablar de los otros y de su relacin con ellos. Es el camino que el paciente tiene para incorporar modelos que luego le servirn para pensarse l. El fbico suele pensar qu le estar pensando a una persona de su entorno con inters y all puede ir incorporando un aprendizaje acerca de vnculos y mecanismos internos, pero este modo de aproximacin indica la dificultad que tiene para pensar que eso tambin le pase a l. En esta fase el terapeuta no lo convence que todo eso le pasa a l, ya que tendr que ser el paciente el que llegu en un momento de su proceso de maduracin a interesarse por saberlo. En esta fase, el terapeuta realiza su trabajo en una zona de entrecruzamiento entre la ptica de la psicologa grupal y una ptica de la psicologa individual, de mecanismos intrapsquicos. 3. RECONOCIMIENTO DE UNA REALIDAD PSQUICA INDIVIDUAL El paciente fbico no tiene la nocin y tampoco puede asumir su realidad psquica individual, por lo tanto debe aprehenderla y tolerarla. Esta realidad psquica es una de las zonas peligrosas, amenazantes para el fbico. Debemos ir aproximando al paciente a construir condiciones para aceptar y reconocer esta zona temida que es su psiquismo. Esto incluye investigar el universo deseante del paciente que refiere a conflictos profundos. El paciente en esta etapa deja de lado el carcter interaccional para ocuparse de elaboraciones profundas en la manera de plantearse los conflictos recurriendo a correlatos profundos como conflictos de identificaciones y de posiciones (Edipo). Es

tambin posible pensar sobre las funciones de los objetos fobgenos y protectores de la estructura del paciente. 4. EMERGE LA ANGUSTIA CON UNA INTENSIDAD Y CALIDAD NUEVA Emerge la angustia con una intensidad y calidad nueva ya que el paciente ha ido debilitando sus defensas. Esto se debe a que ha ido aprendiendo algo fundamental: esas defensas lo defendan de amenazas de castracin, pero en la prctica diaria sus defensas fbicas eran la ejecucin de sus verdaderas castraciones. A partir del insight asume que sus defensas son sus enemigas, es decir las maneras de funcionar que lo condenan. Aunque la angustia es muy fuerte el paciente est en condiciones de empezar a adquirir pautas distintas de funcionamiento y desprenderse de pautas defensivas, disociativas y evitativas. 5. TERMINACIN DEL TRATAMIENTO Replantea y reactiva todos los conflictos de las fases anteriores y da lugar a nuevas sntesis y reconstrucciones. Estar destinado a continuar el curso de un autoanlisis interminable. PROBLEMAS FASE 1 El paciente se presenta con amenazas de encierro y de abandono. Este mundo edpico conflictivo se instala en la relacin teraputica y el terapeuta se vive tanto como objeto protector como objeto peligroso. Esto deriva en una ambigedad con respecto a conciencia de enfermedad y a disposicin y condiciones para tratarse. El paciente no sabe si se podr quedar, si tendr horarios disponibles, condiciones econmicas y adems no sabe si se tiene que tratar porque a lo mejor la solucin est en otra parte. Por lo tanto, se plantea una relacin difcil. Ante esta ambigedad, el terapeuta puede especificar ciertos elementos que son de una ambivalencia transferencial. Es importante no presionar. El paciente maneja sus conflictos de un modo proyectivo delegando algunos de los trminos del conflicto en el otro. Conviene que el terapeuta asuma enfticamente que el paciente debe tratarse. Y lo que debe devolver son ambos trminos de esa conflictiva inicial para que el paciente pueda hacerse cargo de que el es tanto el que quiere tratarse como el que no. 4

El terapeuta necesita tratar con mrgenes de movimiento para establecer un contrato flexible, es decir tener una ubicacin y actitud flexible para crear condiciones de contrato. Problemas de contrato que plantea el paciente: frecuencia, tiempo y cmo va a trabajar con nosotros. En relacin a la frecuencia, no es habitual que un fbico pueda tolerar mas de dos sesiones semanales, si acepta tres, suele ocurrir que falte a una, o el material de la misma resulte intensamente bloqueado, es decir que la intensidad de la terapia no es igual a la eficacia de la misma. Con respecto al tiempo de duracin, el paciente llega planteando que no sabe si se va a quedar, es probable que se asome al tratamiento a ver de qu se trata. El terapeuta no tiene otra alternativa que trabajar con ese tiempo incierto. Es posible que el paciente plantee, o el terapeuta proponga un tiempo de prueba, y desde all ir estableciendo recontactos. En cuanto al cmo trabajar con nosotros, suele verse que los pacientes fbicos no estn dispuestos a acostarse en el divn, pero a la vez, se muestran dispuestos a aceptar una tarea que requiere ser profunda. Fiorini plantea que es posible desarrollar un trabajo profundo y tcnicamente riguroso frente a frente, en las condiciones de dilogo que crea el encuadre. Porque, en otras condiciones, la intensidad de sus bloqueos tal vez se haga muy evidente, lentificadora o esterilizante para los procesos de aprendizaje que el terapeuta quiere instalar. El encuadre de trabajo deber ser la zona de transaccin entre lo que creemos necesario y lo que parece posible, las cuales se irn convirtiendo en zonas de acuerdos que tendrn una base en comn, posiblemente creciente. FASE 2 El autor plantea al paciente fbico como enclavados en aquel espacio transicional, zona intermediara, donde lo externo y lo interno del individuo no se delimitan, sino que se confunden, y desde all habla. El relevamiento de situaciones de interaccin consiste en ir recibiendo todo ese material, e ir pensndolo de manera simultnea como material que alude a un grupo y alude tambin a ese individuo. Ese material no es trabajable de modo directo intrapsquico directamente, ya que violentaran y forzaran las condiciones de ese espacio intermedio, en el cual el paciente deposita su vida psquica.

La tarea se enfrenta a otras disociaciones bsicas, como la disociacin entre el adentro y el afuera de la relacin teraputica, entre lo manifiesto y lo latente en ese material, entre un tema y otros temas asociables. El paciente suele ir dosificando las zonas de investigacin, y cada sesin puede estar programada para tratar un tema de su psiquismo, pero no tolera bien que asociemos eso con otros temas. Si hablamos de cada tema se siente mas cmodo y acompaado, pero se descoloca y se distancia si proponemos que hable tambin de otros temas. Por lo tanto en esta etapa no se deben forzar integraciones. La modalidad de trabajo que plantea el autor, se basa en que el paciente vea al terapeuta ligar los elementos disociados como para el, no para que el paciente pueda seguirlo, sino simplemente que vea como el terapeuta asocia y trae nuevos temas, as funciona de modelo para el paciente. En esta etapa se presenta el trabajo activo del terapeuta, y pasivo en el paciente en el sentido de que mira hacer. En el paciente funciona una organizacin homeostasis de carcter que tiende a establecer la sobre la base de una tendencia a anular y recrear permanentemente

distancias, limites y espacios. Estas ciertas regulaciones buscan instalarse en una especie de distancia ptima, que por otra parte nunca es estable. El paciente la busca a travs de la ambigedad, oscilaciones del grado de compromiso, bloqueos y repentinas reconexiones bruscas. En estas REGULACIONES funciona una serie de regulaciones automticas de las distancias, tiempos, contacto en el vnculo. Estas ecuaciones que el paciente intenta regular automtica e inconcientemente, hacen posible entender los movimientos en sesin, y entre sesiones, y en el mes y a lo largo del ao. 1. Una regulacin es la que establece que el monto del contacto y de la comunicacin del paciente consigo mismo y con el terapeuta, multiplicado por el tiempo de ese contacto, tiene que producir una constante. Clnicamente, si el paciente est en un momento de intenso contacto con cierta problemtica que l reconoce como propia es posible que ese tiempo tenga que ser breve, y si est a distancia de su problemtica y de nosotros, entonces ese nivel de contacto puede ser mas prolongado. Esta ecuacin indica que si la sesin fue muy intensa, encontramos nuevos materiales, el paciente se conect mejor con l y conmigo, la sesin siguiente debe estar marcada por ausencia o bloqueo. 2. la segunda regulacin funciona en base a esta ecuacin: la intensidad del contacto y de la comunicacin del paciente consigo mismo y con el terapeuta, 6

por la inversa de la distancia fsica tiene que mantenerse como un producto constante. Esto explica por ejemplo, que el paciente se encuentre mejor con el terapeuta cuando esta entre sesiones que en sesin, y si estuvo separado, el rencuentro podr ser intenso, se agrega un choque porque hay en ese reencuentro, una modificacin brusca de distancias. Esto explica que por ejemplo antes de las vacaciones, el paciente pueda producir mucho material 3. tercera regulacin: la intensidad del contacto y de la comunicacin por el reconocimiento de ese contacto que se ha establecido, tengan que mantener un producto constante. Si el paciente esta trabajando intensamente en una sesin, luego su regulacin homeosttica estribe que desconoce haber trabajado intensamente en esa sesin. Y si hubo un material de sueo muy rico, puede luego olvidar ese sueo como una manera de que esos contactos con la realidad psquica vayan siendo regulados en distancias optimas. La nocin de distancia ptima es muy importante en el trabajo de Mom, ya que clnicamente muestra al paciente como siempre de viaje es decir en estado de movilizacin constante. A. qu necesitamos hacer con estas regulaciones, con estos movimientos: en primer lugar se debe poder tolerarlas, porque el margen de ansiedad que genes aun paciente que no se sabe hasta cuando estar con nosotros, nos expone a constantes frustraciones, sentimientos o amenazas de perdida B. qu ms tenemos que hacer con estas regulaciones tener siempre en cuenta el conjunto de esos movimientos, no detenernos de modo fragmentario en ninguna de las etapas de esos movimientos sino poder mostrar el encadenamiento de esos movimientos, sus secuencias. Por lo tanto es importante mostrar al paciente el efecto confusional que producen estos sistemas de regulacin homeosttica. Estas maneras de funcionamiento basadas en tiempos, distancias y reconocimientos producen una duda constante acerca de donde estoy, cual es mi posicin con respecto a los otros y a mi mismo. La confusin es completa porque justamente esos sistemas de regulacin consisten en cambiar de fase constantemente. Otro elemento importante de estos sistemas de regulacin, es poder ir registrando y mostrando al paciente como a lo largo del proceso, vara el margen de tolerancia del

paciente para cada una de estas fases. Mostrar al paciente cuando esos movimientos van tomando eficacia para el trabajo y el contacto en el vnculo teraputico. FASE 3 El conflicto ms abarcativo en trminos clnicos es el que puede plantearse en trminos de regresin versus progresin. Pero aqu tambin estn implicados los conflictos profundos del paciente: ligarse a la madre o ligarse al padre en el proceso edpico, el conflicto de identificaciones involucradas en ese proceso, pero adems estn jugadas conflictivas de la vida cotidiana del paciente, acerca del si puede graduarse o no, puede responsabilizarse o no, si va a poder asumir la soledad La tendencia de la estructura fbica se caracteriza por delegar algunos trminos del conflicto, es decir delegar en el terapeuta y en el terapeuta el aspecto de la progresin, de modo de que debe ser l el interesado en que el paciente se grade, y el paciente no quiere graduarse. En esta lnea de regresiones y progresiones cabe tambin una disociacin en cuanto a roles que se juegan en la tarea. Al paciente le resulta ms fcil quedarse en posicin pasiva, del que no entiende, no sabe, no quiere abandonar, delegando en el terapeuta la tarea de interpretar. En este sentido, una ubicacin amplia de los trminos del conflicto planteara incluir aspectos inconcientes del paciente que hacen a las dinmicas de crecimiento con los que el paciente no quiere verse comprometido, pero con los que est comprometido, porque si su problema es no poder recibirse, es porque estudi hasta llegar al borde de recibirse, lo que el autor llamo dinmicas prospectivas, de nivel inconciente. FASE 4 Se tendrn que repartir con el paciente las tareas de interpretar, ah se replantea una dinmica de la tarea entre terapeuta y paciente. En esta etapa de angustias de gran intensidad se descubre un estado cualitativamente nuevo, en el que se desestructuran las estructuras fbicas tradicionales en funcin del crecimiento psquico del paciente. Este estado es efecto de su evolucin, producto de insights, elaboraciones, avances cognitivos. La tolerancia a esta angustia crece en tanto el paciente pueda significarla como fortalecimiento de su capacidad de enfrentar lo temible.

En esta etapa el paciente est cerca de desprenderse de situaciones regresivas, en estas circunstancias enfrentar los miedos requiere desprendimientos activos. Si el paciente no puede generar el impulso para producir estos desprendimientos alguien debe asumir el rol de partero. Esto es inducir al paciente a experimentar sus desprendimientos. En algunos casos, a falta de tales personajes, el terapeuta podr impulsar intervenciones sugestivo-directivas. Slo puede avanzar en este proceso en cuanto logra comprobar que aqu se va abriendo una etapa de adquisiciones: mayor tolerancia a la ansiedad, estado de serenidad hasta entonces desconocidos, capacidad para proyectar y realizar planes y capacidad de gozar de lo que va logrando. 5. El trabajo de terminacin tambin puede requerir del terapeuta un papel activo. El paciente ya est en condiciones de proponerse una terminacin, pero se cuida mucho de ser l quien lo mencione, tendr que interpretar ese silencio y en ocasiones tendr que hacer propuestas concretas. Concluye con una imagen de un escultor que modela distinto, usa distintos instrumentos y diferentes ritmos segn el material con el que trabaja y un mensaje que nos invita a ser sensibles escultores, permitamos que nuestro material pueda ir modelndose en el proceso mismo de ensearnos a modelarlo. Carolina Halporn 18370 Chantal Daiman Dana 18356 Andrea Lutzky 18308 Luca Schumacher 18411