PARTICULARITATI ALE FOII DE OBSERVATIE IN BOLILE PULMONARE

Dr. MIRON RAMONA Conf. Dr. Antigona Trofor

 MOTIVELE INTERNARII ANAMNEZA ISTORICUL BOLII EXAMENUL CLINIC OBIECTIV

Anamneza si examenul clinic sunt esentiale pentru diagnostic Anamneza bolnavului suspect de TB particularitati legate de specificul afectiunii

Vrsta sugarul i copilul mic - infec ii ale c ilor aeriene superioare (rinofaringite, traheobron ite, bronhopneumonii); copil rie - pneumopatiile virotice i bacteriene, astmul bron ic alergic adul ii tineri - pneumoniile virale i bacteriene, tuberculoza pulmonar infiltrativ i cavitar , astmul atopic, pleurezia tuberculoas , pneumotoraxul recidivant i sarcoidoza; dup vrsta de 50 de ani, inciden a crescut apar ine astmului bron ic intrinsec, bron itelor cronice, emfizemului obstructiv, cancerului bronho-pulmonar, pleureziilor neoplazice etc

Sexul B rba i - cancer bronhopulmonar, bron it cronic , bron iectazie i emfizem pulmonar Femei - hipertensiunea pulmonar primitiv , boala venoocluziv pulmonar , diskinezia traheobron ic hipoton Istoricul bolii- modaliate debut - brusc- viroze respiratorii, pneumonii, abces pulmonar, embolie pulmonara, pneumotorax - insidios- bronsita cronica, bronsiectazii, TB, NBP - inaparent- emfizem pulmonar, fibroze

Anamneza
- AHC- relevante AB, TB, NBP - APF- sarcina, lehuzia, menopauza, scaderea apararii imunitare-TB - APP - CVM- standardul de viata, alimentatia, salubritatea locuintei, populatie navetista, locul de munca - Comportamente(fumat, alcool) fumat nr PA= numar pachete fumate pe zi x nr ani cuantificare consum de alcool= 1 u alcool= 50ml spirtos= 200ml vin=500 ml bere IMC= G/T(kg/m) - Medicatie de fond administrata inaintea internarii

ProfesiaProfesia- este importanta in b. pulmonare Activitatea n mediu poluat cu gaze, pulberi, curen i de aer rece, varia ii mari de temperatur predispune la afec iuni bronhopulmonare acute i cronice. minerii, muncitorii din siderurgie, industria sticlei i cioplitorii n piatr - pneumoconioze; lucr torii agricoli alveolite alergice exogene ("pl mnul de fermier"); muncitorii din industria azbestului - azbestoz , cancer pulmonar i cancer pleural; muncitorii din industria r inilor epoxidice i izotiociana ilor astm bron ic i neoplasm bronhopulmonar; muncitorii din industria textil i de prelucrare a fibrelor - mboln virea prin bron ite cronice i astm.

Ce intrebari nu trebuie sa lipseasca din anamneza pacientului?

Care sunt simptomele care le resimtiti? Cand au inceput problemele dvs de sanatate? De cat timp aveti simptomele( fiecare in parte)? Au probleme de sanatate persoanele cu care va intalniti de obicei? Care este rutina zilnica a dvs? Cum este locul unde petreceti majoritatea timpului? Cum dormiti?

SIMPTOME MAJORE ALE APARATULUI RESPIRATOR

Dispneea
DISPNEEA tulburare de ritm, frecventa si intensitate a respiratiei, inconstienta sau resimtita de bolnav ca un disconfort, sete de aer, sufocare, respiratie grea, lipsa de aer Nu este specifica pentru patologia pulmonara=expresie si a altor afectiuni extrapulmonare necesar DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Semiologic, clinic: se poate manifesta prin accelerarea miscarilor respiratorii: TAHIPNEE, prin rarirea acestora: BRADIPNEE, si printro neregularitate a ritmului respirator: DISRITMIE RESPIRATORIE. TAHIPNEE = FR>30-40 respiratii/min + amplitudinii miscarilor respiratorii; BRADIPNEE = nr. de respiratii/min + amplitudii misc respiratorii. Apare in obstructii incomplete ale CA. Poate fi INSPIRATORIE, EXPIRATORIE sau MIXTA.

Dispneea
Diagnosticul diferential al dispneei cuprinde, in general, 4 categorii etiologice:

CARDIAC PULMONAR MIXT: CARDIAC SI PULMONAR NONCARDIAC SI NONPULMONAR

Dispneea
CARDIAC Insuficienta cardiaca congestiva (dreapta, stanga, biventriculara); Boli coronariene; Infarct miocardic; Cardiomiopatii; Afectiuni valvulare; HVS; Pericardita; Aritmii etc. BPOC; Astm bronsic; Boli restrictive pulmonare; Pneumotorax etc. BPOC si Hipertensiune pulmonara sau Cord pulmonar; Embolie pulmonara cronica; Traumatisme Conditii metabolice (acidoza); Durere; Boli neuromusculare; Afectiuni in sfera ORL; Functional: anxietate, atacuri de panica, hiperventilatie.

PULMONAR MIXT: CARDIAC SI PULMONAR NONCARDIAC SI NONPULMONAR

Dispneea
Pentru pacient dispneea poate avea semnificatii diferite astfel stabilirea cauzei poate fi dificila, din ANAMNEZA trebuie obtinute informatii ca: 1. De cat timp sunt prezente simptomele? 2. Simptomele sunt permanente sau apar in crize? Care sunt factorii declansatori sau agravanti? 3. De ce a ales pacientul acest moment pentru prezentare la medic? Initial este important daca dispneea este prezenta in repaus sau apare numai la efort !

Dispneea
Intrebarile din anamneza pot fi grupate in 3 mari categorii: 1. Cardiace: referitoare la durerea toracica precordiala, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna, edeme, crestere in greutate, antecedente sau medicatie specifica. 2. Pulmonare: prezenta sau absenta wheezingului, tuse, expectoratie, junghi toracic, pauze respiratorii in timpul somnului, somnolenta diurna, istoric de fumat. 3. Alte: istoric de ciroza hepatica, insuficienta renala, anemie, boli endocrine.

Dispneea
Corelatii intre anamneza si posibile cauze de dispnee:
Anamneza Dispnee de repaus Cauza posibila Boala cardiopulmonara severa sau nonpulmonara (ex. acidoza)

Ortopnee, dispnee Insuficienta cardiaca congestiva sau boala paroxistica obstructiva pulmonara nocturna, edeme Fumat Alergii, wheezing, istoric familial de astm bronsic Medicamente Emfizem, bronsita cronica, astm bronsic Emfizem, bronsita cronica, astm bronsic

Beta blocante ca o cauza agravanta

Dispneea
Corelatii intre anamneza si posibile cauze de dispnee:
Anamneza Boala cardiaca ischemica Hipertensiune arteriala Anxietate Traumatism recent Expunere la praf, asbest, substante volatile Cauza posibila Dispnee ca un echivalent de durere anginoasa Hipertrofie ventriculara stanga, insuficienta cardiaca congestiva Hiperventilatie Atacuri de panica Pneumotorax, durere la nivelul peretelui toracic Boli interstitiale pulmonare

Dispneea cuantificare:
Scala de dispnee a Medical Research Council:

Grad 0: fara sau dispneea apare doar la efort intens; Grad 1: dispnee la mers rapid sau alergat pe teren plat; Grad 2: la mers pe teren plat (comparativ cu persoane de aceesi varsta); Grad 3: dispnee dupa 100 m sau urcat un etaj; Grad 4: dispnee la iesirea din casa sau la alte activitati minime de ingrijire personala (spalat, imbracat); Grad 5: dispnee de repaus.

Dispneea
Corelatii intre examneul clinic si posibile cauze de dispnee:
Examen clinic Anxietate, tremor Polipi, deviatie de sept Jugulare turgescente Cresterea diametrului antero-posterior toracic Wheezing Anxietate Dispnee determinata de obstrucita nazala Insuficienta cardiaca congestiva Emfizem Cauze de dispnee

Astm bronsic, edem pulmonar

Dispneea
Corelatii intre examneul clinic si posibile cauze de dispnee:
Examen clinic Raluri bronsice Tahicardie Sufluri cardiace Hepatomegalie, reflux hepatojugular, edeme Cianoza, degete hipocratice Cauze de dispnee Astm bronsic, edem pulmonar Anemie, hipoxie, insuficienta cardiaca, hipertiroidism Boli valvulare Insuficienta cardiaca congestiva

Hipoxie cronica severa

Algoritm de diagnostic in dispnee

DISPNEE
Acuta (cateva minute) Cronica (luni, ani)

Pulmonara

Cardiaca

Alte cauze

Patologic

Normal

Rx pulmonara

EKG

Patologic

Normal

DUREREA TORACICA
Simptom major al bolilor toraco- pleuro-pulmonare Durere de origine parietala- tes. moi, schelet osos, muschi nervi intercostali Durere de origine pleurala- pneumotorax spontan, pleurezii Durere de origine pulmonara Durere de origine cardiovasculara- embolie pulmonara, disectie Ao, boala coronariana, pericardite acute Durere de origine mediastinala- esofagul Durere de origine extratoracica- veziculare, pancreatice

DUREREA TORACICA
In functie de sediul durerii, distingem: - Durere retrosternala ce iradiaza in bratul stang (etiologie cardiaca) - Durere antero-laterala(afectiuni pleurale, pneumopatii lob mediu) - Durere toracica inferioara-iradiere frenica atingere pleurala - Durere toracica anterioara- traheobronsita, compresiune mediastinala - Durere toracica laterala- afectiune bronsica, pulmonara, pleurala sau parietala

1. Durerea toracic de origine pleuro -pulmonar poate fi de apari ie brutal , de intensitate mare, modificnd respira ia bonavului, obligndu-l la adoptarea unei pozi ii antalgice sau, dimpotriv , cu instalare lent i intensitate redus , f r s afecteze respira ia, condi ie bine suportat de bolnav
junghiul pneumoniei are sediul obi nuit n regiunea submamelonar , caracter transfixiant, nso it de polipnee, precedat de frison unic i urmat de febr si tuse cu expectora ie ruginie junghiul pneumotoraxului spontan, violent, instalat brusc, n urma spontan unui efort fizic, a unei chinte de tuse, are sediul submamelonar sau subscapular, este nso it de anxietate, dispnee cu polipnee i cianoz . junghiul din pleurezia purulenta - se instaleaz progresiv, este nso it de febr de tip septic, frisoane i, local, de edem al bazei hemitoracelui

1. Durerea toracic de origine pleuro -pulmonar in pleuritele uscate - durerea toracic cu caracter de junghi este discontinua, prezantand amelior ri i recuren e in pleurita diafragmatic - durerea este localizat la pleurit baza toracelui, in semicentur ; in pleurezia interlobara durerea se proiecteaz la nivelul peretelui toracic, n zona mijlocie, corespunz toare proiec iei scizurii oblice sau orizontale, realiznd aspectul de ,,durere n e arf "; junghiul emboliei pulmonare - de intensitate diferit , are de obicei sediul la baza toracelui; frecvent de partea dreapt , se nso e te de dispnee cu polipnee, cianoz , tahicardie, hipotensiune i anxietate.

 Dureri foarte intense instalate progresiv, cu topografie toracic fix dau cancerul bronho-pulmonar i mezoteliomul pleural. Cancerul pulmonar apical realizeaza sdr. Pancoast Tobias (caracterizat prin dureri persistenta in umar ce iradiaza in brat si se insotesc de edem al membrului superior si sdr. Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala roseata a hemifaciesului) Bronhopneumonie - dureri de intensitate medie bilateral

2. Dureri cu originea n structura peretelui toracic (neuro-musculo-scheletice)

Dureri toracice de intensitate redus , localizate sau difuze, poart denumirea de toracalgii i sunt generate de suferin ele peretelui toracic
Mialgiile toracice - st rile gripale, trichineloz , prin invadarea mu chiului cu larvele parazitului, colagenoze sau consecutiv traumatismelor toracice boala Borhholm apare o form particular de durere, datorat inflama iei mu chilor intercostali sindromul Tietze - durerea toracic este datorat inflama iei nespecifice ce intereseaz cartilagiile condrosternale ale coastelor II, III i IV, care sunt tumefiate i dureroase spontan i la palpare

durerea toracic de origine osoas

i osteoarticular -

osteoporoze, limfosarcom, mielom multiplu, infiltra ii leucemice, metastaze vertebrale i costale, artroze ale coloanei dorsale durere in punct fix, accentuata de acte fiziologice, de palpare

nevralgia intercostal - durere toracic de apari ie brutal , pe

traiectul unuia sau mai multor nervi intercostali, are caracter de arsur , t ietur , strivire, este accentuat de tuse, str nut, flexia homolateral a toracelui

nevralgia frenic - durere de origine diafragmatic , cu caractere

particulare, iradiere de la baza hemitoracelui parasternal pn la nivelul gropii supraclaviculare i pe marginea extern a mu chiului trapez. (procese de irita ie a pleurei diafragmatice )

dureri toracice datorate interes rii p r ilor moi ale peretelui celulite, abcese, afec iuni tumorale

Dureri mamare(neoplazii, mastite acute)

TUSEA
In func ie de prezenta sau absenta expectoratiei: Tusea uscat - timbru sec, ineficient , care chinuie bolnavul, se ntlne te n sindromul de compresiune laringian , traheal , bron ic , n pleurite, pleurezii, pneumotorax, la debutul cancerului pulmonar, n tuberculoza infiltrativ , n bronhopneumopatii acute, n adenopatiile mediastinale; Tusea umeda - o tuse productiv , apare n traheobron ite acute, n bron it cronic , bron iectazii, TB cavitar i n faza de supura ie deschis a unui abces pulmonar

In functie de orar
matinala: bron ita cronic , bron iectazii (toaleta bron iilor) vesperal : tuberculoza infiltrativ ; nocturna: insuficien a ventricular stng , RGE continua: tuberculoza asociat cu laringit , n compresiunea traheobron ic , n metastaze pulmonare emetizanta: tuberculoza cavitar , dup prnzuri abundente, n fistula eso-traheal i eso-bron ic ; la pseudo-bulbari: apare prin asinergie faringo-laringean la efort: astmul bron ic la efort i n insuficien a ventricular stng pozitionala: pleurite, pleurezii, abces pulmonar, bron iectazii semnal: in cursul toracentezei, la iritarea pleurei prin n eparea pleurei viscerale sincopal (ictusul laringean al lui Charcot): la pulmonarii cronici prin criz hipoxic ; cortical (isteric ) si volitionala (simulan i) alergica: n traheo-bron ita spasmodic i astmul bron ic alergic

SPUTA
Produs patologic produs prin hipersecretia glandelor mucoasei bronsice/ al unui exsudat de la nivelul parenchimului pulmonar Patologica>50ml/zi Culoare, aspect, miros, cantitate, orar Sput redus (50-100 ml.) apare n bron ite, tuberculoza infiltrativ , BPOC, AB Sputa abundent (mai mult de 100 ml/24 ore) se ntlne te n bron iectazii, bron itele acute cu bronhoree abundent , abces pulmonar n faz de supura ie deschis , tuberculoz cavitar .

 Deosebim cinci tipuri dup consisten :

seroas -spumoas ca albu ul b tut; mucoas , filant , transparent , incolor : mucopurulent , cremoas , galben-verzui; purulent : bron it purulent , bron iectazie, tuberculoz cavitar , abces; sanghinolent sau hemoptoic .

Culoarea:
albicioas sau rozat (sputa seroas ); galben verzui (purulent ); ruginie: muco-fibrinoas hemoptoic n pneumonia pneumococic sau pigmentat ruginiu n pneumonia cu Serratia marcescens; ro iatica:TB, NBP, edem pulmonar ro ie-vi inie: infarct pulmonar i sfr itul hemoptiziei; verde: tuberculoza cavitar ; galben-verzuie: fistule bilio-bron ice; neagr : antracoz .

VOMICA
Reprezint evacuarea brusc prin tuse a con inutului unei colec ii parazitare, micotice sau microbiene situat n pl mn, cavitate pleural , mediastin, subdiafragmatic. Lichidul evacuat poate fi: purulent, serocitrin, cu aspect de ap de stnc sau snge. Evacuarea este precedat de durere toracic cu caracter sf ietor, dispnee, anxietate, tuse chintoas , mici hemoptizii.

Vomica poate fi:

masiv , unic , uneori fatal prin asfixia acut antrenat de aspira ia n caile respiratorii; frac ionat , n reprize, cu volum mai mare de 100 ml. n 24 h; pseudovomica reprezint eliminarea secre iei muco-purulente re inute n bron iectazii sau cavit i intraparenchimatoase preformate (caverne tuberculoase, chiste aeriene infectate).

 Dup sediul voimicii deosebim: vomica pulmonar : abces, chist hidatic, con inutul tumorilor abcedate; vomica pleural : cu lichid nchistat ntre foi ele pleurale; vomica mediastinal : mediastinit supurat ; vomica toracic : punct de plecare un abces vertebral, sternal sau costal; vomica abdominal : abces subfrenic, hepatic, renal, splenic.

HEMOPTIZIA
Reprezint eliminarea sngelui prin tuse, din etajul subglotic al aparatului respirator, din caile aeriene inferioare Caracteristic este sngele ro u-aprins, aerat, cu Ph alcalin. Este precedat de: senza ie de tensiune intratoracic c ldur retrosternal gdililur faringian gust s rat, metalic anxietate dispnee; paloare.

HEMOPTIZIA
In diagnosticul diferen ial trebuie considerate: stomatoragia epistaxis posterior hematemeza In functie de cantitatea de sange eliminata Minima- sputa cu striuri sanguinolente, cantitate de sange mica- o gura Medie-eliminare <500 ml Abundenta >500ml

Cauzele hemoptiziei: tuberculoza pulmonar neoplasmul bronhopulmonar bron iectazii bron ita cronic viroze respiratorii abcesul pulmonar i gangrena pulmonar ; chistul hidatic pulmonar; pneumonia stenoza mitral infarctul pulmonar, edemul pulmonar acut hipertensiunea pulmonar primitiv boala venoocluziva pulmonar , colagenozele:granulomatoza Wegener;sindroame imune: sindromul Goodpasture traumatisme toracice, penetrante i nepenetrante; hemoptizii catameniale n cursul ciclului menstrual; alte afec iuni pulmonare: micoze, parazitoze, pneumoconioze, spirochetoza pulmonar Castellani (bron it hemoragic ); angiomatoze: boala Rendu-Weber-Osler; discraziile sanguine: leucoze, sindrom hemoragipar; hemosideroza pulmonar idiopatic