V1

PLETA DE NATACON
Fecha de construccin
Revestimiento Estado de conservacin
Da Mes Ao
MOLNO8
Torre En pies Rueda En pies Cantidad de Unidades
Fecha de instalacin
Da Mes Ao
1)
2)
TANOUE8 TPO AU8TRALANO
Capacidad en litros
Fecha de instalacin
Da Mes Ao
1)
2)
MOTO-BOMBEADOR
Cantidad de Unidades
Fecha de instalacin
Da Mes Ao
1)
2)
FRMA: DN:
Aclaracin:
OB8ERVACONE8
Superficie del espejo de agua
en m2.
Cantidad de
Unidades
Material
Empleado
Tiene equipo de bombeo? S - NO Tipo del Equipo.................. Fecha de instalac. ......../......../........ Est. Conservacin ................
Tiene trampoln? S NO Material:................... Cant. Unidades........... Fecha inst. ......../......../........ Est. Conservacin ................
Descripcin tipo De torre (x)
Estado de
conservacin
(x) A: Torre reforzada con tanque elevado B: Torre comn sin tanque
Descripcin del Material
empleado
Estado de
Conservacin
Cantidad De
unidades
Descripcin (elctriconaftero)
Estado de
Conservacin
DECLARO BAJO JURAMENTO, EN MI CARACTER DE PROPIETARIO, CONDOMINO, USUFRUCTUARIO, POSEEDOR A TITULO DE DUEO, ADJU- CATARIO, QUE LOS
DATOS CONSIGNADOS EN ESTA DECLARACION JURADA SON CORRECTOS Y QUE LA MISMA SE HA CONFECCIONADO SIN OMITIR NI FALSEAR DATO ALGUNO QUE
DEBA CONTENER, SIENDO FIEL EXPRESION DE LA VERDAD