FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA CONSTANTA CENTRUL SOCIAL DE MEDICINA DENTARA

ACORDUL PACIENTULUI PENTRU TRATAMENT N CONFORMITATE CU REGLEMENT RILE UNIUNII EUROPENE ALE LEGII NR. 95 / XV / 2006 I A NORMELOR ULTERIOARE
Subsemnata(ul) (completa i cu majuscule)............................................................................................................., domiciliat( )n...................................... str......................................... nr.............. bl.......... , n calitate de pacient (tutore al minorului.......................................................) n scut( ) n data de ............................n localitatea..........................................jude ul......................... telefon fix..telefon mobil. Am declarat medicului stomatolog curant toate antecedentele mele medicale cunoscute, afec iunile generale i locale de care suf r, cu care sunt n tratament, medicamentele curente pe care le consum, toate consemnate n fi a de stare general de s n tate completat de mine (pe partea opus a prezentului acord). Am luat la cuno tin despre propriile diagnostice stomatologice complexe stabilite per dinte i / sau per arcad , despre natura, scopul, posibilit ile i limitele tratamentelor de specialitate, despre alternativele viabile de tratament, despre riscurile i consecin ele acestora. Am fost informat despre prognosticul i evolu ia afec iunilor de care suf r f r aplicarea la timp a tratamentelor propuse de medic. Natura i scopul tratamentelor ce vor urma sunt: ndep rtarea durerilor, a focarelor de infec ie, restaurarea func iilor deficitare: mastica ia, degluti ia, fizionomia, vorbirea, estetica facial , etc. AM LUAT LA CUNOSTINTA FAPTUL CA SUNT TRATAT INTR-O CLINICA UNIVERSITARA DE CATRE STUDENTI LA MEDICINA DENTARA SUB SUPRAVEGHEREA UNUI CADRU DIDACTIC SI CA DURATA TRATAMENTULUI DEPINDE DE STRUCTURA ANULUI UNIVERSITAR SI DE ORARUL STUDENTILOR. n cadrul planului de tratament am fost informat i mi dau consim mntul pentru una, mai multe sau toate din urm toarele acte medicale descrise pe scurt mai jos, stabilite de medic n func ie de diagnosticele i necesit ile mele de tratament. Tratamente profilactice i de ntre inere a s n t ii orale, precum nv area igienei corecte, controale anuale preventive, Tratamente de calmare a durerii i reducere a inflama iei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice, Tratamente ale infec iilor osului i esuturilor vecine precum extrac ii, incizii, rezec ii, decapu on ri, mici interven ii chirurgicale, Tratamente de ndep rtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obtura ie, etc. Tratamente de ndep rtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc. Tratamente de ndep rtare a tartrului, a obtura iilor vechi, neadaptate, a lucr rilor protetice necorespunz toare, etc. Tratamente complexe ale afec iunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migr ri, etc. Tratamente ale afec iunilor p r ilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase, etc. Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi, pivoturi, dispozitive, coroane, etc. Tratamente de nlocuire a din ilor lips prin elemente de nlocuire fixe: pun i dentare din diferite materiale, implante, etc. Tratamente de nlocuire a din ilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze par iale, totale, scheletate, etc. Prin prezenta declar c sunt de acord cu planul de tratament propus de STUDENTUL LA MEDICINA DENTARA, cu toate etapele sale, cu tratamentele efectiv realizate de STUDENTII LA MEDICINA DENTARA / colaboratorii acestora (asistente medicale, tehnicieni dentari, etc.) cu eventualele modific ri impuse pe parcurs de evolu ia afec iunilor, cu complica iile i riscurile n general acceptate ale metodelor de investiga ie, diagnostic i tratament. n cazul unei schimb ri majore de stare general de s n tate, de diagnostice sau n planul de tratament, inclusiv prin evolu ia neprev zut i nefavorabil a afec iunilor locale, sunt de acord s semnez un nou formular de acord, adecvat noilor situa ii. n eleg c prin ne-urmarea etapelor de tratament mi asum riscurile i consecin ele ca toate afec iunile mele s progreseze i s se nr ut easc , pn la pierderea complet a func iilor men ionate n paragraful 3. Sunt de acord s respect ntocmai toate recomand rile medicale, regulamentul de func ionare al CENTRULUI SOCIAL DE MEDICINA DENTARA, program rile i secven a acestora, tarifele afi ate ale diferitelor tipuri de tratamente i restaur ri, alese i stabilite de comun acord mpreun cu STUDENTUL LA MEDICINA DENTARA. Am luat la cuno tin i n eleg pe deplin con inutul prezentului Acord al pacientului pentru tratament i l semnez n cuno tin de cauz liber( ) i nesilit( ) de nimeni.

DATA .............................

SEMN TUR PACIENT (TUTORE AL MINORULUI) ..................................................

FI

DE STARE GENERAL DE S N TATE

nainte de a discuta despre dorin ele i necesit ile dumneavoastr de tratamente stomatologice ne sunt necesare datele personale (pe verso), precum i situa ia s n t ii generale. Siguran a dumneavoastr poate depinde de completarea corect a acestui formular ! Toate acestea ne sunt utile pentru a v cunoa te i pentru a v putea oferi un tratament cu risc minim pentru dumneavoastr . Dac ave i neclarit i, ntreba i medicul stomatolog nainte de a completa . BIFA I CU X C SU A CORESPUNZ TOARE . Declara ia se face pe proprie r spundere i este certificat de semn tur . Datele cuprinse n declara ie sunt confiden iale. V mul umim! Profesia_____________________________Locul de munc ___________________ Pensionar din data de _____________________ Medic de familie ___________________ Adresa ____________Telefon__________ Medic specialist __________________________ Alergii medicamentoase: La ce produse ? Sunte i n timpul unui tratament? Dac da, pentru ce boal ____________________________________________________________? Boli cardiace: Insuficien cardiac Aritmii Angin pectoral By-pass Alte boli cardiace___________________________________________________________________ Boli circulatorii: Tensiune mare Tensiune mic Situa ie post infarct Lua i medicamente regulat ? Ce fel ______________________________ ? Alte boli circulatorii__________________________________________________________________ Boli vegetative: Le inuri Boli endocrine: Diabet Glanda tiroid Alte boli endocrine__________________________________________________________________ Boli nervoase: Epilepsie Boli sanguine: Hemofilie Anemie Sngera i ndelung n caz de t iere ? Face i u or hematoame (vn t i) ? Alte boli sanguine___________________________________________________________________ Boli contagioase: Hepatita A / B / C/ D ? Cnd __________________________________ ? T.B.C. H.I.V. / SIDA Boli cronice respiratorii Dependen e: Medicamente (ANTIBIOTICE) Alcool Tutun Droguri Gravid : Dac da, n ce lun _______________________________________________________ A i avut vreo opera ie chirurgical ? Ce fel ___________________________________________ ? Vi s-au f cut transfuzii ? Cnd ____________________________________________________ ? A i mai avut tratamente stomatologice ? (extrac ii, anestezii, etc. ?) La tratamentele, anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente? - de exemplu au ap rut: _le in, _grea , _alergii, _altele DA _ / NU _ DA _ / NU _ DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _

DA _ / NU _ DA _ / NU _ DA _ / NU _ DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / DA _ / NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _ NU _

CERTIFIC C AM CITIT I N ELES PE DEPLIN CELE DE MAI SUS I DECLAR C DATELE FURNIZATE DE MINE N ACEST FORMULAR SUNT ADEV RATE I COMPLETE. MI ASUM RESPONSABILITATEA PENTRU ORICE INCIDENTE SAU COMPLICA II CARE POT AP REA N EVENTUALITATEA C ACESTE DATE SUNT FALSE SAU INCOMPLETE.

DATA _____________________

SEMN TUR

PACIENT / TUTORE

______________________

INFORMARE PRIVIND NORMELE DE PROTECTIE A MUNCII SI REGULILE DE DESFASURARE A STAGIILOR CLINICE IN CENTRUL SOCIAL DE MEDICINA DENTARA

1. PURTAREA ECHIPAMENTULUI DE PROTECTIE (HALAT, MASCA, MANUSI, OCHELARI) ESTE OBLIGATORIE. 2. LUCRUL LA UNIT-UL DENTAR SE FACE IN CONDITII DE SIGURANTA PENTRU PACIENT SI STUDENT (ATENTIE LA INUNDATII, PRIZE, INSTRUMENTAR ROTATIV, ELEVATOARE, CLESTI, ETC.) 3. STUDENTUL NU LUCREAZA FARA SUPRAVEGHEREA CADRULUI DIDACTIC, ANESTEZIILE SE EFECTUEAZA OBLIGATORIU IN PREZENTA ACESTUIA. 4. STUDENTUL INTOCMESTE FISA PACIENTULUI, SOLICITA ACESTUIA SEMNAREA ACOPRDULUI PRIVIND TRATAMENTUL, SOLICITA COMPLETAREA FISEI DE SANATATE GENERALA SI SOLICITA DOCUMENTELE NECESARE (ACT DE IDENTITATE, ADEVERINTA DE LA MEDICUL DE FAMILIE). 5. STUDENTUL COMPELTEAZA ZILNIC IN REGISTRUL DE CONSULTATII MANOPERA EFECTUATA. 6. STUDENTUL TINE EVIDENTA ZILNICA A MANOPERELOR EFECTUATE, IN CAIETUL DE STAGIU. 7. LUCRARILE PROTETICE SE EFECTUEAZA PE BAZA RETETELOR STOMATOLOGICE PENTRU LUCRARI PROTETICE DEMONSTRATIVE NUMAI IN LABORATORUL FACULTATII, IN LIMITA BAREMULUI IMPUS PE STUDENT.