I.

Nutritia parenterala Concepte generale: Majoritatea neonatologilor mbratiseaza ideea ca factorii adversi nutritionali (nfometarea) este putin probabil sa aiba efecte benefice, daca un copil este deja sub un stress intens. Eforturile de a reduce la minim durata si severitatea nfometarii trebuie, din necesitate, sa se bazeze mai mult pe furnizarea nutritiei parenterale. Mediul hormonal care predispune prematurii la intoleranta la glucoza limiteaza abilitatea noastra de a furniza suport nutritional. Dar, n cadrul acestor limitari, aportul nutritional trebuie maximizat si nceput ct mai precoce. Nutritia enterala trebuie continuata n tot acest timp, dar pentru a hrani intestinul mai degraba dect copilul. Indicatii si momentul nceperii: Cu ct copilul este mai mic, cu att este mai mare nevoia de nutritie parenterala si urgenta nceperii acesteia. De aceea, nou-nascutii cu greutate la nastere mai mica de 1500 g trebuie, cu putine exceptii, sa primeasca de rutina nutritie parenterala. Acesti copii ar trebui sa primeasca nutritie parenterala totala cel trziu la 48 ore de viata. Nu exista ratiuni pentru abtinerea de la furnizarea nutritiei parenterale, la acesti copii, pentru perioade mai lungi dect este cerut de problemele tehnice legate de nceperea NPT. Amnarea nceperii NPT nseamna deficite mai mari de substante nutritive si o durata mai mare necesara recuperarii deficitelor. Pe de alta parte, copiii mai mari necesita nutritie parenterala numai atunci cnd nutritia enterala nu este posibila pentru perioade mai lungi de cateva zile. Deoarece nou-nascutii cu greutate mai mare au rezerve nutritionale mai mari, urgenta nceperii suportului nutritional este mai mica dect la nou-nascutii cu greutate mai mica. Prescrierea nutritiei parenterale: Sunt disponibile trei solutii pentru nutritia venoasa. Principalele lor componente sunt listate n tabelul 1. Solutiile standard si cele bogate n aminoacizi difera doar n privinta continutului n aminoacizi. Noi am pastrat denumirea standard pentru solutia care contine 1,4% aminoacizi desi solutiile cu continut mare de aminoacizi sunt folosite la fel de frecvent n prezent. Solutia standard furnizeaza n 100 ml/kg/zi o cantitate de 1,4 g aminoacizi/kg/zi, considerata ca fiind doza de ntretinere. Daca se prescrie o solutie cu concentratie mai mare, n volum de 60 70 ml/kg/zi, este realizat acelasi aport de aminoacizi, dar ntr-un volum mai mic. La pacientii cu nivele instabile ale electrolitilor si/sau glucozei sanguine, restul de fluide pot fi furnizate de solutii de glucoza si electroliti care pot fi schimbate imediat ca raspuns la schimbarile nevoilor. Potasiul, cnd este necesar, dupa primele cteva zile, trebuie sa fie prescris separat. Solutia fara electroliti nu are Na+, K+ si Cl-. Este destinata prematurilor mici n timpul primelor zile de viata, si furnizeaza maximum de flexibilitate n rezolvarea problemelor hidro-electrolitice comune ale acestora. Odata ce tulburarile electrolitice care au impus folosirea de solutii fara electroliti s-au rezolvat, trebuie sa fie furnizati electroliti suplimentari sau o solutie de aminoacizi ce contine electroliti.

Vitaminele (MVI Pediatric) trebuie prescrise separat. Doza este de 2 ml/kg/zi pentru nou-nascutii cu greutatea pna la 2,5 kg. Copiii > 2,5 kg primesc doza maxima de 5 ml/zi.

TABEL 1

Dozarea aminoacizilor: Nu exista baza rationala pentru un aport de aminoacizi mai mic de 1,4 g/kg/zi (doza de ntretinere din tab. 1) n nici un moment, chiar si n prima zi de NPT. Ori de cte ori aportul de energie depaseste 40 kcal/kg/zi, aportul de aminoacizi trebuie sa depaseasca 1,4 mg/kg/zi. n linii mari, trebuie sa se mentina un raport aminoacizi/ energie de 3,5g/100 kcal. n acest fel se asigura ca nou-nascutul primeste suficienti aminoacizi n orice moment, mai ales atunci cnd se instaleaza cresterea. La copiii mai mari, se foloseste un raport mai mic, de 3 g/100 kcal. p<>TABELUL 2 SUGESTII PENTRU APORTUL DE AMINOACIZI LA PREMATURI

Nevoi speciale: Cnd se doreste un aport de Calciu si Fosfor mai mare dect de obicei, de exemplu, n caz de osteopenie marcata, sau n cazul prevenirii osteopeniei, se pot administra concentratii mai mari de minerale. Concentratiile permise depind de concentratiile aminoacizilor si glucozei din solutia de NPT. Consultati indicatiile farmacologice si/sau dietetice pentru informatii legate de aceste prescriptii. Daca este necesara o cantitate suplimentara de acetat pentru tratarea acidozei metabolice, se poate adauga ca si sare de Na sau K. Alegerea sarii (sarurilor) va depinde de nivelul electrolitilor serici. Lipidele parenterale: Ratiunea principala pentru administrarea lipidelor parenterale ramne necesitatea furnizarii de acizi grasi esentiali. Acest obiectiv este atins cu un aport de lipide de 0,5g/kg/zi. Sunt motive ntemeiate pentru a folosi lipidele ca sursa de energie, desi se pare ca o buna parte din lipide merg n depozite mai degraba dect sa fie oxidate ca sursa de energie. Un aport de pna la 2,5 g/kg/zi este folosit frecvent la prematuri, si pare a fi sigur, atta timp ct se administreaza lent. Emulsiile de lipide sunt disponibile n concentratii de 10% si 20%, unele rapoarte sugernd un efect metabolic mai bun pentru solutiile de 20%. Trebuie urmate anumite reguli. Lipidele trebuie administrate ct mai lent posibil, adica n cel putin 20 de ore n fiecare zi, daca este posibil, lasnd 4 ore pentru administrarea medicatiei IV. Nivelul de trigliceride trebuie monitorizat daca se folosesc rate de administrare mai mari de 150 mg/kg/ora. Daca se observa lipemie vizibila, infuzia de lipide trebuie oprita si trebuie masurata trigliceridemia. Monitorizarea: Deoarece glicemia si electrolitii sunt deja monitorizati ndeaproape la prematuri, nu este necesara alta monitorizare de rutina, cu o exceptie. Deoarece solutiile de NPT fara elecroliti sunt lipsite si de fosfati, trebuie monitorizat nivelul fosforului daca o astfel de solutie este folosita mai mult de 2 zile. Indiferent care este nivelul BUN (azotul ureic), este de asteptat o mica crestere a acestuia cnd se ncepe NPT sau atunci cnd creste aportul de aminoacizi. O regula importanta n monitorizare este ca niciodata sa nu se recolteze snge pentru dozarea unei substante dintr-o linie prin care se perfuzeaza acea substanta. Nici o cantitate de solutie de spalare nu garanteaza ca nu se vor obtine valori fals crescute! II.Nutritia enterala Alimentatia intestinului (Alimentatia trofica): Furnizarea unor cantitati mici de alimentatie ncepnd curnd dupa nastere are drept scop prevenirea atrofiei intestinale. Un numar de studii din ultimii ani au demonstrat usurinta realizarii acestei abordari, precum si beneficiile clinice, fara cresterea riscului de enterocolita ulcero-necrotica. Desi nu avem un protocol formal de folosire a

alimentatiei trofice, aceasta este din ce n ce mai folosita, aplicarea ei fiind ncurajata. Colostrul/laptele matern trebuie folosite ori de cate ori sunt disponibile. Altfel, se pot folosi formule pentru prematuri. Folosirea de formula diluata, desi larg practicata, nu are o baza rationala si nu prezinta beneficii demonstrate, cu exceptia faptului ca, un volum mai mare poate ameliora evacuarea gastrica. Este sugerata folosirea unor bolusuri mici de lapte (1-3 ml/masa), date initial la 6 ore, sau la 8 ore, si avansnd ulterior la 3 ore. Copiii cu greutate sub 1200 g pot tolera volume mai mari, n administrare continua (timp de 3 ore cu o ora pauza) mai bine dect n bolus. Staza gastrica trebuie controlata, dar, ca regula generala, trebuie reintrodusa n stomac, cu exceptia stazei bilioase sau a situatiei cnd exista semne clare de obstructie intestinala. Aspiratele gastrice mai mari de 2 ml, compuse n mare parte din formula si nu din suc gastric, impun un examen fizic al copilului iar urmatoarele aspirate trebuie monitorizate atent, la fel ca si starea clinica a copilului. Alimentatia enterala (alimentatia pentru crestere): Cnd alimentatia ncepe n mod serios, la copilul stabil, se vor creste lent volumele administrate. Ritmul de crestere a meselor nu trebuie sa depaseasca 20 ml/kg/zi, cu exceptia situatiilor cnd a fost oprita temporar alimentatia si apoi renceputa. Laptele matern: Laptele furnizat de mama copilului este, desigur, alimentul de electie. Laptele proaspat, care nu a fost congelat, este preferabil, atunci cnd este disponibil. Congelarea presupune unele pierderi nutritive dar, cu exceptia neutrofilelor si a limfocitelor vii, toate componentele de protectie din laptele matern sunt intacte. Laptele muls, colectat, trebuie sa fie administrat n ordinea recoltarii. n acest fel, copilul primeste nti colostrul, care este cel mai protector, urmat de laptele de tranzitie si de cel matur.

TABELUL 3 RATII RECOMANDATE PENTRU PREMATURII N CRESTERE SI COMPOZITIA ALIMENTATIEI

ntruct laptele uman nu contine proteine si minerale n cantitatea necesara pentru prematurul n crestere, este necesara fortificarea. Tabelul 3 indica cerintele nutritionale estimate (recomandabile) pentru prematuri, si le pune n comparatie cu compozitia laptelui matern fortificat si nefortificat. Este evident ca laptele fortificat este aproape de a ntmpina nevoile unui prematur mai mare dar, nevoile unui prematur mic sunt numai partial satisfacute. Fortificarea laptelui trebuie nceputa atunci cnd sunt atinse volume ale alimentatiei de aproximativ 100 ml/kg/zi. Compozitia Enfamil Human Milk Fortifier este indicata n tabelul 4. Doza standard de frotificare este de un pachet la 25 ml lapte matern. TABELUL 4 ENFAMIL HUMAN MILK FORTIFIER

Laptele fortificat are o densitate calorica de 80 kcal/dl (24kcal/oz), presupunnd ca densitatea calorica a laptelui matern proaspat este de 67 kcal/dl. Experienta ne-a demonstrat ca laptele muls are adesea un continut lipidic mai mic, astfel, densitatea calorica fiind mai mica dect 67/dl. Utilizarea continutului caloric pentru cuantificarea aportului de lapte matern este convenabila n practica, dar trebuie retinut ca n realitate, aportul caloric este probabil mai mic dect valorea enuntata. n anumite cazuri poate fi benefica creasterea fortificarii prin scaderea volumului de lapte la care se adauga continutul unui plic de fortifianti (de exemplu la 20 ml n loc de 25 ml). Situatiile n care poate fi indicata aceasta includ prematurii foarte mici, sau oricare alt prematur care nu creste satisfacator n greutate n ciuda primirii unui aport aparent adecvat. Continutul n fier al laptelui matern, fortifiat sau nu, este neglijabil. Suplimentarea cu fier trebuie sa furnizeze 2-3 mg/kg/zi de fier elementar (0,1 ml Fer-in-sol = 2,5 mg Fe). Ocazional, de exemplu, la copilul n

crestere, ale carui hematocrit si numar de reticulocite ramn scazute, poate fi benefica cresterea aportului de fier la 3-4 mg/kg/zi. Formule de lapte: Compozitia unei formule tipice pentru prematuri este inclusa n Tabelul 3. Noi l utilizam numai n forma suplimentata cu fier, care furnizeaza 1,5 mg/dl de fier elementar. La unii prematuri poate fi necesara suplimentarea cu fier pentru a creste aportul total la 3-4 mg/kg/zi. Dupa cum arata Tabelul 3, formula de lapte ntmpina nevoile de crestere ale copiilor mai mari. Formulele pentru prematuri au o densitate calorica de 80 kcal/dl (24 kcal/oz). Singurul mod de a mai creste valoarea calorica, daca aceast lucru ar fi necesar, ar fi adaugarea de formula concentrata (lapte praf). Acest lucru necesita asistenta unui dietetician. Adaosul de carbohidrati si/sau lipide nu este un mijloc potrivit de a creste densitatea calorica a alimentatiei pentru prematuri. Formula pentru prematuri trebuie administrata pna la atingerea greutatii de 2000 g sau pna la externare, oricare survine nti. Totusi, la copiii cu greutate foarte mica sau la cei cu o evolutie complicata sau ndelungata, folosirea fomulei pentru prematuri poate fi dezirabila pna cnd acestia ating greutatea de 3000g