You are on page 1of 12

Artrita cronic idiopatic Definitie: ACI-boal a esutului conjunctiv de origine necunoscut caracterizat prin sinovit cronic i manifestri sistemice

extraarticulare. Sau: Boal articular de origine necunoscut care debuteaz naintea vrstei de 16 ani ce cuprinde 4 sau mai multe articulaii i se caracterizeaz prin dureri , tumefacie i limitarea micrilor,durata tumefaciei articulare trebuind s depeasc 3 luni. Se accept i monoartrita, dar cu confirmarea diagnosticului prin biopsie articular. Se cere excluderea altor boli cu manifestri articulare. Exist numeroase asemnri dar i deosebiri ntre ACR a adultului fa de cea a copilului. Astfel n AR a adultului lipsete : - febra mare de lung durat - rash-ul morbiliform tranzitoriu - uveita - tulburrile locale de cretere n ACJ: - inciden mai mare a atingerii monoarticulare - frecven mic a FR - frecven mic a nodulilor reumatoizi Forma pauciarticular cu iridociclit nu a fost descris la adult. Frecven Istoria natural a bolii demonstreaz cretere a frecventei cazurilor n comparaie cu RAA.n SUA i Europa de nord ACI este estimat la 8-19 cazuri la 100 000 loc sau 60-120 cazuri la 100 000 copii. ncadrare: Grupul de lucru Oslo(1977) definete ACI ca un grup de boli la copil caracterizate prin: - debut nainte de 16 ani
1

- etiologie nedeterminabil - neintegrarea n patologia reumatismal autoimuna: marile conectivite (LES.DM),psoriazis, hepatita cronic activ sau autoimun
-

durat mai mare de 6 sptmni(American College of Rheomatology) sau mai mare de 3 luni (Liga europeana de combatere a reumatismuluiEULAR).

EULAR considera spondilartropatiile ca expresia unei manifestari tardive la copilul cu ACJ cu sau fara infectare axiala. Autorii americani considera spondiloartritele ca entitate aparte. ACJ si AR a adultului sunt reunite in termenul de ACJ diferenta facand-o varsta de debut cu particularitatile amintite in copilarie. Etiologie -necunoscut

Nu s-a izolat pana n prezent un agent etiologic a ARI dar devine din ce n ce mai clar asocierea elementului infecios cu perturbarile imunitare si predispozitia genetica. Factori genetici:
-

frecvena mai mare a bolii la gemenii monozigoti dect la cei dizigoti riscul de 4 ori mai mare de aparitie a bolii la cei purtatori a Ag de histocompatibilitate HLA DR4-n formele pauciarticulare predomina subtipul DRW8;n formele cu evolutie spre spondilita Ag HLA B27

Factori de mediu prin h. sexuali - frecventa de 3 ori mai mare la fete si de 5 ori mai mare la femeile insarcinate - efect protector a anticonceptionalelor
-

agenti infectiosi : bacili difteroizi Micoplasma,Clamidii, v. Rubeolic, parvovirusul B19, virusul Ebstein Barr, VHB etc,nici unul neputand fi probat,n toate cazurile actionand ca agent declansator.

Fiziopatogenie

Se accepta ca Ag (divers infectios)manifesta un tropism specific pentru sinoviala articulara la persoanele predispuse genetic. De aici apar mai multe teorii:
-

Teoria factorului reumatoid(foarte logica si atractiva dar putine ACI sunt cu FR prezent);evenimentele s-ar desfasura astfel: Ag ipotetic sinovial stimuleaza limfocitele B, de aici care produc Ac(Ig G)ce nu sunt recunoscuti de sistemul imun aberant cu producerea de antiglobulina(FR)

Factorul reumatoid -anticorp indreptat impotriva IgG proprii deci o antiglobulina autoanticorp Este secretat din tesuturile limfoide sau plasmocitele din sinoviala putand fi de tip IgG sau IgM(mai rar). FR nu este specific ACI ntlnindu-se si la unii indivizi normali sau boli cu stimuli antigenici cronici:tbc, lues, sarcoidoza sau alte colagenoze.Mecanismele urmeaza astfel FR(antigamaglobulina) formeaza cu IgG(Ac) complexe imune activeaz complementul pe calea clasic apar produi de degradare a complementului (crete n snge) se acumuleaz n articulaii stimuleaz calea altern(C3 sczut n lichidul sinovial) Activarea complementului are ca rezultat fenomene inflamatorii: - Eliberarea de histamin - Producerea de factori chemotactici de ctre PN
-

Afectarea membranelor celulare distrugerea celulelor eliberarea de lizozimi Enzime: fosfataze acide, proteinaze, colagenaze, catepsine, prostaglandine amplific rspunsul inflamator i procesul distructiv i proliferativ sinovial ce duce la influx marcat de GA din sinovial, unele PN numite ragocite conin corpusculi formai din FR + IgG + complement + fibrin Interaciunea imunologic a limfocitelor B i T conduce la eliberarea de citochine responsabile de acumularea de macrofaze n sinoviala inflamat care continu sinteza de Ac(IgG) i FR.

Teoria dezechilibrului imun ntre limfocitele T/macrofag

Limfocitele T constituie principala subpopulaie limfocitar din articulaie i multe din aceste celule exprim pe membrana Ag de histocompatibilitate DR i receptorii interleukinei 1 i 2. Secvena evenimentelor se produce astfel: Ag ipotetic responsabil este localizat n sinovial fiind captat de celulele care prezint Ag(A.P.C. antigen prezent cells). Acest joc poate fi jucat de toate celulele care exprim Ag HLA DR pe membrane: - Sinoviocitele A - Celule dendritice - Macrofage Astfel celulele APC prezint Ag limfocitelor T care devin astfel ACTIVATE (pentru a fi activate este necesar ca celulele T s recunoasc antigenul i determinanii DR prezeni pe membranele celulelor APC). Limfocitele T activate secret: - Interleuchina 2(134) - interferon gamma 1
-

TNF beta

- Mresc activitatea macrofagelor Limfocitele T activate transmit limfocitelor B semnale prin interleuchina 124 produc Ac care se fizeaz pe antigenele respective rezultnd CI difuzabile ce activeaz completemntul distrugeri celulare eliberarea de enzime proteolitice distrugerea tesutului articular,os Antigenul declansator persista in articulatie proces cronic Argumente pentru raspuns autoimun: - Prezenta gamaglobulinemiei policlonale - CIC - Prezenta FR - Ac antinucleari (AAN),IgG nespecifici bolii
4

Actual se discuta si teoria linfocitelor B atribuindu-se acestuia rolul major in procesul cronic inflamator. Tablou clinic Numeroase clasificari sunt inca folosite in practica cea a lui J. Schaller(1980) ACI se imparte in 3 forme:
-

I-ACI sistemic II-Forme pauciarticulare - subtip I cu iridociclita - subtip II cu sacroileita

III- forme poliarticulare - subtip I seronegativ - subtip II seropozitiv

Forma sistemica clasic descrisa de Still descrie clasic forma cu: febra , rash, artrita, hepatosplenomegalie, leucocitoza, poliserozita. Wissler si Fanconi(ulterior)descriu o entitate unde febra predomina tabloul clinic denumita si subsepsis , alergica Aceste entitati cu nuante diferite fac parte azi din forma sistemica a ACI . Aceasta reprezinta 20 % din AC.Apare de obicei sub varsta de 6 ani. Baietii sunt afectati in 60 % din cazuri(raport B/F=10/6). Manifestari clinice:

Febra este prezenta in 100 % din cazuri,are valori mari, este prelungita, are caracter intermitent cu 1-2 varfuri in 24 h ,predominant nocturn,este foarte sensibila la prednison, uneori precede cu saptamani sau luni fenomenele articulare.Aspectul bolnavului evoca: septicemie, supuratii profunde sau hemopatii maligne mai ales in cazurile cu hepatosplenomegalie.Este considerata cea mai frecventa cauza de sindrom febril la copil.

Rash-ul este prezent in 80 % din cazuri si se manifesta ca o eruptie, cu caracter maculo-eritematos sau maculo-papulos de culoare roza, cu elemente de 2-3 mm, cu caracter extensiv, aparand oriunde pe corp, respectand fata .Este pruriginos, uneori fugace, apare mai ales noaptea, se intensifica la caldura sau cu ocazia febrei. Se confunda usor cu rujeola.

Hepatosplenomegalia si adenopatiile apar in 85% din cazuri . Hepatomegalia constanta dar moderata, nedureroasa, ficatul avand suprafata neteda cu afectarea moderata a testelor functionale hepatice . Uneori cresc transaminazele datorita toxicitatii medicamentelor. Splenomegalia moderata- explicata prin proliferarea limfo-plasmocitara in cadrul procesului imun fiind cu atat mai mare cu cat copilul este mai mic. Adenopatia intereseaza regiunea axilara, inghinala, cervicala, rar mezenterica,nedureroasa. Pleurita- 1/3 din cazuri diagnosticate radiologic ca si pericardita 1/3 pe EKG. Sunt si cazuri si cu pericardita severa si tamponada Se mai citeaza : - Dureri abdominale - Manifestari neurologice(convulsii, vasculita cerebrala); - Mialgii Manifestarile articulare (poliartrita) apar in primele 6 luni de la debut, exceptional sub un an. Toti bolnavii au leucocitoza si polinucleoza cu valori mari, pseudoleucemice. 50% au manifestari sistemice la debut,evolueaza apoi cu o forma poliarticulara.Nu are FR. Manifestarile sistemice se remit cand se instaleaza afectarea articulara. Forma poliarticulara intalnita la 37-40% din cazuri, apare mai frecvent la fete . Manifestarile articulare se caracterizeaza prin tumefactie, impotenta functionala, durere predominant matinala. Artrita apare la articulatii simetrice, cuprinde genunchii, coatele, articulatiile tibiotarsiene si radiocarpiene(determinand deformari cunoscute sub numele de pseudotumori de tors si corp). Foarte
6

caracteristica este afectarea articulatiilor mici de la degetele mainii realizand aspectul de degete in supozitor. Orice articulatie poate fi afectata exceptie facand articulatiile vertebrale dorso-lombare. La din bolnavi sunt afectate artic cervicale (redoarea cefei) uneori articulatiile temporo-mandibulare sau crico-artenoide(stridor, disfonie, dispnee laringiana). Cele mai severe infirmitati se produc cand sunt interesate articulatiile coxofemurale. Caracteristic in ACJ este discrepanta intre tumefierea articulatiilor si toleranta miscarilor articulare care poate fi buna. Se descriu 2 forme:
-

Cu FR negativ reprezinta 30%, debut la orice varsta, gravitate medie, fara noduli reumatoizi.80-90% din bolnavi intra in remisiune si foarte putini au afectare articulara reziduala

- Cu FR pozitiv 10% din totalul de ACJ, debut mai tardiv , peste 8 ani artrita severa, se asociaza noduli reumatoizi si manifestari de vasculita sistemica. Este foarte asemanatoare cu forma adultului, evolueaza cu afectare articulara cronica si sechele definitive. Forma pauciarticulara frecventa 37-40%. Afectarea articulara nu este simetrica, cuprinde numai articulatiile mari(1 maxim 4). Afectarea articulara este de gravitate medie. Semnele generale (rash, febra, hepatosplenomegalie) sunt prezente dar reduse ca intensitate.Se descriu 2 tipuri:
-

Tip I afecteaza 25% din ACJ si reprezinta 60% din din formele pauciarticulare, apare predominant la fete si debuteaza sub varsta de 6 ani. FR negativ, 80% au AAN. Iridociclita cronica delimiteaza aceasta forma aparand in 5-10 % din cazuri,manifestare oculara cu implicatii majore ea putand evolua asimptomatic fiind depistata la examenul cu lampa cu fanta. Simptomatologia cand este prezenta consta in dureri oculare, fotofobie, scaderea acuitatii vizuale si hiperemie conjunctivala.Se datoreste acumularii de proteine si cresterii de leucocite in camera anterioara a ochiului, ele adera de fata endoteliala a corneii. Irisul este contractat si inflamat. In fazele ulterioare se produc sinechii intre fata posterioar a irisului i faa anterioar a cristalinului glaucom, cataract. Tipul II se ntlnete n 15% din totalul ACJ i reprezint 40 din formele pauciarticulare. Apare la biei peste 8 ani fr FR i AAN, dar n 70 % din cazuri sau purttori de antigen HLA B27. Afectarea articulaiei cocso femurale e constant, iar acetia dezvolt spondilit ankilopoietic
7

cu interesare coloanei lombo sacrate. n 10 20 % din cazuri apare iridociclita acut fr sechele. Aceast form clinic reprezint dup europeni forma juvenil a spondilitei ankilopoietice. Examene de laborator Nu exist niciun test specific bolii.
-

Anemii hipocrome(hipoproducie eritrocitar, caren de fier, hemoliz, pierderi gastrointestinale) Leucocitoz (10.000 20.000) cu polinucleoz pn la 90 % (mai ales forma sistemic) Teste de inflamaie VSH, fibrinogen, CRP cresc mult n formele sistemice, hiper 2 globuline, creteri IgG, IgM, IgA, titru aslo crescut n 40% din cazuri - coinciden sau cretere nescpecific FR Waler Rosse (1/32) sau reacia latex(1/40) AAN 80 % forma pauciarticular I cu iridociclit (examenul cu lampa cu fant polarizant)

- Complement seric crescut ca n orice boal nflamatorie (spre deorsebire de bolile complexe imune unde e sczut)
-

Lichid sinovial: leucocite 5000/ mm3 cu PN peste 50%. Prezena ragocitelor sau a FR, complement sczut Biopsia articular(forma monoarticular) reacie inflamatorie cronic cu hiperplazia celulelor sinoviale i infiltrate n manon cu limfocite i plasmocite. Examenul radiologic osteoporoz juxt articular , tulburri de cretere epifizar, eroziuni ale suprafeelor articulare

Diagnostic diferen ial Fiecare form sistemic colagenoze n special :


-

LES, sclerodermie, poliartrit nodoas

- Septicemie - Osteomielit acut


8

Forma monoarticular: - Tuberculoz - Artropatia hemofilic - Artropatia traumatic - Osteocondrita acut de old - Monoartritele septice - Tumori osoase Forma poliarticular: - RAA - Boala serului Evolu ie i prognostic Boala evolueaz cu exacerbri i remisiuni timp de mai muli ani cu artrit moderat, rar cu artrit sever, cu distrucie artricular i anchiloze definitive. Doar 20% din cazuri evoluie monicilcic 80 90% din formele poliarticulare seronegative notau invaliditate permanent la vrsta adult dei cu evoluie lung. 50% din formele seropozitive dau sechele articulare definitive. Cel mai grav prognostic articular l au formele poliarticulare cu FR pozitiv i fomele cu debut sistemic care evolueaz cu poliartrit cronic, iridociclit cronic cu sechele severe (cecitate). Forma pauciarticular II - spondiloartropatie evoluie ndelungat prognostic ru Afectarea scheletic crete n formele cronice. Tratament Medicatia in ACI parcurge in majoritatea cazurilor trei etape (trepte) la toti pacientii (conceptul step up) numai in formele grave se recurge la medicamente de linia a treia sau/si terapie biologica(concept step down). Treptele sunt urmatoarele: Drogurile de linia I sunt reprezentate de drogurile antisteroidiene (AINS). Salicilicele (Aspirina) nu mai sunt folosite in prezent datorita riscului crescut de
9

intoxicatie. AINS inhiba prostaglandin sintetaza ce controleaza transformarea acidului arahidonic in prostaglandine si tromboxani. Convertirea finala a acidului arahidonic in prostanoizi este sub controlul a doua enzime ciclooxigenaza 1 si 2(cox 1 si cox 2) Antiinflamatoriile nesteroidiene controleaza 70%-80% din cazurile de ACI. Reprezentanti: - Ibuprofen(Marcofen) 8-14 mg/kgc/zi in 4 prize; - Piroxicam(Feldene)0,2-0,4 mg/kgc/zi in 1-2 prize; - Naprofen(Naprosin)10-20 mg/kgc/zi in 2-3 prize; - Diclofenac (Voltarene) 3-4 mg/kgc/zi in 2-3 prize maxim 150 mg/zi - Ketoprofen (Ketonal) 200-300mg / zi in 2 prize. - Indometacin (Indocin)0,5-1 mg/kgc/zi in 2-4 prize maxim 200 mg/zi; - Meloxicam(Movalis)0,15-0,30mg/kgc/zi,1 priza;
-

Nimesulide(Aulin)100 mg x 2/zi-la copilul de peste 12 ani are actiune selectiva pe cox1.

Drogurile de linia II- controleaza 15-20% din ACI - Saruri de aur(Tauredon)2,5-5 mg subcutanat pe saptamana crescanduse saptamanal cu 0,5-1 mg;raspuns favorabil dupa 20 saptamani.
-

Sulfasalazina(acid 5 amino-salicilic+ sulfapiridina)-efecte ca si sarurile de aur si a Penicilinaminei dar cu efecte toxice mai mici,

- Agenti antimalarici Hidroxiclorochina 5-7 mg /kgc/zi - Cupremil 10-15 mg/kgc/zi Droguri de linia III Corticoizi-Prednison 0,5-1 mg/kgc/zi pana la 2 mg/kgc/zi fara a depasi 70 mg/zi - Metilprednisolon 30 mg/kgc in pulsterapie.

10

Imunsupresive-Metotrexat 8-15 mg/m2 suprafata corporala ;1mg corp pe saptamana raspuns la 3-6 saptamani ,se poate creste dupa 3-4 luni si eficacitate 2 ani sub tratament; - Ciclosporina rar utilizata Alte droguri Talidomida 2,5-3 mg/kgc/zi (reduce timpul de injumatatire a TNF) Terapia biologica Inhibitori de TNF -Etanercept(Embrel) subcutanat 0,4 mg/kgc de 2 ori pe saptamana;efect dupa 7 luni (30% din cazuri) - Infliximab (Remicade) Ac monoclonal anti TNF 3-10 mg/kgc in PIV saptamanal timp de cateva luni-1 an; - Inhibitori ai receptorilor IL1 Amachirna 1 mg/kgc/zi subcutanat in formele severe de ACI - Rilanaceptul inhibitor pe ambele componente ale receptorilor IL1 alfa si IL1 beta - Inhibitori ai IL6 Tocilizumab eficient in ACI sistemice severe In formele sistemice grave sau in cele poliarticulare cu FR pozitiv se recurge la corticoizi imunosupresive (Metotrexat) ce poate constitui terapia de fond,Ciclosporina,puls terapie cu Metilprednisolon si terapie biologica.Asocierea imunoglobulinelor intravenos in doze mari asociate cu etanercept pot fi utile in unele forme refractare.Aplicatiile topice cu corticoizi si midriatice sunt obligatorii in ACI cu iridociclita alaturi de tratamentul general.In formele refractare la toate mijloacele terapeutice cu evolutie grava se poate recurge la transplantul autolog de celule stem. Atentia acordata acestor pacienti trebuie sa fie pluridisciplinara deoarece terapia farmacologica nu rezolva fectiunea.Kinetoterapia si miscarea au ca scop mentinerea functionalitatii articulare ea practicandu-se continuu si intensiv. Laseroterapia, stimularea nervoasa electrica transcutana, acupunctura sunt masuri utile impotriva durerii (problema majora a pacientului ce afecteaza miscarea si calitatea vietii) alaturi de substantele farmaceutice. Chirurgia
11

intervine prin artroscopie directa asupra articulatiei urmarind functionalitatea acesteia (sinovectomie, tenosinovectomie) in stadiul acut sau in stadiul sechelar osteotomia artrodeza sau artroplastia protetica. Suportul psihologic trebuie sa fie permanent din partea familiei, scolii, societatii si a specialistului.

12

You might also like