PROTEIN dan ENERGI MALNUTRISI (MARASMUS dan KWASHIORKOR) A.

Pendahuluan Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi amat bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian, secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama umum. Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran antropometri yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit), dibantu dengan pemeriksaan laboratorium. B. Pengertian Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein. Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor. C. Klasifikasi Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:

1. Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan) 2. Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)
3. Berat badan <60% style=""> : marasmus (MEP berat) 4. Berat badan <60% style=""> : marasmik kwashiorkor (MEP berat)

D. Etiologi 1. Marasmus Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena: diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak terganggu, karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital (Nelson,1999). Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada saraf pusat. 2. Kwashiorkor Kwashiorkor disebabkan karena penyerapan protein terganggu, seperti pada diare kronik, kehilangan protein abnormal pada proteinuria (nefrosis), infeksi, perdarahan atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit hati kronik. E. Patofisiologi 1. Marasmus Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang

sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah menjadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energy. Jika kekurangan makanan ini berjalan menahun, tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh. 2. Kwashiorkor Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel yang menyebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk sintesis dan metabolisme. Selama diet mengandung cukup KH, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot. Makin berkurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin hepar, yang berakibat timbulnya edema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan lemak di hati. F. Manifestasi Klinik Manifestasi klinik antara Marasmus dan Kwashiorkor sebenarnya berbeda walaupun dapat terjadi bersama-sama.

 Manifestasi Klinik Kwashiorkor Pertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar). Perkiraan Berat Badan (Kg)

Lahir 3,25
23-12 bulan (bln + 9)/2

1-6 tahun (thn x 2) + 8

6-12 tahun {(thn x 7) 5}/2 (Soetjiningsih, 1995).

Perkiraan Tinggi Badan (Cm) 1 tahun 1,5 x TB lahir 4 tahun 2 x TB lahir 6 tahun 1,5 x TB 1 thn 13 tahun 3 x TB lahir Dewasa 3,5 x TB lahir = 2 x TB 2 thn

Perubahan mental (cengeng atau apatis)

Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare)

Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut) Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi dan sering ditemukan gambaran crazy pavement dermatosis. Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin dengan batas yang tegas) Anemia akibat gangguan eritropoesis. Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar globulin normal, kadar kolesterol serum rendah. Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononukleus. Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya perubahan degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi fili usus, osteoporosis dan sebagainya).

Manifestasi Klinik Marasmus:

Pertumbuhan berkurang atau terhenti, otot-otot atrofi Perubahan mental (cengeng, sering terbangun tengah malam) Sering diare, warna hijau tua, terdiri dari lendir dengan sedikit tinja. Turgor kulit menurn, tampak keriput karena kehilangan jaringan lemak bawah kulit Pada keadaan marasmik yang berat, lemak pipi juga hilang sehingga wajah tampak lebih tua, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol Vena superfisial tampak lebih jelas Perut membuncit dengan gambaran usus yang jelas.

G. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian a. Riwayat Keluhan Utama

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi. b. Riwayat Keperawatan Sekarang Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama). c. Riwayat Kesehatan Keluarga Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.
d. Pemeriksaan Fisik

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria. Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan

atas dan tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah: e. Penurunan ukuran antropometri f. Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut) g. Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra h. Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal) i. Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare. j. Edema tungkai k. Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha) l. Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karenaadanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah:
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan asupan

peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.

c. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan

asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.

d. Risiko aspirasi berhubungan dengan pemberian makanan/minuman

personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.

e. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan peningkatan

sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan 3. Rencana Keperawatan

Diagnosa 1: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare. Tujuan : Klien akan menunjukkan peningkatan status gizi. Kriteria: Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang. Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program.

Intervensi Rasional Meningkatkan pemahaman keluarga tentang Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan klien sehingga dapat pemulihan, susunan menu dan meneruskan upaya terapi dietetik yang pengolahan makanan sehat seimbang, telah diberikan selama hospitalisasi. tunjukkan contoh jenis sumber makanan ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien Tunjukkan cara pemberian makanan Meningkatkan partisipasi keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi klien, per sonde, beri kesempatan keluarga mempertegas peran keluarga dalam untuk melakukannya sendiri. upaya pemulihan status nutrisi klien. Roborans meningkatkan nafsu makan, proses Laksanakan pemberian roborans sesuai absorbsi dan memenuhi defisit yang program terapi. menyertai keadaan malnutrisi. Timbang berat badan, ukur lingkar Menilai perkembangan masalah klien. lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.

Diagnosa 2: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare. Tujuan: Klien akan menunjukkan keadaan hidrasi yang adekuat. Kriteria: -

Asupan cairan adekuat sesuai kebutuhan ditambah defisit yang terjadi. Tidak ada tanda/gejala dehidrasi (tanda-tanda vital dalam batas normal). Frekuensi defekasi 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi padat).

Intervensi Lakukan/observasi pemberian cairan per infus/sonde/oral sesuai program rehidrasi. Jelaskan kepada keluarga tentang upaya rehidrasi dan partisipasi yang diharapkan dari keluarga dalam pemeliharan patensi pemberian infus/selang sonde. Kaji perkembangan keadaan dehidarasi klien. Hitung balans cairan.

Rasional Upaya rehidrasi perlu dilakukan untuk mengatasi masalah kekurangan volume cairan.

Meningkatkan pemahaman keluarga tentang upaya rehidrasi dan peran keluarga dalam pelaksanaan terpi rehidrasi.

Menilai perkembangan masalah klien. Penting untuk menetapkan program rehidrasi selanjutnya.

Diagnosa

3:

Gangguan

pertumbuhan

dan

perkembangan

berhubungan dengan asupan kalori dan protein yang tidak adekuat. Tujuan: Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar usia.

Kriteria:
-

Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan

standar usia.
-

personal/sosial sesuai standar usia.

Intervensi Ajarkan kepada orang tua tentang standar pertumbuhan fisik dan tugastugas perkembangan sesuai usia anak. Lakukan pemberian makanan/ minuman sesuai program terapi diet pemulihan.

Rasional Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan anak. Diet khusus untuk pemulihan malnutrisi diprogramkan secara bertahap sesuai dengan kebutuhan anak dan kemampuan toleransi sistem pencernaan. Lakukan pengukuran antropo-metrik Menilai perkembangan masalah klien. secara berkala. Lakukan stimulasi tingkat Stimulasi diperlukan untuk mengejar keterlambatan perkembangan sesuai dengan usia perkembangan anak dalam aspek motorik, bahasa dan personal/sosial. klien. Lakukan rujukan ke lembaga Mempertahankan kesinambungan program stimulasi pendukung stimulasi pertumbuhan dan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan perkembangan (Puskesmas/Posyandu) memberdayakan sistem pendukung yang ada.

 Diagno

Diagnosa 4: Risiko aspirasi berhubungan dengan pemberian

makanan/minuman trakheobronkhial.

personde

dan

peningkatan

sekresi

Tujuan : Klien tidak mengalami aspirasi. Kriteria: Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan Bunyi napas normal, ronchi tidak ada. tanpa mengalami aspirasi.

Intervensi

Rasional

Periksa dan pastikan letak selang sonde pada tempat yang semestinya secara berkala. Periksa residu lambung setiap kali sebelum pemberian makanan/minuman. Tinggikan posisi kepala klien selama dan sampai 1 jam setelah pemberian makanan/minuman. Ajarkan/demonstrasikan tatacara pelaksanaan pemberian makanan/ minuman per sonde, beri kesempatan keluarga melakukan-nya setelah memastikan keamanan klien/kemampuan keluarga. Observasi tanda-tanda aspirasi.

Merupakan tindakan preventif, meminimalkan risiko aspirasi. Penting untuk menilai tingkat kemampuan absorbsi saluran cerna dan waktu pemberian makanan/minuman yang tepat. Mencegah refluks yang dapat menimbulkan aspirasi. Melibatkan keluarga penting bagi tindak lanjut perawatan klien.

Menilai perkembangan masalah klien.

Diagnosa 5: Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan

peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan Tujuan : Klien akan menunjukkan jalan napas yang efektif. Kriteria: Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada.
Intervensi Rasional Lakukan fisioterapi dada dan suction Fisioterapi dada meningkatkan pelepasan sekret. Suction diperlukan selama fase secara berkala. hipersekresi trakheobronkhial. memecahkan ikatan mukus; Lakukan pemberian obat Mukolitik ekspektorans mengencerkan mukus. mukolitik/ekspektorans sesuai program terapi. Observasi irama, kedalaman dan bunyi Menilai perkembangan maslah klien. napas.

Referensi: Behrman. E .R., Ilmu Kesehatan Anak Nelson, Vol I, 1999. Jakarta : EGC Betz, Ceciliy,L. keperawatan pediatric.2002. Jakarta : EGC Soetjiningsih, Tumbuh Kembang Anak,1995, Jakarta : EGC

http://medicafarma.blogspot.com/2008/03/kwashiorkor.html http://comprehensivenursing.blogspot.com/2008/07/asuhankeperawatan pada-anak-dengan_5720.html

http://ns-nining.blogspot.com/2008/11/asuhan-keperawatan-anakdengan-protein.html