CAT devant un ictre

Dr. AFREDJ
13/11/2005

Introduction - dfinition
Coloration jaune des tguments et des muqueuses en rapport avec une augmentation du taux de bilirubinmie > 10 mg/dl (20mmol/l) Diagnostic facile clinique Recherche tiologique difficile chographie et Bili-IRM ex clefs devant un ictre cholestatique CAT : 1. affirmer lictre 2. liminer les Dc diffrentiels 3. rattacher ce symptme une tiologie

1. Reconnatre lictre
A. Diagnostic facile: Ictre franc, conjonctival: BT 15 30 mg/l Ictre franc cutano-muqueux gnralis: BT > 30 mg/l Dc (+) est clinique, confirm par la biologie B. Diagnostic difficile: Ictre discret Ictre associ une pleur intense Certaines ethnies: noirs et asiatiques

2. liminer les Dc diffrentiels

1. Pleur intense 2. Hypercarotnmie (I. rnale, hyperthyroidie) 3. Pseudo-ictre picrique 4. Amibiases anciennes couleur de patates 5. Certains ATB.

3. Diagnostic tiologique
A. Enqute tiologique:
Interrogatoire:
Terrain: age, sexe, profession, habitudes de vie, facteur de risque de contage viral, ATCD: lithiase, CHR, mdc, diabte, hmopathie, ictre gestationnel, ATCD familiaux dictre, dhpatopathie, Caractres de lictre: prodromes, mode de dbut, circonstances dapparition, volution, signes associs de cholestase, dhmolyse, digestifs, pancratiques, AEG

3. Diagnostic tiologique
Examen clinique:
Gnral: morphotype, T, tat de conscience Peau et phanres Abdomen:
HPMG, masse palpable Signes dHTP, signes dIHC Toucher rectal

Autres: Ex neurologique (EH, Wilson), ganglionnaire

3. Diagnostic tiologique
Explorations:

a) Bilan de 1 intention: FNS + taux de rticulocytes B. hpatique: BC / BNC ? Glycmie, BR, ionogramme sanguin ASP chographie abdominale +++ ex de rfrence

3. Diagnostic tiologique
Explorations:
b) Bilan de 2 intention:
Biologie:
BC: Srologie virale, Bilan cuprique, B. fer, BAI, 1AT BNC: EP. Hb, medullo, test de coombs, enz rythrocytaires FOGD HTP, ex papille EES, TDM, Bili-IRM, CPRE / TCTH, EES: echoendoscopie. PBF. laparoscopie

Morphologie:

Ictre
BC / BNC BC BNC

chographie

FNS, FS, MO, coombs, enzymes

Dilatation V. bil Bili- IRM CPRE / TCTH TDM

pas de dilatation des V biliaires Bili-IRM PBF + bilan biol. 2 intention

Pas de Dc

laparoscopie / laparotomie

3. Diagnostic tiologique
B. tiologies:
Hmolyse:
a. Corpusculaire; Hb.pathies drpano, B. thalasmie Anomalies Mb: Minkowski-Chauffard, HPN Enzymopathies: dficit G6PD, PK b. Extra-corpuculaires: Immunologiques: allo-Ac, auto-Ac, immunol, mdicamenteuses. Non immunologique: toxique(venin, indutriels), infectieuse (paludisme,perfrengens ), physique (chaleur, radiation), mcanique (prothse valvulaire, angiopathie)

Ictre BNC

3. Diagnostic tiologique
B. tiologies:
Autres
rythropose inefficace: destruction des prcurseur eryth dans MO Rsorption de gros hmatomes Diminution de la captation hpatocytaire de lHb: mdicamenteuses. 4. conjugaison: UDP. Glucuronyl transfrase Gilbert:TAD dficit partiel, BNC 40-60mg/l, jeune, ol, PBF Normale. Criggler-Najjar: Type I activit 0, ictre no-natal, type II faible activit, ictre < 10 ans Ictre physiologique du nouveau-n. 1. 2. 3.

3. Diagnostic tiologique
B.
1.

tiologies:

Ictres BC

Pathologie extra-hpatique: Maligne:

Kc pacras, Kc VBP / ampullome Vatrien: ictre, fivre, mlna, voque ce dernier. compression / Tm de voisinage ou ADP tumorale

Bnigne:

Cholangite sclrosante primitive; maladie inflammatoire chronique et congnitale ne provoque pas de dilatation des voies biliaires. Traumatisme VBP Lithiases des VBP Compression / ADP inflammatoires Parasite (ascarise, Kyste hydatique du foie, particulirement lorsquil se rompe au niveau des voies biliaires), caillot sanguin

3. Diagnostic tiologique
B.
2.

tiologies:

Ictres BC

Pathologie intra-hpatique:
Hpatite aigues: virale, alcoolique, mdicamenteuses. Obstructions aigue des VSH(des veines sus hpatiques). Ischmie hpatique Lsions ductulaires: CSP intra-hpatique, GVH, Tumeurs primitives: CHC, CFL Tumeurs secondaires Infiltrations hpatiques: granulomatoses:( tuberculose, sarcoidos.), amylose, maligne Infections: septicmie (endotoxines bactriennes) Cholestase constitutionnelle: CRB, Dubin Johnson, Rotor, Byler

3.

Autres: NPT, paranoplasique, Grossesse, post-op, cirrhose