Introducere Maladia Crohn se caracterizeaz prin inflamatia focal granu-lomatoas cu evolutie cronic, de cauz necunoscut, care se poate localiza

pe oricare segment al tubului digestiv dar afecteaz preponderent intestinul subtire, colonul si rectul. Boala a fost descris de Crohn, Oppenheimer si Ginzburg n anul 1932 ca ileit terminal. Wells, n anul 1952, descrie colita segmentar iar Brooke n 1959 si Morson si Lokhart-Mummery n anul 1960 au prezentat localizrile colice ale bolii (1, 2). Afectiunea debuteaz adesea la adolescenti sau la adultii tineri, dar poate afecta toate vrstele, boala devenind o problem de sntate public important din cauza frecventei, evolutiei cronice si severittii potentiale (3). Incidenta bolii este crescut (pn la 6/100.000) n trile dezvoltate economic: SUA, Canada, parte nordic a Europei (in special n trile scandinave si arhipelagul britanic) iar aici incidenta este mai mare n zonele urbane fat de cele rurale (4). Afecteaz egal ambele sexe iar n 25-30% din cazuri s-au descris antecedente familiale de boal inflamatorie intestinal (1, 4). Tratamentul medical este considerat modalitatea terapeutic de ales pentru cei mai multi pacienti, n timp ce interventia chirurgical este rezervat pentru cazurile de esec al tratamentului medical si pentru complicatiile cu risc vital potential. Rezectia intestinal a fost considerat initial ca hazardat si periculoas din cauza ratei nalte a mortalittii postoperatorii, aproximativ 20%, prin complicatii septice severe, optndu-se exclusiv pentru by-passul intestinal. Riscul degenerrii maligne pe segmentul exclus din tranzit prin bypass, aportul antibioticelor si experienta acumulat n timp, au determinat cresterea entuziasmului pentru chirurgia rezectionist. tara noastr face parte, economic si geografic, din zonele unde incidenta bolii este sczut, lucru confirmat si prin raritatea cazurilor comunicate. Noi prezentm trei cazuri aprute n ultimul an, care ne-au surprins si ne-au determinat s revedem cu atentie acest capitol de patologie. Experienta acestor cazuri ne-a fcut s ncetm a mai considera boala Crohn ca un eveniment extrem de rar n practica noastr curent. Prezentarea cazurilor Cazul 1. Pacientul D.F.P. (F.O.10070/509), 27 ani, din mediul rural, navetist, de profesie zidar, se interneaz prin urgent pe data de 26.II. 2004 pentru dureri abdominale localizate n epigastru si hipocondrul stng, febr si frisoane, scaune diareice, simptome care au aprut si s-au instalat treptat, n decurs de dou sptmni. La examenul clinic se constat stare general usor alterat, paloare tegumentar; abdomen de volum normal cu panicul adipos slab reprezentat, mobil cu respiratia, dureros n etajul supraombilical unde se constat o mpstare difuz si profund; splina si ficatul sunt n limite normale iar tranzitul intestinal este nemodificat. Temperatura 37,8 grade Celsius. Biologic: hemoglobin - 12,20 g%, hematocrit - 38%, Leucocite - 9000/mm3, VSH 16/29 mm, restul probelor (glicemie, uree seric, amilazemie, amilazurie, proteinemie) fiind n limite normale. Prin ecografie si CT abdominal nu se evidentiaz modificri patologice. Prin gastrofibroscopie se constat aspect normal pn la nivelul duodenului II care pare amprentat extrinsec, iar tranzitul baritat gastroduodenal remarc evacuarea ntrziat si redus a stomacului, pilor spastic, bulb mic, spastic, cadrul duodenal slab opacifiat cu mic diverticul pe duodenul III. n aceste conditii s-a stabilt diagnosticul de reactie pancreatic si s-a aplic tratament cu antibiotice, hidrocortizon hemisuccinat, antispastice, antisecretorii gastrice. Evolutia a fost bun cu disparitia durerilor iar mpstarea profund a disprut. Dup circa o lun se interneaz n clinica medical pentru dureri abdominale, diaree n alternant cu constipatia, scdere ponderal, febr, astenie fizic. Prin colonoscopie se evidentiaz o stenoz strns la 60 cm de orificiul anal; mucoasa la acest nivel are aspect modificat, recoltndu-se fragment pentru examen histopatologic. Irigografia pune n evident stopul substantei baritate la nivelul flexurii splenice a colonului. Cu diagnosticul de neoplasm stenozant de unghi splenic al colonului, pacientul este transferat n clinica noastr (F.O. 16751/05.04.2004). Paraclinic: hematocrit 37%, hemoglobin 12,29%, nr. leucocite 10800/mm3, VSH 65/89, proteinemie 5,8 g%. Dup pregtire specific se intervine chirurgical (C.O. 471/07.04.2004) si se constat un bloc tumoral aderent de peretele abdominal anterolateral stng, care cuprinde unghiul splenic al colonului, coada pancreasului si hilul splenic, ntins medial pn la unghiul duodenojejunal si pn la marea curbur gastric, elemente de care pare s adere; colonul transvers este cartonat, aspect care scade n intensitate spre unghiului su hepatic unde dispare; adenopatie epi si paracolic de mici dimensiuni; nu se constat metastaze (Schita 1). Se extirp n bloc splina, coada pancreasului, colonul descendent, flexura splenic, transversul si flexura hepatic, tranzitul refcndu-se prin ascendento-sigmoidoanastomoz, terminoterminal, transmezenteric. Piesa de rezectie - mucoasa colonului are aspect polipoid, prezint multiple ulceratiil liniare si ovalare superficiale. Modificrile scad n intensitate proximal, aprnd zone aparent indemne n alternant cu cele patologice, pn la unghiul hepatic. Tunica muscular si seroasa sunt ngrosate, de culoare albicioas cu reflexe albstrui. Aspectul polipoid al mucoasei si ngrosarea peretelui sunt maxime pe unghiul splenic al colonului, lumenul n intregime avnd aspect de defileu ngust pe circa 10 cm. lungime. Mucoasa colonului descendent apare edematiat. Coada pancreasului si hilul splenic sunt invadate de o structur de aceeasi culoare albicioas cu nuante albstrui. Examenul histopatologic la parafin (nr. 255845-846-847-848-849/857-858/08.04.2004): tesut pancreatic cu fibroz interstitial, splin fr invazie tumoral; perete colic cu polipi vilosi, abundent infiltrat inflamator n corion, nodular si difuz, cu ulceratii si cteva abcese criptice; infiltrat inflamator transmural, tesut de granulatie la nivelul tunicii

musculare si tunicii seroase; ganglion cu hiperplazie folicular reactiv. Concluzie: aspect microscopic de boal Crohn. Evolutia postoperatorie a fost foarte bun cu afebrilitate, reluarea tranzitului si vindecare perprimam a plgii operatorii. Pacientul este transferat n clinica de gastroenterologie pentru stabilirea tratamentului medical si monitorizare ulterioar. Dup circa 45 de zile se prezint n clinica de gastroenterologie cu dureri abdominale si febr. La nivelul cicatricei operatorii mediane se constat dou orificii fistuloase prin care se scurge lichid purulent si, intermitent, continut fecaloid. Marginile orificiilor fistuloase sunt constituite dintr-un tesut exuberant, conopidiform rosu-violaceu (Fig. 1). S-a recoltat un fragment pentru examen microscopic- structur de tesut de granulatie cu infiltrat hemoragic (nr. 260443/20. VI. 2004). Prin fistulografie se confirm aspectul de fistul colic cu traiect ,,nY", cu dou orificii externe, localizat cu mare probabilitate pe anastomoza colocolic. Se administreaz o cur cu Remicade (Infliximab- inhibitor de TNF?), medicatie cu care fistula involueaz. Dup mai multe cure cu Remicade, fistula persist nc, avnd dimensiuni mult reduse si debit mic si intermitent.

Cazul 2. Pacientul R.N, 50 de ani, de profesie tmplar, din mediul urban, este internat n clinica de boli infectioase pentru scaune diareice multiple, dureri abdominale difuze si febr 39-40. Sub tratament specific diareea cedeaz dar se adaug vrsturile, colicile abdominale si meteorismul, n scurt timp conturndu-se un tablou clinic de ocluzie intestinal. Transferat n serviciul de urgent chirurgie (F.O. 47943 /26.09.2004), se constat meteorism asimetric, vrsturi cu lichid de staz, dureri colicative n zona ombilical, clapotaj, febr 38C. Radiografia abdominal simpl evidentiaz nivele hidro-aerice n cuiburi de rndunic". Se intervine chirurgical (C.O.1133/ 27.IX. 2004) si se constat dilatatie intestinal caracteristic pn la nivelul jejunului terminal. Aici se gseste o ans cu peretele edematiat si congestionat, ansa avnd aspect fuziform, pe o lungime de circa 20 cm. Mezenterul corespunztor acestei anse apare mult ngrosat, edematiat, continnd un bloc ganglionar voluminos care ptrunde si n baza mezenterului. Palparea ansei constat prezenta unui continut cu aspect de fecalom care se fragmenteaz prin presiune blnd extraluminal si se mobilizeaz distal. n aceast faz etichetm cazul ca o enterit segmentar, secundar, prin corpi strini, interventia limitndu-se la manevra de dezobstructie fr interventie asupra ansei.

Figura 2 Schita 1 Figura 1

Figura 3

-a recoltat un fragment ganglionar pentru examen microscopic. Rezultat (nr. 262012)-structur de ganglion limfatic cu foliculi limfoizi reactivi. Relund anamneza, aflm c pacientul a ingerat o cantitate apreciabil de smburi de mslin pentru tratamentul empiric al tulburrilor sale digestive, diaree si dureri abdomi-nale intermitente, care evoluau de circa 2 luni. Evolutia postoperatorie a fost simpl, cu reluarea tranzitului, normalizarea curbei temperaturii, disparitia durerilor si vindecare per primam. Se prescrie totusi tratament la domiciliu cu Salazopirin si regim alimentar. Revine n clinic pe data de 18.X. 2004. (F.O.5 1707/ 2397), adic dup dou sptmni, cu febr 39-40, astenie fizic, inapetent, dureri difuze abdominale, scaune moi, multiple, scdere ponderal. La examenul clinic constatm paloare tegumentar, abdomen suplu, dureros difuz la palparea profund, panicul adipos diminuat, febr 39C. Paraclinic, hemoglobin 11,56g%, hematocrit 37%, trombocite 270 ooo/mm3, leucocite 9800/mm3, VSH 20 mm/ 38 mm, proteinemie 4,8g%, urocultur steril, hemocultur-stafilococ aureu sensibil la vancomicin, claritomicin, augmentin. Avnd n vedere antecedentele recente, dup reechilibrare, reintervenim pentru rezolvarea focarului septic pe care l bnuim a fi la nivelul ansei patologice nerezecate cu ocazia interventiei anterioare. Intraoperator (C.O.1238/20.X.2004) se constat un tablou lezional modificat: blocul ganglionar aproape disprut; ansa jejunul terminal prezint pe fata mezostenic trei tumefactii, care urc si pe fetele laterale, aproximativ rotunde, de 2-3 cm diametru, la distant de circa 10 cm ntre ele; peretele ansei este mai ngrosat iar seroasa mai palid; restul de jejun si de ileon prezint din loc n loc alte zone de ngrosare cu dimen-siuni de maxim 1cm., limitate la marginea

mezostenic. S-a practicat enterectomie la nivelul ansei patologice pe o lungime de circa 30 cm, pn n tesut aparent sntos, cu anastomoz terminoterminal. Piesa de rezectie-ans intestinal subtire de circa 30 cm lungime (Fig. 2). Prin deschiderea lumenului pe marginea antimezostenic se constat trei placarde cu ulceratie, la distant de circa 10 cm ntre ele, cu dimensiuni de circa 4-5 cm, profunde pn n tunica muscular, respectiv pn la seroas, pentru cea mai mare n dimensiuni. Fundul ulceratiei este acoperit cu un detritus glbui sau cenusiu albicios (Fig. 3). n rest, mucoasa are aspect polipoid, prezint mai multe ulceratii superficiale alungite. Pe pe captul distal se observ o ulceratie de circa 1 cm. diametru, rotund, profund pn n submucoas., precedat de o zon de mucoas de aspect cvasinormal (fig. 4). Examen anatomopatologic (nr. 262590;618-621/21.X. 2004)-Structur microscopicde perete de intestin subtire cu mucoasa ulcerat, abundent infiltrat inflamator cronic nespecific transmural. Reactie inflamatorie cronic granulomatoas gigantocelular cu aspect de boal Crohn. Ganglion limfatic din tesutul adipos cu foliculi reactivi. Evolutie postoperatorie, cu disparitia febrei dar reluarea mai dificil a tranzitului (dup aproximativ 5 zile). Cu diagnosticul de boal Crohn jejunoileal este transferat clinicii de gastroenterologie pentru stabilirea tratamentului medical si dispensarizare. Pn n prezent boala este controlat medical.

Cazul 3. Pacientul S.V.E n vrst de 21 de ani, din mediul urban, student, este internat n Clinica Urologie (F.O 28/ 05. I. 2005) pentru dureri hipogastrice, disurie, febr si frisoane, scaune diareice, scdere ponderal si inapetent. Simptomatologia s-a instalat lent, progresiv, n decurs de circa dou luni, cu perioade de acalmie. La examenul clinic se constat alterarea strii generale: astenie fizic, panicul adipos foarte slab reprezentat, scdere ponderal (circa 10 kg), paloare tegumentar, febr - 39,6C. Examinarea abdomenului constatat o formatiune tumoral subombilical, care coboar retrosimfizar, cu contur imprecis delimitat, suprafata neregulat, dureroas, fix, de consistent inegal, dur pe alocuri, cu diametrul maxim de circa 10 cm. Tegumentul suprajacent este infiltrat si usor congestionat n jumtatea inferioar. Vechimea si evolutia tumorii n timp nu poate fi precizat de pacient. Dintre probele biologice, le retinem pe cele modificate semnificativ: hemoglobin 10,24 g%, hematocrit 37%, numr de leucocite 10200/mm3, VSH 29/ 47 mm, proteinemie 5,8g%. Cistoscopie: uretr liber, urin limpede; aspect de tumor infiltrativ care ocup peretele anterior al vezicii urinare. Se preleveaz fragment pentru examen anatomopatologic. Examen TC - formatiune tumoral difuz delimitat, heterodens, ntins de la ombilic pn la peretele anterior al vezicii urinare, cu diametrul transversal de aproximativ 60/80 mm. Ansele intestinale si peretele anterior al vezicii urinare prezint contur deformat si perete ngrosat, neregulat si neomogen n zona de contact cu formatiunea descris. Nu se vizualizeaz adenopatii retroperitoneale; ficat, splin si rinichi de aspect computer-tomografic normale. Cu diagnosticul de tumor infectat de urac se intervine chirurgical (C.O. nr 12/11.I. 2005) prin laparotomie median supraombilical, cobort si subombilical suficient ct s permit explorarea leziunii. Prin examinare vizual si palpatorie se constat o tumor care, la prima vedere, apartine peretelui abdominal anterior pe linia median, subombilical. Tumora nglobeaz si marginea intern a muschiului drept de partea dreapt, coboar retrosimfizar, cuprinznd polul vezical superior, avnd aspect infiltrativ, consistent ferm, imprecis delimitat. n unghiul dintre peretele abdominal si vezica urinar ader ileonul terminal care este ngrosat si rigid, stenozat, aspect macroscopic ce se ntinde si pe cec. n aceast faz se solicit ajutorul chirurgiei generale. Avnd experienta cazurilor anterioare, realizm c ne aflm n fata unei boli Crohn pe ileonul terminal care infiltreaz peretele abdominal, n iminent de fistulizare n vezica urinar. Se excizeaz n bloc ileonul terminal, cecoascendentul, zona de perete abdominal infiltrat si o portiune din polul vezical, urmate de ileotransversoanastomoz, cistorafie si parietorafie. Pe piesa de rezectie se constat infiltrarea si ngrosarea peretelui abdominal care, pe sectiune, are aspect spiculiform, albicios, de consistent ferm de la ombilic pn la pube, microabcese diseminate n portiunea inferioar, aspectul puroiului fiind cenusiu maroniu (Fig. 5); ileonul terminal si cecul, au peretele ngrosat (Fig. 6), cu mucoasa de aspect polipoid sugernd aspectul clasic de ,,pietre de pavaj", prezentnd multiple ulceratii rotunde sau liniare care delimiteaz zonele polipoide, unele superficiale si altele penetrante (Fig. 7).

Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7

Examenul AP (Nr. 265552-561)- Structur microscopic de perete vezical cu uroteliu pe alocuri ulcerat, intens infiltrat inflamator cronic dispus nodular si intramural; structur microscopic de perete intestinal cu mucoas ulcerat, cu reactie inflamatorie cronic granulomatoas gigantocelular transmural, adiacent tesut muscular striat; structur microscopic de tesut muscular striat, adiacent tesut fibrocolagen si adipos cu reactie inflamatorie cronic xantomatoas intens; structur microscopic de ganglion limfatic cu hiperplazie folicular. Evolutia postoperatorie favorabil, local si general, prin reluarea si normalizarea tranzitului, disparitia febrei, disuriei si durerilor abdominale. Pacientul este transferat clinicii de gastroenterologie pentru stabilirea tratamenrului medical si dispensarizare. Discutii Cu toate progresele terapeutice prin introducerea medicatiei imunosupresoare si imunomodulatoare, maladia Crohn continu s fie incurabil. Tratamentul medical poate s amelioreze simptomele si s stabilizeze evolutia pentru perioade mai lungi sau mai scurte de timp. Achizitii recente n domeniul cunoasterii complexittii implicrii sistemului imunologic n etiopatogenia bolii au adus cu sine introducerea unor agenti terapeutici noi, anticitokinele, folositi selectiv pentru cazurile de esec al metodelor clasice, cel mai cunoscut fiind inhibitorul de TNFa (Remicade / Infliximab) (5, 6, 7). Tratamentul chirurgical trebuie nteles ca o secvent terapeutic, adesea iterativ, n decursul vietii unui pacient cu boal Crohn. Pe un studiu multinational, probabilitatea interventiei chirurgicale a fost de 78% dup 20 de ani si de 90% dup 30 de an de evolutiei. Rata este maxim n primii 3 ani de la diagnosticul clinic si, n mod particular n primele 6 luni. Rata interventiilor chirurgicale pare s fie dependent de localizarea bolii: la 5 ani rata interventiilor chirurgicale a fost de 75% pentru localizarea ileocolic si de 50% pentru localizrile jejunoileale respectiv colice. Dup 10 ani ratele au aprut astfel: peste 90% pentru localizarea ileocolic si aproximativ 70% pentru restul localizrilor (8). Problema esential dup tratamentul chirurgical al bolii Crohn rmne riscul de recidiv. Avnd n vedere rata mare de recidive a maladiei Crohn dup rezectia primar a segmentului de intestin afectat (51.3% la 5 ani, 65.4% la 10 ani si 88.1% la 20 ani) si necesitatea unei reinterventii pentru recurente (15.3% la 5 ani, 20.5% la 10 ani si 42.5% la 20 ani), tratamentul chirurgical trebuie rezervat numai pentru complicatii sau pentru cazurile refractare la tratamentul medical optimal (9, 10). Complicatiile care solicit interventia chirurgical sunt: obstructia, malignizarea, fistula (enterenteral, enterovisce-ral, enteroparietal), abcesul constituit, perforatia n peritoneul liber, hemoragia, colita toxic sau megacolonul toxic. n cazul copiilor, interventia chirurgical se indic pentru a preveni ntrzierea cresterii si a dezvoltrii sexuale. Managementul chirurgical al bolii Crohn presupune, pe lng stabilirea corect a indicatiei chirurgicale, alegerea momentului operator si a procedeului. Cu privire la momentul operator sunt conturate dou orientri: interventia curativ, n momentul aparitiei complicatiilor sau interventia profilactic pentru a evita complicatiile septice, n special. Rata complicatiilor postoperatorii este de 49% dup interventiile curative n cazurile de complicatii septice, fat de 12% atunci cnd operatia a fost practicat naintea aparitiei complicatiilor (11). Aceast atitudine, desi tentant, atractiv, are un punct sensibil: momentul operator, dificil de stabilit din cauza evolutiei oscilante cu faze de acutizare si de acalmie anatomoclinic. Alteori, evolutia imprevizibil a bolii si instalarea complicatiilor, impune tratamentul chirurgical, cel mai frecvent cu caracter de urgent. Optiunile terapeutice sunt mai largi: bypass intern, bypass extern, rezectie, stricturoplastie, interventia cea mai bun fiind cea care este adecvat stadiului evolutiv al bolii si localizrii leziunii. Bypass-ul intern este unica solutie chirurgical pentru localizrile gastroduodenale refractare la tratament si rmne nc o interventie rezonabil pentru localizarea ileoccecal sever, complicat cu perforatii extensive, aderente de vase mari (vase iliace, ven cav), n primul timp realizndu-se o ileotransversoanastomoz. Segmentul ileocolic scurtcircuitat va fi rezecat n timpul doi, dup sase luni sau mai precoce, dac vechimea bolii este mai mic de cinci ani (12). Indicatia bypass-ului extern este rezervat cazurilor care necesit rezectie, dar interventia se finalizeaz, din motive de securitate, printr-o ileostomie temporar. O indicatie particular era furnizat de colita toxic sau de megacolonul toxic, complicatii care solicitau efectuarea concomitent a ileo-stomiei si a colostomiei. Din fericire, datorit medicatiei actuale, colita toxic si megacolonul toxic au devenit complicatii rare ale bolii (12). Rezectia ntr-un singur timp, prin chirurgie deschis, prin chirurgie laparoscopic sau asistat laparoscopic, este metoda de electie pentru localizrile jejunoileal si colic, la pacientii aflati la prima interventie, n special (12, 13, 14) . Rezectia segmentului intestinal asigur un confort al vietii pacientului pentru perioade relativ lungi de timp, permite un

diagnostic de certitudine al bolii prin studiul pieselor de rezectie si un control medical si igienodietetic mai bun al bolii (10). ntinderea rezectiei trebuie s respecte dou deziderate: suprimarea leziunii si realizarea unor transe pentru anastomoz n conditii de sigurant, care s evite dezunirile, iar la distant s scad riscul de recidiv. Pentru intestinul subtire, evitarea recidivelor nu poate fi ndeplinit, indiferent ct de ntins este rezectia. De regul, rezectia de intestin subtire trebuie s cuprind segmentul afectat macroscopic plus o limit de sigurant de 2-5 cm. Pentru a obtine un risc de recidiv acceptabil, lungimea segmentului rezecat trebuie s nu fie mai mic de 25 cm (15). Prezenta bolii Crohn rezidual microscopic la nivelul marginilor de rezectie nu creste semnificativ rata recurentelor, comparativ cu marginile libere de inflamatie, obtinute printr-un sacrificiu ntins de intestin (10). Atitudinea conservatoare a rezectiilor limitate, este mai favorabil avnd n vedere rolul intestinului subtire pentru digestie si absorbtie si posibilitatea recurentelor si a rezectiilor iterative, fiecare reinterventie restrngnd sfera solutiilor optime. Pentru boala Crohn cu localizare colic, colorectal sau anorectal rezectiile pot merge pn la colectomie total, proctocolectomie cu ileostomie, sau pn la proctectomie, n functie de localizare, extensie si complicatii (10, 16, 17). ntinderea rezectiei colice trebuie s fie de minim 50 cm; rezectia segmentar, economic, nu este recomandabil din cauza ratei nalte a recidivelor pe care o furnizeaz (16). Stricturoplastia ca metod este n acord cu ideea de abord chirurgical conservativ, aplicabil pentru intestinul subtire pentru reducerea morbidittii asociat malabsorbtiei (10, 18, 19, 20). Pentru pacientii cu stricturi multiple sau cu stricturi dup rezectie, cu sau fr sindrom de intestin scurt, conservarea intestinului prin acest procedeu este maximal, iar rata recurentelor este similar cu cea furnizat de rezectie. Alegerea acestei metode presupune prezenta stricturilor cu structur fibrotic si proces inflamator redus, iar biologic, albuminemia s fie mai mare de 2g % (21). Pe termen lung exist ns potentialul de malignizare a tesuturilor cicatriciale restante dup stricturoplastie (18). Cazurile descrise de noi au avut caracter de urgent chirurgical sau urgent chirurgical amnat. Istoricul de boal cronic digestiv de competent medical, investigat si supus probei terapeutice, lipseste n toate cele trei cazuri. Boala Crohn are o evolutie variat si nseltoare, prin forme agresive cu evolutie acut si forme cronice, avnd un parcurs ndelungat, oscilant cu acutizri si remisii, spontane sau sub tratament (13). Noi ne-am aflat n fata unor forme acute, cu evolutie scurt de la debut pn la prezentare, mimnd tabloul clinic de afectiune chirurgical acut (ocluzie sau tumor infectat de urac). Elementele anamnestice comune si constante au fost diareea si febra, acompaniate de durere abdominal, cu evolutie trenant si oscilant, n decurs de 2-8 sptmni, a cror semnificatie pentru diagnosticul clinic nu a fost valorificat. Exemplele noastre reprezint tipul de dificultti de diagnostic intraoperator si de decizie terapeutic chirurgical al unor cazuri ce preau clare la nceput: neoplasm stenozant de unghi splenic al colonului (cazul 1), ocluzie intestinal (cazul 2) sau tumor infectat de urac (cazul 3). Abordarea inertial a unor asemenea cazuri, n absenta unei orientri diagnostice pre sau intraoperator, se poate solda cu decizii terapeutice chirurgicale exagerate sau insuficiente. n aceste situatii, diagnosticul pozitiv si diferential rmne exclusiv n seama explorrii intraoperatorii, ajutat de examenul anatomopatologic extemporaneu. Cazul numrul 1 a aprut initial ca o pancreatit acut cu rspuns favorabil la tratamentul medical, diagnostic sustinut indirect prin modificrile gastroduodenale, puse n evident prin fibroscopie si tranzit baritat, n prezenta unei zone mpstate, localizat supraombilical. Evolutia favorabil sub tratamentul medical care a inclus si antibiotice si hidrocortizon hermisuccinat, este explicabil si pentru pancreatit si pentru boala Crohn. A doua afectiune sub nftisarea creia boala a reaprut a fost neoplasmul stenozant de unghi splenic al colonului, diagnostic sustinut ferm, mai ales prin explorarea retrograd a colonului, prin endoscopie si irigografie (stenoz strns la nivelul unghiului splenic al colonului, mucoas modificat, stopul substantei baritate). Aspectul intraoperator a fost surprinztor prin ntinderea n amonte si prin extensia infiltrativ a leziunii la nivelul structurilor vecine, n absenta metastazelor peritoneale sau hepatice si cu adenopatie necaracteristic. Examinarea endoluminal a piesei de rezectie a evidentiat modificrile specifice pentru boala Crohn. Aparitia la 45 de zile a unei fistule, n ciuda administrrii medicatiei clasice, si persistenta ei dup administrare de Remicade demonstreaz caracterul agresiv al bolii n aceast faz, ceea ce ne pune problema unei alte solutii chirurgicale viitoare. Cazul numrul 2. Ocluzia mecanic prin obstructie intraluminal a aprut n mod subsecvent, prin tratamentul empiric al deranjamentelor digestive cu smburi de mslin. Interpretarea initial pe care am dato cazului, enterit secundar obstructiei intraluminale prin corpi strini, ne-a fost ntrit de evolutia foarte bun imediat postoperator (reluarea rapid a tranzitului, disparitia febrei, reluarea nutritiei pe cale natural) si de rezultatul anatomopatologic al ganglio-nului limfatic recoltat (reactie inflamatorie). n literatur sunt descrise enterite acute segmentare, secundare, prin corpi strini sau enterite secundare prin verminoze intestinale (13), Dintre interventiile posibile asupra ansei modificate pe care le-am trecut n revist, rezectia sau bypass-ul, prima ni s-a prut exagerat, dar si delicat, din cauza blocului adenopatic masiv, iar a doua nejustificat atta vreme ct lumenul a fost repermeabilizat. Dieta si tratamentul medical administrat n spital au reusit singure s linisteasc simptomatologia bolii si intuim c acest pacient, n prezenta unui diagnostic lezional corect si a unui tratament medical specific, ar fi fost scutit de re-interventie n aceast faz a bolii. Abia evolutia ulterioar, care ne-a obligat la reinterventie, ne-a lmurit c substratul lezional are alt etiologie, boala Crohn aflat ntr-un stadiu acut. Aspectul macroscopic al leziunilor observate pe piesa de rezectie a fost semnificativ pentru boala Crohn, fapt confirmat

de examenul microscopic. Obstructia intraluminal a fost un accident acut, survenit pe un teren favorabil, focarul cel mai evoluat din punct de vedere lezional, alterarea peretelui si a peristalticii determinnd aglomerarea corpilor strini si nu invers. Hemocultura pozitiv obtinut nainte de reinterventie (stafilococ aureu) nu ne-a prut semnificativ, circumstantele plednd mai degrab pentru contaminarea probei. Cazul numrul 3. Confuzia cu tumora de urac infectat a fost posibil n prezenta tumorii mediane subombilicale palpabile si a aspectului tegumentului suprajacent tumorii (edematiat si congestionat). Supozitia clinic a fost ntrit de examenul cistoscopic (aspect de tumor infiltrativ a peretelui vezical anreior) si de rezultatul CT (tumor subombilical heterodens, ntins pe traiectul ocupat de urac). Modificrile CT ale peretelui vezical si ale ansei intestinale la zona de contact cu tumora au fost interpretate ca secundare proceselor parietale de vecintate, procese care puteau motiva si asocierea febrei si a scaunelor diareice. Revznd datele anamnestice ale acestui caz, prezumm c ar fi fost posibil un diagnostic clinic si paraclinic urmat de un tratament medical adecvat, care ar fi oferit si alte perspective, cert mai favorabile. Concluzii Simptomatologic, boala Crohn a aprut, pe cazuistica noastr, mai nti ca o tulburare digestiv sub form de diaree febril, cu evolutie oscilant. Formele acute mimeaz o afectiune chirurgical acut sau complicatia acut a unei afectiuni chirurgicale, care constituie masca" chirurgical a bolii. n formele acute, diagnosticul se stabileste de cele mai multe ori prin interventie chirurgical, indicat pentru un diagnostic incert sau eronat. Diagnosticul intraoperator se bazeaz pe aspectul macroscopic al intestinului (perete edematiat, congestionat, ngrosat, mezou edematiat, cu mase ganglionare) si pe aspectul mucoasei (ulceratii caracteristice, aspectul pseudopolipoid). Tratamentul chirurgical al bolii Crohn nu este curativ ci formeaz numai o parte a strategiei terapeutice, rezervat complicatiilor si cazurilor refractare la tratament medical optimal. Rezectia limitat si stricturoplastia sunt solutii terapeutice chirurgicale utilizate preferential pentru caracterul lor conservativ al intestinului subtire iar bypassul, intern sau extern, sunt rezolvri particulare sau/si temporare. Transele de anastomoz trebuie s fie indemne macroscopic; prezenta leziunilor microscopice nu creste semnificativ rata recidivelor, fapt important pentru realizarea rezectiilor limitate de intestin subtire. Lungimea rezectiei nu trebuie s fie mai mic de 25 cm pe intestinul subtire dar va depsi 50 cm pe colon, pentru o rat a recidivei ct mai mic. Pentru localizarea ileocecal, interventia optim este ileocolectomia dreapt; n formele severe, complicate cu perforatii si aderente periculoase, se poate recurge temporar la o ileotransversoanastomoz. n boala Crohn cu localizare colic, rectal sau colorectal, se poate ajunge, ca solutie chirurgical inevitabil, pn la colectomie total, protectomie sau coloprotectomie. Bibliografie 1. FAZIO, W.V. - Crohn's Disease. In ,,Surgical Treatment of Digestive Disease", sub redactia lui Moody F. G. si colab., Year Book Medical Publishers Inc. (Chicago), 1986, pag. 580-605. 2. POPA, FL. - Boala Crohn. n ,,Tratat de Patologie Chirurgical", vol II sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medical (Bucuresti), 2003, pag. 1643-1649. 3. MARTEAU, P., JIAN, R. - Maladie de Crohn. In Pathologie digestive pour le practicien" sub red. lui Carbonnel F. si Pariente A., Elsevier (Paris), 2003, pag. 4-0505 - 4-0510. 4. HUGO, J.P., CEZARD, J.P., THOMAS, G. - Epidemiologie et genetique des maladies inflammatoires croniques de lintestin. 5. WAKNINE, Y. - Anticytokine Therapy May Be Effective in Active Crohn's Disease. N. Engl. J. Med., 2004, 351:2069. 6. WALL, G.C., HEYNEMAN, C., PFANNER, T.P. - Medical options for treating Crohn's disease in adults: focus on antitumor necrosis factor-alpha chimeric monoclonal antibody. Pharmacotherapy., 1999, 19:1148. 7. D'HAENS, G.R. - Infliximab (Remicade), a new biological treatment for Crohn's disease. Ital. J. Gastroenterol. Hepatol., 1999, 31:519. 8. SANDS, B.E., ARSENAULT, J.E., ROSEN, M.J. - Risk of early surgery for Crohn's disease: implications for early treatment strategies Am. J. Gastroenterol., 2003, 98:2712. 9. ROSEANO, M., TUROLDO, A., ZIZA, F., BALANI, A., SCARAMUCCI - Crohn disease: prognostic factors and therapeutic choices. Chir. Ital., 2002, 54:141. 10. PANISIC, M., KOSTIC, Z., USAI, S., CUK, V., PETROVIC, M. - Surgical treatment of Crohn disease of the small intestine. Acta. Chir. Iugosl., 2000, 47:71. 11. SCHRAUT, W.H. - The surgical management of Crohn's disease. Gastroenterol. Clin. North Am., 2002, 31:255. 12. PRISCU, A. - Enteritele regionale (boala Crohn). n ,,Tratat de Patologie Chirurgical" sub redactia lui Proca E., Ed. Medical (Bucuresti), 1986, pag. 277-283. 13. TABET, J. - Laparoscopic versus open bowel resection for Crohn's disease. Can. J. Gastroenterol., 2001, 15:237. 14. FAZIO, V.W., MARCHETTI, F., CHURCH, J., GOLDBLUM, J., LAVERY, I., HULL, T., MILSOM, J., STRONG, S., OAKLEY, J., SECIC, M.- Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann. Surg., 1996, 224:563. 15. LE BLANC- KOZVRY, MICHOT, F. - Traitement chirurgical de la maladie Crohn. J. Chir., 1998, 135:254. 16. GUY, T.S., WILLIAMS, N.N., ROSATO, E.F. - Crohn's disease of the colon. Surg. Clin. North Am., 2001, 81:159. 17. STANCESCU, M. - Localizarea colorectal a bolii Crohn. n ,,Tratat de Patologie Chirurgical" sub redactia lui Proca E., Ed. Medical (Bucuresti), 1986, pag. 400-405 18. ROY, P., KUMAR, D. - Strictureplasty. Br. J. Surg., 2004, 91:1428. 19. LAURENT, S., DETRY, O., DETROZ, B. - Stricture-plasty in Crohn's disease: short- and long-term follow-up. Acta Chir. Belg., 2002, 102:253.

20. TICHANSKY, D. - Strictureplasty for Crohn's disease: meta-analysis. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:911. 21. SAMPIETRO, G.M. - Strictureplasty in the surgical treatment of complicated Crohn's disease. Ann. Ital. Chir., 2003, 74:659. 22. TONELLI, F., FICARI, F. - Strictureplasty in Crohn's disease: surgical option. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:920.

Schita 1. Boala Crohn cu localizare pe unghiul splenic al colonului, form ocluziv, cu extensie pe colonul transvers si infiltratie de vecintate (coada pancreasului si hilul splenic). Limitele rezectiei sunt marcate prin sgeti

Figura 1. Fistul colic avnd traiect n Y, dup rezectie ntins de colon pentru boala Crohn. Se observ cele dou orificii fistuloase externe pe cicatricea postoperatorie

Figura 2. Pies de rezectie - ans jejunal extirpat pentru maladia Crohn. Se observ zone de intestin ngrosate si mrite de volum

Figura 3. Pies de rezectie - aspectul endoluminal al ansei. Se observ 3 ulceratii profunde si ntinse si aspectul polipoid al mucoasei

Figura 4. Pies de rezectie - aspectul mucoasei: zone patologice alternnd cu zone cvasinormale

Figura 5. Pies de rezectie - Sectiune longitudinal prin tumora parietal subombilical: infiltratia spiculiform a structurilor parietale, zone cu necroze si microabcese

Figura 6. Pies de rezectie - aspectul macroscopic al ileonului terminal si cecoascendentului, ngrosat si edematiat, cu zone stenotice

Figura 7. Pies de rezectie - aspectul mucoasei ileonului terminal: pseudopolipoid, ulceratii profunde, unele penetrante