Semiologa bsica de la Resonancia Magntica

Introduccin
Despus de la anatoma normal, probablemente lo siguiente que hay que aprender es la semiologa bsica. Aunque no se tenga un gran conocimiento de la fsica de los ultrasonidos, es til saber que los lquidos claros por ecografa se ven de color negro (son anecoicos). Ello permite ahorrar memoria y comprender que la vejiga urinaria, la vescula biliar, y un quiste simple renal tendrn aspectos similares. Es este tipo de conocimiento de andar por casa el que los profesionales solemos utilizar en la actividad normal. Esta clase es un intento de dar unas bases para la interpretacin de las imgenes de resonancia magntica (RM), evitando la fsica todo lo posible, para que los estudiantes puedan comprender hasta cierto punto las imgenes.

La realizacin de la RM
De una manera muy simplificada, se introduce al paciente en un cilindro, un imn que crea un intenso y muy homogneo campo magntico. Se le envan una serie de ondas de radio a intervalos (pulsos de radiofrecuencia). Tienen lugar una serie de procesos fsicos que se conocen como excitacin nuclear en los protones del paciente. Despus se desconecta el pulso o los pulsos, y tienen lugar otra serie de procesos que se conocen como relajacin nuclear, los cuales generan en el interior del paciente otra serie de ondas de radio que la mquina recoge para formar la imagen. Las secuencias de pulsos son ingeniosas, muy variadas y de una exquisita complejidad. Hay muchas maneras de enviar los pulsos para conseguir diferentes efectos, pero lo importante es que al final se genera una imagen. Y como en la mayora de las imgenes radiolgicas, la imagen est compuesta de una serie de pxeles (elementos de la imagen, puntitos), y estos pueden ser ms blancos o ms negros.

Valor del pxel

Las estructuras por RM se describen como:
hiperintensas (se ve ms blanco, brilla ms, da ms seal). Isointensas. hipointensas (se ve ms negro, no brilla, sale oscuro, tiene menos seal).

Evidentemente, se suelen utilizar estos trminos refirindose a otra estructura que se toma como referencia.

Factores de los que depende el valor del pxel

Nos concentraremos en la DP, el T1 y el T2. La DP es un nmero: el n de protones por unidad de volumen. Si una sustancia, o un voxel (elemento de volumen del paciente correspondiente al pixel que despus se ve en la imagen final) tiene muchos protones por unidad de volumen, se dice que tiene una DP alta, y viceversa. En general, cuanta ms DP tiene un voxel, ms brillante se ve el pixel en la imagen final (hay ms protones devolviendo seal). El T1 y el T2 son constantes de tiempo y se miden en milisegundos (ms). Son constantes caractersticas de un tejido: la grasa, por ejemplo, tiene un T1 determinado, y el agua tiene un T1 diferente.

Potenciacin
El valor del pixel depende siempre, en cierta medida, tanto de la DP, como del T1 y el T2 del voxel. Las tres cosas contribuyen siempre. Pero variando los factores extrnsecos (los mandos de la mquina), el operador puede hacer que el valor del pixel dependa sobre todo de una de las tres cosas: la DP, el T1 o el T2. As, una imagen potenciada en T2 quiere decir una imagen en la que lo blanco o lo negro que se vea un pixel depende de las caractersticas del voxel correspondiente, tanto de su DP, como de su T1, como de su T2, pero SOBRE TODO depende de su T2. Una imagen muy potenciada en T1 quiere decir una imagen en la que la contribucin del T2 y de la DP son despreciables y el valor del pixel depender practicamente slo del T1 del voxel.

Potenciacin
En una secuencia potenciada en DP: -las sustancias con DP alta sern HIPERintensas -las sustancias con DP baja sern HIPOintensas En una secuencia potenciada en T2 -las sustancias con T2 largo sern HIPERintensas -las sustancias con T2 corto sern HIPOintensas En una secuencia potenciada en T1 -las sustancias con T1 largo sern HIPOintensas -las sustancias con T1 corto sern HIPERintensas Es decir: -a ms DP, ms hiper en DP -a ms T2, ms hiper en T2 -a menos T1, ms hiper en T1

El aire
El aire es casi siempre muy negro, en todas las secuencias y con cualquier potenciacin

El calcio
El hueso cortical es muy HIPOintenso siempre.

DP

T2

T2 STIR

Ca vs aire
Calcio vs. aire: puesto que ambas sustancias tienden a ser muy HIPOintensas, no habr ocasiones para la confusin? La verdad es que es una posibilidad ms terica que real, pues no suele presentarse oportunidad para el diagnstico diferencial. Si se presentase, hay que recordar que el aire tiende a moverse a la posicin antideclive.

Ca vs aire

No es una burbuja de aire en el coldoco, sino una coledocolitiasis tpica. Obsrvese que se sita en posicin declive. (Adems el paciente no tena ninguna causa que pudiera explicar una aerobilia).

Ligamentos, tendones, meniscos

Son tambin totalmente negros siempre (salvo artefactos o patologa).

El agua
El agua tiene un T1 largo y T2 largo. Repasando lo anteriormente dicho, se deduce que ser HIPOintensa en las imgenes potenciadas en T1, e HIPERintensa en las potenciadas en T2.

T1

T2

Imagen potenciada en T1

Imagen potenciada en T2

T1

T2

El agua
Si el agua brilla significativamente, es que la secuencia est potenciada en T2. (En DP tiene un brillo intermedioalto, pero no brilla tanto como en T2). Si el agua brilla, la imagen est potenciada en T2 es un lema muy bueno. Pero al revs no siempre funciona. Si el agua es negra, normalmente la imagen no est est potenciada en T2, pero no es as siempre. Por ejemplo, hay secuencias que potencian en T2, pero adems anulan el agua (hacen que se vea negra), como algunas secuencias de inversin-recuperacin, llamadas FLAIR.

El agua

FLAIR. Fluid-attenuated inversion recovery

T2

El agua
En esta imagen la vescula biliar y el lquido cefalorraqudeo perimedular brillan mucho, por lo que se puede deducir que la imagen est potenciada en T2. La vescula no es del todo fiable, porque a veces contiene barro que puede hacer variar las caractersticas de seal. Suele ser ms fiable el LCR, puesto que, aunque tericamente ciertas patologas (ej: hemorragia subaracnoidea) podran hacer variar las caractersticas de seal del lquido, ello es excepcional.

El agua
El agua es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, como hemos dicho, siempre que est libre, sin ligarse a protenas, y razonablemente esttica. Si no, su seal puede variar. El agua con protenas puede ser hiperintensa en T1.

Cul es T1 y Cul es T2)

El agua

Una de las imgenes de ms arriba es un T1, y la otra es un T2. En teora ya no debera ser necesario indicar cul es cul. En la porcin anterior del hgado se observan unos cuantos quistes, que siguen la seal del agua. Pero el quiste ms grande es hiperintenso tanto en T1 como en T2. Se pens en un quiste con sangrado (la sangre puede hacer variar las caractersticas de seal) o bien en una neoplasia qustica de origen biliar, que puede tener este aspecto. El examen patolgico tras la cistectoma revel un quiste con sangrado, no neoplsico.

El moco
El moco es agua con protenas.

El moco

Ntese que el material no est hecho de agua pura con una seal homognea. Tiene zonas hipointensas en T2, y zonas ms hiperintensas en T1.

El moco
La seal del moco depende de su porcentaje de protenas. Si tiene poco porcentaje se parece al agua pura. Pero como se puede ver en el grfico siguiente, a medida que aumenta el porcentaje de protenas, la seal va cambiando, de manera que el moco puede ser tanto hipo como hiper intenso, tanto en T1 como en T2 (el moco muy espeso es oscuro en ambas potenciaciones).

El moco
Sin embargo, en la mayora de las ocasiones el moco tiene caractersticas parecidas al agua. La siguiente imagen muestra un tumor intraductal papilar mucinoso de tipo mixto del pncreas. Consiste en clulas (normalmente benignas, pero pueden ser malignas) que producen mucina, y tienden a dilatar los conductos pancreticos. Vemos que los conductos pancreticos laterales (dilatados y con forma qustica) y el conducto principal estn dilatados y llenos de moco, que es igual que el agua: brillante en T2, e hipointenso en T1.

ATENCION!
Las imgenes potenciadas en T1 suelen tener mejor SNR (signal-to-noise ratio, razn seal-ruido) que las potenciadas en T2. Por ello, las imgenes potenciadas en T1 son ms morfolgicas, sirven para ver la anatoma fina. La patologa suele acompaarse de edema (ms agua, que brilla en T2 sobre el fondo ms oscuro). Por ello las imgenes en T2 son mejores para detectar la patologa.
Cuando un tejido se edematiza, se hace ms parecido al agua: se alargan su T1 y su T2, y por lo tanto, se ve ms hiperintenso en T2 y ms hipointenso en T1 que en condiciones normales.

Hay una zona de edema en el centro semioval izdo, que es ms hipointensa en T1 y ms hiperintensa en T2. El edema lo produce una pequea metstasis de un carcinoma de clulas renales (que se ve como un punto hipercaptante en la ltima imagen, un T1 con contraste). Pero de las secuencias sin contraste, dnde se detecta mejor, en el T1 o en el T2?

La grasa
Tiene un T1 corto y un T2 corto, por lo que es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, al contrario que el agua. Sin embargo, es muy frecuente ver imgenes en las que la grasa no es hipointensa en T2 como debera ser, sino hiperintensa. Se trata de secuencias pertenecientes a la familia eco de espn, subfamilia secuencias rpidas y ultrarrpidas de eco de espn con mltiples ecos (turbo spin-echo, fast spin-echo, HASTE). Estas secuencias son muy utilizadas porque son muy ventajosas y muy rpidas, pero tienen algunas desventajas, y una de ellas es que la grasa se ve brillante en T2, en lugar de oscura, como debera ser.

La grasa

Anulacin de la grasa: consiste en hacer que la grasa se vea oscura Para qu anular la grasa? -Para saber si una estructura tiene grasa -Para distinguir la grasa de otras estructuras que pueden ser brillantes en T1 -En sec pot en T1, para que la captacin de contraste no quede camuflada -En sec pot en T2, para que el edema en zonas con grasa no quede camuflado -Para suprimir el tejido de fondo en secuencias angiogrficas

Aplastamientos vertebralesCul es agudo?

La grasa
Utilidad de la saturacin en los estudios con contraste

El hierro
Las sustancias tienen distintos grados de susceptibilidad al campo magntico. En orden de menor a mayor susceptibilidad: diamagnticas, paramagnticas, superparamagnticas, y ferromagnticas. Las sustancias diamagnticas son poco susceptibles, y ms bien repelen ligeramente el campo magntico. Pero las sustancias ms susceptibles tienden a crear una inhomogeneidad en el campo magntico local, que se ve en la imagen final como un vaco de seal.

Este paciente tena unos aparatos dentales no removibles. El vaco de seal se denomina artefacto de susceptibilidad magntica.

El hierro
Sin embargo, tambin puede utilizarse el artefacto con ventaja: Esta es una secuencia de eco de gradiente. Est potenciada en T2, pero eso es evidente, porque el humor vtreo y el LCR brillan. Ntese que la grasa del tejido subcutneo es oscura, como debe ser. La imagen en la protuberancia es un cavernoma de tronco tpico. Los cavernomas son un tipo de malformacin vascular que origina microsangrados. Los productos de degradacin crnicos de la hemoglobina (ferritina, hemosiderina) contienen hierro y son paramagnticos, y ocasionan un tpico vaco de seal.

El hierro
El artefacto de susceptibilidad magntica es ms importante cuando se potencia en T2 que cuando se potencia en T1. Y ms en eco de gradiente que en eco de espn, como se ha dicho. Por ello, si se buscan las huellas de pasados sangrados o cualquier forma de depsito frrico, hay que realizar secuencias de eco de gradiente en T2. Angiopata amiloide

El flujo
El flujo es asunto muy complejo. Baste con saber que los vasos tienden a verse como estructuras tubulares con vaco de seal: tubos negros

La sangre
La sangre de los hematomas pasa por diversos estadios de degradacin, que originan intensidades de seales diferentes. El tema es bastante complicado.

La sangre va variando de estadio a diferentes velocidades segn el lugar del hematoma en el que se encuentre. La parte ms perifrica del hematoma avanza ms rpidamente que la parte central. En la parte central, el lugar de la ruptura arterial, la sangre est ms oxigenada y se degrada ms lentamente. En la parte perifrica, la sangre est menos oxigenada, y avanza ms rpidamente por los diversos estadios de metabolizacin. Por ello, los hematomas es frecuente que tengan un aspecto en capas de cebolla, con halos de diferentes intensidades de seal.
La sangre hace cosas raras, y una de ellas es que en algunos estadios es hiperintensa en T1. Hay pocas sustancias que lo sean: sangre, grasa, y melanina. Si vemos una masa intracraneal y es hiperintensa en T1, o exhibe un halo perifrico hiperintenso en T1 en imgenes sin contraste, ser un hematoma (la grasa y la melanina no suelen aparecer por esos lugares, aunque el calcio es una posibilidad a considerar).

La sangre

Los contrastes: Gd y Mn
El Gd y el Mn acortan tanto el T1 como el T2 de los tejidos. Sin embargo, en situaciones normales, este efecto slo se nota en las secuencias potenciadas en T1. Por tanto, el Gd y el Mn se utilizan como contrastes positivos en secuencias potenciadas en T1 (acortan el T1= en sec. pot. en T1 se ve ms hiperintenso; las zonas por donde pasan se ven ms blancas). Lo interesante es saber por dnde van a pasar, y esto depende de la sustancia quelante. -Algunos son intravasculares puros: se inyectan por va iv., y nunca dejan el vaso, excretndose por va renal -Otros son extracelulares: viajan por los vasos, pero despus salen tambin hacia el espacio extracelular extravascular. Las formas de Gd ms usadas son de este tipo, y por tanto su distribucin se parece mucho a la de los contrastes yodados que se utilizan en el tac y otras tcnicas. Luego se eliminan por via renal. -Otros son intracelulares: tienden a acumularse lentamente, por ejemplo, en los hepatocitos. Las frmulas comerciales de Mn son de este tipo. Si algo tiene hepatocitos funcionantes, captar. Si no, quedar oscuro frente al fondo ms brillante del hgado. Suelen eliminarse por via biliar. -Otros son mixtos: sirven tanto para obtener buenas imgenes dinmicas en fase arterial, portal y tarda (como el yodo en el tac), pero luego tienen una fase intracelular ms tarda, donde se acumulan en el hepatocito.

Caso 1

Caso 2

Caso 3

T1

T2

STIR

Caso 4

Caso 4