USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL No. CASO No. Expediente CAD Dto Mpio Ent U.

Receptora Ao Consecutivo

ACTUACION DEL PRIMER RESPONDIENTE -FPJ-4Departamento 1. LUGAR DE LOS HECHOS DIRECCION: UBICACIN EXACTA
BARRIO LOCALIDAD ZONA VEREDA

Municipio

Fecha

Hora

CARACTERISTICAS
HORA PROBABLE DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS

2. PROTECCION AL LUGAR E LOS HECHOS

ACORDONAMIENTO SI NO

3. OBSERVACIONES DEL LUGAR E LOS HECHOS

HUBO ALTERACION DEL LUGAR DE LOS HECHOS? POR QUE ? SI NO

INTERVINIENTES OBSERVACIONES

4. INFORMACION OBTENIDA SOBRE LOS HECHOS (Breve descripcin)

5. VICTIMAS
HERIDAS NOMBRES Y APELLIDOS CUANTAS? IDENTIFICACION LUGAR DE REMISION

MUERTAS
NOMBRES Y APELLIDOS

CUANTAS? IDENTIFICACION LUGAR DE REMISION

6. VEHICULOS IMPLICADOS
MARCA CLASE COLOR

SI TIPO

NO PLACAS

7. PERSONAS CAPTURADAS
NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION DIRECCION Y TELEFONO

8. ARMAS INCAUTADAS A LAS PERSONAS CAPTURADAS (Descripcin)

9. TESTIGOS DE LOS HECHOS

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION DIRECCION Y TELEFONO

10. PRIMER RESPONDIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS ENTIDAD IDENTIFICACION DIRECCION Y TELEFONO

FUE RELEVADO? HORA DEL RELEVO

SI

NO FIRMA

FECHA DEL RELEVO

11. SERVIDOR QUE REALIZA EL RELEVO

NOMBRES Y APELLIDOS ENTIDAD IDENTIFICACION DIRECCION Y TELEFONO

FIRMA

12. CONSTANCIA DE RECIBO DEL LUGAR DE LOS HECHOS

NOMBRES Y APELLIDOS ENTIDAD IDENTIFICACION DIRECCION Y TELEFONO

FECHA

HORA DE RECIBO

FIRMA