Asuhan Keperawatan Teori 2.2.1 Pengkajian Dapat diperoleh dari data subyektif dan data obyektif. 1.

Data subjektif 1.1 Identitas a. Nama Menurut Christina, 1993 ; 4. Nama penderita dan nama suaminya ditanyakan untuk mengenal dan memanggil pasien dan agar tidak keliru dengan pasien lain. b. Umur Menurut Christina, 1993 ; 84. Kehamilan yang pertama kali yang baiak antara usia 19-35 tahun, dimana otot masih bersifat elastis dan mudah diregang, tetapi menurut pengalaman, penderita 25-35 tahun masih mudah untuk melahirkan sehingga ada yang mengubah pendapat di atas. Jadi melahirkan tidak saja umur 19-25 tahun. Primitua dikatan mulai umur 35 tahun. c. Agama Menurut Depkes RI 1995 ;14. Dinyatakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasan kesehatan klien. Dengan diketahui agama klien, akan memudahkan bila melakukan pendekatan didalam melakukan asuhan keperawatan. d. Suku atau bangsa Untuk mengetahui latar belakang sosial budaya yang mempengaruhi kesehatan klien. e. Pendidikan Untuk mengetahui tinggkat intelektualnya. Tingkat pendidikan mempengaruhi sikapperilaku kesehatan seseorang. f. Pekerjaan Untuk mengethui taraf hidup dan sosial ekonomi keluarga agar nasehat petugas kesehatan sesuai. Pekerjaan ibu perlu diketahui untuk mengetahuiapakah ada pengaruh pada kehamilan seperti bekerja di pabrik rokok, percetekan, dll. g. Alamat Untuk mengethui ibu tinggal dimana,menjaga kemungkinan bila ada ibu yang namanya sama.alamat juga diperlukan bila mengadakan kunjungan kepada klien. h. Telepon Untuk memudahkan komunikasi. 1.2 Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh klien dengan kehamilan trimester III adalah punggung terasa sakit,konstipasi dan sering kencing, pusing. 1.3 Riwayan menstruasi Informasi mengenai haid sangat penting untuk menghitung usia kehamilan dan perkiraan persalinan. Selain HPHT ditanyakan pula menarche pada umur pubertas

12-16 tahun, selama haid siklus teratur 8-25 hari dan lama 3-5 hari. Pengeluaran darah kuranag lebih 50-70 cc. Hal ini ditanyakan untuk memperoleh gambaran mengenaifungsi alat reproduksi. (Prawiroharjo, 1999) 1.4 Riwayat obstetri yang lalu 1. Riwayat kehamilan dahulu Hal ini ditanyakan khusus untuk multigravida, apakah pada kehamilan yang lalu ada penyakit seperti perdarahan, mual, muntah, dll. Berapa kali periksa ANC dan pernah imunisasi TT, pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet dan vitamin B kompleks dan yodium,penyuluhan perawatan payudara serta nutrisi. 2. Riwayat perslinan dahulu Adakah penyakit dalm persalinan terdahulu seperti perdarahan sectio cesarea dan solutio plasenta. Hal ini ditanyakan untuk persalinan ini. 3. Riwayat nifas dahulu Adakah penyakit pada nifas yang lalu seperti perdarahan, febris, kemungkinan yang terjadi pada nifas kehamilan ini nantinya.
No. Kehamilan Suami ke Usia kehamilan penyulit Persalinan Penolong Jenis Tempat Penyulit Anak BB/PB Seks Hidup Mati nifas Lama menyusui KB Ket

1.5 Riwayat kehamilan sekarang Amenorre berpa bulan, apakah pernah diperiksa sebelumnya,berapa kali, dimana, apakah ada keluhan dirasakan seperti sering kencing, mual, muntah, hipersalivasi, dan merasa ada gerak janin. 1.6 Riwayat keluarga berencana Ditanyakan jenis kontrasepsi yang digunakan, lama memakai alat kontrasepsi, alasan pemakaian dan adakah keluhan selama memakai alat kontrasepsi. 1.7 Riwayat perkawinan Usia saat menikah, usia yang cocok saat menikah adalah usia reproduksi yaitu 20-30 tahun, lama perkawinan, suami ke... 1.8 Riwayat penyakit ibu 1. Ibu hamil dengan riwayat penyakit, baik sebelum hamil maupun selama hamil sebaiknya dilakukan kerjasama dengan ahli penyakit dalam supaya pengobatanya tepat guna dan seberapa resiko untuk mengharuskan klien dirawat dirumah sakit. 2. Ibu hamil dengan riwayat hipertensi mempunyai pengaruh bagi kehamilan karena itu perlu pengawasan antenatal seperti biasa. Namun dengan memperhatikan pertumbuhan janin, istirahat dan kenaikan berat badan yang berlebihan perlu dicegah. 3. Anemia pada kehamilan sering terjadi karena kekurangan zat besi. Apabila kekurangan zat besisaat hamil tidak dicegah dapat menyebabkan abortus,

syok, partus prematur, partus lama, perdarahan, dll. Agar tidak terjadi anemia, maka harus diberi zat besi dimulai setelah rasa mual dan muntah hilang. Satu tablet sehari selama minimal 90 hari. Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg. (salmah, 2006) 1.9 Riwayat penyakit keluarga Ditanyakan mengenai latar belakangkesehatan keluarga, terutama : 1. Anggota keluarga yang mempunyai penyakit tertentu terutama penyakit menular seperti TBC, hepatitit dll. 2. Penyakit keluarga yang diturunkan seperti diabetes, hipertensi dll. 3. Keturunan hamil kembar (gemili). Informasi ini sangat penting untuk melihat kemungkinan yang terjadi pada ibu hamil dan mengupayakan pencegahnya dan penanggulanganya. 1.10 Riwayat sosial Menguraikan tentang status perkawinan, reaksi orang tua, dan keluarga terhadap kehamilan ini, apakah kehamilan ini direncanakan atau tidak serta berapa lama pernikahan itu berlangsung. 1.11 Riwayat emosional Ditanyakan perasaan ibu terhadap kehamilan ini. 1.12 Pola kebiasaan meliputi sebelum dan selama masuk rumah sakit (MRS) 1. Nutrisi Selama hamil, ibu mengalami perubahan nutrisi yaitu makan 4-5 kali sehari sebanyak 1 piring, makan selingan seperti buah, biskuit, minum air putih lebih dari 8-9 gelas perhari. Selama kehamilan ibu diperbolehkan makan dan minum sebagai asupan nutrisi bagi pertumbuhan janin dalam kandungan. 2. Eliminasi Pada kehamilan akan terjadi perubahan frekuensi kencing karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang semakin membesar (trimester I). Gejala ini akan menghilang pada trimester II dan akan kembali lagi pada trimester III karena bagian terendah janin sudah masuk panggul dan menekan kandung kemih. 3. Istirahat Selama kehamilan, kebutuhan istirahat sangat penting untuk meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani guna pertumbuhan dan perkembangan janin. Waktu istirahat untuk ibu hamil harus lebih lama dari keadaan biasa. Untuk istirahat malam, kurang lebih 6-8 jam dan pada siang hari kurang lebih 1-2 jam. 4. Personal hygiene Ibu hamil selalu menggunakan pakain yang bersih, menjaga kebersihan tubuh, khususnya jalan lahir. 5. Aktifitas Anjurkan ibu hamil tidak terlalu capek,boleh melakukan pekerjaan seperti biasa namun jangan terlalu berat. 6. Seksualitas

Pada awal kehamilan, hubungan seksual lebih baik ditinggalkan atau dikurangi karena dapat terjadi abortus. Selain itu pada kehamilan trimester III, hubungan seksual lebih baik ditinggalkan karena dapat menimbulkan infeksi pada persalinan dan nifas. 2. Data Objektif Dapat diperoleh melalui pemeriksaan fisik secara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi serta pemeriksaan dalam dan laboratorium. 1. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum Apakah kondisi umum baik, kesadaranya apakah komposmentis, apatis, somnolen, sopor atau comma. Diperhatikan pula sikap tubuh, keadaan punggung, cara berjalan. Apakah cenderung lordosis, kifosis, atau berjalan pincang dsb 2. Tinggi Badan Pengukuran tinggi badan cukup dilakukan sekali, yaitu pada pemeriksaan pertama, ibu hamil dengan tinggi badan kurang dari 145 cm tergolong resiko tinggi. 3. Berat Badan Ditimbang tiap kali pemeriksaan untuk mengetahui penambahan berat badan ibu, normalnya penambahan berat badan tiap minggu adalah 0,5 kg sedangkan penambahan berat badan ibu dari awal sampai akhir kehamilan adalah 6,5 16,5 kg. 4. LILA (Lingkar Lengan Atas) Lila diperiksa pada tangan sebelah kiri, jika kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi ibu yang kurang atau buruk, sehingga ia beriko melahirkan bayi BBLR. Dengan demikian bila hal ini ditemukan sejak awal kehamilan, petugas kesehatan dapat memotivasi ibu agar lebih memperhatikan kesehatanya serta jumlah dan kualitas makanannya. 5. Tekanan darah Tekanan darah dikatakan tinggi bila lebih dari 140/90 mmHg.bila tekanan darah meningkat, yaitu sistolik 30 mmHg atau lebih dan atau diastolik 15 mmHg atau lebih, kelainan ini dapat berlanjut menjadi preeklamsi dan eklamsi jika tidak ditangani dengan tepat. 6. Nadi Dalam keadan santai denyut nadi ibu sekitar 60 80 kali/menit. Denyut nadi 100x/menit atau lebih dalam keadaan santai berarti pertanda buruk. Bila lebih dari 100x/menit ibu mengalami salah satu atau lebih keluhan sebagai beriku : 1. Tegang, ketakutan atau cemas akibat masalah tertentu. 2. Perdahan hebat 3. Anemia 4. Sakit atau demam 5. Gangguan tyroid 6. Gangguan jantung 7. Penggunaan obat

7. Pernafasan Untuk mengetahui fungsi sistem pernafasan. Normalnya 16-24x/menit. 8. Suhu Suhu tubuh normal adalah 36-37,5oC. Suhu tubuh lebih dari 37,5oC perlu diwaspadai adanya infeksi. 2. Pemeriksaan Khusus 1. Inspeksi a. Rambut Bersih atau kotor, pertumbuhan warna rambut, mudah rontok atau tidak, menandakan kurang gizi. b. Muka Oedema/tidak, pucat/tidak, ekspresi wajah cemas, sedih, atau senang. c. Mata Bentuk simetris, konjungtiva warna merah muda, bila pucat menandakan anemia, sklera normal berwarna putih, bila kuning menandakan ibu terifeksi hepatitis, bila merah kemungkinan ada konjungtivitis, kelopak mata yang bengkak dan penurunan visus/penglihatan atau pandangan kabur kemungkinan adanya preeklamsia. d. Hidung Normal, tidak ada polip dan kelainan bentuk, kebersihan cukup, pernafasan cuping hidung/tidak. e. Telinga Normal tidak ada serumen yang berlebih, tidak bau, bentuk simetris. f. Mulut Bagaimana kebersihannya, adakah sariawan. Pada kehamilan sering muncul stomatitis dan gingivitis yang mengandung pembuluh darah dan mudah berdarah, maka perlu perawatan mulut agar selalu bersih. g. Gigi dan lidah Gambaran gigi dan lidah akibat mual-mual atau hipersalivasi adalah lidah kotor dan gusi epulis. Adakah caries atau kropos menandakan ibu kekurangan kalsium. Saat hamil sering terjadi caries yang berkaitan dengan anemis, hiperemisis gravidarum, adanya kerusakan gigi dapat menjadi sumber infeksi. h. Leher Normal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar limfe dan bendungan vena jugularis kemungkinan gangguan aliran darah akibat penyakit jantung atau aneurisma vena. i. Dada (meliputi payudara kanan dan kiri) Normal bentuk simetris, hiperpigmentasi areola, puting susu bersih dan menonjol. Khususnya pada kehamilan pertama pigmentasi areola mamae dan papila mamae, kelejar montgomery tampak, pembuluh darah vena tampak jelas, ini di akibatkan oleh MSH dan hormonal seks menyebabkan pigmentasi areola mamae dan kelenjar makin tampak kepermukaan. Adanya kolostrum karena adanya prolaktin yang tinggi, menyebabkan pembentukan kolostrum lebih awal, terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesteron, oksitosin

dan prolaktin mengakibatkan dikeluarkanya kolostrum dan merupakan tabda bahwa asi akan banyak. j. Abdomen Normal terdapat linea nigra, strie livida dan terdapat pembesaran abdomen. Pigmentasi dinding abdomen, linea alba karena pigmentasi, strie gravidarum livide saat hamil dan strie gravidarum alba sebagai bekas kehamilan sebelumnya. Pembesaran keatas, primigravida akibat otot dinding rahim masih tegang. Perut pendulum kemungkinan panggul sempit sehingga kepala janin tidak masuk PAP. Bekas luka operasi, bekas sectio cesaria atau operasi lainya yang menjadi lokus minorus resistensi. TFU, kontraksi uterus/tidak. k. Vagina Normal vulva dan vagina tidak terdapat oedema, tidak ada kondilomalata dan condiloma. Pengeluaran fluor albus yang berlebihan kemungkinan infeksi dengan diagnosis banding trikomonas vaginalis, candida albican, atau infeksi vaginasis bakterialis. Apakah ada pembesaran kelenjar skene dan kelenjar bartholini. Lalu apakah ada tanda chadwick. l. Anus Normal tidak ada benjolan, hemoroid dan pengeluaran darah dari anus. m. Ekstremitas Normal simetris dan tidak ada oedema, edema tungkai merupakan tanda kemungkinan terjadinya preeklamsi, bendungan akibat kepala masuk PAP, tekanan pada vena kava inverior. Sikatric pada paha merupakan bekas luka limfe granulose atau infeksi lainnya tidak mengganggu persalinan kecuali agak sulit pada saat merangkul kaki atau paha (Manuaba, 2007) 2. Palpasi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara meraba. Tujuannya adalah untuk mengatahui adanya kelainan, mengatahui perkembangan kehamilan. Pemeriksaan palpasi meliputi : a. Leher Untuk mengatahui ada tidaknya pembesaran tiroid, pembesaran kelenjar limfe ataupun bendungan vena jugularis. b. Dada Untuk mengetahui ada tidaknya benjolan/ massa pada payudara, apakah ASI sudah keluar. c. Abdomen Nyeri tekan pada epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas abdomen akibat teregangnya kapsula glisson. 1. Leopold 1 Normal TFU sesuai dengan usia kehamilan. Pada fundus teraba bagian lunak dan tidak melenting( bokong). Tujuan : untuk mengatahui TFU dan bagian apa yang terdapat di fundus. Umur Kehamilan Tinggi Fundus Uteri Cm 12 minggu 1 12 jari atas symphisis 10,5

16 minggu 20 minggu 24 minggu 28 minggu 32 minggu 36 minggu 40 minggu

Pertengahan antara symphisis dan pusat 3 jari bawah pusat Setinggi pusat 3 jari atas pusat Pertengahan pusat dengan prosesus xymphoideus Setinggi prosesus xymphoideus 2 jari bawah prosesus xymphoideus

14 17,5 21 24,5 28 31,5 35

2. Leopold II Normal teraba bagian panjang, terasa seperti papan (punggung) pada satu sisi uterus dan pada sisi lain teraba bagian kecil janin. Tujuan : untuk mengetahui batas kiri atau batas kanan uterus ibu, yaitu punggung pada letak bujur dan kepala letak lintang. 3. Leopold III Normal pada bagian bawah janin teraba bagian yang bulat, keras dan melenting (kepala) Tujuan : untuk mengetahui presentasi atau bagian terbawah janin yang ada di symphisis ibu. 4. Leopold IV Posisi tangan masih bertemu dan belummasuk PAP ( konvergen). Posisi tangan tidak bertemu dan sudah masuk PAP (divergen). Tujuan : untuk mengetahui seberapa jauh bagian terendah janin yang masuk PAP 3. Auskultasi Normal terdengar DJJ dibawah pusat ibu. Mendengarkan DJJ meliputi frekuensi dan keteraturannya. Jumlah DJJ normal antara 120 140x/ menit. 4. Perkusi Reflek patela normal : tungkai bawah akan sedikit bergerak ketika tendon diketuk. Bila gerakannya cepat dan berlebihan, mungkin tanda dari preeklamsia. Bila negatif, kemungkinan pasien kekurangan B1. 3. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Pemeriksaan hitung jenis darah lengkap yang terdiri dari: a. Golongan darah b. Kadar Hb, Pemeriksaan Hb dilaksanakan untuk mengetahui faktor resiko adanya anemia. Bila kadar Hb< 10 gr %, berarti ibu dalam keadaan anemia, terlebih bila kadar Hb< 8 gr %, berarti ibu anemia berat. Batas terendah untuk kadar Hb dalam kehamilan adalah 10 gr %. Wanita yang mempunyai Hb< 10 gr % baru disebut menderita anemia dalam kehamilan. Pemeriksaan Hb minimal dilakukan 2x selama hamil, yaitu pada TI dan TIII. c. HbsAg digunakan untuk mengetahui apakah ibu menderita hepatitis atau tidak.

d. Trombosit, trombositopenia berat: <100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat. e. Peningkatan kadar hematokrit dan trombositopenia merupakan konsekuensi berkurangnya volume intravaskuler (hipoalbuminemia) dan hemolisis mikroangiopati. f. Enzim hati: kerusakan hati tidak umum ditemukan bersamaan dengan preeklamsia tetapi mungkin disebabkan oleh vasospasme dan iskemik hepatic. Tanda-tandanya terlihat adanya peningkatan enzim hati (SGOT, SGPT) 2. Urine a. Proteinurea lebih 5 g/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif. b. Pemeriksaan yang dilakukan adalah reduksi urine dan kadar albumin urine sehingga diketahui apakah ibu menderita preeklamsi atau tidak. 3. Pemeriksaan elektrokardiografi 2.2.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan ditegakkan melalui analisis cermat terhadap hasil pengkajian. Diagnosa keperawatan yang umum pada orang tua dengan gangguan hipertensi pada kehamilan meliputi hal-hal berikut: a. Ansietas yang berhubungan dengan: - Preeklamsi dan efeknya pada ibu dan bayi b. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan (diet, tirah baring) c. Koping individu/keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan: - Keterbatasan aktivitas ibu dan kekuatiran ibu tentang komplikasi kehamilan atau ketidakmampuan ibu untuk bekerja diluar rumah. d. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan - Ketidakmampuan untuk mengendalikan prognosis e. Perubahan perfusi jaringan/organ, menurun yang berhubungan dengan: - Hipertensi - Vasospasme siklik - Edema serebral - Perdarahan f. Resiko tinggi edema paru yang berhubungan dengan: - Penurunan tekanan osmotic koloid - Penignkatan resistensi vascular sistemik - Kerusakan endothelium vascular paru g. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan: - Terapi magnesium sulfat - Edema paru h. Resiko tinggi perubahan curah jantung, menurun, berhubungan dengan: - Terapi anti hipertensi - Jantung terkena dalam proses penyakit i. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan: - Lingkungan rumah sakit dan kompromi pejamu j. Resiko tinggi mengalami solusio plasenta yang berhubungan dengan:

- Vasospasme sistemik - Hipertensi - Penurunan perfusi uteroplasenta k. Resiko tinggi cedera janin yang berhubungan dengan: - Isufisiensi uteroplasenta - Kelahiran premature - Solusio plasenta l. Resiko tinggi cedera pada ibu yang berhubungan dengan: - Iritabilitas SSP akibat edema otak, vasospasme, penurunan perfusi ginjal - Terapi magnesium sulfat dan anti hipertensi 2.2.5 Perencanaan 1. Bangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dan ibu hamil R/ dengan terjadinya hubungan saling percaya yang baik antara petugas kesehatan dan ibu hamil akan membuat ibu lebil nyaman dan tenang. 2. Jelaskan kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan dan tujuan pemeriksaan R/ Diharapkan ibu bisa kooperatif dengan petugas dan dapat menambah pengetahuan ibu. 3. Lakukan pemeriksaan TTV dan observasi DJJ secara period R/ Mengetahui kondisi ibu dan janin 4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. R/ dengan bantuan petugas kesehatan ibu bisa mengatasi masalah dan keluhan sendiri. 5. Deteksi masalah, keluhan dan cara menanganinya. R/ dengan bantuan petugas kesehatan ibu bisa mengatasi masalah dan keluhanya sendiri. 6. Informasikan tentang tanda- tanda impending eklamsia, yaitu : 1. Gangguan visus 2. Gangguan serebral 3. Nyeri epigastrium 4. Hiperrefleksia 5. Sindroma HELLP R/ agar ibu memiliki pengetahuan dan waspada terhadap tanda impending eklamsia. 6. Kolaborasi pemberian obat anti kejang dan anti hipertensi R/ Mencegah terjadinya eklamsia 7. Monitor intake dan output cairan R/ Mengetahui lebih awal bila terjadinya edema paru 8. Berikan nutrisi seimbang diet TKTP R/ Untuk membantu dalam pemulihan kondisi ibu 9. Lakukan tes proteinurine R/ engetahui kadar protein dalam urine 10. Informasikan tentang 6 tanda bahaya yaitu: 1. Perdarahan pervaginam 2. Sakit kepala hebat 3. Penglihatan kabur

4. Oedema pada wajah dan tangan 5. Nyeri perut hebat 6. Gerak bayi berkuranf dari biasanya Dan menganjurkan ibu agar pergi kepetugas kesehatan bila mengalami satu atau lebih dari 6 tanda bahaya dalam kehamilan 11. Persiapkan ibu untuk melahirkan bayi, baik fisik, mental maupun sosial R/ Agar ibu dan keluarganya siap dalam menghadapi kelahiran bayi. 12. Berikan HE tentang ASI ekslusif, manajemen laktasi KB dan mobilisasi R/ Agar ibu dan keluarganya siap dalam menghadapi kelahiran bayi. 2.2.5 Pelaksanaan Dilakukan dengan berdasarkan perencanaan yang telah disusun. Pelak sanaan yang efisien menyingkat waktu dan biaya serta menghasilkan mutu asuhan yang terjamin. 2.2.6 Evaluasi Merupakan tahap akhir dari keseluruhan asuhan proses keperawatan. Evaluasi menilai apakan asuhan yang di berikan sudah efektif atau tidak. Jika belum berhasil, proses asuhan dapat dimulai dari awal lagi. Evaluasi ditulis dalam bentuk catatan perkembangan yang meliputi subjekti, objektik, assessmen dan planing.