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INTRODUCCIN
Las lesiones traumticas agudas de la columna vertebral y la mdula espinal se encuentran entre las causas ms comunes de incapacidad grave y muerte. El diagnstico de estas lesiones suele ser tardo y el tratamiento a menudo no es estandarizado o es inadecuado, lo que aumenta los problemas de rehabilitacin del paciente. Las causas ms frecuentes siguen siendo los accidentes de transito , las cadas de altura y en menor frecuencia las agresiones , especialmente las por arma de fuego.
MECANISMOS DE PRODUCCION
En la columna vertebral cervical tiene dos segmentos: El superior C1-C2 y El inferior C3-C7. Por lo tanto dos tipos de mecanismos de produccin. El superior se encarga de los movimientos de rotacin del cuello , y el inferior de la flexin , extensin y lateralizacin . De all que las lesiones se producirn al realizar estos movimientos fundamentalmente. En el segmento inferior tenemos las causadas por: Flexin , Extensin., Rotacin lateral , carga axial o una combinacin de estas. En el segmento inferior cuando el espacio medio sagital es de 10.5 la lesin neurolgica es completa, 13.1 incompleta, 15.9 lesin radicular y 16.7 sin lesin neurolgica.
GENERALIDADES
La columna dorso-lumbar es soporte de carga, estabilidad de rganos que alberga y proteccin de elementos neurales . La regin dorsal tiene su movilidad limitada al del conjunto de la caja torcica. Sus elementos estabilizadores msculo-discoligamentosos son ms potentes segn descendemos de nivel. El mecanismo ms frecuente de lesin es la flexin (85%). La columna dorso-lumbar tiene en el plano lateral dos curvaturas y una zona transicional la charnela dorsolumbar de mayor incidencia lesional.
BIOMECANICA
Existen diferencias en relacin al segmento Dorso-lumbar afectado, de tal manera que pudiendo ser la patomecnica igual, sus efectos varan grandemente en relacin al segmento lesionado. El segmento dorsal tiene vrtebras de consistencia y capacidad de resistencia menores a las lumbares.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente el 22-25 % de los TVM dorsolumbares son quirrgicos. El sexo masculino es el ms afectado (68 %). Los adultos jvenes de 20-40 aos , los ms afectados. Los accidentes de transito son la causa ms frecuente. El nivel de lesin : - Segmento Dorsal 10% - Charnela Dorso-lumbar 65 % - Segmento lumbar 25 % TVM Dorso-lumbar con lesin neurolgica aprox. 60 %
FISIOPATOLOGIA
Primaria:
Secundaria : - Isquemia - Edema - Calcio - radicales libres - Opicios endgenos - Eucosanoides - Aminoacidos Exitatorios
Electrolitos:
LESIONES PRIMARIAS
- Concentraciones de K+ aumentan de 4mM a
54 mM a nivel extracelular - Incremento del calcio intracelular Metabolitos: - Incremento en la utilizacin de glucosa. - Disminucin PO2 - Disminucin de ATP y Fosfocreatina - Disminucin de ATPasa de Na y K.
Morfolgicos:
- Lesiones petequiales en la sustancia gris,aumento del tamao en los espacios extracelulares, alteracin de las vainas de mielina,invaginaciones hacia el axoplasma. (a los pocos minutos). - Cromatolisis central que luego avanza hacia la periferie ( de una a cuatro horas ) - la desmielinizacin sigue hasta las 21 horas. - Luego de una semana, necrosis y degeneracin quistica.
LESIONES SECUNDARIAS
ISQUEMIA: Por disminucin del flujo sanguneo , la autorregulacin se altera. EDEMA : Por dao del endotelio produciendo edema vasognico. por la disminucin del flujo sanguneo edema citotxico. CALCIO : Produce dao tisular , necrosis y muerte celular Altera el funcionamiento de la mitocondria lo que disminuye la formacin de energa. Incrementa la activacin de la fosfolipasa C y la A2 , lo que desintegra las menbranas . Estas favorecen la produccin tromboxanos , leucotrienos y radicales libres .
LESIONES SECUNDARIAS
OPIACIOS ENDOGENOS: La Dinorfina A produce parlisis medular por disminucin del flujo sanguneo medular. Por intermedidio de su receptor Kappa . Otros receptores son mu y delta. AMINOACIDOS EXITATORIOS: La Exitotoxicidad producida por el glutamato y el aspartato mediante los receptores NMDA y los no NMDA (Kainate y Quisqualate) desencadenando isquemia medular. EICOSANOIDES : Los tromboxanos se elevan estimulando vasoconstriccin . INFLAMACION : Aparicin temprana de leucocitos participa en la neuronofagia aguda , los macrfagos activados sirven de fuente de produccin de cido quinolnico (exitotoxina ) y de citocina (factor de necrosis tumoral) lo que favorece la formacin de retraccin cicatrizal glial. y reaccin citotxica contra los oligodendrocitos.
CUADRO CLINICO
SINDROME MUSCULO-ESQUELETICO:
-Dolor espontneo y / o a la palpacin en columna vertebral. - Impotencia Muscular - Deformidad en el alineamiento del raquis.
Sndrome vertebral : Dolor objetivo y subjetivo de columna vertebral Impotencia funcional Deformidad en el alineamiento del raquis Sndrome medular: Seccin medular completa Hemiseccion medular Centro Medular Cono Medular S. de la cola de caballo
CRITERIOS DE ESTABILIDAD
Elementos anteriores destruidos o incapaces de funcionar : 2 puntos Elementos posteriores destruidos o incapaces de funcionar: 2 puntos Prueba de estiramiento positiva : 2 puntos Criterios radiogrficos: A.- Rx en flexin y extensin: 1.- Traslacin del plano sagital + 3.5mm 0 20%: 2 puntos 2.- Rotacin en el plano sagital + 20% : 2 puntos B.- Rx en reposo : 1.- Desplazamiento del plano sagital + 3.5mm : 2 puntos 2.- Angulacin relativa del plano sagital + 11 : 2 puntos Conducto raqudeo estrecho (defecto del desarrollo) : 1 punto (Dimetro sagital 13 mm ) Estrechamiento anormal del disco: 1 punto Lesin de Mdula espinal : 2 puntos Lesin de races nerviosas : 1 punto
La primera clasificacin fue de Holdsworth (1963) : Fracturas estables : F. Acuamiento F. Estallido Fracturas inestables : L. Rotacin L. Cizallamiento. Holdsworth divida la Unidad vertebral en dos columnas
1.
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3. 4.
Denis en 1983 public el aporte mas importante para comprender los Traumatismos dorso-lumbares , basado en su teora de las tres columnas. Segn esta teora toda lesin que destruya la integridad de la columna media va a provocar inestabilidad. La inestabilidad puede ser puramente sea , puede ser ligamentosa o mixta. Denis Clasifica las fracturas del raquis dorso-lumbar en cuatro grupos: Fractura por compresin Fracturas conminutas o Burst Fractures Fracturas por flexindistraccin o Seat-Belt Fractures Fracturas luxacin
IMAGENOLOGIA
RADIOLOGIA SIMPLE TOMOGRAFIA LINEAL TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA MIELOGRAFIA MIELOTOMOGRAFIA RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA
TRATAMIENTO
Es multidisciplinario : Neurocirujanos , Ortopedistas, Neumlogos , Urlogos , Psiquiatras , equipo de enfermera entre otros Tto Mdico : Fase inmediata Fase aguda Fase subaguda Fase crnica Tto Quirrgico:
FASE INMEDIATA
Dentro de la primera hora Evaluacin del paciente, descartar patologa que amenace la vida del paciente. Evaluacin neurolgica para localizar y definir extensin del trauma. Inmovilizacin de la columna cervical. Rpido y adecuado transporte a centro especializado en decbito dorsal sobre estructura rgida. Evitar movimientos laterales o enteroposteriores. Oxigenacin adecuada Cloruro de sodio al 9/1000 para mantener flujo sanguneo medular.
FASE AGUDA
Primeras 24 horas Manejo en cuidados intensivos , mantener adecuada presin arterial , intubarlo si hay compromiso respiratorio Colocacin de sonda Foley y va venosa central Exmen neurolgico detallado una vez estabilizado el paciente. Metilprednisolona 5.4 mg /Kg / hora en las siguientes 23 horas. Estudio de imgenes. En lesin con listesis , traccin craneal.
FASE SUBAGUDA
Dentro de la primera semana. Estabilizacin quirrgica , cuidados efectivos de enfermera , iniciar terapia respiratoria, prevenir la formacin de escaras. Protectores gstricos. Rehabilitacin vesical e intestinal. Heparina a pequeas dosis , prevenir trombosis venosa. Informacin contnua a los familiares.
FASE CRONICA
Despus de la primera semana. Inicio de terpia fsica. Evaluacin urolgica peridica . Controles de sangre , orina, esputo y otros. Paciente debe aprender a realizar cateterizacin intermitente. Tratamiento profilctico para infecciones urinarias. Terapia ocupacional. Acercamiento nuevamente a su
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Objetivos
Inmovilizacin , Alineamiento, descompresin del conducto raqudeo y estabilizacin
de
la
ciruga