Manual de Proveedor de SVCA

S o p o r t e V i t al Cardiovascular Av a n z a d o
LIBRO PARA EL PROVEEDOR

Editor
John M. Field, MD Editorcientficoprincipal
Subcomit de SVCA 2005-2006

Terry L. Vanden Hoek, MD, Presidente Robert OConnor, MD, Presidente anterior inmediato, 2004-2005 John E. Billi, MD Henry R. Halperin, MD Todd J. Crocco, MD Steven Kronick, MD, MS Mark S. Link, MD Laurie Morrison, MD Robert Neumar, MD Mary Ann Peberdy, MD Roger D. White, MD Charles Otto, MD, PhD
Editores asociados
Louis Gonzales, NREMT-P Supervisorprincipaldeedicin Mary Fran Hazinski, RN, MSN Editoracientficaprincipal
Colaboradores especiales
Judy Ruple, PhD, RN, NREMT-P
Richard Talley, MD Bob Elling, MPA, NREMT-P Brenda Drummonds, Escritor de SVCA Anthony Busti, PharmD Michael Shuster, MD Frank Doto, MS
Edicin original en ingls: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (80-1088) 2006. ISBN: 0-87493-496-6
Subcomit de SVCA 2004-2005

Robert OConnor, MD, MPH, Presidente Max Harry Weil, MD, PhD, Presidente anterior inmediato 2003-2004 Todd J.Crocco, MD Terry L. Vanden Hoek, MD John E. Billi, MD Henry R. Halperin, MD Edward C. Jauch, MD Steven Kronick, MD, MS Mary Ann Peberdy, MD Charles Otto, MD, PhD Dolores Kappel, RN Rashmi Kothari, MD Norman A. Paradis, MD Edward M. Racht, MD
Agradecimientos
Peter Oluf Anderson, MD Ulrik Christensen, MD
Para consultar actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.americanheart.org/cpr y haga clic en Course Materials (materiales del curso).

S o p o r t e V i t al Cardiovascular Av a n z a d o
LIBRO PARA EL PROVEEDOR
Produccin editorial
Prous Science, Barcelona, Espaa
Grupo de consenso lingstico hispano

Argentina Sal Drjer, M.D. Colombia Hernando Matiz, M.D. Espaa Jos Antonio Garca, M.D. Francisco Javier Garca-Vega, M.D. Javier Montero, M.D. Estados Unidos David Jaimovich, M.D. Alfredo Sabbaj, M.D. Mxico Luis Lojero, M.D. Panam Daniel Pichel, M.D. Puerto Rico Jos Capriles, M.D. Carlos Gmez, M.D
Coordinacin
Dra. Flavia Gorraiz Rico, Buenos Aires, Argentina
Equipo editorial
Luz de Vega, Barcelona, Espaa Pilar Fernndez, Barcelona, Espaa Diana Llorens, Barcelona, Espaa Nria Peix, Barcelona, Espaa
Traduccin
Dr. Hugo Silva, Buenos Aires, Argentina
Revisores de la edicin en espaol

Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias Marta Bernardino-Santos, M.D. Alfonso Garca-Castro, M.D. Jos Antonio Garca-Fernndez, M.D. Francisco Javier Garca-Vega, M.D. Fundacin InterAmericana del Corazn Luis Lojero, M.D. Daniel Pichel, M.D.
2007 Edicin en espaol: American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor Produccin editorial: Prous Science, Barcelona, Espaa. Depsito legal: B-????-07. ISBN: 0-87493-496-6
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Agradecimientos Los editores y voluntarios cientficos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han participado en la produccin de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, en especial al Grupo de consenso lingstico hispano y a los revisores de la edicin en espaol.
iv
ndice
Parte 1 Perspectia general del curso Parte 2 El enfoque sistemtico: La ealuacin primaria de SVB y la ealuacin secundaria de SVCA
Parte 3 Parte 4 La evaluacin primaria de SVB La evaluacin secundaria de SVCA
7
7 8
Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz

Funciones del coordinador y los miembros del equipo Elementos de la dinmica de un equipo de resucitacin eficaz
11
12 13
Casos fundamentales de SVCA

Caso de paro respiratorio Caso de FV tratada con RCP y DEA Caso de FV/TV sin pulso Caso de actividad elctrica sin pulso (AESP) Caso de asistolia Caso de sndromes coronarios agudos Caso de bradicardia Caso de taquicardia inestable Caso de taquicardia estable Caso de ataque cerebral agudo
19
20 33 40 51 59 65 78 87 96 103
Apndice A
Listas de comprobacin de mdulo de habilidades Listas de comprobacin para el examen de RCP/DEA Listas de comprobacin de mdulo de aprendizaje Listas de comprobacin para el examen de Cdigo Mega
119
119 120 121 125
n d i c e
Apndice B
Hoja de trabajo de perspectiva general cientfica del SVCA Perspectiva general del curso de SVCA
129
129 131
ndice
133
i
Nota sobre las dosis de los frmacos
La atencin cardiovascular de emergencia es un campo cientfico dinmico, en el que los avances en los tratamientos y los frmacos se producen con gran rapidez. Se aconseja a los lectores recurrir a las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas, las indicaciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, disponible en Internet en http://www.americanheart.org/cpr, la Gua de atencin cardiovascular de emergencia, y el prospecto o folleto informativo incluido en los envases de los frmacos y dispositivos mdicos.
Consideraciones para lectores fuera de Estados Unidos
La siguiente tabla est destinada a los participantes del curso que vivan fuera de Estados Unidos (EE.UU.). El propsito es ayudar a explicar el material del curso que solo es relevante para los habitantes de EE.UU. Para recibir informacin ms especfica sobre las prcticas y organizaciones de su pas, hable con su instructor. Pgina 34 En la seccin Va area, respiracin y circulacin, la profundidad de compresin est expresada en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversin mtrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centmetros En el paso dos de la seccin titulada El DEA universal: Pasos comunes para utilizar cualquier DEA, se recomienda colocar los parches (electrodos adhesivos) unas pocas pulgadas por debajo de la axila izquierda. Por favor, consulte la Figura 6 para ver una representacin de esta distancia. En la figura 18, la Cadena de Supervivencia en el ataque cerebral, el primer eslabn se refiere a llamar al nmero de emergencias mdicas 911. Este nmero es especfico para EE.UU. Pregunte a su instructor cul es el nmero de emergencias mdicas de su zona. En la seccin titulada Datos fundamentales, se hace referencia al sistema telefnico 911. Este sistema es especfico para EE.UU. Pregunte a su instructor cul es el nmero de emergencias mdicas de su zona. En la seccin titulada Activar inmediatamente el SEM se hace referencia al sistema telefnico 911. Este sistema es especfico para EE.UU. Pregunte a su instructor cul es el nmero de emergencias mdicas de su zona. Bajo el encabezamiento Pretratamiento de la Tabla 8, se menciona la dosificacin de Nitropaste en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la siguiente conversin mtrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centmetros
Pgina 37
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ii
Parte
Introduccin
Perspectiva general del curso
El curso para Proveedores de Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) est dise ado para los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitacin de un paciente, dentro o fuera del hospital. En este curso, mejorar sus habilidades para el tratamiento de los pacientes en paro cardiaco y antes y despus del paro mediante la participacin activa en una serie de simulaciones de casos de afecciones cardiopulmo nares. Estas simulaciones estn diseadas para reforzar los conceptos importantes, entre ellos: Identificar y tratar las afecciones que ponen al paciente en riesgo de padecer un paro cardiaco La evaluacin primaria de Soporte Vital Bsico (SVB) La evaluacin secundaria de SVCA Los algoritmos de SVCA La dinmica de un equipo de resucitacin eficaz El objetivo del curso para Proveedores de SVCA es mejorar la calidad de la atencin que reciben las vctimas adultas de paro cardiaco u otras emergencias cardiopulmonares.
Objetivos del curso
Cuando haya aprobado este curso, usted debera ser capaz de: Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores al paro cardiaco que podran derivar en un paro cardiaco o complicar la evolucin de la resucitacin Demostrar competencia en la administracin de atencin de SVB, incluyendo priorizar las compresiones torcicas e integrar la utilizacin del DEA Tratar el paro cardiaco hasta el retorno a la circulacin espontnea, el final de la resucitacin o el traslado del paciente Identificar y tratar el dolor isqumico en el pecho y acelerar la atencin de los pacientes con sndromes coronarios agudos Reconocer otras situaciones clnicas potencialmente mortales, como el ataque cerebral, y proporcionar una atencin y traslado eficaces para reducir las tasas de discapacidad y mortalidad Demostrar una comunicacin eficaz ya sea como miembro o coordinador del equipo de resucitacin, y reconocer el impacto de la dinmica del equipo en el actuacin general del mismo
P a r t e

Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso para Proveedores de SVCA incluye mdu los de aprendizaje prctico y un mdulo de examen de Cdigo Mega. Los mdulos de aprendizaje prctico le dan la oportunidad de participar activamente en una variedad de actividades de aprendizaje, entre ellas: Simulacros de situaciones clnicas Demostraciones del instructor o en vdeo Debates y juegos de improvisacin de papeles Prcticas sobre conductas eficaces en un equipo de resucitacin
Descripcin del curso
En estos mdulos de aprendizaje, practicar habilidades fundamentales tanto individual mente como en grupo. En este curso se destaca la importancia de las habilidades de equipo como parte fundamental de los esfuerzos de resucitacin. Recibir entrenamiento acerca del las conductas de equipo eficaces y tendr la posibilidad de practicar como coordinador y como miembro del equipo. Al final del curso, participar en un mdulo de examen de Cdigo Mega para confirmar que ha logrado los objetivos del curso. En un simulacro de una situacin de paro cardiaco se evaluar lo siguiente: Conocimiento del material y las habilidades del caso fundamental Conocimiento de los algoritmos Comprensin de la interpretacin de la arritmia Uso del tratamiento farmacolgico bsico de SVCA apropiado Actuacin como un coordinador de equipo eficaz
Materiales del curso
Los materiales del curso son el SVCA Libro para el proveedor y el sitio web www. espanol.americanheart.org/rcp. Este icono indica que el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene informacin adicional
SVCA Libro para el proveedor

El SVCA Libro para el proveedor contiene la informacin bsica necesaria para partici par eficazmente en el curso. Este importante material incluye el enfoque sistemtico de las emergencias cardiopulmonares, la comunicacin para que el equipo de resucitacin sea eficaz, y los casos fundamentales y algoritmos del SVCA. Por favor, repase este libro antes de asistir al curso. Trigalo a clase para poder usarlo y consultarlo. Este libro est organizado en las siguientes secciones:
Parte

Ttulo
Perspectiva general del curso Evaluacin primaria de SVB y evaluacin secundaria de SVCA Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz Casos fundamentales
Resumen del contenido

Objetivos del curso, descripcin, materiales, requisitos, preparacin y criterios para dar por completado el curso Conceptos bsicos y enfoque sistemtico para usar en todas las emergencias cardio pulmonares Conductas de grupo eficaces para mejorar la actuacin del equipo de resucitacin 10 simulacros de atencin de pacientes
3 4
Sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp

El sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene recursos para la autoevaluacin y material complementario:
Recurso
Identificacin de ritmos de SVCA Farmacologa de SVCA Aplicacin prctica de los algoritmos de SVCA
Descripcin
Examen de autoevaluacin en el sitio web: reconocer los ritmos electrocardiogrficos (ECG) bsicos Examen de autoevaluacin en el sitio web: frmacos usados en los algoritmos Examen de autoevaluacin en el sitio web: evala la aplicacin prctica del reconocimiento del ritmo y la farmacologa de los algoritmos de SVCA Recursos complementarios: Tratamiento bsico de la va area Tratamiento avanzado de la va area Ritmos fundamentales de SVCA Desfibrilacin Accesos para la adminis tracin de medicamentos Sndrome coronario agudo Ataque cerebral Equipos de atencin de emergencias mdicas Aspectos humanos, ticos y legales de la ACE y el SVCA Recursos complementarios: informacin de la Gua de ACE sobre los frmacos usados en los casos fundamentales
Cmo usarlo
Usar antes del curso para ayudar a evaluar la competencia y determi nar si es necesario recu perar lecciones
Informacin complementaria de SVCA
Informacin adicional que complementa los conceptos bsicos presentados en el curso de SVCA. Parte de la informacin es complementaria, otras secciones son para estudiantes o proveedores avanzados interesados en reas especficas
Frmacos fundamentales de SVCA
Para repasar antes del examen de autoevaluacin de farmacologa; como repaso de conocimiento no adquirido detectado en la autoevaluacin Repaso de las habilidades de SVB como preparacin para el mdulo de evaluacin de RCP y DEA por 1 reanimador nico Actualizar los conoci mientos y aprender los cambios en la aplicacin del SVCA
3
Videoclips de SVB para personal del equipo de salud
Recursos complementarios: seleccin de videoclips que muestran habilidades de SVB
Vdeo de perspectiva general cientfica del SVCA
Recursos complementarios: vdeo que describe el nfasis principal del curso SVCA desde una pers pectiva cientfica
P a r t e

Preste mucha atencin a los recuadros de Conceptos crticos que aparecen en el SVCA Libro para el proveedor. Los conceptos presentados en estos recuadros son informacin importante que necesita saber. Tambin ver recuadros de Datos fundamentales. Estos recuadros contienen informacin fundamental para comprender los temas que se tratan en el curso. Los recuadros de Para su informacin contienen material adicional para su informacin. La participacin en el curso para Proveedores de SVCA est restringida a los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitacin de pacientes, dentro o fuera del mbito hospitalario. Los participantes que se inscriban en el curso debern tener conocimientos y habilidades bsicos como para participar activamente en las actividades del curso junto al instructor y sus compaeros. Antes del curso, por favor lea el SVCA Libro para el proveedor complete los mdulos (exmenes) de autoevaluacin del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp, identifique qu conocimientos le falta adquirir y estudie los contenidos correspondientes a esos conocimientos en el SVCA Libro para el proveedor u otros recursos complementarios. Para completar con xito el curso se necesitan los siguientes conocimientos y habilidades: Habilidades de SVB Interpretacin del ritmo ECG de todos los ritmos fundamentales de SVCA Conocimiento bsico de los frmacos y la farmacologa de SVCA Aplicacin prctica de los ritmos y frmacos de SVCA Conceptos sobre los equipos de resucitacin eficaces
Conceptos crticos:
Informacin importante para repasar y estudiar
Requisitos y preparacin para el curso
Habilidades de SVB
El dominio de las habilidades del SVB es la base del soporte vital avanzado. Para comple tar con xito el curso de SVCA, deber aprobar el mdulo de examen de RCP y DEA por un reanimador nico. Antes de asistir al curso, asegrese de tener un buen dominio de las habilidades de SVB. Mire los videoclips del curso de SVB para personal del equipo de salud incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Repase la Lista de comprobacin para el examen de RCP y DEA incluida en el Apndice A.
Interpretacin del ritmo ECG de los ritmos fundamentales de SVCA
Deber conocer el trazado en pantalla y en papel de los ritmos asociados a los algoritmos bsicos del paro cardiaco y el periodo anterior y posterior al paro. Estos ritmos son: Ritmo sinusal Fibrilacin y flutter (aleteo) auricular Bradicardia Taquicardia Bloqueo auriculoventricular Asistolia Actividad elctrica sin pulso (AESP) Taquicardia ventricular (TV) Fibrilacin ventricular (FV)
Realice el examen de autoevaluacin de identificacin de ritmos ECG del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeo. Al final del examen recibir su puntuacin y comentarios que le ayudarn a identificar sus puntos fuertes y dbiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Durante el curso, deber poder identificar e interpretar ritmos durante las prcticas, y tambin durante el mdulo final de examen de Cdigo Mega.
Conocimiento bsico de frmacos y farmacologa de SVCA
Deber conocer la farmacologa utilizada en los algoritmos de SVCA. Durante el curso, se esperar que usted conozca los frmacos y dosis utilizados en los algoritmos de SVCA. Adems, deber saber cundo usar qu frmaco en funcin de la situacin clnica. Realice el examen de autoevaluacin de repaso de farmacologa de SVCA del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeo. Al final de la evaluacin recibir su puntuacin y comentarios que le ayudarn a identificar sus puntos fuertes y dbiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Encontrar material de repaso de farmacologa en la seccin sobre Frmacos fundamentales de SVCA en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp y en los algoritmos de SVCA, en el SVCA Libro para el proveedor.
Aplicacin prctica de los ritmos y frmacos de SVCA
Realice el examen de autoevaluacin de aplicaciones prcticas que est en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su capacidad de integrar la interpretacin de ritmos y el uso de agentes farmacolgicos. En este examen se le presentar una situacin clnica hipottica y un ritmo ECG. Usted deber realizar alguna accin, administrar un frmaco especfico o dirigir a su equipo para que intervenga. Utilice esta autoevaluacin para confirmar si tiene los conocimientos necesarios para participar activamente en el curso y aprobar el examen final de Cdigo Mega. Durante todo el curso, se evaluar su eficacia como coordinador y como miembro del equipo. Comprender claramente estos conceptos es esencial para una actuacin correcta en las actividades de aprendizaje. Antes del curso, repase la Parte 3 del SVCA Libro para el proveedor. En el Cdigo Mega, se evaluarn sus habilidades como coordinador del equipo de resucitacin. Uno de los aspectos principales de la evaluacin ser la capaci dad de dirigir la integracin del SVB y el SVCA en los miembros de su equipo. Para completar con xito el curso para Proveedores de SVCA y obtener su tarjeta de fina lizacin, deber: Aprobar el mdulo de examen de RCP y DEA por un reanimador nico Participar en todos los mdulos de aprendizaje, realizar las prcticas y completarlas Aprobar el mdulo de examen de Cdigo Mega Aprobar el examen escrito a libro cerrado con una puntuacin mnima del 84%
Conceptos acerca de los equipos de resucitacin eficaces
Requisitos para dar por completado el curso
Parte
Introduccin
El enfoque sistemtico: La evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA

El objetivo de las intervenciones de resucitacin en un paciente con paro respiratorio o cardiaco es proporcionar soporte y devolverle una oxigenacin, ventilacin y circulacin eficaces, sin que queden secuelas en la funcin neurolgica. Un objetivo intermedio de la resucitacin es el retorno a la circulacin espontnea. Las acciones a realizar siguen los siguientes enfoques sistemticos ABCD (va Area, Buena respiracin, Circulacin y Desfibrilacin): La evaluacin primaria de SVB La evaluacin secundaria de SVCA
Objetivos de aprendizaje
Al finalizar esta parte, usted debera ser capaz de: 1. Describir la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA, junto con sus acciones crticas 2. Describir las evaluaciones y tratamientos especficos que se realizan en cada paso del enfoque sistemtico 3. Describir cmo aplicar este enfoque a casi todas las emergencias cardiopulmonares
La evaluacin primaria de SVB

Perspectiva general de la evaluacin primaria de SVB
La evaluacin primaria de SVB es un enfoque sistemtico del soporte vital bsico que puede realizar cualquier miembro de un equipo de salud entrenado. Este enfoque hace hincapi en la RCP precoz y la desfibrilacin precoz. No incluye intervenciones avanza das, tales como tcnicas de dispositivos avanzados para la va area o la administracin de frmacos. El objetivo del SVB es proporcionar soporte o lograr una oxigenacin, ven tilacin y circulacin eficaces hasta el retorno a la circulacin espontnea o hasta que se puedan iniciar las intervenciones del SVCA. Realizar las acciones de la evaluacin prima ria de SVB mejora sustancialmente la probabilidad de supervivencia de los pacientes y de una buena (o mejor) evolucin neurolgica. Antes de realizar la evaluacin primaria de SVB, debe verificar si el paciente responde, activar el SEM y conseguir un DEA. La evaluacin primaria de SVB es un enfoque ABCD basado en una serie de evaluaciones consecutivas. Cada evaluacin va seguida por la(s) accin(es) adecuada(s), si es necesa rio. Al evaluar cada paso (va area del paciente, respiracin, circulacin, y determinar si necesita desfibrilacin), deber detenerse y realizar una accin, si es necesario, antes de pasar al siguiente paso de la evaluacin. La evaluacin es un componente clave de este enfoque. Por ejemplo:
P a r t e
2
Verifique la respiracin antes de administrar respiraciones de rescate o iniciar la venti lacin con bolsamascarilla; luego Verifique el pulso antes de iniciar las compresiones torcicas o conectar el DEA; luego Analice si hay un ritmo desfibrilable antes de administrar una descarga
Recuerde: evale... y luego realice la accin apropiada.

Aunque para la evaluacin primaria de SVB no se necesita ningn equipo avanzado, recu rra a las precauciones y accesorios universales que tenga disponibles, como un disposi tivo para ventilacin con bolsamascarilla. La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluacin primaria de SVB. Para ms informacin, repase el Libro de SVB para personal del equipo de salud y mire los videoclips de SVB incluidos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. TABLA 1. La evaluacin primaria de SVB
Evaluacin
Va Area La va area est abierta?
Accin
Abra la va area con una tcnica no invasiva (inclinacin de la cabezaelevacin del mentn o traccin de la man dbula sin inclinacin de la cabeza si sospecha un trauma tismo). Observe, escuche y sienta si la respiracin es adecuada. Administre 2 respiraciones de rescate. Cada respiracin debe durar 1 segundo. Cada respiracin debe hacer que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rpido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen). Verifique el pulso carotdeo durante al menos 5 segundos pero no ms de 10. Realice una RCP de calidad hasta que llegue el desfibrilador. Administre descargas segn sea necesario. Despus de cada descarga reanude la RCP inmediata mente, comenzando con compresiones.
Buena respiracin
El paciente respira y la respiracin es adecuada?
Circulacin
El paciente tiene pulso?
Desfibrilacin
Si el paciente no tiene pulso, use un desfibrilador manual o un DEA para verificar si el ritmo es desfibrilable
Conceptos crticos:
Minimizar las interrupciones
Los proveedores de SVCA deben procurar por todos los medios posibles minimizar cualquier interrupcin en las compresiones torcicas. Intente limitar estas interrup ciones a menos de 10 segundos, excepto cuando se realicen intervenciones especficas (por ejemplo, desfibrilacin, colocacin de un dispositivo avanzado para la va area o alejar a la vctima de una zona peligrosa). Cuando se interrumpen las compresiones torcicas, el flujo de sangre al cerebro y al corazn disminuye rpidamente hasta que se detiene. Evite: Anlisis prolongados del ritmo cardiaco Verificaciones del pulso frecuentes o inadecuadas Tardar demasiado en administrar respiraciones al paciente Mover al paciente innecesariamente
El enfoque sistemtico: La evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA
La evaluacin secundaria de SVCA

Perspectiva general de la evaluacin secundaria
La evaluacin secundaria de SVCA se realiza despus de la evaluacin primaria de SVB, en caso de que se necesiten tcnicas ms avanzadas o invasivas de evaluacin y trata miento. Las intervenciones con dispositivos avanzados para la va area pueden incluir un tubo combinado esofagotraqueal [Combitube], una mascarilla larngea o una intuba cin traqueal. Las intervenciones circulatorias avanzadas pueden incluir la administracin de frmacos para controlar el ritmo cardiaco y la presin arterial. Un componente muy importante de esta evaluacin es el diagnstico diferencial, en el que la identificacin y el tratamiento de las causas subyacentes pueden ser fundamentales para la evolucin del paciente. En la evaluacin secundaria de SVCA, usted continuar realizando las evaluaciones y acciones segn sea apropiado hasta que el paciente sea derivado a la siguiente instancia de la atencin mdica. Muchas veces, distintos miembros del equipo realizan simultnea mente las evaluaciones y acciones de SVCA.
Recuerde: evale... y luego realice la accin apropiada.

La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluacin secundaria de SVCA. Sus componentes se analizan con mayor detalle en la Parte 4: Casos fundamentales de SVCA. TABLA 2. La evaluacin secundaria de SVCA
Evaluacin
Va Area La va area es permeable? Est indicado un dispositivo avanzado para la va area?
Accin, si corresponde
En pacientes que estn inconscientes, mantenga la per meabilidad de la va area usando la maniobra de inclina cin de la cabezaelevacin del mentn, o un dispositivo orofarngeo o nasofarngeo para la va area. Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo, mascarilla larngea, Combitube o intu bacin traqueal). Administre oxgeno suplementario. Evale si la oxigenacin y ventilacin son adecuadas mediante: Criterios clnicos (elevacin del pecho) Saturacin del oxgeno Capnometra o capnografa El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la va area compensa el efecto adverso de interrumpir las compresiones torcicas. Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la insercin de un dispositivo avanzado para la va area hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilacin o se observa el retorno a la circulacin espontnea. (contina)
Buena respiracin
La oxigenacin y ventilacin son adecuadas? Est indicado un dispositivo avanzado para la va area? Se ha confirmado que el dispositivo para la va area est colocado correctamente?
P a r t e
Evaluacin
El tubo est sujeto y frecuentemente se verifica su posicin? Se monitoriza el CO2 espirado y la saturacin de oxihemoglobina?
Accin, si corresponde
Si se utilizan dispositivos avanzados para la va area: Confirme la integracin adecuada de la RCP y la ventila cin. Confirme la ubicacin correcta de los dispositivos avan zados para la va area mediante: Examen fsico Medicin del CO2 espirado Uso de un dispositivo detector esofgico Asegure el dispositivo para evitar que se salga de lugar. Contine la medicin del CO2 espirado.
Circulacin
Cul era el ritmo cardiaco inicial? Cul es el ritmo cardiaco actual? Se ha establecido un acceso para la administracin de lquidos y frmacos? Se necesita volumen (lquido) para la resucitacin del paciente? Se necesitan frmacos para controlar el ritmo o la tensin arterial?
Establezca un acceso i.v./i.o. Conecte las derivaciones del ECG y observe para detectar arritmias o ritmos de paro cardiaco (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia y AESP). Administre los frmacos apropiados para tratar el ritmo (por ejemplo, amiodarona, lidocana, atropina, magnesio) y la presin arterial (por ejemplo, adrenalina [epinefrina], vaso presina y dopamina). Administre lquidos por va i.v./i.o. segn sea necesario.
Diagnstico Diferencial
Por qu este paciente desarroll un paro cardiaco? Por qu este paciente todava tiene un paro cardiaco? Se puede identificar una causa reversible del paro cardiaco?
Buscar, identificar y tratar las causas reversibles (es decir, proporcionar la atencin definitiva).
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Parte
Introduccin

Durante una resucitacin, las tareas a realizar son muchas. Un paciente que no puede ser resucitado mediante una RCP realizada por un nico testigo circunstancial entrenado en los primeros minutos posteriores al colapso rara vez podr ser tratado adecuadamente si al primero se le une un nico proveedor de SVCA. Por eso se necesita un trabajo de equi po. El trabajo de equipo implica dividir las tareas, multiplicando as las posibilidades de que la resucitacin sea exitosa. Los equipos exitosos no solamente tienen conocimientos mdicos y dominio de las habi lidades de resucitacin, tambin muestran una comunicacin y una dinmica de equipo eficaces. La Parte 3 de este libro trata la importancia de las funciones dentro del equipo, las conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de la dinmica de los equipos de resucitacin eficaces. Durante el curso, tendr la posibilidad de practicar cumpliendo diferentes funciones como coordinador y miembro de un hipottico equipo de resucitacin, e incluso podr ser el coordinador del mismo.
Al finalizar esta parte, usted debera ser capaz de: 1. Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no slo sus funciones, sino tambin las del coordinador del equipo 2. Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no slo sus funciones, sino tambin las de los miembros del equipo 3. Explicar por qu la base de una resucitacin exitosa es el dominio de las habilidades bsicas y la dinmica de equipo eficaz 4. Describir los elementos importantes de una dinmica de equipo de resucitacin eficaz
Datos fundamentales:
Comprender las funciones del equipo
Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci tacin debe comprender no slo sus funciones, sino tambin las de los otros miembros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudar a prever: Qu acciones se realizarn a continuacin Cmo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo
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P a r t e
Funciones del coordinador y los miembros del equipo

Funcin del coordinador del equipo
El coordinador de un equipo tiene mltiples funciones. El coordinador del equipo: Organiza al grupo Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo Respalda a los miembros del equipo Es un modelo de trabajo en equipo Entrena y prepara Facilita la comprensin Se concentra en la atencin integral del paciente
Todo equipo de resucitacin necesita un coordinador que organice las acciones del grupo. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las acciones de cada uno de los miembros del equipo. La funcin del coordinador de un equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a msicos individuales. Como un director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que sabe cmo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical. Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades especficas que se necesita realizar durante la resucitacin. Este nivel de pericia es nece sario porque a veces el coordinador del equipo debe dar respaldo o reemplazar a un miembro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada. La funcin del coordinador del equipo incluye tambin ser un modelo de trabajo en equi po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estn interesadas en la resucitacin. El coordinador del equipo debe ser un maestro o gua que ayuda a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo. Despus de la resucitacin, el coordinador del equipo puede preparar un anlisis, una cr tica y prcticas como preparacin para el siguiente intento de resucitacin. El coordinador del equipo ayuda, adems, a que los miembros del equipo comprendan por qu ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo debe poder explicar al equipo por qu es fundamental que minimicen las interrupcio nes de las compresiones torcicas, compriman fuerte y rpido, se aseguren de que el pecho regrese a su posicin original, y ventilen lo necesario, no en exceso! Para prepararse mejor para esta funcin, repase el vdeo de Perspectiva general cientfica del SVCA, incluido en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador est atento a la atencin integral del paciente.
Funcin de los miembros del equipo
Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron entrenamiento y estn autorizados para realizar dentro del alcance de su prctica. Para el xito del equipo de resucitacin, es fundamental que los miembros del equipo: Comprendan claramente las funciones asignadas Estn preparados para cumplir con las responsabilidades de su funcin Tengan prctica en las habilidades de la resucitacin Tengan buen conocimiento de los algoritmos Estn dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitacin sea exitosa
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Si usted no tiene la responsabilidad de coordinar la resucitacin en calidad de coordina dor del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas especficas, tales como seleccionar frmacos, interpretar ritmos o tomar decisiones mdicas. Pero s se espera que domine las tareas de las que es responsable y est dispuesto a hacer todo lo necesa rio para contribuir al xito del intento de resucitacin.
Elementos de la dinmica de un equipo de resucitacin eficaz
Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitacin, el coordinador del equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicacin mediante estos pasos: 1. El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo. 2. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo escuch y entendi el mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual con el miembro del equipo. 3. El coordinador del equipo escucha la confirmacin del miembro del equipo de que la tarea ya se realiz antes de asignarle otra tarea.
Circuito cerrado de comunicacin
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Asignar otra tarea despus de recibir la confirmacin verbal de que una tarea ya est realizada, por ejemplo: Muy bien, ahora que ya est listo el acceso i.v., admi nistre 1 mg de adrenalina (epinefrina). Informar al coordinador del equipo cuando empiezan o terminan una tarea, por ejemplo: El acceso i.v. est listo.
Miembros del equipo
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Miembros del equipo Asignar ms tareas sin preguntar o recibir confirmacin de que una tarea est realizada. Administrar frmacos sin avisar o confirmar verbal mente la orden del coordinador del equipo. Olvidar informar de que un frmaco ya fue adminis trado o un procedimiento ya fue realizado. Empezar a hablar antes de confirmar que ha recibido claramente el mensaje.
Mensajes claros
Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar caracterstica y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y rdenes se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicacin no es clara puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administracin de frmacos. Por ejemplo: El paciente recibi propofol intravenoso?, Puedo realizar la car dioversin? No, entend que haba que administrarle propranolol. Los gritos pueden impedir la interaccin eficaz de los miembros del equipo. En todo momento solamente debe hablar una persona a la vez.
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P a r t e
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Miembros del equipo Animar a los miembros del equipo a que hablen con claridad Repetir la orden de prescripcin de un frmaco Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca de una orden
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Mascullar o no decir oraciones completas Dar mensajes u rdenes de prescripcin de frmacos que no sean claras Alzar excesivamente la voz o gritar Sentirse subestimados porque los mensajes son breves y usan un vocabulario caracterstico
Miembros del equipo
Funciones y responsabilidades claras
Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. As como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es nico y fundamental para que la actuacin del equipo sea eficaz. Cuando no estn claras las funciones, la actuacin del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones no estn claras son: Que una misma tarea se realice ms de una vez Que se olvide realizar tareas esenciales Que cada miembro del equipo acte por su cuenta Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las tareas. Los miembros del equipo deben avisar cundo pueden realizar una tarea adicional, si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Miembros del equipo Definir claramente las funciones de todos los miembros del equipo en el mbito clnico Pedir y realizar tareas que estn claramente definidas y sean acordes a su nivel de habilidad Pedir que se les asigne una nueva tarea o funcin si la asignada es demasiado difcil de realizar de acuerdo con su nivel de competencia o experiencia
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Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que estn disponibles Asignar tareas a miembros del equipo que no estn seguros de sus responsabilidades No distribuir las tareas equitativamente, de forma que algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy pocas Evitar aceptar tareas Aceptar tareas que superan su nivel de competencia o pericia
Miembros del equipo
Conocer las propias limitaciones
Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones, pero adems, el coordinador del equipo debe conocerlas tambin. Este conocimiento per mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina dor del equipo. No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de una resucitacin real. Si va a necesitar ayuda adicional, pdala lo antes posible. Recuerde que pedir ayuda no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de ms ayuda de la necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativamente en la evolucin del paciente.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo y miembros del equipo Pedir asistencia lo antes posible y no esperar a que la situacin del paciente se deteriore hasta el punto de que recibir ayuda sea una cuestin crtica Pedir consejo a personal con ms experiencia cuan do el estado del paciente empeore pese al tratamien to primario
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo y miembros del equipo Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a realizar una tarea que usted no puede realizar porque est realizando otras actividades aunque realizar esa tarea sea una parte fundamental del tratamiento Utilizar o iniciar una terapia o tratamiento desconoci dos sin pedir consejo al personal con ms experiencia Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay ayuda disponible
Miembros del equipo
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P a r t e
3
Compartir la informacin es un componente esencial para la actuacin eficaz del equipo. Es posible que los coordinadores de equipo se limiten a un nico tratamiento o enfoque de diagnstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitacin del enfoque (llamados tambin errores de fijacin) son: Todo est bien sta es la nica manera correcta Cualquier cosa menos eso Cuando los intentos de resucitacin no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y hablen como un equipo. Bien, en la evaluacin secundaria de SVCA tenemos lo siguien te... Se nos olvid algo? Los miembros del equipo deben informar al coordinador de cualquier cambio en el estado del paciente para asegurarse de que las decisiones se tomen teniendo en cuenta toda la informacin disponible.
Compartir el conocimiento
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Fomentar un entorno en el que se comparta la informacin y se pidan sugerencias si hay dudas sobre las mejores intervenciones Pedir buenas ideas para diagnsticos diferenciales Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo, si era necesario un acceso i.v. o si se deban administrar frmacos) Compartir la informacin con los otros miembros
Miembros del equipo
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento Pasar por alto o no examinar signos clnicos relevantes para el tratamiento Ignorar informacin importante para mejorar su funcin en el equipo
Miembros del equipo
Intervencin constructiva
Durante un intento de resucitacin, quizs el coordinador del equipo o uno de los miem bros deba intervenir si se va a realizar una accin que podra ser inadecuada en ese momento. La intervencin constructiva es necesaria pero se debe realizar con tacto. Los coordinadores deben evitar la confrontacin con los miembros del equipo. En cambio, deben llevar a cabo una sesin de anlisis crtico si se requiere una crtica constructiva.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Miembros del equipo Pedir que se inicie una intervencin diferente si sta es prioritaria Sugerir un frmaco o dosis alternativos con seguridad Cuestionar a un colega que est a punto de cometer un error
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo No reasignar otra tarea a un miembro del equipo que est tratando de trabajar ms all de su nivel de habili dad Ignorar a un miembro del equipo que est a punto de administrar un frmaco de forma incorrecta
Miembros del equipo
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Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es verificar y revaluar: El estado del paciente Las intervenciones que se han realizado Los hallazgos de las evaluaciones Una buena prctica es que el coordinador del equipo resuma esa informacin en voz alta para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucita cin y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar el diagnstico diferencial. Pida tambin informacin y resmenes del registrador de cdigo.
Reevaluacin y resumen
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Dirigir constantemente la atencin a decisiones sobre diagnsticos diferenciales Repasar o mantener un registro continuo de los fr macos y tratamientos administrados y de la respues ta del paciente Centrar la atencin claramente en cambios significati vos en el estado clnico del paciente y aumentar el control (por ejemplo, frecuencia de respiracin y presin arterial) si el estado del paciente se deteriora
Coordinador del equipo y miembros del equipo
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo No cambiar una estrategia de tratamiento aunque informacin nueva avale un cambio No informar al personal recin llegado de la situacin actual y de los planes de accin a seguir
Respeto mutuo
Los mejores equipos estn formados por miembros que se respetan mutuamente, tra bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitacin de alto rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de resucitacin, independientemente de la posible formacin adicional o experiencia que el coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo y miembros del equipo Coordinador del equipo Usar un tono de voz amigable y controlado Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente no le entienden Reconocer las tareas que se han realizado correcta mente diciendo Gracias, buen trabajo!
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo y miembros del equipo Gritar a los miembros del equipo; cuando una perso na levanta la voz, otros tambin lo harn Comportase de forma agresiva, confundiendo el com portamiento directo con la agresividad Mostrar desinters por los dems
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P a r t e
Datos fundamentales: Equipos de atencin de emergencias mdicas Equipos de respuesta rpida
En muchos hospitales se han puesto en funcionamiento los equipos de atencin de emergencias mdicas o los equipos de respuesta rpida. El propsito de estos equi pos es mejorar la evolucin del paciente identificando y tratando el deterioro clnico temprano. El paro cardiaco en el hospital normalmente est precedido por cambios fisiolgicos. En un estudio, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro cardiorrespiratorio se document la presencia de signos vitales anormales durante casi 8 horas antes de que se produjera el paro. Muchos de esos cambios se pueden recono cer monitorizando los signos vitales de rutina. Es posible realizar una intervencin antes de que se produzca un deterioro clnico o un paro cardiaco. Considere las preguntas que se hacen en el curso de SVCA para proveedores expe rimentados: Habra hecho algo distinto si 15 minutos antes del paro hubiera sabido que...? Aprenda ms sobre el nuevo concepto de equipos de atencin de emergencias mdicas en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
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Parte
Perspectiva general de los casos fundamentales
Casos fundamentales de SVCA
Las simulaciones de casos fundamentales de SVCA estn pensadas para repasar el conocimiento y las habilidades que necesitar para participar satisfactoriamente en los eventos del curso y aprobar el Cdigo Mega. Cada caso contiene los siguientes temas: Introduccin Objetivos de aprendizaje Ritmos y frmacos Descripciones de definiciones o conceptos clave Perspectiva general del algoritmo Figura del algoritmo Aplicacin del algoritmo al caso Otros temas relacionados
Esta parte contiene los siguientes casos:
Casos
Paro respiratorio FV tratada con RCP y DEA FV/TV sin pulso Actividad elctrica sin pulso Asistolia Sndromes coronarios agudos Bradicardia Taquicardia inestable Taquicardia estable Ataque cerebral agudo
Ver la pgina
20 33 40 51 59 65 78 87 96 103
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P a r t e
Caso de paro respiratorio

Introduccin
Este caso repasa las opciones apropiadas de evaluacin, intervencin y tratamiento de un paciente adulto inconsciente y sin respuesta con paro respiratorio. La respiracin est completamente ausente o est claro que es inadecuada para mantener una oxigenacin y ventilacin efectivas. Hay pulso. (No debe confundir el boqueo agnico con una respiracin adecuada.) La evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA se aplican aunque el paciente est en paro respiratorio y no en paro cardiaco. Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Describir el uso de las evaluaciones primaria y secundaria de SVB y SVCA en pacientes con paro respiratorio y pulso 2. Describir las situaciones clnicas en las que se podran utilizar los siguientes dispositivos para el tratamiento de la va area: Cnula orofarngea Cnula nasofarngea Ventilacin con bolsa-mascarilla Dispositivo avanzado para la va area
Frmacos del caso
Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Oxgeno Se puede considerar el uso de frmacos adicionales en sistemas o instalaciones donde se realice una secuencia de intubacin rpida. Consulte el curso para Proveedores de SVCA experimentados para ver un anlisis detallado de ese procedimiento.
La evaluacin primaria de SVB

Primeros pasos
Los primeros pasos para tratar cualquier emergencia antes de evaluar la ABCD son:
Pasos
Seguridad del sitio
Accin
Corrobore que el sitio sea seguro para usted y la vctima. La idea es que usted no se convierta en una vctima tambin. Estimule el hombro de la vctima y pregunte en voz alta: Est bien? Si est solo, grite para pedir ayuda. Si nadie responde, active el sistema de emergencias mdicas, llame al nmero local de emergencias mdicas (..........) y Consiga un DEA, si es posible. Luego, regrese junto a la vctima e inicie la RCP.
Verificacin de la respuesta Activacin del sistema de emergencias mdicas
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Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio
El miembro del equipo de salud que se encuentre solo puede adaptar su respuesta
Los miembros del equipo de salud que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia de pasos a la causa ms probable del paro. En el caso de pacientes con un probable paro por asfixia, el reanimador nico debe realizar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de dejar al paciente para activar el sistema de emergencias mdicas y conseguir un DEA. Luego debe regresar con el paciente, reiniciar la RCP y usar el DEA, si est indicado.
Evaluacin ABCD
Despus proceda con la evaluacin ABCD de la evaluacin primaria de SVB como se describe a continuacin.
Evale
Va
Accin
Abra la va area con tcnicas no invasivas: Inclinacin de cabezaelevacin de mentn o Elevacin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza si hay un traumatismo o se sospecha que puede haberlo Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el pecho se eleva y regresa a su posicin original. Escuche si sale aire durante la espiracin. Sienta si el aire fluye contra su mejilla.
Area
Buena respiracin
Si no hay respiracin o es inadecuada: Administre 2 respiraciones. Use un dispositivo de barrera, si est disponible. Cada respiracin debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de forma visible.
Circulacin
Busque el pulso carotdeo durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10. Nota: En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torcicas no estn indicadas.
Desfibrilacin
Si no hay pulso, conecte un DEA o un desfibrilador manual. Siga las instrucciones del DEA o aplique una descarga, si est indicada. Nota: En este caso (paro respiratorio con pulso) el DEA no se conecta.
Observe que la evaluacin primaria de SVB se concentra en la RCP y la desfibrila cin precoces. Aqu no se analiza el acceso intravenoso/intraseo (i.v./i.o.) aunque es posible que algunos medicamentos proporcionen un beneficio clnico a algunos pacientes. Las evaluaciones e intervenciones avanzadas forman parte de la evaluacin secundaria de SVCA. En este caso, el paciente no necesitar compresiones torcicas ni desfibrilacin. Dado que este paciente tiene pulso, no encienda el DEA ni aplique los parches (electrodos adhesivos) para la desfibrilacin.
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P a r t e
4
El enfoque sistemtico de la evaluacin primaria de SVB es evaluacin y despus accin en cada uno de los pasos de la secuencia ABCD. Recuerde: evale... y luego realice la accin apropiada. En este caso, usted hace la evaluacin y ve que el paciente tiene pulso, as que no utiliza el DEA ni empieza las compresiones torcicas. Durante el curso, el instructor enfatizar la necesidad de revaluar al paciente y estar listo para iniciar la RCP, conectar el DEA y aplicar una descarga, si est indicada.
Evaluacin y revaluacin del paciente del caso
Ventilacin y verificacin del pulso
Si un paciente est en paro respiratorio y tiene pulso, administre 1 respiracin cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Vuelva a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10 segundos.
La evaluacin secundaria de SVCA

Tratamiento de la va area en el paro respiratorio
En el mdulo de habilidades para el tratamiento del paro respiratorio, tendr la oportunidad de practicar habilidades importantes para evaluar y tratar la va area. Usted deber: Demostrar la correcta colocacin de una cnula orofarngea y una cnula nasofarngea Realizar la ventilacin con bolsamascarilla Conocer los dispositivos avanzados para la va area Aprender cmo ventilar cuando hay un dispositivo avanzado colocado
Para su informacin
El curso para Proveedores de SVCA le permitir familiarizarse con los dispositivos avanzados para la va area pero usted no aprender a colocarlos ni practicar esa tcnica. Sin embargo, s practicar y llevar a cabo la integracin de la ventilacin y las compresiones torcicas con un tubo endotraqueal colocado. Los dispositivos avanzados para la va area incluyen el Combitube esofagotraqueal, la mascarilla larngea y el tubo endotraqueal. La decisin de colocar un dispositivo avanzado para la va area se toma durante la evaluacin secundaria de SVCA. Si un paciente est en paro cardiaco, la colocacin de un dispositivo avanzado puede interrumpir las compresiones torcicas durante varios segundos. La necesidad de aplicar compresiones se sopesa con la necesidad del dispositivo avanzado. Si la ventilacin con bolsamascarilla es adecuada, los reanimadores pueden postergar la insercin de un dispositivo avanzado para la va area hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilacin o hasta que se observe el retorno a la circulacin espontnea. A continuacin hay un resumen de la evaluacin secundaria de SVCA aplicada a este caso.
Evale
Va
Determine el tratamiento segn corresponda

En pacientes que estn inconscientes, mantenga la permeabilidad de la va area usando la maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn, o una cnula orofarngea o nasofarngea. Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo, mascarilla larngea, Combitube, intubacin endotraqueal).
Area
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Evale
Determine el tratamiento segn corresponda

Administre ventilaciones con bolsa-mascarilla cada 5 o 6 segundos entre 10 y 12 respiraciones por minuto (respiraciones de rescate sin compresiones torcicas). El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la va area se sopesa con el efecto adverso de interrumpir las compresiones torcicas. Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es adecuada, los reanimadores pueden retrasar la insercin del dispositivo avanzado para la va area hasta que el paciente no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilacin, o hasta que se observe el retorno a la circulacin espontnea. Si se utilizan dispositivos avanzados para la va area: Confirme la posicin del dispositivo avanzado para la va area mediante el examen fsico y un dispositivo de confirmacin (detector de CO2 espirado, detector esofgico). Asegure el dispositivo avanzado para la va area para prevenir desplazamientos, en especial en pacientes con riesgo de movimiento. Asegure el tubo endotraqueal con una cinta adhesiva o con un dispositivo comercial. Considere la capnografa; monitorizacin cuantitativa continua del CO2 al final de la espiracin.
Buena respiracin
Circulacin
Establezca un acceso i.v./i.o. Conecte las derivaciones del ECG Identifique y monitorice las arritmias (por ejemplo, FV, TV sin pulso, asistolia, AESP, bradicardia sintomtica y taquicardia). Administre lquidos si est indicado Busque, identifique y trate las causas reversibles y los factores que estn contribuyendo.
Diagnstico
Diferencial
Ventilaciones
En este caso, el paciente est en paro respiratorio, as que debe ventilarlo una vez cada 5 o 6 segundos (o 10 a 12 veces por minuto). Cada respiracin debe durar 1 segundo y hacer que el pecho se eleve de forma visible. Evite las ventilaciones excesivas (demasiadas respiraciones por minuto o un volumen demasiado grande por respiracin).
Tratamiento del paro respiratorio

Perspectiva general
El tratamiento del paro respiratorio incluye intervenciones tanto de SVB como de SVCA. Estas intervenciones incluyen: Administrar oxgeno suplementario Abrir la va area Proporcionar ventilacin bsica Utilizar accesorios bsicos para la va area (cnulas orofarngeas y nasofarngeas) Aspiracin Administrar ventilaciones con dispositivos avanzados para la va area
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P a r t e
Segn las guas 2005, en pacientes con ritmo de perfusin se administra 1 respiracin cada 5 o 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Cuando administre ventilaciones a pacientes en los que sospecha un traumatismo de la columna cervical, debe tomar precauciones especiales. Estas precauciones estn explicadas al final de esta seccin.
Conceptos crticos:
Evitar la ventilacin excesiva
Sea cual sea la forma de ventilacin asistida que use, debe tener cuidado de no administrar una ventilacin excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado grande). La hiperventilacin (demasiadas respiraciones por minuto o demasiado volumen de aire por respiracin) puede ser perjudicial, ya que aumenta la presin intratorcica, disminuye el retorno venoso al corazn y reduce el gasto cardiaco. Tambin puede provocar distensin gstrica y predisponer al paciente a sufrir vmitos y aspiracin del contenido gstrico.
Administrar oxgeno suplementario

Mantener la saturacin de oxgeno Uso del oxgeno y monitorizacin de los equipos y el flujo de oxgeno
Administre oxgeno a pacientes con sntomas cardiacos agudos o dificultad respiratoria. Controle la saturacin de oxgeno y regule la administracin de oxgeno suplementario para mantener una saturacin de al menos el 90%. Administre oxgeno de forma continua si la saturacin es inferior al 90%. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ms informacin sobre la utilizacin de oxgeno en pacientes que estn en paro respiratorio o cardiaco.
Abrir la va area
Causas frecuentes de obstruccin de la va area Tcnicas bsicas para abrir la va area
La causa ms frecuente de obstruccin de la va area en vctimas que no responden es la prdida de la tonicidad de los msculos de la garganta. En este caso, la lengua cae hacia atrs y obstruye la va area a la altura de la faringe (Figura 1A). Las tcnicas bsicas de apertura de la va area sern eficaces si la obstruccin de la va area fue provocada por la lengua o por la relajacin de los msculos de la va area superior. La tcnica bsica de apertura de la va area es la inclinacin de la cabeza con desplazamiento en direccin anterior de la mandbula, es decir, inclinacin de la cabeza elevacin del mentn (Figura 1B). En pacientes con sospecha de lesiones en el cuello, utilice la traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza (Figura 1C). Dado que mantener abierta la va area y administrar ventilaciones es una prioridad, utilice la maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn si no logra abrir la va area con la traccin de la mandbula. Los proveedores de SVCA deben tener en cuenta que a los reanimadores legos ya no se les ensea la tcnica de traccin de la mandbula.
Tratamiento de la va area
Los pacientes que respiran espontneamente probablemente slo necesiten un posicionamiento adecuado de la va area. En pacientes que estn inconscientes y no tosen ni presentan reflejo nauseoso, inserte una cnula orofarngea o nasofarngea para mantener la permeabilidad de la va area.
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Si encuentra un paciente que no responde, y sabe que se estaba asfixiando pero ya no responde y est en paro respiratorio, brale bien la boca y busque un cuerpo extrao. Si lo encuentra, extrigalo con los dedos. Si no ve ningn cuerpo extrao, comience la RCP. Cada vez que abra la va area para administrar respiraciones, abra bien la boca y busque un cuerpo extrao. Si lo encuentra, extrigalo con los dedos. Si no hay ningn cuerpo extrao, reanude la RCP.
C Figura 1. Obstruccin de la va area causada por la lengua y la epiglotis. Cuando un paciente no responde, la lengua puede obstruir la va area. La maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn alivia la obstruccin de la va area en los pacientes que no responden. A. La lengua obstruye la va area. B. La maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn eleva la lengua, aliviando as la obstruccin de la va area. C. Si se sospecha una lesin de la columna cervical, se utiliza la traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza.
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P a r t e
Proporcionar ventilacin bsica

Habilidades bsicas para el tratamiento de la va area
Las habilidades bsicas para el tratamiento de la va area usadas para ventilar a un paciente son: Inclinacin de la cabezaelevacin de mentn Traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza (si se sospecha una lesin de la columna cervical) Ventilacin boca-boca Ventilacin boca-nariz Ventilacin boca-dispositivo de barrera (se utiliza una mascarilla de bolsillo) Ventilacin con bolsa-mascarilla Para ms informacin sobre estas habilidades de SVB, consulte el Libro para el estudiante de SVB para personal del equipo de salud.
Ventilacin con bolsa-mascarilla
El dispositivo de bolsa-mascarilla consiste en una bolsa de ventilacin conectada a una mascarilla facial. Desde hace dcadas, estos dispositivos son uno de los pilares de la ventilacin de emergencia. El dispositivo de bolsa-mascarilla es el mtodo ms habitual para proporcionar ventilacin con presin positiva. Las conexiones universales presentes en todos los dispositivos para la va area que se pueden interconectar le permiten conectar cualquier bolsa de ventilacin a varios accesorios. Estas vlvulas y puertos incluyen: Vlvulas unidireccionales que evitan que el paciente vuelva a respirar el aire espirado Puertos de oxgeno para administrar oxgeno suplementario Puertos de frmacos para administrar frmacos en aerosol u otros Puertos de aspiracin para mantener la va area libre de obstrucciones Puertos para el muestreo cuantitativo del CO2 al final de la espiracin.
Existen otros accesorios que se pueden conectar al extremo de la vlvula que est dirigido al paciente, entre ellos la mascarilla facial de bolsillo, el tubo endotraqueal, la mascarilla larngea y el Combitube. Para ms informacin sobre la ventilacin con bolsa-mascarilla, consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Accesorios bsicos para la va area: Cnulas orofarngeas

Introduccin
Las cnulas orofarngeas se utilizan en pacientes que tienen riesgo de desarrollar una obstruccin de la va area causada por la lengua o la relajacin de los msculos de la va area superior. Este dispositivo en forma de letra J (Figura 2A) se calza sobre la lengua, y mantiene tanto la lengua como las estructuras hipofarngeas blandas lejos de la pared posterior de la faringe. Las cnulas orofarngeas se utilizan en pacientes que estn inconscientes si no se logra abrir la va area y mantenerla libre de obstrucciones con los procedimientos de apertura de la misma (por ejemplo, inclinacin de la cabeza-elevacin del mentn). No se deben utilizar cnulas orofarngeas en pacientes conscientes o semiconscientes, dado que puede provocar nuseas y vmitos. La evaluacin clave es verificar si el paciente tose o tiene el reflejo nauseoso intacto. De ser as, no utilice una cnula orofarngea.
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Se puede utilizar una cnula orofarngea para mantener abierta la va area durante la ventilacin con sistema de bolsa mascarilla si existe el riesgo de que los reanimadores, sin saberlo, presionen la mandbula hacia abajo, lo que obstruye la va area. Las cnulas orofarngeas se utilizan tambin mientras se aspiran las secreciones de la boca y la garganta y en pacientes intubados, para evitar que muerdan y obstruyan el tubo traqueal.
Figura 2. Cnulas orofarngeas. A. Cuatro cnulas orofarngeas; B. Cnula orofarngea insertada.
Tcnica de insercin de las cnulas orofarngeas
Paso
1 2
Accin
Deje la boca y la faringe libres de secreciones, sangre o vmitos con un pico de aspiracin farngea, si es posible. Seleccione la cnula orofarngea de tamao correcto: Coloque la cnula orofarngea contra el costado de la cara. Cuando el extremo de la cnula orofarngea est en la comisura de la boca, la falange est alineada con el ngulo de la mandbula. Cuando la cnula orofarngea es del tamao correcto y est correctamente colocada, queda alineada de forma correcta con la abertura de la glotis. Inserte la cnula orofarngea de forma que gire hacia atrs a medida que entra en la boca. A medida que la cnula orofarngea se introduce en la cavidad bucal y se acerca a la pared posterior de la faringe, grela 180 grados para que quede en la posicin correcta (Figura 2B). Un mtodo alternativo consiste en insertar la cnula orofarngea directamente, utilizando un depresor de lengua o un dispositivo similar para mantener la lengua contra la base de la boca.
3 4
Una vez insertada la cnula orofarngea, monitorice al paciente. Mantenga la cabeza y la mandbula en la posicin correcta para mantener la va area abierta. Aspire las secreciones de la va area, si es necesario.
Precauciones
Cuando utilice una cnula orofarngea, tenga en cuenta lo siguiente: Si la cnula orofarngea seleccionada es demasiado grande, puede obstruir la laringe o causar un traumatismo en las estructuras larngeas. Si la cnula orofarngea es demasiado pequea o no est correctamente colocada, puede empujar la base de la lengua en direccin posterior y obstruir la va area. La cnula se debe insertar con cuidado para evitar traumatismos en los tejidos blandos de los labios y la lengua. Recuerde que las cnulas orofarngeas se utilizan nicamente en pacientes que no responden y no tosen ni tienen reflejo nauseoso. Si el paciente tose o tiene reflejo nauseoso, la cnula orofarngea puede provocar vmitos o laringoespasmo.
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P a r t e
Accesorios bsicos para la va area: Cnulas nasofarngeas

Introduccin
Las cnulas nasofarngeas son una alternativa a las cnulas orofarngeas para los pacientes que necesitan un accesorio bsico para el tratamiento de la va area. Una cnula nasofarngea es un tubo blando sin manguito, de caucho o plstico (Figura 3A), que proporciona un conducto para el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe. A diferencia de los dispositivos para la va area orales, las cnulas nasofarngeas se pueden utilizar en pacientes conscientes o semiconscientes (pacientes que tosen o tienen reflejo nauseoso). Las cnulas nasofarngeas estn indicadas cuando es tcnicamente difcil o imposible utilizar una cnula orofarngea. Algunos ejemplos son pacientes con fuerte reflejo nauseoso, trismo, traumatismo masivo alrededor de la boca o sutura de la mandbula. Las cnulas nasofarngeas se pueden utilizar tambin en pacientes que tienen deterioro neurolgico, con poca tonicidad farngea o coordinacin, que derivan en obstruccin de la va area.
Tcnica de insercin de las cnulas nasofarngeas
Paso
1
Accin
Seleccione la cnula nasofarngea de tamao correcto: Compare la circunferencia externa de la cnula nasofarngea con el dimetro interno de las fosas nasales. La cnula nasofarngea no debe ser tan grande como para que las narinas pierdan el color de forma continuada. Algunos proveedores utilizan el dimetro del dedo meique del paciente como gua para seleccionar el tamao correcto. La longitud de la cnula nasofarngea debe ser igual a la distancia entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja del paciente.
2 3
Lubrique la va area con un lubricante soluble en agua o con una vaselina anestsica. Inserte la cnula en la fosa nasal en direccin posterior, perpendicular al plano de la cara. Psela con delicadeza por la base de la nasofaringe (Figura 3B). Si encuentra resistencia: Gire delicadamente el tubo para facilitar la insercin en el ngulo de la fosa nasal y la nasofaringe. Intente la insercin desde la otra fosa nasal, ya que el tamao de las dos fosas nasales de los pacientes es diferente.
Vuelva a evaluar al paciente con frecuencia. Mantenga la inclinacin de la cabeza recurriendo al desplazamiento de la mandbula en direccin anterior mediante la elevacin del mentn o la traccin de la mandbula. La cnula nasofarngea tiene un dimetro interno reducido y puede quedar obstruida por moco, sangre, vmitos, o los tejidos blandos de la faringe. Quiz sea necesario evaluar y aspirar con frecuencia la va area para mantener su permeabilidad.
Precauciones
Cuando utilice una cnula nasofarngea, tenga en cuenta lo siguiente: Tenga la precaucin de insertar la cnula con delicadeza para evitar complicaciones. El dispositivo puede irritar la mucosa o rasgar el tejido adenoide y causar sangrado, posiblemente con aspiracin de cogulos hacia la trquea. La aspiracin puede ser necesaria para retirar la sangre o las secreciones. Una cnula nasofarngea de tamao incorrecto puede entrar en el esfago. Si se utilizan mtodos de ventilacin activa, como el sistema de bolsa-mascarilla, la cnula nasofarngea puede provocar distensin gstrica y posiblemente hipoventilacin. Las cnulas nasofarngeas pueden provocar laringoespasmos y vmitos, aunque en general son bien toleradas por los pacientes que estn semiconscientes. Utilcelas con precaucin en pacientes con traumatismo facial, ya que hay riesgo de que entren en la cavidad craneal a travs de una fractura de la placa cribiforme.
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Figura 3. Cnulas nasofarngeas. A. Tres cnulas nasofarngeas. B. Cnula nasofarngea insertada.
Precauciones con las cnulas nasofarngeas y orofarngeas
Cuando utilice una cnula orofarngea o nasofarngea, tome las siguientes precauciones: Verifique siempre la respiracin espontnea inmediatamente despus de colocar una cnula orofarngea o nasofarngea. En caso de que la respiracin sea nula o inadecuada, comience con la ventilacin con presin positiva inmediatamente, utilizando el dispositivo adecuado. Si no dispone de ningn accesorio, recurra a la ventilacin boca-dispositivo de barrera.
Aspiracin
Introduccin
La aspiracin es una parte fundamental para mantener en condiciones la va area de un paciente. Los proveedores deben estar preparados para aspirar inmediatamente si la va area queda obstruida por secreciones, sangre o vmitos. Los dispositivos de aspiracin consisten en unidades tanto porttiles como de pared. Los dispositivos de aspiracin porttiles son fciles de trasladar, pero quiz no tengan la potencia de aspiracin adecuada. En general, es necesaria una fuerza de aspiracin de 80 a 120 mmHg. Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vaco de ms de 300 mmHg cuando el tubo est en mxima potencia de aspiracin.
Comparacin entre catteres blandos y rgidos
Los catteres de aspiracin disponibles pueden ser blandos y flexibles o rgidos. Los catteres blandos y flexibles se pueden utilizar en la boca y la nariz. Se comercializan en envases estriles y se pueden utilizar tambin para realizar aspiraciones profundas a travs del tubo endotraqueal. Los catteres rgidos (por ejemplo, Yankauer) se usan para aspirar la orofaringe. Son mejores para aspirar secreciones espesas y partculas.
Tipo de catter
Blando
Uso
Aspiracin de secreciones claras de la orofaringe y nasofaringe Aspiracin intratraqueal Aspiracin a travs de un dispositivo para la va area ya colocado (es decir, una cnula nasofarngea) para acceder a la parte posterior de la faringe en pacientes que tienen la mandbula rgida Permite aspirar ms eficazmente la orofaringe, especialmente en presencia de partculas ms grandes
Rgido
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P a r t e
4
Para realizar una aspiracin de la orofaringe, siga estos pasos:
Procedimiento de aspiracin de la orofaringe
Paso
1
Accin
Inserte cuidadosamente el catter o dispositivo de aspiracin en la orofaringe, ms all de la lengua. Antes de aspirar, mida el catter, no lo coloque de forma que alcance una distancia superior a la que existe entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja.
Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catter con un movimiento de rotacin o giro. Procure que los intentos de aspiracin no duren ms de 10 segundos. Para evitar la hipoxemia, antes y despus de cada intento de aspiracin administre oxgeno al 100% durante un breve periodo de tiempo.
Durante la aspiracin, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturacin de ox geno y la apariencia clnica del paciente. En caso de que se desarrolle bradicardia o haya un deterioro de la apariencia clnica, interrumpa la aspiracin. Administre ox geno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca.
Procedimiento de aspiracin a travs del tubo endotraqueal
En pacientes con secreciones pulmonares, posiblemente sea necesario aspirar incluso despus de la intubacin endotraqueal. Para realizar una aspiracin a travs del tubo endotraqueal, siga estos pasos:
Paso
1 2
Accin
Utilice la tcnica estril para reducir la probabilidad de contaminacin de la va area Introduzca el catter en el tubo endotraqueal con delicadeza. Asegrese de que la abertura lateral no est obstruida durante la insercin. No se recomienda introducir el catter ms all del extremo del tubo endotraqueal, ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir tos o broncoespasmo.
Aspire tapando la abertura lateral slo mientras retira el catter con un movimiento de rotacin o giro. Los intentos de aspiracin no deben durar ms de 10 segundos. Para evitar la hipoxemia, antes y despus de cada intento de aspiracin administre oxgeno al 100% durante un breve periodo de tiempo. Para ayudar a eliminar moco espeso o cualquier otra sustancia de la va area, infunda 1 o 2 ml de solucin salina fisiolgica estril en la va area antes de la aspiracin. Administre ventilacin con presin positiva para diseminar la solucin salina fisiolgica por toda la va area y as lograr el mayor efecto posible.
Durante la aspiracin, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturacin de oxgeno y la apariencia clnica del paciente. Interrumpa inmediatamente la aspira cin en caso de que se desarrolle bradicardia, disminuya la saturacin de oxgeno o se deteriore la apariencia clnica. Administre oxgeno en concentraciones eleva das hasta que se normalice la frecuencia cardiaca y mejore la apariencia clnica. Proporcione asistencia con ventilacin, de ser necesario.
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Proporcionar ventilacin con dispositivos avanzados para la va area

Introduccin
La eleccin de un dispositivo avanzado para la va area depende del entrenamiento, el marco legal y el equipamiento de los proveedores que forman el equipo de resucitacin. Algunos dispositivos avanzados para la va area son: Combitube Mascarilla larngea Tubo endotraqueal Dado que una pequea proporcin de pacientes no puede recibir ventilacin mediante una mascarilla larngea, los proveedores que utilicen este dispositivo deben tener una estrategia alternativa para el tratamiento de la va area. Un ejemplo de estrategia alternativa es un sistema de bolsamascarilla. En este curso, se familiarizar con los dispositivos avanzados para la va area. Ensear a utilizar estos dispositivos especializados para la va area excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. Para ser competente en el uso de los dispositivos avanzados para la va area, debe tener el entrenamiento inicial y la experiencia continua adecuados. Los proveedores que colocan dispositivos avanzados para la va area deben participar en un proceso de mejora continua de la calidad, para documentar y minimizar las complicaciones. En este curso, practicar la ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area ya colocado e integrar la ventilacin con las compresiones torcicas.
Combitube
El Combitube es un dispositivo avanzado para la va area alternativo a la intubacin endotraqueal. Con l se logra una ventilacin adecuada comparable a la que se obtiene con el tubo endotraqueal. Es aceptable el uso del Combitube como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la va area en el paro cardiaco. Su uso puede derivar en complicaciones mortales. Slo los proveedores experimentados deben insertar el Combitube. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener ms informacin sobre el Combitube.
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea es otro dispositivo avanzado para la va area alternativo a la intubacin endotraqueal, que logra una ventilacin comparable a la de esta ltima. Como en el caso del Combitube, es aceptable su uso como alternativa al tubo endotraqueal para el tratamiento de la va area en el paro cardiaco. Slo los proveedores experimentados deben insertar la mascarilla larngea. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener ms informacin.
Intubacin endotraqueal
Slo los proveedores experimentados deben realizar las intubaciones endotraqueales. Consulte la seccin sobre intubacin endotraqueal en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener ms informacin sobre este procedimiento. A continuacin se incluye un breve resumen de los pasos bsicos para realizar una intubacin endotraqueal para que los proveedores de SVCA que asistan durante el procedimiento se familiaricen con ellos. Prepararse para la intubacin reuniendo el material necesario. Solicitar a otro miembro del equipo que haga presin sobre el cricoides si el paciente est inconsciente y no tose ni tiene reflejo nauseoso. Realizar la intubacin endotraqueal (ver el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). Inflar el o los manguitos del tubo. Conectar la bolsa de ventilacin. Confirmar la colocacin correcta del dispositivo mediante el examen fsico y un dispositivo de confirmacin (por ejemplo, un detector de CO2 espirado o un detector esofgico). Asegurar el tubo en la posicin correcta. Controlar que no se desplace.
31
P a r t e
4
Se debe realizar presin sobre el cricoides solamente mientras se coloca el tubo endotraqueal, y slo si el paciente est completamente inconsciente (no tose ni tiene reflejo nauseoso). Durante la colocacin del tubo endotraqueal en adultos, un proveedor puede realizar presin sobre el cricoides mientras el otro coloca el dispositivo. Esta presin puede contribuir a minimizar la regurgitacin del contenido gstrico y facilitar el paso del tubo por el orificio de la trquea. La presin sobre el cricoides se debe mantener hasta que se haya inflado el manguito del dispositivo avanzado para la va area y se haya confirmado que el tubo est en la posicin correcta. Para realizar presin sobre el cricoides durante un paro cardiaco, en general debe haber un tercer reanimador presente que no sea responsable de las compresiones ni de la ventilacin. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para informacin sobre tcnicas especficas de presin sobre el cricoides.
Presin sobre el cricoides
Respiraciones de rescate en la RCP con un dis- Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, administre 1 respiracin positivo avanzado para cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto) sin intentar intercalar las respiraciones con las pausas de las compresiones. Lo ideal es administrar la va area colocado Respiraciones de rescate sin un dispositivo avanzado para la va area colocado y sin compresiones torcicas
Durante la RCP, la relacin de compresin-ventilacin es de 30:2. Pero una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area (es decir, un tubo endotraqueal, un Combitube o una mascarilla larngea), ya no se interrumpen las compresiones torcicas para administrar ventilaciones.
las respiraciones mientras el pecho regresa a su posicin original entre las compresiones torcicas. Revale continuamente las compresiones y las respiraciones. Si alguna de ellas no es eficaz, quiz sea necesaria alguna modificacin. En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torcicas no estn indicadas. Administre una respiracin cada 5 a 6 segundos, o aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto.
Precauciones en pacientes con traumatismos

Resumen
Cuando administre ventilacin asistida a pacientes con traumatismo de la columna cervical sospechado o confirmado, evite mover innecesariamente la columna vertebral. Mover excesivamente la cabeza y el cuello de pacientes con la columna cervical inestable puede provocar lesiones irreversibles en la mdula espinal o empeorar una lesin menor de la mdula espinal. Aproximadamente el 2% de las vctimas con traumatismo contuso lo suficientemente graves como para requerir estudios con imgenes de la columna en la sala de emergencias presentan una lesin medular. Este riesgo se triplica si el paciente tiene un traumatismo craneoenceflico o facial. Acte como si todos los pacientes con traumatismos mltiples, traumatismos craneoenceflicos o traumatismos faciales tuvieran lesiones medulares. Sea especialmente cuidadoso con los pacientes en los que se sospecha una lesin de la columna cervical. Algunos ejemplos son pacientes que experimentaron una colisin en un automvil a gran velocidad, que han cado desde lugares elevados o se han lesionado mientras buceaban. Si sospecha que hay un traumatismo de la columna cervical, siga estas precauciones: Abra la va area con la maniobra de traccin de la mandbula, sin inclinacin de la cabeza. Dado que las prioridades son mantener la permeabilidad de la va area y administrar una ventilacin adecuada, si no logra abrir la va area mediante la traccin de la mandbula recurra a la maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn.
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Casos fundamentales de SVCA: FV tratada con RCP y DEA
Pida a otro miembro del equipo que inmovilice la cabeza del paciente en una posicin neutra durante las maniobras de tratamiento de la va area. Inmovilice la columna vertebral de forma manual en vez de utilizar dispositivos de inmovilizacin. Inmovilizar la columna vertebral de forma manual es ms seguro. Los collarines cervicales pueden complicar el tratamiento de la va area. Los dispositivos de inmovilizacin pueden afectar la permeabilidad de la va area. Los collarines cervicales pueden aumentar la presin intracraneal en pacientes con traumatismos craneoenceflicos. Sin embargo, s debe utilizar los dispositivos de inmovilizacin durante el traslado de los pacientes.
Caso de FV tratada con RCP y DEA

Introduccin
Con este caso aprender los conocimientos necesarios para aprobar el mdulo de evaluacin de RCP y DEA. En este caso se explica cmo responder en calidad de reanimador nico a una emergencia extrahospitalaria, en la que cuenta solamente con las habilidades de la RCP y un desfibrilador externo automtico (DEA). La situacin hipottica presenta un paciente que tiene un colapso debido a FV o TV. El nico equipo de que dispone es un DEA provisto de una mascarilla facial de bolsillo. Como no hay otros reanimadores presentes, deber atender al paciente sin ayuda. En esta situacin hipottica no tiene la opcin de realizar intervenciones de SVCA, como utilizar dispositivos avanzados para la va area o administrar frmacos por va i.v. Tenga en cuenta que durante el curso se le pedir que demuestre tanto su conocimiento de este caso como su competencia para realizar las habilidades bsicas.
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Reconocer a un paciente que podra tener FV/TV sin pulso 2. Poner en prctica el Algoritmo de SVB por parte de un miembro del equipo de salud, realizar la RCP por parte de un reanimador nico, y utilizar un DEA Si tiene un DEA, no debe aprender ningn ritmo. El DEA responder la pregunta: El ritmo es desfibrilable, es decir, es una FV o TV sin pulso?
Ritmos de la FV tratada con RCP y un DEA Frmacos para la FV tratada con RCP y un DEA
En este caso, no hay ningn frmaco nuevo que aprender. Utilizar solamente sus habilidades de RCP y un DEA.
Evaluacin primaria de SVB

Introduccin
La evaluacin primaria de SVB se utiliza en todos los casos de paro cardiaco. Los primeros pasos para el tratamiento de cualquier emergencia son verificar si el paciente responde, activar el SEM, y conseguir el DEA. Luego, se realizan las maniobras ABCD. En el caso de paro respiratorio, aprendi los aspectos bsicos de la evaluacin y el tratamiento de la va area de un paciente en paro respiratorio con pulso. En este caso, evaluar y tratar a un paciente que no tiene pulso, y utilizar el DEA.
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P a r t e
4
Realice estos pasos de la evaluacin primaria de SVB: Va
Va area Buena respiracin Circulacin
Area
Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el pecho se eleva y regresa a su posicin original. Escuche si durante la espiracin sale aire. Sienta si el aire fluye contra su mejilla. Abra la va area con tcnicas no invasivas (inclinacin de la cabezaelevacin del mentn o traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza, si sospecha un traumatismo).
Buena respiracin
Verifique la respiracin (durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10 segundos). Si la respiracin no es adecuada, administre 2 respiraciones de rescate. Use un dispositivo de barrera, si es posible. Cada respiracin debe durar 1 segundo. Cada respiracin debe hacer que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones demasiado rpido (frecuencia) ni con demasiada fuerza (volumen). Verifique el pulso carotdeo del paciente (hgalo durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10 segundos). Si no est completamente seguro de haber detectado el pulso, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (relacin 30:2) hasta que llegue el DEA. Realice compresiones torcicas a una profundidad de 4 a 5 cm (1,5 a 2 pulgadas). Comprima fuerte y rpido, con una frecuencia de aproximadamente 100 compresiones por minuto. Permita que el pecho regrese completamente a su posicin original. Realice una RCP de alta calidad hasta que llegue el DEA, se hayan conectado los parches (electrodos adhesivos) y el DEA est listo para analizar al paciente.
Circulacin
Desfibrilacin
(uso del DEA)
Conecte el DEA. Siga las indicaciones del DEA. Despus de cada descarga reanude inmediatamente la RCP comenzando con compresiones torcicas.
Iniciar la RCP cuando no est seguro de sentir el pulso
Si no est seguro de que la vctima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compresiones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso reduce las probabilidades de que la resucitacin sea exitosa.
Propsito de la desfibrilacin
La desfibrilacin no vuelve a poner en funcionamiento al corazn. La desfibrilacin aturde al corazn y pone fin, aunque brevemente, a toda su actividad elctrica, incluyendo la FV y TV rpida. Si el corazn an funciona correctamente, sus marcapasos naturales finalmente reanudarn la actividad elctrica (regreso del ritmo espontneo) lo que, en ltima instancia, tendr como resultado un ritmo de perfusin. Sin embargo, durante los primeros minutos tras una desfibrilacin exitosa, el ritmo espontneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perfusin. Es necesario realizar la RCP durante varios minutos hasta que se recupere la funcin cardiaca adecuada. Esta es la explicacin de por qu despus de una descarga se deben reanudar las compresiones torcicas inmediatamente.
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Principio de la desfibrilacin precoz
El intervalo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin es uno de los factores ms importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desfibrilacin precoz es fundamental para las vctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos: Los ritmos iniciales ms comnmente observados en los casos de paro cardiaco presenciado son la fibrilacin ventricular (FV) o la TV rpida sin pulso. La TV sin pulso se deteriora rpidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazn tiembla y no bombea sangre. El nico tratamiento efectivo para la FV es la desfibrilacin con dispositivos elctricos (la administracin de una descarga para detener la FV). La probabilidad de que la desfibrilacin sea exitosa disminuye rpidamente con el tiempo. Si no se la trata, la FV empeora y se convierte en asistolia. Cuanto antes se realice la desfibrilacin, ms alta ser la tasa de supervivencia. Cuando se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequea cantidad de flujo de sangre hacia el corazn y el cerebro, pero no es suficiente para restaurar un ritmo organizado de forma directa. Para recuperar el ritmo de perfusin se debe realizar la RCP inmediatamente y desfibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial. Cada minuto que pasa entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin, la probabilidad de supervivencia a un paro cardiaco por FV presenciado disminuye entre un 7% y un 10% si no se realiza RCP por parte de un testigo circunstancial. Cuando un testigo circunstancial realiza la RCP, la disminucin de probabilidad de supervivencia es ms gradual, y alcanza en promedio un 3% a un 4% por cada minuto transcurrido entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin. La RCP puede duplicar y hasta triplicar la supervivencia al paro cardiaco presenciado, cualquiera que sea el intervalo hasta la desfibrilacin. Vea las Figuras 4 y 5. Con los programas de utilizacin del DEA por parte de reanimadores legos aumenta la probabilidad de que haya personas (reanimadores legos y miembros de equipos de salud) que puedan realizar una RCP e intentar la desfibrilacin. Esto ayuda a reducir el tiempo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin para una mayor cantidad de vctimas de paro cardiaco.
Prdida de conocimiento Aviso al SEM Envo de las unidades del SEM Intervalo hasta la RCP Inicio de la RCP Inicio de la desbrilacin Retorno al ritmo de perfusin Intervalo hasta la atencin denitiva Llegada del equipo de SVCA
Intervalo hasta la desbrilacin
Figura 4. Secuencia de acontecimientos e intervalos clave durante el paro cardiaco.
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Figura 5. Efecto del intervalo entre la prdida de conocimiento y la RCP y del intervalo entre la prdida
de conocimiento y la desfibrilacin en trminos de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El grfico muestra la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria para cuatro intervalos entre la prdida de conocimiento y el inicio de la RCP (1, 5, 10 y 15 minutos) y entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin (5, 10, 15 y 20 minutos). Para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente en particular, identifique la curva que seala el intervalo entre la prdida de conocimiento y la RCP, y luego el punto de la curva que corresponde al intervalo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin (en el eje horizontal). La probabilidad de supervivencia est indicada en el eje vertical. Basado en datos provenientes de King County, Washington (N=1667 paros por FV/TV presenciados), y casos adicionales de Tucson, Arizona (N=205 paros por FV/TV presenciados).
Funcionamiento del DEA
Utilice el DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres hallazgos clnicos: No responde No respira No tiene pulso Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo o respiracin agnica. El boqueo o respiracin agnica puede presentarse en los primeros minutos tras un paro cardiaco. El boqueo ocasional no constituye una respiracin efectiva. Un paciente que presenta boqueo agnico, no responde y no tiene pulso, est en paro cardiaco.
Conceptos crticos:
Boqueo agnico
Recuerde que el boqueo agnico no equivale a la respiracin efectiva.
Conozca su DEA
Usted debe conocer el DEA que usa en su prctica clnica y estar preparado para utilizarlo en cualquier momento. Repase la lista de comprobacin para la resolucin de problemas provista por el fabricante del DEA. Aprenda a realizar las comprobaciones de mantenimiento cotidiano. Estas comprobaciones no solamente son un repaso eficaz de los pasos de utilizacin del DEA, sino que son una forma de verificar que el DEA est listo para ser utilizado. Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobacin de que el DEA est listo para ser usado.
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El DEA universal: Pasos comunes para el funcionamiento de todos los DEA
Una vez que llegue el DEA, colquelo al lado del paciente, junto al reanimador que lo vaya a utilizar. Esto permite un acceso rpido a los controles del DEA y facilita la colocacin de los parches (electrodos adhesivos). Tambin permite que un segundo reanimador se coloque al otro lado del paciente y realice la RCP sin interferir con el funcionamiento del DEA. Existen distintos modelos de DEA. Aunque hay algunas diferencias mnimas entre los modelos, todos los DEA funcionan, en esencia, de la misma manera. En la siguiente tabla se indican los cuatro pasos universales para utilizar cualquier DEA:
Paso
1
Accin
ENCIENDA el DEA (esto activa las indicaciones verbales que guiarn todos los pasos siguientes). Abra el empaque que contiene el DEA o levante la tapa del equipo. Encienda el DEA (algunos dispositivos se conectan automticamente al levantar la tapa o abrir el dispositivo).
CONECTE los parches (electrodos adhesivos) al pecho desnudo del paciente. Seleccione los parches adecuados (para adultos o para nios) a la edad o el tamao del paciente. Si estn disponibles, utilice parches o sistema peditrico en nios menores de 8 aos de edad. No utilice parches peditricos ni sistema peditrico en pacientes de 8 aos de edad o mayores. Retire la proteccin posterior de los parches. Seque rpido el pecho del paciente, si es que presenta agua o sudor. Conecte los parches adhesivos al pecho desnudo del paciente. Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho desnudo, a la derecha del esternn y directamente debajo de la clavcula. Coloque el otro parche a la izquierda del pezn, con el margen superior unos pocos centmetros por debajo de la axila izquierda (Figura 6). Conecte los cables de conexin del DEA a la caja del DEA (algunos ya vienen conectados).
ANALICE EL RITMO. Siempre debe alejarse del paciente mientras se realiza el anlisis. Asegrese de que ninguna persona est tocando a la vctima, ni siquiera la persona encargada de administrar las respiraciones. Algunos DEA le indicarn que presione un botn para autorizar al DEA a iniciar al anlisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarn automticamente. El anlisis puede durar entre 5 y 15 segundos. El DEA le indicar si es necesario administrar una descarga. Si el DEA recomienda una descarga, le avisar de que DEBE ASEGURARSE DE ESTAR ALEJADO DEL PACIENTE. Antes de administrar la descarga, aljese del paciente: asegrese de que nadie est tocando al paciente. Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente, como Me alej, aljense, todos lejos o simplemente Todos fuera!. Compruebe visualmente que nadie est en contacto con el paciente. Presione el botn SHOCK/DESCARGA. La descarga provocar una contraccin sbita de los msculos del paciente.
En cuanto se haya administrado la descarga, inicie la RCP, comenzando por las compresiones torcicas, con ciclos de compresiones y respiraciones con una relacin 30:2. No verifique el pulso ni el ritmo. Tras 2 minutos de RCP, el DEA le avisar que repita los pasos 3 y 4.
37
P a r t e
Figura 6. Colocacin de los parches (electrodos adhesivos)

en el paciente.
Resolucin de problemas del DEA
Algunos estudios sobre fallos del DEA han mostrado que la causa de la mayora de los problemas son errores de las personas que los utilizan ms que defectos del DEA. Es menos probable que una persona cometa errores si tiene experiencia en el uso del DEA, si ha tenido entrenamiento frecuente o ha practicado con el DEA, y si est usando un DEA que ha tenido un mantenimiento apropiado. Si el DEA no analiza el ritmo rpidamente, haga lo siguiente: Reinicie las compresiones torcicas y las ventilaciones de buena calidad. Revise todas las conexiones entre el DEA y el paciente para asegurarse de que estn intactas. Nunca retrase el inicio de las compresiones torcicas para resolver un problema del DEA.
Descarga primero frente a RCP primero
Cuando est atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene pulso, debe intentar administrar una descarga con el DEA primero o realizar RCP? Los siguientes puntos tratan este tema: Cuando presencie un paro cardiaco extrahospitalario en un adulto y tenga a su inmediata disposicin un DEA, utilcelo lo ms pronto posible. Puede realizar compresiones torcicas hasta que se haya conectado el DEA y est listo para analizar del ritmo. Los miembros de equipos de salud que traten un paro cardiaco en un hospital o en otros centros donde haya DEA disponibles, deben administrar RCP inmediatamente y utilizar el DEA en cuanto est disponible. Los coordinadores mdicos de los sistemas de emergencias mdicas (SEM) podran considerar la puesta en prctica de un protocolo que permita a los respondedores del SEM administrar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de intentar una desfibrilacin con el DEA, en especial cuando el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM sea superior a 4 a 5 minutos o si no presenciaron el paro. Siga las indicaciones verbales del DEA. EL DEA analizar el ritmo cardiaco y, si est indicado, le dir que administre una descarga. Si se detecta un ritmo no desfibrilable, el DEA le indicar que reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torcicas. Recuerde que se deben minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas.
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Uso del DEA en situaciones especiales

Introduccin
Las siguientes situaciones especiales pueden requerir que quien utilice el DEA tome precauciones adicionales al conectar los parches (electrodos adhesivos): El paciente tiene mucho vello en el pecho. El paciente est sumergido en agua o tiene el pecho mojado. El paciente tiene implantado un desfibrilador o marcapaso. El paciente tiene un parche transdrmico de frmacos u otro objeto en la superficie de la piel donde se deben colocar los parches del DEA.
Vello en el pecho
En caso de que el paciente tenga mucho vello en el pecho, es posible que los parches del DEA se adhieran al vello y no a la piel del pecho. En este caso, el DEA no lograr analizar el ritmo cardiaco del paciente. El DEA emitir entonces un mensaje: check electrodes/ verificar electrodos o check electrode pads / verificar parches. Si eso sucede, siga estos pasos y acciones sin interrumpir las compresiones torcicas (o minimizndolas).
Paso
1 2
Accin
Si los parches se adhieren al vello en vez de a la piel, presinelos con fuerza. Si el DEA contina avisndole de que verifique los parches o verifique los electrodos, retire los parches con rapidez. As eliminar una cantidad importante de vello. Si sigue habiendo demasiado vello en el lugar donde se deben colocar los parches, afeite la zona con la maquinilla de afeitar que viene incluida en la caja del DEA, si hay una disponible. Coloque unos parches nuevos. Siga las indicaciones verbales del DEA.
Agua
El agua es conductora de electricidad. No utilice el DEA en el agua. Si el pecho del paciente est mojado, el agua puede conducir la electricidad de la descarga a travs de la piel del pecho. Esto impide la administracin de una dosis de descarga adecuada al corazn. En estas situaciones, haga lo siguiente:
Si...
El paciente est en el agua Si el pecho del paciente est cubierto de agua Si el paciente est en la nieve o un pequeo charco
Entonces...
Squelo del agua Seque el pecho rpidamente antes de conectar los parches Utilice el DEA
Marcapaso implantado
Los pacientes con mayor riesgo de paro cardiaco pueden tener desfibriladores o marcapasos implantados que administran descargas directamente al msculo cardiaco. Puede identificar inmediatamente estos dispositivos porque se observa una protuberancia dura bajo la piel de la parte superior del pecho o el abdomen. Esta protuberancia tiene un tamao de aproximadamente medio mazo de cartas y presenta una pequea cicatriz. La presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado no es una contraindicacin para aplicar y usar un DEA siempre y cuando no se coloquen los parches directamente sobre el dispositivo. El motivo por el que se evita colocar un parche del DEA directamente sobre el dispositivo implantado es que este ltimo puede bloquear la administracin de la descarga al corazn.
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P a r t e
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En caso de que identifique la presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado: Ubique los parches (electrodos adhesivos) del DEA al menos a 2,5 centmetros (1 pulgada) de distancia hacia un costado del dispositivo implantado. Siga la secuencia normal de utilizacin del DEA. En ocasiones, los ciclos de anlisis y descargas de los desfibriladores implantados y los DEA pueden originar conflictos en su funcionamiento. Si el desfibrilador implantado est administrando descargas al paciente (los msculos del paciente se contraen como lo haran tras una descarga del DEA), aguarde 30 a 60 segundos para que el desfibrilador haya completado el ciclo de tratamiento antes de administrar una descarga con el DEA.
Frmacos en parches transdrmicos
No coloque los parches del DEA directamente encima de un parche de medicacin (por ejemplo, un parche de nitroglicerina, nicotina, analgsico, terapia de reemplazo hormonal o frmaco antihipertensivo). El parche puede bloquear la transferencia de energa desde el parche al corazn y la administracin de una descarga a travs del parche de medicacin puede causar pequeas quemaduras en la piel. Para evitar que el parche de frmaco bloquee la administracin de la descarga, retrelo y limpie la zona antes de conectar los parches del DEA. Trate de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas.
Caso de FV/TV sin pulso

Persistente, rebelde, recurrente y resistente a las descargas Introduccin
Este caso se centra en la evaluacin y las acciones a seguir en un paro cardiaco con testigos debido a fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso resistente (que no responde) a la primera descarga. En este caso deber utilizar un desfibrilador manual. En este caso y durante el curso tendr la oportunidad de demostrar conductas eficaces del equipo de resucitacin mientras realiza la evaluacin y las habilidades que se usan normalmente durante los primeros 10 minutos de un paro cardiaco. Durante la evaluacin primaria de SVB, los miembros del equipo realizarn una RCP de buena calidad de forma continuada con compresiones torcicas efectivas y ventilacin con bolsa-mascarilla. El coordinador del equipo se encargar de la evaluacin secundaria de SVCA, incluyendo el reconocimiento del ritmo (desfibrilable frente a no desfibrilable), la desfibrilacin con un desfibrilador manual, los frmacos para la resucitacin, el anlisis para decidir si se requiere un acceso i.v. o i.o., y los dispositivos avanzados para la va rea. Recuerde que el xito de cualquier maniobra de resucitacin se fundamenta en una RCP de buena calidad y en la desfibrilacin, cuando as lo indica el anlisis del ritmo con ECG.
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Reconocer una FV y una TV en el ECG 2. Tratar la FV/TV sin pulso segn el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA 3. Recordar las indicaciones, contraindicaciones, dosis y vas de administracin de los frmacos recomendados para la FV/TV sin pulso resistentes 4. Realizar la desfibrilacin con mnimas interrupciones en las compresiones torcicas 5. Coordinar las funciones del equipo y, al mismo tiempo, asegurar una RCP continua de buena calidad, desfibrilacin y evaluacin del ritmo
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Casos fundamentales de SVCA: FV/TV sin pulso
Ritmos de la FV/ TV sin pulso
En este caso se tratan los siguientes ritmos del ECG: FV TV Artefactos del ECG que se asemejan a una FV Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Adrenalina (epinefrina) Vasopresina Amiodarona Lidocana Sulfato de magnesio
Frmacos para la FV/TV sin pulso
Tratamiento de la FV/TV sin pulso: Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA

Perspectiva general
El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7) es el algoritmo ms importante que se debe conocer para la resucitacin de adultos. Este algoritmo resume todos los pasos para la evaluacin y el tratamiento de los pacientes sin pulso que no responden inicialmente a las intervenciones de SVB, incluyendo una primera descarga del DEA. En ediciones anteriores de las guas de ACE, se usaron varios algoritmos para el paciente sin pulso (FV/TV, asistolia, AESP). Ahora todos los pasos para la evaluacin y el tratamiento del paciente sin pulso aparecen en un solo algoritmo, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA, que es ms fcil de utilizar y recordar. El algoritmo consta de 2 vas para el paro cardiorrespiratorio: Un ritmo desfibrilabe (FV/TV) que se muestra a la izquierda del algoritmo Un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) que se muestra a la derecha del algoritmo En el anlisis del caso del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, nos referiremos a los nmeros de los recuadros 1 al 13. Estos son los nmeros asignados a esos recuadros en el algoritmo.
FV/TV (lado izquierdo)
Dado que muchos pacientes en paro cardiaco presentan FV en algn momento del paro, se prev que los proveedores de SVCA con frecuencia deban seguir el lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7). El tratamiento rpido de la FV siguiendo esta secuencia es el mejor enfoque cientfico para lograr el retorno a la circulacin espontnea. La TV sin pulso se incluye en el algoritmo porque se la trata como la FV. La FV y la TV sin pulso requieren la realizacin de RCP hasta que est disponible el desfibrilador. Las dos se tratan con descargas no sincronizadas de energa alta.
Asistolia/AESP (lado derecho) Resumen
El lado derecho del algoritmo resume la secuencia que se debe seguir si el ritmo no es desfibrilable. Tendr la oportunidad de practicar esta secuencia en los casos de asistolia y AESP. El caso de FV/TV sin pulso le da la oportunidad de practicar cmo se realiza un tratamiento rpido de la FV/TV siguiendo los pasos del lado izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Recuadros 1 a 8).
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1
PARO CARDIORRESPIRATORIO Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP Administre oxgeno cuando est disponible Conecte el monitor/desfibrilador cuando est disponible
2
Desbrilable
3
FV/TV
Verifique el ritmo El ritmo es desbrilable?
No desbrilable
9
Asistolia/AESP
4
Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (tpicamente 120 a 200 J)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
10
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la asistolia o AESP lenta Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente Administre 5 ciclos de RCP* No
Verifique el ritmo El ritmo es desbrilable? Desbrilable
Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Administre 5 ciclos de RCP* No
Administre 5 ciclos de RCP*
11
12
Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 Si hay actividad elctrica verique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 Si hay pulso inicie la atencin posresucitacin No desbrilable Desbrilable
13
Vaya al Recuadro 4
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipoglucemia Neumotrax a tensin Hipovolemia Hipotermia Trombosis (coronaria Hipoxia Txicos o pulmonar) Hidrogeniones (acidosis) Hipocaliemia/hipercaliemia Taponamiento Traumatismo
Figura 7. Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.

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Aplicacin del Algoritmo para paro cardiorrespiratorioVa de la FV/TV

Introduccin (Recuadros 1-4)
En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente con FV o TV sin pulso resistentes. En este punto del algoritmo, ya se ha realizado la evaluacin primaria de SVB, incluyendo activar el sistema de emergencias mdicas, realizar la RCP, conectar el desfibrilador manual y administrar la primera descarga (recuadros 1 a 4). En este momento interviene el equipo de resucitacin de SVCA y realiza la evaluacin secundaria de SVCA. En este caso se evalan los aspectos ABCD secundarios y se realizan las acciones necesarias. El coordinador del equipo organiza los esfuerzos del equipo de resucitacin a fin de realizar los pasos enumerados en la va de FV/TV del margen izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
Interrupcin mnima de las compresiones torcicas
Uno de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad hasta que llegue el desfibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equipo asigna funciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones de manera que se minimicen las interrupciones en las compresiones torcicas. Con esto se logran las intervenciones ms importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con interrupciones mnimas de las compresiones torcicas y desfibrilacin durante los primeros minutos tras el paro cardiaco. No se recomienda el uso continuado de un DEA (o del modo automtico) cuando hay un desfibrilador manual y el proveedor tiene las habilidades adecuadas para interpretar el ritmo cardiaco. El uso del DEA puede derivar en interrupciones innecesariamente prolongadas de las compresiones torcicas para analizar el ritmo cardiaco y administrar descargas. Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilacio nes (a menos que haya un dispositivo avanzado para la va area colocado), veri ficar el ritmo y administrar las descargas.
Reanudar la RCP mientras se carga el desfibrilador manual
Si la carga del desfibrilador manual tarda ms de 10 segundos, se debe reanudar la RCP mientras el desfibrilador se carga. Incluso una pausa de 5 a 10 segundos en las compresiones torcicas reduce la probabilidad de que la FV cese con una descarga. En el caso de los DEA, siga las instrucciones del fabricante. Los nuevos modelos de desfibriladores manuales se cargan rpidamente (<10 segundos), as que no es necesario continuar con las compresiones durante la carga. Es posible que los desfibriladores manuales ms antiguos tarden ms en cargarse, por ello se recomienda continuar con las compresiones mientras se carga el desfibrilador para minimizar el tiempo entre la ltima compresin y la administracin de la descarga. Debe saber cunto tarda en cargarse su desfibrilador manual y si es necesario realizar compresiones mientras se carga.
Administrar 1 descarga (Recuadro 4)
El recuadro 4 contiene la instruccin de administrar una descarga. Observe el cambio en comparacin con las guas anteriores, en las que se recomendaban hasta 3 descargas. La dosis de energa utilizada depende de si el desfibrilador es monofsico o bifsico. Se reanuda inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torcicas. No se verifica el ritmo ni el pulso. Si est utilizando un desfibrilador monofsico, administre una nica descarga de 360 J. Utilice la misma dosis de energa para las siguientes descargas.
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Los desfibriladores bifsicos utilizan una variedad de tipos de onda y cada una de ellas es eficaz para eliminar la FV dentro de un rango especfico de dosis. Es razonable utilizar los niveles de energa seleccionados de 150 J a 200 J con dispositivos de onda bifsica exponencial truncada o de 120 J con dispositivos de onda bifsica rectilnea para la descarga inicial. Los fabricantes de desfibriladores bifsicos deben incluir en el dispositivo una identificacin del rango de dosis bifsica eficaz. Si no conoce el rango de dosis bifsica eficaz del dispositivo, administre una primera descarga a 200 J y una dosis igual o superior en las descargas posteriores. El nivel de energa seleccionado de 200 J se eligi porque se encuentra dentro del rango documentado de dosis efectivas para la primera descarga bifsica y las siguientes. Cualquiera de los desfibriladores manuales bifsicos disponibles en el momento de la publicacin de las 2005 AHA Guas de RCP y ACE puede administrar este nivel de energa. Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero sta recurre en una etapa posterior de las maniobras de resucitacin, administre las siguientes descargas utilizando el mismo nivel de energa que elimin la FV anteriormente. Inmediatamente despus de cada descarga reanude la RCP comenzando con compresiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones torcicas seguidas de 2 respiraciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la va area colocado.
Alejarse para la desfibrilacin
Para asegurarse de que durante la desfibrilacin todos los miembros del equipo estn a salvo, siempre se debe anunciar cundo se va a administrar una descarga. Antes de administrar cada descarga se debe avisar en voz alta y firme (esta secuencia completa debe durar menos de 5 segundos): Voy a administrar una descarga cuando cuente tres. Uno, me alej. Asegrese de no tener ningn punto de contacto con el paciente, la camilla y el equipamiento. Dos, aljense. Verifique visualmente que nadie est en contacto con el paciente o la camilla. En particular, observe a la persona que administra las ventilaciones. Las manos de esta persona no deben estar en contacto con los accesorios de la ventilacin, incluidos los dispositivos avanzados para la va area. Asegrese de que no haya flujo de oxgeno cerca del pecho del paciente. Apague el suministro de oxgeno o dirija el flujo en direccin opuesta al pecho del paciente. Lo ideal es asegurarse de alejar la fuente de oxgeno del paciente cuando el personal se aleje para administrar la descarga. Tres, todos fuera. Obsrvese una vez ms antes de presionar el botn de SHOCK/DESCARGA. No es necesario que use exactamente estas palabras, pero debe avisar a los dems de que est a punto de administrar una descarga y todos deben alejarse.
Verificar el ritmo (Recuadro 5)
El recuadro 5 contiene la instruccin de verificar el ritmo despus de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaucin de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas. Lo ideal es que la pausa de las compresiones torcicas para verificar el ritmo no supere los 10 segundos.
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En presencia de un ritmo no desfibrilable, si el ritmo es organizado (los complejos son aparentemente regulares y estrechos), un miembro del equipo debe intentar tomar el pulso. Recuerde, las verificaciones del ritmo y el pulso deben ser breves (de no ms de 10 segundos). Verifique el pulso (preferiblemente mientras analiza el ritmo) slo si hay un ritmo organizado. Recuerde, no tarde ms de 10 segundos en realizar un anlisis del ritmo y verificar el pulso. Si existe alguna duda respecto a la presencia de pulso, reanude la RCP inmediatamente. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la va de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, y si es apropiado para el desfibrilador utilizado, reanude la RCP, comenzando con compresiones torcicas, mientras se carga el desfibrilador. Durante la RCP que se administra mientras se carga el desfibrilador, preste mucha atencin a la seguridad del miembro del equipo que realiza las compresiones torcicas. Recuerde alejarse antes de la descarga!
Datos fundamentales: Comparacin entre paletas y parches (electrodos adhesivos) Descarga y vasopresores (Recuadro 6)
Para reducir la impedancia transtorcica (resistencia a la corriente elctrica) a las descargas, se utilizan materiales conductores. Los materiales conductores incluyen paletas con pasta, parches con gel, o electrodos autoadhesivos. No existen datos que sugieran que uno de stos es mejor que los otros. Sin embargo, el uso de electrodos autoadhesivos reducir el riesgo de formacin de un arco. Los electrodos autoadhesivos se pueden utilizar tambin con fines de monitorizacin, y permiten administrar rpidamente la descarga, si es necesario. Por estos motivos se recomienda su uso en lugar de las paletas.
Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un frmaco vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) de la siguiente manera: Inmediatamente despus de la descarga, reanude la RCP comenzando con com presiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la va area colocado. Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un frmaco vasopresor durante la RCP (antes o desus de la descarga) de la siguiente manera: Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 min O Vasopresina 40 U por va i.v./i.o. Puede reemplazar a la primera o segunda dosis de adrenalina (epinefrina). Nota: Si hay otros miembros del equipo disponibles, deben prever la necesidad de frmacos y prepararlos con antelacin. El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la resucitacin principalmente por sus efectos -adrenrgicos, es decir, de vasoconstriccin. La vasoconstriccin aumenta el flujo de sangre cerebral y coronario durante la RCP, al mismo tiempo que aumenta la tensin arterial media y la presin diastlica artica. En estudios previos, la administracin de adrenalina en dosis escalonadas o elevadas no mejor la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni la evolucin neurolgica tras la resucitacin del paro cardiaco. La vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. En general, no se ha demostrado que haya diferencia entre los efectos de la vasopresina y la adrenalina. Un metaanlisis de 5 estudios con diseo aleatorio no mostr diferencias entre la vasopresina y la adrenalina en trminos de retorno a la circulacin espontnea, supervivencia a las 24 horas o supervivencia hasta el alta hospitalaria.
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El recuadro 7 contiene la instruccin de verificar el ritmo despus de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaucin de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas. Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo no superen los 10 segundos. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la va de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo es desfibrilable, debe reanudar las compresiones torcicas, si est indicado, mientras el desfibrilador se est cargando. El coordinador del equipo es responsable de la seguridad del equipo cuando se realicen compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador.
Verificar el ritmo (Recuadro 7)
Descarga y antiarrtmicos (Recuadro 8)
Administre una descarga y reanude la RCP inmediatamente despus. Inmediatamente despus de cada descarga, reanude la RCP comenzando con las compresiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en los pacientes que no tienen un dispositivo avanzado para la va area colocado. Considere la administracin de frmacos antiarrtmicos antes o despus de la descarga. Los frmacos a tener en cuenta son: Amiodarona 300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere administrar 150 mg adicionales i.v./i.o. una vez O Lidocana 1 a 1.5 mg/kg i.v./i.o. en la primera dosis, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v/i.o. cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar una dosis mxima de 3 mg/kg O Magnesio en caso de torsades de pointes, dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua administrados en bolo por va i.v./i.o., normalmente durante 5 a 20 minutos
Secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio
Las secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio (Figura 8) resumen la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo, descargas y administracin de frmacos basada en el consenso de expertos. No se ha determinado el nmero ptimo de ciclos de RCP y descargas que se debe administrar antes de iniciar el tratamiento farmacolgico. Observe que las verificaciones del ritmo y las descargas estn organizadas para intercalarse con aproximadamente 5 ciclos de compresiones y respiraciones, o 2 minutos si uno de los proveedores est cronometrando el paro.
Paro cardiaco Llegada del desbrilador Administre vasopresor Considere uso de antiarrtmico
A RCP
Vericar el ritmo
Ir a
RCP
Vericar el ritmo
RCP
Vericar el ritmo
RCP
= 5 ciclos o 2 minutos de RCP
= RCP mientras se carga el des brilador
= Descarga
Figura 8. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento Fibrilacin ventricular/TV sin
pulso. Prepare el siguiente frmaco antes de verificar el ritmo. Administre el frmaco durante la RCP, lo ms pronto posible una vez que la verificacin del ritmo confirma la FV/TV sin pulso. No retrase la descarga. Contine la RCP mientras se preparan y administran los frmacos y mientras se est cargando el desfibrilador. Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la va area), verificar el ritmo o administrar la descarga.
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Tratamiento de la FV/TV en casos de hipotermia
En los pacientes con paro cardiaco en FV/TV que tienen hipotermia y una temperatura corporal <30C (<86F), lo apropiado es realizar un nico intento de desfibrilacin. Si el paciente no responde al intento inicial de desfibrilacin, aguarde a que la temperatura central suba por encima de 30C (86F) antes de volver a intentar la desfibrilacin o recurrir al tratamiento farmacolgico. En condiciones de hipotermia, es posible que el corazn no responda al tratamiento farmacolgico, la desfibrilacin, ni el tratamiento con marcapaso. Adems, el metabolismo de los frmacos disminuye. Con regmenes de dosificacin estndar, existe la posibilidad de que las concentraciones de los frmacos alcancen niveles txicos. En los pacientes con hipotermia moderada (30C a 34C [86F a 93.2F]) deje transcurrir intervalos ms prolongados entre los intentos de desfibrilacin y la administracin de frmacos. El tratamiento de SVCA de un paciente con hipotermia grave, es decir, con temperatura central inferior a 30C (86F), que tiene un paro cardiaco en el hospital debe tener como objetivo un recalentamiento central rpido. Para ms informacin, consulte el Algoritmo para tratamiento de la hipotermia en la Gua de ACE.
Frmacos para la resucitacin utilizados en la FV/TV

Perspectiva general
En la resucitacin de casos de FV/TV se utilizan las siguientes clases de agentes farmacolgicos: Agentes vasopresores: adrenalina (epinefrina) y vasopresina Frmacos antiarrtmicos: amiodarona, lidocana, magnesio A continuacin se describen las vas de acceso para la administracin de frmacos.
Vas de acceso para la administracin de frmacos

Prioridades
Durante un paro cardiaco, las prioridades son la RCP bien realizada y la desfibrilacin precoz. La colocacin de un dispositivo avanzado para la va area y la administracin de frmacos son secundarios. Recuerde que no se ha demostrado que ningn frmaco administrado durante el paro cardiaco mejore la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni la funcin neurolgica tras el paro cardiaco. Histricamente, en el SVCA los frmacos se han administrado por va i.v. o por va endotraqueal. En funcin de nuevos hallazgos cientficos y opiniones de consenso, se ha revisado la prioridad de las vas de acceso. La absorcin de los frmacos administrados por va endotraqueal no es buena, y se desconoce cul es la dosis de frmacos ptima. Por este motivo, cuando no se dispone de un acceso i.v. se prefiere el acceso i.o. Las prioridades de acceso vascular son: Va i.v. Va i.o. Va endotraqueal
Va intravenosa
Para la administracin de lquidos y frmacos se prefiere un acceso perifrico por va i.v. El acceso vascular central no es necesario durante la mayora de los intentos de resucitacin. El acceso vascular central puede provocar interrupciones en la RCP. Adems, la RCP puede provocar complicaciones durante la introduccin de la va, entre ellas laceracin vascular, hematomas y sangrado. Introducir una va central no comprimible es una contraindicacin relativa del tratamiento fibrinoltico. Para establecer una va perifrica no es necesario interrumpir la RCP. Sin embargo, los frmacos administrados por va i.v., en general tardan de 1 a 2 minutos en alcanzar la circulacin central. Tenga esto en cuenta durante la secuencia de RCP. El frmaco que administr de acuerdo con una verificacin del ritmo no har efecto hasta terminado el siguiente ciclo de RCP.
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Si un frmaco se administra por una va venosa perifrica, hgalo de la siguiente manera: Administre el frmaco mediante inyeccin de un bolo a menos que se especifique lo contrario A continuacin administre un bolo de 20 ml de lquido por va i.v. Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del frmaco a la circulacin central.
Va intrasea
Durante la resucitacin, una forma segura de administrar lquidos y frmacos en caso de no disponer de una va i.v. es una va i.o. Los aspectos importantes sobre las vas i.o. son: Se puede establecer una va i.o. en todos los grupos de edad. A menudo se puede establecer una va i.o. en 30 a 60 segundos. La va de administracin i.o. se prefiere a la va endotraqueal Cualquier frmaco o lquido que se administra por va i.v. se puede administrar por va i.o. La canulacin i.o. da acceso a un plexo venoso seo no colapsable, que sirve como una va rpida, segura y fiable para la administracin de frmacos, cristaloides, coloides y sangre durante la resucitacin. Para esta tcnica se utiliza una aguja rgida, preferiblemente una aguja i.o. especialmente diseada para tal fin o una aguja para mdula sea de un kit para el acceso i.o. Para ms informacin sobre el acceso i.o., consulte la seccin Vas para la administracin de medicamentos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Va endotraqueal
Las vas de administracin i.v. e i.o. se prefieren a la va de administracin endotraqueal. Cuando considere administrar frmacos por va endotraqueal durante la RCP, tenga en cuenta los siguientes aspectos: Se desconoce cul es la dosis ptima de la mayora de los frmacos administrados por va endotraqueal. Por lo general, la dosis endotraqueal de los frmacos es 2 a 2 veces la dosis i.v. recomendada. Los frmacos de SVCA en caso de paro cardiaco que se pueden administrar por va endotraqueal son la adrenalina (epinefrina), la vasopresina, la atropina y la lidocana. Tambin se puede administrar naloxona. Cuando administre frmacos por va endotraqueal, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua o solucin salina fisiolgica. Inyecte el frmaco directamente en la trquea.
Vasopresores
Introduccin
Hasta la fecha no existe evidencia de que la administracin de ningn agente vasopresor en ningn momento durante el tratamiento de la TV sin pulso, la FV, la AESP o la asistolia aumente la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Sin embargo, existe evidencia de que la utilizacin de agentes vasopresores favorece la resucitacin inicial con retorno a la circulacin espontnea. Los vasopresores optimizan el gasto cardiaco y la presin arterial. Los vasopresores utilizados durante el paro cardiaco son: Adrenalina (epinefrina): 1 mg/kg i.v./i.o. (repetir cada 3 a 5 minutos) Vasopresina: 1 dosis de 40 U por va i.v./i.o. puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Si no se puede establecer un acceso i.v./i.o., o esto se retrasa, administre adrenalina 1:1000, de 2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 ml de agua o solucin salina fisiolgica normal e inyectados directamente en el tubo endotraqueal. Recuerde, la administracin de frmacos por va endotraqueal deriva en una absorcin y concentracin sangunea de los frmacos variable e impredecible.
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Utilizacin de vasopresores durante un paro cardiaco
Para su informacin:
En estudios recientes realizados en animales se demostr que las bajas concentraciones de adrenalina (epinefrina) alcanzadas cuando el frmaco se administra por va endotraqueal podran producir efectos -adrenrgicos transitorios (efecto vasodilatador). Estos efectos -adrenrgicos podran ser perjudiciales, ya que pueden causar hipotensin en pacientes con ritmo de perfusin y disminucin de las presiones de perfusin coronaria durante el paro cardiaco. Las recomendaciones de SVCA acerca de las dosis de frmacos administrados por va endotraqueal no han cambiado. Pero se destaca que se prefieren las vas i.v. e i.o. a la administracin endotraqueal. Si bien hace aos que se utiliza la adrenalina en la resucitacin, hay pocos datos que demuestren que mejora la supervivencia en los seres humanos. Ningn estudio ha demostrado mejora de las tasas de supervivencia al alta hospitalaria o de la evolucin neurolgica cuando se utilizaron dosis escalonadas o elevadas de adrenalina en comparacin con las dosis estndar. Por lo tanto, no se recomienda la administracin sistemtica de dosis escalonadas o elevadas de adrenalina. Se considera que la adrenalina estimula los receptores adrenrgicos y por eso produce vasoconstriccin, aumenta la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, y mejora la presin de perfusin al cerebro y al corazn. Durante el paro cardiaco, repita la administracin de 1mg de adrenalina i.v./i.o. cada 3 a 5 minutos. Recuerde, despus de cada dosis administrada mediante inyeccin perifrica, administre 20 ml de lquido por va i.v. y eleve la extremidad por encima de la altura del corazn durante 10 a 20 segundos.
Adrenalina (epinefrina)
Vasopresina
La vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico que provoca vasoconstriccin coronaria y renal. Dado que la eficacia de la vasopresina es igual a la de la adrenalina en el paro cardiaco, se puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina por una dosis de vasopresina (40 U i.v./i.o.).
Agentes antiarrtmicos
Introduccin
Cuando la FV o la TV sin pulso persisten despus de 2 o 3 descargas separadas por ciclos de RCP y administracin de un vasopresor, considere la posibilidad de administrar uno de los siguientes antiarrtmicos: Amiodarona Lidocana Sulfato de magnesio Estos frmacos se pueden utilizar tambin como tratamiento de mantenimiento en el periodo posterior a la resucitacin.
Amiodarona
Considere el uso de amiodarona para el tratamiento de la FV o TV sin pulso que no responden a la administracin de una descarga, RCP y un vasopresor. Aunque no existe evidencia de que administrar sistemticamente cualquier antiarrtmico durante el paro cardiaco aumente las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria, se ha demostrado que la amiodarona aumenta las tasas de supervivencia hasta la hospitalizacin (es decir, la supervivencia a corto plazo) en comparacin con el placebo o la lidocana. La amiodarona es un frmaco complejo que afecta los canales de sodio, potasio y calcio. Tambin presenta propiedades bloqueantes -adrenrgicas y -adrenrgicas. La amiodarona se comercializa en frascos o viales y jeringas prellenadas. Durante el paro cardiaco, considere administrar una primera dosis de amiodarona en bolo de 300 mg por va i.v./i.o. Si la FV/TV sin pulso persiste, considere administrar una segunda dosis de 150 mg i.v./i.o. de 3 a 5 minutos despus.
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La lidocana es otro antiarrtmico antiguo y ampliamente conocido. Sin embargo, no se ha demostrado su eficacia a corto o largo plazo en el paro cardiaco. La lidocana an se incluye como alternativa a la amiodarona en contextos donde no se dispone de amiodarona. Administre una dosis de 1 a 1,5 mg/kg de lidocana por va i.v./i.o. Si est indicado, repita la administracin de dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o. a intervalos de 5 a 10 minutos hasta administrar un mximo de 3 dosis o de 3 mg/kg. Si no dispone de una va i.v./i.o., la dosis para la administracin por va endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.
Lidocana
Sulfato de magnesio
El magnesio por va i.v. puede eliminar o prevenir las torsades de pointes recurrentes en pacientes que presentan un intervalo QT prolongado durante el ritmo sinusal normal. Cuando un paro cardiaco por FV/TV sin pulso est asociado a torsades de pointes, administre sulfato de magnesio a una dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua durante 5 a 20 minutos. Si se dispone de un ECG de 12 derivaciones previo al paro, verifique el intervalo QT para ver si es prolongado. Recuerde que la TV sin pulso se trata inmediatamente con una descarga de dosis elevada de energa, mientras que el magnesio es un agente adyuvante que se utiliza para prevenir la TV recurrente asociada a torsades de pointes o tratarla en caso de que sea persistente. El sulfato de magnesio est indicado tambin para pacientes en los que se sabe o sospecha que tienen una baja concentracin de magnesio srico, como los pacientes alcohlicos u otros con afecciones relacionadas con la desnutricin o estados de hipomagnesemia. En caso de pacientes con FV resistente/TV sin pulso, verifique los antecedentes del paciente, si estn disponibles, para detectar alguna de estas afecciones que sugieren la presencia de una alteracin electroltica reversible.
Tratamiento de mantenimiento posterior a la resucitacin
Despus de convertir una FV/TV sin pulso en un ritmo de perfusin, considere infundir un antiarrtmico por va i.v. de la forma en que se detalla en la siguiente tabla como tratamiento de mantenimiento. En general se administra el frmaco utilizado durante la resucitacin o aquel que dio un buen resultado (es decir, amiodarona o lidocana). Si el paciente tiene una FV recurrente o una TV sintomtica, en general se indica la administracin de un bolo complementario del frmaco, si es que no se ha administrado la dosis mxima, o un aumento de la infusin de mantenimiento.
Agente
Amiodarona (para la FV/TV recurrente)
Dosificacin
Dosis mxima acumulada: 2,2 g durante 24 horas (basada en la toxicidad acumulada) Comenzar con un bolo de 150 mg por va i.v. durante 10 minutos A continuacin, una infusin lenta de 360 mg por va i.v. durante las siguientes 6 horas (1 mg/min) Luego una infusin de mantenimiento de 540 mg por va i.v. durante las siguientes 18 horas (0,5 mg/min) Nota: La dosis en caso de paro cardiaco es de 300 mg i.v./ i.o., y se puede repetir una vez, si es necesario, una dosis de 150 mg i.v./i.o. Si el frmaco fue administrado durante un paro cardiaco, inicie la infusin segn se indica. Puede administrar un bolo de 150 mg por va i.v. en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista. Controle que el paciente no presente hipotensin, bradicardia o toxicidad gastrointestinal.
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Casos fundamentales de SVCA: Actividad elctrica sin pulso (AESP)
Agente
Lidocana
Dosificacin
Si el paciente no ha recibido lidocana durante el paro: Comience con una dosis de carga de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos, si es necesario, hasta alcanzar un total de 3 mg/kg Contine con una infusin continua de 1 a 4 mg/min (es posible que en pacientes ancianos o con enfermedad renal subyacente sea necesario reducir la dosis) En caso de administracin del frmaco durante un paro cardiaco, inicie la infusin segn se indica. Puede administrar un bolo adicional de hasta 3 mg/kg en caso de FV/TV recurrente; luego consulte a un especialista. Nota: No se recomienda la administracin de lidocana como profilaxis en pacientes con sndromes coronarios agudos.
Caso de actividad elctrica sin pulso (AESP)

Introduccin
Este caso se centra en la evaluacin y el tratamiento de un paciente con paro cardiaco y actividad elctrica sin pulso (AESP). Durante la evaluacin primaria de SVB, los miembros del equipo realizarn una RCP de buena calidad con compresiones torcicas eficaces y ventilacin con bolsa-mascarilla. En la evaluacin secundaria de SVCA, el coordinador del equipo reconocer el ritmo de AESP y llevar a cabo las intervenciones apropiadas reseadas en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. Dado que corregir la causa subyacente de la AESP, si est presente y se identifica, es importante para la supervivencia del paciente, el coordinador del equipo deber expresar verbalmente el diagnstico diferencial a la vez que gua al equipo de resucitacin en la bsqueda y tratamiento de las causas reversibles. Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Definir y reconocer la AESP 2. Tratar la AESP segn el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 9) 3. Recordar la dosificacin y mtodo correctos para administrar vasopresores (adrenalina [epinefrina] y vasopresina) en la AESP 4. Recordar las indicaciones y dosificacin correctas de atropina en la AESP 5. Recordar que el objetivo del tratamiento de la AESP es la causa, no el ritmo 6. Recordar cules son las causas ms probables de la AESP 7. Asignar funciones al equipo y controlar la RCP Necesitar poder reconocer los siguientes ritmos: AESP Frecuenciademasiado rpida o demasiado lenta Anchura de los complejos QRSanchos frente a estrechos
Ritmos de la AESP
Frmacos en la AESP
Frmacos en la AESP Adrenalina (epinefrina) Vasopresina Atropina Otros frmacos, segn cul sea la causa del paro con AESP
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P a r t e
Descripcin de la AESP
Introduccin
La AESP incluye un grupo heterogneo de ritmos organizados o semiorganizados en los que no hay un pulso palpable. La AESP incluye: Ritmos Ritmos Ritmos Ritmos idioventriculares ventriculares de escape idioventriculares posteriores a la desfibrilacin bradiasistlicos
Cualquier ritmo organizado que carece de pulso se define como AESP. Incluso el ritmo sinusal, cuando carece de pulso, se define como AESP. Los ritmos sin pulso que estn excluidos de la definicin de AESP son la FV, la TV y la asistolia.
Perspectiva histrica
Anteriormente, se utilizaba el trmino disociacin electromecnica (DEM) para describir a pacientes que mostraban actividad elctrica segn el monitor cardiaco pero que aparentemente no presentaban funcin contrctil, ya que el pulso no era detectable. Un trmino ms preciso y descriptivo para referirse a esta afeccin es actividad elctrica sin pulso. De hecho, la mayora de los pacientes presenta una afeccin denominada pseudo-AESP. Es decir, hay una funcin contrctil dbil (detectable mediante monitorizacin invasiva o electrocardiografa), pero con una funcin cardiaca demasiado dbil como para generar pulso o un gasto cardiaco eficaz. Este es el ritmo que se presenta ms frecuentemente tras la desfibrilacin.
Tratamiento de la AESP: El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA

Perspectiva general
Como se describi anteriormente, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA consta de 2 vas para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9). La va de la izquierda del algoritmo corresponde a un ritmo desfibrilable (FV/TV). La va de la derecha del algoritmo corresponde a los pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP). Dadas las similitudes en cuanto a las causas y el tratamiento, en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA se combinan las vas de asistolia y AESP. Sin embargo, repasaremos estos ritmos en casos diferentes. En ambas vas, los tratamientos se organizan alrededor de periodos (2 minutos o 5 ciclos) ininterrumpidos de RCP de buena calidad. La capacidad de lograr un buen resultado en la resucitacin, con retorno del ritmo de perfusin y respiracin espontnea, depende de la habilidad del equipo de resucitacin para proporcionar una RCP eficaz e identificar y corregir la causa de la AESP, si est presente. Cada uno de los miembros del equipo de resucitacin debe realizar los pasos sealados en el algoritmo y, al mismo tiempo, concentrarse en la bsqueda y el tratamiento de las causas reversibles del paro cardiaco.
La va de AESP del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Los miembros del equipo comienzan realizando la RCP mientras se realiza la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante 10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es AESP (Recuadro 9). Se reanudan inmediatamente las compresiones torcicas. El coordinador dirige al equipo en la realizacin de los pasos sealados en la va de la AESP del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio (Figura 9), a partir del Recuadro 10. El acceso i.v./i.o. tiene prioridad sobre el tratamiento avanzado de la va area. Todos los miembros del equipo de resucitacin deben realizar simultneamente una bsqueda de las causas subyacentes tratables de la AESP, adems de cumplir con las funciones que tienen asignadas.
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Administre vasopresores (Recuadro 10)
Contine con la RCP de buena calidad. En cuanto est disponible el acceso i.v./i.o., administre un vasopresor: Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repetir cada 3 a 5 min O Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina Administre los frmacos mientras realiza la RCP. No interrumpa la RCP para admi nistrar frmacos. Puede administrar 1 dosis nica de 40 U de vasopresina i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Pero debe administrar vasopresina una sola vez. No se ha demostrado que ningn vasopresor aumente la supervivencia a la AESP. Pero como los vasopresores (adrenalina y vasopresina) pueden mejorar la presin arterial artica diastlica y la presin de perfusin de las arterias coronarias, se siguen recomendando. La eficacia de vasopresina no es significativamente diferente de la de la adrenalina; se incluye como opcin.
Considere administrar atropina (Recuadro 10)
Si la frecuencia de la AESP es lenta, considere administrar atropina de acuerdo con las siguientes instrucciones: Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis) Posiblemente, en caso de paro cardiaco puede ser til recurrir a un intervalo ms corto de dosificacin (cada 3 minutos). El Recuadro 11 contiene la instruccin de realizar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP despus de administrar los frmacos y luego verificar el ritmo cardiaco. Tenga la precaucin de minimizar las interrupciones entre compresiones torcicas. Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo no superen los 10 segundos. Si no hay actividad elctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10. Si hay una actividad elctrica organizada, intente palpar el pulso. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos pero no ms de 10 segundos. Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torcicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia. Si hay un pulso palpable y el ritmo es organizado, comience con la atencin posresucitacin.
Verificacin del ritmo: Decisin (Recuadro 11)
Ritmo no desfibrilable (Recuadro 12)
Decisin: Desfibrilable (Recuadro 13)
Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, reanude la RCP con compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible. Pase al margen izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
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P a r t e
4
1
2
Desbrilable
3
FV/TV
No desbrilable
9
Asistolia/AESP
4
10
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Verifique el ritmo El ritmo es desbrilable? Desbrilable
Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina Administre 5 ciclos de RCP* No
11
12
Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 Si hay actividad elctrica verique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 Si hay pulso inicie la atencin posresucitacin No desbrilable Desbrilable
13
Vaya al Recuadro 4
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga) DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipoglucemia Neumotrax a tensin Hipovolemia Hipotermia Trombosis (coronaria Hipoxia Txicos o pulmonar) Hidrogeniones (acidosis) Hipocaliemia/hipercaliemia Taponamiento Traumatismo
Figura 9. Algoritmo para el paro cardiorrespiratorio de SVCA.

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Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP
El diagrama de la Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo y administracin de frmacos para la AESP y la asistolia, de acuerdo con el consenso de los expertos.
Llegada del desbrilador Administre el vasopresor Identique factores contribuyentes
Paro cardiaco
En caso de paro en adultos, considere el uso de atropina
Ir a
RCP A
RCP
RCP
Verique el ritmo
Verique el ritmo = 5 ciclos o 2 minutos de RCP
Verique el ritmo
Figura 10. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP. Prepare el
siguiente frmaco antes de verificar el ritmo. Administre el frmaco durante la RCP, lo ms pronto posible una vez que la verificacin del ritmo confirma que no se trata de FV/TV sin pulso. Contine con la RCP mientras se preparan y administran los frmacos. Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la va area) y verificar el ritmo. Compruebe y trate los posibles factores contribuyentes.
Tratamiento de la AESP: Diagnstico y tratamiento de las causas subyacentes

Introduccin
La evolucin de los pacientes con AESP no es buena. La evaluacin rpida y el tratamiento agresivo ofrecen la mejor posibilidad de xito. El origen de la AESP puede ser un problema reversible. Si puede identificar rpidamente la afeccin especfica que ha causado o contribuido a la AESP y la corrige, es posible que logre el retorno a la circulacin espontnea. La identificacin de las causas subyacentes es sumamente importante en casos de AESP y asistolia. Cuando busque las causas subyacentes, haga lo siguiente: Considere las causas frecuentes de AESP, recuerde las H y las T Analice el ECG para obtener indicios de las causas subyacentes Sepa reconocer si hay hipovolemia Sepa reconocer las sobredosis o intoxicaciones por frmacos
La regla mnemotcnica de las H y las T
La AESP se asocia con muchas afecciones. Si no piensa en una de las causas posibles, quiz no la reconozca. Memorice la siguiente lista de causas frecuentes para evitar que se le pase por alto una causa obvia de AESP que se podra revertir con el tratamiento apropiado. Las causas ms frecuentes de AESP se presentan como las H y las T en la tabla siguiente:
H
Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipercaliemia/hipocaliemia Hipoglucemia Hipotermia Toxinas
T
Taponamiento (cardiaco) Neumotrax a tensin Trombosis (coronaria y pulmonar) Traumatismo
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P a r t e
4
Los factores presentes en los antecedentes y el examen fsico del paciente que podran contribuir a la identificacin de causas reversibles de la AESP se han combinado con recomendaciones para su tratamiento en la Tabla 3. Tabla 3. Causas frecuentes de AESP (las H y las T)
Afeccin Indicios del ECG y el monitor Indicios de los antecedentes y el examen fsico Antecedentes, venas del cuello no ingurgitadas Cianosis, gases sanguneos, problemas en la va area Antecedentes de diabetes, acidosis preexistente que responde al bicarbonato, insuficiencia renal Antecedentes de insuficiencia renal, diabetes, dilisis reciente, fstulas por dilisis, medicamentos Tratamiento recomendado
Afecciones y tratamiento
Hipovolemia
Complejo estrecho Frecuencia rpida
Infusin de volumen
Hipoxia
Frecuencia lenta (hipoxia)
Oxigenacin, ventilacin
Hidrogeniones (acidosis)
Amplitud ms reducida de los complejos QRS
Bicarbonato sdico, hiperventilacin
Hipercaliemia o
Tanto la hipercaliemia como la hipocaliemia pueden provocar un complejo QRS ancho ECG Concentracin alta de potasio: Ondas T ms altas y con picos
Hipercaliemia: Bicarbonato sdico
Glucosa ms
insulina
Cloruro de calcio Kayexalate/

sorbitol plazo)
Las ondas P
se vuelven ms pequeas ensancha sinusal
Dilisis (a largo Posiblemente

salbutamol (albuterol)
El QRS se AESP con onda
Hipocaliemia
ECG de Concentracin baja de potasio: Las ondas T se aplanan
Prdida anormal de potasio, uso de diurticos
Hipocaliemia: Infusin de potasio rpida pero controlada
Ondas U
Agregar
prominentes ensancha
magnesio si hay paro cardiaco
El QRS se El QT se prolonga Taquicardia de

complejo ancho Antecedentes de exposicin al fro, temperatura corporal central Ver el Algoritmo para tratamiento de la hipotermia (Gua de ACE)
Hipotermia
Ondas J u Osborne
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Afeccin
Indicios del ECG y el monitor
Indicios de los antecedentes y el examen fsico Bradicardia, frascos vacos en el lugar, pupilas, examen neurolgico
Tratamiento recomendado
Tabletas (sobredosis de frmacos): tricclicos, digoxina, bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio Taponamiento cardiaco
Diversos efectos en el ECG, especialmente la prolongacin del intervalo QT
Pruebas de deteccin de drogas/ frmacos, intubacin, lavado, carbn activado, lactulosa segn protocolos locales, antdotos y agentes especficos segn el sndrome txico Pericardiocentesis
Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensin venosa Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensin de las venas del cuello, desviacin traqueal, ruidos respiratorios desiguales, dificultades para ventilar al paciente Antecedentes, marcadores cardiacos
Tensin, neumotrax
Complejo estrecho Frecuencia lenta (hipoxia)
Descompresin con aguja
Trombosis coronaria: infarto de miocardio agudo de gran extensin
ECG de 12 derivaciones anormal: Ondas Q
Cambios en el
segmento ST siones
Agentes fibrinolticos; ver el caso de Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
Ondas T, inver-
Trombosis pulmonar: embolia pulmonar de gran extensin
Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensin de las venas del cuello, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar previas
Emboliectoma quirrgica, fibrinolticos
Analizar el ECG para hallar indicios de causas subyacentes
El ECG puede proporcionar indicios valiosos de las posibles causas de la AESP. Muchos proveedores piensan que el trmino AESP se refiere a la actividad elctrica amplia, borrosa, lenta y desorganizada que no se parece en nada a un complejo onda P-QRS-T normal. Sin embargo, es posible que el ECG muestre intervalos o complejos normales o las dos cosas. Por ejemplo, el ritmo sinusal causado por hipovolemia o sepsis puede presentarse como AESP. Otros hallazgos del ECG en la AESP pueden incluir complejos QRS anchos. Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y observe la frecuencia y la anchura de los complejos QRS (Tabla 4). Sin interrumpir la RCP durante ms de 10 segundos, realice un ECG de 12 derivaciones, si es posible. Los aparatos ms nuevos de ECG pueden grabar 12 derivaciones en unos pocos segundos.
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Tabla 4. Clasificacin de los ritmos de la AESP segn la frecuencia y la anchura del complejo QRS
Frecuencia de complejos Anchura de los complejos Estrecho Es ms probable que su causa no sea cardiaca; volumen bajo, tono vascular bajo Rpida (>60 l.p.m.) AESP sinusal (onda P) Pseudo-AESP TSV por reentrada Lenta (<60 l.p.m.) AESP Pseudo-AESP Posdesfibrilacin Ritmos idioventriculares Ritmos bradiasistlicos Ritmos idioventriculares itmos ventriculares de R escape Ancho Con frecuencia debido a causa cardiaca; tambin a intoxicacin por frmacos o electrlitos FV TV
Hipovolemia
La hipovolemia, una causa frecuente de AESP, inicialmente produce la clsica respuesta fisiolgica de una taquicardia de complejo estrecho rpido (taquicardia sinusal) y normalmente produce un aumento de la presin diastlica y una disminucin de la sistlica. Al mismo tiempo que sigue la prdida de volumen sanguneo, la presin arterial baja, de modo que finalmente es indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia rpida continan (es decir, AESP). Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensin, que puede empeorar y convertirse en AESP. Suministrar un tratamiento rpido puede revertir la falta de pulso con una correccin rpida de la hipovolemia. Entre las causas no traumticas de hipovolemia se incluyen la hemorragia interna oculta y la deshidratacin grave. Considere una infusin de volumen en caso de AESP asociada con taquicardia de complejo estrecho.
Afecciones cardiacas y pulmonares
La isquemia coronaria aguda que compromete una gran cantidad del msculo cardiaco puede aparecer como AESP. Es decir, la oclusin del tronco de la coronaria izquierda o la descendente anterior proximal izquierda puede aparecer con shock cardiognico que progresa rpidamente a paro cardiaco y AESP. La embolia pulmonar de gran extensin o en silla de montar obstruye el flujo hacia la vasculatura pulmonar y provoca insuficiencia cardiaca aguda del lado derecho. Aunque se han notificado casos en los que la resucitacin tuvo xito tras la administracin de tratamiento fibrinoltico, en un estudio clnico a gran escala sobre paro cardiaco dentro y fuera del hospital no fue posible demostrar beneficios. El taponamiento cardiaco puede ser una situacin reversible. En este caso, la infusin de volumen puede ayudar hasta que se inicie el tratamiento definitivo. El neumotrax a tensin se puede tratar eficazmente una vez ha sido identificado. Observe que el taponamiento cardiaco, el neumotrax a tensin y la embolia pulmonar de gran extensin no se pueden tratar a menos que sean identificados. Si est realizada por un profesional entrenado, la ecografa al pie de la cama puede contribuir a una identificacin rpida del taponamiento y la embolia pulmonar. Cada vez hay ms evidencia de que el neumotrax tambin se puede identificar por medio de una ecografa al pie de la cama. Es posible que el tratamiento para el taponamiento cardiaco requiera pericardiocentesis. El neumotrax a tensin requiere la aspiracin por aguja y la intubacin del pecho. Estos procedimientos exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
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Casos fundamentales de SVCA: Asistolia
Sobredosis de drogas/frmacos o exposicin a sustancias txicas
Algunas sobredosis de drogas/frmacos y exposicin a sustancias txicas pueden conducir a una dilatacin vascular perifrica o disfuncin miocrdica con la consecuente hipotensin. Estas son otras causas de la AESP. El enfoque con pacientes intoxicados debe ser agresivo porque los efectos txicos pueden progresar rpidamente y es posible que su duracin sea limitada. En esas situaciones, la disfuncin miocrdica y las arritmias pueden ser reversibles. Numerosos informes de casos confirman el xito de muchas intervenciones especficas limitadas, con una caracterstica en comn: ahorran tiempo. Los tratamientos estn pensados para dar soporte a un nivel viable de flujo de sangre hacia el cerebro, el corazn y otros rganos vitales mientras se espera la correccin de las alteraciones electrolticas especficas o los concentraciones txicas en sangre de drogas/frmacos y otras sustancias txicas. Los tratamientos que pueden proporcionar este nivel de soporte incluyen: RCP bsica prolongada en situaciones especiales de resucitacin Bypass cardiopulmonar Baln de contrapulsacin intraartico Dilisis renal Antdotos especficos contra drogas/frmacos (digibind, glucagn, bicarbonato) Estimulacin con marcapaso transcutneo Correccin de alteraciones electrolticas graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis) Agentes adyuvantes especficos (por ejemplo, naloxona)
Conceptos crticos:
Causas comunes reversibles de AESP
La hipovolemia y la hipoxia son las dos causas de AESP ms comunes y ms fciles de revertir. Asegrese de buscar evidencias de estos problemas mientras evala al paciente.
Caso de Asistolia
Introduccin
En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Los miembros del equipo inician la realizacin de RCP de alta calidad durante toda la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante 10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es asistolia. Se reanudan inmediatamente las compresiones torcicas. El coordinador del equipo gua a los miembros para seguir los pasos resumidos en la va de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio (Figura 9 de la pgina 54), comenzando por el Recuadro 10. El acceso i.v./i.o es ms prioritario que el tratamiento avanzado de la va area. Todos los miembros del equipo de resucitacin deben realizar simultneamente una bsqueda de las causas subyacentes tratables de la AESP, adems de cumplir con sus funciones asignadas. Al final de este caso, el equipo analizar los criterios para poner fin a las maniobras de resucitacin; en algunos casos, debemos aceptar que el paciente est muerto y que sera ms apropiado dirigir nuestros esfuerzos a consolar a la familia.
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Al final de este caso usted debera se capaz de: 1. Explicar en qu circunstancias no se debe iniciar la resucitacin 2. Recordar que la supervivencia a la asistolia es baja y que la asistolia puede representar un ritmo agnico terminal 3. Recordar que la asistolia y la AESP se tratan de manera similar, es posible que tengan las mismas causas y requieren la bsqueda rpida y concienzuda de una causa reversible 4. Reconocer una orden de no intentar resucitacin 5. Recordar las causas reversibles de la asistolia y resumir el tratamiento de cada una de ellas 6. Seguir la aplicacin en caso de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA 7. Recordar la dosificacin y el mtodo correctos para administrar adrenalina (epinefrina), vasopresina y atropina en el paro cardiaco 8. Asignar funciones a los miembros del equipo y controlar su actuacin
Ritmos de asistolia
Necesitar reconocer los siguientes ritmos: Asistolia AESP lenta que termina en un ritmo bradiasistlico
Frmacos para la asistolia
Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Atropina Adrenalina (epinefrina) Vasopresina
Enfoque de la asistolia
Introduccin
La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad elctrica no discernible en el ECG (conocida tambin como lnea isoelctrica). Debe confirmar que la lnea isoelctrica del monitor efectivamente sea verdadera asistolia comprobando que la lnea isoelctrica: No es otro ritmo (como FV sutil) similar a una lnea isoelctrica No es el resultado de un error del operador el que est produciendo la lnea isoelctrica (es decir, la asistolia) en el monitor cuando en realidad hay otro ritmo presente
Asistolia y problemas tcnicos
La asistolia es un diagnstico especfico, pero la lnea isoelctrica no lo es. El trmino lnea isoelctrica no es especfico y podra ser producto de varias afecciones posibles, incluyendo la ausencia de actividad elctrica cardiaca, el fallo de las derivaciones o de otros equipos y errores del operador. Algunos desfibriladores y monitores alertan al operador cuando se produce el fallo de una derivacin o de otro equipo. Algunos de estos problemas no se aplican a todos los desfibriladores. En el caso de un paciente con paro cardiorrespiratorio y asistolia, descarte rpidamente cualquier otra causa para un ECG isoelctrico, como: Derivaciones flojas o que no se han conectado al paciente o al desfibrilador/monitor Falta de energa Ganancia de la seal (amplitud/fuerza de la seal) demasiado baja
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Pacientes con rdenes de no intentar resucitacin
Durante la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA, usted debe estar al tanto de posibles motivos para finalizar o interrumpir las maniobras de resucitacin. Algunos de ellos son: Rgor mortis Indicios de orden de no intentar resucitacin (como brazalete, pulsera para tobillo, documentacin escrita) Informacin familiar o personal (voluntad en vida) Amenaza para la seguridad de los reanimadores Los proveedores que se encuentren fuera del hospital deben estar al tanto de polticas y protocolos especficos del SEM que sean aplicables en estas situaciones. Los proveedores y equipos de resucitacin que trabajen en el hospital deben estar al tanto de la existencia de directivas avanzadas o lmites especficos a los intentos de resucitacin. Es decir, puede que algunos pacientes acepten recibir RCP y desfibrilacin pero no intubacin o procedimientos invasivos. En muchos hospitales esto se anota en la historia clnica.
Asistolia como punto final
El pronstico para el paro cardiaco con asistolia es muy malo. Un gran porcentaje de pacientes asistlicos no sobreviven. En el hospital, la asistolia ocurre principalmente en pacientes graves y a menudo es el punto final de una enfermedad prolongada o de un paro cardiaco. A menudo la asistolia representa el ritmo final de un paciente cuyos rganos han fallado y cuyo estado ha empeorado. La funcin cardiaca disminuye hasta que la actividad cardiaca elctrica y funcional finalmente se detiene y el paciente muere. La asistolia tambin es el ritmo final de un paciente que inicialmente presentaba FV o TV. En casos as, es posible que los intentos de resucitacin no sean apropiados. Las maniobras prolongadas son innecesarias e intiles a menos que exista una situacin especial de resucitacin, como la hipotermia o la sobredosis de drogas/frmacos.
Tratamiento de la asistolia
Perspectiva general
El tratamiento de la asistolia consta de los siguientes componentes: Llevar a cabo los pasos del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio Identificar y corregir las causas subyacentes Poner fin a las maniobras cuando sea apropiado
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Como se describe en los casos de FV/TV sin pulso y AESP, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA consta de 2 vas para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9 del caso anterior). La va del lado izquierdo del algoritmo resume los pasos a seguir para un ritmo desfibrilable (FV/TV sin pulso). La va del lado derecho del algoritmo corresponde a los pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP). En las dos vas, los tratamientos estn diseados alrededor de periodos (5 ciclos o 2 minutos) de RCP ininterrumpida de buena calidad. En este caso, nos centraremos en el componente de la va de asistolia/AESP. El tratamiento de la asistolia no se limita a las intervenciones que resumimos en el algoritmo. Se debe intentar la identificacin y correccin de una causa subyacente, si existiera. Los reanimadores deben detenerse, pensar y preguntar: Por qu esta persona tiene este paro cardiaco en este momento? Es esencial buscar y tratar las causas reversibles de asistolia para que los intentos de resucitacin sean potencialmente satisfactorios. Utilice la regla mnemotcnica de las H y las T para recordar las afecciones que podran haber contribuido a la asistolia:
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Identificacin y correccin de las causas subyacentes
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H
Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hiper-/Hipocalemia Hipoglucemia Hipotermia Txicos
T
Taponamiento (cardiaco) Neumotrax a tensin Trombosis (coronaria y pulmonar) Traumatismo
Consulte el caso de AESP para ver ms informacin sobre las H y las T, incluyendo los indicios clnicos y los tratamientos sugeridos.
Aplicacin del Algoritmo para paro cardiorrespiratorioVa de la asistolia

Introduccin
En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Se realiza una RCP de buena calidad durante toda la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA. Se interrumpe la RCP durante 10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso. Usted interpreta el ritmo en el monitor como asistolia. Se reinicia la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torcicas. Ahora realiza los pasos que se resumen en la va de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, comenzando en el Recuadro 9. Al mismo tiempo, busca una posible causa subyacente de la asistolia. Establecer un acceso i.v./i.o. es la prioridad. No coloque sistemticamente un dispositivo avanzado para la va area a menos que la ventilacin con bolsa-mascarilla no sea eficaz. No interrumpa la RCP mientras establece el acceso i.v./i.o. Contine con la RCP de buena calidad y en cuanto est disponible el acceso i.v./i.o., administre un vasopresor de la siguiente forma: Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 min O Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina Administre los frmacos durante la RCP. No interrumpa la RCP para hacerlo. Una dosis de vasopresina puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina. Pero slo se puede administrar vasopresina una vez. En un estudio a gran escala en el que se compar la vasopresina con la adrenalina en el paro cardiaco, un anlisis post-hoc del subgrupo de pacientes con asistolia mostr una supervivencia mejorada tras la administracin de vasopresina, pero no hubo mejoras en la evolucin neurolgica.
Asistolia confirmada (Recuadro 9) Administrar vasopresores (Recuadro 10)
Considere administrar atropina (Recuadro 10)
El sulfato de atropina revierte la disminucin de la frecuencia cardiaca mediada por factores colinrgicos, la resistencia vascular sistmica y la presin arterial. No existen estudios prospectivos controlados que avalen su uso en la asistolia. Una resea retrospectiva de pacientes intubados con asistolia resistente mostr mejoras en las tasas de supervivencia hasta la hospitalizacin con el uso de atropina. La asistolia puede aparecer ms rpido o exacerbarse en caso de tono vagal excesivo, por lo que es razonable la administracin de un agente vagoltico. En caso de asistolia, considere la administracin de: Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
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Decisin: Verificacin de ritmo (Recuadro 11)
El Recuadro 11 contiene la instruccin de verificar el ritmo cardiaco despus de administrar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Asegrese de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas. Las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo o el pulso no deben superar los 10 segundos.
No desfibrilable (Recuadro 12)
Si no hay actividad elctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10. Si hay actividad elctrica, intente palpar el pulso. Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, contine con la RCP, comenzando por las compresiones torcicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia. Si hay un ritmo organizado con buen pulso, comience con la atencin posresucitacin.
Desfibrilable (Recuadro 13)
Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, usted se preparar para administrar una descarga (y reanudar las compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible). Pase al lado izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4. El diagrama de la Figura 10 (en el caso anterior, AESP) resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del ritmo y administracin de frmacos para los casos de AESP y asistolia, basada en el consenso de los expertos. Varios estudios con diseo aleatorio controlados no han logrado demostrar beneficios con los intentos de estimulacin con marcapaso transcutneo en la asistolia. En este momento, no se recomienda la estimulacin con marcapaso en los pacientes con paro cardiaco por asistolia. No existen evidencias de que el intento de desfibrilar una asistolia sea beneficioso. En un estudio, el grupo que recibi descargas mostr una tendencia a una peor evolucin. Dada la importancia de minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas, no est justificada su interrupcin para administrar una descarga en pacientes con asistolia. Si no est claro si un ritmo se trata de FV fina o asistolia, es posible que est justificado un intento inicial de desfibrilacin. La FV fina puede ser el resultado de un paro prolongado. Antes de la desfibrilacin, los reanimadores deben considerar un periodo (2 minutos o aproximadamente 5 ciclos) de RCP de alta calidad.
Secuencias de tratamiento de la asistolia y la AESP No se recomienda la estimulacin con marcapaso transcutneo No se recomienda la administracin sistemtica de una descarga En caso de duda
Finalizacin de las maniobras de resucitacin

Finalizacin de las maniobras de resucitacin en el hospital
Si no se identifica rpidamente una causa reversible y el paciente no responde a la evaluacin primaria de SVB ni al tratamiento de la evaluacin secundaria de SVCA, es posible que lo apropiado sea finalizar las maniobras de resucitacin. La decisin de finalizar las maniobras de resucitacin debe tomarla el mdico que est tratando el caso en el hospital y se fundamenta en la consideracin de muchos factores, entre ellos Intervalo hasta la RCP Intervalo hasta la desfibrilacin Enfermedad comrbida Estado previo al paro Ritmo inicial al producirse el paro Respuesta a las maniobras de resucitacin
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Ninguno de estos factores es, solo o en combinacin con otro, un factor de pronstico claro. La duracin de las maniobras de resucitacin, no obstante, es un factor importante asociado con un resultado negativo. La posibilidad de que el paciente reciba el alta del hospital y no tenga secuelas neurolgicas disminuye a medida que aumenta el tiempo de resucitacin. Finalice las maniobras de resucitacin cuando determine con un alto grado de certeza que el paciente no responder a ms SVCA.
Finalizacin de las maniobras de resucitacin fuera del hospital
Contine con las maniobras de resucitacin fuera del hospital hasta que ocurra una de las siguientes opciones: Se recupera la ventilacin y circulacin espontnea efectivas Se transfiere la atencin a un profesional mdico de emergencias de mayor categora, que puede determinar si el paciente no responde a los intentos de resucitacin Existen criterios fiables que indican muerte irreversible El reanimador no puede continuar porque est exhausto o debido a la presencia de peligros en el entorno, o porque continuar los esfuerzos de resucitacin pondra otras vidas en peligro Se presenta una orden de no intentar resucitacin vlida Se recibe autorizacin por Internet del profesional encargado del control mdico o de un protocolo mdico previo para la finalizacin de las maniobras Estudios cientficos disponibles han demostrado que, en ausencia de factores de mitigacin, es poco probable que las maniobras de resucitacin prolongadas sean exitosas y que se pueden interrumpir si no hay retorno a la circulacin espontnea durante 20 minutos de SVB y SVCA, o transcurrido ese periodo. Si se produce un retorno a la circulacin espontnea, independientemente de su duracin, quiz sea adecuado extender la duracin de las maniobras. Se han elaborado normas clnicas para asistir en la decisin de finalizar las maniobras de resucitacin en caso de paro dentro o fuera del hospital. Usted debe familiarizarse con la poltica o protocolos establecidos para su hospital o sistema de emergencias mdicas. En el momento de determinar si se prolongan las maniobras de resucitacin, quiz tambin sea apropiado considerar otros aspectos, como sobredosis de drogas/frmacos o hipotermia grave anterior al paro (por ejemplo, inmersin en agua helada). Las intervenciones en situaciones especiales de resucitacin y las maniobras de resucitacin prolongadas pueden estar indicadas en pacientes con hipotermia, sobredosis de drogas/frmacos u otras causas de paro potencialmente reversibles.
Duracin de las maniobras de resucitacin
Asistolia: Un ritmo agnico que confirma la muerte
Las dos situaciones ms frecuentes en las que ver asistolia son: Como ritmo terminal durante un intento de resucitacin que se inici con otro ritmo Como el primer ritmo identificado en un paciente con paro sin testigos o prolongado En cualquiera de estas dos situaciones, la asistolia casi siempre representa un ritmo agnico que confirma la muerte ms que un ritmo que se debe tratar o un paciente que se puede resucitar si se prolonga lo suficiente la duracin de las maniobras. La asistolia persistente representa una isquemia miocrdica y daos extendidos debido a periodos prolongados de perfusin coronaria inadecuada. El pronstico es muy desfavorable a menos que se trate de una situacin especial de resucitacin o de que haya una causa inmediatamente reversible. La supervivencia a la asistolia es mejor en caso de paro en el hospital que fuera del hospital segn datos del National Registry of CPR (www.nrcpr.org).
Consideraciones ticas
El equipo de resucitacin debe hacer un esfuerzo consciente y competente por dar a los pacientes un intento de RCP y SVCA siempre y cuando el paciente no haya expresado la decisin de renunciar a las maniobras de resucitacin (ver el comentario sobre rdenes de no intentar resucitacin en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). La decisin final de detener la resucitacin no se puede regir por algo tan simple como un intervalo de tiempo aislado.
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Casos fundamentales de SVCA: Sndromes coronarios agudos
Ver el artculo Dimensiones humanas, ticas y legales de la RCP en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Traslado de pacientes en paro cardiaco
Los sistemas de emergencias mdicas no deben exigir al personal sobre el terreno que traslade a todas las vctimas de paro cardiaco a un hospital o sala de emergencias. El traslado con RCP continua est justificado si en la sala de emergencias se cuenta con intervenciones que no se pueden realizar fuera del hospital y estn indicadas en circunstancias especiales (como bypass cardiopulmonar o circulacin extracorprea para pacientes con hipotermia grave).
Caso de sndromes coronarios agudos

Introduccin
Los proveedores de SVCA deben tener conocimientos bsicos que les permitan evaluar y estabilizar a pacientes con sndromes coronarios agudos (SCA). Los pacientes de este caso tienen signos y sntomas de SCA, que incluyen la posibilidad de infarto agudo de miocardio (IAM). Se utilizar el Algoritmo para sndromes coronarios agudos para guiar la estrategia clnica. El ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los casos de SCA para clasificar a los pacientes en una de las 3 categoras de ECG; a cada categora le corresponden evaluaciones y necesidades de tratamiento distintas. Estas 3 categoras de ECG son elevacin del segmento ST, depresin del segmento ST y ECG no diagnstico o normal. Las categoras se resumen en el Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 12) y se ven en el curso de SVCA de la siguiente manera: El curso para Proveedores de SVCA centra la atencin en la rama de tratamiento del infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) y en la identificacin temprana de los pacientes con IMCEST para lograr una rpida reperfusin. Aunque no es necesario que los proveedores tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12 derivaciones, la capacidad de reconocer elevaciones del segmento ST indicativas de un IMCEST y la estratificacin para llevar a cabo un tratamiento de reperfusin rpidamente son los objetivos de este caso. El curso para Proveedores SVCA experimentados incluye la evaluacin, la estratificacin y el tratamiento de pacientes de alto riesgo con angina inestable e infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST (IMSEST) (rama de tratamiento del medio del algoritmo) y pacientes de bajo riesgo o con dolor no especfico en el pecho (rama de tratamiento de la derecha del algoritmo). Es posible que los proveedores experimentados tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12 derivaciones. El curso para Proveedores de SVCA experimentados incluye un anlisis ms detallado de pacientes con distintos tipos de SCA. Los componentes clave de este caso son: Identificacin y tratamiento del dolor isqumico agudo en el pecho El tratamiento inicial de posibles sndromes isqumicos agudos nfasis en la reperfusin temprana del paciente con IMCEST
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Describir el diagnstico diferencial de las molestias en el pecho potencialmente mortales 2. Explicar y aplicar el Algoritmo para sndromes coronarios agudos de SVCA (Figura 12), incluyendo la utilizacin inicial de frmacos, dosis y estrategias 3. Comprender y explicar la identificacin temprana, la estratificacin del riesgo y el tratamiento de los pacientes con SCA 4. Explicar las acciones, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, dosificacin y administracin de oxgeno, aspirina, nitroglicerina, morfina, tratamiento fibrinoltico y heparina (heparina de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no fraccionada [HNF]) en pacientes con posible SCA 5. Comprender y ser capaz de explicar las recomendaciones para las estrategias de reperfusin
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La muerte sbita por causas cardiacas por FV y ritmos de bradicardia con hipotensin ocurre en caso de isquemia aguda. Los proveedores deben saber cmo prever la presencia de estos ritmos y estar preparados para intentar inmediatamente la desfibrilacin y la administracin de frmacos o tratamiento con dispositivos elctricos en caso de bradiarritmias sintomticas. Aunque la interpretacin de los ECG de 12 derivaciones excede el alcance de los contenidos del curso para Proveedores de SVCA bsico, es posible que algunos proveedores de SVCA tengan la capacidad de interpretar los ECG de 12 derivaciones. Para ellos, en este caso se resumen la identificacin y el tratamiento de los pacientes con IMCEST.
Ritmos de los SCA
Frmacos para los SCA
Los tratamientos farmacolgicos y las estrategias teraputicas evolucionan constantemente y con gran rapidez en lo que se refiere a los SCA. Los proveedores e instructores de SVCA deben estar al tanto de los cambios importantes. En el curso para Proveedores de SVCA se incluyen solamente conocimientos bsicos, con la intencin de concentrar el tratamiento temprano en la prioridad de reperfusin rpida, el alivio del dolor isqumico y el manejo de complicaciones tempranas potencialmente mortales. Para lograr la reperfusin quiz haya que recurrir al tratamiento fibrinoltico o a una intervencin coronaria percutnea (es decir, angioplastia con baln o colocacin de un stent). El tratamiento del SCA implica la utilizacin inicial de frmacos para aliviar las molestias isqumicas, disolver cogulos e inhibir la trombina y las plaquetas. Estos frmacos son: Oxgeno Aspirina Nitroglicerina Morfina Tratamiento fibrinoltico (perspectiva general) Heparina (no fraccionada [HNF], de bajo peso molecular [HBPM])
Otros frmacos que son adyuvantes del tratamiento inicial y que no se analizarn en el curso para Proveedores de SVCA son: Betabloqueantes Clopidogrel Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
Objetivos en los pacientes con SCA

Respuesta al paro cardiaco en el mbito extrahospitalario
El 50% de los pacientes que mueren por causa de SCA fallece antes de llegar al hospital. En la mayora de estas muertes, el ritmo que precipita los acontecimientos es la FV o la TV sin pulso. La mayora de las veces, la FV se desarrolla durante las primeras 4 horas posteriores a la aparicin de los sntomas. Las comunidades deben desarrollar programas para responder al paro cardiaco en el mbito extrahospitalario. Estos programas se deben centrar en: Reconocer los sntomas de los SCA Activar el sistema de emergencias mdicas (SEM), que debe avisar con antelacin al hospital que recibir al paciente Realizar una RCP precoz Realizar una desfibrilacin temprana utilizando los DEA disponibles a travs de los programas de acceso pblico a los desfibriladores y de primeros respondedores Proporcionar un sistema coordinado en el que participen el SEM y las salas de emergencias y de cardiologa
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Objetivos del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con SCA es la identificacin de aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) y el establecimiento de prioridades para que reciban tratamiento de reper fusin de forma precoz El tratamiento de reperfusin consiste en abrir una arteria coronaria obstruida utilizando frmacos o dispositivos mecnicos. Los frmacos que rompen los cogulos se denominan fibrinolticos, un trmino ms preciso que trombolticos. La intervencin coronaria percutnea, que se realiza en el laboratorio de cateterizacin cardiaca despus de una angioplastia coronaria, permite dilatar una coronaria obstruida utilizando un baln o colocando un stent. La intervencin coronaria percutnea que se utiliza como mtodo inicial de reperfusin se denomina intervencin coronaria percutnea primaria. Otros objetivos, secundarios pero importantes, son: Aliviar la molestia isqumica en el pecho Prevenir los episodios cardiacos adversos mayores, tales como muerte, IAM no mortal y la necesidad de revascularizacin de emergencia posterior al infarto Tratar las complicaciones agudas, potencialmente mortales de los SCA, como la FV/ TV sin pulso, la bradicardia sintomtica y la taquicardia inestable.
Fisiopatologa del SCA
Sndromes coronarios agudos (Figura 11). Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden sufrir diversos sndromes clnicos con grados variables de oclusin de las arterias coronarias. Entre stos estn la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST (IMSEST) y el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST). Cada uno de ellos puede producir muerte sbita por causas cardiacas. A Placa inestable. La causa habitual del SCA es la ruptura de una placa cargada de lpidos con un casquete delgado. La mayora de estas placas no son hemodinmicamente significativas antes de la ruptura. Existe un componente inflamatorio en la zona subendotelial que debilita la placa y la predispone a la ruptura. La velocidad del flujo de sangre y la anatoma de los vasos tambin pueden ser factores contribuyentes importantes. Una minora de pacientes tiene una erosin superficial en la placa. B Ruptura de la placa. Tras la ruptura, una monocapa de plaquetas cubre la superficie de la placa rota (adhesin plaquetaria). Se reclutan plaquetas adicionales (agregacin plaquetaria) y estas plaquetas se activan. El fibringeno se entrecruza con las plaquetas y se activa el sistema de coagulacin con produccin de trombina. C Angina inestable. La oclusin parcial causada por un trombo produce sntomas de isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo. En esta fase, el trombo contiene gran cantidad de plaquetas. El tratamiento con frmacos antiplaquetarios, como la aspirina, el clopidogrel y los inhibidores de los receptores de la glucoprotena IIb/IIIa, es el ms eficaz en esta etapa. El tratamiento fibrinoltico no es efectivo y, paradjicamente, puede acelerar la oclusin al liberar trombina unida al cogulo, que fomenta la activacin de las plaquetas. Un trombo que se ocluye intermitentemente puede causar necrosis miocrdica y un IMSEST. D Microembolia. A medida que aumenta el tamao del cogulo se pueden generar microembolias en el segmento distal del trombo que se alojan en los microvasos coronarios, y as aumentan levemente las troponinas cardiacas, que son marcadores cardiacos sensibles a la necrosis. Estos pacientes son los que mayor riesgo tienen de un IMCEST. E Trombo oclusivo. Si el trombo ocluye completamente el vaso coronario durante un periodo prolongado, en general se produce un IMCEST. Este cogulo es rico en trombina; es posible limitar el tamao del infarto mediante la fibrinlisis precoz/inmediata o la intervencin coronaria percutnea, si se practica lo antes posible.
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Figura 11. Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos.
Tratamiento de los SCA: El Algoritmo para sndromes coronarios agudos

Perspectiva general del algoritmo
En el Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 12) se resumen los pasos para la evaluacin y el tratamiento de un paciente que presenta SCA. La aplicacin de este algoritmo comienza con la identificacin de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1). Los respondedores extahospitalarios del SEM pueden iniciar las evaluaciones y acciones inmediatamente. Entre ellas se incluyen administrar oxgeno, aspirina, nitroglicerina y posiblemente morfina, y obtener un ECG de 12 derivaciones inicial. En funcin de los hallazgos que muestre el ECG, el proveedor del SEM puede completar la lista de comprobacin de tratamiento fibrinoltico y notificar a la sala de emergencias que recibir al paciente que posiblemente se trate de un IAM o IMCEST, si corresponde. Si antes de la llegada del paciente al hospital no se comenzaron o completaron estos pasos iniciales, el personal de la sala de emergencias lleva a cabo estas medidas de atencin. El tratamiento posterior se administra en el momento de la llegada al hospital. En caso de disponer de un ECG de 12 derivaciones obtenido fuera del hospital, se revisa. Si no se dispone de dicho ECG, el mdico de la sala de emergencias realiza uno. El objetivo es analizar el ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada del paciente a la sala de emergencias. En funcin del anlisis del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones, los pacientes se clasifican en tres grupos. Luego se recomiendan las opciones teraputicas adecuadas para cada grupo de la siguiente manera:
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Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) Angina inestable de alto riesgo/infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST (IMSEST) Angina inestable de riesgo intermedio/bajo El Caso de sndromes coronarios agudos se centra en la reperfusin precoz de los pacientes con IMCEST, y hace hincapi en la atencin inicial y la derivacin rpida al tratamiento de reperfusin.
Consideraciones importantes
El Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 12) contiene recomendaciones generales que se aplican a la clasificacin inicial de los pacientes en funcin de sus sntomas y del ECG de 12 derivaciones. En la mayora de los pacientes se obtienen los marcadores cardiacos seriados (CK-MB, troponinas cardiacas), lo que permite estratificar an ms el riesgo y las recomendaciones de tratamiento. Es necesario destacar dos aspectos importantes relacionados con el IMCEST: El ECG es fundamental para la estratificacin inicial del riesgo y el tratamiento. No es necesario disponer de un informe donde conste la elevacin de los marcadores cardiacos para tomar la decisin de administrar un tratamiento fibrinoltico o realizar una intervencin coronaria (angioplastia/stent).
Aplicacin del Algoritmo para SCA
Los recuadros del algoritmo guan la evaluacin y el tratamiento de la siguiente forma: Identificacin de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1) Evaluacin, atencin, traslado y notificacin previa a la llegada al hospital por parte del personal del SEM (Recuadro 2) Evaluacin y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3) Clasificacin de los pacientes en funcin del anlisis del segmento ST (Recuadros 5, 9, 13) IMCEST (Recuadros 5 a 8)
Identificacin de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1)

Signos y condiciones
Debe saber cmo identificar las molestias en el pecho que sugieren isquemia. Realice una evaluacin rpida y focalizada de todos los pacientes cuyas quejas iniciales puedan sugerir un posible SCA. El sntoma ms frecuente de isquemia miocrdica e infarto es una molestia retroesternal en el pecho. El paciente puede percibir esta molestia como una sensacin de presin u opresin, ms que como dolor. Los sntomas que sugieren que se trata de un SCA tambin pueden incluir: Presin molesta, pesadez, opresin o dolor en el centro del pecho que dura varios minutos (normalmente ms de unos pocos minutos) Molestia en el pecho que se extiende a los hombros, el cuello, un brazo o ambos, o la mandbula. Molestia en el pecho que se extiende hacia la espalda o la zona entre los omplatos Molestia en el pecho y mareo, desmayo, sudor o nuseas Falta de aire sbita, con o sin molestias en el pecho, sin causa aparente Considere la posibilidad de que la afeccin que presenta el paciente sea un SCA o alguna de las afecciones similares, que son potencialmente mortales. Otras afecciones potencialmente mortales que pueden causar dolor agudo o molestia en el pecho sin ser un SCA son diseccin artica, embolia pulmonar aguda, efusin pericrdica aguda con taponamiento y neumotrax a tensin.
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1 Molestia en el pecho que sugiere isquemia
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Evaluacin del SEM y preparacin de la atencin y el hospital: y atencin por parte del SEM y preparativos hospitalarios: Monitorizacin, apoyo ABC. Estar ABC. Est preparado para practicar RCP y desfibrilacin Monitorice, aplique las maniobras preparado para practicar RCP y desfibrilacin Suministraroxgeno, aspirina, nitroglicerina yymorna, sisi esnecesario Suministre oxgeno, aspirina, nitroglicerina y morna, sies necesario morna, es necesario Si est disponible, consiga un ECG de 12 derivaciones; si hay elevacin del segmento ST: Notifique al hospital la llegada del paciente por medio de la transmisin o comunicacin de la interpretacin del ECG. ECG Comience con la lista de comprobacin de fibrinolticos El hospital notificado debe movilizar los recursos para responder a un infarto de miocardio con elevacin de segmento ST IMCEST
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Evaluacin inmediata en la sala de emergencias (<10 min) Verifique los signos vitales; mida la saturacin de oxgeno Establezca una va i.v. Obtenga/revise un ECG de 12 derivaciones Realice una anamnesis y un examen fsico breves focalizados Revise/complete la lista de comprobacin de fibrinolticos; verifique las contraindicaciones Obtenga los niveles iniciales de marcadores cardiacos, los primeros estudios de electrlitos y coagulacin Solicite una radiografa de trax efectuada con equipo porttil (<30 min) Tratamiento general inmediato en la sala de emergencias Comience con oxgeno a 4 l/min; mantenga saturacin 02 >90% Aspirina 160 a 325 mg (si no la administr el SEM) Nitroglicerina sublingual, spray o i.v. Morna i.v. si el dolor no cede con nitroglicerina
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Revisar el ECG de 12 derivaciones inicial Evale el ECG de 12 derivaciones inicial
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Elevacin del ST o BRI nuevo o presumiblemente nuevo: nuevo; elevada sospecha de lesin IM con elevacin del ST IMCEST
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Depresin del ST o inversin dinmica de onda T; elevada sospecha de isquemia Angina inestable de alto riesgo/IMSEST
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Cambios normales o no Cambios normales o no Cambios normales o no diagnsticos en ST u onda T Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
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Comience tratamiento adyuvante segn est indicado (vase texto para contraindicaciones) No retrase la reperfusin Bloqueantes -adrenrgicos Clopidogrel Heparina (HNF/HBPM)
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Comience tratamiento adyuvante segn est indicado (vase texto para contraindicaciones) Nitroglicerina Bloqueantes -adrenrgicos Clopidogrel Heparina Inhibidor de la glucoprotena IIb/IIIa S
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Cumple los criterios de Cumple los criterios de riesgo intermedio o elevado? o o Troponina positiva? No
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Tiempo desde el comienzo de los sntomas 12 horas? >12 horas
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Admita a cama con monitorizacin Evale estado de riesgo
12 horas
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Paciente de alto riesgo: Dolor isqumico recurrente en el pecho Desviacin del ST recurrente/persistente Taquicardia ventricular Inestabilidad hemodinmica Signos de fallo de bombeo Estrategia invasiva temprana, incluida la Estrategia invasiva temprana, incluida la cateterizacin y revascularizacin por shock cateterizacin y revascularizacin por shock dentro de las 48 horas de un IAM dentro de las 48 horas de un IAM Contine con ASA, heparina y otros Continue con ASA, heparina y otros tratamientos segn estn indicados. tratamientos segn estn indicados IECA/bloqueante de la angiotensina Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas) Si no tiene riesgo alto: cardiologa para estratificacin de riesgo
Estrategia de reperfusin: Estrategia de reperfusin: Tratamiento definido por criterios basados Tratamiento definido por criterios basados en el paciente y el centro en el paciente y el centro Tenga en cuenta las metas de reper Tenga en cuenta las metas de reperfusin: fusin: Meta de 90 min para intervalo dintel Meta de 90 min para intervalo puerta-insuacin de baln baln de la puerta-insuacin de (intervencin coronaria percutnea) (intervencin coronaria percutnea) Meta de 30 min para intervalo dintel Meta de 30 min para intervalo puerta-aguja (brinlisis) de la puerta-aguja (brinlisis) Contine los tratamientos adyuvantes y: Contine los tratamientos adyuvantes y: IECA/bloqueante de la angiotensina a IECA/bloqueante de la angiotensina a menos de 24 horas del comienzo de los menos de 24 horas del comienzo de los sntomas sntomas Inhibidor de la HMG-CoA reductasa Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
Considere el ingreso en una unidad de dolor torcico o en una cama con monitorizacin de la sala de emergencias Prosiga: Marcadores cardiacos seriados (incluida troponina) Repita ECG/monitorizacin continua del ST Considere prueba de esfuerzo
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S Cumple los criterios de Cumple los criterios de riesgo intermedio o elevado? riesgo intermedio oelevado? o o Troponina positiva? Troponina positiva?
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No
Si no existe evidencia de Si no existe evidencia de isquemia o infarto, se puede isquemia o infarto, se puede dar el alta con seguimiento dar el alta con seguimiento
Figura 12. Algoritmo para sndromes coronarios agudos.

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Empezar por el auxilio telefnico
Todos los operadores telefnicos y el personal del SEM debern recibir entrenamiento para reconocer los sntomas de SCA y sus complicaciones. Cuando estn autorizados por el control o protocolo mdico, los operadores deben recomendar a los pacientes sin antecedentes de alergia a la aspirina ni signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente que mastiquen una aspirina (entre 160 mg y 325 mg) mientras esperan a que lleguen los proveedores del sistema de emergencias mdicas (SEM).
Evaluacin y atencin por parte del SEM y preparativos hospitalarios (Recuadro 2)

Introduccin
En el Recuadro 2 se resume la evaluacin del SEM y la atencin y preparacin del hospital. El personal del SEM debe realizar las siguientes evaluaciones y acciones durante la estabilizacin, clasificacin y traslado del paciente a una institucin adecuada: Monitorizacin y soporte del ABC Suministrar oxgeno, aspirina, nitroglicerina y posiblemente morfina Realizar un ECG de 12 derivaciones; interpretarlo o transmitirlo para que sea interpretado Completar la lista de comprobacin de fibrinolticos, si est indicado Notificar previamente a la institucin la llegada del paciente
Monitorizacin y soporte del ABC
La monitorizacin y soporte del ABC incluye: Monitorizacin de los signos vitales y el ritmo cardiaco Estar preparado para proporcionar RCP Utilizar un desfibrilador, si es necesario
Administrar oxgeno y frmacos
Segn se indique, se puede administrar lo siguiente: Oxgeno Aspirina Nitroglicerina Morfina Los proveedores deben estar familiarizados con las acciones, indicaciones, precauciones y el tratamiento de los efectos secundarios.
Oxgeno
Los proveedores del SEM pueden administrar oxgeno a todos los pacientes que evalan debido a un posible SCA. Estudios experimentales han demostrado que la administracin de oxgeno puede reducir la elevacin del segmento ST en los infartos de la pared anterior. Sin embargo, es difcil documentar los efectos del oxgeno en trminos de morbilidad o mortalidad. De acuerdo con la opinin consensuada, administrar oxgeno es razonable durante aproximadamente las primeras 6 horas de tratamiento. Transcurrido ese tiempo, la administracin continua no proporciona ningn beneficio, excepto en determinadas circunstancias, entre ellas: Los pacientes con molestias continuas/recurrentes en el pecho o hemodinmicamente inestables Los pacientes con congestin pulmonar evidente Los pacientes cuya saturacin de oxgeno sea <90%
Aspirina
Si el paciente no ha tomado aspirina y no tiene antecedentes de alergia a la aspirina ni evidencia de sangrado gastrointestinal reciente, adminstrele aspirina masticable (160 a 325 mg). Durante las primeras horas de un SCA, la aspirina se absorbe mejor cuando se mastica que cuando se traga, especialmente si se ha administrado morfina. En pacientes con nuseas, vmitos o lcera pptica activa u otros trastornos del tracto gastrointestinal superior, utilice supositorios de aspirina por va rectal.
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P a r t e
Nitroglicerina
Siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones, adminstrele hasta un mximo de tres comprimidos de nitroglicerina (o dosis de aerosol), a intervalos de 3 a 5 minutos si los sntomas continan y lo permite el control mdico. Administre nitroglicerina solamente si el paciente permanece estable hemodinmicamente: presin arterial sistlica (PAS) mayor a 90 mmHg o no inferior a 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se conoce), y frecuencia cardiaca entre 50 y 100/min. La nitroglicerina es un venodilatador y es necesario utilizarla con precaucin, o no utilizarla, en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Estas situaciones incluyen: Infarto de miocardio en la pared inferior y el ventrculo derecho. Utilice la nitroglicerina con precaucin en pacientes con infarto de miocardio en la pared inferior, con posible compromiso del ventrculo derecho (VD). Los pacientes que tienen un infarto agudo en el VD y disfuncin dependen en gran medida de que se mantenga la presin del llenado del VD para mantener el gasto cardiaco y la presin arterial. En estos pacientes, el uso de nitratos y otros vasodilatadores est contraindicado. Hipotensin, bradicardia o taquicardia. Evite la utilizacin de nitroglicerina en pacientes hipotensos (presin arterial sistlica <90 mmHg), bradicardia notable (<50 l.p.m.) o taquicardia. Utilizacin reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, Viagra). Evite utilizar nitroglicerina si se sospecha o se sabe que el paciente ha tomado sildenafilo o vardenafilo durante las 24 horas anteriores, o tadalafilo dentro de las 48 horas anteriores. Los nitratos pueden provocar hipotensin grave resistente a los agentes vasopresores.
Morfina
Administre morfina a los pacientes con dolor en el pecho que no responde a la administracin de nitroglicerina por va sublingual o en aerosol, si as lo autoriza el protocolo o control mdico. La morfina es un tratamiento importante del SCA por los siguientes motivos: Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que disminuye los efectos adversos de la activacin neurohumoral, la liberacin de catecolaminas y el aumento de la demanda de oxgeno por parte del miocardio Produce venodilatacin, lo que reduce la precarga ventricular izquierda (VI) y la necesidad de oxgeno Disminuye la resistencia vascular sistmica, y por ende reduce la poscarga VI Ayuda a redistribuir el volumen de sangre en pacientes con edema pulmonar agudo Recuerde, la morfina es un venodilatador. Como en el caso de la nitroglicerina, la morfina se debe utilizar con precaucin en pacientes con posible dependencia de la precarga. En caso de que el paciente desarrolle hipotensin, administre lquidos como primera lnea de tratamiento.
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Obtener un ECG de 12 derivaciones
Los proveedores del SEM deben realizar un ECG de 12 derivaciones, si disponen del correspondiente dispositivo. Las Guas 2005 de la AHA de RCP y ACE recomiendan la aplicacin de programas de diagnstico con ECG de 12 derivaciones en el mbito extrahospitalario para los SEM que operan en los mbitos urbanos y suburbanos.
Accin del SEM

ECG de 12 derivaciones, si se dispone del dispositivo Notificacin al hospital del IMCEST previa a la llegada del paciente
Recomendacin
La utilizacin sistemtica del ECG de 12 derivaciones fuera del hospital est recomendada para los pacientes con signos y sntomas de SCA. La notificacin previa a la sala de emergencias disminuye el tiempo transcurrido hasta el tratamiento y acelera el tratamiento de reperfusin con fibrinolticos o mediante una intervencin coronaria percutnea, o ambos. Si en el ECG de 12 derivaciones se identifica un IMCEST, se debe completar una lista de comprobacin de fibrinolticos, si corresponde.
Lista de comprobacin de fibrinolticos*, si corresponde
*Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comprobacin de fibrinolticos.
Proporcionar informacin antes de la llegada del paciente a la institucin
En los pacientes con IMCEST, el tiempo es crtico en trminos de miocardio salvado. Si el SEM notifica previamente la llegada del paciente a la sala de emergencias que lo recibir, contribuye a facilitar el tratamiento de reperfusin precoz con fibrinolticos o una intervencin coronaria percutnea, o ambos, como se describi anteriormente. Se informa previamente al hospital que recibir al paciente, se acelera el diagnstico y se acorta el tiempo transcurrido hasta el tratamiento de reperfusin; en algunos estudios clnicos se han logrado reducciones que van de los 10 a los 60 minutos. Informar previamente al hospital puede reducir la mortalidad y minimizar las lesiones en el miocardio.
Evaluacin y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3)

Introduccin
El paciente con posible SCA debe ser evaluado rpidamente al llegar a la sala de emergencias. Dentro de los primeros 10 minutos se debe realizar un ECG de 12 derivaciones (si no se realiz antes de la llegada) y se debe evaluar al paciente. El ECG de 12 derivaciones ocupa un lugar central en las vas de decisiones para el tratamiento del dolor isqumico en el pecho y es el nico medio para identifi car un IMCEST. La evaluacin focalizada debe centrarse en la molestia en el pecho, los signos y sntomas de insuficiencia cardiaca, los antecedentes cardiacos, los factores de riesgo de SCA, y las caractersticas de los antecedentes del paciente que puedan hacer que est contraindicado el uso de fibrinolticos. Para los pacientes con IMCEST, los objetivos de reperfusin son administrar fibrinolticos dentro de los 30 minutos posteriores a la llegada o realizar una intervencin coronaria percutnea dentro de los 90 minutos posteriores a la llegada. Los pacientes con IMCEST son candidatos para la reperfusin rpida. La Figura 13 muestra cmo se mide la desviacin del segmento ST.
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A
Punto J ms 0,04 segundos
Valor inicial del segmento ST
Segmento TP (valor inicial)
Desviacin del segmento = 5,0 mm Punto J ms 0,04 segundos
Valor inicial del segmento ST Desviacin del segmento = 4,5 mm
Segmento TD (valor inicial)
Figura 13. Cmo se determina la desviacin del segmento ST. A. Infarto de miocardio inferior. El segmento ST no tiene un punto bajo (tiene forma de J o es cncavo). B. Infarto de miocardio anterior.
Evaluacin del paciente <10 minutos (Recuadro 3a)
La evaluacin del paciente que se realiza durante los primeros 10 minutos debe incluir lo siguiente: Verificar signos vitales y medir la saturacin del oxgeno. Establecer una va i.v. Obtener y revisar un ECG de 12 derivaciones. Obtener los antecedentes relevantes de forma breve y realizar un examen fsico. Completar la lista de comprobacin de fibrinolticos y verificar las contraindicaciones. Obtener una muestra de sangre para evaluar las concentraciones iniciales de marcadores cardiacos, electrlitos y coagulacin. Obtener y revisar una placa radiogrfica de trax porttil (en menos de 30 minutos a partir de la llegada del paciente a la sala de emergencias). Esto no debe retrasar el tratamiento fibrinoltico en caso de IMCEST. Nota: Los resultados de los anlisis de marcadores cardiacos, la placa radiogrfica o los anlisis de laboratorio no deben retrasar el tratamiento de reperfusin, a menos que sea clnicamente necesario, por ejemplo en casos de sospecha de diseccin artica o coagulopata.
Tratamiento general de los pacientes (Recuadro 3b)
A menos que existan alergias o contraindicaciones, para el tratamiento de los pacientes con dolor en el pecho de tipo isqumico se recomiendan sistemticamente 4 agentes: Oxgeno Aspirina Nitroglicerina Morfina Dado que es posible que estos agentes se hayan administrado fuera del hospital, se deben administrar dosis iniciales o complementarias segn est indicado. (Para ver un anlisis de estos frmacos, consulte la seccin anterior, Evaluacin y atencin por parte del SEM y preparativos hospitalarios.)
Conceptos crticos:
Oxgeno, aspirina, nitratos, morfina
A menos que existan contraindicaciones, el tratamiento inicial con oxgeno, aspirina, nitratos y morfina (esta ltima, si est indicada) est recomendado para todos los pacientes con sospecha de molestias en el pecho de naturaleza isqumica. La principal contraindicacin de la nitroglicerina y la morfina es la hipotensin, que incluye la hipotensin provocada por un infarto del VD. Las principales contraindicaciones de la aspirina son la alergia real a la misma y el sangrado gastrointestinal activo o reciente.
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Clasificacin de los pacientes en funcin de la desviacin del segmento ST (Recuadros 5, 9 y 13)

Clasificacin en 3 grupos en funcin de la desviacin del segmento ST
Revise el ECG de 12 derivaciones inicial (Recuadro 4) y clasifique a los pacientes dentro de 1 de los siguientes grupos clnicos (Recuadros 5, 9 y 13):
Grupo general
IMCEST Angina inestable de alto riesgo/IMSEST Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
Descripcin
Elevacin del segmento ST Depresin del segmento ST o inversin dinmica de onda T
ECG normal o no diagnstico
1. El infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) se caracteriza por una elevacin del segmento ST mayor a 1 mm (0,1 mV) en 2 o ms derivaciones precordiales contiguas o 2 o ms derivaciones adyacentes de las extremidades, o mediante un nuevo o presunto bloqueo de rama izquierda (BRI). 2. La angina inestable de alto riesgo/Infarto de miocardio sin elevacin del seg mento ST (IMSEST) se caracteriza por una depresin isqumica del segmento ST de 0,5 mm (0,05 mV) o mayor, o una inversin dinmica de la onda T acompaada por dolor o molestia. En esta categora se incluye tambin la elevacin no persistente o transitoria del segmento ST de 0,5 mm o ms durante menos de 20 minutos. 3. La angina inestable de riesgo intermedio o bajo se caracteriza por cambios normales o no diagnsticos en el segmento ST o la onda T, que no permiten sacar conclusiones y requieren una posterior estratificacin del riesgo. En esta clasificacin se incluyen los pacientes cuyos ECG son normales y aquellos con desviaciones del segmento ST de menos de 0,5 m (0,05 mV) en cualquier direccin o inversiones de la onda T de 2 mm o 0,2 mV o menos. Los estudios cardiacos seriados y las pruebas funcionales son apropiados. Observe que al obtener informacin adicional (troponina) posiblemente el paciente pase a tener un mayor riesgo despus de la clasificacin inicial. La clasificacin de los sndromes de isquemia mediante el ECG no pretende ser exclusiva. Por ejemplo, es posible encontrar un pequeo porcentaje de pacientes cuyo ECG es normal pero tienen un infarto de miocardio. Si el ECG inicial no permite llegar a un diagnstico y las circunstancias clnicas lo indican (por ejemplo, en caso de molestia continua en el pecho), se debe repetir el ECG.
Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (Recuadros 5-8)

Introduccin
Los pacientes con IMCEST normalmente tienen una oclusin completa de una arteria coronaria epicrdica. La clave fundamental del tratamiento del IMCEST es la reperfusin precoz logra da con fibrinolticos o intervencin coronaria percutnea primaria. El tratamiento de reperfusin del IMCEST es quiz el avance ms importante de los ltimos aos en al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha determinado que el tratamiento fibrinoltico o la reperfusin directa con catter precoces son el estndar de atencin para los pacientes con IMCEST que se presentan dentro de las 12 horas posteriores a la aparicin de los sntomas y no presentan contraindicaciones. El tratamiento de reperfusin reduce la mortalidad y salva el msculo cardiaco. Cuanto menos tiempo transcurre hasta la reperfusin, mayor es el beneficio. Se observ una reduccin en la mortalidad del 47% cuando se administr tratamiento fibrinoltico dentro de la primera hora tras la aparicin de los sntomas.
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P a r t e
4
Identifique a los pacientes con IMCEST y evale con rapidez las indicaciones o contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico con la lista de comprobacin. El primer mdico cualificado que encuentra a un paciente con IMCEST debe interpretar o confirmar el ECG de 12 derivaciones, determinar los riesgos y beneficios del tratamiento de reperfusin, y dirigir la administracin del tratamiento fibrinoltico o la realizacin de una intervencin coronaria percutnea. Es posible que haya protocolos para la activacin precoz de estas intervenciones. Se recomiendan los siguientes intervalos de tiempo: Si el paciente cumple con los criterios para el tratamiento fibrinoltico, lo deseable es un intervalo puerta-aguja (el momento de la aguja marca el comienzo de la infusin de un agente fibrinoltico) de 30 minutos o menos. En el caso de la intervencin coronaria percutnea, lo deseable es un intervalo puerta- insuflacin de baln de 90 minutos o menos. Tambin pueden estar indicados tratamientos adyuvantes.
Tratamiento de reperfusin precoz
Utilizacin del tratamiento fibrinoltico
Los agentes fibrinolticos rompen los cogulos y se administran a pacientes con una elevacin de ms de 1 mm del segmento ST en dos derivaciones anatmicamente contiguas (por ejemplo, derivaciones 3, aVF; derivaciones V3, V4; derivaciones 1 y aVL) que no presentan contraindicaciones. Los agentes fibrinolticos especficos son eficaces para lograr un flujo normal en aproximadamente el 50% de los pacientes que los reciben. Ejemplos de frmacos fibrinolticos especficos son el activador del plasmingeno tisular (tPA), la reteplasa y la tenecteplasa. La estreptocinasa fue el primer fibrinoltico ampliamente utilizado, pero no se trata de un fibrinoltico especfico. Aun as, es el agente utilizado con ms frecuencia en todo el mundo para el tratamiento de reperfusin de los casos de IMCEST agudo. Las consideraciones a tener en cuenta cuando se recurre al tratamiento fibrinoltico son: Si no hay contraindicaciones y existe una relacin favorable entre los riesgos y los beneficios, el tratamiento fibrinoltico es una opcin en pacientes con IMCEST cuyos sntomas se presentaron dentro de las 12 horas anteriores a la presentacin y en los que los hallazgos del ECG confirman el diagnstico. Si no hay contraindicaciones, tambin es razonable administrar fibrinolticos a pacientes cuyos sntomas aparecieron dentro de las 12 horas previas y con hallazgos en el ECG congruentes con infarto de miocardio posterior verdadero. Los proveedores experimentados reconocern que se trata de una afeccin en la que la depresin del segmento ST en las primeras derivaciones precordiales equivale a elevacin del segmento ST en otras derivaciones. Si estos cambios estn asociados a otros hallazgos en el ECG, sugieren que se trata de un IMCEST en la pared posterior del corazn. Los fibrinolticos no estn recomendados en pacientes que se presentan ms de 12 horas despus de la aparicin de los sntomas. Sin embargo, se pueden considerar si hay un dolor continuo en el pecho con elevacin persistente del segmento ST de ms de 1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas del pecho o las extremidades. No se deben administrar fibrinolticos a pacientes que se presentan ms de 24 horas despus de la aparicin de los sntomas o a pacientes que muestran una depresin del segmento ST, a menos que se sospeche un infarto de miocardio posterior verdadero.
Utilizacin de la intervencin coronaria percutnea
La angioplastia coronaria con o sin implantacin de stent es la forma ms habitual de intervencin coronaria percutnea. La intervencin coronaria percutnea primaria es una alternativa a los fibrinolticos. La intervencin coronaria percutnea de rescate se utiliza transcurrido poco tiempo despus del tratamiento con fibrinolticos en pacientes que pueden tener una obstruccin persistente de la arteria infartada (no se logra la reperfusin con fibrinolticos). Se ha demostrado que la intervencin coronaria percutnea es superior a la fibrinlisis en los criterios de valoracin combinados de muerte, ataque cerebral y reinfarto en muchos estudios realizados en pacientes que se presentaron entre 3 y 12 horas despus de la aparicin de sntomas. Pero estos resultados se lograron con mdicos y proveedores experimentados (realizan ms de 75 intervenciones coronarias percutneas al ao) en instituciones con experiencia (ms de 200 intervenciones en casos de IMCEST y con la posibilidad de practicar una ciruga cardiaca).
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Consideraciones a tener en cuenta ante una intervencin coronaria percutnea: En el momento de la publicacin de las Guas 2005 de la AHA de RCP y ACE, la intervencin coronaria percutnea primaria se prefera en pacientes con IMCEST cuyos sntomas haban durado ms de 3 pero menos de 12 horas, si el personal experimentado aseguraba que el intervalo puerta-baln era de 90 minutos como mximo o que la diferencia de tiempo entre la administracin de fibrinolticos y la insuflacin del baln en la intervencin coronaria percutnea era de 60 minutos como mximo. La intervencin coronaria percutnea se prefiere tambin en pacientes con contraindicaciones para los fibrinolticos y es razonable en pacientes con shock cardiognico o insuficiencia cardiaca que aparecen como complicacin del infarto de miocardio. En los pacientes con IMCEST que se presentan en 3 horas o menos desde la aparicin de los sntomas, la eficacia del tratamiento est ms relacionada con el tiempo transcurrido y no existen investigaciones como para recomendar un tratamiento u otro. En estos pacientes cualquier beneficio de la intervencin coronaria percutnea primaria se perder si los traslados son prolongados.
Tratamientos adyuvantes
Existen otros frmacos tiles adems del oxgeno, la nitroglicerina sublingual o en aerosol, la aspirina, la morfina y el tratamiento fibrinoltico. Entre ellos se cuentan: Nitroglicerina i.v. Heparina Clopidogrel Betabloqueantes Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) Tratamiento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
La nitroglicerina i.v. y la heparina se utilizan frecuentemente durante la fase temprana del tratamiento de los pacientes con IMCEST. A continuacin se presenta un anlisis resumido de estos agentes. No analizaremos la utilizacin de betabloqueantes, inhibidores de la ECA o tratamiento con estatinas en el IMCEST. Para utilizar estos agentes es necesario conocer ms la estratificacin del riesgo, as como los tipos de SCA y, en algunos casos, estar atento a los ensayos clnicos.
Nitroglicerina intravenosa
La utilizacin sistemtica de la nitroglicerina i.v. no est indicada y no se ha demostrado que reduzca significativamente la mortalidad en el IMCEST. La nitroglicerina i.v. est indicada y se utiliza con frecuencia en los sndromes isqumicos. Se prefiere a las formulaciones tpicas o de accin prolongada porque es posible regular gradualmente la dosis en pacientes con posible inestabilidad hemodinmica y de la funcin ventricular. Las indicaciones para iniciar el tratamiento con nitroglicerina i.v. en el IMCEST son: Molestia recurrente o continua en el pecho que no responde a la nitroglicerina sublingual o en aerosol ni a la morfina Edema pulmonar como complicacin del IMCEST Hipotensin como complicacin del IMCEST Los objetivos del tratamiento con nitroglicerina i.v. son los siguientes:
Objetivo del tratamiento

Aliviar la molestia isqumica en el pecho
Tratamiento
Regular la dosis en funcin del efecto Mantener la PAS >90 mmHg Limitar el descenso de la PAS a 30 mmHg en hipertensos Regular la dosis en funcin del efecto Limitar el descenso de la PAS al 10% del valor inicial en pacientes normotensos Limitar el descenso de la presin arterial sistlica a 30 mmHg en pacientes hipertensos
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Mejora del edema pulmonar y la hipertensin
P a r t e
Heparina
La administracin de heparina se utiliza sistemticamente como tratamiento adyuvante de la intervencin coronaria percutnea y el tratamiento fibrinoltico con agentes fibrinolticos especficos (tPA, reteplasa, tenecteplasa). Tambin est indicada en otras situaciones especficas de alto riesgo, como el trombo mural del VI, la fibrilacin auricular o como profilaxis en caso de tromboembolia pulmonar en pacientes con reposo en cama prolongado e insuficiencia cardiaca como complicacin del infarto de miocardio. Si utiliza estos frmacos, debe estar familiarizado con las pautas de dosificacin correspondientes a estrategias clnicas especficas. En la seccin sobre frmacos del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp estn incluidas las dosis especficas de HNF y HBPM. La dosificacin y monitorizacin inadecuadas del tratamiento con heparina han provocado exceso de sangrado intracerebral y hemorragias mayores en pacientes con IMCEST. Los proveedores que utilicen heparina deben conocer sus indicacio nes, dosificacin y usos en categoras especficas de SCA. La dosificacin, los usos y la duracin se han obtenido de su utilizacin en ensa yos clnicos. Es posible que en determinados pacientes sea necesario modificar la dosis. Consulte en la Gua de ACE las recomendaciones de dosificacin en fun cin del peso, los intervalos de administracin y el ajuste (si es necesario) de la funcin renal. Consulte en las Guas del ACC y la AHA el anlisis detallado de las categoras especficas.
Caso de bradicardia
Introduccin
En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomtica. Los pilares fundamentales del tratamiento de la bradicardia son: Distinguir los signos y sntomas que son consecuencia de la frecuencia lenta de aquellos que no estn relacionados con sta Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculoventricular (AV) Recurrir a la atropina como intervencin farmacolgica preferida cuando esto sea lo adecuado Decidir cundo iniciar la estimulacin con marcapaso transcutneo Decidir cundo iniciar la administracin de adrenalina (epinefrina) o dopamina para mantener la frecuencia cardiaca y la presin arterial Adems, debe conocer las tcnicas y precauciones para la utilizacin de la estimulacin con marcapaso transcutneo.
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Reconocer la bradicardia sintomtica y recordar cules son sus signos, sntomas, causas y tratamiento 2. Determinar si los signos y sntomas son causados por la bradicardia o por otra afeccin 3. Identificar correctamente y recordar la secuencia de intervencin en caso de bloqueo AV de segundo y tercer grado, y por qu es importante saber distinguirlos 4. Determinar cundo iniciar la estimulacin con marcapaso transcutneo 5. Recordar las indicaciones y las dosis de frmacos utilizados para el tratamiento de la bradicardia, que incluyen la atropina, la dopamina y la adrenalina
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Casos fundamentales de SVCA: Bradicardia
Ritmos para la bradicardia
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG: Bradicardia sinusal Bloqueo AV de primer grado Bloqueo AV de segundo grado Tipo I (Wenckebach/Mobitz I) Tipo II (Mobitz II) Bloqueo AV de tercer grado Debe conocer los principales bloqueos AV porque las decisiones teraputicas importantes dependen del tipo de bloqueo que presente el paciente (ver Figura 14). El bloqueo AV completo corresponde generalmente al grado de bloqueo ms importante y clnicamente significativo. Adems, el bloqueo AV completo o de tercer grado corresponde al grado de bloqueo que con mayor probabilidad provoca un colapso cardiovascular que necesitar estimulacin inmediata con marcapaso. Reconocer la bradicardia sintomtica debida a un bloqueo AV es uno de los objetivos principales. Reconocer el tipo de bloqueo AV es un objetivo secundario.
Frmacos para la bradicardia
Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Atropina Dopamina (infusin) Adrenalina (epinefrina) (infusin)
Descripcin de la bradicardia
Definiciones
Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Trmino
Bradiarritmia o bradicardia*
Definicin
Cualquier alteracin del ritmo en el que la frecuencia cardiaca sea inferior a 60 latidos por minuto (l.p.m.) (por ejemplo, bloqueo AV de tercer grado) o bradicardia sinusal Signos y sntomas debidos a una frecuencia cardiaca lenta
Bradiarritmia sintomtica
*Para los propsitos de este caso, consideraremos que los trminos bradicardia y bradiarritmia son intercambiables a menos que se definan especficamente.
Bradicardia sintomtica
Existen mltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son fisiolgicas y no requieren ninguna evaluacin o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede tener una frecuencia cardiaca en el rango de los 40 o 50 l.p.m. o, en ocasiones, ms baja. Por el contrario, algunos pacientes presentan frecuencias cardiacas dentro del rango sinusal normal, pero que les resultan inadecuadas o insuficientes. Esto se llama bradicardia funcional o relativa. Por ejemplo, para un paciente que presenta shock cardiognico o sptico, una frecuencia cardiaca de 70 l.p.m. es demasiado baja. Este caso se centra en un paciente con bradicardia y una frecuencia cardiaca <60 l.p.m. La clave para el tratamiento de este caso es determinar qu sntomas o signos son debidos a la disminucin de la frecuencia cardiaca. Para determinar la existencia clnica de una bradicardia sintomtica se deben cumplir tres criterios: 1. La frecuencia cardiaca es lenta. 2. Este paciente tiene sntomas. 3. Los sntomas son consecuencia de la frecuencia cardiaca lenta.
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A
Figura 14. Ejemplos de bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). A. Bradicardia sinusal con bloqueo
AV de primer grado dudoso. B. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. C. Bloqueo AV de segundo grado de tipo II. D. Bloqueo AV completo con marcapaso de escape ventricular (QRS ancho: 0,12 a 0,14 seg). E. Bloqueo AV completo de tercer grado con marcapaso de escape de la unin (QRS estrecho: <0.12).
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Signos y sntomas
Usted debe recabar antecedentes focalizados y realizar un examen fsico para identificar la bradicardia sintomtica (sntoms y signos). Los sntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, falta de aire, disminucin del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presncope o sncope. Los signos incluyen hipotensin; disminucin de la presin arterial al ponerse de pie (hipotensin ortosttica); diaforesis; congestin pulmonar detectada mediante examen fsico o radiografa de trax; insuficiencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y extrasstoles ventriculares frecuentes relacionadas con la bradicardia (escapes) o TV.
Tratamiento de la bradicardia: el Algoritmo para bradicardia de SVCA

Perspectiva general del Algoritmo
El Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 15) resume los pasos para la evaluacin y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomtica. La aplicacin de este algoritmo comienza con la identificacin de la bradicardia (Recuadro 1). Los primeros pasos incluyen componentes de la evaluacin primaria de SVB y de la evaluacin secundaria de SVCA, como proporcionar soporte al ABC, suministrar oxgeno, monitorizar el ritmo y los signos vitales y establecer un acceso i.v. (Recuadro 2). En el diagnstico diferencial puede determinar si el paciente tiene signos de mala perfusin y si estn causados por la bradicardia (Recuadro 3). El punto de decisin primario del algoritmo es la determinacin de una perfusin adecuada. Si el paciente tiene una perfusin adecuada, se observa y controla (Recuadro 4A). Si el paciente tiene mala perfusin, se prepara para la estimulacin con marcapaso transcutneo y se considera la administracin de frmacos (Recuadro 4). Si est indicado, se prepara una estimulacin con marcapaso transvenoso, se buscan y tratan las causas que estn contribuyendo al cuadro y se solicita la consulta con un experto (Recuadro 5). La secuencia de tratamiento del algoritmo est determinada por la gravedad del estado del paciente. Es posible que necesite realizar mltiples intervenciones de manera simultnea. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, vaya al Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
1
BRADICARDIA Frecuencia cardiaca <60 l.p.m. e inadecuada para su cuadro clnico
2
Mantenga la permeabilidad de la va area; asista la respiracin, si es necesario Suministre oxgeno Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra Establezca una va i.v.
3
Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia? (por ejemplo alteracin aguda del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de "shock")
4A
Observe/vigile
Perfusin adecuada
Mala perfusin
4
Preprese para utilizar un marcapaso transcutneo: utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado) Considere la administracin de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso Considere la infusin de adrenalina (epinefrina) (2 a 10 g/min) o de dopamina (2 a 10 g/kg/min) mientras espera el marcapaso o si la estimulacin con ste no es efectiva
Recuerde
Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algoritmo para paro cardiorrespiratorio Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin Hipocaliemia/hipercaliemia Trombosis (coronaria Hipoglucemia o pulmonar) Hipotermia Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)
5
Preprese para utilizar un marcapaso transvenoso Trate las causas que contribuyen al cuadro Considere consultar a un experto
Figura 15. Algoritmo para bradicardia.

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P a r t e
Aplicacin del Algoritmo para bradicardia

Introduccin
En este caso tenemos un paciente con sntomas de bradicardia. Usted realiza una evaluacin e intervenciones apropiadas segn se detalla en el Algoritmo para bradicardia. Al mismo tiempo debe buscar y tratar posibles factores que estn contribuyendo al cuadro. Identifique si la bradicardia: Est presente por definicin, es decir, frecuencia cardiaca <60 l.p.m. Es inadecuada para el estado del paciente (funcional o relativa) En general, una bradicardia se define como una frecuencia cardiaca <60 l.p.m. Pero en muchas personas, en especial los atletas entrenados, una frecuencia cardiaca baja produce perfusin sistmica eficaz. En la bradicardia relativa la frecuencia del pulso es inferior a la esperada en relacin con la afeccin o causa subyacente.
Identificacin de la bradicardia (Recuadro 1)
Evaluaciones primaria y secundaria (Recuadro 2)
A continuacin, realice la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA, incluyendo lo siguiente:
A B C D
Mantener la permeabilidad de la va area. Asistir la respiracin segn sea necesario; suministrar oxgeno; monitorizar la saturacin del oxgeno. Monitorizar la presin arterial y la frecuencia cardiaca; realizar y revisar un ECG de 12 derivaciones; establecer un acceso i.v. Confeccionar una anamnesis focalizada en el problema y hacer un examen fsico; buscar y tratar posibles factores que contribuyan al cuadro.
Los signos o sntomas se deben a una bradicardia? (Recuadro 3)
En el Recuadro 3 se le indica que debe considerar si los signos o sntomas de mala perfusin se deben a la bradicardia. Las preguntas clnicas clave son: Hay signos o sntomas graves? Los signos y sntomas se relacionan con la frecuencia cardiaca lenta? Busque signos y sntomas adversos de bradicardia: Sntomas (como dolor en el pecho, falta de aire, disminucin del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presncope o sncope). Signos (como hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares relacionadas con la bradicardia) A veces los sntomas no se deben a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensin asociada con la bradicardia podra deberse a una disfuncin miocrdica ms que a la bradicardia. Recuerde esto cuando vuelva a evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
Conceptos crticos:
Bradicardia
La pregunta clnica clave es si la bradicardia est provocando los sntomas del paciente o si hay otra enfermedad que est provocando la bradicardia.
Decisin: Perfusin adecuada?
Ahora debe decidir si la perfusin del paciente es adecuada o mala. Si el paciente tiene perfusin adecuada, observe y monitorice (Recuadro 4A). Si el paciente tiene mala perfusin, proceda al Recuadro 4.
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Resumen de la secuencia de tratamiento (Recuadro 4)
Si el paciente tiene mala perfusin debido a la bradicardia, la secuencia de tratamiento es la siguiente: Preprese para la estimulacin con marcapaso transcutneo Preprese para la estimulacin con marcapaso y sela de inmediato si hay bloqueo de alto grado (como bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado) Atropina 0,5 mg i.v.; se puede repetir hasta alcanzar una dosis total de 3 mg Adrenalina 2 a 10 g/min Dopamina 2 a 10 g/kg por minuto (dosis cronotrpica o de frecuencia cardiaca)
Considere el uso de atropina mientras se espera la llegada del marcapaso Considere una infusin de adrenalina (epinefrina) o dopamina mientras se espera la llegada del marcapaso o si ste no es eficaz
Si la atropina no es eficaz, inicie la estimulacin con marcapaso
En pacientes con bradicardia sintomtica, avance rpidamente con esta secuencia. Es posible que esos pacientes estn en una situacin previa al paro y necesiten mltiples intervenciones simultneas, como estimulacin con marcapaso transcutneo mientras se espera un dispositivo transvenoso, atropina por va i.v. e infusiones de dopamina o adrenalina. En ausencia de causas que se puedan revertir inmediatamente, la atropina es la primera opcin de tratamiento de la bradicardia sintomtica.
Secuencia de tratamiento: Estimulacin con marcapaso
La estimulacin con marcapaso transcutneo se debe iniciar de inmediato en pacientes sintomticos que estn inestables, en especial aquellos con un bloqueo de alto grado (bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado). La estimulacin con marcapaso transcutneo no es invasiva y la pueden realizar los equipos de SVCA. Inicie la estimulacin con marcapaso transcutneo inmediatamente si: No hay respuesta a la atropina Es poco probable que la atropina resulte eficaz o no se puede establecer un acceso i.v. rpidamente El paciente tiene sntomas graves Despus de iniciar la estimulacin, confirme la captura elctrica y mecnica. Vuelva a evaluar al paciente para ver si mejoraron los sntomas y hay estabilidad hemodinmica. Administre analgsicos y sedantes para controlar el dolor. Tenga en cuenta que muchos de estos frmacos pueden disminuir an ms la presin arterial y afectar al estado mental del paciente. Trate de identificar y corregir la causa de la bradicardia. Existen algunas limitaciones. La estimulacin con marcapaso transcutneo puede ser dolorosa y no lograr una captura elctrica y mecnica efectiva. Si los sntomas no son causados por la bradicardia, es posible que la estimulacin sea ineficaz a pesar de la captura. Si la estimulacin con marcapaso transcutneo no resulta efectiva (por ejemplo, la captura no es constante), preprese para la estimulacin con marcapaso transvenoso y considere consultar a un experto.
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En ausencia de una causa inmediatamente reversible, la atropina contina siendo la primera opcin de tratamiento de la bradicardia aguda sintomtica. La falta de respuesta a la atropina es una indicacin para la estimulacin con marcapaso transcutneo, aunque el uso de agentes de segunda lnea como la dopamina y la adrenalina (epinefrina) podra ser exitoso. En caso de bradicardia, administre 0,5 mg de atropina por va i.v. cada 3 a 5 minutos, hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg (la dosis mxima total es 3 mg). Las dosis de atropina de menos de 0,5 mg pueden provocar una disminucin paradjica de la frecuencia cardiaca. En presencia de isquemia coronaria aguda o infarto de miocardio, utilice la atropina con precaucin. El aumento de la frecuencia cardiaca mediado por la atropina puede empeorar la isquemia o extender el rea de infarto. Evite utilizar atropina en bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueos AV de tercer grado y complejo QRS ancho nuevo. Los pacientes que no presentan parmetros hemodinmicos estables y cuyo estado clnico est empeorando necesitan una estimulacin con marcapaso inmediatamente. Cualquier otro paciente que est consciente debe recibir sedacin antes de aplicar la estimulacin.
Secuencia de tratamiento: Atropina
Sedacin y estimulacin con marcapaso
La mayora de los pacientes conscientes deben recibir sedacin antes de la estimulacin. Si el paciente presenta colapso cardiovascular o empeora rpidamente, quiz sea necesario iniciar la estimulacin sin sedacin previa, en especial si los sedantes no estn disponibles de inmediato. El mdico debe evaluar la necesidad de sedacin segn la condicin del paciente y la necesidad de aplicar estimulacin de inmediato. La revisin de los frmacos utilizados excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. El enfoque general podra incluir: Administrar benzodiacepinas por va parenteral para la ansiedad y las contracciones musculares Administrar un narctico por va parenteral como analgsico Consultar a un especialista para la estimulacin con marcapaso transvenoso
Secuencia de tratamiento: Adrenalina, dopamina
En caso de bradicardia que no responde a la atropina, considere una infusin con aumentos graduales de adrenalina o dopamina como medida para ganar tiempo mientras se inicia la estimulacin. Para simplificar el algoritmo, hemos incluido la adrenalina y la dopamina como frmacos alternativos a tener en cuenta porque estn ampliamente disponibles. Se puede recurrir a la infusin de adrenalina en pacientes con bradicardia sintomtica o hipotensin despus de administrar atropina, o si fracasa la estimulacin con marcapaso transcutneo. Comience la infusin con una dosis de 2 a 10 g/min y aumntela gradualmente segn la respuesta del paciente. El clorhidrato de dopamina tiene acciones y adrenrgicas. Comience la infusin con 2 a 10 g/kg/min y aumntela gradualmente segn la respuesta del paciente. La dopamina se puede combinar con la adrenalina o administrar sola. Evale el volumen intravascular y administre el soporte necesario. Tenga en cuenta que la dosis para la frecuencia cardiaca (cronotrpica) de dopamina probablemente sea ms baja que el rango de dosis de los vasoconstrictores (dosis inotrpicas).
Acciones siguientes (Recuadro 5)
Despus de considerar la secuencia de tratamiento en el Recuadro 4, quiz necesite: Preparar al paciente para la estimulacin con marcapaso transvenoso Tratar las causas que contribuyen a la bradicardia Considerar la consulta a un especialista, pero sin retrasar el tratamiento si el paciente est inestable o potencialmente inestable.
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Estimulacin con marcapaso transcutneo

Introduccin
La estimulacin con marcapaso transcutneo es el tratamiento preferido para un paciente con bradicardia sintomtica y signos de mala perfusin. Existen diversos dispositivos con los que se puede estimular el corazn mediante la administracin de un estmulo elctrico que provoca una despolarizacin elctrica y la posterior contraccin cardiaca. La estimulacin con marcapaso transcutneo administra impulsos hacia el corazn a travs de la piel por medio de electrodos cutneos. La mayora de los fabricantes han agregado un modo de estimulacin con marcapaso a los desfibriladores manuales. En la actualidad, la posibilidad de aplicar la estimulacin con marcapaso transcutneo a menudo tiene la misma disponibilidad que un desfibrilador. Los miembros del equipo de salud deben conocer las indicaciones, tcnicas y riesgos de usar ese tipo de estimulacin.
Indicaciones
Las indicaciones para la estimulacin con marcapaso transcutneo son las siguientes: Bradicardia hemodinmicamente inestable (por ejemplo, alteraciones en la presin arterial y el estado mental, angina, edema pulmonar) Estado clnico inestable probablemente debido a la bradicardia Situaciones en las que se debe estar preparado para la estimulacin con marcapaso en un cuadro de IAM: Bradicardia sinusal sintomtica Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II. Bloqueo AV de tercer grado. Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna entre ambas, o bloqueo bifascicular. Bradicardia con ritmo de escape ventricular sintomtico Sobreestimulacin con marcapaso de taquicardias resistentes al tratamiento farmacolgico o a la cardioversin elctrica
Precauciones
Las precauciones para la estimulacin con marcapaso transcutneo son las siguientes: Est contraindicada en casos de hipotermia grave, y no se recomienda en caso de asistolia. Los pacientes conscientes requieren analgesia para las molestias, a menos que el retraso de la sedacin cause o contribuya a un empeoramiento. No evale el pulso carotdeo para confirmar la captura mecnica; la estimulacin elctrica provoca contracciones musculares que pueden imitar el pulso carotdeo.
Tcnica
Realice la estimulacin con marcapaso transcutneo siguiendo estos pasos:
Paso
1 2 3
Accin
Coloque los electrodos del marcapaso en el pecho segn las instrucciones del prospecto. Encienda el marcapaso. Configure la frecuencia bajo demanda en alrededor de 60/min. Esta frecuencia se puede ajustar (segn la respuesta clnica del paciente) una vez que se ha establecido la estimulacin. Configure la salida en miliamperios (mA) 2 mA por encima de la dosis con la que se observe una captura constante (margen de seguridad).
Los marcapasos externos tienen frecuencias de estimulacin fijas (modo asincrnico) o frecuencias bajo demanda.
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Use la estimulacin con marcapaso transcutneo en los siguientes casos: Bradiarritmias (sintomticas) hemodinmicamente significativas Bradicardia con ritmos de escape Marcapaso listo para usar Ms que establecer una frecuencia cardiaca objetivo, el fin del tratamiento es asegurar la mejora del estado clnico (es decir, signos y sntomas relacionados con la bradicardia). Los signos de alteracin hemodinmica incluyen hipotensin, alteracin del estado mental, angina, edema pulmonar, convulsiones, sncope u otros signos de shock relacionados con la bradicardia. Inicie la estimulacin con marcapaso a aproximadamente 60/min. Una vez que la haya iniciado, ajuste la frecuencia segn la respuesta clnica del paciente. La mayora de los pacientes mejorar con una frecuencia de 60/min a 70/min si los sntomas se deben principalmente a la bradicardia. Considere la administracin de atropina antes de la estimulacin con marcapaso en pacientes con sntomas leves. Pero no retrase esa medida en pacientes inestables, en especial aquellos con bloqueo AV de alto grado. La atropina puede aumentar la frecuencia cardiaca, mejorar los parmetros hemodinmicos y eliminar la necesidad de estimulacin con marcapaso. Si la atropina no es eficaz o es probable que no lo sea, o bien se retrasa el establecimiento de un acceso i.v. o la administracin de atropina, inicie la estimulacin en cuanto est disponible. Los pacientes con isquemia aguda (SCA) deben recibir estimulacin a la frecuencia cardiaca ms baja que permita la estabilidad clnica. Las frecuencias cardiacas ms altas pueden empeorar la isquemia porque la frecuencia cardiaca es el principal factor determinante de la demanda de oxgeno del miocardio. La isquemia, por su parte, puede precipitar arritmias. Si no es posible iniciar la estimulacin de inmediato y la bradicardia sintomtica no responde a la atropina, considere el uso de catecolaminas en dosis que estimulen la frecuencia cardiaca (dosis cronotrpicas): Adrenalina (epinefrina): iniciar con 2 a 10 g/min y aumentar gradualmente segn la respuesta del paciente. Dopamina: iniciar con 2 a 10 g/kg/min y aumentar gradualmente segn la respuesta del paciente.
Recomendaciones para el uso de marcapasos transcutneos Evaluar la respuesta al tratamiento
Bradicardia con ritmos de escape
Una bradicardia puede conducir a un ritmo ventricular dependiente de la bradicardia. Cuando disminuye la frecuencia cardiaca, un rea ventricular elctricamente inestable puede escapar a la supresin ejercida por los marcapasos con frecuencias ms mayores y ms rpidas (por ejemplo, nodo sinusal), en especial en caso de isquemia aguda. A menudo, estos ritmos ventriculares no responden a los frmacos. En caso de bradicardia grave, algunos pacientes pueden desarrollar latidos ventriculares de complejo ancho que pueden desencadenar una TV o FV. La estimulacin con marcapaso puede aumentar la frecuencia cardiaca y eliminar los ritmos ventriculares dependientes de la bradicardia. Sin embargo, puede aparecer un ritmo idioventricular acelerado en casos de infarto de miocardio de la pared inferior. Este ritmo suele ser estable y no requiere estimulacin. Los pacientes con ritmos de escape ventriculares pueden tener un miocardio normal con alteracin de la conduccin. Tras la correccin de las alteraciones electrolticas o la acidosis, la estimulacin con marcapaso rpida puede estimular la aparicin de contracciones miocrdicas efectivas hasta la recuperacin del sistema de conduccin.
Marcapaso listo para usar
Varios de los ritmos bradicrdicos presentes en el SCA son consecuencia de la isquemia aguda del tejido de conduccin y los centros que funcionan como marcapasos. Los pacientes que estn clnicamente estables pueden descompensarse repentinamente o pasar a la inestabilidad clnica en cuestin de minutos u horas debido al empeoramiento de los trastornos de la conduccin. Estas bradicardias pueden empeorar y convertirse en bloqueo AV completo y colapso cardiovascular.
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Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia inestable
Coloque los electrodos para estimulacin con marcapaso transcutneo antes de que se deteriore el estado de los pacientes con isquemia miocrdica aguda o infarto asociados a los siguientes ritmos: Disfuncin del nodo sinusal sintomtica con bradicardia sinusal grave y sintomtica Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomtico Bloqueo AV de tercer grado asintomtico Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna ambas, o bloqueo bifascicular en condiciones de IAM
Caso de taquicardia inestable

Introduccin
Si usted es el coordinador del equipo en este caso, guiar la evaluacin y el tratamiento de un paciente con una frecuencia cardiaca rpida e inestable. Deber ser capaz de clasificar la taquicardia y llevar a cabo las intervenciones apropiadas resumidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Se evaluar su conocimiento de los factores asociados a una cardioversin sincronizada segura y eficaz, y cmo realiza este procedimiento. Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Recordar las caractersticas de la taquicardia estable e inestable 2. Seguir las recomendaciones de evaluacin inicial y tratamiento de SVCA mencionadas en el Algoritmo para taquicardia (Figura 16) 3. Identificar si el paciente tiene taquicardia inestable y seguir la rama de taquicardia inestable del Algoritmo para taquicardia (Figura 16) 4. Recordar los niveles de energa necesarios para la cardioversin elctrica de las distintas taquicardias y la secuencia estndar de niveles de energa para lograr la cardioversin sincronizada 5. Demostrar cmo se realiza una cardioversin segura y eficaz
Ritmos de la taquicardia inestable
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG: Fibrilacin auricular Flutter (aleteo) auricular Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada TV monomrfica TV polimrfica Taquicardia de complejo ancho de tipo indeterminado
Frmacos para la taquicardia inestable
Para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable no se utiliza ningn frmaco. Se recomienda la cardioversin inmediata. Si el paciente est despierto, considere la administracin de frmacos sedantes. Pero no retrase la cardioversin inmediata de los pacientes con taquicardia inestable.
Enfoque de la taquicardia inestable

Introduccin
Una taquiarritmia (ritmo con una frecuencia cardiaca >100 l.p.m.) tiene muchas causas posibles y puede ser sintomtica o asintomtica. La clave para el tratamiento de los pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presentan, determine si el paciente est estable o inestable y luego realice el tratamiento adecuado a la condicin y ritmo del paciente. Si la taquiarritmia corresponde a una taquicardia sinusal, realice una bsqueda minuciosa de su causa. Al tratar y corregir esta causa mejorarn los signos y sntomas.
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Definiciones
Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Trmino
Taquiarritmia, taquicardia* Taquiarritmia sintomtica
Definicin
Frecuencia cardiaca >100 l.p.m. Signos y sntomas debidos a la frecuencia cardiaca rpida
*Para los propsitos de este caso, consideraremos que los trminos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. La taquicardia sinusal se identificar de forma especfica.
Fisiopatologa de la taquicardia inestable
La taquicardia inestable ocurre cuando la frecuencia cardiaca es demasiado rpida para la condicin clnica del paciente y esta frecuencia cardiaca excesiva provoca sntomas o una condicin de inestabilidad, porque el corazn: Late tan rpido que se reduce el gasto cardiaco; esto puede provocar edema pulmonar, isquemia coronaria y disminucin del flujo de sangre a los rganos vitales (por ejemplo, el cerebro o los riones) Late de forma ineficaz de manera que la coordinacin entre las aurculas y los ventrculos, o entre los ventrculos, reduce el gasto cardiaco
Sntomas y signos
La taquicardia inestable deriva en signos y sntomas graves. Los sntomas que pueden ser consecuencia de la taquicardia incluyen: Falta de aire Dolor en el pecho Alteraciones del estado mental Debilidad, fatiga, casi desmayo (presncope), sncope Los signos incluyen: Hipotensin Cambios isqumicos en el ECG Edema pulmonar (insuficiencia cardiaca congestiva [ICC]) Perfusin perifrica deficiente (alteracin del estado mental, enfriamiento de las extremidades, disminucin de la produccin de orina)
La deteccin rpida es la clave del tratamiento
Las dos claves para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable son: 1. Reconocer rpidamente si el paciente presenta sntomas significativos o incluso inestabilidad 2. Reconocer rpidamente que los signos y sntomas son consecuencia de la taquicardia Debe determinar rpidamente si la taquicardia del paciente le provoca inestabili dad hemodinmica y signos y sntomas graves, o si son los signos y sntomas (por ejemplo, el dolor y malestar que provoca un IAM) los que causan la taquicardia. Determinar esto puede ser difcil. En general, la frecuencia cardiaca entre 100/min y aproximadamente 130/min es consecuencia de un proceso subyacente y, a menudo, representa una taquicardia sinusal. La frecuencia cardiaca >150/min puede ser sintomtica; cuanto ms rpida es la frecuencia cardiaca, ms probable es que los sntomas sean consecuencia de la taquicardia. Una enfermedad cardiaca subyacente u otras comorbilidades pueden provocar sntomas cuando la frecuencia cardiaca es ms lenta.
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Gravedad Indicaciones para la cardioversin
Evale la presencia o ausencia de signos y sntomas, y su gravedad. Est indicado evaluar al paciente con frecuencia. La identificacin rpida de la taquicardia sintomtica le ayudar a determinar si debe prepararse para una cardioversin inmediata. Por ejemplo: La taquicardia sinusal es una respuesta fisiolgica a factores extrnsecos que generan la necesidad de un aumento del gasto cardiaco. Generalmente, existe un grado elevado de tono simptico y factores neurohormonales. La taquicardia sinusal no responder a la cardioversin. De hecho, si se administra una descarga, a menudo la frecuencia cardiaca se acelera. El flutter (aleteo) auricular normalmente provoca una frecuencia cardiaca de aproximadamente 150 l.p.m. (es posible que los pacientes tratados con antiarrtmicos presenten frecuencias ms lentas). A menudo, el flutter (aleteo) auricular combinado con esta frecuencia es estable en pacientes que no tienen una enfermedad cardiaca o sistmica grave. Cuando la frecuencia supera los 150 l.p.m., a menudo el paciente presenta sntomas y, si est inestable, ser necesaria la cardioversin. Si el paciente est gravemente enfermo o tiene una enfermedad cardiovascular subyacente, es posible que presente sntomas aunque la frecuencia sea ms lenta. Usted debe saber cundo est indicada la cardioversin, cmo preparar al paciente para este procedimiento (administracin de los medicamentos adecuados inclusive) y cmo hacer el cambio para que el desfibrilador/monitor funcione como un cardioversor.
Tratamiento de la taquicardia inestable: Algoritmo para taquicardia de SVCA

Introduccin
El Algoritmo para taquicardia de SVCA combina varios de los algoritmos de SVCA anteriores y simplifica el tratamiento inicial de la taquicardia. La clave para el tratamiento de los pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presentan, determine si el paciente est estable o inestable y luego realice el tratamiento adecuado a la condicin y ritmo del paciente. En caso de que haya una taquicardia sin pulso, trate al paciente como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. El curso para Proveedores de SVCA se centra en las primeras partes del Algoritmo para taquicardia de SVCA, aquellos recuadros que no estn sombreados (el texto sombreado tiene un color ms claro que el resto). Para pasar a las reas sombreadas del algoritmo, el proveedor de SVCA debe ser un experto o poder consultar a un experto. Las acciones indicadas en los recuadros sombreados exigen un conocimiento avanzado del ECG, la interpretacin del ritmo y tratamientos antiarrtmicos que se deben llevar a cabo en el mbito hospitalario donde es posible consultar a expertos.
Perspectiva general
En el Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 16) se resumen los pasos para la evaluacin y el tratamiento de pacientes que presentan taquicardia sintomtica con pulso. La aplicacin de este algoritmo comienza con la identificacin de la taquicardia con pulso (Recuadro 1). Si hay taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluacin y tratamiento indicados por la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA (Recuadro 2). La clave en esta evaluacin es decidir si la taquicardia es estable o inestable (Recuadro 3). Al determinar la presencia de signos y sntomas y que dichos signos y sntomas son consecuencia de la taquicardia, sabr si debe llevar a cabo la rama del algoritmo correspondiente a taquicardia estable o inestable.
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Si pese a la administracin de oxgeno suplementario y soporte de la va area y la circulacin los signos y sntomas persisten, y si los signos o sntomas significativos son debidos a taquicardia, entonces la taquicardia es inestable y est indicada la cardioversin inmediata (Recuadro 4). Si el paciente est estable, deber evaluar el ECG y determinar si el complejo QRS es ancho o estrecho y regular o irregular. En el siguiente caso se presenta el tratamiento de la taquicardia estable. Es posible que en este momento no se pueda realizar un diagnstico exacto del ritmo (por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Sntomas graves o significativos Enfermedad inestable
La intervencin necesaria se determina a partir de la presencia de sntomas significativos o de una enfermedad inestable derivada de la taquicardia.* Los signos y sntomas graves incluyen: Alteraciones del estado mental Molestias continuas en el pecho o falta de aire Presncope o sncope La categora de pacientes inestables incluye a aquellos con: Hipotensin Signos de shock
*Nota: Las frecuencias ventriculares <150/min normalmente no provocan signos o sntomas graves.
Resumen
Para evaluar y tratar a este paciente, se debe guiar por las siguientes preguntas clave incluidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA: Hay sntomas o no? El paciente est estable o inestable? El complejo QRS es ancho o estrecho? El ritmo es regular o irregular?
Las respuestas a estas preguntas determinarn cules son los siguientes pasos adecuados.
Aplicacin del Algorigmo para taquicardia de SVCA a los pacientes inestables

Introduccin Evaluaciones primaria y secundaria (Recuadro 2)
En este caso tenemos un paciente con taquicardia y pulso. Usted realiza los pasos indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA a fin de evaluar y tratar al paciente. Utilice la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA para guiar su enfoque. Evale al paciente y haga lo siguiente: Proporcione soporte a la va area, la respiracin y la circulacin. Suministre oxgeno, controle la saturacin de oxgeno. Obtenga un ECG para identificar el ritmo; verifique la presin arterial. Identifique y trate las causas reversibles.
Si los sntomas persisten pese al soporte de la oxigenacin y ventilacin adecuadas, vaya al Recuadro 3.
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1 Los recuadros 9, 10, 11, 13 y 14, con menor intensidad de color, estn diseados para uso hospitalario o cuando se dispone de asistencia por parte de expertos.
TAQUICARDIA Con pulso

2 Evale y administre ABC segn sea necesario Suministre oxgeno Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra Identifique y trate las causas reversibles 3
Estable
5 Establezca una va i.v. Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo El complejo QRS es estrecho (<0,12 s)?
Los sntomas persisten
El paciente est estable? Los signos de inestabilidad incluyen alteraciones del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock Nota: Los sntomas relacionados con la frecuencia cardiaca no son comunes si FC <150/min Ancho (0,12 s)
Realice inmediatamente cardioversin sincronizada Establezca una va i.v. y admiInestable nistre sedantes si el paciente est consciente; no retrase la cardioversin Considere consultar a un experto Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Estrecho
12 COMPLEJO QRS ANCHO*: El ritmo es regular? Es recomendable consultar a un experto Irregular 11 Taquicardia irregular de complejo estrecho Probablemente se trate de brilacin auricular o posible utter (aleteo) auricular o taquicardia auricular multifocal Considere consultar a un experto Controle la frecuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaucin en caso de enfermedad pulmonar o ICC) 13 Si hay taquicardia ventricular o ritmo incierto Amiodarona 150 mg i.v. en 10 min Repita segn sea necesario hasta una dosis mxima de 2,2 g/ 24 horas Preprese para cardioversin sincronizada electiva Si hay TSV con aberrancia Administre adenosina (vaya al Recuadro 7) Regular 14 Si hay brilacin auricular con aberrancia Consulte "Taquicardia irregular de complejo estrecho" (Recuadro 11) Si hay brilacin auricular con preexcitacin (FA + WPW) Se aconseja consultar a un experto Evite los frmacos que actan en el nodo AV (p. ej. adenosina, digoxina, diltiazem, verapamilo) Considere administrar antiarrtmicos (p. ej. amiodarona 150 mg i.v. en 10 min) En caso de TV polimrca recurrente pida ayuda a un experto En caso de torsades de pointes, administre magnesio (carga con 1-2 g durante 5-60 min, despus infusin) Irregular
COMPLEJO QRS ESTRECHO*: El ritmo es regular? Regular 7 Intente realizar maniobras vagales Administre 6 mg de adenosina i.v. rpida. Si la arritmia no revierte, administre 12 mg por va i.v. rpida; puede repetir la dosis de 12 mg una segunda vez 8 El ritmo se convierte? Nota: Considere consultar a un experto Se convierte
No se convierte
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Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada (taquicardia supraventricular por reentrada): Observe si se produce recurrencia de la arritmia Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de accin ms prolongada (p. ej. diltiazem, betabloqueantes)
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Si el ritmo NO se convierte, posiblemente se trate de utter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectpica, o taquicardia de la unin: Controle la frecuencia cardiaca (por ejemplo diltiazem, betabloqueantes; utilice los betabloqueantes con precaucin en caso de enfermedad pulmonar o ICC) Trate la causa subyacente Considere consultar a un experto
*Nota: Si el paciente vuelve a estar inestable vaya al Recuadro 4.
Durante la evaluacin Asegure y verifique la va area y el acceso vascular cuando sea posible Considere consultar a un experto Preprese para la cardioversin
Trate los factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento cardiaco Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin Hipocaliemia/hipercaliemia Trombosis (coronaria o pulmonar) Hipoglucemia Traumatismo (hipovolemia) Hipotermia
Figura 16. Algoritmo para taquicardia de SVCA

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Evale al paciente para determinar si est estable o inestable. Inestable Si el paciente est inestable, con signos o sntomas (por ejemplo, alteracin del estado mental, dolor o molestia continuos en el pecho, hipotensin u otros signos de shock) debidos a la taquicardia, vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversin sincronizada inmediatamente). Los signos y sntomas graves son poco frecuentes cuando la frecuencia ventricular es <150/min en pacientes con corazones sanos. Sin embargo, si el paciente est gravemente enfermo, tiene una enfermedad cardiovascular subyacente o padece otra afeccin, es posible que presente sntomas con una frecuencia ms lenta. Estable Si el paciente est estable, vaya al Recuadro 5. Establezca un acceso i.v. (si no se ha hecho antes) y obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo para determinar si el complejo QRS es estrecho o ancho. Continuaremos con el anlisis de los pasos del algoritmo centrados en los pacientes estables en el Caso de taquicardia estable.
Decisin: Estable o inestable (Recuadro 3)
Tratamiento en funcin del tipo de taquicardia
Quiz no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. La mayora de las taquicardias de complejo ancho (de complejo amplio) son de origen ventricular (especialmente si el paciente tiene una enfermedad cardiaca subyacente o es de edad avanzada). Si el paciente no tiene pulso, trate el ritmo como si se tratara de FV y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene una taquicardia de complejo ancho y est inestable, suponga que se trata de TV hasta que se compruebe lo contrario. La cantidad de energa necesaria para la cardioversin de la TV se determina en funcin de sus caractersticas morfolgicas. La TV regular, uniforme y de complejo ancho se denomina TV monomrfica. Si el paciente est inestable pero tiene pulso, haga lo siguiente: Trate con cardioversin sincronizada y una descarga inicial de 100 J (onda monofsica) Si el paciente no responde a la primera descarga, aumente la dosis de forma escalonada (200 J, 300 J, 360 J) Si el paciente tiene una TV polimrfica y est inestable: Se debe tratar como si fuera una FV, con descargas de energa alta sin sincronizar (por ejemplo, dosis de desfibrilacin) Si tiene alguna duda acerca de si la TV de un paciente es monomrfica o polimrfica, no retrase el tratamiento para seguir analizando el ritmo. Administre descargas de energa alta sin sincronizar.
Realice inmediatamente cardioversin sincronizada (Recuadro 4)
Establezca un acceso i.v. Realice inmediatamente una cardioversin sincronizada. Administre sedantes a los pacientes que estn conscientes, si es posible, pero no retrase la cardioversin si cree que la taquicardia es la causa de los signos y sntomas de inestabilidad o si el estado clnico del paciente empeora. Considere consultar a un especialista, pero no retrase el tratamiento si el paciente est inestable o potencialmente inestable. Si el paciente est inestable y con una TSV de complejo estrecho, administre adenosina (si se ha establecido el acceso i.v.) mientras se prepara para la cardioversin sincronizada. Si es posible, administre sedantes al paciente. Pero si el paciente est extremadamente inestable, no retrase la cardioversin para administrar adenosina o sedantes. Considere consultar a un experto. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
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Cardioversin
Introduccin
Usted debe saber cundo est indicada la cardioversin y qu tipo de descargas debe administrar. De ser posible, establezca un acceso por va i.v. antes de la cardioversin y administre sedantes si el paciente est consciente. Pero si el paciente tiene taquicardia inestable o su condicin empeora, no retrase la cardioversin. En esta seccin se analizan los siguientes aspectos importantes de la cardioversin: La diferencia entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas Los posibles desafos que implica la administracin de descargas sincronizadas Las dosis de energa para ritmos especficos
Comparacin entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas
Los desfibriladores/cardioversores modernos tienen la capacidad de administrar dos tipos de descargas: Descargas no sincronizadas Descargas sincronizadas Si la carga es no sincronizada, esto significa simplemente que la descarga elctrica se administra en cuanto el operador pulsa el botn de SHOCK/DESCARGA del dispositivo. De esta forma, la descarga se puede producir aleatoriamente en cualquier momento del ciclo cardiaco. Para estas descargas se deben utilizar niveles de energa ms altos que para la cardioversin sincronizada. En la cardioversin sincronizada se utiliza un sensor para administrar una descarga sincronizada con un pico del complejo QRS (por ejemplo, el punto ms elevado de la onda R). Cuando se activa esta opcin (la opcin sync/sincronizada), el operador presiona el botn de SHOCK/DESCARGA para administrar una descarga. Probablemente, habr un retraso hasta que el desfibrilador/cardioversor administre la descarga, porque el dispositivo sincroniza la administracin de la descarga con el pico de la onda R del complejo QRS del paciente. Esta sincronizacin puede requerir el anlisis de varios complejos. Con la sincronizacin se evita administrar la descarga durante la repolarizacin cardiaca (representada en el ECG de superficie como la onda T), que es un periodo de vulnerabilidad durante el cual una descarga puede provocar una FV. Para la cardioversin sincronizada se utiliza un menor nivel de energa que para los intentos de desfibrilacin. Las descargas de energa baja siempre se deben administrar de forma sincronizada para evitar que se produzca una FV.
Conceptos crticos:
Comparacin entre descargas de energa baja y alta
Las descargas de energa baja siempre se deben administrar de forma sincronizada. La administracin de descargas de energa baja sin sincronizar probablemente inducir una FV. Si es necesario realizar una cardioversin pero es imposible sincronizar la descarga (por ejemplo, el ritmo del paciente es muy rpido e irregular), administre dosis de alto nivel de energa no sincronizada (dosis de desfibrilacin).
Posibles dificultades de la sincronizacin
En teora, la sincronizacin es sencilla. El operador presiona el control SYNC/SINCRONIZAR del desfibrilador/cardioversor. Sin embargo, en la prctica puede haber problemas. Por ejemplo: Si los picos de la onda R en la taquicardia no estn diferenciados o son de baja amplitud, los sensores del monitor quiz no puedan identificarlos y por lo tanto no administrarn la descarga. Muchos cardioversores no se sincronizarn mediante la monitorizacin rpida con palas manuales. Es posible que el reanimador que no est prevenido de esto intente realizar la sincronizacin (sin xito, dado que el dispositivo no administrar la descarga) y quiz no pueda detectar el problema. La sincronizacin puede durar ms tiempo (por ejemplo, si es necesario conectar parches [electrodos adhesivos] o si quien utiliza el dispositivo no est familiarizado con el mismo).
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P a r t e
4
A continuacin se enumeran recomendaciones sobre cundo utilizar: Descargas sincronizadas Descargas no sincronizadas
Recomendaciones
Cundo utilizar descargas sincronizadas

Las descargas sincronizadas estn recomendadas para: Pacientes con taquicardia estable sintomtica Pacientes con taquicardia inestable que tienen pulso
Cundo utilizar descargas no sincronizadas

Las descargas de energa alta sin sincronizar estn recomendadas para: Pacientes que no tienen pulso Pacientes que muestran empeoramiento del estado clnico (previo al paro), como aquellos con shock grave o TV polimrfica, cuando considere que un retraso en la reversin del ritmo puede ocasionar un paro cardiorrespiratorio. Cuando no est seguro de si un paciente inestable tiene una TV monomrfica o polimrfica En caso de que una descarga sin sincronizar provoque una FV (lo que ocurre en una pequea minora de pacientes, pese a que, en teora, el riesgo existe), intente desfibrilar inmediatamente.
Dosis de energa para la cardioversin
Seleccione la dosis de energa en funcin del tipo especfico de ritmo. La dosis inicial de energa monofsica recomendada para la cardioversin de la fibrilacin auricular es de 100 J a 200 J con un dispositivo de onda monofsica. Con los dispositivos de onda bifsica, una dosis de 100 J a 120 J es razonable. Aumente gradualmente la segunda y siguientes dosis de descarga segn sea necesario. En general, la cardioversin del flutter (aleteo) auricular y otras TSV requiere menos energa. A menudo, es suficiente una onda monofsica sinusoidal atenuada con una dosis inicial de energa de 50 J a 100 J. Si no logra resultados con la dosis inicial de 50 J, aumente la dosis de forma escalonada. Se dispone de dispositivos de cardioversin con onda bifsica, pero se necesitan ms datos antes de poder emitir recomendaciones detalladas acerca de la comparacin entre las dosis.
Tcnica de cardioversin sincronizada

Introduccin
La cardioversin sincronizada es el tratamiento de preferencia cuando un paciente tiene una TSV sintomtica por reentrada (inestable) o una TV sin pulso. Tambin est recomendada para el tratamiento de la fibrilacin auricular inestable y el flutter (aleteo) auricular inestable. No es probable que la cardioversin sea efectiva para el tratamiento de la taquicardia de la unin o la taquicardia ectpica o auricular multifocal, ya que estos ritmos tienen un foco automtico que surge de clulas que se despolarizan espontneamente a una frecuencia rpida. En general, la administracin de una descarga no logra detener estos ritmos y posiblemente podra aumentar la frecuencia de la taquiarritmia. Para realizar la cardioversin sincronizada, la descarga se administra por medio de electrodos adhesivos o paletas de mano. Deber colocar el desfibrilador/monitor en el modo sincronizacin (sync). El modo sincronizacin (sync) est diseado para administrar energa justo despus de la onda R del complejo QRS.
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Tcnica
Para realizar una cardioversin sincronizada, siga estos pasos. Modifquelos en funcin del dispositivo especfico que utilice.
Paso
1 2 3
Accin
Administre sedantes a todos los pacientes que estn conscientes, a menos que estn inestables o su estado empeore rpidamente. Encienda el desfibrilador (monofsico o bifsico). Conecte las derivaciones del monitor al paciente (la blanca a la derecha, la roja en las costillas, lo que queda en el hombro izquierdo) y asegrese de que el dispositivo muestra adecuadamente el ritmo del paciente. Coloque al paciente los electrodos adhesivos (conductores). Presione el botn SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo de sincronizacin. Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R que indican que el modo sincronizado (sync) est activo. Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de sincronizacin aparezcan con cada onda R. Seleccione el nivel de energa adecuado. Administre descargas monofsicas sincronizadas con la siguiente secuencia:
4 5 6 7
Si
Fibrilacin auricular TV monomrfica estable Otra TSV Flutter (aleteo) auricular TV polimrfica (forma y frecuencia irregular) e inestable
Secuencia*
100 a 200 J, 300 J, 360 J 100 J, 200 J, 300 J, 360 J 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J Tratar como FV con descarga de energa alta (dosis de desfibrilacin)
*Las configuraciones de onda bifsica que utilizan menos energa son aceptables si est documentado que son clnicamente equivalentes o superiores a los informes de casos exitosos con descargas monofsicas. La extrapolacin de datos de cardioversin electiva en casos de fibrilacin auricular avala la administracin de una dosis bifsica inicial de 100 J a 120 J con escalonamiento de la dosis segn sea necesario. Consulte las recomendaciones especficas del fabricante del dispositivo.
8 9 10 11 12 13
Anuncie a los miembros del equipo: Cargando el desfibrilador, aljense! Presione el botn CHARGE/CARGA. Cuando el desfibrilador est cargado, aljese del paciente. (Ver Datos fundamentales: Alejarse para la desfibrilacin, en el Caso de FV/TV sin pulso). Presione el(los) botn(es) de SHOCK/DESCARGA. Observe el monitor. Si la taquicardia persiste, aumente el nivel de energa (julios) segn lo indique el algoritmo para cardioversin elctrica. Active el modo sincronizado (sync) despus de cada descarga sincronizada. La mayora de los desfibriladores regresan por defecto al modo no sincronizado tras administrar una descarga sincronizada. Esto permite realizar inmediatamente una descarga en caso de que la cardioversin produzca FV.
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P a r t e
Caso de taquicardia estable

Introduccin
En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente estable con una frecuencia cardiaca rpida. Los pacientes cuya frecuencia cardiaca excede los 100 l.p.m. tienen una taquiarritmia o taquicardia. Para los propsitos de este caso, consideraremos que los trminos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. Observe que la taquicardia sinusal no est incluida en el algoritmo de tratamiento. La taquicardia sinusal casi siempre es fisiolgica y se desarrolla en respuesta a una afectacin del volumen sistlico o a una enfermedad que requiere un aumento del gasto cardiaco (como fiebre, hipovolemia). El tratamiento comprende la identificacin y la correccin de ese problema subyacente. Usted debe estar en condiciones de clasificar el tipo de taquicardia (de complejo ancho o estrecho; regular o irregular) y aplicar las intervenciones apropiadas como se resumen en el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Durante este caso usted: Realizar la evaluacin y tratamiento iniciales Tratar los ritmos regulares de complejo estrecho (excepto para taquicardia sinusal) con maniobras vagales y adenosina Si el ritmo no se revierte, deber monitorizar al paciente y trasladarlo, o consultar a un especialista. Si el paciente est clnicamente inestable, usted deber prepararse inmediatamente para aplicar una descarga no sincronizada o cardioversin sincronizada como se vio en el Caso de taquicardia inestable.
Al final de este caso usted debera ser capaz de demostrar: 1. Cmo se realiza una evaluacin inicial del paciente que permita identificar sntomas causados por una taquicardia estable 2. Cmo identificar la taquicardia sinusal y comprender que el tratamiento implica la identificacin de una causa subyacente 3. Cmo identificar taquicardias con complejos QRS anchos o estrechos 4. Cmo tratar las taquicardias estables segn el Algoritmo para taquicardia de SVCA 5. Cundo considerar la consulta a un especialista Existen varias formas de clasificar las taquicardias dependiendo de la apariencia del complejo QRS y de si son regulares o irregulares: Taquicardias (TSV) de complejo QRS estrecho (QRS <0,12 segundos) Taquicardia sinusal Fibrilacin auricular Flutter (aleteo) auricular Reentrada en el nodo AV Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS 0,12 segundos) TV monomrfica TV polimrfica Taquicardias regulares o irregulares Las taquicardias irregulares de complejo estrecho probablemente sean fibrilacin auricular
Ritmos de la taquicardia estable
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Casos fundamentales de SVCA: Taquicardia estable
Frmacos para la taquicardia estable
Este caso requiere el uso del siguiente frmaco: Adenosina Tambin se utilizan varios agentes ms para la analgesia y sedacin durante la cardioversin elctrica. Esos agentes exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
Enfoque de la taquicardia estable

Introduccin
En este caso, la taquicardia estable se refiere a un estado en el que el paciente tiene: Frecuencia cardiaca >100 l.p.m. No hay signos o sntomas significativos causados por el aumento de la frecuencia Una alteracin elctrica cardiaca subyacente que genera el ritmo
Preguntas para determinar la clasificacin
La clasificacin de la taquicardia depende de una evaluacin clnica cuidadosa de estas preguntas: Hay sntomas o no? Los sntomas estn causados por la taquicardia? El paciente est estable o inestable? El complejo QRS es ancho o estrecho? El ritmo es regular o irregular? El ritmo es taquicardia sinusal?
Las respuestas guan el diagnstico y tratamiento posteriores.
Comprender la taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es una frecuencia cardiaca superior a 100 l.p.m. generada por una descarga del nodo sinusal. La frecuencia cardiaca de la taquicardia sinusal no supera los 180 l.p.m. excepto en personas jvenes durante el ejercicio fsico agotador. En reposo, la taquicardia sinusal generalmente no supera los 120 a 130 l.p.m., y tiene una aparicin y finalizacin graduales. La TSV por reentrada tiene una aparicin y terminacin repentinas. La taquicardia sinusal est causada por influencias externas que afectan al corazn, como fiebre, prdida de sangre o ejercicio. Esas son condiciones sistmicas, no cardiacas. La taquicardia sinusal es un ritmo regular, aunque se puede reducir la frecuencia por medio de maniobras vagales. La cardioversin est contraindicada. Los betabloqueantes pueden producir deterioro clnico si el gasto cardiaco cae cuando se bloquea una taquicardia compensatoria. Eso se debe a que el gasto cardiaco est determinado por el volumen de sangre que expulsan los ventrculos con cada contraccin (volumen sistlico) y la frecuencia cardiaca. Gasto cardiaco = Volumen sistlico Frecuencia cardiaca Si una afeccin como un infarto agudo de miocardio (IAM) limita la funcin ventricular (insuficiencia cardiaca grave o shock cardiognico), el corazn lo compensa aumentando la frecuencia cardiaca. Si intenta reducir la frecuencia cardiaca en pacientes con una taquicardia compensatoria, el gasto cardiaco disminuir y es probable que el paciente empeore. En la taquicardia sinusal, el objetivo es identificar y tratar la causa sistmica subyacente.
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P a r t e
Tratamiento de la taquicardia estable: Algoritmo para taquicardia de SVCA

Introduccin
Como se seal en el Caso de taquicardia inestable, la clave del tratamiento de un paciente con cualquier tipo de taquicardia es determinar si hay pulso y si lo hay, determinar si el paciente est estable o inestable y despus proporcionar el tratamiento segn su estado y ritmo. Si el paciente no tiene pulso, trtelo como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene pulso, trtelo como indica el Algoritmo para taquicardia de SVCA. El curso para Proveedores de SVCA se centra en las partes iniciales del Algoritmo para taquicardia de SVCA (los recuadros con un color ms claro en las Guas 2005 y en la Gua de ACE). En esos recuadros de tono menos intenso (es decir que el texto de los recuadros tiene un tono ms claro que el resto de texto) se incluyen acciones que se deben llevar a cabo en el mbito hospitalario o cuando es posible consultar con expertos.
Perspectiva general
En caso de que haya una taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluacin y tratamiento indicados por la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA. Determine si hay sntomas o signos significativos y si se deben a la taquicardia. Esto le llevar a la rama estable o inestable del algoritmo. Si los signos o sntomas significativos se deben a la taquicardia, entonces sta es inestable y est indicada la cardioversin inmediata (consulte el Caso de taquicardia inestable). Si el paciente desarrolla TV sin pulso, administre descargas de alto nivel de energa no sincronizadas (dosis de desfibrilacin) y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene una TV polimrfica y est inestable, trate el ritmo como una FV y administre descargas no sincronizadas de alto nivel de energa (es decir, dosis de desfibrilacin). En este caso el paciente est estable, y deber tratarlo segn se indica en el lado estable (a la izquierda) del Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 17). Es posible que en este momento no se pueda realizar una identificacin precisa del ritmo (por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Aplicacin del Algoritmo para taquicardia de SVCA a los pacientes estables

Introduccin Evaluaciones primaria y secundaria (Recuadro 2)
En este caso tenemos un paciente estable con taquicardia y pulso. Lleve a cabo los pasos indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA para evaluar y tratar al paciente. Con la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA como gua para saber cul es el mejor enfoque, evale al paciente y haga lo siguiente segn sea necesario: Proporcione soporte a la va area, la respiracin y la circulacin. Suministre oxgeno, controle la saturacin de oxgeno. Realice un ECG para identificar el ritmo; verifique la presin arterial. Identifique y trate las causas reversibles.
Si los sntomas persisten, vaya al Recuadro 3.
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2 Evale y administre ABC segn sea necesario Suministre oxgeno Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra Identifique y trate las causas reversibles 3 Los sntomas persisten 4 Realice inmediatamente cardioversin sincronizada Establezca una va i.v. y admiInestable nistre sedantes si el paciente est consciente; no retrase la cardioversin Considere consultar a un experto Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Estable
Estrecho
No se convierte
9
10
Figura 17. Algoritmo para taquicardia de SVCA.
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P a r t e
Decisin: Estable o inestable (Recuadro 3)
Inestable
Si el paciente est inestable y presenta signos o sntomas debidos a la taquicardia (por ejemplo, alteracin del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de shock), vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversin sincronizada inmediatamente). Consulte el Caso de taquicardia inestable.
Estable
Si el paciente est estable, vaya al Recuadro 5.
Acceso i.v. ECG de 12 derivaciones (Recuadro 5)
Si el paciente con taquicardia est estable (es decir, no presenta signos ni sntomas graves relacionados con la taquicardia), tiene tiempo para evaluar el ritmo y determinar las opciones teraputicas. Establezca un acceso i.v., si todava no lo ha hecho. Obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo para determinar si el QRS es estrecho o ancho. Ahora, debe determinar la va de tratamiento dependiendo de si el complejo QRS es estrecho o ancho, y de si el ritmo es regular o irregular. Si hay un ritmo de complejo ancho y el paciente est estable, se recomienda la consulta a un especialista.
Decisin: Estrecho o ancho (Recuadros 6 y 12)
Identifique el QRS
Si el ritmo es
Recuadro 7 Ritmo irregular
Ir a
Recuadro 11* Recuadro 13* Recuadro 14*
QRS estrecho (Recuadro 6) Ritmo regular QRS ancho (Recuadro 12) Ritmo regular Ritmo irregular
*Se recomienda consultar a un especialista.
Tratar la taquicardia
Quiz no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares (aberrantes) y ventriculares de complejo ancho. Si no est seguro, tenga en cuenta que la mayora de las taquicardias de complejo ancho (amplio) son de origen ventricular. Si un paciente no tiene pulso, o tiene signos graves de shock con descompensacin, siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA. Si un paciente se vuelve inestable, no retrase el tratamiento para realizar ms anlisis del ritmo. En pacientes estables con taquicardias de complejo ancho, traslade y monitorice o consulte a un especialista porque el tratamiento podra ser perjudicial.
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Complejo QRS estrecho, ritmo regular (Recuadro 7)
Identifique el QRS
QRS estrecho
Si el ritmo es
Ritmo regular
Vaya al
Recuadro 7
El tratamiento para un complejo QRS estrecho con ritmo regular es: Intentar maniobras vagales Administrar adenosina Las maniobras vagales y la adenosina son las intervenciones iniciales preferidas para eliminar las taquicardias de complejo estrecho sintomticas y de origen supraventricular (TSV). Las maniobras vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotdeo) pondrn fin a aproximadamente al 20% a 25% de las TSV. La adenosina est recomendada en el resto de los casos.
Si la TSV no responde a las maniobras vagales:

Administre 6 mg de adenosina por va i.v. rpida. Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una segunda dosis de adenosina: 12 mg por va i.v. rpida. Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una tercera dosis de adenosina: 12 mg por va i.v. rpida. Para la administracin por va i.v., administre la adenosina en una vena grande (como la antecubital) durante 1 segundo. Despus administre 20 ml de solucin salina fisiolgica y eleve el brazo inmediatamente. La adenosina aumenta el bloqueo AV y elimina aproximadamente el 90% de las arritmias por reentrada en menos de 2 minutos. La adenosina no eliminar un flutter (aleteo) auricular o una fibrilacin auricular, pero disminuir la conduccin AV, lo que permite la identificacin de ondas de flutter (aleteo) o fibrilacin. La adenosina est contraindicada en las taquicardias de complejo ancho, a menos que se sepa con seguridad que se originaron por reentrada (por lo general hay antecedentes o un ECG). La adenosina es segura y eficaz en pacientes embarazadas. Sin embargo, este frmaco presenta varias interacciones farmacolgicas importantes. Es posible que los pacientes con concentraciones significativas de teofilina, cafena o teobromina en sangre necesiten dosis ms elevadas. Se debe reducir la dosis inicial a 3 mg en pacientes que estn recibiendo dipiridamol o carbamazepina. Recientemente ha habido informes de casos de asistolia prolongada tras la administracin de adenosina a pacientes con trasplante de corazn o tras la administracin venosa central, de modo que se puede considerar una dosis ms baja, como de 3 mg, en esas situaciones. La adenosina puede producir broncoespasmo; evite administrarla a pacientes con enfermedad reactiva de las vas areas.
El ritmo se convierte? (Recuadro 8)
QRS estrecho
Ritmo regular
El ritmo se convierte con la adenosina? (Recuadro 8)
S
Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada. Observe si se produce recurrencia. Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo AV de accin ms prolongada (por ejemplo, diltiazem, betabloqueantes). En general, debe consultar a un experto si hay recurrencia de la taquicardia.
NO
Si el ritmo no se convierte, posiblemente se trate de flutter (aleteo) auricular, taquicardia auricular ectpica o taquicardia de la unin. Consulte a un experto sobre el diagnstico y el tratamiento.
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P a r t e
Taquicardias de complejo QRS ancho (amplio) (Recuadro 12)
Identifique el QRS
QRS ancho (Recuadro 12)
Si el ritmo es
Ritmo regular Ritmo irregular
Vaya a
Recuadro 13 Recuadro 14
Las taquicardias de complejo ancho se definen como taquicardias que presentan un complejo QRS de 0,12 segundos o ms. Se recomienda consultar a un experto. En este caso no es ni una consideracin ni una opcin. Las formas ms comunes de taquicardia de complejo ancho potencialmente mortales con probabilidad de empeorar y convertirse en FV son: TV monomrfica TV polimrfica Determine si el ritmo es regular o irregular (Recuadro 12). Se supone que una taquicardia regular de complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario. Una taquicardia irregular de complejo ancho puede ser fibrilacin auricular con aberrancia o fibrilacin auricular con preexcitacin (por ejemplo, fibrilacin auricular con sndrome de Wolff-Parkinson-White). Estos son ritmos avanzados que requieren pericia adicional o consultar a un experto.
Tratamiento para taquicardias regulares de complejo ancho (Recuadro 13)
Identifique el QRS
QRS ancho
Si el ritmo es
Ritmo regular
Vaya a
Recuadro 13
Los miembros del equipo de salud deben considerar la necesidad de consultar a un experto cuando estn tratando taquicardias de complejo ancho. La cardioversin sincronizada es apropiada para tratar una taquicardia de complejo ancho de origen desconocido. Debe prepararse para la cardioversin sincronizada en cuanto se detecte una taquicardia de complejo ancho. Si en un paciente estable el ritmo probable es TV, la administracin de antiarrtmicos por va i.v. puede ser efectiva. Recomendamos 150 mg de amiodarona por va i.v. durante 10 minutos. Repita una vez si el ritmo persiste mientras consulta a un experto.
Algoritmo para taquicardia de SVCA: Pasos del tratamiento avanzado
Puede que algunos proveedores de SVCA estn familiarizados con el diagnstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables que no responden al tratamiento inicial. Se espera que el conocimiento bsico de un proveedor de SVCA sea reconocer una taquicardia estable de complejo ancho o estrecho y clasificar el ritmo como regular o irregular. Las taquicardias de complejo estrecho normales se pueden tratar inicialmente con maniobras vagales y adenosina. Si esto no da resultado, el proveedor de SVCA debe trasladar al paciente o consultar a un experto. Si los proveedores de SVCA tienen experiencia en el diagnstico diferencial y el tratamiento de las taquicardias estables ms all del tratamiento inicial, en el Algoritmo para taquicardia de SVCA se enumeran pasos adicionales y agentes farmacolgicos usados en el tratamiento de estas arritmias, tanto para el control de la frecuencia como para la eliminacin de la arritmia. Si en algn momento duda o no est convencido del tratamiento de un paciente estable, consulte a un experto. El tratamiento de los pacientes estables puede esperar hasta que se consulte a un experto, dado que es posible que sea perjudicial.
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Casos fundamentales de SVCA: Ataque cerebral agudo
Caso de ataque cerebral agudo

Introduccin
La identificacin y el tratamiento inicial de los pacientes con ataque cerebral agudo estn dentro de las funciones del proveedor de SVCA. Este caso cubre los principios de la atencin extrahospitalaria y los aspectos fundamentales de la atencin inicial de un ataque cerebral agudo en el hospital. La atencin extrahospitalaria del ataque cerebral se centra en: La rpida identificacin y evaluacin del paciente con ataque cerebral El traslado rpido (con notificacin previa a la llegada) a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo La atencin hospitalaria del ataque cerebral incluye: La capacidad para determinar rpidamente si el paciente es candidato a tratamiento fibrinoltico La administracin de tratamiento fibrinoltico a los candidatos adecuados, con supervisin mdica neurolgica dentro de los intervalos establecidos Inicio de la va del ataque cerebral y la admisin del paciente en una unidad de ataque cerebral, si est disponible Los intervalos y objetivos establecidos son los recomendados por el National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). El NINDS ha recomendado objetivos mensurables para la evaluacin de los pacientes con ataque cerebral. Estos objetivos o metas se deben lograr en al menos un 80% de los pacientes.
Al final de este caso usted debera ser capaz de: 1. Describir los principales signos y sntomas del ataque cerebral 2. Clasificar los tipos de ataque cerebral y explicar sus tratamientos especficos 3. Reconocer los signos y sntomas del ataque cerebral y recordar sus diagnsticos diferenciales 4. Demostrar el uso de una de las dos escalas extrahospitalarias del ataque cerebral (herramientas de deteccin) para identificar a los pacientes con sospecha de ataque cerebral 5. Aplicar las 7 D de la atencin del ataque cerebral y explicar por qu la accin oportuna es crucial 6. Seguir el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA, incluyendo los intervalos establecidos por el NINDS 7. Recordar que se recomienda el traslado rpido a un centro de salud capaz de tratar el ataque cerebral agudo cuando se sospecha la presencia de un ataque cerebral 8. Recordar los criterios generales para determinar qu pacientes son candidatos a tratamiento fibrinoltico y activacin del equipo de ataque cerebral El ECG no es ms prioritario que una tomografa computarizada. No hay arritmias especficas de ataques cerebrales, pero es posible que el ECG identifique un IAM reciente o arritmias como fibrilacin auricular como causa de un ataque cerebral emblico. Es posible que muchos pacientes con ataque cerebral tengan arritmias. Pero si el paciente est hemodinmicamente estable, la mayora de las arritmias no requerir tratamiento. Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos: Agente fibrinoltico aprobado (activador tisular del plasmingeno [tPA]). Glucosa (D50) Labetalol Nitroprusiato Nicardipina Aspirina
Arritmias potenciales en caso de ataque cerebral Frmacos para el ataque cerebral
Para ms informacin, consulte el mdulo sobre farmacologa en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp o la Gua de ACE.
103
P a r t e
Principales tipos de ataque cerebral
Ataque cerebral es un trmino general que se refiere a una alteracin neurolgica aguda que sigue a la interrupcin del suministro de sangre a una parte especfica del cerebro. Aunque la atencin rpida del ataque cerebral es importante para todos los pacientes, en este caso se enfatiza el tratamiento de reperfusin para el ataque cerebral isqumico agudo.
Los principales tipos de ataque cerebral son: Ataque cerebral isqumicoresponsable del 85% de todos los casos de ataque cerebral y, por lo general, debido a una oclusin de una arteria hacia una regin del cerebro. Ataque cerebral hemorrgicoresponsable del 15% del total de casos; ocurre cuando se produce la ruptura sbita de un vaso sanguneo del cerebro que se expande al tejido circundante. Los fibrinolticos estn contraindicados en este tipo de ataque cerebral. Evite los anticoagulantes.
Enfoque de la atencin del ataque cerebral

Introduccin
Cada ao en Estados Unidos, alrededor de 700.000 personas repiten un ataque cerebral o sufren uno nuevo. Alrededor de 1 de cada 15 muertes en Estados Unidos se debe a un ataque cerebral. La deteccin precoz de un ataque cerebral isqumico agudo es importante porque el tratamiento fibrinoltico por va i.v. se debe administrar dentro de las 3 primeras horas despus de la aparicin de los sntomas. La mayora de los ataques cerebrales se producen en el hogar y slo la mitad de los pacientes con un ataque cerebral agudo recurre al SEM para el traslado al hospital. A menudo los pacientes niegan los sntomas o tratan de racionalizarlos. Incluso los pacientes de alto riesgo, como los que sufren fibrilacin auricular o hipertensin, no reconocen los signos del ataque cerebral. Esto retrasa la activacin del SEM y el tratamiento, y conduce a un aumento de la morbilidad y la mortalidad. La educacin comunitaria y profesional es fundamental y ha aumentado la proporcin de vctimas de ataque cerebral candidatas al tratamiento fibrinoltico. Los miembros de los equipos de salud, los hospitales y las comunidades deben seguir desarrollando sistemas para mejorar la eficiencia y eficacia de la atencin del ataque cerebral.
Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral
El objetivo de la atencin del ataque cerebral es minimizar la lesin cerebral y maximizar la recuperacin del paciente. La Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral (Figura 18) descrita por la AHA y la American Stroke Association es similar a la Cadena de Supervivencia para el paro cardiaco. La cadena relaciona las acciones que deben seguir los pacientes, los familiares y los miembros de equipos de salud para maximizar la recuperacin del ataque cerebral. Los eslabones de la cadena son: Rpido Rpido Rpido Rpido reconocimiento y reaccin ante los signos de alarma del ataque cerebral envo de auxilio del SEM traslado del SEM y notificacin previa al hospital que recibir al paciente diagnstico y tratamiento en el hospital
Figura 18. Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral.
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Las 7 D para la atencin del ataque cerebral
Las 7 D para la atencin del ataque cerebral subrayan los pasos principales en su diagnstico y tratamiento, y los puntos clave en los que se producen retrasos. Deteccin de la aparicin de los signos y sntomas del ataque cerebral Despacho del SEM (llamando al nmero local de emergencias mdicas [..........]) Determinacin con notificacin previa de la llegada a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo Derivacin a la sala de emergencias, incluyendo la llegada y la estratificacin de prioridades urgente en el lugar Datos, que incluyen la tomografa computarizada (TC) y su interpretacin Decisin sobre el tratamiento, incluidos los fibrinolticos Drogas (frmacos). Administracin de frmacos (segn corresponda) y control tras la administracin Para ms informacin sobre estos elementos importantes, consulte el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19).
Objetivos de la atencin del ataque cerebral
El Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19) enfatiza elementos importantes de la atencin extrahospitalaria para pacientes con presunto ataque cerebral. Estas acciones incluyen una escala o evaluacin del ataque cerebral, y el traslado rpido al hospital. Al igual que con un SCA, la notificacin previa al hospital que recibir al paciente acelera la atencin en el momento de la llegada. El NINDS estableci los intervalos de tiempo importantes en el hospital para la evaluacin y el tratamiento de pacientes con presunto ataque cerebral. Este algoritmo repasa los intervalos importantes en el hospital para la evaluacin y el tratamiento del paciente: 1. Evaluacin general inmediata por parte del equipo de ataque cerebral, mdico de emergencia u otro experto en los primeros 10 minutos despus de la llegada; realizacin urgente de una TC sin contraste. 2. Evaluacin neurolgica por parte del equipo de ataque cerebral o del personal designado y realizacin de la TC en los primeros 25 minutos despus de la llegada al hospital. 3. Interpretacin de la TC en los primeros 45 minutos despus de la llegada a la sala de emergencias. 4. Inicio del tratamiento fibrinoltico en los pacientes adecuados (los que no presentan contraindicaciones) en la 1 hora despus de la llegada al hospital y menos de 3 horas despus de la aparicin de los sntomas. 5. Intervalo puerta-admisin de 3 horas.
NINDS
El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) es una rama de los National Institutes of Health (NIH). La misin del NINDS es reducir la carga de enfermedades neurolgicas apoyando y llevando a cabo investigaciones. Los investigadores del NINDS han estudiado el ataque cerebral y revisado datos que llevaron a las recomendaciones para la atencin del ataque cerebral agudo. El NINDS ha establecido objetivos de tiempo crticos para la evaluacin y el tratamiento de las vctimas a partir de la experiencia adquirida en grandes estudios con vctimas de ataque cerebral.
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P a r t e
4
1
Identique los signos de posible ataque cerebral Identique los signos de posible ataque cerebral
2
Evaluaciones y acciones crticas del SEM Evaluacin del ABC; administre oxgeno si es necesario Evaluacin prehospitalaria de ataque cerebral Determine la hora en que el paciente estuvo en condiciones normales por ltima vez (Nota: Tal vez se disponga de tratamientos ms de 3 horas despus del comienzo del ataque) Traslado; si es necesario, considere el traslado de la vctima a un centro con unidad de atencin al ataque cerebral; considere trasladar tambin a un testigo, familiar o cuidador Avise al hospital Si es posible, verifique la glucosa
INTERVALOS OBJETIVO SEGN EL NINDS
Llegada a la sala de emergencias

10 min
3
Evaluacin general y estabilizacin inmediatas Evale ABC, signos vitales En caso de hipoxemia, suministre oxgeno Obtenga acceso i.v. y muestras de sangre Verifique la glucosa; trate si est indicado Realice una evaluacin neurolgica Alerte al equipo de ataque cerebral Solicite una TC de cerebro de emergencia Realice un ECG de 12 derivaciones
4
Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal designado Practique un examen neurolgico (Escala de Repase los antecedentes del paciente ataque cerebral del NIH o Escala neurolgica Establezca la hora de comienzo de los sntomas canadiense)
25 min

45 min
5
La TC muestra alguna hemorragia? La TC muestra alguna hemorragia?
No hemorragia Hemorragia
6
Probable ataque cerebral isqumico agudo; considere tratamiento brinoltico Verifique las contraindicaciones de los fibrinolticos Repita el examen neurolgico: los dficits se revierten rpidamente a normal?
7
Consulte con un neurlogo o neurocirujano; si no estn disponibles, considere trasladar a la vctima
8 El paciente sigue siendo candidato a tratamiento brinoltico?

Llegada a la sala de emergencias 60 min
Candidato
9
No candidato
Administre aspirina Administre aspirina
11
Inicie la secuencia de ataque cerebral Si est disponible, ingrese a la vctima en una unidad de atencin al ataque cerebral Controle la PA; trate si est indicado Controle el estado neurolgico; en caso de deterioro se debe realizar una TC de emergencia Controle la glucemia; si es necesario administre tratamiento Inicie tratamiento de soporte; trate las comorbilidades
10
Repase riesgos/benecios con el paciente y la familia: si es aceptable Administre tPA No administre anticoagulantes ni trata miento antiplaquetario durante 24 horas
Figura 19. Algoritmo para presunto ataque cerebral.

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Periodos de tiempo crticos
El beneficio del tratamiento fibrinoltico en los pacientes con ataque cerebral isqumico agudo depende del tiempo y es similar al que se observa en pacientes con IM con elevacin del segmento ST, pero en este caso el periodo para que haya beneficios es mucho ms corto. El periodo de tiempo crtico hasta la administracin del tratamiento fibrinoltico por va intravenosa empieza con la aparicin de los sntomas. Los periodos de tiempo crticos desde la llegada al hospital se resumen abajo: Evaluacin general inmediata Evaluacin neurolgica inmediata Realizacin de una TC de cerebro Interpretacin de la TC Administracin de fibrinolticos; intervalo desde la llegada a la sala de emergencias Administracin de fibrinolticos; intervalos desde la aparicin de los sntomas Admisin a cama con monitorizacin 10 minutos 25 minutos 25 minutos 45 minutos 60 minutos 3 horas 3 horas
Aplicacin del Algoritmo para presunto ataque cerebral
Ahora explicaremos los pasos del algoritmo, adems de otros temas relacionados: Identificacin de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1) Evaluaciones y acciones crticas del SEM (Recuadro 2) Evaluacin general y estabilizacin inmediatas (Recuadro 3) Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal designado (Recuadro 4). TC: Hay hemorragia o no? (Recuadro 5) Estratificacin del riesgo de tratamiento fibrinoltico si es candidato Atencin general para el ataque cerebral (Recuadro 11)
Identificacin de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1)

Signos y sntomas de alarma
Los signos y sntomas del ataque cerebral pueden ser sutiles e incluyen: Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo Confusin sbita Dificultades para hablar o comprender Problemas repentinos en la vista, en uno o ambos ojos Problemas sbitos para caminar Mareos, prdida del equilibrio o la coordinacin Cefalea grave repentina sin causa conocida Se debe ensear a las vctimas de un ataque cerebral y a sus familiares a activar el SEM (por lo general llamando al nmero local de emergencias mdicas [.........]) en cuanto detecten posibles signos o sntomas de ataque cerebral. En la actualidad, la mitad de los pacientes con ataque cerebral son llevados a la sala de emergencias por sus familiares o amigos. El SEM es el mtodo ms seguro y eficiente para el traslado de emergencia al hospital. Entre las ventajas se cuentan: El personal del SEM puede identificar y trasladar a un hospital donde atiendan casos de ataque cerebral agudo y notificar al hospital la llegada inminente del paciente. La notificacin previa a la llegada permite que el hospital se prepare para evaluar y atender al paciente de forma eficiente. Los operadores telefnicos para emergencias mdicas tambin desempean un papel fundamental en el tratamiento oportuno de una posible vctima de ataque cerebral. Los operadores: Identifican a las posibles vctimas de ataque cerebral Envan auxilio de alta prioridad
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Activar el SEM inmediatamente
P a r t e
4
Dan instrucciones a los testigos circunstanciales para realizar maniobras de RCP que pueden salvar la vida u otro tipo de atencin de apoyo, si es necesario, mientras llega el equipo del SEM.
Herramientas de evaluacin del ataque cerebral
En las Guas 2005 de la AHA sobre RCP y ACE se recomienda que todos los paramdicos y tcnicos en emergencias mdicas bsicos reciban entrenamiento para reconocer un ataque cerebral usando una herramienta de evaluacin neurolgica validada y abreviada de uso extrahospitalario, como: Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) (Tabla 5) Evaluacin prehospitalaria del ataque cerebral de Los ngeles (Los Angeles Prehospital Stroke Screen) (Tabla 6).
Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (CPSS)

Esta escala permite identificar un ataque cerebral a partir de 3 hallazgos fsicos: Asimetra facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonra) Debilidad en el brazo (haga que el paciente cierre los ojos y extienda los dos brazos hacia el frente) Habla anormal (haga que el paciente diga El perro de San Roque no tiene rabo u otra frase trabalenguas conocida en su zona) Usando esta escala, el personal mdico puede evaluar al paciente en menos de 1 minuto. La presencia de 1 hallazgo en la escala indica una probabilidad del 72% de ataque cerebral. La presencia de los 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%. Tabla 5. Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati
Examen
Asimetra facial: Haga que el paciente muestre los dientes o sonra (Figura 20) Descenso del brazo: El paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos, con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos (Figura 21) Habla anormal: Haga que el paciente diga El perro de San Roque no tiene rabo u otra frase trabalenguas de su zona
Hallazgos
Normalambos lados de la cara se mueven de la misma forma Anormalun lado de la cara no se mueve tan bien como el otro Normalambos brazos se mueven igual, o no se mueven (otros hallazgos, como prensin de manos en pronacin, pueden ser tiles) Anormalun brazo no se mueve o cae respecto al otro Normalel paciente utiliza las palabras correctas, sin arrastrarlas Anormalel paciente arrastra las palabras, utiliza palabras equivocadas o no puede hablar
Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990.
Figura 20. Asimetra facial.
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Figura 21. Debilidad motora unilateral

(brazo derecho).
Evaluacin prehospitalaria del ataque cerebral de Los ngeles (LAPSS)

La LAPSS es una investigacin ms detallada del ataque cerebral. Esta investigacin se fundamenta en los hallazgos fsicos de la CPSS y aade criterios de edad, ausencia de antecedentes de convulsiones, duracin de los sntomas, concentraciones de glucosa en sangre y ausencia de dificultades para caminar preexistentes. Una persona que presenta resultados positivos en estos 6 criterios tiene una probabilidad del 97% de ataque cerebral. Tabla 6. Evaluacin prehospitalaria del ataque cerebral de Los ngeles Se utiliza para evaluar los sntomas neurolgicos agudos no traumticos, no comatosos. Si responde S (o Desconocido) a todos los criterios de 1 a 6, avise al hospital receptor antes de la llegada del paciente con posible ataque cerebral. Si alguno tiene como respuesta No, siga con el protocolo de tratamiento apropiado. Interpretacin: El 93% de los pacientes con ataque cerebral presenta hallazgos positivos en la LAPSS (sensibilidad = 93%), y el 97% de aquellos con hallazgos positivos en la LAPSS tiene un ataque cerebral (especificidad = 97%). Tenga en cuenta que el paciente puede estar sufriendo un ataque cerebral aunque no cumpla los criterios de la LAPSS.
Criterios 1. Edad >45 aos 2. Ausencia de antecedentes de convulsiones o epilepsia 3. Duracin de los sntomas <24 horas 4. Al inicio, el paciente no est en silla de ruedas ni postrado en la cama 5. Glucemia entre 60 y 400 6. Asimetra evidente (derecha frente a izquierda) en cualquiera de las siguientes 3 categoras de evaluacin (debe ser unilateral): Sonrisa/mueca facial Prensin Fuerza del brazo S Desconocido No
Igual
Debilidad dcha. Asimetra Prensin dbil Sin prensin Desciende Cae rpidamente
Debilidad izda. Asimetra Prensin dbil Sin prensin Desciende Cae rpidamente
Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267-273. Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field: prospective validation of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Stroke. 2000;31:71-76.
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P a r t e
Evaluacin y acciones crticas del SEM (Recuadro 2)

Introduccin
Los proveedores del SEM que atienden a pacientes en el mbito prehospitalario deben minimizar el intervalo entre la aparicin de los sntomas y la llegada del paciente a la sala de emergencias. Dado que el tratamiento especfico del ataque cerebral slo se puede administrar en la sala de emergencias adecuada del hospital que recibe al paciente, el tiempo transcurrido hasta la llegada solamente retrasa (y puede impedir) el tratamiento definitivo. Durante el traslado al hospital o a la sala de emergencias se puede continuar con evaluaciones ms exhaustivas y con los tratamientos de soporte. Para lograr el mejor resultado en pacientes con posible ataque cerebral: Identifique los signos Proporcione soporte al ABC Realice la evaluacin del ataque cerebral Determine el tiempo transcurrido Defina y reconozca los signos del ataque cerebral. Proporcione soporte al ABC y suministre oxgeno, si es necesario. Realice una evaluacin extrahospitalaria rpida del ataque cerebral (CPSS o LAPSS). Determine la hora en que el paciente estuvo por ltima vez en condiciones normales o en el estado neurolgico de referencia. Esto representa el minuto cero. Si el paciente despierta con signos de ataque cerebral, el minuto cero corresponde a la ltima vez que estuvo en condiciones normales. Traslade al paciente con rapidez y considere derivarlo a un centro especializado en ataques cerebrales. Durante el traslado, proporcione soporte a la funcin cardiopulmonar. Si es posible, un testigo, familiar o cuidador debe acompaar al paciente para confirmar el momento de aparicin de los sntomas del ataque cerebral. Notifique previamente al hospital que recibir al paciente. Identifique cualquier dficit neurolgico y controle el estado neurolgico durante el traslado. Durante el traslado, verifique la glucosa en sangre si as lo permite el protocolo o el control mdico.
Evaluacin y acciones del SEM (Recuadro 2)
Traslado
Avise al hospital Evale el estado neurolgico Verifique la glucosa
Los pacientes con ataque cerebral agudo tienen riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria por aspiracin, por una obstruccin en la va area alta y por hipoventilacin. El edema pulmonar neurgeno es una complicacin poco frecuente. La hipoxemia puede exacerbar y extender la lesin isqumica cerebral, y se ha asociado con una peor evolucin del ataque cerebral. Tanto el personal mdico extrahospitalario como el intrahospitalario deben administrar oxgeno suplementario a los pacientes con ataque cerebral e hipoxemia (es decir, saturacin de oxgeno <92%) o a aquellos en los que se desconoce la saturacin de oxgeno.
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Centros y unidades para el tratamiento del ataque cerebral
La evidencia inicial indica que la estratificacin para enviar a los pacientes con ataque cerebral directamente a los centros designados para el tratamiento del ataque cerebral es beneficiosa, pero el concepto de estratificacin extrahospitalaria sistemtica de los pacientes con ataque cerebral requiere una evaluacin continua. Cada hospital receptor debe definir su capacidad para tratar pacientes con ataque cerebral agudo y debe comunicar esa informacin al SEM y a la comunidad. Aunque no todos los hospitales disponen de los recursos para administrar fibrinolticos de manera segura, todos los hospitales con sala de emergencias deben tener un plan escrito que describa cmo se tratarn los pacientes con ataque cerebral agudo en esa institucin. El plan debe: Detallar las funciones de los miembros del equipo de salud en la atencin de pacientes con ataque cerebral agudo, lo que incluye identificar fuentes con experiencia en neurologa Definir qu pacientes sern tratados con fibrinolticos en esa institucin Describir en qu casos es apropiado el traslado a otro hospital en el que haya una unidad especfica para el ataque cerebral Cuando una unidad de tratamiento del ataque cerebral que cuente con un equipo multidisciplinario experimentado en el tratamiento del ataque cerebral est disponible en un intervalo de traslado razonable, los pacientes con ataque cerebral que deban ser hospitalizados deben ser ingresados en esa unidad. Varios estudios han documentado mejoras en la tasa de supervivencia a 1 ao, la evolucin funcional y la calidad de vida cuando los pacientes hospitalizados por ataque cerebral agudo recibieron atencin en una unidad dedicada a esa afeccin que contaba con un equipo especializado.
Evaluacin general y estabilizacin inmediatas (Recuadro 3)

Introduccin
Cuando el paciente llega a la sala de emergencias, se deben llevar a cabo con rapidez una serie de actividades de evaluacin y tratamiento. Se debe recurrir a protocolos para minimizar retrasos en el diagnstico y el tratamiento definitivos. El objetivo del equipo de atencin al ataque cerebral, el mdico de emergencias u otro especialista debe ser evaluar al paciente con presunto ataque cerebral dentro de los primeros 10 minutos desde su llegada a la sala de emergencias (Recuadro 3).
Evaluacin inicial y estabilizacin en la sala de emergencias
El personal de la sala de emergencias debe:
Paso
Evaluar el ABC Suministrar oxgeno
Accin
Evaluar el ABC y los signos vitales iniciales. Suministrar oxgeno si el paciente est hipoxmico (saturacin <92%). Se puede considerar su administracin a pacientes que no estn hipoxmicos. Establecer un acceso intravenoso (i.v.) y recoger muestras de sangre para obtener un hemograma, estudios de coagulacin y glucemia iniciales. No retrase este paso por realizar una TC del cerebro. Tratar la hipoglucemia inmediatamente. Realizar una evaluacin neurolgica. Recurrir a la Escala de ataque cerebral del National Institute of Health (NIH) (National Institute of Health Stroke Scale), la Escala neurolgica de Canad (Canadian Neurological Scale) o una herramienta similar. (contina)
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Establecer un acceso i.v. y obtener muestras de sangre Verificar la glucosa Realizar una evaluacin neurolgica
P a r t e
Paso
Activar el equipo de atencin del ataque cerebral Solicitar una TC de cerebro Obtener un ECG de 12 derivaciones
Acciones
Activar el equipo de atencin del ataque cerebral o procurar consultar a un especialista segn los protocolos predeterminados. Solicitar una TC de cerebro de emergencia. Procure que un mdico calificado la revise sin retraso. Obtener un ECG de 12 derivaciones, que puede identificar un IAM reciente o actual o arritmias (por ejemplo, fibrilacin auricular) que pueden ser la causa del ataque cerebral emblico. Un pequeo porcentaje de pacientes con ataque cerebral agudo o AIT presentan isquemia del miocardio u otras afecciones simultneas. Junto con el ataque cerebral, o despus de ste, los pacientes pueden presentar arritmias potencialmente mortales, en particular hemorragias intracerebrales. Si el paciente est hemodinmicamente estable, es posible que el tratamiento de las arritmias potencialmente mortales no sea necesario (bradicardia, TV y bloqueos de conduccin AV). No retrase la TC de cerebro para obtener el ECG.
Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral (Recuadro 4)
Perspectiva general
El equipo de ataque cerebral, el asesor especializado en trastornos neurovasculares o el mdico de emergencias deben: Revisar los antecedentes del paciente, realizar un examen fsico general y determinar en qu momento aparecieron los sntomas Realizar un examen neurolgico El objetivo de la evaluacin neurolgica es realizarla dentro de los 25 minutos pos teriores a la llegada del paciente a la sala de emergencias (Recuadro 4).
Establecer cundo aparecieron los sntomas Examen neurolgico
Para establecer en qu momento aparecieron los sntomas, posiblemente sea necesario que los proveedores extrahospitalarios, testigos o familiares determinen en qu momento se consider por ltima vez que el paciente estaba normal. Evale el estado neurolgico del paciente utilizando una de las siguientes: Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health Escala neurolgica canadiense Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health (NIHSS) El NIHSS comprende 15 criterios utilizados para evaluar a los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Se trata de una medida validada de la gravedad del ataque cerebral que se fundamenta en un examen neurolgico detallado. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. Escala neurolgica canadiense (CNS) La CNS evala la funcin neurolgica de los pacientes con ataque cerebral que tienen respuesta. Incluye la evaluacin del nivel de conciencia, la orientacin, la afasia y la fuerza motriz. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
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TC: Hay hemorragia o no? (Recuadro 5)

Introduccin
Uno de los puntos de decisin importantes en la evaluacin de los pacientes con ataque cerebral agudo es realizar e interpretar una TC sin contraste para distinguir entre ataque cerebral isqumico o hemorrgico. La evaluacin incluye tambin la identificacin de otras alteraciones estructurales que podran causar los sntomas que presenta el paciente o que representan contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico. La TC sin contraste inicial es la prueba ms importante que se realiza a los pacientes con ataque cerebral agudo. Si no se dispone inmediatamente de un dispositivo para realizar una TC, se debe estabilizar al paciente y trasladarlo a un centro que cuente con este dispositivo. No administre aspirina, heparina ni tPA hasta que haya realizado la TC, para descartar una posible hemorragia intracraneal. Lo ideal es que la TC se realice dentro de los primeros 25 minutos despus de la llegada del paciente a la sala de emergencias y que sea interpretada dentro de los 45 minutos despus de su realizacin (Recuadro 5).
Decisin: Hay hemorragia o no?
La TC o resonancia magntica (RM) de emergencia de los pacientes con presunto ataque cerebral debe ser oportunamente interpretada por un mdico con experiencia. La presencia o ausencia de hemorragia determina los siguientes pasos del tratamiento. S, hay hemorragia. Si se detecta una hemorragia en la TC, el paciente no es candidato para los fibrinolticos. Consulte a un neurlogo o un neurocirujano. Considere derivar al paciente para que reciba la atencin adecuada (Recuadro 7). No, no hay hemorragia. Si la TC no muestra evidencias de hemorragia ni signos de ninguna otra alteracin (por ejemplo, tumor o ataque cerebral reciente), el paciente puede ser candidato para recibir tratamiento fibrinoltico. Si no se detecta una hemorragia en la TC inicial y el paciente no es candidato para el tratamiento fibrinoltico debido a otras razones, considere la administracin de aspirina (Recuadro 9) por va rectal u oral despus de que el paciente haya sido evaluado para detectar la existencia de disfagia (vase abajo). Aunque el tiempo no es importante en la administracin de aspirina, es apropiado administrarla en la sala de emergencias si el paciente no es candidato para la fibrinlisis. Antes de administrar aspirina por va oral, el paciente debe poder tragar sin dificultades. En caso contrario, recurra a los supositorios. Ingrese al paciente en una unidad especializada en ataques cerebrales (si es posible) para que tenga un control cuidadoso.
Tratamiento fibrinoltico
Introduccin
Varios estudios han demostrado una mayor probabilidad de obtener resultados funcionales buenos a excelentes cuando se administra tPA a pacientes adultos con ataque cerebral isqumico agudo dentro de las primeras 3 horas desde la aparicin de los sntomas. Pero estos resultados se obtienen cuando el tPA es administrado por mdicos en hospitales que cuentan con un protocolo para ataques cerebrales que cumple rigurosamente los criterios de elegibilidad y el rgimen teraputico del protocolo del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). En la evidencia de los estudios prospectivos de diseo aleatorio llevados a cabo en pacientes adultos tambin se document que cuanto ms temprano se inicia el tratamiento, mayor es la probabilidad de beneficio.
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P a r t e
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Las guas de la AHA y de ataque cerebral recomiendan la administracin de tPA i.v. en pacientes con ataque cerebral isqumico agudo que cumplen con los requisitos de elegibilidad del NINDS, siempre que sea administrado por: Mdicos que recurren a protocolos institucionales claramente definidos Un equipo interdisciplinario familiarizado y con conocimientos de la atencin de los pacientes con ataque cerebral Una institucin dedicada al tratamiento y la rehabilitacin integral de los pacientes con ataque cerebral Es posible que sea difcil repetir los buenos resultados que obtuvieron los hospitales comunitarios y de atencin terciaria en los ensayos del NINDS en hospitales con menos experiencia y menos compromiso institucional con la atencin del ataque cerebral agudo. Existe evidencia slida de que se deben evitar todos los retrasos y tratar a los pacientes lo antes posible. La imposibilidad de cumplir el protocolo se asocia a un aumento en la tasa de complicaciones, especialmente en el riesgo de hemorragia intracraneal.
Evaluacin para el tratamiento fibrinoltico
Al igual que todos los frmacos, los fibrinolticos tienen posibles efectos adversos. Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares. Aunque la TC no muestre la presencia de una hemorragia, persiste la probabilidad de que se trate de un ataque cerebral isqumico agudo. Revise los criterios de inclusin y exclusin para el tratamiento fibrinoltico i.v. (Tabla 7) y repita el examen neurolgico (Escala de ataque cerebral de los NIH o Escala neurolgica canadiense). Si la funcin neurolgica del paciente mejora rpidamente, quiz no sea necesario que reciba fibrinolticos.
Posibles efectos adversos
Al igual que todos los frmacos, los fibrinolticos tienen posibles efectos adversos. Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el paciente con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares. Confirme la ausencia de todos los criterios de exclusin. Considere los riesgos y los beneficios. Est preparado para controlar y tratar cualquier posible complicacin. La mayor complicacin del tPA i.v. en el ataque cerebral es la hemorragia intracraneal. Pueden surgir otras complicaciones debidas a sangrado, que pueden ser leves o graves. Es posible que se produzca angioedema o hipotensin transitoria.
El paciente es candidato para el tratamiento fibrinoltico
Si el paciente contina siendo candidato para el tratamiento fibrinoltico (Recuadro 8), discuta los riesgos y potenciales beneficios del tratamiento con el paciente o la familia, si es posible (Recuadro 10). Despus de esta discusin, si el paciente o la familia deciden continuar con el tratamiento fibrinoltico, se le administra tPA al paciente. Inicie el protocolo de tPA en el ataque cerebral de su institucin, a menudo denominado va de atencin. No administre anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 horas des pus de la administracin del tPA, en general hasta que en la TC de seguimiento a las 24 horas se determine la ausencia de hemorragia intracraneal.
tPA intraarterial
Se han documentado mejoras en los resultados con la administracin de tPA cerebral intraarterial. En pacientes con ataque cerebral isqumico agudo que no son candidatos para la fibrinlisis i.v. convencional, se puede considerar la administracin de fibrinlisis intraarterial en centros que tienen los recursos y la experiencia para administrarla, dentro de las primeras 6 horas despus de la aparicin de los sntomas. La Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. an no ha aprobado la administracin intraarterial de tPA.
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Tabla 7. Lista de comprobacin para el uso de fibrinolticos

Se deben verificar todas las casillas antes de administrar un tPA.
Nota: La siguiente lista de comprobacin incluye indicaciones y contraindicaciones de la administracin de tPA en casos de ataque cerebral isqumico agudo aprobadas por la FDA. Un mdico experimentado en la atencin del ataque cerebral agudo puede modificar esta lista.
Criterios de inclusin (se deben verificar todas las casillas indicadas como S en esta seccin): S Edad 18 aos o ms? Diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico con dficit neurolgico mensurable? Tiempo de comienzo de los sntomas (cuando se vio por ltima vez al paciente en estado normal) bien establecido como <180 minutos (3 horas) antes de que comience el tratamiento? Criterios de exclusin (se deben verificar todas las casillas indicadas como No en la seccin Contraindicaciones): No Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de crneo sin contraste realizada antes del tratamiento? El cuadro clnico sugiere la presencia de una hemorragia subaracnoidea, aunque la TC sea normal? La TC muestra afectacin multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de un tercio del hemisferio cerebral)? Antecedentes de hemorragia intracraneal? Hipertensin no controlada: En el momento de iniciar el tratamiento la PAS sigue siendo >185 mm Hg o la PAD sigue siendo >110 mmHg, pese a realizar mediciones repetidas? Malformacin, neoplasia o aneurisma arteriovenoso conocido? Convulsin presenciada al comienzo del ataque cerebral? Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)? Ditesis hemorrgica aguda, que incluye pero no se limita a: Conteo plaquetario <100.000/mm3? Recibi heparina durante las ltimas 48 horas, que provoc un tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) mayor que el lmite superior de lo normal para el laboratorio? Utilizacin actual de anticoagulantes (por ejemplo, warfarina sdica) que provocan un aumento de la razn internacional normalizada (RIN) >1,7 o tiempo de protrombina (TP) >15 segundos?* Periodo inferior a 3 meses tras una intervencin quirrgica intracraneal o intramedular, traumatismo de crneo grave o ataque cerebral previo? Puncin arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 das previos? Contraindicaciones relativas/precauciones: Experiencias recientes sugieren que en algunas circunstancias (tras haber considerado y sopesado cuidadosamente la proporcin entre riesgos y beneficios) los pacientes que presentan una o ms contraindicaciones relativas pueden recibir tratamiento fibrinoltico. Considere cuidadosamente las ventajas y desventajas de la administracin de tPA en caso de presentar alguna de las siguientes contraindicaciones relativas: Slo sntomas menores de ataque cerebral o que mejoran rpidamente (que desaparecen espontneamente) Dentro de los 14 das tras una ciruga mayor o traumatismo grave Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 das previos) Infarto agudo de miocardio reciente (dentro de los ltimos 3 meses) Pericarditis posinfarto de miocardio Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l])
*En pacientes que no hayan utilizado recientemente anticoagulantes orales o heparina, se puede iniciar el tratamiento con tPA antes de disponer de los resultados de los estudios de coagulacin, pero debe ser suspendido si el RIN es >1,7 o si el tiempo de tromboplastina parcial es elevado segn los niveles convencionales del laboratorio local.
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P a r t e
Atencin general del ataque cerebral (Recuadro 11)

Introduccin
La atencin general de todos los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente: Iniciar la secuencia del ataque cerebral. Proporcionar soporte a la va area, la respiracin y la circulacin. Controlar la glucemia. Controlar si hay complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento fibrinoltico. Trasladar al paciente a una unidad de terapia intensiva general, si est indicado.
Iniciar la secuencia de ataque cerebral
Ingrese al paciente en una unidad para el tratamiento de los ataques cerebrales (si es posible) para una cuidadosa observacin (Recuadro 11), que incluye el control de la presin arterial y el estado neurolgico. Si el estado neurolgico empeora, solicite una TC de emergencia. Determine si la causa es un edema o una hemorragia cerebral, consulte a un neurocirujano segn corresponda. La atencin adicional para los ataques cerebrales incluye el soporte de la va area, la oxigenacin, la ventilacin y la nutricin. Administre solucin salina fisiolgica para mantener el volumen intravascular (por ejemplo, aproximadamente 75 a 100 ml/h), de ser necesario.
Controlar la glucemia
La hiperglucemia est asociada a un empeoramiento de la evolucin clnica en pacientes con ataque cerebral isqumico agudo. Pero no existen evidencias directas de que un control activo de la glucosa mejore la evolucin. S existen de que el tratamiento de la hiperglucemia con insulina en otros pacientes graves mejora las tasas de supervivencia. Por ello, considere administrar insulina i.v. o subcutnea para disminuir la glucemia de los pacientes con ataque cerebral isqumico agudo cuando la concentracin de glucosa srica es superior a 10 mmol/l (o superior a aproximadamente 200 mg/dl). No se recomiendan las medidas profilcticas para evitar las convulsiones. Pero se recomienda tratar las convulsiones agudas y a continuacin administrar anticonvulsivos para evitar convulsiones posteriores. Controle que el paciente no presente signos de aumento de la presin intracraneal. Contine controlando la presin arterial para reducir el posible riesgo de sangrado. Aunque el tratamiento de la hipertensin en pacientes con ataque cerebral sigue siendo motivo de controversia, los pacientes que son candidatos al tratamiento fibrinoltico deben controlar su presin arterial para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral tras la administracin de tPA. En la Tabla 8 se resumen las recomendaciones generales para el tratamiento de la hipertensin. Tabla 8. Enfoque de la presin arterial elevada en el ataque cerebral isqumico agudo.
Controle para detectar complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento fibrinoltico Tratamiento de la hipertensin en candidatos al tratamiento con tPA
Nivel de presin arterial en mm Hg

PAS 220 o PAD 120
Tratamiento
A. No candidato a tratamiento fibrinoltico Mantenga en observacin, excepto si hay afectacin de otros rganos diana (por ejemplo diseccin artica, infarto agudo de miocardio, edema de pulmn, encefalopata hipertensiva). Trate el resto de los sntomas del ataque cerebral (por ejemplo cefalea, dolor, agitacin, nuseas, vmitos). Trate el resto de las complicaciones agudas del ataque cerebral, entre ellas hipoxia, aumento de la presin intracraneal, convulsiones, o hipoglucemia.
116
Nivel de presin arterial en mm Hg

PAS >220 o PAD de 121 a 140
Tratamiento
Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos. Puede repetir o duplicar la dosis cada 10 minutos (dosis mxima 300 mg). O Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusin i.v.; ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta alcanzar un mximo de 15 mg/h. Su objetivo debe ser lograr una reduccin de 10% a 15% de la presin arterial. Nitroprusiato 0,5 g/kg por minuto por infusin i.v. como dosis inicial, con monitorizacin continua de la presin arterial. Su objetivo debe ser lograr una reduccin de 10% a 15% de la presin arterial.
PAD >140
B. Candidato para tratamiento fibrinoltico Antes del tratamiento PAS >185 o PAD >110 Controle la presin arterial Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos. Puede repetir una vez o colocar nitroglicerina transdrmica. Verifique la presin arterial cada 15 minutos durante 2 horas, despus cada 30 minutos durante 6 horas, y finalmente cada hora durante 16 horas. Nitroprusiato de sodio 0,5 g/kg/m por infusin i.v. como dosis inicial, luego ajuste la dosis hasta alcanzar la presin arterial deseada. Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos. Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada 10 min hasta alcanzar un mximo de 300 mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y luego goteo, 2 a 8 mg/minuto. O Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusin i.v.; ajuste la dosis hasta alcanzar el efecto deseado, aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta lograr un mximo de 15 mg/h; si no logra controlar la presin arterial con nicarpidina, considere administrar nitroprusiato de sodio. Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos. Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada 10 o 20 minutos hasta alcanzar un mximo de 300 mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y luego goteo, 2 a 8 mg/min.
Durante/despus del tratamiento
PAD >140
PAS >230 o PAD de 121 a 140
PAS de 180 a 230 o PAD de 105 a 120
117
P a r t e
4
Todos los pacientes con ataque cerebral deben ser ingresados en una unidad para el tratamiento del ataque cerebral (si es posible) para que se les realice un cuidadoso control de la presin arterial, el estado neurolgico y tratamiento de la hipertensin si estuviera indicado (ver ms arriba). La atencin general de los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente: Soporte de la va area, la oxigenacin y la ventilacin, y apoyo nutricional. Administrar aproximadamente 75 a 100 ml/h de solucin salina fisiolgica por va i.v. para mantener el volumen intravascular, si es necesario. Considerar el tratamiento de la hiperglucemia cuando la glucemia supere los 200 mg/dl. Tratar la fiebre. La hipertermia est asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. En ensayos clnicos controlados realizados en seres humanos no se ha demostrado que la hipotermia inducida aporte beneficios. Si el estado neurolgico del paciente se deteriora, se debe solicitar una TC de emergencia para determinar si un edema o una hemorragia cerebral son responsables del deterioro.
Traslado a la sala de cuidados generales o intensivos
118
Apndice A
Listas de comprobacin del mdulo de habilidades
Tratamiento del paro respiratorio

Evaluacin primaria e intervenciones de SVB
Determina que el paciente no responde Activa el SEM y consigue un DEA o Enva al segundo reanimador a activar el sistema de emergencias y con seguir el DEA Abre la va area (inclinacin de la cabezaelevacin del mentn o traccin de la mandbula sin extensin de la cabeza si sospecha un traumatismo) Verifica si hay respiracin (observa, escucha y siente; durante al menos 5 segundos pero no ms de 10 segundos) Si no hay respiracin o no es adecuada, administra 2 respiraciones (de 1 segundo cada una) que logran que el pecho se eleve Verifica el pulso carotdeo Nota que hay pulso. No inicia las compresiones torcicas ni conecta el DEA. Administra respiraciones de rescate a la frecuencia correcta de 1 respiracin cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones/minuto)
si se realiza correctamente
Habilidades de casos para evaluacin secundaria de SVCA

Coloca una cnula orofarngea o nasofarngea para la va area (los estu diantes deben demostrar las dos habilidades) Realiza correctamente la ventilacin con bolsamascarilla Administra oxgeno Vuelve a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos
ACCIONES CRTICAS
Realiza la evaluacin ABCD primaria Coloca correctamente una cnula orofarngea o nasofarngea Puede ventilar con bolsa y mascarilla Administra una ventilacin adecuadafrecuencia y volumen Vuelve a verificar el pulso y otros signos de circulacin. No inicia las compre siones torcicas.
119
Apndice A
Listas de comprobacin para el examen de RCP y DEA
FV tratada con RCP y desfibrilacin externa automtica (1 reanimador)

Paso
1 2 3 4 5 6 7 8 9 DEA 1 DEA 2 DEA 3 DEA 4
PASOS CRTICOS DE DESEMPEO

Verifica que el paciente no responde Solicita a alguien que active el SEM y consiga un DEA Abre la va area mediante la maniobra de inclinacin de la cabeza elevacin del mentn Verifica la respiracin Mnimo 5 segundos; mximo 10 segundos Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo) Verifica el pulso carotdeo Mnimo 5 segundos; mximo 10 segundos Coloca correctamente las manos para realizar la RCP Realiza el primer ciclo de compresiones a la frecuencia correcta Aceptable <23 segundos para 30 compresiones Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo) Enciende el DEA Selecciona los parches (electrodos adhesivos) apropiados y los coloca de forma correcta Se aleja del paciente para realizar el anlisis (la indicacin debe ser visual y verbal) Se aleja del paciente para administrar la descarga/presiona el botn shock/ descarga (la indicacin debe ser visual y verbal) Tiempo mximo hasta la llegada del DEA <90 seg Realiza el segundo ciclo de compresiones, con las manos en la posicin cor recta Aceptable >23 de 30 compresiones Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo) con elevacin visible del pecho
RCP con DEA en adultos y nios

si se realiza correctamente
Llegada del DEA
El estudiante contina con la RCP

10 11
El siguiente paso se debe realizar solamente en caso de que el maniqu cuente con algn dispositivo que emita una seal, ya sea un ruido o una luz. Si no se dispone de un maniqu con estas caractersticas, DETENGA EL EXAMEN.
12 Administra el tercer ciclo de compresiones a la profundidad adecuada y permitiendo que el pecho regrese completamente a la posicin original Aceptable >23 compresiones
RESULTADOS DEL EXAMEN
Indique Aprobado o Necesita recuperar:
NR
La firma del instructor constata que los exmenes de habilidades se realizaron de conformidad con las recomendaciones de la AHA. Guarde esta hoja con los documentos del curso.
120
Firma del instructor: ____________________________________ Nombre del instructor (en letra de imprenta): _______________ ______________________________ Fecha: _________________
Lista de comprobacin de mdulo de aprendizaje

1
2
Desbrilable
3
FV/TV
No desbrilable
9
Asistolia/AESP
4
10
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
11
12
Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 Si hay actividad elctrica verique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 Si hay pulso inicie la atencin posresucitacin
Administre 5 ciclos de RCP* No
No desbrilable
Desbri- 13 lable
Vaya al Recuadro 4
Desbrilable Contine la RCP mientras se carga el desfibrilador Administre 1 descarga Manual bifsico: especfica para cada dispositivo (dosis igual o superior a la de la primera descarga)
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Hipoglucemia Neumotrax a tensin Hipoxia Hipotermia Trombosis (coronaria Hidrogeniones (acidosis) Txicos o pulmonar) Hipocaliemia/hipercaliemia Taponamiento Traumatismo
121
Apndice A

1
2
Desbrilable
3
FV/TV
No desbrilable
9
Asistolia/AESP
4
10
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
11
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 minutos o Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
12
Si hay asistolia vaya al Recuadro 10 Si hay actividad elctrica verique el pulso. Si no hay pulso vaya al Recuadro 10 Si hay pulso inicie la atencin posresucitacin
Administre 5 ciclos de RCP* No
No desbrilable
Desbri- 13 lable
Vaya al Recuadro 4
DEA: especfica para cada dispositivo Monofsico: 360 J Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante la RCP (antes o despus de la descarga) amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o., mximo 3 dosis o 3 mg/kg) Considere administrar magnesio, dosis de carga 1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
Durante la RCP Comprima fuerte y rpido (100/min) Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min Evite la hiperventilacin Asegure la va area y confirme la colocacin del dispositivo * Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifique el ritmo cada 2 minutos Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada 5 ciclos (aprox. 2 min) al verificar el ritmo Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Hipoglucemia Neumotrax a tensin Hipoxia Hipotermia Trombosis (coronaria Hidrogeniones (acidosis) Txicos o pulmonar) Hipocaliemia/hipercaliemia Taponamiento Traumatismo
122

1
BRADICARDIA Frecuencia cardiaca <60 l.p.m. e inadecuada para su cuadro clnico
2
Mantenga la permeabilidad de la va area; asista la respiracin, si es necesario Suministre oxgeno Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra Establezca una va i.v.
3
Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia? (por ejemplo alteracin aguda del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros signos de "shock")
4A
Observe/vigile
Perfusin adecuada
Mala perfusin
4
Preprese para utilizar un marcapaso transcutneo: utilice el marcapaso sin demora en caso de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de segundo o tercer grado) Considere la administracin de 0,5 mg de atropina i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede repetir la atropina hasta alcanzar una dosis total de 3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso Considere la infusin de adrenalina (epinefrina) (2 a 10 g/min) o de dopamina (2 a 10 g/kg/min) mientras espera el marcapaso o si la estimulacin con ste no es efectiva
Recuerde
Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el algoritmo para paro cardiorrespiratorio Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro: Hipovolemia Txicos Hipoxia Taponamiento Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin Hipocaliemia/hipercaliemia Trombosis (coronaria Hipoglucemia o pulmonar) Hipotermia Traumatismo (hipovolemia, incremento de la PIC)
5
Preprese para utilizar un marcapaso transvenoso Trate las causas que contribuyen al cuadro Considere consultar a un experto
123
Apndice A


2 Evale y administre ABC segn sea necesario Suministre oxgeno Vigile el ECG (identifique el ritmo), la presin arterial, la oximetra Identifique y trate las causas reversibles 3 Los sntomas persisten 4 Realice inmediatamente cardioversin sincronizada Establezca una va i.v. y admiInestable nistre sedantes si el paciente est consciente; no retrase la cardioversin Considere consultar a un experto Si se desarrolla un paro cardiorespiratorio, consulte el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Estable
Estrecho
No se convierte
9
10
124
Listas de comprobacin para el examen de Cdigo Mega 1/2 BradicardiaFV/TV sin pulsoAsistolia
Pasos crticos de desempeo Coordinador del equipo
Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad Asigna funciones a los miembros del equipo si lo realiza correctamente
Tratamiento de la bradicardia
Inicia la administracin de oxgeno, coloca el monitor, establece una va i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce si se trata de una bradicardia sintomtica Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados Expresa verbalmente la necesidad de estimulacin con marcapaso transcutneo
Tratamiento de la FV/TV sin pulso

Reconoce la FV Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA Reanuda la RCP inmediatamente despus de las descargas Proporciona el tratamiento adecuado de la va area Realiza el ciclo correcto de FrmacoVerificacin del ritmo/DescargaRCP Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados
Tratamiento de la asistolia
Reconoce la asistolia Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS DEL EXAMEN
NR
Firma del instructor: _______________________________________ Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________ ______________________________ Fecha: ____________________
125
Apndice A
Lista de comprobacin para el examen de Cdigo Mega 3 TaquicardiaFV/TV sin pulsoAESP

Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administracin de oxgeno, coloca el monitor, establece una va i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce si se trata de una taquicardia inestable Reconoce los sntomas consecuencia de la taquicardia Realiza inmediatamente una cardioversin sincronizada

Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo y el pulso
FIN DEL EXAMEN RESULTADOS DEL EXAMEN
NR
Firma del instructor: ______________________________________ Nombre del instructor (en letra de imprenta): ________________ ______________________________ Fecha: ____________________
126
Lista de comprobacin para el Cdigo Mega 4 TaquicardiaFV/TV sin pulsoAESP

Tratamiento de la taquicardia
Inicia la administracin de oxgeno, coloca el monitor, establece una va i.v. Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados Reconoce la taquicardia (diagnstico especfico) No reconoce ningn sntoma consecuencia de la taquicardia Intenta realizar maniobras vagales Administra el tratamiento farmacolgico inicial apropiado

Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T) Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo y el pulso
FIN DEL EXAMEN RESULTADOS DEL EXAMEN
NR
Firma del instructor: ______________________________________ Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________ ______________________________ Fecha: ___________________
127
Apndice A
Apndice B
Hoja de trabajo de perspectiva general cientfica del SVCA
Utilice esta hoja de trabajo para tomar nota de los cambios cientficos que se mencionan en el vdeo de perspectiva general cientfica del SVCA.
Tema
Soporte vital bsico/RCP
Notas
1. Compresiones torcicas eficaces Frecuencia Presin de perfusin coronaria Conceptos clave Comprimir fuerte y rpido Permitir que el pecho regrese completamente a su posicin original Minimizar las interrupciones en las compresiones Evitar la hiperventilacin 2. Relacin compresin-ventilacin Relacin Interrupciones 3. Respiraciones de rescate Administracin Volumen Peligro de hiperventilacin
129
Apndice B
Tema
SVCA 1. Desfibrilacin
Notas
Cuntas descargas? Por qu? Continuar con las compresiones torcicas. Por qu? Cundo verificar el pulso Organizar el tratamiento farmacolgico El ECG Cundo se pueden modificar las recomendaciones 2. Paro cardiaco presenciado o no presenciado Intervalo entre la llamada y la llegada del equipo de salud Dosis de descarga Interrupciones en la RCP 1. Responsabilidades del coordinador del equipo 2. Sopesar la necesidad de un dispositivo avanzado para la va area 3. Despus de que se haya colocado un dispositivo avanzado para la va area 4. Confirmar la colocacin del tubo endotraqueal 5. Administracin de frmacos por vas i.v./i.o.
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
1. Secuencia de tratamiento RCP continua Cantidad de descargas Cundo se debe verificar el ritmo Preparacin de los frmacos 2. Adaptacin de la secuencia cuando se realiza en el hospital
130
Perspectiva general del curso de SVCA

Diseo del curso de SVCA Perspectiva general del curso de SVCA
La evidencia cientfica seala el camino hacia la mejora de los contenidos del curso de SVCA. La investigacin pedaggica indica el camino hacia un mejor diseo del curso de SVCA. El curso de SVCA de la AHA est basado en la evidencia. El curso de SVCA est diseado para hacer hincapi en tres conceptos importantes: La importancia de la RCP de soporte vital bsico en la supervivencia de los pacientes La integracin de un SVB eficaz con las intervenciones del SVCA La importancia de una interaccin y comunicacin eficaz entre los miembros del equipo durante la resucitacin La ciencia ha demostrado que la RCP eficaz (compresiones torcicas y respiraciones adecuadas) es ms importante que los frmacos en lo que respecta a la supervivencia al paro cardiaco. La RCP que realizan los reanimadores durante los paros cardiacos tanto dentro como fuera del hospital no es de alta calidad. Estudios de la retencin de las habi lidades de la RCP han demostrado sistemticamente un patrn de deterioro de dichas habilidades con el paso de los das, semanas y meses posteriores a un curso de RCP. La RCP continua y eficaz es la base del SVCA y su calidad no debe disminuir. Se espera que todos los estudiantes de SVCA realicen la RCP de manera eficaz y competente durante todo el curso. El SVCA destaca los principios del SVB: Comprimir fuerte y rpido (100 por minuto) Minimizar las interrupciones en las compresiones Permitir que el pecho regrese completamente a su posicin original entre las compre siones Evitar la hiperventilacin
La importancia de la RCP
Habilidades del SVCA
Para salvar a un paciente que tiene un paro cardiaco se necesitan habilidades cognitivas y psicomotoras.
Cognitivas
Ritmos Frmacos Algoritmos Compresiones Ventilaciones
Psicomotoras
Tratamiento bsico y avanzado de la va area
Integracin de las habilidades de SVCA y SVB
Las intervenciones de SVCA se suman a las habilidades fundamentales de SVB y deben estar cuidadosamente integradas con la secuencia de acciones de SVB. Si usted no rea liza bien el SVB, existen muchas probabilidades de que sus acciones de SVCA no tengan xito.
131
Apndice B
Diagrama de paro cardiorrespiratorio
El siguiente diagrama es el de paro cardiorrespiratorio:

Paro cardiaco Llegada del desbrilador Administre vasopresor Considere uso de antiarrtmico
A RCP
Vericar el ritmo
Ir a
RCP
Vericar el ritmo
RCP
Vericar el ritmo
RCP
= 5 ciclos o 2 minutos de RCP
= RCP mientras se carga el des brilador
= Descarga
Enfoque de la resucitacin en equipo
El acercamiento del equipo aumenta la probabilidad de que la resucitacin sea exitosa. El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se reali cen de manera correcta y en el momento adecuado. Los miembros del equipo son com petentes en las habilidades (comprendidas en el marco legal correspondiente). El trabajo en equipo y la comunicacin eficaces aumentan la probabilidad de que la resucitacin sea exitosa. El curso de SVCA hace hincapi en el Enfoque de equipo. Aprender y practicar en cali dad de coordinador del equipo en simulacros de casos. Tambin cumplir las funciones de todos los miembros de equipo en simulacros de casos.
Qu har en este curso
Durante el curso realizar lo siguiente: Aprender y practicar las habilidades especficas mediante los Mdulos de aprendizaje Integrar estas habilidades en los simulacros de casos Practicar y ser competente en cuanto al manejo de un Cdigo Mega en calidad de coordinador del equipo. Para finalizar el curso de SVCA, los estudiantes debern: Participar activamente en todos los Mdulos de aprendizaje del curso, realizar las prcticas y completarlos: Tratamiento del paro respiratorio FV/TV en el paro cardiorrespiratorio SCA Bradicardia/asistolia/AESP Taquicardia estable e inestable Ataque cerebral Aprobar un examen de habilidades de RCP por un reanimador nico y uso de DEA Aprobar un examen escrito a libro cerrado con una puntuacin mnima de 84% Aprobar un Mdulo de examen de Cdigo Mega (FV/TV sin pulso y 2 ritmos ms)
Requisitos para la finalizacin del curso de SVCA
132

Manual de Proveedor de SVCA

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S o p o r t e V i t al Cardiovascular Av a n z a d o

LIBRO PARA EL PROVEEDOR

Subcomit de SVCA 2005-2006

Subcomit de SVCA 2004-2005

Grupo de consenso lingstico hispano

Revisores de la edicin en espaol

Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz

Casos fundamentales de SVCA

Nota sobre las dosis de los frmacos

Consideraciones para lectores fuera de Estados Unidos

Perspectiva general del curso

Objetivos del curso

Descripcin del curso

Materiales del curso

SVCA Libro para el proveedor

Resumen del contenido

Perspectiva general del curso

Sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp

Informacin complementaria de SVCA

Frmacos fundamentales de SVCA

Videoclips de SVB para personal del equipo de salud

Recursos complementarios: seleccin de videoclips que muestran habilidades de SVB

Vdeo de perspectiva general cientfica del SVCA

Requisitos y preparacin para el curso

Interpretacin del ritmo ECG de los ritmos fundamentales de SVCA

Perspectiva general del curso

Conocimiento bsico de frmacos y farmacologa de SVCA

Aplicacin prctica de los ritmos y frmacos de SVCA

Conceptos acerca de los equipos de resucitacin eficaces

Requisitos para dar por completado el curso

El enfoque sistemtico: La evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA

La evaluacin primaria de SVB

Recuerde: evale... y luego realice la accin apropiada.

El enfoque sistemtico: La evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA

La evaluacin secundaria de SVCA

Recuerde: evale... y luego realice la accin apropiada.

Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz

Funciones del coordinador y los miembros del equipo

Funcin de los miembros del equipo

Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz

Elementos de la dinmica de un equipo de resucitacin eficaz

Circuito cerrado de comunicacin

Miembros del equipo

Miembros del equipo

Funciones y responsabilidades claras

Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz

Miembros del equipo

Conocer las propias limitaciones

Miembros del equipo

Miembros del equipo

Miembros del equipo

Miembros del equipo

Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz

Coordinador del equipo y miembros del equipo

Datos fundamentales: Equipos de atencin de emergencias mdicas Equipos de respuesta rpida

Casos fundamentales de SVCA

Esta parte contiene los siguientes casos:

Caso de paro respiratorio

Frmacos del caso

La evaluacin primaria de SVB

Verificacin de la respuesta Activacin del sistema de emergencias mdicas

Casos fundamentales de SVCA: Paro respiratorio

Evaluacin y revaluacin del paciente del caso

Ventilacin y verificacin del pulso