ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL

Oleh : Ika Choiriyah Lusiati 0810720037

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2011

PENGKAJIAN PRENATAL A. DATA UMUM KLIEN 1. Initial klien 2. Usia 3. Status perkawinan 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Pendidikan terakhir 7. Alamat : Ny. W : 36 tahun : menikah : islam : ibu rumah tangga : SMA : Malang

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU NO 1 TAHUN 2008 JENIS PERSALINAN normal PENOLONG bidan JENIS KELAMIN Laki-laki KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR normal MASALAH KEHAMILAN -

Pengalaman menyusui : ya Masalah saat menyusui : tidak Riwayat ginekologi : Menarche : 12 tahun Riwayat Kehamilan Saat Ini HPHT Taksiran Partus BB sebelum hamil TB TD sebelum hamil : 11 April 2011 : 18 Januari 2012 : 50 kg : 155 cm :-

Berapa lama : 6 bulan Dismenorhea : -

Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping) : KB suntik selama 2,5 tahun

Berapa kali periksa hamil: -

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI Status Obstetric Usia Kehamilan Keadaan umum Kesadaran BB/TB TTV - TD -T -N - RR Kepala- Leher - Kepala - Mata - Hidung - Mulut - Telinga - Leher - Masalah khusus Dada - Jantung - Paru - Payudara - Puting susu - Pengeluaran ASI - Masalah khusus Abdomen Uterus - TFU - Leopold I - Leopold II - Leopold III - Leopold IV - Pigmentasi : 33 cm, Kontraksi : Reguler, 3x20s dalam 10 menit : Bokong : Ka (Punggung), Ki (Bagian Kecil) : Kepala (Belum masuk PAP) ::::: Membesar dan menegang : Menghitam, menonjol ::::::: Pasien mengeluh pusing :: tidak anemis : 165/110 mmHg : 370 C : 115 x/menit : 23 x/menit : G2 P1001 A000 : 33 minggu : Pasien tampak lemah, cemas dan kesakitan : komposmentis : 62 kg / 155 cm

- Fungsi pencernaan - Masalah khusus Perineum dan Genital - Vagina varises - Dilatasi serviks - Kebersihan - Keputihan Jenis/warna Konsistensi Bau - Hemorrhoid Derajat Lokasi Berapa lama Nyeri - Masalah khusus Ekstremitas Ekstremitas atas - Edema - Varises - Edema : ya - Varises : ya : tidak : tidak

: normal :-

: tidak : 4 cm : : : : : : : : :-

Ekstremitas bawah

- Reflex patella: +, jika ada : +2 Masalah khusus : kelebihan volume cairan Eliminasi Urine : kebiasaan BAK normal BAB : kebiasaan BAB normal Masalah khusus : Istirahat dan kenyamanan (normal) Pola tidur : kebiasaan tidur, lama jam, frekuensi kali, pola tidur saat ini .. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, alokasi ....., sifat ., intensitas Mobilisasi dan latihan Tingkat mobilisasi Latihan/senam : . : tidak

Masalah khusus :

 Nutrisi dan cairan (normal) Asupan nutrisi : nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan : ... Cukup/ kurang Masalah khusus : Keadaan mental (normal) Adaptasi psikologis : cemas Penerimaan terhadap kehamilan : Masalah khusus : kecemasan Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : Persiapan persalinan - Senam hamil : - Rencana tempat melahirkan : - Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : - Kesiapan mental ibu dan keluarga : - Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan : kurang pengetahuan - Perawatan payudara : Obat-obatan yang dipakai saat ini : tidak ada Hasil pemeriksaan penunjang : - VT : presentasi vertex, selaput ketuban utuh - Proteinuria +3 ANALISIS DATA Data DO: TD: 165/110 mmHg N: 115x/menit Wajah grimace DS: Pasien mengeluh sakit kepala hebat sejak 5 hari Skala nyeri 9 Pasien mengatakan kenceng-kenceng sejak 2 hari yang lalu Etiologi Iskemia plasenta Disfungsi endotel Vasospasme Peningkatan tekanan vaskuler pada kepala Penurunan suplai darah ke otak Masalah Keperawatan Nyeri akut

Penurunan suplai O2 ke otak Metabolisme anaerob Pembentukan asam laktat Nyeri kepala Tubuh mengeluarkan prostaglandin DO: Edema pada ekstremitas bawah Proteinuria 3+ TD: 165/110 mmHg DS: Klien mengatakan bengkak pada kedua kaki selama 1 minggu Merangsang kontraksi uterus Iskemia plasenta Disfungsi endotel Vasospasme pembuluh darah ginjal proteinuria Aliran darah ke ginjal Filtrasi glomerulus berkurang Filtrasi Na menurun Retensi garam dan air Edema DO: DJJ : 100x/mnt TD : 165/110 mmHg RR : 23x/mnt Nadi : 115x/mnt Kontraksi uterus reguler Kelebihan volume cairan Vasospasme Peningkatan tekanan vaskuler pada kepala Penurunan suplai darah ke otak Risk for disturbed maternal/fetal dyad Kelebihan volume cairan

3x20/10 menit Dilatasi serviks 4 cm DS: Klien mengatakan pergerakan bayi menurun sejak kemarin

Penurunan suplai O2 ke otak Nyeri kepala Tubuh mengeluarkan prostaglandin Merangsang kontraksi uterus >> Suplai O2 dan nutrisi pada janin menurun Risk for disturbed maternal/fetal dyad Tidak pernah memeriksakan kehamilannya Pergerakan janin << Klien khawatir akan janinnya Pasien tampak gelisah Cemas

DO: Klien tampak gelisah Klien tampak tidak fokus DS: Klien mengatakan khawatir akan janinnya Klien mengatakan pergerakan bayi kurang aktif Klien mengatakan tidak pernah memeriksakan kehamilannya DO: ???? DS: Klien mengatakan tidak pernah memeriksakan kehamilannya

Cemas/Ansietas

Tidak pernah memeriksakan kehamilannya Pergerakan janin << Klien khawatir akan janinnya

Kurang pengetahuan

Pasien tampak gelisah Cemas Kurang pengetahuan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa : Nyeri akut Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri kepala berkurang Kriteria hasil : Klien tampak tenang Grimace (-) TD 120/80 mmHg N: 60-100x/menit Klien mengatakan nyeri berkurang Intervensi Intervensi 1. Monitor TTV 2. Kaji skala nyeri Rasional Dapat melakukan pencegahan bila terjadi perubahan secara tiba-tiba Mengetahui intensitas nyeri, dapat melakukan tindakan yang tepat jika skala 3. Anjurkan klien untuk istirahat dan atur posisi yang nyaman bagi klien 4. Minimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalnya, mengejan, batuk panjang 5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Kolaborasi: 6. Pemberian analgesik IV sesuai indikasi nyeri bertambah Aktifitas yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan vaskuler pada otak Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi memperparah sakit kepala yang dirasakan Membantu mengurangi rasa nyeri Menurunkan nyeri dan menurunkan rengsang system saraf simpatis

Diagnosa: Kelebihan volume cairan Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam volume cairan normal Kriteria hasil: Edema pada ekstremitas bawah berkurang Tidak terdapat protein pada urine

 Klien mengatakan kaki tidak bengkak

Intervensi Intervensi 1. Observasi TTV setiap 4 jam Rasional Mengetahui kondisi klien sehinga dapat dilakukan tindakan sewaktu-waktu bila 2. Observasi intake dan output 3. Timbang BB klien setiap hari 4. Istirahatkan klien dengan posisi kaki lebih tinggi Kolaborasi 5. Pemberian diuretik sesuai dengan indikasi 6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit rendah garam Diagnosa Tujuan menurun Kriteria Hasil : Pasien dapat mengidentifikasi sumber kecemasan Pasien dapat mengatasi kecemasannya Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa cemasnya berkurang 1. 2. Intervensi Kaji faktor-faktor penyebab kecemasan seperti faktor psikologis,familial Identifikasi persepsi atau pandangan klien terhadap ancaman dari situasi yang sedang dihadapi 3. Monitor tanda-tanda vital Rasional Faktor psikologis dan faktor familial dapat menyebabkan peningkatan ansietas Pemahaman sudut pandang klien dapat mendukung keakuratan pelayanan keperawatan Perubahan tanda-tanda vital dapat mengindikasikan derajat kecemasan klien sebagai dampak dari faktor psikologis : Cemas : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien Menghambat reabsorpsi natrium dan menurunkan kelebihan cairan Diit rendah garam menurunkan Na+ sehingga edema dapat berkurang terdapat perubahan dan kelainan Mengontrol keseimbangan masukan dan keluaran cairan Mengetahui retensi air dalam tubuh Mengurangi edema pada ekstremitas bawah

4. Observasi tingkah laku yang mengindikasikan klien mengalami 5. kecemasan Diskusikan penggunaan musik dan memfasilitasi keinginan klien

Tingkah laku dapat menandakan derajat tingkat kecemasan Menciptakan suasana yang nyaman untuk menurunkan kecemasan

Diagnosa Tujuan

: Risk for disturbed maternal/fetal dyad : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam bayi tidak

menunjukkan tada-tanda distress dan tekanan darah ibu terkontrol Kriteia Hasil : Pergerakan janin mulai aktif DJJ : 110-150x/menit Nadi ibu : 60-100x/menit RR : 16-20x/menit Tidak ada dispnu Intervensi 1. Periksa kembali riwayat pemeriksaan prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan prenatal Rasional Pemeriksaan prenatal dapat mendeteksi gangguan congenital jauh sebelum kelahiran untuk memberikan kesempatan dalam pengambilan keputusan kelahiran 2. Observasi adanya ronkhi yang menunjukkan ALO dengan tepat. Gangguan vascular dan penurunan pengangkutan oksigen berpengaruh langsung terhadap sirkulasi uteroplasenta 3. Kaji fetal heart rate dan regularitas serta pergerakan janin dan pertukaran gas Takikardia mengindikasikan mekanisme kompensasi terhadap penurunan oksigen atau sepsis. Penurunan aktivitas janin terjadi sebelum bradikardi 4. Periksa kontraksi uterus pada kehamilan preterm yang mungkin disertai atau tidak disertai oleh dilatasi serviks Terjadi pada 6%-7% dari semia kehamilan dan mungkin dampak dari manajemen tocolityc yang tidak berhasil untuk menurunkan kontraksi uterus

5. Instruksikan klien untuk melaporkan gejala dan monitor gejala yang tidak biasa, seperti perdarahan vagina, sakit kepala disertai pandangan kabur, dan lemah 6. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya keton 7. Sediakan tambahan oksigen jika diperlukan

Memberikan kesempatan untuk melaksanakan intervensi dini untuk mencegah komplikasi lebih lanjut

Keton mengindikasikan ketidakadekuatan pengguanaan glukosa dan pemecahan lemak untuk proses metabolisme Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk pengambilan oleh janin, terutama ketika ada gangguan sirkulasi maternal/fetal.

Diagnosa: Kurang pengetahuan Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam pengetahuan klien bertambah Kriteria hasil: Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisinya Klien dan keluarga mampu melaksanakan anjuran mengatasi masalah Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim kesehatan Intervensi Intervensi 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang pentingnya persiapan persalinan Rasional Kebutuhan belajar dapat meliputi banyak hal. Klien mungkin tidak bertanya tentang informasi yang dibutuhkan atau menunjukkan persepsi yang salah tentang 2. Kaji kemampuan dan kesiapan klien serta hambatan dalam belajar 3. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan secara rutin 4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi klien dengan cara yang tepat IMPLEMENTASI NO. DIAGNOSA kebutuhan kesehatan Mungkin saat dilakukan intervensi klien merasa belum siap secara fisik, emosianal, atau mental dalam menerima informasi Pemeriksaan kehamilan secara rutin perlu dilakukan untuk mengetahui kondisi ibu dan janin Mengurangi kecemasan klien dan keluarga

JAM

IMPLEMENTASI

1.

KEPERAWATAN Nyeri akut

1x24 jam

a. Memonitor TTV b. Mengkaji skala nyeri c. Menganjurkan klien untuk istirahat dan atur posisi yang nyaman bagi klien d. Meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalnya, mengejan, batuk panjang e. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi f. Kolaborasi dalam memberikan analgesik IV sesuai indikasi a. Mengobservasi TTV setiap 4 jam b. Mengobservasi intake dan output c. Menimbang BB klien setiap hari d. Mengistirahatkan klien dengan posisi kaki lebih tinggi e. Kolaborasi dalam memberikan diuretik sesuai dengan indikasi f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diit rendah garam a. Mengkaji faktor-faktor penyebab kecemasan seperti faktor psikologis, familial b. Mengidentifikasi persepsi atau pandangan klien terhadap ancaman dari situasi yang sedang dihadapi c. Memonitor tanda-tanda vital d. Mengobservasi tingkah laku yang mengindikasikan klien mengalami kecemasan e. Mendiskusikan penggunaan musik dan memfasilitasi keinginan klien a. Memeriksa kembali riwayat pemeriksaan prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan prenatal b. Mengobservasi adanya ronkhi yang menunjukkan ALO

2.

Kelebihan volume cairan

1x24 jam

3.

Cemas

1x24 jam

4.

Risk for disturbed maternal/fetal dyad

1x24 jam

c. Mengkaji fetal heart rate dan regularitas serta pergerakan janin d. Memeriksa kontraksi uterus pada kehamilan preterm yang mungkin disertai atau tidak disertai oleh dilatasi serviks e. Menginstruksikan klien untuk melaporkan gejala dan monitor gejala yang tidak biasa, seperti perdarahan vagina, sakit kepala disertai pandangan kabur, dan lemah f. Memeriksa urin untuk melihat adanya keton g. Menyediakan tambahan oksigen jika 5. Kurang pengetahuan 2x24 jam diperlukan a. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang pentingnya persiapan persalinan b. Mengkaji kemampuan dan kesiapan klien serta hambatan dalam belajar c. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan secara rutin d. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi klien dengan cara yang tepat

EVALUASI Tanggal 19/12/11 Diagnosa Keperawatan Nyeri akut Jam Evaluasi

13.00 S: Klien mengatakan rasa nyeri berkurang dari 9 ke 6 O: Klien sedikit tenang Grimace (+) TD: 140/100 mmHg N: 100x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi I: Intervensi no. 1, 2, dan 3

-Pemberian analgesic oral 20/12/11 Kelebihan volume cairan 08.00 E: S: Klien mengatakan kaki tidak bengkak O: Edema pada ekstremitas bawah berkurang Proteinurea( - ) A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi I:20/12/11 Cemas 08.00 E: S: Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa cemasnya berkurang pasien dapat mengidentifikasi sumber kecemasan Pasien dapat mengatasi kecemasannya O: Pasien tidak menanyakan keadaan janinnya berulang-ulang A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi I:20/12/11 Risk for disturbed maternal/fetal dyad 08.00 E:S :O: Pergerakan janin mulai aktif DJJ : 110-150x/menit Nadi ibu : 60-100x/menit RR : 16-20x/menit Tidak ada dispnu A: Masalah teratasi P: Pertahankan Monitoring Janin I: 20/12/11 Kurang pengetahuan 08.00 E: S: Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisinya Klien dan keluarga belum mampu melaksanakan anjuran mengatasi masalah Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim kesehatan

O:A: Masalah teratasi sebagaian P: Lanjutkan intervensi I: Lanjutkan intervensi no. 3 E: -

DAFTAR PUSTAKA Doenges, M.E.,Moorhouse, M.F.,Murr, A.C. 2010. Nursing Diagnosis Manual; Palnning, Individualizing, and Documenting Client Care, 3th Ed. F.A Davis Company: Philadelphia Ward, S.L.,Hisley, S.M. Maternal-Child Nursing Care; Optimizing Outcomes for Mother, Children, and Families. F.A Davis Company: Philadelphia