SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

( INSTITUTE OF HEALTH SCIENCE )

BANYUWANGI
PROGRAM STUDY S-I KEPERAWATAN
Jl. Letkol Istiqlah No. 40 Telp. (0333) 421610 / Fax. (0333) 414070 BANYUWANGI

FORMAT PENGKAJIAN

A. PENGKAJIAN 1. BIODATA IDENTITAS PASIEN a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Agama e. Suku / bangsa f. Status Pernikahan g. Pendidikan h. Pekerjaan i. Alamat j. Nomor Register k. Tanggal MRS l. Tanggal Pengkajian : Ny. Pj AS : 36 th : Perempuan : Islam : Indonesia : Kawin : SMP : IRT : Palurejo : 140868 : 4-5-11 jam 19.00 : 5-5-11 jam 13.00

PENANGGUNG JAWAB a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin : Tn. Edi : 36 th : Laki-laki

d. Hubungan dengan pasien : Suami e. Pekerjaan f. Alamat : Swasta : Palurejo

2.

KELUHAN UTAMA a. Saat Masuk Rumah Sakit Klien mangatakan matanya kabur (penglihatanya kabur). b. Saat Pengkajian Klien mengatakan mual dan muntah, muka, tangan dan kaki oedema.

3. a.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Riwayat Kehamilan Klien mengatakan periksa kehamilan ke ibu bidan 2x, . Setiap periksa diberi obat Fe, kalk, dan diberi penyuluhan. Tak ada keluhan mual, muntah, pusing selama kehamilan. Pada tanggal 1-5-11, klien mengatakan penglihatanya berkurang, makin tambah hari penglihatanya bertambah berkurang ketajamanya mata kanan dan kiri, sampai melihat orang hanya kelihatan dayung-dayung, kemudian oleh keluarga diperiksakan ke ibu bidan, oleh ibu bidan dianjurkan ke RS, pada tanggal 4-5-11 jam 19.00. setelah diperiksa di UGD hasil pemeriksaan T : 170/110, N : 89xmenit , RR 20x/menit, S : 36,7 C, Penglihatan kabur, oedema wajah, kaki, tangan. b. Riwayat Persalinan

4. Anak ke 1 2 3

RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU Persalinan BBL Cara lahir penolong Jenis kelamin 3 buah Aterm teamicihi 3100 gr Spontan Bidan Bidan Pria 9th Usia

a. Riwayat Nifas K/u cukup, mobilisasi (+), kontraksi uterus baik, TFU , Lucuea rubra

5. a.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien mengatakan keluarga tidak punya penyakit darah tinggi atau penyakit menular yang lain, cuma ada keluarga yang melahirkan kembar. b. genogram RIWAYAT OBSTERI 2

6.

a.

Haid/Menstrurasi Klien mengatakan, Menarche Macam Haid teratur Siklus Warna : 10 th, jumlah darah : normal : teratur, tak ada keluhan saat haid. : 12-8-11 : 28 hari, lama 4-6 hari, tidak ada floor : merah

b.

Perkawinan Klien mengatakan : Menikah saat umur 23 thn, lama menikah 13 thn, menikah 1x.

c.

Riwayat Kontrasepsi Klien mangatakan : Selama ini menggunakan KB suntik 3 Bulan, lama 7 thn. Tidak ada efek selama menggunakan KB suntik, Cuma tidak pernah menstrurasi

d.

Riwayat Penyakit Masa Lalu Klien mengatakan : Tidak mempunyai / tidak pernah menderita penyakit menular maupun penyakit keturunan (hipertensi,DM,TB paru dll). Klien juga tidak gangguan bila menstrurasi, tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan kandungan.

7. a.

Kebutuhan Dasar sehari-hari : Makan dan Minum Sebelum sakit. Klien mengatakan, makan 5x sehari dengan menu sedang nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan, dan juga tidak suka garam. Minum 6-8 gelas/hari, susu 1-2 gelas/hari pada saat kandungan 1 bulan. Saat sakit. Klien mengatakan, mulai 5 hari yang lalu setiap makan selalu muntah, minum muntah, kadang-kadang minum tidak muntah, saat ini klien kebutuhan cairan tubuh diberikan lewat infuse Ds + RL 20tpm. b. Eliminasi BAB dan BAK Sebelum sakit. Klien mengatakan, BAB 2x/hari waktu pagi dan sore, konsistensi lunak, warna kuning, bau khas feses. BAK 7-9x/hari tergangtung jumlah air yang diminum. Klien mengatakan, mulai sakit belum BAB, BAK klien melalui poli kateter, warna urine coklat (kuning tua), jumlah 800 cc/hari. 3

c.

Pola Istirahat Sebelum sakit. Klien mengatakan sehari istirahat 7-8 jam. Siang 1 jam, itu pun kadang kala. Saat sakit. Klien mengatakan, hanya biasa tidur bila benar-benar mengantuk. Sering terbangun dan seringnya konceng-konceng pada perut (HIS). Siang tidur 1 jam, malam 4 jam.

d.

Aktifitas Sebelum sakit. Klien mengatakan, sebagai ibu rumah tangga kegiatanya, masak, cuci, bersih-bersih rumah dan halaman. Saat sakit. Klien mengatakan, hanya berbaring di tempat tidur, tidak dapat beraktifitas (tangan kiri dipasang infuse, dipasang poli kateter)

8. a.

Riwayat Psikososial dan Status Spiritual Riwayat Psikologis Klien mengatakan, kehamilanya memang direncanakan oleh pasangan dan pihak-pihak yang memdukung dan menerima dengan baik kehamilanya, klien adalah seorang muslim dan melaksanakan kewajibanya, b. Askpek Sosial Klien mengatakan, hubungan dengan keluarga (suami, mertua) dan tetangga baik-baik saja. Tidak pernah mempunyai persoalan yang berakibat percekcokan. c. Askpek Spiritual/Sistem Nilai Kepercayaan Klien dan keluarga penganut agama islam, menjalankan sholat 5 waktu, klien dan keluarga tidak percaya pada hal gaib.

9.

Pola Psikologi Klien mengatakan, kehamilan ini memang direncanakan setelah anak pertama sudah berumur 8 thn. Keluarga bahagia dan menunggu kelahiran anak ke-2.

10. a.

Pemeriksaan Fisik. Keadaan umum : K/U : Cukup T : 170/110 mm/hg N : 89x/menit RR S : 20x/menit : 36.7 C

b.

Kepala leher Kepala dan rambut : I: rambut warna hitam, bersih, agak tebal, bentuk kepala simetris, wajah tidak ada dosma gravidarum, Nampak odema pada wajah P: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan. Mata : I: mata simetris, sclera tidak icterus, conjungtiva tidak anemia, penglihatan jauh/dekat kabur, kelopak mata oedema. P: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan. Hidung : I: bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada cairan maupun darah di lubang hidung, tidak nampak polip P: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan. Mulut, Gigi, Lidah, Pharing, dan Tonsil : I: bibir nampak ada luka, mukosa agak basah, tonsil (T1) gigi tidak ada debris dan caries. P: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan. Leher dan Tenggorokan I: bentuk simetris, tidak ada pembesarn kelenjar thyroid P: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.

c.

Dada. Inspeksi Paru : : ada pembesaran payudara, nampak hiperpigmentasi, putting dan gerola mamae, bentuk paru simetris. Palpasi Perkusi Auskultasi : tak teraba massa, ada nyeri tekan pada mamae kanan/kiri. : suara sonor. : tidak ada suara tambahan (wishing, rales, ronchi), frekwensi pernafasan 20x/menit. Inspeksi Palpasi Perkusi Jantung : : tidak Nampak ictus cordis : teraba ictus cordis pada ics V : batas jantung atas ics 2, batas jantung bawah ics 5, batas jantung kiri linea mid clavicula sinistra, batas kanan di jantung linea sternalis dextra. Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 tunggal. 5

d.

Abdomen. Inspeksi Palpasi : terdapat sniae lividae dan linia alba. : TFU 3 jari dibawah pasien,, bagian samping, FU punggung kiri , bag terendah FU: kepala Perkusi Auskultasi : letak anak membusur. : bunyi jantung janin (BJJ) 43x/menit

e.

Genetalia dan Anus. Vulva dan vagina tidak ada pendarahan, tidak ada cairan ketuban, tidak ada floor albus, tidak luka jahitan, perineum bersih, tidak ada varices, tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada bekas episiotomy, terpasang poli kateter yang dihubungkan dengan urine bag.

f.

Payudara. I: Bentuk besar simetris antara kanan dan kiri, warna sama seperti kulti disekitarnya. Putting susu menonjol, tak Nampak luka lecet. P: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan

g.

Ekstrimitas. Atas : kanan Nampak oedema pada tangan bawah, kiri oedema dan terpasang infuse RL-D5 dengan 20 tpm. Bawah : Nampak oedema pada kaki.

h.

Integument. Nampak pada muka, tangan kanan kiri, kaki kanan dan kiri oedema. Warna kulit sawo matang, permukaan halus, tidak ada lesi maupun massa.

i.

Pemeriksaan neurologi. CGS : 4-5-6 = 15 (kesadaran normal)

11.

Pemeriksaan Penunjang Tgl 4-5-11 normal

1. Urine prot : +3 2. Kimia klinik : Bun/urea Creatin SGOT SGPT : 26,21 : 1,17 : 56 : 41 : 10-50 mg/dl : L : 1,4/ P : s/d 11 : L : 37/ P : < 31 : L : < 42 / -1 / P : 32 6

3. Hematologi 12. Terapi Infuse RL/D5 20 tpm HB Eritrosit Leukosit : 11,6 : 3,80 : 7,5 13,5-18 16 L : 4,5-6,2 / w: 42 5,4 juta/mm L : 0-20 w0- 30 ribu/mm

ANALISA DATA Nama pasien : No. Register : No Kelompok data Masalah Etiologi

1.

S: Klien mengatakan, muka, tangan, kaki bengkak. O: > K/U: sedang > edema pada muka, tangan dan kaki > klien tidur terlentang, tangan kiri terpasang infuse dengan cairan RL, D5 dengan 20 tpm. > terpasang poli kateter, disambung dengan urine bag. Produksi urine 800 cc/24 jam, warna kuning coklat, bau khas. > TTU: Tensi : 170/110 mm/hg Nadi : 89x/menit RR : 26x/menit Suhu : 36,7 C >Laboratorium : urine prot +3 S: Klien mengatakan bila minum makan selalu muntah. O: K/U: sedang >bibir ada luka >mukosa agak kering >muntah >terpasang infuse RL-D5 20tpm pada tangan sebelah kiri. >TTU: Tensi: 170/110 mm/hg Nadi: 89x/menit RR : 26x/menit S : 36,7 C >Laboratorium : urine prot +1

Kelebihan volume cairan.

Preeklamsi (tensi 170/110) GFR Protein Uri Albumin Darah Tekanan osmo ikm Hidrostatik MT Edema Kelebihan Volume cairan

2.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.

Preeklamsi (tensi 170/110) Sisa metabolisme tidak dapat dibuang Pr kadar ureum dalam darah Di ekresi dalam saluran cerna Stimulus di medulla oblongata Mual-muntah intake nutrisi menurun Perubahan kebutuhan nutrisi

DAFTAR MASALAH Nama pasien : Ny. Pj AS No. Register :148068 Tanggal Muncul 5-5-11

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Teratasi

Tanda Tangan

Kelebihan volume cairan b/d penurunan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan natrium < retensi cairan dan natrium akibat penurunan fungsi ginjal. Ditandai dengan klien mengatakan muka, kaki, tangan bengkak. >K/U : sedang >edema pada muka, tangan kaki >terpasang infuse RL-D5 20 tpm pada tangan kiri >terpasang poli kateter disamping di slang urine bag, produk urine 800 cc/24 jam, warna kuning coklat, bau khas >TTV: Tensi : 170/110 mm/hg Nadi : 89x/menit RR : 26x/menit S : 36,7C >Urine prot +3 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan. b/d anopeksi, muntah, ulrerasi Ditandai dengan : klien mengatakan mual dan muntah >K/U : sedang >mukosa agak kering >ada lesi di bibir >muntah >porsi diet tak dimakan >terpasang infuse RL-D5 20tpm di tangan sebelah kiri >TTV : Tensi : 170/110 mm/hg Nadi : 89x/menit RR : 26x/menit S : 36,7C >urine prot +1

5-5-11

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No. Register : TGL NO Tujuan Kriteria Hasil INTERVENSI 1 Setelah dilakukan >klien mengatakn 1. menjelaskan kepada klien dan tindakan muka, tangan, kaki keluarga tentang tidakan yang keperawatan 1x24 sudah tidak bengkak akan dilakukan. jam klien >K/U : normal 2. catat intake dan outtake cairan menunjukan >tidak ada edema 3. observasi TTV pengeluaran urine pada muka, tangan, 4 .observasi keadaan kulit yang tepat seimbang kaki 5. timbang berat badan klien pada dengan pemasukan >TTV waktu dan pakaian yang sama Tensi : 140/90 mm/hg 6. kaji tingkat kesadaran, selidiki Nadi : 88x/menit perubahan mental, adanya gelisah RR : 16-20x/ menit S : 36,5C >urine prot -

Rasional 1. klien lebih terbuka dan kooperatif 2. untuk menentukan fungsi ginjal, menentukan keseimbangan cairan dan menentukan penggantian cairan 3. TTV menunjukan keadaan patologi klien 4. edema terjadi pada daerah TTT, muka, tangan, kaki, periorbital, yang menunjukan perpindahan cairan 5. untuk pengkajian dasar untuk memperoleh dasar, guna memantau status cairan 6. dri menunjukan perpindahan cairan akumulasi ruksen asidosis, ketidak seimbangan elektrolit terjadinya hipoksia

10

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Pj AS No. Register :148068 TGL NO Tujuan 5/5/11 2 >setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan unerexia, mual, muntah, larerasi mulut berkurang, sehingga hilang.

Kriteria Hasil >klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah >K/U normal >mukosa basah >tidak mual dan muntah >infuse dilepas >TTV Tensi : 140/80 mm/hg Nadi : 80x/menit RR : 16x/menit S : 36,5 C >Urine prot -1

INTERVENSI 1. berikan penyuluhan terhadap klien tentang pentingnya pemenuhan nutrisi bagi ibu dan bayi 2. anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering 3. berikan makanan yang mudah dicerna 4. sajikan menu makanan yang meningkatkan selera makan 5. kolaborasi dengan tim gizi untuk memberikan menu yang seimbang bagi klien

RASIONAL 1. klien memahami bahwa, pemenuhan nutrisi dapat mempercepat proses penyembuhan 2. agar supaya nutrisi tercukupi dalam tubuh 3. membantu proses penyerapan dan rongga pencernaan 4. menu yang disukai klien merangsang nafsu makan klien 5. agar diet yang disediakan dapat memenuhi kebutuhan tubuh klien

TT

11

CATATAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No. Register : Tanggal Jam 5-5-11 13.15

NO. DX 1

Tindakan Keperawatan Menjelaskan kepada klien tentang tindakan keperawatan maupun tindakan kolaborasi yang akan dilakukan Respon : klien paham apa yang dijelaskan oleh petugas Observasi TTV : Hasil : T : 170/110 mm/hg N : 89x/menit RR: 26x/menit S : 36,7C Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering Respon : klien melaksanakan anjuran petugas makan sedikit-sedikit Observasi keadaan kulit Hasil : muka, tangan, dan kaki oedema Mencatat intake, outtake, cairan Hasil : antake 1500 cc, outtake 800 cc /24 jam Observasi TTV : Hasil : T : 150 mm/hg N : 80x/menit RR: 26x/menit S : 36,7C Penyuluhan tentang penyakit preeklamsi Respon : klien memahami yang disampaikan petugas Mencatat intake, outtake cairan Hasil : intake 1500cc, outtake 850cc/ 24 jam

TT

13.30

13.45

14.15

14.30

6-5-11

13.45

14.00

12

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : No. Register : Tanggal S : klien mengatakan wajah, mata, tangan, kaki oedema O : K/U sedang TTV Tensi : 170/110 mm/hg Nadi : 89x/menit RR : 26x/menit S : 36,7C >muka, tangan dan kaki oedema >terpasang infuse di tangan kiri RL/D5 20tpm >terpasang kateter dihubungkan dengan urine bag, produk urine 800cc/24 jam A: masalah mempertahankan keseimbangan volume cairan belum teratasi P: lanjutkan intervensi 1 s/d 6 S : klien mengatakan mual dan muntah O : K/U sedang >mukosa agak kering >ada lesi di bibir >muntah >porsi diet tidak dimakan >terpasang infuse RL/D5 ditangan kiri >urine reduksi +3 >TTV Tensi : 170/110 mm/hg Nadi : 89x/menit RR : 26x/menit S : 36,7C

DX

Tanggal S : klien mengatakan wajah, tangan dan kaki oedemanya berkurang O : K/U sedang TTV Tensi : 150/100 mm/hg Nadi : 86x/menit RR : 26x/menit S : 36,5C >muka, tangan dan kaki oedema berkurang >terpasang infuse di tangan kiri RL/D5 20tpm >terpassang kateter dengan urine bag, produk urine 900cc/24 jam A: tujuan mempertahankan keseimbangan colume cairan. Sebagian teratasi P: lanjutkan intervensi 2 s/d 5 S : klien mengatakan mual dan muntahnya berkurang O : K/U sedang >mukosa agak basah >muntah berkurang >porsi diet tidak habis porsi >terpasang infuse RL/D5 ditangan kiri >TTV Tensi : 150/100 mm/hg Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit S : 36,7C

Tanggal S : klien mengatakan wajah, tangan dan kaki, oedemanya hilang O : K/U baik TTV Tensi : 130/85 mm/hg Nadi : 86x/menit RR : 26x/menit S : 36,5C >muka, tangan dan kaki oedemanya hilang >terpasang infuse di tangan kiri 20tpm >terpasang kateter, disambung urine bag, prodek urine 100cc/24 jam A: masalah mempertahankan volume cairan. sebagian teratasi P: lanjutkan intervensi 3 s/d 5

S : klien mengatakan mual dan muntah hilang O : K/U baik >mukosa basah >muntah hilang >porsi diet habis >terpasang infuse >TTV Tensi : 130/85 mm/hg Nadi : 86x/menit RR : 26x/menit S : 36,5C

A: masalah pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan, sebagian teratasi

A: masalah pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan belum P : lanjutkan intervensi 2 s/d 5 teratasi P: lanjutkan intervensi 1 s/d 5

A: masalah pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi P: pertahankan intervensi 2 s/d 3

13