I.

Definisi

Penyakit Jantung Reumatik adalah cacat jantung akibat karditis rematik, sebagai akibat adanya gejala sisa (sequel) dari Demam rematik (DR), yang merupakan suatu kondisi yang dapat terjadi 2-3 minggu setelah infeksi streptococcus beta hemolyticus grup A (SGA) pada saluran napas bagian atas. II. Epidemiologi

Dapat menyerang segala umur, namun DR banyak terdapat pada anak-anak dan orang usia muda (5-15 tahun). Seperti pada pasien dengan usia muda yaitu 16 tahun, sehingga menjadi factor resiko pada penyakit DR ini. Kemiskinan dan kepadatan penduduk juga mempengaruhi dari epidemiologi, karena sanitasi dan kebersihan yang buruk sebagai factor resiko terjadinya infeksi SGA. Meskipun pada pasien lingkungannya adalah lingkungan perumahan yang seharusnya bersih, namun sumber air bersihnya adalah sumur yang belum tentu sehat jika dimasak dengan tidak benar. III. Etiologi

Streptococus Grup A (SGA) yang banyak menyebabkan tonsilofaringitis, dimana juga yang menyebabkan demam reumatik. Hampir semua SGA adalah beta hemolitik. Dari Riwayat penyakit dahulu, dipaparkan bahwa pasien sering menderita radang tenggorokan, yang menjadi factor resiko DR. IV. Patofisiologi

Demam reumatik yang mengakibatkan PJR terjadi akibat sensitasi dari antigen SGA setelah 1-4 minggu infeksi Streptococcus Grup A beta hemolitikus di faring. Terdapat dua mekanisme yang diajukan sebagai pathogenesis dari demam reumatik :

1. Respons hiperimun yang bersifat autoimun maupun alergi, 2. Efek langsung organism streptococcus atau toksinnya.

Yang paling dapat diterima adalah mekanisme pertama yaitu dari sudut imunologi, dimana reaksi autoimun terhadap infeksi streptococcus akan

menyebabkan kerusakan jaringan atau manifestasi demam reumatik, dengan cara : 1. Streptococcus grup A akan menyebabkan infeksi faring, 2. Antigen Streptococcus akan menyebabkan pembentukan antibody pada pejamu yang hiperimun, 3. Antibodi akan bereaksi dengan antigen streptococcus, dan dengan jaringan pejamu yang secara antigenic sama seperti streptococcus, 4. Autoantibodi tersebut bereaksi dengan jaringan pejamu sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan yang disebabkan tersebut berupa peradangan difus yang menyerang jaringan ikat berbagai organ, terutama jantung, sendi dan kulit. Terserangnya jantung merupakan keadaan yang sangat penting, karena 1. Kematian pada fase akut, yang sebagian besar karena gagal jantung. 2. Kecacatan jantung, yang sebagian besar oleh adanya deformitas katup. Keterlibatan jantung pada penyakit demam rematik dapat mengenai setiap komponen jaringannya. Proses radang selama karditis akut paling sering terbatas pada endokardium dan miokardium, namun pada pasien dengan miokaditis berat, pericardium dapat juga terlibat. Peradangan di endokardium biasanya mengenai endotel katup, sekitar 50% kasus adalah katup mitral, yang mengakibatkan pembengkakan daun katup dan erosi pinggir katup yang ditunjukkan dengan adanya vegetasi seperti manik-manik (verruceae) di sepanjang pinggir daun katup. Proses ini mengganggu penutupan katup yang efektif, mengakibatkan regurgitasi katup.Jika tidak ada pembalikan proses dan penyembuhan,proses ini akhirnya akan menyebabkan stenosis dan perubahan pengapuran yang kasar, yang terjadi beberapa tahun pascaserangan. Peradangan di miokardium, terdapat prmbentukan lesi nodular yang khas pada dinding jantung berupa sel Aschoff yang terdiri dari infiltrat perivaskuler sel besar :

dengan inti polimorf dan sitoplasma basofil tersusun dalam roset sekeliling pusat fibrinoid yang avaskular. Peradangan Perikardium, adanya penumpukan cairan (eksudasi) di dalam rongga perikard yang disebut sebagai efusi perikard. Dan hal ini mengganggu pengisian ventrikel sehingga volume sekuncup berkurang. V. Diagnosis

Kriteria T.Duchett Jones yang di perbaiki oleh AHA, untuk menegakkan DR jika terdapat 2 kriteria mayor, atau 1 kriteria mayor dan 2 minor, ditambah bukti adanya infeksi SGA sebelumnya A. Mayor 1. Karditis, Dapat terjadi di myocardium atau endokardium dan atau pericardium. Dapat ditegakkan dengan adanya bising,yaitu bising pansistol (regurgitasi mitral), bising awal diastole (regurgitasi aorta) dan ini jarang. Jika tidak ada penyembuhan dari reaksi ini maka dapat sebabkan terjadinya stenosis katup mitral yang ditandai dengan adanya bising mid diastolic, seperti pada pasien ini. :

2. Poliarthritis, menunjukkan adanya radang aktif pada sendi. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, bahwa kerusakan yang disebabkan oleh Demam rematik juga dapat terjadi pada sendi dan otak, selain di jantung. Yang ditandai dengan gejala nyeri, bengkak, merah, panas dan keterbatasan gerak pada >2 sendi, sendi yang terkena biasanya sendi besar pada extremitas bawah. Pada pasien ini adanya poliarthritis pada kedua lutut. 3. Chorea, disebabkan oleh terkenanya ganglia basalis pada otak. Ditandai dengan adanya gerakan tidak disadari dan tidak bertujuan, cepat dan bilateral. Dan ini dapat diterapi dengan diazepam.

4. Eritema marginatum, tampak sebagai macula merah, pucat ditengah, tidak gatal, bulat. Yang timbul di badan, pantat, extremitas proximal. Ini hanya terjadi pada kasus yang berat. 5. Nodul subkutan, ini juga terjadi hanya pada kasus berat. Berupa massa padat, tidak nyeri, mudah digerakan dari kulit diatasnya. B. Minor 1. Riwayat DR sebelumnya 2. Artalgia, rasa nyeri satu sendi atau lebih tanpa radang dan keterbatasan gerak. Bedakan dengan polyarthritis. 3. Demam ringan, tidak lebih dari 39 C. 4. Meningkatnya kadar reaktan fase akut meningkatnya LED, meningkatnya kadar CRP, dan leukositosis. 5. Interval PR memanjang, tunjukkan terlambatnya konduksi NAV. Pada pasien ini terdapat 2 kriteria mayor yaitu karditis dan poliarthritis, dan satu criteria minor yaitu adanya demam ringan 37,8C. Dan sudah dapat ditegakkan penyakit DR jika terbukti adanya infeksi SGA. Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis DR adalah dengan :

1. Hapusan tenggorok yang dilakukan kultur, dengan hasil adanya SGA. 2. Antibodi SGA, ditandai dengan peningkatan ASTO (Antistreptoksin O) : dewasa 210 Todd Anak 320 Todd Dan peningkatan Antideoksiribonukleat (DNAase) Dewasa 120 Todd Anak 240 Todd 3. Pemanjangan interval PR :

VI.

Penatalaksanaan Tujuan pengobatan disini adalah untuk mencegah menetapnya infeksi streptococcus grup A. Protokol yang tetap untuk pencegahan sekunder ini adalah : a. Pasien <20 tahun, injeksi Benzatin Penisilin G 1,2 juta unit setiap 4 minggu, sampai umur 25 tahun. b. Pasien >25 tahun, selama lima tahun c. Jika tetap ada kekambuhan, berikan injeksi Benzatin Penicillin G 1,2 juta unit setiap 4 minggu, selama 5 tahun.