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Deteccin de BLEE en el Per: Como? y Porque?

Lic. TM. Javier Soto Pastrana orlansoto@hotmail.com Laboratorio de Microbiologa Clnica Hospital San Bartolome

BACTERIA SENSIBLE Antibitico -lactamicos

BACTERIA RESISTENTE

Difusin a travs de la membrana externa

Alteracin de porinas Bomba de expulsin

Difusin a travs del peptidoglicano

-lactamasas

PBP

Cambios en los PBP

Muerte celular

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIAS GRAM NEGATIVAS


Cephalosporinas Imipenem

Membrana externa (Lipopolisacarido)

OmpC
Bomba de Eflujo

OmpF
Espacio periplasmatico

Beta-lactamasas
Peptidoglicano

Protenas Fijadoras de Penicilina PBP3


Membrana interna (fosfolipido)

PB1a

PBP2

PBP1b

Clasificacin de las -lactamasas

Bush, K. (2010). AAC. 54 (3): 969 - 976

Definicin de BLEE
Enzimas que tienen una actividad hidrolitica contra oximino-cefalosporinas o aztreonam mas del 10% que a bencilpenicilina. No pueden hidrolizar cefamicinas o carbapenems. Son inhibidas por inhibidores de -lactamasa.
Son enzimas de codificacin plasmidicas
Diseminacin a otros microorganismos Asociacin a otros mecanismos de resistencia Asociado a impermeabilidad produce resistencia a los carbapenems
Sohei Harada y col. Korean J Lab Med 2008; 28: 401-412

Origen de las BLEE


En 1983 (Alemania) se descubri la primera BLEE (SHV-2) En 1985 (Francia) se descubri a la segunda BLEE (TEM-3)
En 1989 (Alemania-Argentina) se detecto un BLEE diferente a TEM y SHV, que se denomino CTX-M.

Actualmente (2010)
Mas de 160 variantes de TEM IRT (TEM resistente a inhibidores)
CMT (complejo mutantes de TEM)

Mas de 115 variantes de SHV Mas de 80 variantes de CTX-M


Clasificadas en 5 Grupos: CTX-M-1, CTX-M-2, CTX-M-8, CTX-M-9, y CTX-M-25

Otras: PER, VEB, GES, SFO, TLA, BEL, BES e IBC.


http://www. lahey.org/studies/.

BLEE Prevalencia elevada SHV TEM CTX-M OXA

-lactamasa relacionada
SHV-1/LEN TEM-1, -2 KLUA Kluyvera sp. OXA-10 (PSE-2)

Pais de origen

Especies en las que se detectaron inicialmente


Klebsiella ozaenae Klebsiella pneumoniae Escherichia coli, Salmonella spp Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli

Alemania (1983) Francia (1985) Japn(1986) Alemania(1989) Argentina(1989) Turqua (1991) Francia (1991)

PER
VEB Prevalencia baja SFO
AmpA S.fonticola (96%) CME-1 (50%) YENT (51%) YENT (36%) YENT (51%) GES-1 (50%) PER (39%)

Francia (Vietnam) (1996)

Japn (1988) Mxico (1991) Brasil (1996) Francia (Guayana francesa) (1998) Grecia (1999) Blgica (2004)

Enterobacter cloacae Escherichia coli Serratia marcescens Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Pseudomonas aeruginosa

TLA
BES GES-1 IBC BEL

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007; 25 Supl. 2: 2-10

Base Molecular de las BLEE


-lactamasa 19 TEM-1 TEM-2 TEM-3 TEM-4 TEM-5 TEM-6 TEM-7 SHV-1 SHV-2 Lys Gln Asp Lys Phe Leu 37 Gln Lys Lys Lys Lys Ser His Ser Arg Arg Ala Gly Ser Glu Leu Thr Ser Ser Lys 102 Glu Posicin del aminocido 162 Arg 203 Gln 235 Ala 236 Gly 237 Glu 261 Thr

SHV-3
SHV-4

Leu
Leu

Ser
Ser Lys

Gln: Glutamina, Glu: Acido glutamico, Asp: Acido aspartico, Thr: Treonina, Leu: Leucina, Phe: fenilalanina

Prevalencia de BLEE en K.pneumoniae y E. coli en Latinoamerica


Pas K. pneumoniae Argentina 57% Microorganismos Escherichia coli 5% -lactamasa SHV-2, -5, CTX-M-2, PER-2

Brasil Chile
Colombia Costa Rica Ecuador Guatemala Mxico Per Uruguay Venezuela

38% 73%
44% 32% 26% 52% 56% * 38% 63%

12% 22%
27% 7% 27% 27% 28% 63% 7% 32%

CTX-M-8, SHV-5 SHV-5, -2


SHV-5, -2, CTX-M-12 SHV-5, -4 SHV-5, -4 SHV-5, -4 TLA-1, SHV-5, -12 SHV-2, -5, -12 SHV-5, -2, TEM-144 SHV-5, SHV-2 Infectio 2007; 11(1): 23-35

Mendes et al. No reportaron prevalencia

Problemas en la Deteccin de BLEE


Muchas cepas portadoras de BLEE no aparecen resistente a C2G, C3G y C4G o aztreonam en el antibiograma. Algunos antibiticos son mejores para detectar la presencia de BLEE (p.e. ceftazidima, aztreonam, cefpodoxima). Deteccin es imperativo para advertir a los clnicos que la terapia con algunos nuevos -lactamicos puede no ser exitoso

Recomendaciones de la CLSI para la deteccion de BLEE


Si se usan: OBJETIVO Punto de corte M100-S19 (2009) Punto de corte M100-S20 (2010) PARA SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Realizar screening y confirmar BLEE


Cambiar S a R para las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam PARA CONTROL DE INFECCIONES

SI SI

NO NO

Realizar screening y confirmar BLEE


Cambiar S a R para las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam

SI SI

SOLO SI SE SOLICITA NO

Cambios de los MICs: C3G en Enterobacterias


Antibitico Cefazolina Cefotaxima Ceftizoxime Ceftriaxona Ceftazidima CLSI M100-S19 (2009) S 8 8 8 8 8 I 16 16 - 32 16 - 32 16 - 32 16 R 32 64 64 64 32 S 1 1 1 1 4 CLSI M100-S20 (2010) I 2 2 2 2 8 R 4 4 4 4 16

Aztreonam

16

32

16

Interpretacin basado en 1 gr. Cada 24 horas

Porque cambios en los breakpoints?


LOS NUEVOS BREAKPOINTS DETECTARIA MAS BACTERIAS PRODUCTORAS DE BLEE
Porcentajes de cepas productoras de BLEE dando resultados RESISTENTES
Antimicrobiano
Cefazolina Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Aztreonam

Nuevos Breakpoints
100 % 80 % 89 % 84% 87 %

Antiguos Breakpoints
80 % 33 % 40 % 62 % 87 %

Kohner y col. 2009. Journal Clinical Microbiology 47: 2419

Deteccin BLEE: ya no es necesario?


NUEVOS TAMAOS DE LOS HALOS DE INHIBICION PARA TODAS LAS ENTEROBACTERIAS CLSI M100 S21 (2011) ANTIMICROBIANOS Cefotaxima Ceftizoxime Ceftriaxona Ceftazidima Aztreonam S 26 25 23 21 21 I 23 - 25 22 - 24 20 - 22 18 - 20 18 - 20 R 22 21 19 17 17

Ventaja de los cambios de los breakpoints (CLSI2010) es que bacterias como Enterobacter spp. los cuales no son considerados en las guas de la CLSI para detectar BLEE, serian considerados

Recomendaciones del INEI - Argentina


Se sugiere seguir informando las cepas productoras de BLEEs como BLEE positiva e informar todas las penicilinas, cefalosporinas y monobactamicos como resistentes, pero acompaado de una llamada aclaratoria para cada una de las drogas que presentara resultado de aparente sensibilidad cuando se aplican los puntos de corte del 2011, citando:
"De acuerdo a CLSI M100-S20 2011, Ceftazidima y/o Cefotaxima y/o Cefepima y/o Aztreonam, sera(n) sensible(s) en base a parmetros PK/PD. Sin embargo, no se disponen de suficientes datos clnicos que aseguren la eficacia de esta(s) droga(s) en aislamientos con este mecanismo de resistencia (BLEE)"

Servicio Antimicrobianos - INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn

INEI: ejemplo de Informe de BLEE


CULTIVO: Klebsiella pneumoniae Antibitico Cefotaxima Cefatzidima Aztreonam Cefepima Sinergismo entre AMC-CTX: positivo Halo de inhibicin 12 mm 22 mm 21 mm 15 mm Informe R R (*) R (*) R (*) BLEE POSITIVO

(*) De acuerdo a CLSI M100-S20 2010, CAZ y AZT seran sensible y FEP intermedio en base a parmetros PK/PD. Sin embargo, no se disponen de suficientes datos clnicos que aseguren la eficacia de estas drogas en aislamientos con este mecanismo de resistencia (BLEE)
Servicio Antimicrobianos - INEI ANLIS Dr. Carlos G. Malbrn

RECOMENDACIONES INEI ESTUDIO DE BLEE ENTEROBACTERIAS


Continuar con la bsqueda reporte e informe de BLEE en las pruebas de rutina. Usar tabla suplementaria 2A-S1 de CLSI M100-S21 (2011). BLEE positivo: informar R a todas las penicilinas, cefalosporinas y monobactamicos independientemente de las zonas de inhibicin o MIC obtenidas. BLEE negativo: informar segn punto de corte actualizado CLSI 2011

DISTRIBUCION DE LOS HALOS DE INHIBICION DE CEFTAZIDIME DE 254 CEPAS DE Escherichia coli productoras de BLEE HOSPITAL SAN BARTOLOME 2005 - 2010

Punto de corte antiguo

Punto de corte nuevo

CLSI 2009: S 18 mm; R 14 mm CLSI 2010: S 21 mm; R 17 mm Tamizaje de BLEE: 22 mm

DISTRIBUCION DE LOS HALOS DE INHIBICION DE CEFTRIAXONA DE 254 CEPAS DE Escherichia coli productoras de BLEE HOSPITAL SAN BARTOLOME 2005 - 2010

Punto de corte antiguo

Punto de corte nuevo

CLSI 2009: S 21 mm; R 13 mm CLSI 2010: S 23 mm; R 19 mm Tamizaje de BLEE: 22 mm

Pacientes que Fallaron al Tratamiento con C3G en Infecciones Graves por Bacterias Productoras de BLEE
% (No/total) de pacientes quienes: MIC (g/ml)
Experimentan falla Tto con Cefalosporina
100 67 33 27 (6/6) (2/3) (1/3) (3/11) Muerte en los 14 dias de bacteremia 33 0 0 18 (2/6) (0/3) (0/3) (2/11)

8 4 2 1 Total

54 (15/28)

(NCCLS breakpoint S = 8 g/ml)


Paterson et al. J Clin Microbiol 2001;39:22062212

Mtodos de Deteccin de BLEE


Rol del laboratorio de Microbiologa Cada laboratorio deberia tener un Microbilogo con el tiempo, el inters, y la experiencia para liderar en pruebas de resistencia a los antibiticos. Esta persona leera publicaciones relevantes, se relacionaria con otros laboratorios, y evaluara pruebas potencialmente tiles para detectar nuevas formas de resistencia antes que las nuevas pruebas recomendadas por la CLSI sean disponibles
Ken Thomson, Emerging Infect. Dis., 2001

Mtodo de Screening para BLEE


Antibitico
Cefpodoxima Ceftazidima Aztreonam

Disco difusin (mm)


17 ( 22) 22 ( 22 ) 27

MIC (g/ml)
4 ( 1) 1 ( 1) 1

Cefotaxima
Ceftriaxona

27 ( 27)
25

1 ( 1)
1

Screening para E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca y Proteus mirabilis.

( ) zona de inhibicin y MIC para el screening de BLEE en Proteus mirabilis


M100-S21 (2011)

Mtodo de Screening para BLEE


Antibitico Disco difusin (mm)

Cefpodoxima
Ceftazidima Aztreonam Cefotaxima

17
22 27 27

Ceftriaxona

25

M100-S21 (2011)

Mtodo Confirmatorio de BLEE

Mtodo Confirmatorio de BLEE

Mtodo Confirmatorio de BLEE

E. Coli productora de BLEE y alto nivel de AmpC

Klebsiella pneumoniae productora de CTX-M-9 y CMY-2

E. cloacae con AmpC Cromosomal inducible y BLEE

E. cloacae mutante con AmpC Cromosomal desreprimida y BLEE

S. marcescens con AmpC Cromosomal y BLEE

Mtodos de Deteccin de BLEE


E. Coli CTX-M

Jarlier V. et al. Rev Infec Dis 1988; 10:867-878

Mtodos de Deteccin de BLEE

Prueba de difusin del doble disco

Prueba de disco sobre disco o del reemplazo del disco

Mtodos de Deteccin de BLEE

Vercauteren E. et al. J Clin Microbiol 1997 ;35:21912197

Mtodos de Deteccin de BLEE

Prueba Tridimensional
Thomson K, Sander C. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36:1877-1882

Deteccin de BLEE en Proteus mirabilis

Proteus mirabilis - prueba BLEE 2005 Bsqueda de rutina no es recomendado Realizar prueba BLEE cuando sea clnicamente
relevante (bacteremia) Consultar a un medico para determinar cuando
probar. Un enfoque practico, probar aislamientos de sitios corporales estriles.

Usar prueba fenotpica confirmatoria estndar


disco difusin o MIC sin modificacin (CLSI)

P. mirabilis con BLEE

K. oxytoca con hiperproduccion -lactamasa K1

La SFM recomienda informar al clnico como cepa con sensibilidad intermedia de aquellos antibiticos que presenten sinergia, independientemente de la sensibilidad
37

K. oxytoca con hiperproduccion -lactamasa K1

E. coli with CTX-M ESBL

39

Deteccin de BLEE: Efecto Inoculo


MICs (g/ml): Citrobacter freundii productora SHV-3
Inoculo
CFU/ml 5 x 105 2 1 0.5 0.5

Cefotaxima

Ceftazidima

Aztreonam

Cefepime

(CLSI breakpoint 2009 Sensible: 8 g/ml)


KS Thomson and ES Moland, Creighton University

Deteccin de BLEE: Efecto Inoculo


MICs (g/ml): Citrobacter freundii productora SHV-3
Inoculo
CFU/ml 5 x 105 5 x 107 2 256 1 32 0.5 32 0.5 >1024

Cefotaxima

Ceftazidima

Aztreonam

Cefepime

(CLSI breakpoint 2009 Sensible: 8 g/ml)


KS Thomson and ES Moland, Creighton University

Deteccin de BLEE: E-test

CEFOTAXIMA CEFOTAXIMA + ACIDO CLAVULANICO

Deteccin de BLEE: ViteK ESBL cards

Advanced Expert System

DETECCION DE BLEE: FEP: 1 g/ml FEP/CA: 1/10 g/ml CTX: 0.5 g/ml CTX/CA: 0.5/4 g/ml CAZ: 0.5 g/ml CAZ/CA: 0.5/4 g/ml

AST-GN24

CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES EN LAS SALAS DE LA UCI NEONATAL

ANALISIS DE ISOELECTROENFOQUE

Se identificaron 7 cepas de K. pneumoniae y 3 cepas de E. cloacae .

PRUEBA DE SINERGIA DE DOBLE DISCO

TRANSFERENCIA DE RESISTENCIA (CONJUGACION BACTERIANA)

AZT

CAZ

AMC

IMP

CTX
FOX

ANALISIS DE PATRON DE BANDA PLASMIDICA

GENOTIPIA DE LOS AISLAMIENTOS K. pneumoniae y E. coli

Gerhard F. 2003 AAC. 47: 2385-2392

METODO CONFIRMATORIO CLSI

METODO DE JARLIER

METODO HODGE

METODO TRIDEMENSIONAL

Brote por Klebsiella pneumoniae Lisina Descarboxilasa Negativa productora de -Lactamasa de Espectro Extendido en una Unidad de Cuidados Intensivo Neonatal
Nazario Silva, Javier Soto, Socorro Torres, Juan Carlos Riveros , Rosa Sacsaquispe, Vctor Suarez HONADOMANI San Bartolome , Instituto Nacional de Salud , Lima, Per, 2007

XI CONGRESO PERUANO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES 2009

Muestras Clnicas
Paciente
Ayala Lorenzo RN. Ayala Lorenzo RN.

H.C.
616819 616819

Cod. Lab. Edad Servicio Fecha


07D-2075 07D-2086 07D-2126 07D-2133 07D-2135 07D-2157 07D-2156 07C-1597 4 das 6 das 4 das 3 das 3 das 11 das 6 das 10 das UCI UCI UCI UCI UCI UCI UCI UCI 01/09/07 03/09/07 07/09/07 10/09/07 10/09/07 11/09/07 11/09/07 14/09/07

Cultivo
Sangre Sangre Sangre Sangre Sangre Sangre Sangre Cateter

Bacteria
K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae K. pneumoniae

Biotipo API
1215773 1215773 1215773 1215773 1215773 1215773 1215773 1215773

BLEE
si si si si si si si si

Requena Saucedo RN. 618226 Jimnez Valverde RN. Alamo Sanchez RN. 618197 617751

Requena Saucedo RN. 618226 Alamo Sanchez RN. 617751 Requena Saucedo RN. 618226

Estudio de Portadores (3/7)


Paciente
Lopez Sanches RN
Alamo Sanchez RN. Llano Meneses RN.

H.C.
618350 617751 612990

Cod. Lab. Edad Servicio Fecha


P-01 P-05 P-07 5 das 6 das 10 dias UCI UCI UCI

Bacteria

Biotipo API
1215773 1215773 1215773

BLEE
si si si

11/09/07 K. pneumoniae 11/09/07 K. pneumoniae 11/09/07 K. pneumoniae

Estudio Ambiental (1/14)


Muestra
Leche Materna (Alamo Sanches RN)

Cod. Lab. Servicio


M-12 UCI

Fecha

Bacteria

Biotipo API
1215773

BLEE
si

11/09/07 K. pneumoniae

CARACTERSTICAS DE FALLECIDOS CON CULTIVO POSITIVO A KLEBSIELLA PNEUMONIAE UCIN HONADOMANI SB. SETIEMBRE 2007

PACIENTES
Fecha de nacimiento Catter Umbilical Ventilacin Mecnica Peso al nacer Edad Gestacional Edad Materna CPN T' hosp materna (horas) Tipo de parto Infecc Materna RPM Fecha de Dx de Infeccin Fecha de Hemocultivo (KP) SDR, EMH Depresion Severa ASFIXIA

1 (AL)
27/08/07 Si Si 840 34 Inadec PV 10 das 03/09/07 03/09/07 Si No

2 (RS)
03/09/07 si si 1320 32 27 1 1 Cesrea no no 04/09/07 08/09/07 NO SI

3 (JV)
05/09/07 si si 785 26 24 1 120 Cesrea no no 07/09/07 08/09/07 SI SI

4 (AS)
05/09/07 si si 860 28 31 0 168 P.V no 7 das 07/09/07 10/09/07 Si si

N Biotipo 3043

N Biotipo 1215773

Klebsiella pneumoniae Productora de BLEE

Para comparar genticamente las cepas se realiz la prueba molecular ERIC-PCR, la cual amplifica regiones repetitivas de enterobacterias mediante PCR.
MP SB-A SB-B SB-C SB-D SB-E SB-F SB-G SB-H SB-I CS

INFORME DEL INS: Los resultados moleculares muestra que las cepas de K. pneumoniae aisladas e identificadas por laboratorio de Microbiologa del Hospital San Bartolom estn genticamente relacionadas.

MP: Marcador de peso molecular 1 Kb ladder Fermentas; SB-A: cepa K. pneumoniae 2126.: SB-B: cepa K. pneumoniae 2133; SB-C: cepa E. coli 196-07 (cepario del INS); SB-D: cepa K. pneumoniae 2135;S B-E: cepa K. pneumoniae 206-07 (cepario del INS); SB-F: cepa K. pneumoniae 2086;S B-G: cepa K. pneumoniae 1; SB-H: cepa K. pneumoniae 12; SB-I: cepa K. pneumoniae 223-07 (cepario del INS); CS: Control de sistema.

Campos F, Soto J, Torres S, Bazan C, Silva N.

Klebsiella pneumoniae productora de -lactamasa de espectro extendido (BLEE) en una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal. Lima .Dic 2003 XXIII Congreso Peruano de Pediatra, Oct 12-15, Trujillo Per 2003

Aranda M, J Campos F, Torres S, Soto J, Silva N.

Primer Brote de Escherichia coli productora de -lactamasa de espectro extendido (BLEE) en la Unidad de Ciruga Neonatal del Hospital San Bartolome. V Congreso Panamericano de Control de Infecciones y Epidemiologa Hospitalaria; 2004 Oct 7-10, Lima, Peru. Rev Peru Enferm Infecc y Trop 2004; 3:34

DETECCIN FENOTPICA DE LOS MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBITICOS BETALACTAMICOS EN E. coli CAUSANTE DE INFECCIONES URINARIAS EN EL HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIO SAN BARTOLOM - 2011
Autor: Blgo. Oscar Jhian Gibran Rios Rios
N MUESTRAS 389 SCREENING(CLSI) 76 BLEE CONFIRMADOS(SFM) 60

ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO EN MUESTRAS DE HECES DE PACIENTES AMBULATORIOS EN EL HOSPITAL SAN BARTOLOM - 2011.
Autor: Blga. Mara del Carmen Molina Carpio

Pacientes de la UCPTD n: 273 muestras de heces Medio utilizado: Agar karmali (cefoperazona) Prevalencia de bacterias productoras de BLEE: 28.9 %
ESPECIES
E. coli K. pneumoniae P. mirabilis E. cloacae P. vulgaris S. sonnei K. oxytoca A. caviae TOTAL

BLEE + BLEE 65 6 4 2 1 1 0 0 79 11 2 0 2 0 1 1 1 17

TOTAL
76 8 4 4 1 2 1 1 96

La salud y el bienestar de los pacientes esta en sus manos...


Y AGUA JABON SENTIDO COMUN

SON LOS MEJORES

DESINFECTANTES

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