Valdivia Septiembre de 2011

INTRODUCCIN

En Chile, las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen un importante problema de salud pblica. Estas son la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio. Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias. De ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas. Las infecciones respiratorias altas (IRAA) son un motivo frecuente de consulta, tanto peditrica como del adulto, siendo stas agudas o crnicas. Las formas agudas agrupan un conjunto de enfermedades cuyo factor comn es afectar al aparato respiratorio, con una evolucin de menos de 15 das (tos, rinorrea, obstruccin nasal, disfona, etc.). En la infancia son uno de los problemas ms importantes en la mayora de los pases en desarrollo, siendo las primeras 5 causas de mortalidad en los menores de 5 aos y son la primera causa de consulta en hospitales y clnicas. Pueden ser provocadas por diferentes agentes etiolgicos, siendo los virus los ms frecuentes, luego bacterias y algunos hongos. No obstante, son estacionarias. Asimismo, las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) del tracto respiratorio inferior (TRI), constituyen la primera causa de mortalidad infantil, adulto mayor y una de las primeras causas de muerte por infeccin nosocomial. Estas infecciones que comprometen trquea, bronquios, alvolos, y/o parnquima pulmonar, no tienen un diagnstico etiolgico fcil y por ende son ms graves que los procesos infecciosos de las vas respiratorias superiores, dado que el contagio de las infecciones respiratorias bajas, en la mayora de los casos, ocurre por inhalacin del agente contenido en las gotitas respiratorias, al entrar en contacto con las manos contaminadas (VRS) o por broncoaspiracin de la fosa nasal del Streptococcus pneumoniae. Por tanto, considerando estos antecedentes es importante saber cmo el Programa de IRA ha incorporado estrategias de accin en la focalizacin de la atencin y de la educacin mediante la aplicacin de un puntaje de riesgo de morir (SCORE IRA), a toda madre consultante desde el control prenatal del RN en adelante, por ejemplo, en el manejo del sndrome bronquial obstructivo (SBO).

VALORACIN EN UN NIO CON IRAS Las infecciones respiratorias agudas, son las enfermedades ms comunes en la infancia y comprenden todos los episodios agudos que comprometen desde la nariz y la garganta hasta la laringe, trquea, bronquios y pulmones. La mayora de las veces, las infecciones respiratorias agudas se presentan en forma leve; pero hay que prestarles mucha atencin, especialmente cuando el enfermo es menor de dos meses, tiene bajo peso o presenta problemas de desnutricin; ya que esto favorece el riesgo de complicaciones y con ello se aumenta las posibilidades de muerte. Las IRAS son ms frecuentes cuando se producen cambios bruscos en la temperatura y en ambientes muy contaminados. En promedio en el rea urbana un nio presenta entre 5 y 8 episodios de IRA por ao, no as en el rea rural donde su incidencia es menor. Es as como, la 1 causa de consulta peditrica en atencin primaria y servicio de urgencia es IRA (63%), el SBO (23%) la principal causa especfica y la Neumona por SBO la principal causa de hospitalizacin peditrica.

CLASIFICACIN DE IRAS

IRAS ALTAS

IRAS BAJAS

Las IRAS pueden clasificarse en IRAS Altas e IRAS Bajas. Es decir:

IRAS Altas: Cuando un microbio, sea virus o bacteria, se asienta en alguno de estos sitios, se dice que el paciente tiene "infeccin respiratoria alta" y se habla entonces de rinitis, rinofaringitis, faringoamigdalitis, epiglotitis, o de sus complicaciones que son: sinusitis y otitis media.

IRAS Bajas: Las vas respiratorias bajas comprenden la laringe y la trquea. Es decir, cuando una infeccin ataca las vas respiratorias bajas, segn el sitio, se habla de laringitis (llamada tambin "croup"), traqueitis, bronquitis, bronquiolitis, alveolitis o neumonitis (que es lo mismo que neumona) y de combinaciones de stas como son:

laringotraqueobronquitis, bronconeumona, etc.

ETIOLOGA Las causas de las infecciones respiratorias pueden ser ocasionadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los de origen viral y bacteriolgico. Origen Bacteriana: St. Neumoniae, H. Influenzae, St. Aureus, St. Beta hemoltico A, Chlamydiapneumoniae, Neumococo, Mycoplasma Neumoniae. Origen Viral: VRS, Adenovirus, Parainfluenza e Influenza.

FACTORES QUE INFLUYEN EN IRAS Los factores que influyen en IRAS pueden ser: 1. Anatmicos: Vas respiratorias de menor calibre y dimetro. Aparato respiratorio ms corto y compacto. Rpida fatiga de la musculatura diafragmtica. 2. Edad y sexo: > Riesgo en menores de 6 meses (Masculino). 3. Bajo peso: < 2.500 grs., RCIU y prematuridad. 4. Patologas congnitas: cardacas, pulmonares. 5. Socioeconmicos: Hacinamiento, casas hmedas y fras, desnutricin y ausencia de Leche Materna. 6. Ingreso: del nio o un hermano al Jardn Infantil o Colegio. 7. Estacionales: fro, humedad, cambios bruscos de T, contaminacin del MA.

SIGNOS Y SNTOMAS IRAS Dentro de los signos de gravedad que pueden presentarse estn: Dejar de alimentarse, convulsiones, difcil de despertar, , sibilancias audibles, fiebre o T muy baja, aleteo nasal, cianosis peribucal, como tambin: Frecuencia respiratoria: Taquipnea Hasta 2 meses: > 60 x 2 meses hasta 1 ao: > 50 x > 1 ao: > 40 x.

Respiracin ruidosa: Estridor: Paso del aire por laringe o trquea inflamada generalmente en la inspiracin.

Quejido: Oclusin parcial de va area al final de la espiracin, para evitar el colapso alveolar. Sibilancias: Silbido, fundamentalmente en espiracin paso del aire a presin por vas estrechas. Disnea: Dificultad para respirar, sensacin de falta de aire o ahogo. Tiraje: Retraccin que se produce en la inspiracin. Puede ser intercostal, supraclavicular y esternal. Crpitos: Corresponden a un ruido crujiente similar al que se produce al despegar el velcro. Pueden ser finas y gruesas. Estertor: Ruidos de burbujeo de baja tonalidad producidos por la presencia de abundantes secreciones en la va area proximal, se oyen con fonendo. Roncus: Ruidos de baja tonalidad, que corresponden al movimiento de secreciones altas y gruesas en la va area de mayor calibre. Apnea: Perodos sin respiracin de 10 a 30 segundos que le pueden hacer despertar durante el sueo profundo. Existen dos tipos de apnea: apnea obstructiva y apnea central. La apnea obstructiva es el tipo ms comn.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS MS FRECUENTES

Dentro de los problemas respiratorios ms frecuentes y de mayor consulta peditrica estn: Resfro comn. Otitis Media Aguda. Faringoamigdalitis. Laringitis. S.B.O C.B.O. Neumona.

SCORE DE IRA: Qu es? La evaluacin del grado de obstruccin bronquial del lactante (SBO), se realiza a travs de un score clnico conocido como Score de Tal. En la actualidad, se utiliza para clasificar a los nios con Bronquiolitis en Leve, Moderados o Graves, basndose en los datos de la frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias (silbidos) y su relacin con el ciclo respiratorio y uso de los msculos accesorios. Es decir, mide los factores de riesgo de mortalidad y gravedad por IRA, mediante la asignacin de un puntaje clnico (Ver Tabla N1 y Figura N1).
Tabla N1: SCORE de Severidad por S.B.O. Agudo (Tal y Col)

Puntaje

FC

FR < 6 meses

FR > 6 meses < 30 31 45

Sibilancias (*)
No

Retracciones
No

Cianosis

0 1 2

<120 120-140

< 40 41 - 55

No Perioral al llanto Perioral en reposo Generalizada en reposo

Espiratoria con LEVE, un paquete estetoscopio. muscular (intercostal). Espiratoria e MODERADA, 2 inspiratoria con paquetes musculares estetoscopio. (tiraje generalizado). Esp e insp sin SEVERA ms de 2 estetoscopio o paquetes musculares trax silente. (tiraje+aleteo nasal).

140-160

56 -70

46 -60

>160

> de 70

> de 60

(*) Si no hay sibilancia por insuficiente entrada de aire, debe anotarse 3 puntos.

Puntaje 0-4: LEVE, Puntaje 5-8: MODERADO, Puntaje 9-12: GRAVE

Lo anterior nos muestra los pasos que son necesarios a fin de tomar los signos que se utilizan para confeccionar el puntaje de TAL. (Tal es el apellido del autor del puntaje original, puntaje que luego sufri una serie de modificaciones). Consiste en la toma de 4 signos y su valoracin segn una escala, los cuales muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de oxgeno a sus tejidos. Los 4 signos son: Frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, Presencia de Sibilancias y uso de msculos accesorios (tirajes). Es importante sealar, que se debe administrar oxgeno por bigotera o mscara a los nios con puntaje igual o mayor de 7. Esto se debe a que el paciente con este puntaje presenta un grado de hipoxia que requiere suplementacin de oxgeno.
Figura N2: Puntaje de manejo y criterios de derivacin del SBO

Hay criterios absolutos de derivacin (se deriva independientemente del puntaje de Tal), sobre todo si se trata de un menor de 3 meses, ya sea por enfermedad pulmonar crnica (displasia broncopulmonar, EPOC postviral, fibrosis qustica), una cardiopata, inmunodeficiencia,

desnutricin moderada a grave o apneas. Una vez considerados estos criterios, se completan los primeros registros y se toman los signos vitales. Si el nio se halla febril se debe descender su temperatura corporal a 37,5 C utilizando un antitrmico adecuado, pues la FC se modifica con la hipertermia y en menor medida modifica la frecuencia respiratoria (FR), aumentndola (Si esto irrita ms al nio, no aplicarlos). Luego de bajar la temperatura corporal se procede a tomar los 4 signos y se realiza el puntaje de TAL. El nio debe estar lo ms tranquilo posible para poder tomar los signos con rapidez y precisin.

CMO SE TOMAN LOS SIGNOS DEL PUNTAJE DE TAL? Estos se toman evaluando los siguientes parmetros, segn Score de Tal modificado con FC: a) Frecuencia cardaca: Auscultacin cardaca con estetoscopio, considerar una fraccin de minuto (15 30 segundos) y reconocer el ritmo (2 ruidos = 1 latido). b) Frecuencia respiratoria: Minuto completo (no fraccionar), observacin del trax, nio sostenido y entretenido por su madre, elegir un punto del trax y fijar la mirada en l para el conteo, la auscultacin con estetoscopio puede intranquilizar ms al nio y en el Puntaje se discrimina el valor asignado a la FR segn la edad (edad menor de 6 meses, o edad igual o mayor de 6 meses), c) Sibilancias: Escuchar sonido (reconocer el sonido de las sibilancias) y diferenciar inspiracin y espiracin al auscultar. d) Utilizacin de los msculos accesorios: Reconocer distintos tipos de tiraje: Tiraje subcostal: hundimiento por debajo de las ltimas costillas, donde comienza el abdomen. Es necesario observarlo en un momento en que el nio no se est alimentando. Debe ser permanente y evidente. Cuando se tienen dudas, conviene tomar distancia del paciente (3 metros) y tratar de contar la frecuencia respiratoria desde all; si esto es posible estamos en presencia de un tiraje subcostal. Tiraje intercostal: hundimiento entre las costillas. Tiraje universal o generalizado: tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular. Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz al respirar.

Asimismo, se consideran o evalan otros factores de riesgo que pueden conllevar a la mortalidad y gravedad por IRA, cuyo SCORE est dado por:
Tabla N2: Otros factores de riesgo IRA

FACTORES DE RIESGO
Malformaciones congnitas mayores Hospitalizaciones respiratorias Tabaquismo materno Desnutricin Escolaridad materna (< 8 bsico) Bajo peso de nacimiento (<2500 grs.) Lactancia materna < 3 meses Madre adolescente (< 18 aos) SBO recurrente (> de 3 episodios/ao) previas por enfermedades

PUNTAJE 11 6 6 5 4 3 2 2 2

PREVENCIN DE IRAS Se pueden prevenir con las siguientes medidas o cuidados: Evitar cambios bruscos de temperatura. Evitar el contacto con personas enfermas. No llevar a los nios a lugares con aglomeracin de personas. No usar calefaccin contaminante. Favorecer la Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses. Asegurarse del cumplimiento de las inmunizaciones. Uso de juguetes lavables. Evitar peluches, alfombras. No levantar polvo. No fumar en presencia de nios. Vigilar y/o corregir el estado nutricional del nio.

Vacunar al nio contra sarampin, tos ferina y difteria, de acuerdo con el esquema en la Cartilla Nacional de Vacunacin.

Ventilar la habitacin del nio. Taparse la boca al toser o estornudar. Fomentar la atencin mdica del nio sano. Lavado de manos.

CONCLUSIN

El Programa de IRA, mediante la modalidad de organizacin de la atencin busca mejorar el nivel actual de la atencin del S.B.O., a travs de una escala de gravedad (SCORE de IRA- TAL), una atencin diferenciada y continua hasta la curacin. Adems contribuye a mejorar la formacin del recurso humano profesional en su atencin. En consecuencia, propone mejorar la capacidad resolutiva de los CAP, mejorar la derivacin y utilizacin de los hospitales y disminuir la mortalidad especfica que conlleva esta enfermedad como IRA, fundando sus acciones en las evidencias existentes en poblaciones con estructura social y econmica semejante a la de nuestro pas. Es por ello que mediante la educacin a la poblacin este programa pretende informar a la poblacin en general, sobre todo a las madres, sobre la importancia de reconocer los diversos sntomas y signos, para evitar la mortalidad en los lactantes y menores de 5 aos, ya sea acudiendo tempranamente a los centros respectivos o tomando las precauciones necesarias en su cuidado.