Anatomia das pregas vocais e fisiologia da fonao

1. Anatomia da laringe
A laringe um rgo envolvido nas funes de respirao, deglutio e fonao, situado na regio cervical anterior, logo acima da traquia. constituda por um esqueleto cartilaginoso sustentado por ligamentos e membranas fibroelsticas, apresentando ainda musculatura intrnseca e extrnseca. 1.1 CARTILAGENS LARNGEAS: Cartilagem tireide: a maior das cartilagens, mediana e nica. Apresenta duas lminas fundidas na linha mdia formando a proeminncia larngea. Essa fuso no completa, pois apresenta as incisuras tireideas inferior e superior. Lateralmente, possui dois cornos superiores e dois inferiores; os inferiores se articulam com a face lateral da cartilagem cricide. A cartilagem tireide se une ao osso hiide pela membrana tireidea que apresenta na sua poro mediana o ligamento tireideo mediano, e lateralmente os ligamentos tireideos laterais que unem os cornos superiores aos cornos maiores do osso hiide. Nessa membrana encontramos um forame por onde passam o nervo larngeo superior e os vasos larngeos superiores bilateralmente. Cartilagem cricide: uma cartilagem nica em forma de anel que se adapta traquia, sendo mais estreita na poro anterior e mais alta na poro posterior. o nico anel completo de cartilagem no trato respiratrio. Esta cartilagem se une cartilagem tireide atravs da membrana e articulao cricotireideas. Possui duas faces articulares de cada lado. Na face lateral, a articulao cricotireidea (com corno inferior da tireide) e no bordo pstero-superior a cricoaritenidea (com as aritenides). Cartilagem epiglote: tem a forma de folha, est situada na regio superior e mediana da laringe, no interior da cartilagem tireide, prendendo-se esta atravs do ligamento tireoepigltico, e base da lngua atravs do ligamento glossoepigltico. Cartilagens aritenides: so duas pequenas cartilagens em forma de pirmide que se articulam no bordo pstero-superior da cartilagem cricide e possuem uma apfise vocal e outra muscular. A apfise vocal projeta-se anteriormente, e a apfise muscular projeta-se lateralmente. Esto conectadas cartilagem epiglote pelos ligamentos ariepiglticos (que formam o limite superior do vestbulo larngeo) e cartilagem tireide pelos ligamentos tireoaritenideos. Entre o ligamento vocal (que forma a prega vocal verdadeira) e a borda superior da cartilagem cricide, existe a membrana triangular ou conus elstico. Entre o ligamento 1

ventricular (que forma a falsa prega vocal) e o ariepigltico existe a membrana quadrangular. Estas cartilagens desempenham importante papel na mobilidade das cordas vocais, devido aos seus movimentos caractersticos de deslizamento e rotao sobre a cartilagem cricide. Cartilagens corniculadas (Santorini) e cuneiformes (Wrisberg): so em nmero de quatro e se localizam superiormente s cartilagens aritenides como um prolongamento superior. Durante exame laringoscpico, as cartilagens corniculadas e cuneiformes aparecem como pequenas projees nas pregas ariepiglticas, justapostas comissura posterior.

Figura 2. Cartilagens larngeas

1.2 MUSCULATURA INTRNSECA DA LARINGE A musculatura da laringe pode ser classificada como intrnseca e extrnseca. Dentre os msculos extrnsecos podemos citar: m.digstrico, m. geniohiideo, m. estilohiideo, m. estilofarngeo, m. esternotireideo, m. esternohiideo, m. omohiideo, que elevam ou deprimem o arcabouo larngeo e sero abordados em seminrio especfico. A musculatura intrnseca da laringe constituda por msculos que tm origem e insero na prpria laringe, e so responsveis pela mobilidade das cordas vocais:

Msculo cricotireideo (CT) Origem/insero: da superfcie ntero-lateral da cartilagem cricide at a borda inferior da cartilagem tireide. O msculo cricotireideo o principal tensor das pregas vocais. Sua contrao acarreta rotao das cartilagens tireidea e cricidea ao longo do eixo de articulao cricotireidea. Esse movimento faz com que a borda superior da lmina da cartilagem 2

cricide, na qual esto assentadas as aritenides, seja afastada da comissura anterior. Conseqentemente, as pregas vocais so alongadas e estiradas. Com o estiramento, o contorno da prega vocal, quando visto do plano frontal, adelgaado, de modo a tornar a borda livre afilada. Ao mesmo tempo, o movimento de afastamento da lmina da cartilagem cricidea posiciona a prega vocal em um nvel vertical inferior ao que se encontrava (fig 2). Alm desses efeitos, a contrao isolada do CT tende a levar as pregas para uma posio paramediana. Assim, se as pregas esto aduzidas na linha mdia, o CT age como abdutor, tendendo a afastar as pregas vocais. Quando as pregas encontram-se abduzidas, ele age como adutor, aproximando-as para a posio paramediana.

Com a contrao do CT, a lmina da cartilagem cricidea deslocada posteriormente, levando consigo a cartilagem aritenidea. Conseqentemente, a prega vocal alongada, estirada e rebaixada. Tratado de ORL da SBORL.

Figura 2. CT - Cricotireideo

Msculo tireoaritenideo (TA) Origem/insero: forma a prega vocal e se insere na cartilagem tireide e no processo vocal da cartilagem aritenide. O msculo tireoaritenideo dividido em poro medial, tambm conhecido como msculo vocal (VOC), e poro lateral externa. A individualizao anatmica dessas subunidades no possvel macroscopicamente, mas pde ser evidenciada por mtodos imuno-histoqumicos. A contrao do TA promove aduo da prega vocal, sobretudo de sua poro membranosa. Sem uma devida participao do TA, a poro membranosa da prega vocal no se fecha adequadamente, apesar da contrao de outros msculos adutores. Alm disso, o TA tende a encurtar as pregas vocais, pela trao exercida sobre a cartilagem aritenide em direo comissura anterior (fig.3). Com a contrao do TA, a tenso do corpo da prega vocal aumentada, deixando a borda livre arredondada, e o nvel vertical da prega vocal fica rebaixado.

Com a contrao do TA, a prega vocal aduzida e encurtada, tornando-se mais espessa e deixando a mucosa de revestimento solta e frouxa. A glote fechada principalmente em sua poro membranosa. Tratado de ORL da SBORL.

Figura 3. TA - Tireoaritenideo

Msculo cricoaritenideo lateral (CAL) Origem/insero: da borda superior lateral da cartilagem cricide at o processo muscular da aritenide. O msculo cricoaritenideo lateral um adutor da prega vocal. Sua contrao traciona o processo muscular da cartilagem aritenidea no sentido ntero-inferior. Esse movimento promove a rotao da cartilagem aritenidea sobre a cartilagem cricidea, resultando em medializao e rebaixamento do processo vocal. Com isso, a prega vocal tambm medializada (aduzida) e rebaixada (fig. 4). H um pequeno alongamento e estiramento da prega vocal, e sua borda livre afilada.

Com a contrao do CAL, a aritenide faz um movimento de rotao sobre a cricide, medializando o processo vocal. Conseqentemente, a prega vocal aduzida. Alm desse movimento, a prega vocal ligeiramente alongada e estirada. Tratado de ORL da SBORL.

Figura 4. CAL Cricoaritenideo lateral

Msculo interaritenideo (IA) Origem/insero: da face posterior da aritenide at o mesmo local da aritenide oposta. O msculo interaritenideo participa na aduo da regio interaritenidea, fechando a glote cartilaginosa, efeito no atingido pela contrao isolada do TA e CAL. Com esse movimento, a glote membranosa aduzida em certo grau (fig. 5). Os efeitos da contrao do IA na tenso, comprimento, forma da borda livre e nvel vertical da prega vocal so menores que aqueles provocados por outros msculos.

A contrao do IA aproxima as cartilagens aritenideas, fechando a glote posterior. As pregas vocais so aduzidas com conseqncia desse movimento. Tratado de ORL da SBORL.

Figura 5. IA - Interaritenideo

Msculo cricoaritenideo posterior (CAP) Origem/insero: da face posterior da cartilagem cricide at o processo muscular da aritenide. O msculo cricoaritenideo posterior abdutor das pregas vocais. Sua contrao traciona o processo muscular pstero-inferiormente, promovendo uma ao contrria a do CAL. Em virtude do vetor de trao e da dinmica da articulao cricoaritenidea, ocorre a lateralizao e elevao do processo vocal da aritenide. Com isso, as pregas vocais so tambm lateralizadas (abduzidas) e elevadas (fig. 6). Alm disso, a prega vocal alongada e tensionada e a borda livre abaulada. O fato de a prega abduzida poder se encontrar em um nvel vertical mais elevado de extrema relevncia. A diferena do nvel vertical entre as pregas vocais difcil de se estabelecer pelos mtodos atualmente utilizados para examinar a laringe, podendo ser facilmente subestimada. Uma prega vocal paralisada em posio lateralizada pode se encontrar em um nvel vertical mais elevado que a prega sadia. Nesses casos, procedimentos que visam nica e exclusivamente medializar a prega para melhorar a competncia gltica, podem apresentar resultados limitados, pois apesar de haver uma aparente coaptao das bordas livres na viso cranial, estas no chegam a se encostar, por

causa da diferena de nvel vertical. Nesses casos, procedimentos que simulem a ao do CAL, com medializao e rebaixamento do processo vocal so mais indicados (fig.6).

Figura 6. CAP. Com a contrao do CAP, a aritenide faz um movimento de rotao sobre a cricide, lateralizando e elevando os processos vocais. Dessa forma, as pregas vocais so abduzidas e elevadas. Alm disso, as pregas so alongadas e estiradas. Tratado de ORL da SBORL

1.3 ANATOMIA INTERNA DA LARINGE Para melhor estudarmos a anatomia interna da laringe podemos divid-la didaticamente em trs pores: Supraglote: compreendida entre a borda superior da epiglote, pregas ariepiglticas e cartilagens aritenides e o bordo inferior do ventrculo laringeo. Essa cavidade assim delimitada chamada vestbulo larngeo. As bandas ventriculares ou falsas pregas vocais so pregas mucosas que apresentam no seu interior os ligamentos ventriculares. Tm funo de proteo durante a deglutio, no interferindo na fonao fisiologicamente. 6

Entre as pregas vestibulares e as vocais existe uma depresso denominada de ventrculo de Morgani. Glote: o espao delimitado entre os bordos superior e inferior das pregas vocais, que contm em seu interior o ligamento vocal. Subglote: a poro mais inferior da laringe, extende-se do bordo inferior das pregas vocais at um plano que passa no bordo superior da cartilagem cricide.

Figura 6. Pores da laringe

O ponto de insero das pregas vocais na cartilagem tireide chamado de comissura anterior, e o bordo diametralmente oposto, de parede posterior da glote (antes denominado de comissura posterior). A mucosa larngea constituda por epitlio pseudo-estratificado cilndrico ciliado, vibrtil, exceto no nvel das pregas vocais, onde se encontra epitlio estratificado pavimentoso, tambm encontrado na face posterior da epiglote e face anterior das aritenides. A submucosa rica em glndulas mucparas, mais abundantes na regio do vestbulo larngeo.

Figura 7. Viso posterior da laringe: membranas quadrangular e triangular

1.4 VASCULARIZAO O aporte vascular da laringe feito por dois ramos: artria larngea superior e artria larngea inferior. A artria larngea superior, ramo da artria tireidea superior (1 ramo da artria cartida externa) supre os seios piriformes e superfcie medial da membrana quadrangular at as falsas cordas vocais. A artria larngea inferior, ramo da artria tireidea inferior (proveniente do tronco tireocervical da artria subclvia), penetra na laringe juntamente com o nervo larngeo recorrente, na juno das fibras do msculo cricofarngeo e esfago. Supre os msculos inseridos nas cartilagens aritenides, mucosa larngea adjacente s falsas cordas vocais e ventrculo larngeo. A drenagem venosa segue o mesmo padro que o aporte arterial.

1.5 DRENAGEM LINFTICA 1 A drenagem linftica na supraglote particularmente rica, decaindo em quantidade na infraglote e praticamente inexistindo na glote padro em ampulheta.

1.6 INERVAO Antes de abordarmos a inervao da laringe, importante recordar que o nervo vago desce pelo pescoo na bainha carotdea, enviando dois ramos: o nervo larngeo superior e nervo larngeo inferior (ou recorrente). Ambos os ramos contm fibras nervosas motoras e sensitivas para a laringe. Com relao inervao motora, toda a musculatura intrnseca da laringe (com exceo do msculo cricotireideo) inervada pelo nervo larngeo recorrente, que penetra na laringe no nvel da cartilagem cricide, entre as fibras do msculo cricofarngeo e esfago. O nervo larngeo recorrente tem anatomia diversa em relao ao lado esquerdo e direito. O direito origina-se no nervo vago, contorna a artria subclvia, dirige-se paralelamente cpula pleural e curva-se superiormente para retornar ao pescoo e atingir a laringe. O esquerdo, aps originar-se no vago, contorna o arco artico e se dirige superiormente em direo ao pescoo, at atingir a laringe. O conhecimento desta distribuio essencial em cirurgia, e no diagnstico diferencial das paralisias larngeas. Todos os msculos da laringe so inervados pelo nervo vago ipsilateral, exceto o msculo interaritenoideo, que recebe inervao bilateral. O nervo larngeo superior, aps originar-se no nervo vago, divide-se nos ramos interno e externo. O ramo externo motor, e inerva o msculo cricotireideo. Com relao inervao sensitiva, o ramo interno do larngeo superior responsvel pelas falsas cordas vocais e seio piriforme, enquanto a mucosa das cordas vocais verdadeiras e subglote so inervadas pelo nervo larngeo recorrente.

2. Estrutura da prega vocal

A prega vocal constituda por elementos que lhe conferem uma estrutura dupla: um corpo e uma cobertura. O corpo formado pelo msculo vocal, que pode ser considerado rgido no momento da fonao, tanto pela aduo e tenso das pregas vocais (gerada pela contrao dos msculos intrnsecos), como pela contrao do prprio msculo vocal. A cobertura a mucosa da prega vocal, formada pelo epitlio e pela camada superficial da lmina prpria (espao de Reinke). Como so frouxamente conectados ao ligamento e msculo vocal, apresentam grande mobilidade e elasticidade. A transio formada pelas camadas intermediria e profunda da lmina prpria (ou ligamento vocal). Desta forma, embora o corpo seja uma estrutura rgida, temos uma cobertura extremamente mvel, capaz de vibrar sob ao do fluxo areo expiratrio.

Figura 8. Camadas da prega vocal From University of Texas ENT-HNS Grand Rounds

As propriedades funcionais da lmina prpria decorrem principalmente de seus componentes extracelulares (matriz extracelular que consiste em fibras elsticas, colgenas, gua, minerais, glicoprotenas e glicosaminoglicanas). As fibras elsticas conferem elasticidade a diversos tecidos e podem ser esticadas a at 5 vezes seu tamanho original. Na prega vocal humana estas fibras esto concentradas nas camadas intermediria e profunda (principalmente) da lmina prpria Suas propriedades elsticas esto limitadas pela presena das fibras colgenas, que tambm desempenham um importante papel na fisiologia vocal. Estas fibras garantem resistncia e ao mesmo tempo elasticidade ao ligamento vocal, permitindo esta estrutura suportar as foras tensionais da musculatura intrnseca da laringe durante a fonao atravs do balanceamento das foras da lmina prpria. O arranjo das fibras colgenas tem sido classicamente descrito por microscopia de luz com fibras paralelas margem livre da prega vocal e concentradas na camada profunda da lmina prpria. Com o propsito de refinar os conhecimentos de fisiologia e histologia das pregas vocais, um estudo com 20 laringes humanas foi desenvolvido no departamento de ORL HCFMUSP por Melo et al. e publicado em dezembro de 2003 na Laryngoscope. Neste estudo os achados so consistentes com as descries mais recentes da distribuio do colgeno (logo abaixo do epitlio e camada profunda da lmina prpria). Alm disso, observou-se que as fibras colgenas apresentam uma configurao espacial semelhante a uma cesta de vime. Este padro espacial de organizao caracteriza-se pelo entrelaamento de fibras de tal forma que estas deslizam entre si e permitem assim uma deformao da estrutura como um todo, sem a necessidade de grande estiramento individual de cada fibra do sistema. Esta configurao confere ento resistencia ao ligamento vocal, modulando a freqncia da voz sob a ao da musculatura intrnseca da laringe.

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3. Fisiologia da produo da fala

A funo primordial da laringe respirao e, mais especialmente, proteo das vias areas inferiores contra a penetrao de corpos estranhos e alimentos (funo esfincteriana). Alm disso, ao fechar-se completamente pela contrao muscular esfincteriana, a laringe evita a sada de ar e auxilia determinados esforos fisiolgicos (como defecar, urinar, trabalho de parto, etc.). A fonao se estabelece, assim, sobre uma estrutura no prevista especificamente para tal fim. Sendo assim, compreende-se porque um laringectomizado possa aprender a falar em conseqncia da adaptao do fenmeno fonatrio pelo sistema digestivo, pela formao de uma bolsa de ar no tero superior do esfago, capaz de expulsar colunas de ar em conseqncia da contratilidade da musculatura faringoesofagiana e do diafragma. Na puberdade, comea a se realizar a muda vocal. No homem, a laringe dobra de tamanho, e na mulher aumenta em 50%. A produo da fala em nvel perifrico consiste em trs estgios: exalao, fonao e articulao. O mecanismo responsvel pela vibrao das pregas vocais foi motivo de muita controvrsia at 1960, quando Van Den Berg apresentou a teoria mioelstica aerodinmia. I. Exalao De acordo com esta teoria, uma massa de ar subgltico sob presso age sobre as cordas vocais aduzidas e tensas, at que a coluna de ar comprimido supere a resistncia gltica, criando fluxo de ar de alta velocidade atravs das pregas vocais. A corrente de ar proveniente do pulmo a fonte de energia para a voz (presso subgltica). A descoordenao entre o sistema respiratrio e fonatrio pode ocorrer numa disfonia funcional ou afonia. Uma capacidade vital reduzida leva a enfraquecimento da voz e a um perodo encurtado na produo do som vocal sustentado (Ex: fibrose pulmonar, asma). Capacidade vital: a quantidade de ar que se consegue eliminar do pulmo numa expirao forada a partir de uma inspirao forada (normal aprox. 4 litros). O padro respiratrio afeta direta e indiretamente a qualidade da voz. A respirao profunda tende a relaxar a contrao muscular, diminuindo assim o tom de voz e facilitando a ao suave e coordenada dos msculos relacionados com a produo da voz. extremamente importante no ensino do canto e no tratamento de diversas disfonias funcionais. II. Fonao Para manter um corpo em vibrao, duas foras antagnicas devem agir alternadamente. Para vibrao das pregas vocais estas so as foras de abertura, decorrente da presso subgltica, e de fechamento, proveniente da elasticidade da prega vocal e do efeito Bernoulli.

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Figura 9. FI: Presso subgltica, FB: Bernoulli, FM: Fora Mioelstica. De Tireoplastias (pg 22).

De acordo com a teoria de Bernoulli, a velocidade do fluxo alta em uma regio de estreitamento (pregas vocais aduzidas), criando queda de presso perpendicular parede dessa regio que aspira as pregas vocais (Fig 9) . Um exemplo comum uma fina cortina de banho sendo tracionada em direo ao jato de gua. Quanto mais leve ou mais mvel a cortina, maior o movimento. Similarmente, quando o ar expelido para fora da estreita glote, ali se desenvolve uma presso negativa que aspira as pregas vocais. O quanto isso contribui para o fechamento da glote depende da mobilidade da mucosa da prega vocal. Quanto mais mvel a mucosa, maior o papel do efeito Bernoulli no fechamento da glote durante o ciclo vibratrio. Portanto, uma das condies essenciais para a produo confortvel da voz a grande mobilidade da mucosa da prega vocal. A mucosa da prega vocal perde sua mobilidade quando est com cicatriz, estirada ou edemaciada. Em outras palavras, os fatores que afetam a mobilidade da mucosa so: (a) aderncia ao tecido submucoso, (b) propriedades reolgicas da mucosa, e (c) redundncia de rea da mucosa. A mobilidade maior no ponto intermedirio da prega vocal do que na comissura anterior ou na regio aritenidea. reduzida quando as pregas vocais so estiradas ou esto intumescidas por injeo submucosa de soluo salina. O efeito Bernoulli desempenha uma funo mais importante no registro basal do que em falsete e, alm disso, pode ser parcialmente responsvel pelo mecanismo de disfonia na laringite aguda. A fina camada superficial da mucosa de importncia crucial na vibrao da prega vocal. Seus aspectos reolgicos, principalmente a rigidez, so bastante afetados pelo grau de lubrificao da superfcie, ou seja, se esta se encontra mida ou seca. A trajetria da borda da prega vocal em vibrao elptica e no horizontal (figuras A, B e C). A borda da prega vocal inicia sua abertura na sua poro inferior (lbio inferior) e, antes da abertura total da poro superior (lbio superior) iniciado o fechamento da poro inferior (lbio inferior). Esta defasagem entre os lbios superior e inferior esta est muitas vezes alterada na disfonia.

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From University of Texas ENT-HNS Grand Rounds

C (De Tireoplastias) Hirano (1972) demonstrou a estrutura em camadas da prega vocal humana histologicamente e props a idia do complexo corpo cobertura. Esta defasagem entre o lbio inferior e superior na vibrao da prega vocal inexplicvel se a fora de fechamento da prega vocal fosse somente a de elasticidade.

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Som gltico
Antes de entrar em detalhes sobre a natureza do som gltico, a terminologia acstica ser brevemente descrita. Os sons podem ser classificados em tons e rudos. O tom peridico, enquanto o rudo aperidico. Um tom que consiste em uma nica onda sinusoidal chamado tom puro ou simples, como o produzido por um diapaso. Todos os outros tons so compostos por vrias ondas sinusoidais e so chamados de tons complexos. Os componentes de freqncia de um tom complexo so chamados parciais. Dentre os parciais, a freqncia natural mais baixa chamada de freqncia fundamental ou tom fundamental. Se os parciais so todos mltiplos integrais da freqncia fundamental, eles so chamados harmnicos e o tom assim composto um tom musical. A freqncia fundamental igual ao primeiro harmnico. Parciais mais altas que a freqncia fundamental podem ser chamadas de sobretons. O segundo harmnico, portanto, corresponde ao primeiro sobretom. Os sobretons nem sempre so harmnicos. Eles podem tambm ser rudos. Um tom complexo contendo inmeros tons simples um tom mltiplo. Rudo no contm harmnicos. Qualquer vibrao peridica complexa (tom musical) pode ser desmembrada em arranjo harmnico de componentes de freqncia. A onda do som gltico se aproxima de uma forma triangular assimtrica. Seu espectro de freqncia de tal forma que os harmnicos diminuem suas amplitudes com freqncia na razo de l2dB por oitava. Se a glote est fechada com uma fora maior, a fase fechada torna-se mais longa, resistindo presso subgltica em ascenso. A razo entre o tempo em que a glote permanece aberta (fase aberta) e o tempo de um ciclo completo chamado de quociente de abertura (OQ). Em outras palavras, uma fora de fechamento maior da glote resulta em um perodo menor da fase aberta ou, pequeno OQ.

III. Ressonncia e Articulao do trato vocal

O som produzido na glote transofrmado em voz atravs do efeito de ressonncia do trato vocal. Quando diapases de vrias freqncias naturais so trazidos para perto da abertura de um recipiente esfrico rgido com uma pequena abertura (ressonador de Holmholtz), o som , s vezes, amplificado ou, por vezes, atenuado. Se um grfico desenhado para expressar o nvel de presso sonora para cada freqncia obtida sob condies controladas, obtm-se a curva de ressoncia. Se a parede interna do ressonador rgida, os limites dentro dos quais o som amplificado pequeno, e a curva obtida aguda ou representada por um valor de Q elevado. Como a parede do trato vocal revestida por tecido mole, a curva de ressonncia pouco expressiva, com valor de Q baixo. A freqncia ressonante (o pice da curva ressonante) basicamente definida pelo volume do ressonador. Quanto menor o volume, mais alta ser a freqncia ressonante. O trato vocal, mais complexo que o ressonador de Holmholtz, possui muitas freqncias ressonantes, que variam com as vogais. Esta regio de freqncia ressonante caracterstica de cada vogal chamada formante. Os formantes so chamados Fl, F2, F3, da freqncia mais baixa freqncia mais alta.

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Uma diferena pode ser observada, no perfil do espectro, entre a caracterstica de ressonncia do trato vocal (funo de transferncia do trato vocal) e o som irradiado. Isto porque o som gltico tem um espectro de harmnicos decrescentes com a freqncia. Consoantes plosivas so produzidas com o fechamento do trato vocal, tanto no nvel da velofaringe quanto em cada regio articulatria. Este fechamento eleva a presso de ar que , ento, liberado repentinamente. O fenmeno similar ao som produzido quando um balo estourado por um alfinete. Consoantes fricativas so produzidas pelo fechamento da regio velofarngea, pela formao de um estrangulamento em cada uma das diferentes regies articulatrias e pelo envio de um forte fluxo de ar atravs da constrio, produzindo, assim, turbulncia no local. Consoantes nasais so produzidas com a regio da velofaringe aberta, unindo as cavidades nasal e a orofarngea. Nos demais pontos articulatrios, porm, a maneira similar, apesar de mais fraca, produo de consoantes plosivas. O acoplamento (influncia mtua) entre a vibrao da prega vocal e o trato vocal existe teoricamente, mas desprezvel devido fraca ressonncia do trato vocal. Praticamente pode-se dizer que a vibrao da prega vocal no influenciada pelo efeito da ressonncia em qualquer freqncia fundamental da fonao.

4. Caractersticas da voz
4.1 QUALIDADE DA VOZ A qualidade ou timbre de voz (normal ou rouca) depende primariamente do formato da onda do som gltico, quanto peridico ele , ou quanto rudo ele contm. A maneira de abertura e fechamento gltico, ou seja, o OQ, tambm afeta o timbre e um fator de identificao da voz individual. Entretanto, diferenas no timbre de voz, dependem mais do formato e movimento do trato vocal.

4.2 INTENSIDADE DA VOZ A intensidade da voz registrada na abertura bucal regulada por trs fatores: (a) potncia gltica, (b) eficincia gltica, e (c) funo de transferncia do trato vocal (ressonncia). A potncia da glote definida como o produto da presso subgltica e fluxo de ar atravs da glote (Van den Berg, 1956). O produto entre a presso subgltica mdia e o fluxo de ar mdio, freqentemente substitui a potncia gltica real: um aumento da potncia gltica, ou um aumento da fonte de energia por unidade de tempo, produzido por um aumento no esforo exalatrio. Um fechamento mais intenso da glote, que resulta em maior resistncia gltica, causa no s aumento da fora gltica como tambm aumenta a eficincia gltica por uma reduo do OQ ou acentuando os pulsos glticos. Se a boca est amplamente aberta, a intensidade de voz medida fora da boca est aumentada, porque mais energia irradiada dela. Quando os harmnicos do som gltico coincidem com o pico de freqncia de ressonncia do trato vocal, o som mais amplificado do que de outra maneira. Entretanto, o efeito da amplificao atravs da ressonncia no to grande, pois a ressonncia fraca. A forma de elevar a intensidade da 15

voz diferente para cada individuo, mas a tendncia geral exercer esforo exalatrio maior, em sinergia com o fechamento mais intenso da glote. No registro em falsete, a intensidade controlada quase que exclusivamente pelo aumento do esforo exalatrio. 4.3 FREQNCIA FUNDAMENTAL DA VOZ A freqncia fundamental da voz igual freqncia na qual as pregas vocais vibram para cortar o fluxo de ar em pulsaes glticas. Aproximadamente, oscila de 100 a 150 Hz para os homens e de 200 a 300 Hz para as mulheres durante a fala. Rigorosamente, o pitch vocal uma grandeza perceptvel correspondente freqncia fundamental, mas normalmente usado como sinnimo desta ltima, pois so praticamente similares dentro da faixa de limites da freqncia fundamental e intensidade da voz humana. O tom vocal regulado principalmente por trs fatores: tenso, massa e comprimento das pregas vocais. No caso do violino, cordas mais finas, mais tensas ou mais curtas, ou a associao de ambas, produzem pitch mais alto. O mecanismo de controle do pitch empregado na voz humana anlogo ao do violino na prtica, porm no na teoria. O pitch vocal elevado atravs do estiramento das pregas vocais, aumentando a tenso (rigidez), principalmente atravs da atuao do msculo cricotireideo. A tenso melhor definida pelo termo fsico "rigidez", que significa a razo entre a mudana da fora e a fora correspondente a ela no deslocamento de translao de um elemento elstico. Conforme as pregas vocais so estiradas, estas podem ficar mais finas, reduzindo a massa vibratria. Entretanto, uma reduo repentina da massa vibratria limitada somente borda da prega vocal ocorre quando a voz passa para um registro em falsete. O espessamento das pregas vocais como aqueles induzidos pela administrao de anabolizantes ou hormnios masculinos causam diminuio do tom de voz principalmente nas mulheres, conhecido como androfonia. Quando o pitch vocal elevado, as pregas vocais se alongam. Teoricamente, isto uma aparente contradio ao achado acima: quanto mais longa a prega vocal menor deveria ser o tom de voz. Isto verdade e responsvel pelas diferenas individuais no tom de voz. As pregas vocais dos homens so mais longas e espessas que as das mulheres e crianas. O comprimento da prega vocal quase se equipara ao tipo de voz. Do baixo ao soprano elas vo se tomando mais curtas. Os achados laringoscpicos de alongamento das pregas vocais com a elevao do tom podem parecer contraditrios primeira vista, com relao s diferenas individuais no comprimento da prega vocal mencionadas acima. Considerando a estrutura da prega vocal, a nica maneira efetiva para aumentar a tenso estic-las (alongar). O efeito da elevao do pitch atravs do estiramento das pregas supera a diminuio do pitch provocada pelo alongamento das mesmas. Quando as pregas vocais so mantidas em condies constantes, o tom levemente elevado apenas com aumento da presso subgltica, pois quanto maior ela for maior ser a velocidade do fluxo de ar gltico, ou seja, a glote abre e fecha mais rapidamente. Sabe-se que enquanto se produz intensidade crescente num tom constante, as pregas vocais so gradualmente relaxadas para compensar o acrscimo ocasionado pela presso subgltica aumentada.

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5. Condies para uma fonao normal

A fonao normal ocorre somente dentro de certa escala de parmetros relacionados. Os parmetros so: (a) rea gltica inicial (Ago), ou seja, a rea gltica sem fluxo de ar subgltico; (b) presso subgltica; (c) rigidez das pregas vocais; (d) coaptao entre a parte superior e inferior das bordas da prega vocal ou, fisiologicamente, mobilidade da mucosa da prega vocal. Supondo que o Ago prximo de zero, abaixo do valor crtico onde a voz muda do normal para o rouco (a glote est quase fechada pelos msculos adutores) e a rigidez mdia, a presso subgltica em elevao ir iniciar a vibrao das pregas vocais. Uma presso muito elevada, o que raro ocorrer durante a produo de voz habitual, afastaria as pregas vocais causando quebra vocal. A presso subgltica por si s raramente responsvel pelas disfunes vocais exceto nos casos de afonia funcional e de alguns distrbios neurognicos.

6. Fechamento imperfeito da glote

O exame laringoscpico ou o exame estroboscpico de maior preciso normalmente revela o fechamento imperfeito da glote durante a fonao nos pacientes com disfonia, qualquer que seja a sua origem (paralisia, tumor ou atrofia da prega vocal). Muitos laringologistas acreditam que a presena de fenda gltica durante a fonao inteiramente responsvel pela disfonia e tentam elimin-la para restaurar a voz. O que acontece na glote quando ela se fecha imperfeitamente? Haver um constante vazamento de ar que transforma a corrente de ar em pulsos incompletos. O fluxo de ar classificado em tipo laminar ou turbulento. No fluxo laminar, as linhas de escoamento so paralelas umas as outras em todos os pontos, enquanto no fluxo turbulento (turbulncia) essas cruzam-se aleatoriamente criando colises das partculas de ar que resultam em rudo. Na fenda gltica, se o fluxo de ar suficientemente forte, a turbulncia produzida causa, provavelmente, dois efeitos na voz: primeiro, a vibrao nas pregas vocais perturbada por uma aerodinmica irregular, perdendo um pouco de periodicidade; e, segundo, um rudo turbulento de alta freqncia produzido. Estes fenmenos fsicos que decorrem do constante vazamento de ar atravs da glote correspondem a dois aspectos distintos de deformao da voz: natureza rouca-spera e soprosa. Com uma funo ineficaz da glote no corte do fluxo de ar, os pulsos do ar gltico tornam-se menos definidos, reduzindo o nvel dos componentes harmnicos. Resumidamente, existem trs caractersticas para a rouquido: (a) menor periodicidade da vibrao da prega vocal; (b) componentes de rudo de alta freqncia e (c) componentes harmnicos reduzidos. Estes podem ser explicados pelo que ocorre no fechamento imperfeito da glote. A identificao ou interpretao da fenda gltica no uma tarefa fcil e pequenos detalhes podem levar a um engano diagnstico. Se a condio gltica est preparada para a fonao, mas no h fluxo de ar, as pregas vocais permanecem paradas e no vibram. A rea gltica nessa condio especial pode ser chamada de rea gltica neutra, rea gltica na posio de repouso, ou Ago. Na vigncia de fechamento imperfeito da glote durante a 17

vibrao, observada pela laringoscopia, presume-se que a glote no deveria estar completamente fechada j desde o incio, antes do suprimento de fluxo areo subgltico, ou seja, Ago>0. Mas isso nem sempre corresponde verdade. Se as pregas vocais, inicialmente posicionadas na linha mdia sem fenda (Ago=0), forem rgidas, estaro mais susceptveis a serem continuamente afastadas uma da outra, sem vibrao. A fenda gltica resultante, produzida sob estas condies (Ago=0), no possvel ser distinguida visualmente daquela que existiu desde o incio, Ago>O. O ltimo tipo, onde as pregas vocais so afastadas continuamente, mas com Ago=0, est mais freqentemente associado com uma mucosa da prega vocal rgida causada, por exemplo, por cicatriz ou sulco vocal. Outro ponto em que devemos atentar em relao rea gltica que o fechamento intenso da glote (Ago<O) pode produzir uma voz spera, estrangulada, como aquela produzida no caso de disfonias espticas ou no grito de crianas ou adolescentes. Ago crtico: A produo de voz normal nem sempre requer completo fechamento da glote na posio de repouso. A glote pode ser fechada completamente durante o ciclo vibratrio atravs do efeito Bernoulli, mesmo que no tenha se iniciado com um fechamento completo, Ago>O. Quando o Ago excede um certo valor, a glote no se fecha completamente em momento algum, produzindo assim uma voz rouca ou soprosa. O valor de Ago a partir do qual a glote no fecha durante a vibrao, ou que a voz muda do normal para o rouco, pode se chamar de Ago crtico. Experimentalmente, o Ago crtico oscilou de 0.01 a 0.05 cm2, o que provavelmente seria um pouco mais alto em condies fisiolgicas. importante observar que o fechamento totalmente completo (Ago=O) nem sempre necessrio para a produo de voz normal. Em falsete ou uma voz normal de baixa intensidade, a glote nem sempre fecha por completo durante o ciclo vibratrio.

7. Rigidez e mobilidade da mucosa da prega vocal

A produo da voz est condicionada a um grau de rigidez adequado e mobilidade da mucosa das pregas vocais. Pregas vocais muito flcidas so muito facilmente afastadas pela presso subgltica, provocando a parada da sua vibrao. Inversamente, pregas vocais excessivamente tensas (rgidas), como na emisso em falsete, vibram somente sob condies limitadas, restringindo a extenso da produo vocal. A avaliao da rigidez das pregas vocais sempre apresenta grandes dificuldades, porque invisvel e no pode ser determinada atravs do uso de qualquer instrumento in vivo.

8. Controle do modo de fonao

Os trs principais modos de fonao tm sido comumente classificados como registros de pulso (vocal fry), modal e falsete. O registro modal pode ser subdividido em registros de peito, mdio e cabea. 18

O modo de fonao refere-se a diferentes caractersticas perceptuais da fonao, que so associadas com o tipo de padro vibratrio. Este definido por diversos fatores, tais como grau de aduo, o formato da borda livre e as propriedades viscoelsticas de cada camada da prega vocal. Uma fonao em falsete soa perceptualmente diferente de uma fonao modal ou em vocal fry. Esses trs registros geralmente correspondem a trs faixas de freqncia: baixa, mdia e alta para registros de vocal fry, modal e falsete, respectivamente. Entretanto, dentro de certos limites, possvel emitir a mesma freqncia fundamental em diferentes registros vocais, ao se modificar as propriedades viscoelsticas e o formato da borda livre da prega vocal. Cantores treinados, por exemplo, podem emitir a mesma freqncia fundamental em registro de peito, cabea e falsete. Falsete quer dizer falsa voz feminina. No canto, falsete s se refere voz masculina. Cantar fininho denomina-se voz de cabea (tipo de fonao modal onde a freqncia mais aguda), e refere-se tanto a homens quanto a mulheres. Portanto homens e mulheres tm essa voz bem aguda, porm o nome falsete s se refere voz masculina, mulheres tm desta forma Voz de Cabea. O modo de fonao tem sido correlacionado com a durao relativa do fechamento gltico. A durao da fase fechada diminui progressivamente em registros mais leves. No registro vocal fry, existe uma fase fechada prolongada, e no falsete, a fase fechada pequena ou mesmo ausente. Estudos de eletromiografia larngea demonstram que a atividade da musculatura intrnseca da laringe, sobretudo do msculo vocal (VOC) e do CT, participa ativamente no controle do registro vocal. No vocal fry, tais estudos demonstram que a atividade do VOC e do CT so mnimas, assim, todas as camadas da prega encontram-se supostamente soltas e frouxas. A presena de uma estrutura vibrtil frouxa e espessa (com massa elevada) essencial para a produo de registros pesados, em que as pregas vibram lentamente (30 a 80Hz). No registro modal, a atividade do VOC dominante sobre o CT. Assim, o corpo mantm-se mais rgido que a cobertura, que se encontra razoavelmente solta e flexvel. Dessa forma, a vibrao associada com a formao de ondas mucosas. A voz modal pode ser subdividida em voz de peito, mdia e de cabea, representando geralmente um aumento do pitch, nessa ordem. Esses diferentes registros so dependentes do balano de atividade entre o VOC e o CT. medida que a atividade relativa do CT aumenta em relao atividade do VOC, o registro vocal muda de peito para mdio e de mdio para de cabea. No falsete, o VOC contrai levemente ou relaxa-se por completo. A atividade do CT significativamente elevada. Assim, todas as camadas da prega vocal so esticadas e, como o CT pode abduzir levemente as pregas vocais que se encontram em posio mediana, a glote levemente aberta. Nessas condies, as pregas vocais so bastante longas, finas e tensas. As bordas livres ficam afinadas, perdendo sua dimenso vertical quando vistas do plano frontal. Dessa forma, a vibrao geralmente no apresenta fase fechada ou a formao de onda mucosa.

9. Desequilbrio entre duas pregas vocais

Existem basicamente dois tipos de desequilbrio entre duas pregas vocais: na tenso (rigidez) e massa. O efeito de um desequilbrio tanto na tenso como na massa no grande a menos que exista uma fenda gltica. 19

Assim, na ausncia de fenda, a voz produzida provavelmente soaria normal. Se uma prega vocal se torna mais tensa que a outra, a mais tensa abre e fecha com uma velocidade maior e espera que a outra prega venha a seu contato; ento, ambas comeam a abrir novamente no mesmo momento. Em resumo, desequilbrio de tenso entre duas pregas causa somente uma defasagem, mas no resulta em rouquido ou diplofonia. As pregas vocais com desequilbrio de tenso vibram na mesma freqncia. Quase o mesmo se aplica no desequilbrio de massa: a defasagem ocorre com a prega mais leve precedendo a mais pesada, mas no h disfonia. Este dado consistente com a experincia clnica pessoal, quando um plipo de tamanho razovel no causa nenhuma rouquido, a menos que bloqueie o perfeito fechamento da glote. Uma massa vibratria aumentada de uma das pregas vocais diminui o pitch da voz. A situao completamente diferente se o desequilbrio de tenso complicado por um fechamento imperfeito da glote, ou seja Ago>0. O padro vibratrio obtido, no caso de uma fenda gltica de tamanho mdio, somado ao desequilbrio de tenso resulta em um complexo dcroto, trcroto ou outros tipos quase peridicos com menos defasagem entre as duas pregas. A glote pode fechar somente momentaneamente. O padro vibratrio sob esta condio muito instvel e sensvel presso subgltica. A qualidade de voz roucaspera ou pode, s vezes, soar diplofnica. . Se a fenda gltica inicial maior ainda (Ago bem maior que 0), a glote no fecha em momento algum durante a fonao, e as pregas de ambos os lados vibram mais regularmente, com uma amplitude pequena e com defasagem menor. A voz soa predominantemente soprosa. Em suma, esta situao induz a uma deteriorao adicional da voz, quando comparada com a condio do fechamento imperfeito da glote sem o desequilbrio na tenso. O desequilbrio extremo nas massas vibratrias de duas pregas vocais pode causar vibrao irregular, produzindo uma voz spera, mesmo quando a glote est inicialmente fechada por completo (Ago= 0). A possibilidade de vibrao aperidica nestas pregas grande quando o desequilbrio de massa est combinado com uma flacidez na prega. A combinao do desequilbrio de massa com uma rea gltica inicial de tamanho mdio causa uma vibrao complexa e menos peridica das pregas, produzindo uma voz rouca. A prega vocal mais leve vibra com uma amplitude maior e atravessa a linha mediada da glote.

10. Representao tridimensional das amplitudes de voz normal e rouca

Os dois fatores mais importantes considerados como causa da voz rouca so o fechamento imperfeito da glote (Ago>O) e as caractersticas reolgicas da prega vocal. Com o Ago acima de um certo valor a voz torna-se rouca; se ela vai ser rouca-spera ou soprosa depende do Ago, das caractersticas reolgicas e da presso subgltica. A voz com Ago grande normalmente astnica ou soprosa. Com Ago de tamanho mdio, a voz soprosa quando as pregas vocais esto muito flcidas ou muito tensas, e rouca-spera quando as pregas vocais esto flcidas ou mais ou menos tensas. Presso subgltica muito alta, normalmente conduz a uma voz rouca-spera (com quebra de voz). Uma glote rouca-spera muito fechada (Ago<O), tambm exige uma presso subgltica alta para a fonao e tende a produzir uma voz rouca-spera, como na disfonia espstica. 20

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Fernanda Fiorese Philippi R2 ORL FMUSP.

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