Disfona Infantil Es importante ser ldico, tener evaluar pertinente y adems tener en cuenta algunos criterios que son

importantes al momento de trabajar con nios, como por ejemplo el nmero de sesiones. Hay muchos nios con disfona pero muy pocos son tratados, para que el nio llegue a la consulta de un flgo tiene que estar muy difnico, ya que no se le da la importancia que debera. En los nios se produce un dao en la CV que muchas veces es irreversible, por otro lado esta CV no est completamente desarrollada, las capas an no estn diferenciadas, incluso el ligamento vocal aparece cuando ya se es mucho ms grande, por lo tanto vamos a tener una CV con mayor cantidad de fibroblastos, esta CV va a cicatrizar en mayor proporcin y se vuelve rgida, si ese nio ms adelante quieres ser cantante, actor, etc le va a influir bastante en su futura, por eso nosotros debemos ayudar a la prevencin y educacin sobre este tema. La laringe del adulto no es igual a la del RN, en un nio la laringe est mucho ms alta que en el adulto por una funcin deglutora que tiene que estar trabajando, por lo tanto gradualmente la laringe va a descender desde C3-C4 hacia C6-C7, el mayor crecimiento se produce en los tres primeros aos, que es cuando se da el mayor crecimiento de todo el cuerpo y luego en la pubertad (15 aos aprox.) que es el otro momento en donde hay un crecimiento importante (pick puberal). Tambin vamos a tener una diferencia en cuanto al ngulo de la laringe de un nio y de un adulto en donde el ngulo de 130 pasa a 90, que es lo que nosotros podemos evidenciarlo ms en donde hay un cartlago mucho ms angular, comnmente conocido como la manzana de Adn, es mucho ms fcil palpar la laringe de un hombre porque tiene menor ngulo. Las CV tambin van a ir creciendo, son similares en ambos sexos hasta los 10 aos y en la adolescencia el crecimiento se vuelve el doble en el genero masculino. La histologa de la CV va madurando a medida que vamos creciendo. El RN no tiene ligamento vocal y la estructura de la lmina propia es uniforme, hay mayor cantidad de fibroblastos (fibras elsticas) y con el crecimiento se desarrollan fibras elsticas en la capa intermedia, y los fibroblastos disminuyen mientras se va formando el colgeno del ligamento vocal, entonces cuando nosotros pensamos en un nio que es operado de su CV, el va a tener ms tendencia a la cicatrizacin, a tener una CV ms rgida que en el adulto, todo esto por la maduracin, la cantidad de fibras que estn estructuradas y muy definidas en el adulto, sabemos que en la capa 1 el espacio de Reinke tiene tal sustancia colgena, que la capa 2 de la lmina propia tiene ms fibras elsticas y que la capa 3 tiene otras fibras colgenas, esto est muy estudiado, pero

en el nio no es as no es tan diferenciado , est todo ms desordenado, por eso hay que tener ms cuidado cuando se interviene quirrgicamente. Al aumentar la densidad de los fibroblastos implica que son ms susceptibles a la formacin de tejido cicatricial despus de una ciruga o de una intubacin y adems hay una inmadurez de las CV que aumenta la susceptibilidad a un microtrauma y a la formacin de ndulos vocales, por lo tanto esa es la teora, uno sabe que el nio es ms susceptible a tener una patologa vocal, ahora en cuanto al comportamiento tenemos un nio que tiene muchas ganas de hablar, que est sociabilizando, que est entrando al jardn y no es fcil darle las indicaciones, no es fcil decirle, no grite, no cante, entonces por un lado tenemos una laringe ms susceptible y por otro lado una persona que va a estar hablando ms , que va atener conductas vocales ms agresivas, entonces hay que tener mucha conciencia de los hbitos que tiene el nio en la casa y para eso necesitamos una buena entrevista. La disfona infantil es ms frecuente en nios que en nias, segn la bibliografa se constituye hacia los 6-7 aos, sin embargo uno sabe que un nio puede tener una disfona infantil desde los 3 aos, estoy hablando de una disfona por abuso o mal uso de la voz, porque dejamos excluidas las patologas de origen congnito. Si tengo una parlisis de CV de nacimiento no voy a esperar a los 3 aos para decir que hay una disfona, en este bebe va a haber un llanto especial. Los estudios indican que con frecuencia debera darse en hijos nicos o dentro de familias muy numerosas (estos son estudios generales, lo que no significa que todos los pacientes disfnicos van a ser hijos nicos) Tambin se han hecho perfiles de los nios con disfona, que es lo que tengo que esperar: - Son nios muy despiertos, con tendencia a la hiperactividad , es importante tener en cuenta esto durante el tto o actividad que no realice con este paciente, obviamente no lo voy a poder tener sentado todo el tiempo. - Son nios de carcter dominante, se las saben todas, dominan a la mam, tiene tendencia a tener un trato ms agresivo. - Son lideres - Son rebeldes - Habitualmente se comunican a travs de voz gritada, no tienen percepcin de que pueden hablar en voz baja, volumen medio y fuerte, para ellos todo es de la misma intensidad. - Hay gran tensin en cuello y cara, que es lo que le da susto a los papas, porque ven que se marcan todos los msculos de la cara. No podemos dejar de mencionar que hay patologas congnitas que se expresan desde los 0-3 aos, y debemos tenerlas en consideracin porque el abordaje es ms bien quirrgico, tenemos pacientes que nacen con un problema a nivel cordal o a nivel larngeo, hay parlisis de CV que

son congnitas como la laringomalasia, cinequias, estenosis, muchas de ellas de urgencia, son de abordaje de neonatologa, van a llamar al otorrino para que vaya a neonatologa porque este nio empieza a tener problemas respiratorios, su laringe colapsa y no puede respirar, no son patologas que vamos a tener que intervenir directamente, pero si vamos a tener que preguntar en un nio con disfona si es que hay antecedentes congnitos de alguna patologa. Si me llega un paciente de 6 aos a la consulta y tiene antecedentes de parlisis de CV congnita es porque tiene una compensacin de su problema. Sabemos que a nivel de segunda infancia la mayora de las disfonas no van a ser por problemas congnitos, si no por problemas funcionales en donde tambin tenemos procesos obstructivos , alteraciones a nivel respiratorio, asma, bronquitis a repeticin, alergias, adenoides hipertrficas, que no nos van a dejar una va area funcional, respiradores bucales. Es importante pero a la vez difcil crear conciencia en un nio de la importancia de su higiene vocal, porque para el nio el concepto de enfermedad no est muy asociado todava, peor debo buscar la forma de que el se cuide, porque no va a tener ni al terapeuta ni a su mam, ni al profesor todo el da para que no lo est cuidando, adems los nios se fatigan ante los estmulos, si la mam le dice todo el da no grites despus de un tiempo ese no grites ya no va a tener sentido, entonces hay que buscar quizs el premio a no haber gritado o haber hablado menos, no olvidemos que son bastante conductistas a esta edad. Caractersticas acstico preceptales Siempre que hablemos de caractersticas no vamos a estar refiriendo a lo que hay en lo bibliografa, pero no significa que todos los nios con disfona van a ser as, pero si que es lo ms comn. Voz desviada a los graves Voz spera Voz soplada Tendencia a intensidad elevada, al grito , esa es su forma de comunicacin Fonacin e inspiracin ,podra ser tambin una ICFR, el nio va tomando aire y va hablando al mismo tiempo ,esto se debe a su hiperactividad, entonces volver a tomar aire es una perdida de tiempo para ellos, hay que bajarles el ritmo Respiracin tipo costal alta, incluso respiracin tipo clavicular (en los que ms se ve es en los nios) Modo bucal Presencia de tensin muscular

Inconsistencia articulatoria, no abren la boca y no se les entiende lo que estn hablando. Por lo tanto el trabajo es integral, debo trabajar varios mbitos, no puedo solo trabajar la voz, porque si no trabajo articulacin no tengo una buena resonancia.

Sntomas subjetivos asociados - Carraspera - Bolus Farngeo - Sensacin de cuerpo extrao - Fonalgia, fonastenia Todos estos son sntomas por los cuales debemos preguntar, incluso debemos ordenarlos por gravedad. 1: poco, 2 Los nios y tambin los padres a veces no sienten el problema, porque no hay sntomas, no hay molestias, el nio no va a llegar a la consulta porque se siente disfnico y tampoco el pap, si no que es la ta del jardn o la profesora del colegio quien le dice que lo lleve al ORL, esto se debe a que la mam y/o la familia se acostumbr, o la mam y el pap tambin son disfnicos, entonces el nio ha seguido patrones. Entonces debemos hacer una evaluacin completa, no siempre vamos a encontrar sntomas en el nio porque ya no hay sensibilidad frente al problema, aunque uno puede escuchar los sntomas. Como un dato anexo de la intubacin , debemos recordar que el granuloma obedece a 3 causas : RGE, Intubacin prolongada, mal uso o abuso vocal , en este ltimo caso la intervencin no debera ser quirrgica ya que tiene gran riesgo de recidivar, la nica que vez que podra pensarse en ciruga es en el caso de la intubacin. Leuch , haba de que en los nios con disfona se produce una separacin de la lnea alba abdominal, estara en la aponeurosis donde confluye toda la musculatura abdominal, el 70% de los nios con disfona segn Leuch se produce una separacin, incluso llega a invaginarse. Esto se debera a que el nio no utiliza los nios abdominales en la emisin, la verdad es que nadie lo hace hasta que se le ensea, esto va a impedir la ejecucin de un soplo normal. Como muy pocos de los pacientes con disfona infantil llegan a la consulta es difcil verificar esto ,pero lo que si hay que hacer es mucho trabajo de la musculatura abdominal en el nio, porque hay hipotona, no podemos trabajar solo con la respiracin , sino tambin con la palpacin y todo lo que ya se ha visto en trabajo respiratorio. Diagnstico ORL Qu es lo que se recibe?

An habiendo disfona en el 60% de los casos hay una laringe anatmicamente normal, no hay lesin en la CV, dentro del otro 40 % la patologa ms comn en los nios son los ndulos de CV . (pregunta de prueba) Cuando revisamos la patologa de ndulos y la laringe del nio, nos damos cuenta que no son iguales los ndulos del nio a los ndulos del adulto, los ndulos en los nios son llamados Kissing Nodules, y son ndulos que estn ms a lnea media, osea que no estn dentro de la unin del tercio anterior y el tercio medio, si no que son ms mediales. Dentro de las lesiones orgnicas, tambin podremos encontrar pseudo quistes y quistes mucosos. Evaluacin Dentro de la evaluacin tenemos que tener claridad en cual es el uso de la voz: - Le gusta cantar - Como es su juego? Agresivo, le gusta hacer ruidos de disparos, onomatopyicos - Qu deportes hace? - Caractersticas del entorno, si le voy a indicar al nio que no grite o de alguna forma voy a evitar el uso de intensidades alta , no puede ser que en la casa la mam o el hermano estn gritando. - Pauta de higiene vocal (recordar que es importante el apoyo de la familia, porque el aprende de los ejemplos) - Necesito saber si el nio se ve expuesto constantemente a un ambiente de fumadores. - Alimentos que consume (frituras, snack, etc ) - Antecedentes mrbidos - Nivel de conciencia del problema, tanto de la familia como del menor. - Presencia de adulto comprometido en ayudar en la terapia. - Nmero de sesiones Uno sabe en la evaluacin si ese nio va a volver a terapia o no, hay que fijarse principalmente en la mam o el pap, no en el nio, es importante hacer que el pap participe en la terapia, y darle un papel fundamental ya que ella es quien va a practicar los ejercicios en la casa, necesitamos de un adulto como co-terapeuta, de esto va a depender el pronstico de la terapia. Entonces tenemos un abordaje teraputico en donde est el nio en el centro y a su alrededor: -Fonoaudilogo -Familia -Colegio (es importante hablar con la profesora, mandarle un informe, a veces se dan indicaciones directamente para el

colegio por ejemplo al profesor de Ed.Fsica o que lo sienten ms adelante) - Otros profesionales como : ORL, pediatra, psiclogo, psicopedagogo. Consideraciones para la terapia - Tenemos un espectro muy amplio de personas que est actuando, en comparacin con el adulto. - Necesito la motivacin del nio, ya que es parte del aprendizaje. - Actitud de los padres (parte del pronstico) : Ausentes, activos, participadores, co-terapeutas, comprometidos, si no existe debo pedirla e incentivar a los padres. - Colegio, conversar con los profesores pertinentes. Periodos de tratamiento Debido a la maduracin de la CV, la cual termina recin como a los 16 aos, si tengo un nio con disfona que llega a mi consulta a los 6 aos, no puedo dejarlo libre porque tiene muchas posibilidades de presentar nuevamente una disfona, por eso es que debo hacer controles anuales, no se da de alta y listo, debemos hacer conscientes a los paps de esta posible recidiva. Objetivos - Conseguir una correcta emisin vocal ,preservando la salud del aparato que la produce - Potenciar al mxima las cualidades vocales de cada nio Objetivos Especficos - Tomar conciencia del problema - Eliminar malos hbitos fonatorios - Lograr adecuada tonicidad de la musculatura - Mejorar aspectos respiratorios (tipo, modo, CFR) - Aumentar apertura de los rganos de la articulacin, agilidad, movimiento. Preguntas frecuentes - Cul es la edad de inicio ptima para una terapia de voz ? 5-6 aos es una muy buena edad para comenzar una terapia directa, donde el nio nos va a visitar semanalmente y vamos a realizar distintos ejercicios. Entra el criterio de que cada paciente es distinto, que pasa si llega una paciente de 3 aos que es disfnico? Debemos tener en cuenta que podemos orientar a la familia, que es una paciente al cual le va a costar entender ordenes, lo que se hace es hacer una terapia muy general en cuanto a higiene, se le da indicaciones a la mam, es con quien ms se

trabaja y se le cita a control en 6 meses ms, no voy a hacer una terapia de una vez a la semana. - Cuntas sesiones, duracin de ellas? La sesin no debera durar ms de 30 minutos, dejando los ltimos 10 minutos para explicarle los ejercicios a los papas, si es que el no entr a la sesin. Podemos hace un juego al final de la sesin y dar un premio. Deberan ser una o dos sesiones a la semana , ya cuando los parmetros han mejorado, uno puede llegar a citar cada 15 das, 3 meses, 6 meses, una vez al ao, la idea es mantener los parmetros, pero no se puede dar de alta inmediatamente. Materiales - Cuaderno - Espejo - Stickers - Burbujas - Lpices de colores - Velas, pelotas - Memorice, domin - Camilla , en una primera instancia se debe trabajar el tipo respiratorio acostado. Redorar que la patologa me va a indicar que aspectos debo trabajar pero debo saber con quien estoy tratando y con quien me tengo que apoyar. Trastornos de la muda vocal incompleta (47:50) Tenemos a un paciente que est en la etapa de pubertad, su voz est cambiando, no ha logrado cambiar la voz (por eso su nombre) . Encontramos una voz desviada a los agudos, luego de haber pasado el pick puberal, donde deberan cambiar todos los parmetros, esta es una persona a la cual generalmente la molestan porque no hace cambio de su voz y sus compaeros si, estos pacientes incluso llegan a presentar logofobia, no quiere hablar , incluso son tmidos, y no quiere que nadie lo escuche, tambin presentan diplofona, que son estabilidades en el tono, es una persona muy comprometida con el tratamiento, porque va a querer hacer un cambio en su voz, sabe que uno le va a ayudar a tener cambios, adems est en una edad donde lo fsico es lo ms importante, necesita verse bonito. Hay que saber cuanto complica esto al paciente, saber si yo lo voy a poder ayudar o tmb va a necesitar abordaje quirrgico que en este caso la tiroplastia III. Estos tratamientos no son largos, en la primera sesin se debera poder sacar tonos graves, lo que se va a trabajar en las sesiones siguientes es

mantener los tonos graves, generalmente lo que le falta al paciente es acomodar la laringe, esta muy alta cuando ya debera haber descendido, entonces ese es el tratamiento y a lo mejor trabajar elongacin y contraccin de la CV, estabilizacin del tono. En la etapa inicial del tratamiento , el paciente despierta con una voz desviada a los agudos, hace los ejercicios, mantiene el tono, se vuelve a dormir y vuelve a despertar con su voz con tono desviada a los agudos, entonces por lo general en estos ejercicios uno pide que el paciente programe su laringe en las maanas y as se mantiene bastante bien, pero cualquier actividad diferente, como por ejemplo cantar hace que su laringe nuevamente se eleve, el msculo tiene memoria y no quiere bajar, porque siente que est ms cmoda arriba. Entonces ya sabemos que nosotros podemos ayudar a este paciente y rpidamente, si no se logro descender el tono en la primera o segunda sesin lo ms probable es que no se pueda descender y ese abordaje sea quirrgico. En el hombre hay un crecimiento ms pronunciado de la CV y los msculos extrnsecos estn obligados a esta adaptacin rpida. (52:38)