PERITONITELE Peritonitele = un grup de afeciuni abdominale -inflamaia (generalizat sau localizat) a peritoneului.

Peritoneul = membrana mezotelial -tapeteaz faa intern a pereilor cavitii abdominale (peritoneul parietal) i viscerele abdominale (peritoneul visceral) -cele dou foie ale peritoneului se continu una cu cealalt - ntre ele: cavitatea peritoneal Peritoneul are cteva proprieti specifice suprafa foarte extins (1,7 m2) funcie secretorie funcie de resorbie funcie de aprare (mecanisme imune locale, chemotactism, cloazonri) sensibilitate (inervaie foarte bogat) Criteriile de clasificare a peritonitelor sunt: natura agentului cauzal modalitatea de inoculare a peritoneului extensia procesului inflamator. Dup natura agentului cauzal: Peritonite: -peritonite chimice sau aseptice -Ex.: peritonita prin perforaia ulcerului gastro-duodenal -peritonite microbiene -Ex.: peritonita prin perforaie apendicular -dup cteva ore i peritonita chimic devine septic In functie de modul de inoculare a seroasei peritoneale: Peritonite: -primare - etiologie unimicrobian -inocularea se face pe cale hematogen, limfatic sau genital -secundare - etiologie polimicrobian -perforaia unui organ cavitar abdominal -plag abdominal penetrant (rar)

Cauze de peritonit secundar 1- perforaie apendicular; 2 - perforaie ulceroas; 3 - perforaie colecistic; 4 - perforaie tubar; 5 - perforaie tubar; 6 - perforaie sigmoidian; 7- perforaia intestinului subire; 8 - ganglion limfatic abcedat, perforat; 9 - plag penetrant i perforant.

Germeni aerobi: E. Coli, Aerobacter, streptococ, Klebsiella, Pseudomonas, Proeus, stafilococ auriu si altii Germeni anaerobi: bacteroides, stretococ anaerob, stafilococ anaerob, clostridia si ali germeni.

Cile de inseminare a peritoneului n peritonitele primare A - calea genital ascendent B - calea hematogen C - calea limfatic transdiafragmatic D - calea transmural E - calea urinar.

Dup extensia procesului inflamator: Peritonite: -difuze sau generalizate -procesul inflamator afecteaz ntreaga suprafa a peritoneului) -peritonite localizate sau abcese peritoneale -mecanismele locale de aprare - atragerea chemotactic a viscerelor abdominale mobile - formarea aderenelor de fibrin limiteaz extinderea procesului patologic (infecia rmne cantonat ntr-o poriune a cavitii peritoneale)

Peritonitele generalizate
Fiziopatologia peritonitei generalizate 1.Contaminarea peritoneului 2.Seroasa peritoneal reacioneaz la agresiunea microbian sau chimic prin: creterea secreiei peritoneale fiziologice -dilueaz agresorul -acumularea de ap i electrolii ntr-un spaiu nefuncional ("spaiul fantom Randall") consecine: -hipovolemia (deficitul de irigaie tisular) OC -tulburrilor electrolitice hipoirigaia tisular anaerobioz acidoza tisular paralizia musculaturii netede intestinale acoperit de seroasa inflamat (legea Stockes-Starling) -staza intestinal acumularea de ap i electrolii n lumenul digestiv accentuarea hipovolemiei i a tulburrilor electrolitice resorbia endotoxinelor microbiene ocul toxico-septic contracia reflex (involuntar) permanent a musculaturii striate a peretelui abdominal (contractur muscular) distensia abdominal i contractura jen n respiraie hipoxie

contaminarea peritoneului contractura musculaturii cresterea striate parietale secretiei peritoneale edem pareza musculaturii visceral netede gastrointestinale

proliferararea bacteriana

sechestrarea de apa si electroliti

I RA

distensia abdominala limitarea miscarilor diafragmului acidoza respiratorie

resorbtia endotoxinelor

HIPOVOLEMIE DISELECTROLITEMII acidoza metabolica

acuta prerenala acidoza mixta

efecte cardiace hemoliza etc. polipnee

SOC toxico-septic
Fiziopatologie: verigile esentiale ale socului-toxico-septic care apare in peritonita generalizata

Tabloul clinic al peritonitelor generalizate: simptome (date anamnestice) semne locale semne generale Ponderea principal n stabilirea diagnosticului: examenul obiectiv Date anamnestice: uneori: -istoric al unei afeciuni cunoscute care poate da o perforaie digestiv (de ex. ulcer duodenal) -afeciune necunoscut, dar istoric sugestiv pentru o afeciune care poate fi responsabil de o perforaie digestiv -de ex. durere epigastrica sezonier, cu ritmicitate alimentar, ameliorat de alcaline ulcer

durerea -intens, accentuat de micri, tuse -localizarea: evoluie fazic -iniial n dreptul viscerului perforat -ameliorat un intervl de 1-2 ore -ulterior generalizat n ntreg abdomenul

vrsturile -reflexe: determinate de durere (alimentare i/sau bilioase) -de staz (paralitice): coninut intestinal (poracee) Semnele clinice locale (abdominale) ale peritonitei generalizate: atitudinea antalgic (genunchii flectai, decubit lateral) polipnee, respiraia superficial de tip costal rigiditatea peretelui abdominal (iritaia peritoneului parietal) -contractura (aprarea) musular abdomen de lemn -semnul Blumberg sensibilitatea peritoneului pelvin (iptul Douglasului) existena revrsatului lichidian i aerian n cavitatea peritoneal -dispariia matitii prehepatice ( timpanism) -matitate deplasabil n flancuri Semnele generale ale peritonitei generalizate: febra (nalt) i frisoanele hipotensiunea, tahicardia transpiraie, stare general alterat Investigaii complementare n peritonitele generalizate: radiografia abdominal simpl -pneumoperitoneu - perforaie ecografia abdominal

-pneumoperitoneu -distensia intestinal, absena peristaltismului Tratamentul peritonitelor generalizate: 1.Punerea n repaus a tubului digestiv -aspiraie naso-gastric -oprirea oricrei alimentaii orale 2.Compensarea hidric, ionic, acido-bazic i energetic -corectarea hipovolemiei (ser fiziologic, soluii glucozate), a acidozei, a tulburrilor electrolitice (ReHE) -nutriie parenteral (sol. glucozate) 3.Corectarea hipoxiei -poziie semieznd -oxigenoterapie 4.Antibioticoterapie ( gram +, gram -, anaerobi) --lactamin + aminoglicozid + metronidazol (ampicilin) (gentamicin) -o cefalosporin de generaia a 3-a Tratamentul chirurgical (indicaie absolut) vizeaz: rezolvarea sursei de contaminare a perforaiei -sutura perforaiei Ex.: sutura unui ulcer duodenal perforat (ulcerul perforat moare nfundat) -rezecia organului peforat -rezolv i boala de baz Ex.: apendicectomia, rezecia gastric, colecistectomia curirea cavitii peritoneale -lavaj cu ser fiziologic drenajul cavitii peritoneale

Peritonitele localizate (abcesele peritoneale)

= procese inflamatorii (colecii purulente) limitate la o parte a cavitii peritoneale = mai puin grave dect peritonitele generalizate, dar au totui risc vital Localizarea abceselor peritoneale -orice sediu, dar exist localizri predilecte: pelvisul - abcesele pelvine (ex.: abcesul fundului de sac Douglas) fosa iliac dreapt - abcesele de fos iliac dreapt (dup perforaie apendicular) spaiile subfrenice = abcese subfrenice -interhepato-diafragmatic -subhepatic -subdiafragmatic stng -retrogastric submezocolic = abcese centro-abdominale -ntre ansele intestinale Semnele peritonitelor localizate depind de localizarea abcesului peritoneal: abcesul fundului de sac Douglas -tenesme rectale -diaree -polakiurie i disurie abcesele subfrenice (subdiafragmatice) -durere n umr (iritaia peritoneului diafragmatic) - tuse iritativ-seac -sughi -grea, vrsturi -durere la palparea regiunii subcostale abcesele centroabdominale (ntre ansele intestinale) -astenie -scdere ponderal -inapeten La acestea se adaug semnele generale: -astenie, fatigabilitate -scdere ponderal -subfebrilitate

Examenele complementare cele mai utile sunt: tomografia computerizat abdominal -evideniaz colecia -stabilete cu certidtudine caracterul lichidian al acesteia -stabilete localizarea coleciei ecografia abdominal -colecia intraperitoneal determinarea leucocitozei, VSH (sindromul inflamator) Tratamentul abceselor peritoneale: -evacuarea coleciei purulente -chirurgical -puncia a fundului de sac Douglas (transrectal sau transvaginal) -puncie ecoghidat