FACULTAD DE MEDICINA DE LA UAEMex FRANCISCO JAVIER RIVERO PREZ

HEMOGLOBINURIA
PAROXSTICA NOCTURNA

FRANCISCO JAVIER RIVERO PREZ FACULTAD DE MEDICINA UAEMex

Trastorno hematopoytico de las clulas madre caracterizado por la formacin de plaquetas, granulocitos y linfocitos defectuosos, as como de eritrocitos alterados.
La alteracin de los glbulos rojos los predispone a experimentar lisis intravascular mediada por el complemento. La hemoglobinuria es bastante irregular u oculta.

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ETIOLOGA
La HPN es un trastorno adquirido que se origina como una neoplasia, de la transformacin de una nica clula (clonal). El defecto es una o varias de muchas mutaciones en el gen PIG-A (fosfatidilinositol glicano de tipo A) ligado al cromosoma X, que juega un papel principal en la formacin del anclaje fosfatidilinositol.

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El clon anmalo parece originarse en una mdula daada

Historia previa de anemia aplsica, idioptica o inducida por frmacos.

Las clulas con mutaciones PIG-A son resistentes a la apoptosis, lo que explica su supervivencia y su evolucin a leucemia. Algunos pacientes tienen mltiples clonas , cada una con una mutacin distinta.

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La alteracin clsica de los eritrocitos es su sensibilidad aumentada a la lisis por el complemento. Utilizando cantidades graduadas de complemento, se pueden identificar poblaciones de clulas que se han designado como HPN I, II, IIIa y IIIb, manifestando sensibilidad creciente a la lisis por complemento y depsito de cantidades mayores de C3 en las membranas.

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Se han observado deficiencias de protenas de membrana que estn fijadas al anclaje GPI, e incluyen:

Acetilcolinesterasa Fosfatasa alcalina leucocitaria Factor acelerado de decaimiento (DAF, CD55) Antgeno CD59 (Inhibidor de membrana de la lisis reactiva - MIRL) Factor de restriccin homlogo (HRF, protena de unin a C8) CD58 (Antgeno 3 de funcin asociada al linfocito) 5-ectonucleotidasa CD16 (Receptor Fc de baja afinidad de granulocitos) Activador de plasmingeno tipo uroquinasa Antgeno CD14

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La ausencia del antgeno CD59 juega el papel ms crtico en la sensibilidad de los eritrocitos al complemento.

Su reposicin corrige la sensibilidad.

Los granulocitos y las plaquetas tambin muestran sensibilidad aumentada a la lisis mediada por el complemento y son deficientes en DAF.

Su respuesta quimiotctica est alterada.

Las lneas celulares linfoblastoides muestran alteraciones en CD59 y DAF.

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ASPECTOS CLNICOS
1.

Hemoglobinuria

Ocurre durante el sueo con independencia de la hora del da y en un pequeo # de pacientes.

Es el resultado de la produccin de un # aumentado de clulas alteradas. Se da irregularmente , pudiendo originarse brotes de hemolisis por infecciones, ciruga y ejercicio.

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2.

Hemlisis Crnica

Todos los pacientes con HPN muestran los signos de HC como, debilidad, disnea, palidez y esplenomegalia moderada.

3.

Deficiencia de Hierro

Causada por la prdida de hierro por la orina en forma de hemosiderina y hemoglobina. La administracin de hierro provoca signos de hemlisis, por produccin aumentada de eritrocitos.

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4.

Sangrado

La trombocitopenia vara desde muy leve y persistir durante aos, hasta ser muy grave.

5.

Embarazo

Se ha asociado con aborto y tromboembolismo venoso, pero la evolucin a veces es normal.

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6.

Trombosis

Las complicaciones trombticas estn relacionadas con la activacin de las plaquetas por el complemento, la actividad procoagulante de las membranas eritrocitarias o la liberacin intravascular de ADP por los eritrocitos. Las trombosis venosas son muy frecuentes

El sndrome de Budd-Chiari es causado por la trombosis de la vena heptica

El dolor abdominal o en la parte baja de la espalda son ms frecuentes en pacientes con HPN

Es de tipo clico, causado por infarto o sangrado de la pared intestinal.

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6.

Manifestaciones Renales

Hipostenuria, funcin tubular alterada, hipertensin y disminucin del aclaramiento renal Hallazgos radiolgicos: Riones agrandados, infartos corticales, adelgazamiento cortical y necrosis papilar. Puede darse fracaso renal agudo y/o crnico

7.

Manifestaciones Neurolgicas

Cefaleas graves o dolores en los ojos causadas por oclusiones venosas Trombosis venosa cerebral, complicacin grave y rara.

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ASPECTOS DE LABORATORIO
Mdula Hiperplasia eritriode. Celularidad medula normal o incluso aplsica. Hierro teible est ausente frecuentemente.

Orina Hemoglobina no siempre presente.

Puede haber cilindros de hemoglobina.

La

hemosiderinuria es uno de los aspectos ms constantes y es de considerable importancia diagnstica.

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Sangre Anemia con concentraciones de hemoglobina por debajo de 5 g/dl.

Reticulocitosis de leve a moderada.

Macrocitosis reticulocitos proporcional al recuento aumentado de

Eritrocitos microcticos e hipocrmicos, si hay deficiencia de Hierro y niveles bajos de ferritna.

Recuento de leucocitos granulocitos. bajo por disminucin del # de

Actividad de fosfatasa alcalina leucocitaria y los receptores de superficie de uroquinasa estn disminuidos Recuento plaquetarios de 150 000/Ml en el 20-50% de pacientes.

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TRATAMIENTO
1.

Transfusiones de Eritrocitos, son necesarias frecuentemente en el Tx de HPN grave.

Administracin oral de Hierro

2.

Ayuda a disminuir sangunea.

la

necesidad

de

transfusin

3.

Esteroides y Glucocorticoides

Fluoximesterona 20-30 mg/da produce aumento en la concentracin de hemoglobina Prednisona 20-60 mg en das alternos, til tanto en la hemlisis como en los episodios trombticos.

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4.

Anticoagulantes

Profilcticos de las complicaciones trombticas Frmacos asociados con incidencia aumentada de trombosis (anticonceptivos orales), deberan evitarse.

5.

Esplenectoma

Generalmente no est indicada, pero si se va a realizar, la administracin de bajas dosis de heparina de bajo peos molecular postoperatoriamente pueden ser prudentes a causa del alto riesgo de trombosis.

6.

Trasplante de Clulas Madre

Mtodo eficaz, pero de lato riesgo

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PRONSTICO
El curso clnico de la HPN es enormemente variable, aunque es ms grave en nios y adolescentes. El desarrollo de leucemia aguda y sndromes mielodisplsicos son raros, pero bien documentados. La mayora de los paciente finalmente sucumbirn a sus complicaciones. Sndrome de Budd-Chiari 28% Pancitopenia 15% Leucemia aguda 5% Supervivencia del 65% a los 10 aos y del 48% a los 15 aos.