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Cdigos de Estado B : BUENO EMPRESA: Tipo de Vehculo/Equipo Marca 1.- Indicar con una X lo que corresponda Proteccin ROP Proteccin Antivuelco Proteccin Superior Cabina Proteccin Antivuelco Interior/ Exterior Sealtica Seguridad en Castellano Logotipo Identificacin Empresa / Proyecto Trngulos Radio de Comunicacin Botiqun de Primeros Auxilios Extintor ABC 10 Kgs. Gata Llave Rueda Rueda de repuesto Corta corriente Procedimiento de Operacin Espejo Retrovisor Lateral Interior Bandeja de contencin derrames Calefaccin Accesorios Cintas Reflectantes Escala Acc. Personal Focos Adicionales Inst. Adicionales Caja Herramientas Antena Vidrios y Parabrisas Bocina Alarma de Retroceso Chaleco Reflectante Cinturn Seguridad Chofer / Operador Cinturn de Seguridad todos los asientos Cuas Air Bags Baliza Prtiga Requisitos Antigeda y Kilometraje Antigedad Mxima Kilometraje Mximo Cilindrada Estado Mecnico Avanzar Pruebas de Movimientos Retroceder Girar Sistema automatico de corte por llenado Delanteros Elctricos Aire Comentarios / Observaciones : Nombre y firma del Operador : Varios Sistema Hidrulico Botellas Mangueras Fugas/Filtraciones Carrocera Carr. Fijacin Chasis Tubo Escape Cintillo Seg. Cardan Bocina Neumticos Frenos Direccin Luces Si No N/A Modelo Ao Patente Comentarios Fecha Nmero Revisin Tcnica Vigente 1.- Indicar con una X lo que corresponda Altas Bajas Estacionamiento Viraje Trocha / Posicin Frenos Patente Mecnica Hidrulica Juego en Terminales Juego en Pasadores Vibraciones Hidrulicos Aire Estacionamiento Prdida Liq/ Sistema . Delanteros Traseros Repuestos Presin de Inflado Si No N/A Comentarios M : MALO
Caja de Cambios Bateria y proteccin Permisos del SEC Cadena descarga a tirra.
Limpiaparabrisas
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TIPO DE EQUIPO
LICENCIA N
EXTINTOR
BOCINA
ALARMA RETROCESO
CINTURON SEGURIDAD
PROTECCION CABINA
LUCES GENERALES
FRENOS
ESPEJOS
VIDRIOS
NEUMATICOS
PROTECCION ROP
PRUEBA DE FUNCIONAMIENTO
EMPRESA
OBSERVACIONES / COMENTARIOS
NOTA : DEBE SER RECHAZADO TODO EQUIPO QUE NO REUNA LOS REQUISITOS MINIMOS DE SEGURIDAD AUTORIZADO FECHA : RECHAZADO FECHA : RAZON (ES) DE RECHAZO :
NOMBRE Y FIRMA DEL EXPERTO EN PREVENCION DE RIESGOS SUPERVISOR HSEC DE LA EMPRESA CONTRATISTA