KEPERAWATAN ANAK SEHAT USIA PRA-SEKOLAH DI TAMAN KANAK-KANAK TUNAS MUDA I. Pengkajian. A. Identitas Klien. 1. Nama 2.

Tanggal lahir 3. Jenis kelamin 4. Anak ke 5. Agama 6. Pendidikan 7. Suku 8. Alamat 9. No. Induk 10. Ruangan 11. Tanggal dikaji B.

: G.K. : 5 Maret 2000 : Wanita. :4 : Hindu : Masih di TK : Bali : Perumahan Menteng Asri Rt 4 Rw 11 No 84.Bogor. : : Kelas B 2 : 20 Desember 2005.

Identitas Orang Tua. 1. Nama Ayah : Tn.I.N.M. 2. Tanggal lahir : 50 tahun. 3. Agama : Hindu 4. Pendidikan : S 2 Kesehatan. 5. Suku : Bali. 6. Status perkawinan : Kawin. 7. Pekerjaan : PNS. 8. Alamat : Menteng Asri Rt 4 Rw 11 No. 84 Bogor 9. Nama ibu : Ny. S. 10. Tanggal lahir : 45 tahun. 11. Agama : Hindu. 12. Pendidikan : S 2 Kesehatan. 13. Suku : Sunda. 14. Status perkawinan : Kawin. 15. Pekerjaan : PNS. 16. Alamat : Perumahan Menteng Asri Rt 4 Rw 11 No. 84 Bogor. C. Keluhan Utama: Klien menangis ketika mengikuti pelajaran dalam bentuk kuis untuk membaca nama buah dan menulis apa yang dibaca dan ketika ditanya kenapa menangis tidak bisa. D. Riwayat Kesehatan Sekarang: Menurut keterangan gurunya klien sering menangis dikelas bila merasa tidak bisa mengikuti suatu pelajaran dan sering menolak bila diajak mengikuti kegiatan ekstra kulikuler seperti menari, perlombaan melukis sedangkan menurut keterangan orang tuanya klien sudah mengikuti kursus tari dan bila dilingkungan rumahnya mau untuk diajak kegiatan menari serta bergaul dengan teman sebaya dilingkungan tempat tinggalnya sangat baik.

E.

Riwayat Kesehatan yang lalu: 1. Riwayat penyakit yang pernah dideritanya: Menurut keterangan orang tuannya klien sering menderita sakit batuk pilek 2. Riwayat alergi: Bila cuaca dingin klien sering menderita batuk pilek dan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan serta makanan. 3. Penanganan waktu sakit. Menurut keterangan orang tuanya bila sakit klien sering dibawa ke dokter praktek dan belum pernah dirawat.

F. Riwayat Imunisasi Menurut keterangan orang tuanya klien sejak usia 2 bulan sampai saat dikaji sudah mendapatkan imunisasi secara lengkap dari mulai BCG, DPT (I,II dan III), Polio, Campak dan hepatitis. G. 1. 2. 3. 4. 5. 6. H. 1. Riwayat pertumbuhan: Berat badan : Tinggi badan : Lingkar kepala: Lingkar lengan: Lingkar dada : Lingkar perut : 22 kg. 118 cm. 52 cm. 18 cm. 62 cm. 56 cm

Riwayat perkembangan: Personal sosial: a. Bermain ular tangga ( L ): Bisa Klien dapat memperagakan saat main ular tangga dari mulai mengocok dadu, menghitung jumlah titik dari kotak dadu dan menjalankan pin sesuai jumlah titik yang tertera pada dadu. b. Gosok gigi tanpa bantuan ( L ): Bisa Klien dapat memperagakan cara menggosok gigi. c. Mengambil makanan ( L ): Bisa. Klien mengatakan bila dirumah yang mengambilkan nasi dan lauk untuk makan adalah orang tuanya karena lemarinya tinggi tetapi kalau makanan ada di meja makan klien bisa mengambilnya sendiri serta klien dapat membuka , mengambil makanan dan menutupnya kembali bekal makanan yang dibawanya kesekolah tanpa bantuan orang lain. Motorik halus: a. Memilih garis yang lebih panjang : Bisa. Klien dapat menunjukan garis yang panjang diantara dua garis yang dibuatkan dalam posisi vertikal, herisontal, miring kekanan dan miring kekiri. b. Mencontoh yang ditunjukan : Klien dapat menggambar kotak ketika diperintahkan untuk menggambar sebuah kotak. c. Menggambar orang 6 bagian :Bisa. Klien dapat menggambar orang dengan mata dua dalam bentuk titik, tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri, telinga kanan dan kiri, kepala dan rambut, hidung dalam bentuk garis tegak lurus, mulut dalam bentuk garis datar dan melengkung keatas, kepala bulat, badan dan menurut klien yang digambarkan adalah anak laki-laki.

2.

d. Mencontoh : Bisa. Klien dapat menggambar kotak tanpa diberikan contoh. 3. a. Bahasa : Mengetahui 3 kata sifat misalnya : Apa yang dilakukan kalau dingin: Pakai jaket. Apa yang dilakukan kalai capai: Tidur Apa yang dilakukan kalau lapar: Makan. Apa yang dilakukan kalau haus: Minum. b. Menghitung 5 kubus: Bisa. c. Berlawanan kata, misalnya: - Jika kuda besar, tikus: Kecil. - Jika api panas, es: Dingin. - Jika matahari bersinar siang hari, Bulan: bersinar malam hari. d. Mengartikan 7 kata,misalnya : Dapat menyebutkan bentuk, kegunaanya dan dibuatnya: Bola, Meja, Korden, Rumah, Pagar, lemari, kursi dll ( lulus 5 dari 8). Klien menyebutkan: Bola: bentuknya bulat, dibuat dari plastik, dipakai anak laki-laki main bola. Meja : bentuknya kotak, untuk belajar dibuat dari kayu. Korden : bentuknya kotak, dibuat dari kain untuk jendela. Serbet / elap: bentuknya kotak, dibuat dari kain untuk mengelap. Lemari: bentuknya kotak, dibuat dari kayu untuk tempat buku. 4. Motorik kasar: a. Dapat berdiri satu kaki selama 4,5 dan 6 detik: Bisa. b. Dapat berjalan kedepan lurus tumit ke jari kaki 4 langkah berturut turut: Bisa

I. Riwayat Kesehatan Keluarga. Menurut keterangan orang tuanya dikeluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit sampai dirawat dirumah sakit terutama yang bersifat keturunan yang paling sering sakit batuk pilek. J. Riwayat kesehatan saudara kandung: No Nama Umur Jenis Pendidikan Kelamin 1. T. 25 thn Wanita S1 2. 3. 4. V G.K 16 thn 1 hari Wanita Laki-laki SLTA TK Status kesehatan Baik Baik Meninggal Baik Ket. Anak pertama Anak ke dua Anak ke tiga. Klien

5 thn 9 Wanita bln

K.

Genogram.

Keterangan: Wanita : Laki-laki: Klien: L. 1. Riwayat Kehamilan/Kelahiran: Prenatal: a. Kehamilan yang ke 4 b. Riawayat abortus: tidak pernah abortus. c. Lahir hidup:Semua ketika lahir hidup. d. Tanggal lahir: 5 Maret 2000 e. Perhitungan persalinan: sesuai dengan perhitungan persalinan. f. Kesehatan selama persalinan: selama hamil tidak sakit. g. Obat-obatan yang dimakan dan imunisasi Obat yang diminum hanya vitamin dan dapat imunisasi tetanus toxoid. Intranatal: a. Tempat melahirkan: Rumah Sakit ATS. b. Penolong persalinan: Bidan c. Lamanya proses persalinan: tidak begitu ingat( keterangan bapaknya). d. Penyuit persalinan: tidak ada masalah Post natal: a. Berat dan panjang waktu lahir. Menurut keterangan orang tuanya BB waktu lahir 3700 gram dan panjangnya 52 cm. b. Kondisi kesehatannya. Waktu lahir dalam keadaan sehat, menangis keras dan tidak kuning. c. APGAR Score. Menurut ketrangan bapaknya anak lahir normal dan sehat untuk niali apgar scor tidak tahu.

2.

3.

M.

Kebiasaan sehari-hari: 1. Pola makan dan minum: Sehari makan tiga kali, pagi sarapan, pulang sekolah makan dan sore hari makan. Sehari minum susu pagi satu kali siang satu gelas dan sore satu gelas dan minum air putih 3 4 gelas sehari tergantung kegiatannya. ( gelas 200 cc ) 2. Pola istirahat dan tidur Klien pulang sekolah suka tidur siang kadang-kadang 2jam dan malam hari tidur paling malam jam 21.00 WIB dan bangun jam 06.00 WIB. 3. Pola BAK dan BAB BABsehari kadang kadang 1 2 kali dan BAK sehari 3 4 kali. 4. Personal hygiene: Klien mandi sehari dua kali pagi dan sore Gosok gigi sehari duakali pagi sehabis mandi dan sore hari sehabis mandi Data Psikologi: 1. Interaksi dengan keluarga dan teman: Bermain dilingkungan rumah mudah bergaul dengan teman-teman sebaya dan anggota keluarganya tetapi agak malu malu bila menghadapi orang yang baru dikenal. Selama disekolah kurang semangat dalam mengikuti kegiatan kegiatan ekstra kulikuler yang diadakan sekolah dan lebih banyak menolak. 2. Pola kognitif berpikir, bahasa, test IQ: Klien mengatakan bercita-cita ingin jadi polisi dengan alasan bisa menangkap penjahat. Penguasaan berbahasa cukup baik dan mudah dimengerti. Daya tangkap klien dalam mengikuti pelajaran cukup baik 3. Pola emosi reaksi bila marah, sedih, takut dan gembira: Reaksi klien jika sedang kecewa, marah dan di ganggu temannya cenderung diam dengan ekspresi muak cemberut jarang timbul ekspresi teriak atau melawan. Reaksi klien saat sedih dan takut cenderung lebih banyak menangis seperti saat mengikuti semacam kuis membaca dan harus menulis apa yang dibaca dengan hurup yang sama sesuai contoh tulisan: Klien tampak menunjukan ekspresi muka murung bila ditanya siapa yang mengantar ke sekolah dan menurut keterangan gurunya selama sekolah di TK Tunas Muda IV belum pernah ada yang menemaninya. 4. Pandangan terhadap dirinya. Menurut informasi guru dan dilihat langsung: Tampak klien kurang percaya diri atas kemampuan yang dimilikinya, misalnya: diajak untuk mengikuti kegiatan perlombaan menari, membentuk gambar dengan tempelan sobekan kertas, menggambar orang selalu awalnya menjawab tidak bisa dan tidak mau yang sebenarnya bila diberikan dorongan untuk melakukannya bisa. Ketika mengikuti kuis dalam pelajaran klien tampak kurang percaya diri dan agak panik karena takut salah sehingga bingung harus menulis hurup apa dan tercetus

N.

ucapan tidak bisa dengan ekspresi muka akan menangis dan ketika dibimbing pelan-pelan dapat menulis dengan benar.

5. Pola pertahanan diri menghadapi stres: Pola pertahanan diri klien dalam menghadapi tekanan mental cenderung berdiam diri dan menangis selama disekolah. O. Data sosial: Menurut keterangan orang tuanya klien sangat baik dalam bersosialisasi dengan teman sebaya dilingkungan rumah dan tak jarang main kerumah tetangga sendirian dan menurut klien temannya banyak ada embo ketut, made dll. P. Data Pertumbuhan dan perkembangan: 1. Berat badan waktu lahir: 3700 gram. Umur 6 bulan : 7,5 kg. Umur 1 tahun : 9,5 kg. Saat di kaji: 22 kg. 2. Gigi: kapan lepas, berapa buah dan masalahnya: Dari mulai tumbuh giginya belum ada yang lepas. Masalah saat di kaji tampak gigi geraham kecil kedua kanan dan kiri gigi bawah berlubang. 3. Perkembangan fisik: Duduk, berdiri dan jalan sesuai usia perkembangannya menurut keterangan orang tuanya. Q. Data Spiritual: Menjalankan ibadah menurut keterangan orang tuanya sudah mulai ikut-ikutan terutama seminggu sekali bila berangkat ke pura dan bila di rumah pada sore harinya. R. Pemeriksaan fisik; 1. Tingkat kesadaran. a. Kualitas : Composmentis. b. Kuantitas : Respon motorik: 6 Mampu mengikuti perintah untuk mengangkat tangan, menunjukan jumlah jari. Respon Verbal: 5 Orientasi penuh dan mampu bicara. Respon membuka mata: 4 Membuka mata spontan. c. Kesimpulan GCS : 15. 2. Tanda tanda vital: Suhu: 36,5C Nadi: 92 x/mnt. Pernafasan:28x/mnt.TD: 100/60 mmhg. 3. a. Pemeriksaan sistematis: Kepala:

Bentuk: tak tampak dan tak teraba adanya benjolan. Rambut dan kulit kepala: Warna hitam, tebal dan tampak kulit kepala bersih serta rambut kuat tak mudah dicabut ataupun putus. Mata: Bentuk : simetris kanan dan kiri. Pergerakan bola mata: dapat melihat kesegala arah tanpa keluhan dan simetris. Palpebra : tak tampak oedema. Konjuctiva : merah muda. Sklera : putih bersih. Taktampak kotoran pada mata. Pupil mata : reflek cahaya baik dan isocor dengan diameter kira-kira 2mm. Visus: dapat membaca tulisan dengan diameter 1 cm dari jarak 4 meter. Finger print: dapat kembali dengan cepat dan tak tampak oedema serta dehidrasi. Fungsi berkedip 15 kali permenit. Bulu mata lurus agak melengkung keatas. Hidung: Bentuk simetris dan taktampak perubahan warna kulit hidung. Tak tampak rasa sakit dan masa pada perabaan sinus maxilaris. Penciuman: dapat menyebutkan aroma minyak kayu putih. Lubang hidung: tampak bersih dan banyak terdapat bulu hidung. Telinga: Bentuk simetris kiri dan kanan dan ujung pina daun telinga sejajar dengan sudut mata. Pendengaran : dapat mendengar gesekan kertas dari jarak 2 cm dari lubang telinga. Lubang telinga kiri tampak bersih sedangkan lubang telinga kanan tampak sekret mengering dan menghalangi pandangan gendang telinga. Mulut dan gigi: Mukosa bibir tampak lembab. Tampak gigi geraham kecil kedua bawah kanan dan kiri berlubang. Mulut dan gigi tampak bersih dan tidak terdapat pembengkakkan kelenjar tonsil. Lidah dapat merasakan manisnya susu ultra. Leher:

 Taktampak peningkatan JVP, tak tampak pembengkakan kelenjar leher bagian bawah rahang bawah dan leher bagian bawah. Tak tampak dan tak teraba pembengkakan kelenjar tiroid. Reflek menelan baik. b. Thorax: Paru paru: Bentuk dada: datar dan simetris waktu inspirasi dan ekspirasi. Palpasi getaran paru kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor pada semua lapang paru. Auskultasi: Terdengar vesikuler pada semua lapang paru. Jantung: Inspeksi tak tampak debaran ictus kordis. Palpasi : teraba debaran ictus kordi pada 1 jari mid klavikula bawah puting susu. Perkusi : pekak pada area jantung. Auskultasi : Terdengar Bj I dan Bj II serta irama reguler.

c.

Abdomen: Inspeksi : bentuk datar. Auskultasi : bising usus 24 x/ mnt. Palpasi : teraba lembek, tak teraba pembengkakan hepar dan limpa, tak teraba masa dan rasa nyeri, tugor kulit baik. Perkusi: terdengar bunyi timpani. Ekstremitas: kekuatan otot ektremitas atas dan bawah dalam keadaan kekuatan utuh dan sama kanan dan kiri.

d.

S. Analisa Data. No Data Senjang 1. Subyek: Menurut informasi guru Klien sering menangis bila diberikan tugas dalam bentuk kompetisi kecepatan dengan teman-temannya dan selalu mengucapkan kata-kata tidak bisa yang pada dasarnya bila diberikan tugas dalam bentuk bukan kompetisi bisa melakukannya. Klien mengatakan tidak bisa menulis nama buah pepaya sambil menangis. Obyek: Tampak klien menangis dan mengatakan tidak bisa sewaktu mengikuti kompetisi membaca dan diharuskan menulis sesuai hurup yang diberikan oleh gurunya. 2. Subyek: Klien mengatakan giginya berlubang Obyek; Tampak gigi geraham kecil kedua bagian rahang bawah

Kemungkinan penyebab Anxietas Merasa dirinya tidak bisa Dalam mengikuti tugas pelajaran. Tidak percaya diri Kurangnya stimulasi, kedekatan, dukungan dari orang tua atau orang terdekat.

Masalah keperawatan Anxietas

Risiko tinggi infeksi Gigi berlubang Rusaknya email gigi.

Risiko tinggi infeksi.

kanan dan kiri

Pola makanan dan tidak teraturnya perawatan gigi.

T. Prioritas masalah. a. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan gigi berlubang. b. Anxietas berhubungan dengan tidak percaya diri akibat kurangnya stimulasi, kedekatan dan dukungan dari orang tua atau orang terdekat. II. Diagnosa Keperawatan. A. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan gigi berlubang. B. Anxietas berhubungan dengan tidak percaya diri akibat kurangnya stimulasi, kedekatan dan dukungan dari orang tua atau orang terdekat.

III. Rencana Keperawatan. No 1. Tgl 20/12/05 Diagnosa Keperawatan Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan gigi berlubang. Subyek: Klien mengatakan giginya berlubang saat dilakukan pemeriksaan fisik. Obyek; Tampak gigi geraham kecil kedua bagian gigi bawah kanan Tujuan Tupan: Infeksi pada tidak terjadi. gigi Intervensi Rasional

Tupen: Menjaga kebersihan gigi dan mulut. Kriteria hasil Setelah diberikan penyuluhan tentang perawatan gigi diharapkan klien dapat menjaga kebersihan gigi dan mulut secara mandiri. - Kolaborasi dengan dokter gigi untuk menambal gigi. Kriteria hasil: Dengan kolaborasi ke doktergigi diharapkan gigi dapat segera ditambal untuk menghindari masuknya sisa

1. Beri penjelasan pada klien, cara merawat gigi.

Dengan diberikannya penyuluhan tentang cara merawat gigi yang benar diharapkan klien dapat menjaga dan merawat giginya secara mandiri.

Dengan 2. Anjurkan melakukan kolaborasi kolaborasi dengan dokter dengan dokter gigi. gigi diharapkan gigi dapat segera ditambal sehingga dapat terhindar dari masuknya sisa makanan kedalam gigi yang berlubang yang dpat

makanan lubang gigi.

dalam

menjadi sumber infeksi.

No Tgl 2. 20/12/05

Diagnosa Keperawatan Anxietas berhubungan dengan tidak percaya diri akibat kurangnya stimulasi, kedekatan dan dukungan dari orang tua atau orang terdekat. Subyek: Menurut informasi guru Klien sering menangis bila diberikan tugas dalam bentuk kompetisi kecepatan dengan teman-temannya dan selalu mengucapkan kata-kata tidak bisa yang pada dasarnya bila diberikan tugas dalam bentuk bukan kompetisi bisa melakukannya. Obyek: Tampak klien menangis dan mengatakan tidak bisa sewaktu mengikuti kompetisi membaca dan diharuskan menulis sesuai hurup yang diberikan oleh gurunya.

Tujuan Tupan: Anxietas berkurang atau hilang.

Intervensi

Rasional

Tupen: Tingkatkan rasa 1. Anjurkan kepada percaya diri klien. keluarga dan guru untuk memberikan Kritetia hasil: stimulasi, dukungan Setelah diberikan dan rasa aman pada dorongan dan klien. motivasi serta rasa nyaman dan aman diharapkan dapat meningkatnya rasa percaya diri klien 2. Anjurkan kepada dan tidak timbul rasa guru dan keluarga ragu ragu serta putus untuk memberikan asa.. dorongan dan pujian atas semua keberhasilan klien.

Dengan adanya stimulasi, dukungan dan rasa aman diharapkan kliendapat meningkatkan rasa percaya dirinya. Dengan mendapatkan dorongan dan pujian atas semua keberhasilan klien walupun sedikit diharapkan dapat meningkatkan rasa percaya diri klien dan klien menjadi lebih mandiri.

IV. Implementasi Keperawatan. Tgl DP Implementasi 20/12/05 1 1.Memberikan 08.30 penjelasan pada klien cara merawat gigi, dengan cara mengosok gigi sehari 2 kali pagi setelah makan dan sore sebelum tidur, secara rutin memeriksakan gigi kedokter gigi dan berkumurkumur setiap habis makan. 2. 2.Menganjurkan kepada keluarga untuk kolaborasi dengan dokter gigi. 1.

Evaluasi Tanggal 21/12/05, jam 11.00 S: - Klien mengatakan sudah berobat kedokter gigi baru satu kali karena ayahnya sibuk serta tadi pagi sesudah makan sudah gosok gigi - Klien mengatakan akan kumur-kumur nanti setelah makan bekal waktu istirahat O: - Tampak gigi klien bersih dan waktu istirahat setelah makan klien kumur-kumur. A: - Usaha perawatan kesehatan gigi dan mulut sudah dilaksnakan. - Ketidakefektifan program teurapeutik s/d kesibukan orang tua. P: - Anjurkan kepada orang tua untuk secara rutin memriksakan gigi klien ke dokter gigi.

Paraf

Menyaran kan kepada keluarga guru S: untuk memberikan - Klien mengatakan mau mengikuti stimulasi, dukungan, perlombaan menggambar ketika gurunya motivasi dan rasa menawarkan untuk mengikuti perlombaan. aman pada klien. - Ketika ditanya kenapa kemarin menangis klien menjawab takut ketinggalan , 2.Menganjurkan karena kalau ketinggalan menulisnya suka kepada guru dan diledekin . keluarga untuk O: memberikan - Tampak klien mau menggambar ketika dorongan dan pujian gurunya memerintahkan kepada semua atas semua murid untuk menggambar dan harus keberhasilan klien. selesai sebelum waktu istirahat - Tampak mimik muka klien ketika

3.

Memberikan pengertian dan nasehat kepada teman-teman untuk tidak mengejek saat klien menangis.

menjawab pertanyaan sedikit cemberut dan menundukan muka. A.: - Anxietas sedikit berkurang deangan ditunjukannya klien mau mengikuti perlombaan menggambar. P: - Beri nasehat kepada semua murid untuk tidak saling mengejek antara teman tetapi harus saling tolong menolong - Anjurkan kepada guru dan orang tuanya untuk selalu memberikan motivasi dan dukungan kepada klien agar lebih percaya diri dalam bersaing untuk mencapai prestasi.

KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN PADA ANAK USIA SEKOLAH DENGAN DIAGNOSA ASTHMA DI RUANG POLIKLINIK I. Pengkajian. A. Identitas Klien. 1. Nama 2. Tanggal lahir 3. Jenis kelamin 4. Anak ke 5. Agama 6. Pendidikan 7. Suku 8. Alamat 9. No. Medrek 10. Ruangan 11. Tanggal dikaji

: R.D : 11 - 8 1996. : Wanita. :2 : Islam : S D kelas 4 : Sunda : Pasir Kuda Rt 4 Rw 4, Pasir Kuda, Bogor Barat. : 090715 : Poliklinik anak : 22 Desember 2005.

B. Identitas Orang Tua. 1. Nama Ayah : Tn.H.J 2. Tanggal lahir : 21 11 - 1964. 3. Agama : Islam 4. Pendidikan : SLTA. 5. Suku : Sunda. 6. Status perkawinan : Kawin. 7. Pekerjaan : PNS. 8. Alamat : Pasir Kuda Rt 4 Rw 4, Pasir Kuda, Bogor Barat. 9. Nama ibu : Ny. P.H. 10. Tanggal lahir : 19 7 - 1964. 11. Agama : Islam. 12. Pendidikan : SLTA. 13. Suku : Sunda.

14. Status perkawinan : Kawin. 15. Pekerjaan : PNS. 16. Alamat : Pasir Kuda Rt 4 Rw 4, Pasir Kuda, Bogor Barat.

C. Keluhan Utama: Nafas sesak sejak semalam. D. Riwayat Kesehatan Sekarang: Menurut keterangan orang tuanya sudah dua hari klien mengalami batuk pilek dan semalam sering bersin dan nafas agak sesak

E. Riwayat Kesehatan yang lalu: 1. Riwayat penyakit yang pernah dideritanya: Menurut keterangan orang tuanya klien punya riwayat asthma sejak kecil. 2. Riwayat alergi: Bila cuaca dingin klien sering menderita batuk pilek dan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan serta makanan. 3. Penanganan waktu sakit. Menurut keterangan orang tuanya bila sakit klien sering dibawa ke dokter praktek dan sudah tiga kali dibawa ke poliklinik RSUD Ciawi serta belum pernah dirawat. F. Riwayat Imunisasi Menurut keterangan orang tuanya klien mendapatkan imunisasi secara lengkap dari mulai BCG, DPT (I,II dan III), Polio, Campak dan hepatitis. G. Riwayat pertumbuhan: 1. Berat badan 2. Tinggi badan 3. Lingkar kepala 4. Lingkar lengan 5. Lingkar dada 6. Lingkar perut : : : : : : 29 kg. 131 cm. 53 cm. 19 cm. 68 cm. 60 cm

H. Riwayat perkembangan: Menurut keterangan orang tuanya dan keterangan klien prestasi disekolah dalam bidang pelajaran baik dan senang bergaul baik disekolah maupun dirumah. Klien tampak agak malu ketika akan diperiksa daerah dada dan punggung. Menurut keterangan orang tuanya klien sering melangga bila dilarang agar jangan minum air es. Ketika disaran untuk mengikuti oleh raga terutama renang klien mengatakan suka tidak boleh oleh bapak. I. Riwayat kesehatan saudara kandung: No Nama Umur Jenis Kelamin 1. R.E 13 thn Laki-laki Pendidikan SLTP Status kesehatan Riwayat Asthma Ket.

J. Riwayat kesehatan keluarga. Penderita Asthma yang terdapat dikeluarga klien terdiri atas: 1. Bapaknya kakek klien dari ibu. 2. Kakek klien dari ibu. 3. Ibu klien. 4. Adik bungsu laki-laki ibu klien. 5. Kakak kandung klien dan klien sendiri.

K.

Genogram.

Keterangan: Laki-laki penderita asthma. Laki-laki Wanita penderita asthma. Klien Wanita. L. Riwayat Kehamilan/Kelahiran: 1. Prenatal: a. Kehamilan yang ke 2 b. Riawayat abortus: tidak pernah abortus. c. Lahir hidup:Semua ketika lahir hidup. d. Tanggal lahir: 11 8 1996. e. Perhitungan persalinan: mundur 7 hari dari perhitungan persalinan. f. Kesehatan selama persalinan: selama hamil tidak sakit. g. Obat-obatan yang dimakan dan imunisasi: Obat yang diminum hanya vitamin dan dapat imunisasi tetanus toxoid. 2. Intranatal: a. Tempat melahirkan: Rumah Sakit Umum PMI Bogor.

b. Penolong persalinan: Bidan c. Lamanya proses persalinan: dari mulai perut mules sampai lahir kira-kira 4 jam ( masuk RS jam 08.00 lahir jam 12.00.) d. Penyuit persalinan: tidak ada masalah 3. Post natal: a. Berat dan panjang waktu lahir. Menurut keterangan orang tuanya BB waktu lahir 3500 gram dan panjangnya 50 cm. b. Kondisi kesehatannya. Waktu lahir dalam keadaan sehat, menangis keras dan tidak kuning. c. APGAR Score. Tidak tahu.

F. Kebiasaan sehari-hari: 1. Pola makan dan minum: Sehari makan nasi dirumah 2 kali pagi dan sore serta siang hari lebih banyak jajan. Sehari minum 4 5 gelas sehari tergantung kegiatannya. ( gelas 200 cc ) dan minum selalu mita air es. 2. Pola istirahat dan tidur Klien tidur rata rata mulai pukul 21.00 WIB dan bangun jam 06.00 WIB. 3. Pola BAK dan BAB BABsehari kadang kadang 1 2 kali dan BAK sehari 2 4 kali. 4. Personal hygiene: Klien mandi sehari dua kali pagi dan sore Gosok gigi sehari duakali pagi sehabis mandi dan sore hari sehabis mandi. G. Data Psikologi: 1. Interaksi dengan keluarga dan teman: Menurut keterangan orang tuanya dirumah lebih dekat kepada bapaknya karena menurut penilaian anaknya ibunya galak dan cepat marah. Hubungan dengan teman-temannya cukup baik dan memiliki banyak teman . 2. Pola kognitif berpikir, bahasa, test IQ: Prestasi disekolah cukup baik nilai rata-ratanya 8 keatas ( menurut keterangan orang tuanya), tetapi agak kurang pada pelajaran matematika. 3. Pola emosi reaksi bila marah, sedih, takut dan gembira: Menurut keterangan orang tuanya ekspresi klien saat emosi dengan menangis dan marah-marah H. Data sosial: Klien sangat baik hubungannya dengan teman sekolahnya dan teman sebaya dilingkungan rumahnya maupun denga orang yang tinggal serumah dengan klien. I. Data Pertumbuhan dan perkembangan: 1. Berat badan waktu lahir: 3500 gram. Menurut keterangan orang tuanya berat badan sejak lahir naik terus sesuai garis aman KMS dan saat ini berat-badanya 29 kg. 2. Gigi: kapan lepas, berapa buah dan masalahnya: Dari mulai tumbuh giginya belum ada yang lepas.

3. Perkembangan fisik: Menurut keterangan orang tuanya perkembangan anak dari mulai duduk, berdiri dan jalan sesuai usia perkembangannya yang terdapat pada kartu KMS. J. Data Spiritual: Menjalankan ibadah menurut keterangan orang tuanya sudah bisa sholat walaupun masih harus sering disuruh dan kalau sore hari sekitar jam 17.00 WIB mengikuti belajar membaca Al-Quran di mesjid

K. Pemeriksaan fisik; 1. Tingkat kesadaran. a. Kualitas : Composmentis. b. Kuantitas : Respon motorik: 6 Mampu mengikuti perintah untuk mengangkat tangan, menunjukan jumlah jari. Respon Verbal: 5 Orientasi penuh dan mampu bicara. Respon membuka mata: 4 Membuka mata spontan. c. Kesimpulan GCS : 15. 2. Suhu: 36,5C 3. Tanda tanda vital: Nadi: 96 x/mnt. Pernafasan:28x/mnt.TD: 110/70 mmhg.

Pemeriksaan sistematis: a. Kepala: Bentuk: tak tampak dan tak teraba adanya benjolan. Rambut dan kulit kepala: Warna hitam, tebal dan tampak kulit kepala bersih dan taktampak telur kutu dan kutu. b. Mata: Bentuk : simetris kanan dan kiri. Pergerakan bola mata: dapat melihat kesegala arah tanpa keluhan dan simetris. Palpebra : tak tampak oedema. Konjuctiva : merah muda. Sklera : putih bersih. Taktampak kotoran pada mata. Pupil mata : reflek cahaya baik dan isocor dengan diameter kira-kira 2mm. Visus: dapat membaca tulisan dengan diameter 1 cm dari jarak 4 meter. Finger print: dapat kembali dengan cepat dan tak tampak oedema serta dehidrasi. Fungsi berkedip 15 kali permenit.

c. d.

Hidung: Bentuk simetris dan taktampak perubahan warna kulit hidung. Tak tampak rasa sakit dan masa pada perabaan sinus maxilaris. Penciuman: dapat menyebutkan aroma minyak kayu putih. Lubang hidung: tampak sedikit sekret dan banyak terdapat bulu hidung. Telinga:

Bentuk simetris kiri dan kanan dan ujung pina daun telinga sejajar dengan sudut mata. Pendengaran : dapat mendengar gesekan kertas dari jarak 2 cm dari lubang telinga. Lubang telinga kanan dan kiri tampak bersih

e.

Mulut dan gigi: Mukosa bibir tampak agak kering. Tampak gigi bersih dan terdapat gigi yang berlubang geraham pertama bawah kanan dan kiri serta gigi geraham kedua kanan atas. Mulut dan gigi tampak bersih dan tidak terdapat pembengkakkan kelenjar tonsil. Lidah dapat merasakan manisnya susu ultra. f. Leher: Taktampak peningkatan JVP, tak tampak pembengkakan kelenjar leher bagian bawah rahang bawah dan leher bagian bawah. Tak tampak dan tak teraba pembengkakan kelenjar tiroid. Reflek menelan baik. g. Thorax: Paru paru: o Bentuk dada: datar dan simetris waktu inspirasi dan ekspirasi. o Palpasi getaran paru kiri lebih besar dari pada paru kanan o Perkusi : Pekak pada lapang paru kiri bawah lateral aksila posterior. o Auskultasi: Terdengar wheezing dan ronchi basah pada lapang paru kiri bawah lateral aksila posterior. Jantung: o Inspeksi tak tampak debaran ictus kordis. o Palpasi : teraba debaran ictus kordi pada 1 jari mid klavikula bawah putting susu. o Perkusi : pekak pada area jantung. o Auskultasi : Terdengar Bj I dan Bj II serta irama reguler. Abdomen: Inspeksi : bentuk datar. Auskultasi : bising usus 24 x/ mnt.

h.

 Palpasi : teraba lembek dan tak teraba pembengkakan hepar dan limpa serta tak teraba masa serta rasa nyeri.Turgor kulit baik dapat kembali dengan cepat ketika ditarik. Perkusi: terdengar bunyi timpani. i. Ekstremitas: Kekuatan otot ektremitas atas dan bawah tidak ada keluhan untuk pleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan rotasi.

No. 1.

4. Analisa Data. Data Senjang Kemungkinan Penyebab S : Klien dan orang tuanya Timbul suara wheezing mengatakan sudah dua hari dan ronchi basah. batuk pileh dan tadi malam nafas sesak serta klien Bronchokontriksi mempunyai riwayat penyakit asthma. Penumpukan mukus. O :Tampak klien nafasnya Hipersekresi mukosa agak sesak R: 28 x / menit, saluran pernafasan dari hasil aukultasi terdengar wheezing dan ronchi basah Antigen pada daerah basal paru-paru lateral axila posterior. S :Orang tua klien mengatakan setiap hari klien selalu minum air es dan bila dilarang selalu melawan dan marah. O : Klien mengakui selalu minum air es ketika ditanya oleh perawat. Bangkitan kembali serangan asthma Ketidak efektifan program terapi. Kurangnya pengetahuan faktor pencetus timbulnya penyakit

Masalah Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

2.

Ketidak efektifan program terapi

5. Prioritas Masalah.

a. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret yang kental. b. Ketidak efektifan program terapi brhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang faktor pencetus timbulnya penyakit.

L. Rencana Keperawatan Tgl. Diagnosa 1. Ketidak efektifan 22/12/ bersihan jalan nafas 05 b/d sekresi yang kental S : Klien dan orang tuanya mengatakan sudah dua hari batuk pileh dan tadi malam nafas sesak serta klien mempunyai riwayat penyakit asthma. O :Tampak klien nafasnya agak sesak R: 28 x / menit, dari hasil aukultasi terdengar wheezing dan ronchi basah pada daerah basal paruparu lateral axila posterior. 2. Ketidak efektifan program terapi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang faktor pencetus timbulnya penyakit

Tujuan Tupan: Jalan nafas lebih efektif. Tupen: - Mengeluarkan mukus dari saluran pernafasan - Bronchokontriksi menjadi hilang.

Intervensi

Rasional -Dengan melatih nafas dalam dan batuk terkontrol, menganjurkan minum hangat dan kolaborasi terapi bronchodilator dan ekspektoran diharapkan secret yang kental dapat dikeluarkan sehingga bersihan jalan nafas dapat dicapai deng suara nafas menjadi vesikuler.

1. Ajarkan latihan nafas dalam ,batuk terkontrol dan teknik pisioterapi dada serta beri semangat untuk Kriteria hasil: melakukan latihan Setelah diberikan 2. Anjurkan untuk perawatan dan pengobatan banyak minum air selama tiga hari diharapkan hangat. mukus dapat dikeluarkan 3. Lakukan dari jalan nafas sehingga kolaborasi dengan jalan nafas lebih efektif dokter untuk yang ditandai dengan pemberian terapi Frekuensi pernafasan bronchodilator dan mendekati normal dan suara ekspektoran. wheezing dan ronchi hilang.

Tupan: Program terapi lebih efektif. Tupen: Klien mengetahui dan

1. Beri penyuluhan tentang faktor penyebab dan pencetus timbulnya penyakit.

Dengan diberikan penyuluhan tentang program terapi serta faktor penyebab dan pencetus timbulnya

S :Orang tua klien mengatakan setiap hari klien selalu minum air es dan bila dilarang selalu melawan dan marah.

mengerti faktor penyebab dan pencetus timbulnya penyakit.

Kriteria hasil: Setelah diberikan penyuluhan diharapkan klien dapat menyebutkan O : Klien mengakui kembali faktor penyebab selalu minum air es dan pencetus timbulnya ketika ditanya oleh penyakit dan mau perawat. melaksanakan program terapi.

2. Anjurkan klien agar mengikuti program terapi yang harus dilaksanakan.

penyakit diharapkan klien dapat mengetahui dan mengerti serta mau melaksanakan sehingga terhindar dari kambuhnya lagi penyakit.

Implementasi Tgl/Jam 22/12/05 No.DP Implementasi 1. 1. Mengajarkan latihan nafas dalam,batuk terkontrol dan teknik pisioterapi dada serta beri semangat untuk melakukan latihan 2. Menganjurkan untuk banyak minum air hangat. 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi bronchodilator dan ekspektoran. Evaluasi S: Klien mengatakan nafas agak sedikit lega setelah melakukan latihan nafas dalam. O: Suara nafas masih terdengar wheezing dan ronchi basah. A: Fisioterapi dada dan batuk terkontrol belum dapat dilakukan dengan benar. P: Latih klien dan orang tuanya tentang fisioterapi dada dan batuk trkontrol pada kunjungan kontrol selanjutnya. Paraf

1. Memberikan penyuluhan tentang faktor penyebab dan pencetus timbulnya penyakit.

S: Klien dan orang tuanya dapat menyebutkan kembali beberpa penyebab timbulnya penyakit asthma dan aturan minum obat 2. Menganjurkan klien agar serta cara pertolongan mengikuti program terapi yang pertamanya. harus dilaksanakan. O: Tamapak orang tua klien menasehati anaknya agar jangan minum air es dan anaknya berjanji tidak akan minum air es lagi.

A: Risiko trjadi serangan asthma akibat cuaca saat ini sedang dingin. P: Anjurkan kepada orang tua klien dan klien agar klien selalu menggunkan pakaian hangat.

KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR NORMAL DI RUANG CEMPAKA RSD CIAWI BOGOR.

I. Pengkajian. A. Identitas Klien. 1. Nama 2. Tanggal lahir 3. Jenis kelamin 4. Anak ke 5. Agama 6. Pendidikan 7. Suku 8. Alamat 9. No. Medrek 10. Ruangan 11. Tanggal masuk 12. Tanggal dikaji B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

: By. Ny.NS. : 2 Januari 2006 : Wanita. :1 : Islam : Belum sekolah. : Sunda : Cibanteng Rt 5 Rw 2 Ciampea Bogor. : 090705 : Cempaka : 2 Januari 2006 : 2 Januari 2006.

Identitas Orang Tua. Nama Ayah Umur Agama Pendidikan Suku Status perkawinan Pekerjaan Alamat

: Tn.M.Y : 28 tahun. : Islam : S D. : Sunda. : Kawin. : Pedagang. : Cibanteng Rt 5 Rw 2 Ciampea Bogor

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Nama ibu Tanggal lahir Agama Pendidikan Suku Status perkawinan Pekerjaan Alamat

: Ny. N.S. : 22 tahun. : Islam. : SLTA. : Sunda. : Kawin. : Ibu rumah tangga. : Cibanteng Rt 5 Rw 2 Ciampea Bogor.

2 C. Keluhan Utama: Perbedaan suhu intra uteri dengan ekstra uteri D. Riwayat kesehatan sekarang: Selama dalam kandungan klien dalam keadaan sehat dan ibu hamil selalu memeriksakan kehamilannya kebidan dan mendapatkan vitamin untuk ibu hamil. Jam 09.30 klien lahir melalui operasi saesarea diruangan kamar operasi yang bertemperatur 26 28 C E. Riwayat kesehatan yang lalu: Klien dalam kandungan dan ibu hamil tidak pernah mengalami gangguan dan menderita penyakit apapun. F. Riwayat kesehatan keluarga: Dari saudara ibunya dan bapaknya tidak pernah ada yang lahir dan melahirkan melalui operasi. G. Riwayat Imunisasi: Klien belum mendapatkan imunisasi tetapi ibunya selama hamil telah mendapatkan imunisasi tetanus toxoid sebanyak dua kali yaitu pada saat usia kehamilan 12 minggu dan 24 minggu H. Riwayat pertumbuhan: Klien dilahirkan dengan usia kehamilan cukup bulan dan tanpa kelainan bentuk serta kelengkapan organ tubuh serta saat lahir: 1. Berat badan: 3300 gram. 2. Tinggi badan: 49 cm. 3. Lingkar kepala: 33 cm. 4. Lingkar dada: 33,5 cm. 5. Lingkar perut: 32 cm. 6. Lingkar lengan: 11 cm. I. Riwayat perkembangan:

Saat lahir klien menangis dengan keras dan pergerakan ekstremitas kanan dan kiri seimbang. J. Riwayat kesehatan saudara kandung: Klien anak pertama dari kehamilan yang pertama.

2 K. Genogram.

Keterangan: : Laki - laki : Wanita : Klien. L. Riwayat kehamilan & persalinan: 1. Prenatal: a. Kehamilan ke b. Riwayat abortus c. Lahir hidup pertama. d. Tanggal lahir e. Hari pertama haid terakhir f. Perkiraan persalinan g. Riwayat imunisasi 2 kali. h. Kesehatan selama hamil i. Obat-obatan yang dimunim 2. Intra natal: a. Tempat melahirkan: Rumah Sakit Daerah Ciawi Bogor.

: Pertama. : Tidak pernah. : Saat ini melahirkan yang : 2 Januari 2006. : 23 Maret 2005 : 30 Desember 2005 : Dapat imunisasi Tetanus Toxoid : Selama hamil tidak pernah sakit. : Hanya vitamin dari bidan.

b. Penolong persalinan: Dokter spesialis kandungan. c. Proses dan lamanya persalinan: Klien dilahirkan memalui operasi seksio saesarea karena ibunya memiliki panggul sempit, masuk kamar operasi jam 09.00 WIB dan anak dilahirkan jam 09. 30 WIB. d. Penyulit persalinan: Ibu hamil dengan panggul sempit.

3 3. Post natal: a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Berat dan panjang waktu lahir: Berat badan: 3300 gram. Tinggi badan: 49 cm. Lingkar kepala: 33 cm. Lingkar dada: 33,5 cm. Lingkar perut: 32 cm. Lingkar lengan: 11 cm.

b. Kondisi kesehatan: Saat lahir klien menangis dengan keras dan kondisi kesehatannya baik. c. Apgar Score: 1 ( satu ) menit: bereaksi nilai 1 1 5 ( lima ) menit: batuk nilai 2 -

Frekuensi jantung Usaha bernafas Tonus otot Iritabilitas reflek Warna kulit Total nilai Frekuensi jantung Usaha bernafas Tonus otot Iritabilitas reflek Warna kulit Total nilai

: 140 kali per menit 2 : Menangis keras nilai 2 : Gerakan aktif nilai 2. : Pengisapan lendir mimik muka

: Badan merah ekstremitas agak biru nilai : nilai 8 kondisi klien baik. : 130 kali per menit nilai 2 : Menangis nilai 2 : Gerakan aktif nilai 2. : Pada pengisapan lendir dihidung

: Seluruh badan kemerahan nilai 2. : nilai 10 kondisi klien baik.

L. Kebiasaan sehari hari: 1. Pola makan dan pola minum: Diet yang diberikan sehari 8 x 30 cc ASI/PASI.

2. Pola istirahat dan tidur: Satu jam setelah dilahirkan klien tidur dan bangun 3 jam kemudian dan selama dirumah sakit tidur rata-rata 18 jam sehari. 3. Pola BAB : satu jam setelah lahir klien sudah BAB warna hitam. Selama dirawat rata- rata 1 2 kali sehari. 4. Pola BAK : satu jam setelah lahir klien sudah BAK. Selama dirawat BAK rata rata 2 3 kali sehari 5. Pesonal hygiene: Klien dimandikan sehari satu kali dan diganti popok setiap BAB dan BAK. 6. Pola Aktifitas: Saat dimandikan pergerakan tubuh sangat aktif dan menangis keras.

4 M. Data Psikologi: Ibu klien sangat menerima kehadiran anaknya dan bila didekatkan dengan ibunya tidurnya lama dan jarang menangis bila bangun tidur. N. Data Sosial: Klien belum merespon. O. Data Spiritual: Belum dapat di kaji. P. Data pertumbuhan dan perkembangan: 1. Personal sosial: Belum dapat di kaji. 2. Motorik halus: Bila disentuh pipinya klien merespon dengan membuka mulut dan mengarah kepipi yang disentuh. 3. Bahasa: Klien dapat menangis dengan keras. 4. Motorik kasar: Saat menangis klien selalu mengangkat kedua tangan dan kaki. Q. Pemeriksaan Fisik: 1. Tingkat kesadaran: a. Kualitas: Composmentis. b. Kuantitas: Respon motorik: 6 Saat disentuh telapak tanganya akan menggenggam Respon Verbal: 5 Saat bangun tidur menangis.. Respon membuka mata: 4 mata membuka spontan saat disentuh. c. Kesimpulan GCS: 15 2. Tanda tanda vital: a. Suhu: 36,5 C. b. Nadi: 120 x / mnt. c. Pernafasan: 40 x / mnt d. Tekanan darah: tidak diukur. e. Berat badan: 3300 gram. f. Tinggi badan: 49 cm. 3. Pemeriksaan sistematis:

a.

benjolan. Tidak teraba kripitasi. Kulit kepala: tampak bersih. Rambut: lebat, hitam dan tebal. b. Mata: Bentuk: simetris Palpebra: tidak tampak oedema. Konjuctiva: merah muda. Sclera: putih bersih. Visus:Belum merespon. Pergerakan bola mata: simetris. Pupil mata: reflek cahaya isocor.

Kepala: Bentuk: simetris, lingkar kepala 33 cm, tidak teraba

5 c. d. Hidung: Bentuk:simetris, tak tampak sekret pada lubang hidung. Fungsi penciuman: belum dapat merespon. Telinga: Bentuk: simetris, ujung pina sejajar dengan sudut mata, lubang telinga tmpak bersih. Fungsi pendengaran: klien merespon dengan mengerakan anggota tubuh saat mendengar suara. Mulut: Bentuk: simetris. Mukosa bibir: tampak lembab dan tak tampak sianosis. Lidah: tampak bersih Fungsi pengecapan: belum memberikan respon Kemampuan menghisap: Reflek menghisap kuat. Kondisi tenggorokan: reflek menelan baik. Leher: Bentuk: simetris, tampak gerakan menelan. JVP: taktampak peningkatan. Kelenjar limfe: tak tampak pembesaran. Kelenjar tiroid: tak tampak pembesaran Thorax: Bentuk: simetris, lingkar dada 33,5 cm. Kondisi paru paru: Inspeksi: gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris dengan respirasi 40 x/mnt. Palpasi: Tak teraba perubahan bentuk tulang dan getaran nafas paru kanan dan kiri sama. Perkusi: Terdengar sonor pada semua lapang paru-paru. Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada semua lapang paru. -

e.

f.

g.

Kondisi jantung: Inspeksi: Tak tampak denyutan ictus cordis. Palpasi: Teraba denyutan ictus cordis pada ics 4 midclavicula sinistra. Frekuensi 120 x/mnt. Perkusi: Terdengar pekak pada semua lapang jantung. Auskultasi: Bj I dan Bj II trdengar dengan irama reguler.

6 h. Abdomen Inspeksi: Bentuk simetris dan tampak datar. Auskultasi: Bising usus terdengar 20 kali permenit. Palpasi: Teraba lembek dan tugor kulit baik serta tidak teraba masa atau benjolan. Perkusi: Terdengar timpani. i. Ekstremitas Bentuk: simetris antara anggota tubuh sebelah kanan dan kiri serta tak tampak kelainan bawaan / kecacatan. Kemampuan bergerak: pergerakan tampak aktif dan kuat. j. Genetalia dan anus. Jenis kelamin wanita dan tampak bentuk lubang anus. k. Reflek: R. Rooting: positif menoleh saat pipi disentuh. R. isap: dapatmenghisap dengan kuat saat minum. R.Moro: positif tangan bergerak simetris saat kepala digerakan. R. Mengeluarkan lidah: lidah tampak berusaha mendorong keluar saat dimasukan dot untuk minum. R. Babinski : positif saat telapak kaki disentuh dengan menunjukan ibujari dorso fleksi dan 4 jari lainya plantar flexi. R. Data penunjang: Hasil laboratorium Test CRP negatif dan golongan darah 0. S. Terapi yang diberikan. Injeksi Vit K sekali pemberian segera setelah melahirkan 1 mg / im.

7 R. Analisa Data. No. Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah 1. a. Suhu tubuh bayi 36,5C. Tidak efektifnya Ketidakefektifan b. Suhu ruangan yang termoregulasi termoregulasi dingin sekitar 26c. c. Tubuh bayi basah ( baru Belum optimalnya lahir) organ tubuh d. Klien dirawat terpisah dari ibunya. Perbedaan suhu intra dan ektra uteri 2. a. Luka pada tali pusat . b. Lingkungan yang tidak steril. Risiko infeksi Invasi kuman Belum optimalnya sisitem imun Adanya luka pada tali pusat Risiko infeksi.

S. Prioritas Masalah. 1. Ketidak efektifan Termoregulasi berhubungan dengan transisi lingkungan ektra dan intra uteri. 2. Risiko infeksi berhubungan luka pada tali pusat.

8 L. Rencana Keperawatan Tgl. Diagnosa 2/1/06 1. Ketidak efektifan 10.00 Termoregulasi berhubungan dengan transisi lingkungan ektra dan intra uteri yang ditandai dengan: a. Suhu tubuh bayi 36,5C. b. Suhu ruangan yang dingin sekitar 26c. c. Tubuh bayi basah ( baru lahir) d. Klien dirawat terpisah dari ibunya.

Tujuan Tupan: Tidak terjadi hipotermi. Tupen: Pertahankan suhu tubuh bayi dalam suhu normal antara 36,5C - 37C. Kriteia hasil: Setelah dilakukan perawatan selama 2 jam setelah lahir diharapkan dapat mempertahankan suhu tubuh klien dalam batas normal.

Intervensi

Rasional

1. Ciptakan suhu ruangan dlam batas 26C 28 C 2. Hindari pakaian yang basah. 3. Observasi suhu tubuh klien 4. Segera selimuti klien setelah lahir dengan selimut yang lembut dan tebal.

Dengan mempertahankan suhu ruangan dalam batas normal, menghindari pakaian yang basah, mengobsevasi suhu dan segera menyelimuti klien dengan selimut tebal diharapkan dapat mempertahankan suhu tubuh klien dalam batas normal sehingga tidak terjadi hipotermi

Tupan: Tidak terjadi infeksi. 2. 2. Risiko infeksi berhubungan luka Tupen: pada tali pusat. Jaga kebersihan luka agar tidak trinfeksi a. Luka pada tali pusat Kriteia hasil : . Seelah dilakukan b. Lingkungan yang perawatan luka selama tidak steril. 5 hari diharapkan tidak terjadi infeksi dan tali pusat cepat mengering.

1.Obsevasi tandatanda peradangan. 2.Ganti balutan setiap basah 3.Lakukan perawatan luka dengan ganti balutan kering.

Dengan mengobsevasi keadaan sekitar lukan, mengganti balutan setiapbasah dan melakukan perawatan luka dengan balutan kering diharapkan tidak terjadi infeksi dan dapat mengetahui secara dini bila terjadi infekssi

9 Implementasi Tgl/Jam 10/1/06 10.00 No.DP 1. Implementasi 1. mempertahakan suhu ruangan dalam batas 26C 28 C 2. Menghindari pakaian yang basah. 3. Mengobservasi suhu tubuh klien 4. Menyelimuti klien setelah lahir dengan selimut kering yang lembut dan tebal. Evaluasi Jam : 14.00 S: Klien tampak aktivitas dan menangis dengan kuat. O: Suhu tubuh klien 36,7C. A: Kondisi klien semakin membaik. P: Pertahankan terus suhu tubuh klien dalam batas normal. Paraf

Obsevasi tanda-tanda peradangan. Ganti balutan setiap basah Lakukan perawatan luka dengan ganti balutan kering.

S: Klien tampak tenang tidak banyak menangis dan dapat tidur. O: Tak tampak tanda tanda infeksi dan suhu tubuh klien dalam batas normal. A: Jaga dan pertahanakan kebersihan luka. P: Ganti balutan tali pusat sehari satu kali kecuali bila balutan basah sebelum 24 jam.

10

Catatan Perkembangan. Tgl / No.DP Perkembangan Jam 3/1/06 1 & 2 S: 07.30 - Orang tua klien mengatakan malam BAK 4 kali, BAB 2 kali. - Minum PASI 100 cc, dan ASI belum diberikan karena belum keluar. - Bayi tidur nyenyak disamping ibunya. O: -Tampak luka tali pusat masih basah. -Tampak faeces kering menempel pada selangkangan bayi. - N : 120 x/mnt, Suhu: 36,7C, R: 30 x/mnt, L.Kepala: 33 cm, L.Dada: 33,5 cm, L.Perut: 32 cm, L.Lengan: 11 cm, BB:3200 gram,TB:49cm. - Kulit teraba hangat dan tak tampak sianosis. A: - Risiko infeksi b/d kurangnya perhatian personal hygiene klien dari keluarganya dan belum optimalnya sistem imun. -Termoregulasi tak efektif b/d pakaian yang basah. P: - Berikan pasi/ asi sehari 8 x 30 cc. - Ajarkan cara menjaga kebersihan diri klien. - Pertahankan suhu tubuh klien dalam batas normal ( 36,5C - 37C) dengan menjaga pakaian dan alat tenun klien tetap kering. - Berikan latihan dan pengetahuan cara merawat tali pusar. - Anjurkan kepada ibunya agar tetap membiasakan untuk menyusui bayinya dan ajarkan cara merawat payudara untuk merangsang produksi ASI serta prtahankan rawat gabung. I: - Memberikan pasi/ asi sehari 8 x 30 cc. - Memandikan klien dan mengganti balutan tali pusar. - Mengajarkan cara menjaga kebersihan diri klien. - Mempertahankan suhu tubuh klien dalam batas normal ( 36,5C - 37C) dengan menjaga pakaian dan alat tenun klien tetap kering. - Memberikan latihan dan pengetahuan cara merawat tali pusar. - Menganjurkan kepada ibunya agar tetap membiasakan untuk menyusui bayinya dan ajarkan cara merawat payudara untuk merangsang produksi ASI serta prtahankan rawat gabung. Jam E: 13.00 -Jam 09.30 klien dikembalikan ke ibunya setelah dimandikan. -Jam 12.00 minum PASI 30 cc. -Suhu: 36,5C, N: 124 x/mnt, R: 32 x/mnt. -Keluarga klien sudah mengerti dan mampu memperagakan cara mengganti balutan tali pusat.

Paraf

11 Tgl / Jam 4/1/06 No.DP 1&2 Perkembangan S: Paraf

07.30

Jam 13.00

- Orang tua klien mengatakan malam BAK 5 kali, BAB 2 kali dan popok selalu diganti. - Ibu klien mengatakan ASI baru keluar sedikit. O: -Tampak alat tenun kering dan tali pusat mulai mengering ujungnya cm. - N : 120 x/mnt, Suhu: 36,5C, R: 30 x/mnt, L.Kepala: 33 cm, L.Dada: 33,5 cm, L.Perut: 32 cm, L.Lengan: 11 cm.BB:3200 gram, TB: 49cm. - Klien menangis dan bergerak aktif setiap dimandikan serta tak nampak sianosis. A: - Risiko infeksi dan tidak efektifnya termoregulasi b/d alat tenun yang basah. P: - Berikan pasi/ asi sehari 8 x 30 cc. - Pertahankan suhu tubuh klien dalam batas normal ( 36,5C - 37C) dengan menjaga pakaian dan alat tenun klien tetap kering. - Anjurkan kepada ibunya agar tetap membiasakan untuk menyusui bayinya dan ajarkan cara merawat payudara untuk merangsang produksi ASI serta prtahankan rawat gabung. I: - Memberikan pasi/ asi sehari 8 x 30 cc. - Memandikan dan mengganti balutan tali pusar. - Mempertahankan suhu tubuh klien dalam batas normal ( 36,5C - 37C) dengan menjaga pakaian dan alat tenun klien tetap kering. - Menganjurkan kepada ibunya agar tetap membiasakan untuk menyusui bayinya walupun produksi ASI masih sedikit dan pertahankan rawat gabung. E: -Jam 09.30 klien dikembalikan ke ibunya setelah dimandikan. -Suhu: 36,5C, N: 120 x/mnt, R: 30 x/mnt. - Keadaan umum klien semakin membaik.

12

KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIAGNOSA DEMAM KEJANG DI RUANG MELATI RSD CIAWI BOGOR.

I. Pengkajian. A. Identitas Klien. 1. Nama 2. Tanggal lahir 3. Jenis kelamin 4. Anak ke 5. Agama 6. Pendidikan 7. Suku 8. Alamat 9. No. Medrek 10. Ruangan 11. Tanggal masuk 12. Tanggal dikaji

: An. A.R. : 12 Desember 2004 : Wanita. : 13 bulan : Islam : Belum sekolah. : Sunda : Cibedug Rt 5 Rw 2 Ciawi Bogor. : 090981 : Melati : 4 Januari 2006 : 5 Januari 2006 jam 08.00 WIB.

C. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Identitas Orang Tua. Nama Ayah Umur Agama Pendidikan Suku Status perkawinan Pekerjaan Alamat Nama ibu Tanggal lahir Agama Pendidikan Suku Status perkawinan Pekerjaan Alamat

: Tn.B.P : 33 tahun. : Islam : S LTA. : Sunda. : Kawin. : Wiraswasta. : Cibedug Rt 5 Rw 2 Ciawi Bogor : Ny. H.S. : 35 tahun. : Islam. : SLTA. : Sunda. : Kawin. : Ibu rumah tangga. : Cibedug Rt 5 Rw 2 Ciawi Bogor.

C. Keluhan Utama: Badan panas naik turun dan tidak mau makan. D. Riwayat kesehatan sekarang: Menurut keterangan ibunya sudah satu minggu sebelumnya klien menderita batuk, pilek, dan badan panas, sudah berobat tetapi belum juga turun panas badannya, sore tanggal 4/1/06 panas badan tinggi jam 19.30 kejang-kejang langsung dibawa ke RSD Ciawi. Saat dikaji klien sudah tidak kejang hanya badannya masih demam 37,8C dan klien tidak maumakan, keadaan umum masih lemah. E. Riwayat kesehatan yang lalu: Menurut keterangan ibunya sejak usia 1 bulan klien sering menderita sakit batuk pilek, pada usia 9 bulan nafsu makan klien menurun, dan setiap bulan pasti menderita sakit batuk pilek. F. Riwayat kesehatan keluarga: Menurut keterangan ibunya adik ibunya ada yang menderita penyakit kejang demam, serta anak adik ibunya juga menderita demam kejang sedangkan saudara kandung klien yang dua menderita TB pulmo dan yang satu menderita penyakit asthma. G. Riwayat Imunisasi: Klien sudah mendapatkan imunisasi BCG, DPT I,II dan III, Polio I,II dan III, Hepatitis I dan yang belum imunisasi campak. H. Riwayat pertumbuhan: Menurut keterangan orang tuanya berat badan klien bertambahnya sangat lambat dan tampak paling kecil pertumbuhannya dibandingkan kakaknya yang lain saat seusianya, waktu lahir berat badannya 3800 gram, tinggi badan 51 cm sekarang pada usia 13 bulan berat badannya hanya 7 kg dan tinggi badan 71 cm. I. Riwayat perkembangan:

Menurut ketrangan orang tuanya kemampuan klien dari mulai tengkurap, merayap merangkak dilalui tanpa ada kelambatan dan dibandingkan dengan kakaknya kemampuan klien untuk menirukan gerakan yang dilihatnya , klien tampak lebih cepat untuk meniru sepeti bila batuk dia mau untuk menutup mulutnya dan menirukan gerakan membuat garis sudah bisa. Dan saat ini klien sudah bisa berjalan dengan berpegangan dan berdiri sudah kuat dengan berpegangan tetapi untuk berjalan sendiri belum bisa. J. Riwayat kesehatan saudara kandung: No. Nama Umur J.Kelamin 1. L.A 17 thn Laki-laki 2. N.M 13 thn Perempuan 3. A. 7 thn Perempuan K. Genogram. Pendidikan SLTA SLTP SD Status kesehatan Riwayat K.P Riwayat K.P Alergi susu hewan.

Keterangan: : Laki - laki : Wanita : Klien. : Laki-laki riwayat demam kejang : Laki laki penderita riwayat KP : Wanita penderita riwayat KP L. Riwayat kehamilan & persalinan: 1. Prenatal: j. Kehamilan ke k. Riwayat abortus l. Lahir hidup pertama. m. Tanggal lahir

: Pertama. : Tidak pernah. : Saat ini melahirkan yang : 2 Januari 2006.

n. o. p. 2 kali. q. r.

Hari pertama haid terakhir : 23 Maret 2005 Perkiraan persalinan : 30 Desember 2005 Riwayat imunisasi : Dapat imunisasi Tetanus Toxoid Kesehatan selama hamil : Selama hamil tidak pernah sakit. Obat-obatan yang dimunim : Hanya vitamin dari bidan.

2. Intra natal: e. Tempat melahirkan: Rumah Sakit Daerah Ciawi Bogor. f. Penolong persalinan: Dokter spesialis kandungan. g. Proses dan lamanya persalinan: Klien dilahirkan memalui operasi seksio saesarea karena posisi anak dalam kandungan melintang, satu hari sebelum operasi klien mengalami perdarahan pervagina , sekitar jam 3 pagi, klien dibawa kerumah sakit jam 4 subuh dalam keadaan his terus dan pembukaan 4, jam 10 pagi bayi dilahirkan dengan jalan operasi. h. Penyulit persalinan: Bayi letak lintang dan perdarahan ante partum. 3. Post natal: a. Berat dan panjang waktu lahir: 1. Berat badan: 3800 gram. 2. Tinggi badan: 51 cm. b. Kondisi kesehatan: Saat lahir klien menangis dengan keras dan kondisi kesehatannya baik. c. Apgar Score: Orang tua klien tidak tahu yang bayinya lahir sehatdan menangis kuat.

O. Kebiasaan sehari hari: Kebiasaan sehari-hari Selama dirumah Pola Makan dan minum Makan sehari 3 kali tetapi sangat susah dan hanya sedikit. Minum: Sehari minum susu 3 4 kali 100 120 cc. Dirumah rata-rata 15 jam BAB sehari 1-2 kali BAK sehari 2-3 kali Sehari mandi 2 kali

Pola istirahat & tidur Pola eleminasi Personal Hygiene P. Data Psikologi:

Selama dirumah sakit Makan hanya mau satu sampai dua sendok ketika makan pagi dan siang. Minum sejak pagi minum PASI baru 100 cc dan ASI sebentar-sebentar dilepas. Sejak pagi baru tidur 3jam Sejak malam sampai siang belum BAB. BAK 2 kali. Sejak di RS dielap 1 kali

Ibu klien banyak bertanya kenapa kejang bisa terjadi, kenapa badan anaknya tidak bisa gemuk dan gampang kena sakit flu, bagaimana cara pertolongan pertama bila terjadi kejang dirumah, karena orang tua klien tidak mau kehilangan anaknya. Klien tampak takut bila melihat perawat yang mengunakan baju putih-putih datang , karena menurut ibunya ketika diambil darah oleh petugas laoratorium anak direjeng. Q. Data Sosial. Menurut keterangan orang tuanya selama dirumah klien sangat mudah beradaptasi dengan orang-orang yang beru dikenalnya tetapi bila merasa disakiti atau dikecewakan dia akan berusaha memukul, teriak dan menghindar/ menjauh. O. Data Spiritual. Menurut kedua orang tuanya klien bila melihat ibu dan bapaknya beribadah klien suka meniru. P. Data pertumbuhan dan perkembangan: 1. Pertumbuhan: a. Berat badan : 7,2 kg. b. Tinggi badan: 71 cm. c. Lingkar kepala : 34 cm d. Lingkar dada: 35 cm e. Lingkar perut : 32 cm f. Lingkar lengan : 12 cm. 2. Perkembangan: a. Personal sosial: Menurut keterangan orang tuanya klien bisa minum dari cangkir tetapi masih tumpah-tumpahan. Menurut keterangan orang tuanya klien suka ikut-ikutan bial orang tuanya sedang sholat, bila batuk menutup mulutnya. Klien paling senang memainkan bola selama dirumah. Meurut keterangan orang tuanya kalau dirumah klien sudah bisa dadah dengan tangan. Menurut ketrangan orang tuanya bila klien mengiinkan sesuatu sambil menunjuk dan berusaha mengambil sendiri dan bila dilarang klien selalu menangis. Menurut keterangan orang tuanya klien sudah bisa tepuk tangan dan makan jajanan/ biskuit sendiri. b. Motorik halus: Menurut keterangan orang tuanya klien sudah bisa meniru mencoret-coret . Menurut keterangan orang tuanya klien sudah bisa memegang benda dengan menggunakan jari-jarinya. Bahasa: Menurut keterangan orang tuanya klien sangat cerewet dan sudah bisa memanggil bapa.

c.

d. Motorik kasar: - Menurut keterangan keluarganya klien sudah dapat duduk, bangkit dan berdiri sendiri sambil berpegangan, tetapi untuk berdiri sendiri belum kuat.

Q. Pemeriksaan Fisik: 1. Tingkat kesadaran: a. Kualitas: Composmentis. b. Kuantitas: Respon motorik: 6 Saat disentuh telapak tanganya akan menggenggam Respon Verbal: 5 Mampu bicara & mengenal orangtuanya. Respon membuka mata: 4 mata membuka spontan saat disentuh. c. Kesimpulan GCS: 15 2. Tanda tanda vital: a. Suhu: 37,5 C. b. Nadi: 120 x / mnt. c. Pernafasan: 30 x / mnt d. Tekanan darah: tidak diukur. e. Berat badan: 7 kg. f. Tinggi badan: 71 cm g. Lingkar kepala: 34 cm. h. Lingkar lengan: 12cm. i. Lingkar perut: 32 cm. j. Lingkar dada 35 cm. 3. a. Pemeriksaan sistematis: Kepala: Bentuk: simetris, lingkar kepala 34 cm, tidak teraba

benjolan. Tidak teraba kripitasi. Kulit kepala: tampak bersih. Rambut: Rambut tampak tipis dan jarang serta berwarna pirang. b. Mata: Bentuk: simetris, tampak agak cekung dengan bola mata seperti agak menonjol. Palpebra: tidak tampak oedema. Konjuctiva: merah muda. Sclera: putih bersih. Visus: klien dapat melihat dan mengenal ibunya dari jarak 3 meter.. Pergerakan bola mata: simetris. Pupil mata: reflek cahaya isocor. Hidung: Bentuk:simetris, tak tampak sekret pada lubang hidung. Fungsi penciuman: Bila didekatkan aroma minyak kayu putih klien merespon dengan menghindar. Telinga: Bentuk: simetris, ujung pina sejajar dengan sudut mata, lubang telinga tmpak bersih.

c.

d.

Fungsi pendengaran: klien merespon dengan mengerakan anggota tubuh saat mendengar suara memanggil namanya. e. Mulut: Bentuk: simetris. Mukosa bibir: tampak lembab dan tak tampak sianosis. Lidah: tampak kotor berwarna putih. Fungsi pengecapan: ketika diberikan minum obat kien berusaha mengeluarkan kembali dari dalam mulut, tetapi ketika di campur dengan air manis klien mau meminumnya. Kondisi tenggorokan: reflek menelan baik dan tak tampak pembengkakkan tonsil. g. Leher: Bentuk: simetris, tampak gerakan menelan. JVP: taktampak peningkatan. Kelenjar limfe: tak tampak pembesaran. Kelenjar tiroid: tak tampak pembesaran Thorax: Bentuk: simetris, lingkar dada 35 cm. Kondisi paru paru: Inspeksi: gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris dengan respirasi 30 x/mnt. Palpasi: Tak teraba perubahan bentuk tulang dan getaran nafas paru kanan dan kiri sama. Perkusi: Terdengar sonor pada semua lapang paru-paru. Auskultasi: Suara nafas vesikuler pada semua lapang paru. Kondisi jantung: Inspeksi: Tak tampak denyutan ictus cordis. Palpasi: Teraba denyutan ictus cordis pada ics 4 midclavicula sinistra. Frekuensi 120 x/mnt. Perkusi: Terdengar pekak pada semua lapang jantung. Auskultasi: Bj I dan Bj II terdengar dengan irama reguler. Abdomen Inspeksi: Bentuk simetris dan tampak datar. Auskultasi: Bising usus terdengar 30 kali permenit. Palpasi: Teraba lembek dan tugor kulit baik, elasitas kulit menurun serta tidak teraba masa atau benjolan. Pada daerah hepar dan limpa tak teraba pembengkakan dan tak ada keluhan / reaksi rasa sakit.

f.

h.

Perkusi: Terdengar timpani. i. Ekstremitas Bentuk simetris tampa kelainan, kekuatan otot tampak lemah, klien belum bisa berdiri dan berjalan sendiri. Kemampuan bergerak: pergerakan tampak aktif j. Genetalia dan anus. Jenis kelamin wanita R. Data penunjang: Hasil laboratorium : HB : 12 g%. Leukosit: 7500/mm3, LED : 15mm/jam Thorax foto : tampak bintik-bintik infiltrat pada daerah apek paru kiri S. Terapi yang diberikan. Kemicitin injeksi 4 x 125 mg / iv. Puyer ( parasetamol 125 mg, diazepam 1mg ) 3 x 1 bungkus kalau panas. Infus Ringer lactat 15 tts/mnt. Oksigen 2 lt/mnt kalau sesak. Vistrum 3 x 1 sendok the.

R. Analisa Data. No. Data Senjang 1. S: - Menurut keterangan orang tuanya klien sngat susuah untuk makan. - Berat badan klien naiknya sangat lambat. O: - Tampak klien badannya kurus, lemah, rambutnya tipis jarang dan tampak

Kemungkinan Penyebab Kebutuhan nutrisi kurang bagi tubuh Tidak adekuatnya asupan nutrisi Ketidak efektitifan pola pemberian makanan

Masalah Perubahan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh.

pirang, elasitas kulit menurun . - BB 7,2 kg, TB; 71 cm, Lingkar lengan 12 cm. 2. S; - Menurut keterangan keluarganya klien belum bisa berdiri sendiri sedangkan anak seusianya sudah bisa. O: - Tampak klien sangat lemah, untuk berdiri sendiri tidak kuat.

Kurangnya pengetahuan pemberi asuhan

Pertumbuhan dan perkembangan kurang dari tingkat usianya Kelemahan fisik Asupan nutrisi tidak mencukupi dan kurangnya stimulasi

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.

No. Data Senjang 3. S: Keluarga klien menanyakan bagaimana cara pertolongan pertama bila terjadi kejang dirumah dan bagaimana cara mencegah agar kejang tidak terjadi? O: tampak klien banyak bertanya tentang terjadinya serta cara pertolongan dan pencegahan terjadinya serangan kejang.

Kemungkinan Penyebab Masalah Tidak efektifnya Tidak efektifnya program program teurapeutik teurapeutik Kurangnya terpapar pengetahuan tentang penatalaksanaan program teurapeutik Banyak bertanya tentang proses penyakit dan pertolongannya

S. Prioritas Masalah. 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebuthan tubuh 2. Tidak efektifnya program teurapeutik 3. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan. T. Diagnosa keperawatan: 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya pengetahuan pemberi asuhan. 2. Tidak efektifnya program teurapeutik berhubungan dengan kurangnya terpapar pengetahuan tentang penatalaksanaan program teurapeutik. 3. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan behubungan dengan kurangnya asupan nutrisi dan stimulasi. L. Rencana Keperawatan

Tgl. 5/1/06 1.

Diagnosa Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya pengetahuan pemberi asuhan S: - Menurut keterangan orang tuanya klien sngat susuah untuk makan. - Berat badan klien naiknya sangat lambat. O: - Tampak klien badannya kurus, lemah, rambutnya tipis jarang dan tampak pirang, elasitas kulit menurun . - BB 7,2 kg, TB; 71 cm, Lingkar lengan 12 cm

Tujuan Tupan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi. Tupen: 1. Porsi makanan yang diberikan habis. 2. Peningkatan berat badan. 3. Orang tua klien mengetahui cara memberikan makan dan motivasi agar nafsu makan klien meningkat.

Intervensi

Rasional

1. Beri motivasi pada klien agar mau makan. 2. Anjurkan kepada orang tua klien untuk memberikan motivasi agar klien mau makan 3. Beri pengetahuan cara memberikan motivasi agar klien mau makan.

Dengan diberikannya motivasi kepada klien untuk mau makan diharapkan nafsu makan klien meningkat dan porsi makanan yang diberikan selalu habis sehingga berat badan klien akan meningkat Dengan mengobservasi peningkatan ontropometri diharapkan dapat mengetahui peningkatan pertumbuhan anak.

Kriteria hasil: 4. Observasi Setelah dilakukan peningkatan perawatan selama satu antropometri. bulan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan ditandai selama dirawat di rumah sakit porsi makanan yang diberikan bisa habis dan adanya peningkatan berat badan yang mendekati berat ideal sesuai usianya ( 9 10 kg )

Tgl. 5/1/06 2.

Diagnosa Tidak efektifnya program teurapeutik berhubungan dengan kurangnya terpapar pengetahuan tentang penatalaksanaan program teurapeutik. S; - Menurut keterangan keluarganya klien belum bisa berdiri sendiri sedangkan

Tujuan Tupan: Program teurapeutik lebih efektif Tupen: Orang tua klienmengetahui cara penatalaksanaan program teurapeutik. Kriteria hasil: Setelah dilakukan perawatan selama 2

Intervensi

Rasional

Berikan pengetahuan tentang cara penatalaksanaan program teurapeutik kepada orang tua klien Pantau

Dengan diberikannya pengetahuan tentang cara penatalaksanaan program teurapeutik diharapkan bertambahnya

anak seusianya sudah bisa. O: - Tampak klien sangat lemah, untuk berdiri sendiri tidak kuat.

haridan penyuluhan diharapakan orang tua klien mengetahui cara penatalaksanaan program teurapeutik sehingga penata laksanaan program teurapeutik lebih efektif. Tupan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai tingkat usia klien. Tupen: 1. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh. Kriteria hasil: Setelah diberikan perawatan selama 1-2 bulan diharapkan kebutuhan nutrisi klien trcukupi sesuai kebutuhan tubuh sehingga pertumbuhan dan perkembangan klien sesuai tingakt umurnya yang ditandai dengan peningkatan berat badan dan aktifitas motorik.

penatalaksanaan program terapi

pengetahuan dan pengertian orang tua klien tentang cara penata laksanaan program teurapeutik

3.

Perubahan pertumbuhan dan perkembangan behubungan dengan kurangnya asupan nutrisi dan stimulasi. S: Keluarga klien menanyakan bagaimana cara pertolongan pertama bila terjadi kejang dirumah dan bagaimana cara mencegah agar kejang tidak terjadi? O: tampak klien banyak bertanya tentang terjadinya serta cara pertolongan dan pencegahan terjadinya serangan kejang.

1.Berikan diet makanan tinggi kalori dan protein.

Dengan terpenuhinya kebutuhan nutrisi tubuh klien diharapkan tingkat pertumbuhan dan perkembangan klien sesuai tingkat umurnya. Dengan diberikan stimulasi diharapkan tingkat perkembanganklien meningkat sesuai dengan tingkat umurnya.

2. Anjurkan dan ajarkan kepada orang tua klien untuk memberikan stimulasi untuk kemajuan pertumbuhan dan perkembangan klien

Implementasi Tgl/Jam 5/1/06 jam 09.00 No.DP Implementasi 1. 1. Memberi motivasi pada klien agar mau makan. 2. Menganjurkan kepada orang tua klien untuk memberikan motivasi agar klien mau makan 3. Memberikan pengetahuan cara memberikan motivasi agar klien mau makan. 4.Mengobservasi peningkatan antropometri. Evaluasi 5/1/06 jam 14.00 WIB. S: Orang tua klien mengatakan anaknya baru makan 5 sendok bubur dan minum susu formula 100 cc. Orang tua klien mengatakan bingung bagaimana caranya lagi untuk membujuk agar mau makan O: Tampak porsi makanan yang diberikan tidk habis. Tampak orang tua klien gelisah. A: Tidak adekuatnya asupan Paraf

nutrisi karena kurangnya pengetahuan pemberi asuhan. P: Ajarkan dan beri pengetahuan cara memberikan motivasi agar kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. 3 1.Berikan diet makanan tinggi kalori dan protein. 2. Anjurkan dan ajarkan kepada orang tua klien untuk memberikan stimulasi untuk kemajuan pertumbuhan dan perkembangan klien 3. Kolaborasi terapi dokter pemberian multivitamin vistrum 1 sendok teh pada jam 12.00 WIB. S:Klein mengucapkan terima kasih atas informasi yang telah diterimanya dan telah mengerti permasalahan yang terjadi dan cara penanganannya mengenai perkembangan anaknya. O: Tampak orang tua klien dapat menguraikan kembali cara menstimulasi untuk kemajuan perkembangan anaknya. A: Orang tua klien sudah mengethui maslah keterlambatan perkembangan dan pertumbuhan anakanya dan berjanji akan melatih anaknya bila kondisi anaknya sudah membaik. P: observasi tingkat perkembangan dan pertumbuhan anak setiap bulan.

Tgl/Jam 5/1/06 jam 09.00

No.DP Implementasi 2. 1.Memberikan pengetahuan tentang cara penatalaksanaan program teurapeutik kepada orang tua klien 2.Memantau penatalaksanaan program terapi

Evaluasi S: Orang tua klien mengatakan sudah mengerti dan akan melaksanakan program terapi sesuai informasi yang diberikan. O: Tampak orang tua klien dapat menguraikan kembali informasi yang diterima dengan bahasanya sendiri. A: orang tua klien sudah mengerti cara penata laksanaan program teutapeutik dan berjanaji akan melaksanakannya. P: Pantau keadekuatan penata laksanaan program terapi setiap hari selama di rumah sakit .

Paraf

Catatan Perkembangan. Tgl / No.DP Perkembangan Jam 6/1/06 1 & 2 S: Orang tua klien mengatakan kemarin waktu makan sore klien makan 07.30 banyak habis hampir nya tetapi malamnya muntah 2 kali dan tadi pagi makannya hanya 5 sendok dan badanya masih tampak lemas serta minum susu formula sejak malam sampai jam 08.00, habis 260 cc. O: - Tampak porsi makanan tadi pagi baru habis nya. - Tampak klien masih lemas. - BB:7,2 kg, Suhu 37,5C, R: 36 x/mnt, N: 110 x/ mnt. A: - Asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. P:

Paraf

- Beri motivasi pada orang tua klien dan klien untuk makan. - Observasi tanda-tanda vital dan Pertumbuhan serta perkembagan anak. I: - Memberikan motivasi pada anak dan ibunya agar asupan nutrisi lebih adekuat. E: Jam 14.00. Klien maumakan hanaya 3 sendok

Tgl / Jam 4/1/06 07.30

No.DP 1&2

Perkembangan S: - Orang tua klien mengatakan malam BAK 5 kali, BAB 2 kali dan popok selalu diganti. - Ibu klien mengatakan ASI baru keluar sedikit. O: -Tampak alat tenun kering dan tali pusat mulai mengering ujungnya cm. - N : 120 x/mnt, Suhu: 36,5C, R: 30 x/mnt, L.Kepala: 33 cm, L.Dada: 33,5 cm, L.Perut: 32 cm, L.Lengan: 11 cm.BB:3200 gram, TB: 49cm. - Klien menangis dan bergerak aktif setiap dimandikan serta tak nampak sianosis. A: - Risiko infeksi dan tidak efektifnya termoregulasi b/d alat tenun yang basah. P: - Berikan pasi/ asi sehari 8 x 30 cc. - Pertahankan suhu tubuh klien dalam batas normal ( 36,5C - 37C) dengan menjaga pakaian dan alat tenun klien tetap kering. - Anjurkan kepada ibunya agar tetap membiasakan untuk menyusui bayinya dan ajarkan cara merawat payudara untuk merangsang produksi ASI serta prtahankan rawat gabung. I: - Memberikan pasi/ asi sehari 8 x 30 cc. - Memandikan dan mengganti balutan tali pusar. - Mempertahankan suhu tubuh klien dalam batas normal ( 36,5C - 37C) dengan menjaga pakaian dan alat tenun klien tetap kering. - Menganjurkan kepada ibunya agar tetap membiasakan untuk menyusui bayinya walupun produksi ASI masih sedikit dan pertahankan rawat gabung. E: -Jam 09.30 klien dikembalikan ke ibunya setelah dimandikan. -Suhu: 36,5C, N: 120 x/mnt, R: 30 x/mnt. - Keadaan umum klien semakin membaik.

Paraf

Jam 13.00

KEPERAWATAN An.A.S. DENGAN DIAGNOSA TYPHOID DIRUANG POLIKLINIK ANAK RSD.CIAWI I. Pengkajian: A. Identitas klien: 1. Nama 2. Tanggal lahir 3. Jenis kelamin 4. Anak ke 5. Agama 6. Pendidikan 7. Suku 8. Alamat 9. N0. Medrek 10. Ruangan 11. Diagnosa medis 12. Tanggal masuk 13. Tanggal di kaji

: An. A.S. : 04 Oktober 1992. : Laki-laki. : 2 dari 3 bersaudara. : Islam. : Siswa SLTP kelas I. : Sunda. : Pasir Pogor Rt 19 Rw 04 Cipelang, Cijeruk, Bogor. : 090912. : Poliklinik Anak. : Typhoid. : 9 / 1 / 2006. : 9 / 1 / 2006.

B. Identitas orang tua: 1. Nama Ayah : Tn SS. 2. Tanggal lahir : 14 Desember 1948 3. Agama : Islam. 4. Pendidikan : SLTA. 5. Suku : Jawa. 6. Status perkawinan : Kawin. 7. Pekerjaan: Wiraswasta. 8. Alamat: Pasir Pogor Rt 19 Rw 04 Cipelang, Cijeruk, Bogor. 9. Nama ibu: O.M. 10. Tanggal lahir : 35 tahun. 11. Agama : Islam. 12. Pendidikan : SLTP. 13. Suku : Sunda. 14. Status perkawinan : Kawin. 15. Pekerjaan : Ibu rumah tangga. 16. Alamat: Pasir Pogor Rt 19 Rw 04 Cipelang, Cijeruk, Bogor.

C. Keluhan Utama; Badan panas terutama malam hari. D. Riwayat kesehatan sekarang. Menurut keterangan orang tuanya sudah kira-kira dua minggu badannya panas dan satu minggu terakhir badannya panas kalau malam hari dan banyak keluar keringat, nafsu makannya menurun, batuk dan pilek, badannya kaya semakin kurus, menurut klien kalau makan mulut rasanya pahit, badan teras lemes, kadang kadang dada suka terasa sakit.Sudah pernah berobat kedokter praktek dan bidan tetapi panasnya setelah habis obat timbul lagi. E. Riwayat kesehatan masa lalu. Menurut ketrangan orang tuanya sejak bayi klien tidak pernah sakit sampai dirawat paling batuk pilek itupun terjadi mulai SD kelas lima, karena makannya mulai tidak teratur dan seringnya jajan. F. Riwayat kesehatan keluarga . Dari anggota keluarga yang tinggal serumah tidak ada yang pernah menderita penyakit typhoid dan tidak ada yang menderita penyakit gangguan paru-paru. G. Riwayat Imunisasi. Menurut keterangan orang tuannya imunisasinya lengkap, BCG, DPT I,II, III, Polio I, II, III, Campak dan hepatitis. H. Riwayat pertumbuhan. Menurut keterangan orang tuannya sejak kecil sampai SD kelas empat badan klien masih gemuk tetap setelah kela lima sampai sekarang berat-badanya tidak nambah dan mulai sakit sakitan, pertumbuhan giginya juga bagus sampai sekarang tidak ada yang bolong. I. Riwayat perkembangan. Menurut kweterangan orang tuanya klien melalui perkembangan dari merayap sampai berjalan dilalui klien tampa hambatan dan sesuai umurnya, dan komunikasi dan bergaul dengan temannya tidak ada maslah tetapi kalau prestasi disekolahnya biasa tidak terlalu menonjol. J. Riwayat kesehatn saudara kandung. Dari adik dan kakaknya tidak ada yang pernah menderita penyakit typhoid atau penyakit infeksi yang berat tetapi paling-paling hanya demam ringan dan batuk pilek.

K. Genogram:

Keterangan: Klien Wanita meninggal Perempuan Laki-laki L. Riwayat kehamilan dan pesalinan. 1. Prenatal: a. Kehamilan ke: 2 b. Riwayat abortus : tidak pernah. c. Lahir hidup : 3 d. Tanggal lahir: 4 Oktober 1992. e. Hari pertam haid terakhir: Suaminya tidak tahu. f. Perkuiraan persalinan: Cukup bulan kata suaminya. g. Riwayat imunisasi: menurut ayahnya sudah lengkap. h. Kesehatan selama hamil: selama hamil sehat. i. Obat-obatan yang diminum: Hanya vitamin dari bidan. 2. a. b. c. d. 3. Intra natal: Tempat melahirkan : diklinik bidan. Penolong persalinan: cukup bulan. Proses dan lamanya waktu persalinan: orang tuanya tidak ingat.. Penyulit persalinan : tidak ada lahir spontan.

Post natal: a. Berat dan panjang waktu lahir : bapaknya tidak ingat. b. Kondisi kesehatan : Lahir menangis kuat, menurut bapaknya bidan mengatakan kesehatannya baik.

M. Kebiasaan sehari hari: 1. Pola makan dan minum: Sehari 3 kali dan kadang-kadang tidak teratur serta makannya sedikit Minumnya sehari kira-kira 5 6 gelas biasa ( 200 cc ). 2. Pola istirahat dan tidur: Klien kalau tidur malam biasanya jam 21.00 dan bangun 05.30 WIB. 3. Pola BAB: BAB sehari 1 2 kali 4. Pola BAK : Sehari 4-5 kali kadang-kadang banyak, kadang-kadang sedikit. 5. Personal hygiene: Sehari mandi 2 kali pagi dan sore. Gosok gigi sehari 2 kali pagi setelah bangun tidur dan sore setelah mandi. 6. Pola aktifitas: Waktu bermain klien sedikit karena pagi jam 09.00 sudah harus berangkat sekolah pulang sekolah jam 06. 30 karena klien sekolah masuk siang dan jarak tempuh kesekolah memakan waktu 3 jam perjalanan. N. Data psikologi: Menurut keterangan orang tuanya klien prestasi disekolahnya cukup lumayan. Kemauan untuk sembuh dari penyakitnya cukup kuat dengan disiplin untuk minum obat dan mengompres sendiri waktu terasa demam, yang dikhawatirkan orang tuanya kebiasaanya minum air es yang sulit dilarang. O. Data sosial: Pergaulan klien didalam rumah dan diluar rumah cukup baik dan banyak memiliki teman. P. Data spiritual: Kegiatan beribadahnya selama dirumah baik jarang terlambat sholat lima waktu dan orang tuannya mengatakan kurang tahu bila disekolahnya klien melaksanakan sholat atau tidak tetapi pengakuan klien kadang-kadang sholat kadang kadang terlewatkan. Q. Data pertumbuhan dan perkembangan: Sejak SD kelas lima klien nafsu makannya menurun sehingga sekarang badannya agak kurus. BB: 33 kg, TB : 151 cm, Lingkar lengan 19 cm, lingkar dada : 56 cm, dan lingkar perut 55cm. Sedangkan kemampuan berpikirnya cukup bagus dengan dapat mengingat semua urutan keluarga dari ibunya dan bapaknya dan klien tampak sangat percaya diri serta termasuk anak yang pemberani, karena masuk kamar periksa sampai menerima resep dokter tanpa didampingi orang tuannya.

R.Pemeriksaan fisik: 1. Tingkat kesadaran: a. Kualitas : Composmentis. b. Kuantitas: Respon motorik : 6 Klien mampu mengikuti perintah sederhana untuk mengangkat tangan. Respon verbal: 5 Klien mampu bicara dengan jelas dan berorientasi penuh. Respon membuka mata : 4 Klien mampu membuka dan menutup mata dengan sentuhan ringan. c. Kesimpulan : GCS 15. 2. Tanda tanda vital: a. Tekanan darah : 110/60 mmhg. b. Nadi : 88 x/mnt. c. Suhu: 38C. d. Pernafasan : 24 x /mnt. e. Berat badan : 33 kg. f. Tinggi badan : 151 cm. g. Lingkar lengan: 19 cm. 3. Pemeriksaan sistematis: a. Kepala: Bentuk simetris, rambut hitam kusam, kulit kepala tampak berketombe, tampak wajah pucat . Tak teraba benjolan masa dan tak teraba pergeseran tulang. Tak teraba rasa nyeri pada tulang pipi. b. Mata : Bentuk simetris, tak tampak oedema palpebra, konjuctiva merah muda, sclera putih, jarak pandang mampu melihat dan mengitung jari dari jarak 6 meter, Pupil mata isocor reflek cahaya positif diameter 2mm c. Hidung: Bentuk simetris taknampak perubahan bentuk tulang hidung, lubang hidungbersih, penciuman mampu mencium aroma minyak kayu putih. d. Telinga: Bentuk simetris, Ujung daun telinga sejajar dengan sudut mata, liang telinga bersih dan tampak gendang telinga utuh, mampu mendengar gesekan kertas . e. Mulut: Bentuk simetris, tampak mukosa mulut kering dan lidah kotor, gigi bersih tak nampak sisa makanan dan tidak ada gigi yang berlubang ataupun plak, klien mengatakan bila makan rasanya dilidah pahit, tonsil telihat T0/T0. f. Leher: Bentuk simetris, tak nampak peningkatan JVP, tak teraba benjolan dan tampak pembengkakan kelenjar limfe, tiroid, reflek menelan baik, teraba suhu kulit leher panas.

g.

h.

i.

j. k. l.

Thorax: Bentuk simetris , pergerakan dada waktu inspirasi dan ekspirasi simetris, getaran suara paru- paru kanan dan kiri sama, perkusi terdengar bunyi sonor, auskultasi terdengan vesikuler pada semua lapang paru. Tak nampak denyutan ictus cordis, teraba denyutan ictus cordi pada ics 5 midclavicula sinistra, BJ 1 dan Bj 2 terdengar irama reguler. Abdomen: Bentuk simetris tampak datar, tak nampak benjolan, bising usus 36 x/mnt, perkusi terdengar bunyi timpani, tak teraba pembengkakan hati dan limpa serta tidak teraba nyeri tekanan pada 4 kuadran abdomen. Ektremitas: Bentuk ekteremitas atas dan bawah kanan dan kiri simetris, tak nampak perubahan bentuk tulang, kekuatan otot agak menurun, klien tampak lemas, reflek otot lengan dan kaki baik. Genetalia: Klien jenis kelamin laki-laki dan tak ada keluhan nyeri dan perubahan bentuk pada daerah genetalia. Data penunjang: Hasil labora torium: baru hari ini akan diperiksa 9/1/06 Terapi yang diberikan: Sanmol 3 x 250 mg. Multivit 3 x 1 tablet. Anjuran besok rabu datang kembali dengan hasil laboratorium. Kemungkinan penyebab Kebutuhab nutrisi kurang bagi tubuh Asupan makan tidak adekuat Nafsu makan menurun Mulut teras pahit Lidah kotor Invasi kuman Masalah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

S. Analisa data. No Data senjang 1. DS: Klien mengatakan sudah satu minggu mulut pahit dan tak nafsu makan. DO: BB: 33 kg., TB: 151, L.lengan :19 cm, dan tampak badannya lemah dan kurus.

2.

DS: Klien mengatakan badannya panas. DO: Suhu : 38C, mukosa bibir kering, kulit teraba panas, muka pucat, rambut kusam

Peningkatan suhu tubuh Gangguan hipothalamus bagian termoregulator Melepaskan endotoxin Invasi kuman dalam peredaran darah

Hipertermi.

T. Prioritas masalah. 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. 2. Hipertermi. U. Diagnosa keperawatan. 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan yang tidak adekuat. 2. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi V. Rencana intervensi. No Tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional 1. 9/1/06 Perubahan nutrisi Tupan : kebutuhan 1.Beri motivasi kepada Dengan kurang dari nutrisi terpenuhi klien agar mau memberikan kebutuhan tubuh Tupen: makan dengan makanan hangat berhubungan dengan Nafsu makan memberikan dengan porsi asupan makanan meningkat dan porsi makanan hangat kecil tapi sering yang tidak adekuat. makanan yang dalam porsi kecil tapi dan menu DS: disajikan habis. sering. makanan yang Klien mengatakan Kriteria hasil: 2.Anjurkan kepada berpareasi sudah satu minggu Setelah dilakukan keluarga klien untuk diharapkan nafsu mulut pahit dan tak perawatan selama 3 memberikan menu makan klien nafsu makan. hari diharapkan porsi makanan yang meningkat DO: makanan yang berpareasi dan tinggi sehingga porsi BB: 33 kg., TB: 151, diberikan habis kalori dan protein. yang diberikan L.lengan :19 cm, dan sehingga kebutuhan 3.Observasi habis dan tampak badannya nutisi terpenuhi yang peningkatan kebutuhan nutrisi lemah dan kurus. ditandai dengan atropometri. tepenuhi. peningkatan berat Hipertermi badan berhubungan dengan 2. reaksi inflamasi Tupan: Hipertermi 1.Anjurkan berikan Dengan kompres DS: hilang. kompres hangat. hangat Klien mengatakan Tupen: 2.Anjurkan kepada diharapkan badannya panas. Menjaga kesetabilan keluarga klien untuk terjadi DO: suhu tubuh dalam memberikan banyak vasodilatasi poriSuhu : 38C, mukosa batas normal. minum hangat sehari pori sehingga bibir kering, kulit Kriteria hasil: minimal 2500 cc terjadi teraba panas, muka Setelah dilakukan 3.Anjurkan kepada pengeluaran pucat, rambut kusam perawatan selama 3 klien dan panas tubuh.dan hari hiperermi hilang keluarganya agar dengan dengan ditandai klien mengurangi pemeberian kesetabilan suhu aktifitasnya selama minum tubuh dalam batas demam untuk diharapakan normal 36 37 C. menghindari dapat mengindari peningkatan dehidrasi serta metabolisme tubuh menjaga sehingga dapat kestabilan suhu mengakibatkan suhu tubuh dari dalam tubuh meningkat. W. Implementasi. Tgl/jam No. Implementasi Evaluasi Paraf

9/1/06 09.00

Dp. 1 1.Memberikan motivasi kepada klien agar mau makan dengan memberikan makanan hangat dalam porsi kecil tapi sering. 2.menganjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan menu makanan yang berpareasi dan tinggi kalori dan protein. 3.Menganjurkan kepada keluarganya untuk mengawasi peningkatan ataupun penurunan berat badan anak.

9/1/06 jam 11.00. S: Orang tua klien menasehati anaknya agar mengikuti petunjuk dari perawat agar maumakan jika mau cepat sembuh. O: Tampak klien berjanji akan mau makan setelah tiba dirumah. A: Pemantauna asupan nutrisi tidak bisa kontinyu karena klien berobat jalan. P: Kaji peningkatan berat badan setiapkali klien kembali berobat. S: Klien merasa badannya tidak terlalu panas dan banyak keluar keringat setelah diberikan minum sebanyak 600 cc aqua. O: Suhu tubuh 37,5C. A: pertahankan kesetabilan suhu tubuh. P: Anjurkan kepada klien untuk mengurangi aktifitas dan selalu dikompres hangat bila demam serta banyak minum minimal sehar 2500 cc.

1. Menganjurkan memberikan kompres hangat. 2. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan banyak minum hangat sehari minimal 2500 cc 3. Menganjurkan kepada klien dan keluarganya agar klien mengurangi aktifitasnya selama demam untuk menghindari peningkatan metabolisme tubuh sehingga dapat mengakibatkan suhu tubuh meningkat.

KEPERAWATAN An. A.N. DENGAN DIAGNOSA RETARDASI MENTAL BERAT DI KELAS 1 SDLB DI SLB DARMA WANITA BOGOR.

I. Pengkajian. A. Identitas klien: 1. Nama : An.AN. 2. Tanggal lahir : 13-9-1999 3. Jenis kelamin : Laki-laki. 4. Anak ke : pertama 5. Agama : Islam. 6. Pendidikan : tidak sekolah. 7. Suku : Sunda. 8. Alamat : Jln. Pakuan No. 30 Ciheuleut Bogor. 9. No. Induk : 05.446. 10. Ruangan : kelas 1, C 1 11. Tanggal dikaji : 11 Januari 2006. B. Identitas orang tua: 1. Nama Ayah : Tn. E.K. 2. Umur : 34 tahun ( perkiraaan sumber informasi ). 3. Agama : Islam 4. Pendidikan : Tidak sekolah. 5. Suku : Sunda. 6. Status perkawinan : Cerai./ duda. 7. Pekerjaan : tidak bekerja. 8. Alamat : Sumber informasi tidak tahu 8. Nama ibu : Ny. R.D. 9. Umur : 30 tahun ( perkiraan sumber informasi ). 10. Agama : Islam. 11. Pendidikan : SD. 12. Suku : Sunda 13. Status perkawinan : Cerai/Janda. 14. Pekerjaan : Ibu rumah tangga. 15. Alamat : Sumbr informasi tidak tahu

C. Keluhan utama. Kesulitan berkomunikasi verbal. D. Riwayat kesehatan sekarang. Klien dimasukan ke SDLB diantar oleh neneknya dengan keluhan sudah umur 7 tahun jarang mau bicara dan bila bicara kata-katanya tidak jelas, yang disebutkannya hanya ujung ujung katanya saja seperti au untuk mau dan lebih sering kata-katanya tidak jelas dan tingkah lakunya hiperaktif serta emosinya tidak bisa dikontrol serta hasil data

dari psikolog klien belum bisa dilakukan test IQ karena klien lebih banyak diam tidak mau menjawah pertanyaan serta kemampuan berkonsentrasinya tidak tahan lama, dan klien masih dikatagorikan gangguan pemusatan perhatian. E. Riwayat kesehatan masa lalu. Menurut keterangan pengantar klien selama tinggal dirumah neneknya sejak bayi usia 6 bulan dan klien jarang dibawa keluar rumah. Sejak usia 4 tahun klien jarang diperbolehkan bermain keluar rumah karena sering mengganggu orang dan tidak pernah mau bicara jika mengingkan sesuatu hanya dengan menunjuk serta bila marah cenderung merusak benda-benda disekitarnya. F. Riwayat kesehatan keluarga. Menurut keterangan pengantar ayahnya klien tingkah lakunya seperti klien saat ini, bila bicara tidak jelas dan pemarah. G. Riwayat imunisasi. Menurut pengantar kemungkinan tidak lengkap . H. Riwayat pertumbuhan. Menurut keterangan gurunya berdasarkan informasi dari neneknya sejak bayi pertumbuhan klien selalu dibawah rata-rata anak seusianya, badannya lebih kurus. I. Riwayat perkembangan. Menurut keeterangan gurunya berdasarkan informasi neneknya klien bisa berjalan pada usia 1 tahun lebih dan jarang bicara / tersenyum. J. Riwayat kesehatan saudara kandung. Klien anak pertama dan tunggal. K. Genogram.

Keterangan: : Wanita : Laki-laki : Laki-laki RM : Klien L. Riwayat kehamilan dan persalinan. Pengantar klien tidak mengetahui riwayat kehamilan sejak usia kehamilan 7 bulansampai dengan melahirkan yang diketahui oleh pengantar saat usia kehamilan 2 bulan sampai dengan 6 bulan yang mana menurut pengantar ibu klien mengalami tekanan mental yang berat dari suaminya dan mertuanya seolah olah dijadikan pembantu dan sering dimarahi sehingga badan ibu hamil kurus seperti orang kurng makan. M. Kebiasaan sehari hari. 1. Pola makan dan minum : Klien makan sehari 3 4 kali dengan porsi banyak.

Klien minum sehari 4- 5 gelas ( 200 cc ). 2. Pola istirahat dan tidur: Klien tidur harus sambil suruh dan ditemani rata-rata mulai pukul 20.00 dan bangun pukul 06.30, tetapi bila tidak disuruh dan ditemani klien baru tidur sekitar jam 23.00 wib. Sedangkan kalau siang klien tidak pernah tidur lebih banyak main. 3. Pola BAB: Klien BAB sehari 1-2 kali. 4. Pola BAK: Klien BAK sehari 3-4 kali lebih sering kencing dicelana, tetapi menurut pengantar bila mau kencing klien bilang hanya tidak menahan rasa ingin kencing. 5. Personal hygiene: Klien dimandikan sehari 2 kali, kadang-kadang gosok gigi kadang kadang tidak karena bila gosok gigi airnya suka diminum dan odolnya suka dimakanin. 6. Pola aktivitas: Aktifitas klien sangat aktif dan cenderung seperti anak yang tidak pernah merasa lelah tetapi bila lagi tidak mau main diam saja tiduran seperti orang yang mengantuk tetapi tidak tidur. N. Data psikologi. Bicara klien tidak jelas, emosinya sulit dikontrol bila menginginkan sesuatu dan dilarang akan marah dan merusak barang-barang yang ada didekatnya, bila klien bermain tidak bisa bertahan lebih dari 2 menit dalam bentuk satu permainan selalu berganti lagi ke permainan yang lain. Bila klien bertemu dengan orang dewasa yang baru dikenalnya langsung memeluk dan tampak seperti anak minta perlindungan, tetapi bila ditanya siapa namanya klien tidak mau menjawab. O. Data Sosial. Klien selalu dikurung dalam halaman rumahnya sendiri karena kalau main bersama teman sebayanya selalu bikin ulah dengan merebut mainan temannya atau memukul teman-temannya dan yang dikhawatirkan oleh pengasuhnya bila menginginkan makanan apapun walaupun sudah kotor oleh tanah akan diambil dan dimakannya. P. Data spiritual: Orang tuas klien beragama islam tetapi klien belum pernah untuk belajar beribadah dan mengaji. Q. Data pertumbuhan dan perkembangan. 1. Pertumbuhan: a. Berat badan: 16,5 kg b. Tinggi badan: 116 cm. c. Lingkar lengan: 14 cm. d. Lingkar Perut: 48 cm. e. Lingkar dada: 58 cm.

2.

Data perkembangan: a. Personal sosial. Klien belum bisa merawat dirinya sendiri dari mulai memakai baju / kemeja, menggosok gigi sampai dengan mandi. b. Motorik halus. Klien belum dapat menirukan untuk membuat lingkaran, memasukan benda berbagai bentuk ke tempat yang cocok sesuai bentuknya. Ketika bermain lempar bola, lemparan pertama klien dapat menangkap tetapi lembapran kedua klien diam seperti memperhatikan tetapi bola tidak ditangkap dan ketika mengenai badannya klien seperti orang yang kaget. c. Bahasa. Klien lebih banyak diam jarang berbicara jika menginginkan sesuatu lebih banyak dengan bahasa non verbal serta mau bicara bila memanggil bapak menjadi pak, ingin minum bilangnya num. d. Motorik kasar: Klien belum dapat untuk beridiri satu kaki, bial dicoba klien tidak bisa menjaga keseimbangan tubuhnya, klien lebih senang main berlari. e. Kognitif. Konsentrasi klien mudah teralihkan dan daya mengingat klien rendah ketika diberi contoh cara menyusun kotak-kotak kayu sesuai bentuknya klien tidak dapat menirukan serta menyimpan kotak kayu tidak sesuai susunan dan cenderung menyimpan kotak disembarang tempat. f. Emosional. Klien tidak dapat mengontrol emosinya ketika tidak dapat membuka tutup kotak kayu klien tak berusaha minta bantuan tetapi memukul dan membanting kotak agar tutupnya terbuka. Klien tidak pernah tersenyum apalagi tertawa walaupun melihat adegan lucu ataupun cerita lucu ditelevisi maupun saat bermain dengan teman sebaya menurut keterangan keluarganya.

R. Pemeriksaan fisik. 1. Tingkat kesadaran: a. Kualitas: Composmentis. b. Kuantitas: Respon motorik: 6 Klien mampu mengangkat tangan sesuai perintah. Respon verbal : 5 klien mampu mengenal orang dewasa disebutnya pak. Respon membuka mata: 4 membuka mata spontan ketika disentuh. 2. Tanda-tanda vital: a. Suhu : 37C. b. Nadi : 100x/mnt. c. Pernafasan: 32 x/mnt.

d. Tekanan darah : tidak diukur. e. Berat badan: 16,5 kg. f. Tinggi badan: 116 cm. g. Lingkar kengan:14 cm. 3. Pemeriksaan sistematis: a. Kepala: inspeksi: bentuk simetris, kulit kepala bersih rambut tipis kemerahan. Palpasi: Tak teraba benjolan dan krepitasi. Tak teraba perubahan bentuk tulang pipi dan tak nampak ekspresi nyeri. b. Mata : Inspeksi: Bentuk simetris, tak namapak pembengkakan pada palpebra, tampak pergerakan bola mata simetris, reflek cahaya positif isocor. Palpasi: Konjuctiva merah muda, sclera putih. c. Hidung: Inspeksi: Bentuk simetris, lubang hidung bersih taknampak sekret. Palpasi: Takteraba perubahan bentuk tulang hidung, aliran nafas dari lubang hidung kanan dankiri terasa, klien menghindar ketika didekatkan aroma balsem ke arah lubang hidung. d. Telinga: Inspeksi: Bentuk simetris, ujung pina sejajar dengan sudut mata, tampak daun telinga dalam kotor, dan belakang daun telinga kulit tidak bersih, liang telinga tampak bersih dan gendang telinga terlihat. e. Mulut: Bentuk simetris, tampak mukosa mulut agak kering, gigi kotor warna kuning dan hampir semua gigi geraham atas dan bawah bolong. Tonsil T0/T0.

f. Leher: - Inspeksi: Bentuk simetris, tampak kulit leher kurang bersih, tak namapak peningkatan JVP, tak nampak pembengkakan kelenjar limfe, tiroid dan tampak reflek menelan terlihat.. Palpasi: Tak teraba pembengkakan kelenjar tiroid, limfe. g. Thorax. Inspeksi: Bentuk simetris , tampak tulang coste terlihat menonjol secara keseluruhan, pergerakan dada waktu inspirasi dan ekspirasi simetris.Tak nampak denyutan ictus cordis. Palpasi:

Getaran suara paru kanan dan kiri sama. Tak teraba rasa nyeri pada tulang coste.Ictus cordis teraba pada ics 5 midclavicula sinistra. Perkusi Terdengar suara sonor pada semua lapang paru. Terdengar pekak pada semua lapang jantung. auskultasi: Terdengar suara vesikuler pada lapang paru. Terdengar Bj I dan BJ II irama reguler. h. Abdomen: Inspeksi : Bentuk simetris dan datar, tampak kulit perut bersih tetapi daerah pusar agak kotor, kulit tampak agak kering. Auskultasi: Bising usus terdengar 30 kali permenit. Palpasi: Elasitas kulit menurun, tak teraba benjolan dan pembengkakan serta tak nampak ekspresi nyeri pada 4 kuadran. Perkusi: Terdengar bunyi timpani. i. Ekstremitas: Bentuk simetris kanan dan kiri, kemampuan bergerak seimbang, kekauatan otot lebih kuat tangan kiri dan klien menulis menggunakan tangan kiri. j. Genetalia: Jenis kelamin laki laki.

S. Analisa data. No. Data senjang 1 S: Menurut keterangan keluarga klien pembicaran klien tidak bisa dimengerti karena lebih banyak yang di ucapkan ujung-ujungnya kalimat saja dan klien lebih banyak diam O: tampak klien ketika ditanya namanya tidak mau menjawab. Tampak klien lebih sering menunjukan dengan gerakan bila menginginkan sesuatu dan bila keluar suara kata-katanya sulit dimengerti karena hanya suku kata

Kemungkinan penyebab Gangguan komunikasi verbal. Gangguan perkembangan bahasa. Gangguan perkembangan otak pada daerah sensorik dan daerah broca serta kurangnya stimulasi Faktor penyebab yang potensial.

Masalah keperawatan Ganggauan komunikasi verbal

terakhirnya yang sering disebutkan. 2. S:Menurut keterangan gurunya klien tidak dapat bertahan lama untuk konsentasi dalam melakukan satu jenis permainan O: Tampak klien selalu tidak dapat mengikuti dan mengingat semua bentuk permainan yang baru diajarkan Klien tidak bisa membuka dan menggunakan kemeja sendiri. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan Menurunya kemampuan konsentrasi, keterlambatan kemampuan motorik halus dan kasar Gangguan perkembangan otak daerah motorik, sensorik dan kurangnya stimulasi Faktor penyebab potensial. kurang perawatan diri Kurangnya stimulasi dan perhatian pemberi asuhan Perubahan proses keluarga Regresi tingkat perkembangan Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

3.

S: Keluarga klien mengatakan klien kalau mandi harus selalu dipaksa dan kalau gosok gigi air dan odolnya selalu dimakan.serta sering kencing dicelana. O: Tampak gigi klien kotor dan hampir semua gigi grahamnya bolong. Tampak kulit pada bagian dalam daun telinga, belakang telinga dan sekitar pusar kotor ( berdaki ). Tampak klien tidak bisa membuka dan memakai kemeja sendiri.

Sindrom kurang perawatan diri

II. Diagnosa keperawatan. A. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidak mampuan untuk memahami proses belajar komunikasi secara efektif. B. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan sehubungan dengan keterlambatan perkembangan fungsi-fungsi fisik secara normal. C. Sindrome kurang perawatan diri berhubungan dengan regresi pada tingkat perkembangan sebelumnya. III. Rencana Intervensi. Tgl Diagnosa 11/1/06 Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidak mampuan untuk memahami proses belajar komunikasi secara efektif. S: Menurut keterangan Tujuan Tupan: Klien dapat melakukan komunikasi verbal secara optimal. Tupen: Klien mau mengikuti proses belajar. Intervensi 1. Lakukan bina tras baik dengan klien ataupun dengan keluarga klien. Rasional Dengan melakukan bina tras diharapkan klien merasa tidak asing dengan perawat dan mau mengikuti proses belajar dan latihan yang diberikan.

keluarga klien pembicaran klien tidak bisa dimengerti karena lebih banyak yang di ucapkan ujung-ujungnya kalimat saja dan klien lebih banyak diam O: tampak klien ketika ditanya namanya tidak mau menjawab. Tampak klien lebih sering menunjukan dengan gerakan bila menginginkan sesuatu dan bila keluar suara kata-katanya sulit dimengerti karena hanya suku kata terakhirnya yang sering disebutkan.

Keluarga klien dapat mengetahui dan mengerti cara memberikan stimulus agar klien mau belajar berkomunikasi verbal.

Kriteria hasil: Setelah dilakuakn pendekatan selama 2 jam diharapkan klien mau mengikuti proses belajar dan keluarga klien dapat mengetahui dan mengerti cara memberikan stimulus 3. Berikan stimulasi agar klien mau agar klien mau berkomunikasi verbal berkomunikasi verbal sehingga dalam satu sambil bermain tahun klien dapat mealukan komunikasi verbal seoptimal mungkin sesuai batas kemampuan klien.

2. Berikan pengetahuan cara memberikan stimulus agar klien mau berkomunikasi verbal dan anjurkan untuk dilaksanakan dirumah.

Dengan memeberikan pengetahuan cara memberikan stimulus berkomunikasi verbal kepada klien diharapkan dapat mempercepat keberhasilan klien dalam melakukan komunikasi verbal. Dengan memberikan stimulasi berkomunikasi verbal diharapkan klien dapat melakukan komunikasi verbal.

Tgl Diagnosa 11/1/06 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan sehubungan dengan keterlambatan perkembangan fungsi kognitif dan motorik secara normal. S:Menurut keterangan gurunya klien tidak dapat bertahan lama untuk konsentasi dalam melakukan satu jenis permainan. Menurut keterangan keluarganya klien makannya banyak tetapi badanya tetap kurus. O: Tampak klien selalu

Tujuan Intervensi Tupan: 1. Berikan latihan dan Klien dapat mencapai arahkan setiap potensi pertumbuhan dan permainan untuk perkembangan yang melatih kemampuan optimal kognitif dan Tupen: motorik klien. Mengoptimalkan 2. Berikan kemampuan kognitif dan pengetahuan dan motorik klien sesuai pengertian agar batas kemampuannya. keluarga klien dapat Meningkatkan status gizi melatih klien selam klien mencapai batas dirumah untuk normal sesuai umur dan peningkatan tinggi badannya ( 20 kemampuan kg.) kognitif dan motorik klien. Kriteria hasil: 3. Anjurkan kepada Setelah dilakukan latihan keluarganya untuk selama 6 bulan memberikan

Rasional Dengan memebrikan latihan kepada klien dan pengetahuan kepada keluarga klien tentang cara melatih untuk peningkatan kemampuan kognitif dan motorik dengan berdasarkan potensi yang ada pada klien diharapkan dapat meningkatkan kemampuan perkembangan klien secara optimal. Dengan

tidak dapat mengikuti dan mengingat semua bentuk permainan yang baru diajarkan Klien tidak bisa membuka dan menggunakan kemeja sendiri. Klien masih suka kencing dicelana BB: 16,5 kg, TB:116 cm, L. lengan: 14 cm.

diharapkan ada makanan yang peningkatan kemampuan cukup bernilai gizi konsentrasi dan kepada klien. kemampuan motorik 4. Observasi halus dan kasar serta peningkatan setelah dilakukan kemampuan perawatan dengan kognitif, motorik pemberian nutrisi yang dan status gizi klien cukup kadar gizi setiap minggu. diharapkan adanya peningkatan berat badan sehingga pertumbuhan dan perkembangannya dapat dioptimalkan sesuai potensi yang ada.

memberikan makanan yang cukup nilai gizinya dan melakukan observasi setiap minggu diharapkan dapat diketahui secara akurat peningkatan pertumbuhan klien.

Tgl Diagnosa 11/1/06 Sindrome kurang perawatan diri berhubungan dengan regresi pada tingkat perkembangan sebelumnya. S: Keluarga klien mengatakan klien kalau mandi harus selalu dipaksa dan kalau gosok gigi air dan odolnya selalu dimakan.serta sering kencing dicelana. O: Tampak gigi klien kotor dan hampir semua gigi grahamnya bolong. Tampak kulit pada bagian dalam daun telinga, belakang telinga

Tujuan Intervensi Tupan: 1. Berikan Terpeliharanya hygiene pengetahuan dan sanitasi klien yang pengertian cara optimal. melakukan Tupen: perawatan diri Keluarga klien terhadap klien. mengetahui dan mengerti 2. Latih klien agar serta mau melaksanakan dapat melakukan cara merawat kebersihan perawatan diri diri klien sendiri sesuai batas kemampuannya. Kriteria hasil: 3. Observasi tingkat Setelah 1 ( satu )hari kebersihan diri diberikan pengetahuan klien setiap hari. cara merawat kebersihan diri klien diharapkan keluarga klien dapat melaksanakannya sehingga hygiene sanitasi klien dapat terpelihara dengan optimal yang

Rasional Dengan memebrikan pengetahuan, latihan dan pengertian cara merawat diri klien diharapkan dapat terjaga kebersihan diri klien secara optimal. Dengan mengobsevasi tingkat kebersihan diri klien diharapkan dapat diketahui ada atau tidaknya peningkatan kebersihan diri klien.

dan sekitar pusar kotor ( berdaki ). Tampak klien tidak bisa membuka dan memakai kemeja sendiri.

ditandai dengan gigi bersih, pakaian bersih dan rapih

IV. Implementasi Tgl/jam No. Implementasi Dx 11/1/06 08.00 1. 1. Melakukan bina tras baik dengan klien ataupun dengan keluarga klien. 2. Memberikan pengetahuan cara memberikan stimulus agar klien mau berkomunikasi verbal dan menganjurkan untuk dilaksanakan dirumah. 3. Memberikan stimulasi agar klien mau berkomunikasi verbal sambil bermain

Evaluasi 11/1/06 jam 10.00. S: Keluarga klien mengatakan akan mencoba terus melatih klien bicara dirumah. O: Tampak klien belum mau bicara ketika ditanya namanya tetapi ketika ditarkan minum klien menjawab au sambil menganggukan kepala. A. Komunikasi verbal belum efektif. P: Lanjutkan intervensi 1 dan 3 S: Keluarga klien berjanji akan memperhatikan nilai gizi makanan yang diberikan kepad klien. O: Tampak klien sering berpindah-pindah topik permainan sekehendakdirinya. Tampak klien belum dapat mengelompokan kotak kayu sesuai bentuknya. A. Kemampuan kognitif dan

Paraf

2.

1. Memberikan latihan dan mengarahkan setiap permainan untuk melatih kemampuan kognitif dan motorik klien. 2. Memberikan pengetahuan dan pengertian agar keluarga klien dapat melatih klien selam dirumah untuk peningkatan kemampuan kognitif dan motorik klien. 3. Menganjurkan kepada keluarganya untuk memberikan makanan yang cukup bernilai gizi kepada klien. 4. Mengobservasi peningkatan

kemampuan kognitif, motorik dan status motorik klien tidak sesuai usia gizi klien setiap minggu. perkembangnya. P: Lanjutkan intervensi 1 dan 3 1. Memberikan pengetahuan dan pengertian cara melakukan perawatan 3. diri terhadap klien. S: Keluarga klien berjanji akan 2. melatih klien agar dapat melakukan lebih memperhatikan perawatan perawatan diri sendiri sesuai batas diri klien. kemampuannya. O: Tampak belum bisa 3. Mengobservasi tingkat kebersihan diri memakai baju dan membuka klien setiap hari. baju serta saat kencing karena resluetingnya klien tidak bisa membukanya sendiri akhirnya kencing kena celana, BB: 16,5 kg, TB: 116 cm, L.lengan 14 cm. A: Kurangnya perawatan diri klien. P: Kaji perkembangan antropometri setiap minggu dan perhatikan kebersihan diri klien setiap pagi. V. Catatan perkembangan Tgl/jam No.Dx. Catatan perkembangan Paraf 12/1/06 1,2 ,3 S: Keluarga klien mengatakan tadi pagi klien menolak untuk Jam 8.00 gosok gigi dan ketika sedikit dipaksa klien marah sambil membanting sikat gigi dan gayungnya O: Tampak gigi klien masih kotor. Klien ketika ditanya namanya belum mau menjawab Klien tidak bisa bediri satu kaki Klien masih sering berpindah-pindah permainan sesuka hatinya dan belum dapat memisahkan kotak kayu sesuai bentuknya dan ukurannya A. Permasalahan belum teratasi. P: Memberikan stimulus latihan secara kontinyu baik dirumah maupun di jalan. I: Memberikan latihan dan stimulus yang adaptif. Observasi kenaikan antropometri