PLACENTA PREVIA CIE-10: O44 I. DEFINICIN Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.

Se clasifica en: Oclusiva: no permite el parto vaginal. No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. CLNICA El hecho ms caracterstico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentacin insidiosa, escasa o abundante, recurrente segn avanza la gestacin1,2. DIAGNSTICO Anamnesis: caractersticas de la hemorragia, factores causales, etc. Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold). Es caracterstico encontrar un tero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la esttica fetal. Ecografa: La ecografa transvaginal y ecografa abdominal para localizar la placenta. El empleo de tocolticos ante la aparicion de dinmica uterina y fetos no viables. El hallazgo de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con precaucin, ms an si la paciente est asintomtica, debe realizarse un seguimiento ecogrfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnstico definitivo. Cardiotocografa: para comprobar el bienestar fetal. Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas locales de hemorragia. Tacto vaginal: no se recomienda realizar. Exmenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de coagulacin, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depsitos de sangre. IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la gestacin: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina, lesiones vaginales o cervicales (plipos, neoplasias, lesiones traumticas, etc.), rotura de vasa previa y seno venoso marginal. MANEJO DE LA GESTACIN: HOSPITALIZACION: a. El tratamiento conservador est indicado cuando: La hemorragia no es grave. El estado hemodinmico materno es estable. La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal. Feto vivo, sin signos de prdida del bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con la vida. No existen otras complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo que contraindiquen la prolongacin de la gestacin.

II.

III.

V.

El manejo se basa en el control intrahospitalario, a travs de: Estabilizacin hemodinmica: Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto. Control del bienestar fetal Maduracin pulmonar con corticoides en fetos 34 semanas Reposo Evitar los tactos vaginales Mantener el hematocrito materno 30% y la hemoglobina 10 g %l Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia, siendo importante que la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrgico, por pequeo que sea. b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno y/o fetal, el tratamiento ser la culminacin de la gestacin con independencia de la edad gestacional. VI. MANEJO DEL PARTO 3 En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador expectante, se finalizar la gestacin de forma electiva en la semana 37. c. En pacientes con placenta previa asintomtica: d. Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusiva. e. Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y decidir la va del parto en funcin de la evolucin del caso. f. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o cesrea) en funcin del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la posibilidad de precisar una transfusin. g. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente. h. Cesrea: El lugar de la incisin ser aqul que mejor evite la insercin placentaria y permita la extraccin rpida y atraumtica del feto. i. Parto vaginal: Se permitir la evolucin del parto si ste transcurre sin hemorragia o con sangrado mnimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse monitorizacin materno-fetal continua, si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario y disponer de sangre, pruebas cruzadas y quirfano preparado. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO 4, 5, 6 Las medidas mdico-quirrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la extraccin placentaria son: Masaje uterino Uterotnicos: oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas (E1) Legrado del lecho placentario Taponamiento uterino Aplicacin de suturas hemostticas Suturas circulares en el lecho placentario Ligadura de uterinas o hipogstricas Histerectoma: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las causas ms frecuentes de histerectoma obsttrica por hemorragia masiva 4-6.

VII.

VIII. FLUXOGRAMA DE PLACENTA PREVIA

Antecedente de Sangrado por va vaginal tero blando

Evaluar estado general: Exmenes auxiliares Hemograma, Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de coagulacin, Ecografa plvica

FACTORES ASOCIADOS: Gran Multiparidad Edad > 35 aos Antecedentes de LU, Endometritis, Cesreas, Miomectomas Perodo Inter. Gensico corto Antecedente de Placenta Previa Situaciones Anmalas

NO Estabilidad Hemodinmica Manejo del Shock Hipovolmico Cesrea

SI Evaluacin Fetal NO SFA Edad Gestacional < 35 ss NO Evaluar Posicin Placentaria por Ecografa

SI

SI Hospitalizacin Maduracin Pulmonar Fetal Evaluacin y Monitorizacin Fetal SI SI Placenta Marginal o de Insercin Baja NO

Cesrea

Signos de Alarma

NO

Parto Vaginal

Controles Obsttricos

IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta praevia. Obstet GynecoI 2004;65:176-82. 2. Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L. Armson BA, Liston R. Maternal complications with placenta previa. Am J Perinatol 2000;17:101-5. 3. RCOG. Clinical Green Top Guidelines. Placenta praevia: diagnosis and management. 2001. [accedido 22 Enero 2004]. 4. Wenham J, Matijevic R. Post-partum hysterectomies: revisited. J Perinat Med 2001;29:260-5. 5. Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med 2000;28:472-81 6. Bakshi S, Meyer BA. Indications for and outcomes of emergency peripartum hysterectomy. A five-year review. J Reprod Med 2000;45:733-7.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) CIE : O.45 DEFINICIN. 1 Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las 22 semanas de gestacin y antes del alumbramiento. FRECUENCIA La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos. Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% despus de un episodio y 25% despus de dos episodios. (Nivel de Evidencia II-2) OBJETIVOS. Diagnstico oportuno. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica materna. Valorar el Bienestar Fetal, y favorecer el Parto en las mejores condiciones MaternoFetales y por la va ms adecuada. Prevenir complicaciones Materno-Fetales. DIAGNSTICO CLINICO 2, 8 Los hallazgos clnicos tpicos incluyen la trada de: Sangrado uterino externo, hipertona uterina y distrs fetal y/o muerte fetal. FACTORES DE RIESGO. Trastornos Hipertensivos del embarazo. Historia de desprendimiento prematuro de placenta. Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad). Edad materna mayor de 35 aos. Tabaquismo. Uso de Drogas (Principalmente cocana). Trauma Abdominal. Ruptura de Membranas Pretrmino prolongado. Trombofilias. Descompresin uterina rpida despus de un parto del primer feto en un embarazo Mltiple o Ruptura de Membranas en un embarazo con Polihidramnios. Miomatosis uterina. El DPP puede clasificarse en 3 grados de acuerdo a los hallazgos clnicos y de laboratorio: VI. CLASIFICACIN 2,4 GRADO 1: Sangrado vaginal Leve. Irritabilidad uterina. Signos vitales maternos normales. Nivel de Fibringeno normal. Monitoreo Fetal con patrn normal. GRADO 2: Sangrado vaginal Leve a Moderado.

I.

II.

III.

IV.

V.

Contracciones uterinas frecuentes que pueden llegar a ser tetnicas. La presin sangunea materna se mantiene normal an, pero aumenta la frecuencia cardiaca y puede haber signos de Ortostatismo. El nivel de Fibringeno puede estar descendido. El Monitoreo muestra signos de compromiso Fetal.

GRADO 3: Sangrado vaginal Moderado a Severo, puede permanecer oculto hasta en un 20%. El tero est tetnico y marcadamente doloroso. Compromiso hemodinmico materno marcado, que puede llegar al Choque. Signos clnicos y/o laboratoriales de Coagulopata de consumo. El feto suele estar muerto. Los criterios de Coagulopata de Consumo, incluyen: 5 Recuento Plaquetario menor a 100000. Tiempo de Protrombina y Parcial de Tromboplastina prolongados. Fibringeno menor a 100mg/dL. Incremento de los Productos de Degradacin de la Fibrina. Presencia de Esquistocitos en Lmina Perifrica. VII. EXAMENES AUXILIARES. A. LABORATORIO: o Hemograma Completo. o Grupo Sanguneo y Factor Rh. o Perfil de Coagulacin. o Glucosa, Urea y Creatinina Sricas. o Perfil Heptico. o Pruebas Cruzadas. o Examen Completo de Orina. B. IMGENES: o Ecografa Obsttrica. o No descarta sospecha clnica de DPP y sirve para un bienestar fetal. o Ecografia Transvaginal, sirve para determinar si es placenta previa. VIII. MANEJO: 2, 8.1. DPP GRADO 1 (LEVE). 8.1.1. MEDIDAS GENERALES. Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de Solucin Salina 0.9%. Monitoreo permanente de Signos vitales. Reposo Absoluto. Hospitalizacin con Exmenes auxiliares completos y Plan de trabajo establecido. Interconsulta con Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad hemodinmica. 8.1.2. MEDIDAS ESPECFICAS. 8.1.2.1. DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO PRETERMINO. 8.1.2.2. DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO A TRMINO.

8.2.

DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO). 8.2.1. MANEJO OBSTTRICO. Si el producto est vivo, proceder a Cesrea inmediatamente. Si hay bito Fetal y la paciente se encuentra hemodinmicamente estable y con un trabajo de Parto con Dilatacin igual o mayor a 8 cm. se proceder a Parto va vaginal. Si en el transcurso de su evolucin se presentara algn signo de descompensacin hemodinmica o el Expulsivo no se diera dentro de las 2 horas, se proceder a Cesrea. Si hay bito Fetal y la madre se encuentra hemodinmicamente inestable, se proceder a cesrea. Luego del Alumbramiento se proceder al Manejo de la Hemorragia Postparto por Atona uterina, de acuerdo a las pautas de la gua de Hemorragia Postparto. Toda paciente que luego de culminada la Gestacin, presente inestabilidad hemodinmica o Trastornos marcados de los exmenes Hematolgicos, pasar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Maternos. Paciente con inestabilidad hemodinmica y utero infiltrado ms del 50% y con atonia uterina, histerectoma independiente de la edad y paridad del paciente. 8.2.2. MANEJO HEMODINMICO 6,7 Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno de los siguientes signos: Taquicardia mayor de 100 por minuto. Taquipnea mayor de 20 por minuto. Presin Sistlica menor de 90 mmHg. La paciente refiera sed. Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil. Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora. FLUIDOTERAPIA. HEMODERIVADOS. A. PAQUETES GLOBULARES. B. PLASMA FRESCO CONGELADO. C. PLAQUETAS. D. CRIOPRECIPITADO. E. GLUCONATO DE CALCIO.

8.3.

CRITERIOS DE ALTA. Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual depender del grado de DPP previo. Adems de cumplir como mnimo las siguientes condiciones: Estabilidad Hemodinmica. Ausencia de Complicaciones.

IX.

FLUXOGRAMA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Dolor abdominal Hipertona Uterina Sangrado va

Evaluar estado general Exmenes auxiliares Hemograma, Hb, Hto, Grupo Rh, perfil de coagulacin

FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de DPP Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Cordn breve Embarazo mltiple Polihidramnios Traumatismo abdominal Iatrognica: Uso indebido de oxitocina Versin externa

Estabilidad Hemodinmica

NO

Manejo de Shock Hipovolemico

Laparotoma Exploradora

UCIM

Evaluacin Fetal

Hospitalizacin

SFA

NO

Edad Gestacional < 35 ss SI Hospitalizacin Maduracin Pulmonar Fetal, Evaluacin y Monitorizacin Fetal Determinar va de parto

NO

GRADO DE DPP

ALTA

SI

CESAREA

DPP > 30% SI

NO

Parto Vaginal