Algunas reflexiones a partir de un caso clnico Profesor Horacio Manfredi* El terapeuta que present el material planteo inteligentemente tres

cuestiones para la reflexin: el diagnstico diferencial, la transferencia y la direccin de la cura que lo interrogaban respecto al caso en cuestin. A partir de esto se reordenaron los ejes que acompaaron el seguimiento del caso y que dieron lugar a las siguientes reflexiones. En el texto " Sobre la Iniciacin del Tratamiento" Freud plantea que quien pretenda aprender por los libros el noble juego de ajedrez slo las aperturas y los finales pueden ser estudiados de manera exhaustiva, dado que luego de la apertura las movidas que siguen son infinitas. Realiza entonces la analoga con el tratamiento psicoanaltico, ya que en este ltimo, el texto se va escribiendo entre ambos cual tablero que va adquiriendo distintas configuraciones, y siempre, en ambos casos, cada movimiento de uno est condicionado por el movimiento anterior del otro. Esta simple metfora proporciona importantes consideraciones. El tema del diagnstico para el psicoanlisis se va construyendo a medida que se despliega la palabra y consecuentemente surge de all, la direccin del tratamiento que procurar el analista. Sin embargo, hay una muy sutil diferencia con el juego del ajedrez. En el proceso del psicoanlisis debemos procurar que el paciente siempre juegue con las piezas blancas. El analista establece el ordenamiento del tablero, pero es importante esperar la iniciativa del paciente, ya que es quien provee la demanda de ser analizado. Esta primera movida, instaura la posibilidad de la transferencia con la que el paciente se presenta al trabajo de anlisis. La transferencia ser as el eje sobre el que pivotear el tratamiento, evolucionando al comps del trabajo analtico donde la problemtica del paciente se ir desplegando. Esta transferencia inicial, que Lacan denomina transferencia imaginaria, es el punta pie inicial para que la transferencia simblica permita la vehiculizacin de la palabra. Es desde esta que situamos un primer diagnstico en quien acude al consultorio. El reconocimiento de la transferencia y el lugar que el analista es llevado a ocupar por la demanda del paciente en el movimiento transferencial es entonces una pieza clave para el analista. En principio se abstiene brindando la atencin flotante para que cobre sentido la asociacin libre del lado del paciente que no es homologable a la libre asociacin porque el relato del paciente siempre esta sobredeterminado. La direccin de la cura es as el tercer movimiento que resulta entonces como la orientacin posible del caso de ser llevada a cabo por el analista, y de ser aprovechada por el paciente para su personal trabajo de elaboracin. No es lo mismo la direccin de la cura cuando trabajamos con una neurosis obsesiva o con una histeria. Nuestras intervenciones en la direccin de la prctica implica situar diferentes coordenadas.

Y an con ms razn vigilamos la posibilidad de nuestras intervenciones cuando estamos en presencia de una psicosis. En la psicosis no operamos con interpretaciones como lo haramos en una neurosis ya que no hay all material reprimido dado que precisamente es el fracaso de la represin lo que da cuenta de la psicosis misma. Mientras en las neurosis la verbalizacin de la interpretacin es utilizada por el paciente para una toma de conciencia y su consecuente resolucin de conflictos reprimidos, en las psicosis no funciona de la misma manera. En las psicosis por el contario verbalizar una interpretacin, en la paranoia por ejemplo, amplificara los sntomas ya que el psictico tiene un dficit en el proceso de simbolizacin y la palabras no son tomadas como representaciones de cosas, sino como cosas en s. A diferencia del neurtico el psictico sabe y es su certeza, en la paranoia la que dispara todos sus delirios En otras palabras, es importante situar el timing, a veces hay que saber callar, tambin en las neurosis, hasta que el tiempo del relato nos indique que podemos seguir adelante. Entonces, en las psicosis no verbalizamos interpretaciones. Trabajamos de otra forma, con otras estrategias. Nos convertimos en el secretario del alienado, albergando el material que nos confa el paciente. Funcionamos como sostn de sus palabras dando cabida al sujeto, otorgndole un lugar para suplir aquel rechazo y desamparo que el sujeto padeci en su infancia por parte de quienes dependa para su constitucin como sujeto deseante. El paciente nos va a ir poniendo a prueba cada vez, como hace un beb con sus padres. Se hace entonces importante el funcionamiento de la Institucin con sus mltiples grupos y talleres que busca sostener la fragilidad de su aparato psquico. La atenta observacin de la evolucin del paciente psictico y las intervenciones que lo hacen sentirse escuchado permite reducir las reinternaciones a un mnimo. Se reflexiono tambin en torno a la importancia de realizar una fuerte autocrtica respecto a la poca, por suerte hace ya tiempo superada, en la que se sostena que la posicin del analista deba ser de prescindencia y distancia absoluta con el paciente todo esto en nombre de una pretenda posicin de abstinencia y asepsia cientfica. Se olvidaba de esta forma la importancia que Freud le otorgaba para el progreso de la transferencia al establecimiento de aquello que en La iniciacin del tratamiento denomina rapport en regla Desde el psicoanlisis se descuido, fundamentalmente con relacin al tratamiento en pacientes psicticos, el valor estructurante que posee el analista para el paciente. As el silencio homolog en muchos casos, abstinencia con indiferencia, enfrentando al paciente con un vaco donde el fracaso de lo simblico lo remita a un real alucinatorio. Por lo tanto debemos ser cautelosos porque si bien callarnos, tomar distancia, abstraernos, nos permite una mejor escucha, esa misma actitud sostenida a ultranza puede, en ciertos casos, no ser necesariamente la ms teraputica. Debemos entonces realizar un balance permanente de nuestras intervenciones

No se trata de mantener silencio o de proferir solo palabras sino de poder situar desde que lugar estamos interviniendo y la medida a esa respuesta la va dando la transferencia. Sostener la posicin de asistir al paciente no es necesariamente quedar pegado en una comunicacin cotidiana sino mantener el lugar de una presencia que sostiene y acompaa el proceso teraputico. Es el fracaso de la funcin materna la que evit la circulacin flica y la eficacia edpica impidiendo que operara el deseo de la madre en su condicin de dadora (la madre nutricia que llamaba Freud a la funcin de apuntalamiento de la estructura narcisstica) dejando en consecuencia al sujeto expuesto al desamparo. No oper all para el sujeto el lugar del padre simblico que otorga la normatividad de la ley haciendo as posible la incorporacin del orden cultural. En este ltimo sentido asistimos a una poca de cambios que seguramente implicar, y ya lo estamos viendo, un agravamiento de las patologas. La cada estrepitosa del lugar del padre no es sin consecuencias. Si se sostiene el aforismo "un padre que da consejos mas que padre es un amigo" nos encontramos ya con una complicacin porque muestra una carencia en la asuncin del rol paterno teniendo como resultante la confusin en la estructuracin de la personalidad del hijo. Hoy la patologa de la poca presenta nuevos ropajes Si antes se vean histerias como resultado de una sociedad victoriana que prohiba la sexualidad, hoy se ven patologas mas profundas como resultado de fallas graves en la asuncin del rol materno y paterno y consecuentemente hay hijos, que deben ocuparse de sus padres como si fueran sus hermanos o sus propios hijos. O madres de hijas adolescentes que compiten con ellas realizando todo tipo de cirugas para aparecer ms seductoras que sus hijas mismas De esta manera, como predijo Freud en "Sobre una degradacin general de la vida ertica" esta tarea de cuidar de los padres no deja espacio para su propio desarrollo. Es indudable que la multiplicacin de las patologas de accin, suicidios juveniles, todo tipo de adicciones y eclosin prematura de cuadros de psicosis infantil obliga hoy ms que nunca al analista a estar atento para poder intervenir como un eficaz agente de salud. *Profesor Horacio Manfredi PsicoanalistaPsiclogo UBA- M.P. N 1168 Profesor Ajunto Regular Psicoanlisis Freud UBA Titular de Prctica Profesional - Area ClnicaLa clnica en la emergencia UBA hmanfredi@fibertel.com.ar