ENAD SOCIAL

ASOCIACION COLOBIANA DE MEDICOS DE URGENCIAS

Ley 115 de 1.994 Articulo 12 Decreto 3011/97

DIPLOMADO EN ATLS

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SEDE I Carrera 33 No. 48-95 Tercer Piso SEDE II Miradores de San Lorenzo Torre 5 Apto. 301 Telfonos: 313 3138611 315 8305141 301 5802600 Bucaramanga - Santander

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ASOCIACION COLOBIANA DE MEDICOS DE URGENCIAS Ley 115 de 1.994 Articulo 12 Decreto 3011/97

PROGRAMA DEL DIPLOMADO EN ATLS

PROGRAMA TEORA BASICA DEL PROGRAMA TEST EVALUATIVO INVESTIGACIN

VIDEO DE OBSEQUIO. Les envi un excelente video (Tony Melndez) que nos habla de nuestra misin existencial, el para que? Descubrimos nuestra misin existencial cuando descubrimos a que seres amar y que causa servir y ese es nuestro real PROPOSITO PROFESIONAL

OH DIVINO REY JESUS

Que movido de nuestro amor infinito, no contento de uniros a vuestra mortal naturaleza, quisiste quedaras inmortal y glorioso, entre nosotros, en el augusto Sacramento de la Eucarista! Yo os suplico que os dignis concederme la gracia de visitaros con toda la gratitud y veneracin de mi alma. Yo os adoro, Oh Rey de mi corazn! y al tributar mi humilde homenaje, os ruego, por la propagacin de la Santa F Catlica, y por el tiempo de vuestro reino, que es la Iglesia. Digamos, Seor, hacernos triunfar de todas las artes y guerras del infierno y acrecentar, si place a vuestra Divina Majestad, los coros de almas que os adoran en vuestra casta. Refrigerio a los que fallecieron aclamndote Rey Divino, a fin de que, unidos todos por la caridad en el tiempo, podamos unir un da nuestra adoracin a la de los ngeles y santos en vuestra corte eterna. Amn.

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ASOCIACION COLOBIANA DE MEDICOS DE URGENCIAS Ley 115 de 1.994 Articulo 12 Decreto 3011/97 METODOLOGA:
La Asociacin Colombiana de Mdicos de Urgencias es una institucin educativa organizada por varios docentes de diferentes reas que han dejado su conocimiento actualizado impreso en vdeos y documentos de alta calidad cientfica, y coordinada por un mdico especialista en Docencia Universitaria y Magster en Evaluacin Educativa; todo el material didctico est basado en el mtodo de aprendizaje significativo, para que el estudiante por s solo y en base a l, adquiera un amplio marco terico conceptualice y aplique el conocimiento en sus experiencias previas. Este mtodo garantiza un aprendizaje significativo bsico para que se desempee en el rea que desee ejecutar y permite orientarlo para que contine investigando, pues para la bsqueda del conocimiento siempre debemos apoyamos en el METODO CIENTIFICO. PASOS PARA DESARROLLAR EL DIPLOMADO: 1. Evale el contenido del programa. lea el plan de estudios y vea el titulo de los vdeos, desarrolle una lectura rpida del concepto bsico a la vez, use el primer video que reforzar el concepto bsico. Desarrolle el total de la lectura de teora bsica, siguiendo paso por paso, pues sin marco terico es difcil entender procesos, le sugerimos intercalar lectura con videos. Una vez desarrollada la lectura y analizado los videos, realice su propio mapa conceptual basado en conocimientos bsicos adquiridos sobre el tema e inicie con la resolucin del test evaluativo que lo encontrar al final en el CD de teora bsica., si hay dudas vuelva a leer la teora, pues este programa est diseado para que usted mismo logre desarrollar el test evaluativo con el materia! que dispone. Una vez resuelto el test evaluativo lea el concepto bsico de lo que es la investigacin y la importancia que tiene para que usted no se estanque en este conocimiento bsico, si no que si quiere adquirir ms conocimiento desarrolle una aptitud investigadora, pues es slo a travs del mtodo Cientfico y de la investigacin que nos aproximamos a la verdad y a la bsqueda del conocimiento. La investigacin es el mtodo que nos ayuda a resolver problemas, descubriendo el conocimiento y la verdad, de tal manera que imagnese un problema que usted tenga en su empresa o profesin referente al tema de este Diplomado y desarrolle de una manera sencilla y a manera de ejemplo un anteproyecto de investigacin, antes de esto le sugerimos ver el video de investigacin que ayudar a orientarlo y a seguir los pasos; no deseamos que realice un proyecto de investigacin pues esto requiere mucho tiempo a veces aos, si no que deje planeado un ejemplo, basado en un problema real de su empresa o profesin y relacionado con el tema del Diplomado. Una vez planteado, envelo a Bucaramanga (Santander), carrera 33 No. 48-95, tercer piso. En muchos casos por razones prcticas y tcnicas se enva la certificacin del Diplomado de una vez con el material, pero para que realmente quede

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inscrito en el folio de La Asociacin Colombiana de Mdicos de Urgencias y de Mineducacin se requiere que nos enven dentro del tiempo establecido el test evaluativo y el anteproyecto de investigacin. Finalmente deseamos continu desarrollando procesos de investigacin que le permitan no solo reforzar el conocimiento de los temas expuestos, si no adquirir una maestra en cada una de las reas basndose en un buen marco terico. Estos diplomados estn basados en la bsqueda de un excelente y completo marco terico, desarrollado para que de una manera econmica, prctica, con el uso inteligente de su tiempo pueda desarrollar aprendizaje significativo y tambin contamos con todos los soportes legales, tributarios y acadmicos para soportar la inversin que acaba de realizar. Esperamos poderle seguir colaborando. Cualquier inquietud comunicarse a la lnea permanente al 3133138611.

PROGRAMA DEL DIPLOMADO DE ATLS

1. GENERALIDADES DEL CURSO 2. EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES 3. MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION 4. LA CRICOTIROIDOTOMIA 5. MANEJO DEL ESTADO DE CHOQUE 6. TRAUMA ABDOMINAL 7. LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO 8. TRAUMA CRANEOENCEFALICO 9. LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL 10. LESIONES POR QUEMADURAS Y POR EXPOSICIONES AL FRIO 11. LESION POR FRIO: HIPOTERMIA 12. MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO PEDIATRICO 13. EL TRAUMA EN LA VEJEZ 14. TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO 15. TRASLADO PARA CUIDADOS DEFINITIVOS

PROPOSITO, HISTORIA Y CONCEPTOS DEL PROGRAMA ATLS PARA MEDICOS

METAS DEL PROGRAMA:

El curso avanzado de Apoyo vital en Trauma aporta al mdico un mtodo seguro y confiable para el manejo inmediato del paciente lesionado y el conocimiento bsico necesario para: 1. Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez. 2. Reanimar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario. 3. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. 4. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo (qu, quin, cundo, y cmo). 5. Asegurar que el paciente reciba una atencin ptima en cada fase del tratamiento.

OBJETIVOS GENERALES DEL CURSO: El objetivo de este curso es orientar al mdico participante en la evaluacin y tratamiento iniciales del paciente traumatizado. En general, el contenido y las destrezas presentadas han sido elaborados para ayudar al mdico en su labor de proporcionar los cuidados de urgencias del paciente traumatizado. El concepto de la hora de oro enfatiza la urgencia necesaria para el manejo exitoso del paciente traumatizado, y desde luego no se limita a un periodo fijo de 60 minutos. Es la ventana de oportunidades para que el mdico tenga un impacto positivo en la morbilidad y mortalidad que se asocian a las lesiones. El curso ATLS proporciona la informacin y destrezas esenciales que el mdico podr aplicar para el diagnstico y tratamiento de lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, o que potencialmente pueden tener dicho efecto bajo las condiciones de extrema presin que se asocian con el cuidado de estos pacientes, unido al ambiente de ansiedad y prisas que caracteriza a las salas de reanimacin. Al terminar el curso ATLS, el medico deber estar capacitado para: A. demostrar los conceptos y principios de la revisin primaria y secundaria en el paciente traumatizado. B. Establecer las prioridades de manejo en el paciente traumatizado. C. Iniciar el manejo primario y secundario necesario durante la hora de oro para el cuidado de emergencias de las condiciones que ponen en peligro la vida.

D. En un escenario clnico y quirrgico simulado, demostrar los siguientes conocimientos y destrezas utilizadas en la evaluacin y el tratamiento iniciales del paciente politraumatizado: 1. Revisin primaria y secundaria de una vctima con lesiones traumticas mltiples simuladas. 2. establecer una va area permeable e iniciar la ventilacin, solo o con ayuda de otra persona. 3. Intubacin orotraqueal y nasotraqueal en maniques adulto e infantil. 4. Monitoreo de la oximetra de pulso y del bixido de carbono en el gas exhalado. 5. Cricotiroidotoma. 6. Evaluacin y manejo del paciente en estado de choque, especialmente en el reconocimiento de la hemorragia que pone en peligro la vida. 7. Venodiseccin y acceso intraoseo. 8. Descomprensin pleural mediante la toracocentesis con aguja y la insercin de un tubo torcico. 9. Reconocimiento del tamponade cardiaco y realizacin de una pericardiocentesis. 10. Identificacin radiolgica de lesiones torcicas. 11. Lavado peritoneal y evaluacin del abdomen por ultrasonido y TAC. 12. Evaluacin y manejo del paciente con trauma de cabeza y cuello de acuerdo con la escala de coma de Glasgow. 13. Evaluacin del trauma de la cara y crneo mediante el examen clnico. 14. Proteccin de la mdula espinal y evaluacin clnica y radiolgica de las lesiones de la columna. 15. Evaluacin y manejo del trauma musculosqueltico. 16. Estimacin del tamao y la profundidad de una lesin por quemadura y la reanimacin mediante volumen.

Reanimacin en el paciente traumatizado

El trauma es el mayor problema de salud pblica de la sociedad moderna por sus implicaciones sociales, econmicas y morales. En Estados Unidos de Amrica es la primera causa de muerte en personas menores de 44 aos. En algunos pases de Latinoamrica como Colombia las muertes violentas ocupan el primer lugar de mortalidad con tasas tan altas como 127 por 100.000 habitantes, muy distantes del 20 por 100.000 habitantes, considerado internacionalmente como necesario para obtener el desarrollo econmico. La prdida econmica calculada nicamente por destruccin del capital humano fue es del 3,7 del Producto Interno Bruto nacional.1 La filosofa Halstediana, que gobierna la forma como tradicionalmente se han entrenado los mdicos, dicta que 90% del diagnstico correcto de las enfermedades se basa en obtener una historia y un examen fsico completos antes de iniciar cualquier tratamiento. El abordaje teraputico del paciente traumatizado rompe con estos conceptos, pues si no se realiza un manejo inmediato de la lesin se puede poner en riesgo la vida del paciente. Por otra parte, recomienda realizar una valoracin fsica inicial y un tratamiento salvador aunque no se tenga un diagnstico definitivo y una historia clnica minuciosa. Se ha demostrado que el compromiso de ciertos rganos o sistemas mata ms rpidamente que el de otros. De este conocimiento nace la secuencia de prioridad en la valoracin y el tratamiento simultneo del paciente traumatizado. Esta prioridad no vara de acuerdo con la edad o la condicin del paciente (embarazo, por ejemplo). La secuencia universalmente aceptada es: A. Va area permeable y proteccin de la columna cervical B. Respiracin y ventilacin C. Circulacin con control de la hemorragia D. Dficit neurolgico E. Exposicin y control de la temperatura Objetivos de la reanimacin en el paciente traumatizado Durante la primera guerra mundial se logr reducir la mortalidad de las fracturas de fmur de 80% a 20% mediante la atencin inmediata del soldado en batalla. Aproximadamente 35% de las muertes prevenibles por trauma ocurre en el perodo conocido como hora de oro despus del ingreso del paciente al servicio de urgencias.2 Se ha demostrado que en los pacientes con lesiones que comprometen la vida, la utilizacin del mtodo sistemtico que evala y maneja las lesiones simultneamente mejora la sobrevida y reduce la invalidez. El objetivo de la reanimacin del paciente traumatizado es proveer un cuidado ptimo durante todas las fases de la atencin. Por lo tanto, es importante realizar una valoracin rpida y precisa de la condicin del paciente, resolver

sus problemas de acuerdo con un orden prioritario, determinar si el hospital posee localmente los recursos suficientes para resolver correctamente las lesiones o de lo contrario trasladarlo a otra institucin si es necesario. La mejor manera para cumplir estos objetivos es siguiendo el esquema recomendado por el Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma del Colegio Americano de Cirujanos: preparacin, evaluacin e intervenciones iniciales, monitora, revisin secundaria, reevaluacin, traslado y tratamiento mdico definitivo. Cualquier mdico general est en condiciones de realizar la valoracin inicial y reanimacin de un paciente traumatizado. Por otra parte, todos los recursos necesarios para una correcta reanimacin se deben encontrar disponibles en todas las instituciones hospitalarias ya que no son costosos ni corresponden a equipos de alta tecnologa. Preparacin En la mayora de pases de Latinoamrica los pacientes llegan a los servicios de urgencias sin previo aviso, lo que dificulta la fase de preparacin del personal y de los recursos de la atencin del paciente traumatizado. Cuando existe un sistema prehospitalario, el paciente debe ser transportado a la institucin apropiada ms cercana, evitando as traslados adicionales innecesarios y desastrosos. Por otra parte, en situaciones de catstrofe, todo el personal hospitalario debe conocer de antemano el plan de desastres de su institucin y la funcin especfica que debe cumplir en l. Previo al ingreso del paciente, los laringoscopios y los tubos orotraqueales deben estar en el rea de reanimacin y probados previamente para asegurar su buen funcionamiento. Las soluciones de Lactato de Ringer deben ser calentadas (37-40 C) y mantenidas a esta temperatura, listas para ser utilizadas. Esto se logra fcilmente teniendo en el servicio de urgencias un horno microondas. Es importante recordar que los productos sanguneos o soluciones glucosadas no deben calentarse en este sistema. Todo el personal que va a tener contacto con el paciente debe utilizar el equipo de proteccin para enfermedades infectocontagiosas transmitidas por sangre y otros fluidos corporales: guantes desechables, ropa impermeable, gorro, gafas, mascarilla y polainas. Valoracin primaria y reanimacin El objetivo principal de la valoracin primaria es la identificacin y el manejo inmediato de las lesiones tratables que comprometen la vida. A. Mantenimiento de la va area con proteccin de la columna cervical. La prioridad ms alta de la reanimacin es asegurar y mantener una va area permeable. La forma ms sencilla para determinar el estado de la va area es preguntarle al paciente como se llama o qu fue lo que le ocurri. Si el paciente responde con una voz normal indica que la va area no tiene alteraciones

mayores. La presencia de ronquera, dificultad respiratoria o la ausencia de respuesta puede indicar alteracin de la va area. Como las causas ms frecuentes de compromiso de va area son obstruccin por la lengua, presencia de cuerpos extraos, sangre, vmito o tejidos blandos edematizados, se debe revisar inicialmente la cavidad oral. Se deben extraer los cuerpos extraos, succionar la sangre, el vmito o los detritos en caso de estar presentes. En los pacientes con alteracin del estado de conciencia, el traccionar el mentn o elevar la mandbula es suficiente para evitar que la lengua caiga hacia atrs y obstruya la hipofarnge. La cnula nasofarngea se puede utilizar para asegurar una va area permeable en un paciente consciente, mientras que la cnula orofarngea slo puede ser utilizada en un paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso (Figura 1).

Figura 1. Tratamiento inmediato de la obstruccin de la va area.

La evaluacin de la permeabilidad de la va area debe hacerse repetidamente ya que las condiciones iniciales del paciente pueden variar como en el caso de lesiones neurolgicas, por inhalacin y fracturas faciales o larngeas. El paciente con un estado de conciencia menor o igual a 8 medido por la Escala de Glasgow debe tener una va area definitiva y por ningn motivo puede ser trasladado a otra dependencia del mismo hospital u otra institucin sin este requisito. La agitacin y el estado combativo en un paciente traumatizado son indicativos de hipoxia y de compromiso de la va area. Muy frecuentemente en nuestro medio se asume erradamente que estos comportamientos son resultado del alcohol o de la personalidad agresiva de los pacientes. La va area definitiva est definida por la colocacin de un tubo intratraqueal con un neumotaponador inflado. Existen tres tipos de va area definitiva: la nasotraqueal, la orotraqueal y la quirrgica (cricotirodotoma o traqueostoma)

Las indicaciones de una va area definitiva aparecen en la tabla 1. La va area quirrgica est indicada cuando no se ha podido realizar una intubacin endotraqueal, como en presencia de edema de glotis, fractura de la laringe o hemorragia orofarngea severa, o cuando la intubacin nasal u oral estn contraindicadas. Todo paciente con trauma mltiple, alteracin del estado de conciencia o trauma cerrado por encima de las clavculas debe tener proteccin obligatoria de la columna cervical. Mientras se realiza la evaluacin y el manejo de la va area, se debe asegurar simultneamente la proteccin de la columna. Deben evitarse los movimientos de rotacin, flexin, extensin de la cabeza y el cuello en forma espontnea o durante las maniobras de aseguramiento de la va area. Inicialmente, mientras se coloca el collar de inmovilizacin cervical o cuando se necesita retirar el collar temporalmente, se puede obtener la proteccin de la columna cervical mediante la inmovilizacin manual en lnea de la columna con la ayuda de otra persona. El equipo de inmovilizacin cervical (tabla larga, collar semirgido, inmovilizacin cervical lateral) debe mantenerse hasta que sea completamente excluida la lesin de columna.

I.

LA NECESIDAD

El gasto relacionado con el trauma excede los 400.000 millones de dlares anuales en los Estados Unidos de Amrica. Estos costos incluyen gastos mdicos, administracin de los seguros mdicos, daos a propiedades, prdidas en incendios y costos indirectos por accidentes de trabajo. A pesar de esto, a la investigacin enfocada a los problemas relacionados con el trauma se le asignan menos de cuatro centavos por cada dlar invertido por el gobierno en investigacin de problemas de salud pblica. A pesar de cifras tan espectaculares, el verdadero impacto para la sociedad puede ser medido slo si se considera que el trauma ataca a sus miembros ms jvenes y potencialmente productivos. Aunque cualquier muerte accidental es una tragedia, la ms trgica es cuando sta afecta a una persona joven. Con el dinero utilizado en la investigacin de enfermedades contagiosas, como la poliomielitis y la difteria, prcticamente se han eliminado estos padecimientos en los Estados Unidos. Sorprendentemente, la enfermedad del trauma no ha captad la atencin pblica en la misma forma.

En 1990 ocurrieron ms de 3.2 millones de muertes y aproximadamente 312 millones de personas en todo el mundo necesitaron atencin mdica debido a lesiones por trama no intencionales. Se calcula que para el ao 2000 el nmero de muertes fue superior a 3.8 millones, y que para el ao 2020 el trauma ser la segunda o tercera causa de muerte en todos los grupos de edad. De acuerdo a los datos proporcionados por 39 pases, en 70% de ellos las colisiones por vehculos motorizados son la principal causa de lesiones de muerte. En otros 10 pases las colisiones vehiculares son la segunda causa de lesiones de muerte y solamente en un pas, Finlandia, ocupan el tercer lugar. La principal causa de muerte, de acuerdo al mecanismo de la lesin, vara de pas a pas. Por ejemplo, en Nueva Zelandia la mortalidad por colisin vehicular es muy elevada, siendo 2.5 veces mayor que el Reino Unido o que en las Bahamas. Las cadas, ahogamientos y quemaduras generalmente siguen a las colisiones vehiculares como principales mecanismos de lesin. En los Estados Unidos, Noruega, Israel y Francia las muertes debidas a lesiones por proyectil de arma de fuego son un problema especial. En los Estados Unidos la mortalidad debido al uso de armas de fuego iguala a la mortalidad causada por colisiones vehiculares en el grupo de edad entre los 15 y los 24 aos (13.7 contra 16.2 por 100.000 habitantes). Quizs el principal factor que contribuye a este problema es el acceso que la poblacin tiene a las armas de fuego en los Estados Unidos, en comparacin con otros pases . La mortalidad debido al uso de armas de fuego en 25 de los 39 pases es tan baja que no se reporta. En los Estados Unidos, cada ao ms de 60 millones de personas sufren algn tipo de lesin por trauma, resultando en 36.8 millones de visitas a centros de emergencias, lo que representa 40) de todas las visitas a estos servicios. De stas, 54% correspondieron a nios entre los 5 y los 14 aos de edad. Por cada muerte debida a trauma corresponden 19 hospitalizaciones, 233 visitas al departamento de emergencias y 450 visitas al consultorio mdico para recibir atencin mdica debida a lesiones por trauma. Estas cifras sealan que la atencin del paciente lesionado consume una gran proporcin del presupuesto dedicado al cuidado de la salud de cualquier nacin. El trauma es una enfermedad, y en ella encontramos a un husped (el paciente) y a un vector de transmisin (vehculo de motor, arma de fuego, etc.). Grandes avances se han logrado en la erradicacin de las enfermedades infecciosas, y en los pases desarrollados la prevencin y el tratamiento de padecimientos como el cncer o enfermedades cardiovasculares han extendido la expectativa de vida de su poblacin. En comparacin con otras enfermedades, una muy pequea cantidad de esfuerzo y dinero se destina para combatir a esta enfermedad que afecta a los miembros ms productivos de la sociedad y el ms valioso recurso nacional, sus nios. Mas an, el impacto econmico es tremendo. Las prdidas econmicas, que incluyen los gastos mdicos, costos administrativos, daos a propiedades y costos indirectos contribuyen con un costo superior a los 400 billones de dlares solamente en los Estados Unidos, lo que equivale a 1522 dlares por cada ciudadano. Desafortunadamente, el problema de trauma no ha captado la

atencin del pblico ni de los que hacen las leyes en la forma en que lo han hecho otros problemas de salud. Desde que apareci la primera edicin del Programa ATLS en 1980 han ocurrido cambios significativos en la atencin del paciente lesionado. La necesidad del programa y un esfuerzo sostenido y agresivo en la prevencin de lesiones es ahora ms grande que nunca.

II. HISTORIA A. La Concepcin y el Inicio en Nebraska Antes de 1980 no exista en los Estados Unidos de Amrica un criterio uniforme para el tratamiento del enfermo traumatizado. Tal como sucede a menudo, en febrero de 1976 ocurri una tragedia que dio como resultado un cambio radical en la manera de atender al paciente traumatizado en la primera hora despus de haber ocurrido el accidente, tanto en los Estados Unidos como posteriormente en el resto del mundo. Un cirujano ortopedista, piloteando su avioneta particular, se estrell en un sembrado de maz en Nebraska. El cirujano sufri lesiones graves; tres de sus hijos sufrieron lesiones crticas, mientras un cuarto las tuvo de menor importancia. Su esposa muri instantneamente. Los cuidados iniciales recibidos por el padre y sus hijos fueron absolutamente inadecuados y estuvieron muy por debajo de las normas mnimas hoy establecidas para el tratamiento de un traumatizado. El cirujano, reconociendo lo inadecuado del tratamiento recibido, declar: Si yo, con mis limitados recursos, hubiera podido proporcionar mejores cuidados en el sitio del accidente que lo que mis hijos y yo recibimos en el hospital de cuidados primarios al que fuimos conducidos, algo est mal en el sistema actual y, por lo tanto, ste debe ser cambiado. Un grupo de cirujanos y mdicos en el ejercicio privado de la medicina en Nebraska, quienes en conjunto con la Fundacin para la Educacin Medica de Lincoln, Nebraska (LEMF), el Equipo de Enfermeras de la Unidad Cardiaca Mvil del rea de Lincoln, con la ayuda del Centro Mdico de la Universidad de Nebraska, el Comit de Trauma por Nebraska del Colegio Americano de Cirujanos y los Servicios Mdicos de Emergencia del Sureste de Nebraska, identificaron la necesidad de establecer un mejor entrenamiento en cuidados avanzados en el apoyo vital al traumatizado. Un programa educativo combinado en base a presentaciones de conferencias asociadas a demostraciones de conferencias asociadas a demostraciones y desarrollo de destrezas en maniobras vitales y experiencias prcticas en el laboratorio constituyeron el primer prototipo del Curso ATLS para mdicos.

B. La Distribucin Trimodal de Muerte en Trauma

La muerte del paciente lesionado puede ocurrir en uno de los siguientes tres perodos de tiempo. En la primera etapa, la muerte sobreviene en los primeros segundos a minutos despus del accidente, y generalmente es causada por apnea debida a lesiones cerebrales graves, del tronco cerebral o de la mdula espinal alta, a lesiones cardacas, ruptura de aorta y de los grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados debido a la gravedad de las lesiones. nicamente la prevencin puede reducir en forma significativa el nmero de muertes que ocurren en esta etapa. La segunda etapa de muerte ocurre entre los primeros minutos y algunas horas despus del producido el traumatismo. La muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura del bazo, laceracin heptica, fracturas de la pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia grave. La atencin de un traumatizado durante la primera hora de ocurrido el accidente debe caracterizarse por una evaluacin y reanimacin rpidas, que son los principios fundamentales del Programa ATLS. En la tercera etapa la muerte sobreviene varios das o semanas despus del traumatismo, y suele ser secundaria a sepsis o a falla orgnica mltiple. La calidad de la atencin dada durante cada una de las etapas previas tiene influencia en el pronstico final y en esta ltima fase. Por esta razn, la primera persona que evala y trata a un paciente traumatizado y cada una de las siguientes tienen en sus manos la posibilidad de influir positivamente en el resultado final.

II.

EL CONCEPTO

El concepto que inspir el Curso fue y es simple: el enfoque en el estudio y el tratamiento del paciente traumatizado, que tradicionalmente se enseaban en las escuelas de medicina, es el mismo que se utilizara en un paciente con una enfermedad cuyo diagnstico se desconoce, y que en sntesis se caracteriza por una historia clnica exhaustiva, incluyendo los antecedentes remotos, para luego seguir con un examen fsico que inicia por la cabeza y va descendiendo en forma progresiva a lo largo del cuerpo. Posteriormente establece una serie de posibilidades diagnosticas y diagnsticos diferenciales, se apoya en mtodos de estudio para, finalmente, excluir e identificar una determinada enfermedad. Aunque este enfoque podra ser adecuado para un paciente con diabetes mellitas y aun para afecciones quirrgicas agudas, no satisface las necesidades de un paciente traumatizado grave. El enfoque en s mismo requera un cambio. Tres de los conceptos fundamentales del programa ATLS fueron inicialmente difciles de aceptar. El ms importante de ellos era que haba que tratar primero la situacin que pona en peligro la vida. El siguiente era que, a pesar de no

contar an con un diagnstico definitivo, ello no deba impedir aplicar un tratamiento indicado. El concepto final era el de que la falta de disponibilidad inicial de una historia clnica detallada no era un requisito esencial para proceder a la evaluacin de un paciente accidentado grave. La consecuencia de todo ello fue el desarrollo del abordaje ABCDE para la evaluacin y tratamiento del paciente traumatizado. Estos conceptos permiten que el personal mdico con experiencia y destrezas especiales puede prestar una atencin simultnea conducida durante todo el proceso con un liderazgo quirrgico, teniendo en cuenta la observacin de que la atencin del paciente lesionado es un trabajo de equipo. El curso ATLS ensea que las lesiones que ponen en peligro la vida matan a un periodo determinado de tiempo. Por ejemplo, la prdida de una va area permeable mata ms rpidamente que la incapacidad para ventilar, y sta a su vez mata ms rpidamente que la prdida del volumen sanguneo circulante. El siguiente problema que genera mayor letalidad es la existencia de una masa expansiva intracraneala. De ah que la nemotecnia ABCDE defina en forma especfica y site el orden de las prioridades que deben seguirse en la evaluacin e intervencin en todos los pacientes lesionados: A B C D E Va area con control de la columna cervical Respiracin y ventilacin Circulacin con control de hemorragia Dficit neurolgico Exposicin (desvestir) y entorno (control de la temperatura)

IV GENERALIDADES DEL CURSO

El curso ATLS enfatiza la importancia que tiene la evaluacin y tratamiento inicial del paciente traumatizado durante la primera hora, comenzando en el momento mismo en que ocurri el accidente y continuando durante la evaluacin inicial, la reanimacin, la reevaluacin, la estabilizacin y, cuando el caso as lo requiere, el traslado a un centro de trauma. El curso comprende : evaluacin escrita de conocimientos antes y despus del Curso, conferencias, presentaciones de casos en forma interactiva, discusiones, adiestramiento en maniobras destinadas a salvar la vida, experiencia prctica en el laboratorio de ciruga y una evaluacin final prctica de eficiencia. Al finalizar el curso, el mdico deber estar capacitado para aplicar los conocimientos y destrezas enseados por el Curso ATLS. EL Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma est basado en principios y objetivos bien establecidos para el tratamiento del trauma. Est, a su vez, diseado para proporcionar al mdico un mtodo aceptable y seguro para aplicar los conocimientos y adiestramiento necesarios para: 1. evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.

2. Reanimar y estabilizar al paciente con base en un esquema de prioridades. 3. determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente. 4. realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo. 5. asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una atencin ptima. Estos apndices, diseados para mejorar el contenido bsico, se incluyen como material suplementario. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Escenarios de Triade. Prevencin de Lesiones. Biomecnica de las Lesiones. Inmunizacin para la Prevencin del Ttanos. Calificaciones de Trauma Revidada y Peditrica. Muestra de la Hoja de Flujo de Trauma. Trauma Ocular (Opcional) Cuidado de las lesiones en Ambientes Austeros y Hostiles (opcional).

I.

DESARROLLO Y EXPANSION DEL CURSO

A. Los decenios de 1980 y 1990 El curso ATLS fue impartido por primera vez a nivel nacional en los Estados Unidos de Amrica en el mes de enero de 1980. En 1.981, Canad inici su participacin activa en el Programa ATLS. En 1986, diversos pases latinoamericanos constituyeron su respectivo Comit de Trauma, uniendo sus esfuerzos al Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos para implementar el Programa ATLS en sus respectivos pases. Desde su creacin, el programa ha crecido anualmente en el nmero de cursos como en el de mdicos participantes. Para 2000 el curso haba entrenado a 350.000 mdicos en ms de 20.000 cursos impartidos alrededor del mundo. Actualmente, cada ao son entrenados un promedio de 24.000 mdicos en aproximadamente 1.700 cursos. En aos recientes, el mayor crecimiento del programa ATLS ha ocurrido en la comunidad internacional, representado este grupo 43% de toda la actividad ATLS. En forma paralela y similar al Curso ATLS, se ha desarrollado el Curso de Apoyo Prehospitalario Vital en Trauma (PHTLS), patrocinado por la Asociacin Nacional de Tcnicos en Emergencias Mdicas (NAEMT). El curso PHTLS se ha desarrollado en cooperacin con el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, y se basa en los conceptos contenidos en el programa ATLS para mdicos.

VI. IMPACTO

Existe evidencia documentada (Clase II y Clase III) de que la atencin al paciente lesionado ha mejorado desde la implementacin del Programa ATLS. La enseanza del Programa ATLS a mdicos a pases en desarrollo ha dado como resultado una disminucin en la mortalidad por trauma. En aquellas zonas en donde los mdicos han sido entrenados bajo el Programa ATLS se ha demostrado una disminucin en la mortalidad por trauma. En aquellas zonas en donde los mdicos han sido entrenados bajo el Programa ATLS se ha demostrado una disminucin en las defunciones por trauma per capita. Existe un reporte en el que la sobrevida de pacientes traumatizados fue semejante, ya sea que fuesen atenidos por un pequeo grupo de mdicos dirigido por un mdico con experiencia en el ATLS o por un grupo con mayor nmero de doctores laborando en una zona urbana, encontrndose adems que hubo ms sobrevivientes inesperados que defunciones. Existen numerosas evidencias de que el entrenamiento en el Programa ATLS mejora los conocimientos y las destrezas psicomotoras utilizadas en la reanimacin, as como la confianza y actuacin de los mdicos que han sido graduados en el curso. La retencin de la organizacin y las destrezas enseadas a los participantes del curso es de cuando menos seis aos. Quizs ste sea el impacto ms significativo de todos.

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIALES OBJETIVOS: Al trmino de este captulo el participante ser capaz de demostrar su habilidad para aplicar los principios de atencin mdica de urgencia al paciente politraumatizado.

Especficamente el mdico podr: A. identificar la secuencia correcta de prioridades en la atencin del paciente politraumatizado B. Aplicar los principios descritos en la revisin primaria y secundaria en la atencin del paciente politraumatizado . C. Aplicar las pautas y tcnicas que se deben utilizar en las fases de reanimacin inicial y de atencin definitiva del tratamiento del paciente politraumatizado. D. Identificar la forma en que la historia mdica del paciente y los detalles del accidente contribuyen a la identificacin de lesiones. E. Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisin primaria y tratamiento del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto. F. Realizar la evaluacin y el tratamiento iniciales en un paciente politraumatizado simulado, efectuando las prioridades en secuencia correcta y explicando las tcnicas de manejo durante el tratamiento inicial y la estabilizacin. INTRODUCCIN: El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluacin rpida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo esencial, es recomendable establecer un abordaje sistemtico fcil de revisar y de aplicar. A este procedimiento se le denomina evaluacin inicial, e incluye: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. La preparacin El triade Revisin primaria (ABCDE) Reanimacin Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia) auxiliares para la revisin secundaria Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la reanimacin. Cuidados definitivos.

La revisin primaria y secundaria deben realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables. ATLS (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) intenta guiar la evaluacin y la reanimacin del sujeto lesionado. Se requiere de criterio para determinar qu procedimientos se deben utilizar, ya que no todos los individuos requieren ser sometidos a todos los procedimientos.

II. PREPARACION La preparacin para la atencin del paciente politraumatizado se realiza en dos escenarios clnicos diferentes. Primeramente, la fase prehospitalaria: todas las acciones deben ser coordinadas con los mdicos que se encuentran en el hospital que recibir al paciente. El segundo, durante la fase hospitalaria: se deben realizar preparativos para facilitar la reanimacin rpida del paciente traumatizado. A. FASE PREHOSPITALARIA Una coordinacin adecuada con el grupo de atencin prehospitalaria puede hacer ms expedito el tratamiento del paciente en el sitio del accidente. El sistema prehospitalario debe estar organizado en forma tal que el hospital sea notificado del traslado del paciente antes de que ste sea evacuado del sitio del accidente. Esto permite que en el hospital se hagan los trmites necesarios para que los miembros del equipo de trauma estn preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que puedan necesitarse estn presentes en el departamento de urgencias en el momento en que el paciente arribe. Durante la fase prehospitalaria se debe hacer nfasis en el mantenimiento de la va area, control de hemorragias externas y choque, inmovilizacin adecuada del paciente y en el traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma. Deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo de atencin en el sitio del accidente.

B. FASE INTRAHOSPITALARIA Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos antes de la llegada del paciente al hospital. En forma ideal, debe existir un rea especfica para la atencin de los pacientes politraumatizados. El equipo adecuado para manejo de la va area (por ejemplo, laringoscopios, tubos, etc.) debe estar organizado, probado y localizado de tal forma que est accesible en forma inmediata. Cuando el paciente llega, las soluciones intravenosas de cristaloides, por ejemplo, Ringer lactado, deben estar tibias, accesibles y listas para la infusin. Deber tenerse listo el equipo para monitorizacin en forma inmediata. Se debe disponer de un sistema para recibir apoyo mdico extra en los casos que as lo requieran. Es indispensable asegurar la presencia inmediata del personal de laboratorio y rayos X. idealmente, deben existir convenios previos y vigentes con hospitales y centros de trauma que puedan recibir al paciente (Referencia: Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Recursos para la Atencin ptima del Paciente Traumatizado). Un componente indispensable en el programa hospitalario de trauma es realizar peridicamente revisiones de la atencin a travs de un proceso para mejorar la calidad. Todo el personal que entra en contacto con el paciente debe mantener protecciones para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa, siendo las ms importantes la hepatitis y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y

otras organizaciones sanitarias recomiendan enrgicamente el uso de precauciones universales establecidas (por ejemplo: uso de mascarillas, lentes, pechera y calzas impermeables y guantes) cada vez que se tiene contacto con los lquidos corporales del paciente. El Comit de Trauma (COT) del colegio Americano de Cirujanos recomienda e insiste en que stas son precauciones mnimas que deben considerarse. Estas son tambin un requisito de la Administracin de Salud y Seguridad Laboral (OSHA) en los Estados Unidos.

III. TRIAGE

Se denomina triage al mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basados en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin. El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC (A: Va area con control de la columna cervical, B: Respiracin y C: Circulacin con control de hemorragias), como se esbozar en este captulo.

El triage tambin se debe ser aplicado en el sitio del accidente en el momento de seleccionar al hospital al cual se trasladara al accidentado. Es responsabilidad del personal prehospitalario y su director mdico que los pacientes, segn sus lesiones, sean trasladados al hospital adecuado. Es inadecuado que el personal prehospitalario lleve a un paciente politraumatizado grave a un hospital no especializado en trauma, cuando se tiene acceso a un centro de trauma. Generalmente existen dos tipos de situaciones de triage. A. Mltiples Lesionados Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para proporcionar la atencin mdica necesaria, se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones mltiples. El uso de protocolos de atencin prehospitalaria y la posibilidad de tener indicaciones mdicas mediante comunicacin directa pueden facilitar y mejorar el tratamiento que se inicia en el sitio del accidente. Es esencial realizar, en forma peridica, revisiones multidisciplinarios evaluando el tratamiento administrado con el fin de asegurar y mejorar la calidad de la atencin.

B. Accidentes Masivos o Desastres Cuando el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos, debe tratarse primero a los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.

IV. REVISION PRIMARIA Los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se establecen en funcin de las caractersticas, de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de lesin. En el tratamiento deben establecerse con base en una evaluacin completa del paciente. Las funciones vitales del paciente se deben evaluar en forma rpida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir en una revisin primaria rpida, reanimacin y restauracin de sus funciones vitales, una revisin secundaria ms detallada y completa, para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el llamado ABCDE e la atencin del trauma, y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia: A Mantenimiento de la va area y control de la columna cervical. B Respiracin y ventilacin C Circulacin con control de hemorragias D Dficit neurolgico E Exposicin /Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo hipotermia. Durante la revisin primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida y simultneamente se inicia su tratamiento. Las prioridades en la evaluacin y los procedimientos de manejo se exponen en este captulo en forma secuencial, por separado y ordenados segn la importancia, con el propsito de darle mayor claridad a la descripcin. Sin embargo, estos pasos se desarrollan frecuentemente en forma simultnea. Las prioridades para la atencin de la mujer embarazada son similares a las de las no embarazadas, debindose tener en cuenta los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo que pueden modificar la respuesta de la paciente al trauma. El reconocer en forma temprana el embarazo, mediante la palpacin del abdomen para detectar un tero grvido, los exmenes de laboratorio (HCG) y una evaluacin fetal temprana son importantes para la sobrevida materna y fetal. El trauma es una causa comn de muerte en los ancianos. Al aumentar la expectativa de vida, los padecimientos cardiovasculares y el cncer sobrepasan la incidencia de trauma como las causas principales de muerte. Es interesante que, segn el sistema de calificacin de gravedad de las lesiones (ISS), el riesgo de muerte por cualquier tipo de lesin en los niveles bajos y moderados de gravedad es mayor en el hombre que en la mujer ancianos. Las maniobras de reanimacin en este grupo requieren atencin especial. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva fisiolgica del paciente anciano traumatizado. Las cardiopatas, neuropatas y enfermedades metabolicas crnicas pueden disminuir la capacidad del paciente para responder a la lesin en la misma forma en que los pacientes jvenes son capaces de compensar el estrs fisiolgico que les causa la lesin. Las enfermedades asociadas, como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedades respiratorias restrictiva u obstructiva, coagulopatas, hepatopatas y vasculopata perifrica son ms frecuentes y

afectan en forma negativa la evolucin despus de una lesin en un paciente anciano. El uso crnico de medicamentos puede alterar la respuesta fisiolgica normal a la lesin. Una ventana teraputica estrecha generalmente lleva a reanimar en exceso o en forma insuficiente a esta poblacin de pacientes, por lo que se requiere de una monitorizacin invasiva temprana como un complemento invaluable para el tratamiento. A pesar de estos hechos, cuando el tratamiento es adecuado la mayora de los pacientes ancianos traumatizados se recuperarn y regresarn al estado previo a la lesin. La reanimacin rpida y agresiva; unida al reconocimiento temprano de enfermedades preexistentes y uso de medicamentos previos a la lesin, puede mejorar la sobrevida de este grupo.

A. Va Area con Control de la Columna Cervical En la evaluacin del traumatizado, lo primero a ser examinado es la va area superior, para determinar si est permeable. Esta evaluacin rpida para detectar signos de obstruccin de la va area debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la trquea y / o laringe que pueden causar obstruccin de la va area. Se deben realizar las maniobras para establecer una va area permeable protegiendo simultneamente la columna cervical. La elevacin del mentn y el levantamiento de la mandbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras recomendadas para cumplir este objetivo. Si el paciente es capaz de hablar, es muy probable que su va area no tenga compromiso inmediato; sin embargo, es prudente realizar evaluaciones repetidas de la permeabilidad de la va area. En forma adicional, los pacientes con lesin craneoenceflica grave con alteracin en el estado de conciencia o escala de coma de Glasgow de 8 o menor, generalmente requieren la colocacin de una va area definitiva. El hallazgo de respuestas motoras sin propsito sugiere fuertemente la necesidad de un manejo definitivo de la va area. El tratamiento de la va area peditrica requiere del conocimiento de rasgos anatmicos nicos, como son la posicin y el tamao de la laringe en los nios, as como del equipo especial para ellos. Mientras se evala y maneja la va area del paciente se debe tener gran precaucin para evitar movimientos excesivos de la columna cervical. Al establecer o mantener la va area se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Los antecedentes del accidente pueden servir de base para sospechar una prdida de la estabilidad de la columna cervical. El examen neurolgico aislado no excluye una lesin de la columna cervical. Se debe obtener y mantener una proteccin adecuada de la mdula espinal con dispositivos de fijacin apropiados. Si los dispositivos de fijacin necesitan retirarse temporalmente, la cabeza y el cuello deben ser mantenidos alineados y firmes, en forma manual, por un miembro del equipo de trauma. Los dispositivos de fijacin deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesin de columna cervical. La proteccin de la columna y mdula espinal es un principio importante de tratamiento. Una vez que los problemas que amenazan la vida en forma inmediata o potencial se han resuelto, se deben obtener radiografas de columna cervical para confirmar o excluir lesin.

Recuerde: Debe su poner la existencia de lesin de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistmico, especialmente si se presenta con alteracin del estado de conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavcula. (Ver Captulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y Mdula Espinal.) Se deben realizar en forma rpida todos los esfuerzos por identificar el compromiso de la va area y asegurar una va area definitiva. De igual importancia es el tener la capacidad de reconocer cualquier problema que pueda comprometer la va area en forma progresiva. La reevaluacin frecuente de la va area en forma progresiva. La reevaluacin frecuente de la va area identificar al paciente que est perdiendo la capacidad de mantener una va area adecuada. Peligros latentes: 1. A pesar de los esfuerzos, incluso del mdico ms prudente y atento, hay circunstancias en que el tratamiento de la va area es excepcionalmente difcil y ocasionalmente imposible de realizar. Generalmente no se pueden prever fallas en el equipo, por ejemplo: que se funde el foco del laringoscopio, que el globo de la cnula tenga una fuga debido a que el procedimiento fue muy complicado y se rompi con los dientes del paciente. 2. Otro peligro trgico es el del paciente que no puede ser intubado despus de habrsele paralizado quirrgicamente, o el paciente l quien no se le puede realizar una va area quirrgica rpida por su obesidad. 3. E1 intento de intubacin endotraqueal en un paciente con una fractura de laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta de la va area superior puede precipitar la obstruccin total o la ruptura completa de la va area. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clnicos que sugieran la posibilidad de un problema en vas areas o cuando la urgencia de la situacin indica la necesidad inmediata de asegurar la va area o la ventilacin. Aunque estos peligros no siempre se pueden prevenir, debe anticiparse la posibilidad de que ocurran y realizar los preparativos para disminuir su impacto. B. Respiracin y Ventilacin La permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin satisfactoria. Para asegurar la mxima oxigenacin y eliminacin de anhdrido carbnico, es indispensable un intercambio gaseoso adecuado. La ventilacin necesita una funcin adecuada de los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Cada una de estas estructuras debe examinarse y evaluarse rpidamente. Para evaluar en forma adecuada los movimientos del trax durante la ventilacin, el trax del paciente debe estar expuesto. Primeramente se debe auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusin puede ayudar a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleura!. La inspeccin y la palpacin pueden detectar lesiones de la pared torcica que comprometen la ventilacin. Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilacin son: el neumotrax l tensin, el trax inestable con contusin pulmonar, el hemotrax masivo y el neumotrax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisin primaria. El neumotrax o hemotrax simple, las costillas fracturadas y la contusin pulmonar pueden comprometer la ventilacin en un grado menor; y generalmente se identifican en la revisin

secundaria Peligros latentes: Puede ser difcil diferenciar entre los problemas ventilatorios y un compromiso de la va area. 1. Un paciente puede estar profundamente disneico y polipneico, dando la impresin de que su problema principal puede estar relacionado con una va area inadecuada. Si el problema de ventilacin es secundario a un neumotrax o neumotrax a tensin, la intubacin con ventilacin vigorosa con amb puede dar lugar a un mayor deterioro del paciente. 2. Cuando en un paciente inconsciente son necesarias la intubacin y la ventilacin, el procedimiento puede enmascarar o agravar un neumotrax, por lo que se debe reevaluar el trax del paciente. Despus de la intubacin y el inicio de la ventilacin, se debe realizar una radiografa del trax tan pronto como sea posible. C. Circulacin con Control de Hemorragia 1. Volumen sanguneo y gasto cardaco La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms importante secundaria a trauma. La hipotensin despus de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto, es esencial realizar una revisin rpida y precisa del estado hemodinmico del paciente traumatizado. Los datos de observacin clnica que en segundos dan informacin clave son: el nivel del estado de conciencia, el color de la piel y el pulso. a. Estado de conciencia Al disminuir el volumen circulante, la perfusin cerebral se altera en forma crtica e importante, dando lugar a una alteracin en el nivel de conciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre. b. Color de la piel El color de la piel es de gran utilidad en la evaluacin del paciente traumatizado e hipovolmico. Despus de un traumatismo, un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, rara vez estar gravemente hipovolmico. Por el contrario, la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada de las extremidades son considerados datos evidentes de hipovolemia. c. Pulso Los pulsos ms accesibles para la exploracin son los centrales (femoral y carotdeo); deben ser evaluados bilateralmente, buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos perifricos llenos, lentos y con ritmo regular, generalmente indican una relativa normovolemia en un paciente que no ha estado en tratamiento con agentes beta-bloqueadores. El pulso rpido y dbil es signo temprano de hipovolemia, aunque tambin puede tener otras causas. Una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia. Un pulso irregular es, por lo general, una advertencia de disfuncin cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, cuando sta no se atribuye a

factores locales, indica la necesidad de instituir medidas inmediatas de reanimacin para restablecer el volumen sanguneo perdido y un gasto cardiaco adecuado, y as evitar la muerte. 2. Hemorragia La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria. La rpida prdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presin directa sobre la herida. Las frulas neumticas tambin pueden ayudar a controlar la hemorragia, debiendo stas ser transparentes, lo que permite observar el sangrado. No deben utilizarse torniquetes (excepto en circunstancias inusuales, como la amputacin traumtica de una extremidad), ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal. El uso de pinzas hemostticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas, como nervios y venas. Los sitios ms importantes de una hemorragia mayor oculta son: dentro de cavidad torcica o abdominal, hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como resultado de una herida penetrante en el torso. Peligros latentes: El traumatismo no respeta a ningn tipo de paciente, los ancianos, los nios, los atletas y otros con problemas mdicos crnicos, no responden a la prdida de volumen en forma similar y ni siquiera en forma normal. 1. Los pacientes ancianos sanos tienen una capacidad limitada para aumentar su frecuencia cardiaca en respuesta a la prdida sangunea; de esta manera, se pierde uno de los signos tempranos de disminucin de volumen, la taquicardia. En los pacientes ancianos, la presin sangunea tiene poca correlacin con el gasto cardiaco. 2. En el otro extremo, los nios tienen una reserva fisiolgica increble y frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia, incluso despus de una disminucin importante de volumen. Cuando sufren algn deterioro, lo hacen en forma precipitada y catastrfica. 3. El atleta bien entrenado tiene mecanismos compensatorios similares, normalmente est relativamente bradicrdico y con la perdida sangunea no muestra el nivel acostumbrado de taquicardia. 4. Tambin es frecuente que la historia AMPLIA, descrita ms adelante en este captulo, no se pueda obtener, y que el equipo que atiende al paciente no est al tanto de los medicamentos que el paciente usa para el manejo de sus enfermedades crnicas. Lo adecuado es anticipar la posibilidad de problemas y ser escpticos con respecto al aparente estado hemodinmicamente normal del paciente. D. Dficit Neurolgico (Evaluacin Neurolgica) Al final de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica. Esta evaluacin pretende establecer el nivel de conciencia, as como el tamao y reaccin de las pupilas del paciente, signos de lateralizacin y nivel de lesin

medular. La evaluacin neurolgica mediante la Escala de Coma de Glasgow es un mtodo simple y rpido para determinar el nivel de conciencia, y tiene carcter pronstico (particularmente la mejor respuesta motora). Si no se realiza durante la evaluacin primaria, deber realizarse como parte de una exploracin neurolgica ms completa y cuantitativa durante la evaluacin secundaria. El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a disminucin de la oxigenacin y/o la perfusin cerebral, o ser causa directa de un traumatismo cerebral. Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin. Hipoglicemia, alcohol, narcticos y / u otras drogas tambin pueden alterar el estado de conciencia del paciente; sin embargo, cuando stas se descartan como causa del problema, siempre debe considerarse que una alteracin en la conciencia se debe a una lesin traumtica del sistema nervioso central hasta no demostrar lo contrario. Peligros latentes: A pesar de poner la atencin adecuada en todos los detalles del manejo de un paciente con trauma cerrado de crneo, puede haber un deterioro neurolgico, frecuentemente en forma rpida. El intervalo de lucidez que frecuentemente se asocia " un hematoma epidural agudo es un ejemplo de la situacin en que el paciente "hablar y morir". La deteccin oportuna y temprana de cambios mediante una reevaluacin frecuente puede minimizar este problema. Puede ser necesario regresar a la revisin primaria y confirmar que el paciente tenga una va area segura, ventilacin y oxigenacin adecuada y una adecuada perfusin cerebral. La consulta con el neurocirujano debe ser en forma precoz para que gue los esfuerzos adicionales de tratamiento. E. Exposicin/Control Ambiental Para facilitar el examen y una evaluacin completa, el paciente debe ser desvestido totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Despus de que se le quita la ropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o con dispositivos externos para calefaccin, para evitar que presente hipotermia en la sala de urgencias. La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada, debiendo calentar las soluciones endovenosas antes de administradas. Lo ms importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atencin mdica. Peligros latentes: Los pacientes traumatizados pueden llegar hipo trmicos al servicio de urgencias, y algunos de aqullos que requieren transfusiones masivas y reanimacin con cristaloides pueden presentar hipotermia a pesar de esfuerzos agresivos para mantener la temperatura corporal. El problema puede disminuirse mediante el control temprano de la hemorragia. Esto puede requerir de una intervencin quirrgica o que se aplique algn dispositivo externo para disminuir el volumen plvico en cierto tipo de fracturas plvicas; Los esfuerzos por recalentar al paciente y prevenir la hipotermia deben considerarse tan importantes como cualquier otro componente de la revisin primaria o de la fase de reanimacin V. REANIMACION

Para maximizar la sobrevida del paciente es esencial realizar una reanimacin agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la vida. A. Va Area Ante el riesgo potencial de compromiso de va area, esta se debe asegurar y proteger en todos los pacientes. En muchos casos ser suficiente realizar las maniobras de traccin del mentn o de elevar la mandbula. En el paciente consciente, la permeabilidad de la va area puede establecerse en forma inicial y mantenerse mediante una cnula nasofaringea. Si el paciente esta inconsciente y no tiene reflejos iniciales nauseosos, una cnula orofarngea puede ser de ayuda temporal. Sin embargo, ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su va area, se debe establecer una va area definitiva. B. Respiracin / Ventilacin / Oxigenacin La intubacin endotraqueal, ya sea por va nasal u oral, es la forma definitiva de controlar la va area en los pacientes que la tienen comprometida, ya sea por causas mecnicas, problemas ventilatorios o que se encuentran inconscientes. Este procedimiento se debe realizar protegiendo en forma continua la columna cervical. En aquellos casos en que la intubacin endotraqueal est contraindicada o no puede realizarse debe establecerse la va area y la Ventilacin). Un neumotrax a tensin compromete la ventilacin y la circulacin en forma dramtica y aguda, y si se sospecha se debe realizar una descomprensin torcica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario. Si no est intubado, lo debe recibir mediante una mascarilla con reservorio para obtener una ptima oxigenacin. El uso del oxmetro de pulso es muy valioso para asegurar una saturacin adecuada de hemoglobina. C. Circulacin Control de la hemorragia mediante presin directa o intervencin quirrgica. Se debe establece un mnimo de dos vas intravenosas (IV) con catteres de gran calibre. La velocidad de administracin de lquidos es directamente proporcional al dimetro interno del catter e inversamente proporcional a su longitud, y no depende del tamao de la vena en la que el catter se localiza. Se prefiere instalar las vas venosas perifricas en las extremidades superiores. Otras lneas perifricas, venodisecciones y lineas venosas centrales se deben utilizar segn se necesiten, de acuerdo con la destreza del medico tratante. La reanimacin agresiva y continua con reposicin de volumen no es un sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia. Debe iniciarse de inmediato una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas. Se recomienda que la solucin cristaloide inicial sea la solucin de Ringer lactado, que debe administrarse rpidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administracin de 2 a 3 litros de solucin para tener una respuesta apropiada en el paciente adulto. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, ya sea mediante almacenamiento en un ambiente tibio (37 a 40 C o 98.6 a 104F) o mediante dispositivos para su calentamiento. El estado de choque asociado a trauma es, la mayora de las veces, de origen hipovolmico. Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa

de bolos, se puede administrar sangre tipo especfico segn sea necesario. Si no se puede conseguir sangre tipo especifico, un sustituto puede ser sangre tipo O Rh negativo. Cuando la prdida sangunea constituye una amenaza para la vida, la sangre no cruzada de tipo especifico es preferible a la sangre de tipo O, a menos que se estn tratando varios pacientes simultneamente y no se pueda identificar su grupo. El choque hipovolmico no debe tratarse con vasopresores, corticosteroides o bicarbonato de sodio o con infusin continua de cristaloides / sangre. Si la prdida sangunea contina, sta se debe controlar mediante una intervencin quirrgica. El proceso de reanimacin quirrgica le da al cirujano la oportunidad de detener la hemorragia, adems de mantener y restablecer el volumen circulatorio. La hipotermia puede estar presente a la llegada del paciente o puede desarrollarse en el departamento de urgencias en un paciente desnudo por la administracin rpida de lquidos a temperatura ambiente o de sangre refrigerada. La hipotermia es una complicacin potencialmente letal en el paciente traumatizado, y deben tomarse medidas agresivas para prevenir la prdida, de calor corporal y restablecer la temperatura corporal a lo normal. La temperatura del rea de reanimacin debe aumentarse para disminuir la prdida de calor corporal. Se recomienda el uso de un calentador de lquidos de alto flujo o un horno de microondas para calentar las soluciones cristaloides a 39 C (102.2 F). Los productos sanguneos no deben ser calentados en un horno de microondas.

VI. COMPLEMENTO DE LA REVISIN PRIMARIA Y LA REANIMACION

A. Monitorizacin Electrocardiogrfica Todos los pacientes politraumatizados requieren de una monitorizacin electrocardiogrfica (ECG). Las disritmias, incluyendo taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasistoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado. La actividad elctrica sin pulso (AESP, previamente llamada disociacin electromecnica puede ser indicativa de tamponade cardiaco, neumotrax a tensin el o hipovolemia grave. Cuando se presentan bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles, se deben sospechar hipoxia e hipoperfusin en forma inmediata. La hipotermia extrema tambin produce este tipo de disritmias. B. Catteres Urinarios y Gstricos La colocacin de sondas en vas urinarias y en estmago debe ser considerada como parte de la fase de reanimacin. Se debe enviar de manera rutinaria una muestra de orina para anlisis de laboratorio. 1. Sonda urinaria La diuresis horaria es un parmetro indicador muy sensible del estado de la volemia del paciente, y refleja la perfusin renal. La monitorizacin de la diuresis horaria se puede realizar mejor mediante la colocacin de una sonda vesical tipo Foley. La colocacin de sonda vesical transuretral est contraindicada en pacientes en quienes se sospecha ruptura uretral. La ruptura uretral se debe sospechar si existe: (1) sangre en el meato urinario, (2) equimosis perineal, (3) sangre en escroto, (4) prstata elevada o no palpable durante el examen digital del recto, o (5) una fractura plvica. De

acuerdo con esto, la sonda urinaria no se debe insertar antes de hacer un examen rectal y de genitales. Si se sospecha lesin de uretra, se debe con firmar la integridad de esta mediante una retrgrada antes de insertar la sonda. Peligros latentes: El mdico puede encontrarse en situaciones en Ias que alguna anormalidad anatmica (por ejemplo, estenosis de uretra o hipertrofia prosttica) impide la colocacin de una sonda vesical a pesar de realizar una tcnica cuidadosa. Se debe evitar la manipulacin excesiva de la uretra o el uso de instrumentos especializados por un mdico no especialista. Ante esta eventualidad, es esencial consultar al urlogo en forma temprana. 2. Sonda nasogstrica La indicacin para colocar una sonda nasogstrica es evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. La descompresin gstrica reduce el riesgo de broncoaspiracin, pero no la previene completamente. Cuando el contenido gstrico es espeso o semislido no ser aspirado a travs de la sonda, y su colocacin puede provocar vmitos. Para que la sonda funcione adecuadamente debe estar bien colocada y conectada a una succin efectiva. La presencia de sangre en el contenido gstrico puede tener su origen en la boca o faringe (sangre deglutida), en una maniobra de colocacin muy traumtica o deberse, efectivamente, a una lesin gstrica. Cuando existe o se sospeche una fractura de la lmina cribosa del etmoides, la sonda gstrica debe insertarse por va oral para prevenir el paso a cavidad craneal. En esta situacin, cualquier instrumentacin nasofarngea puede ser peligrosa. Peligros latentes: La colocacin de una sonda gstrica puede inducir el vmito o la nusea, y en esta forma puede causar el problema que su colocacin trata de prevenir, la broncoaspiracin. Debe contarse con un equipo de aspiracin funcionante que pueda ser utilizado en forma inmediata. C. Monitoreo La mejor manera de evaluar si la reanimacin se est haciendo en forma adecuada es cuantificando la mejora de parmetros fisiolgicos, tales como la frecuencia respiratoria, el pulso, la presin arterial, la presin del pulso, los gases arteriales, la temperatura y la diuresis horaria, en vez de la evaluacin cualitativa que se lleva a cabo durante la revisin primaria. Estos parmetros deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completar la revisin primaria, y es prudente realizar una reevaluacin peridica.

D. Rayos X y Estudios Diagnsticos Los estudios de rayos X se deben utilizar en forma juiciosa, y no deben retrasar la reanimacin del paciente. La radiografa anteroposterior (AP) de trax y de pelvis pueden dar informacin que gue los esfuerzos de reanimacin del paciente con trauma cerrado. Las radiografas de trax pueden detectar lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida y que requieran

tratamiento temprano, y las de pelvis pueden demostrar fracturas que indiquen la necesidad de transfusin sangunea temprana. Cuando en una radiografa lateral de columna cervical se demuestra una lesin, ste es un hallazgo importante, mientras que una radiografa negativa o inadecuada no excluye una lesin a este nivel. Estas radiografas pueden ser tomadas en el rea de reanimacin, generalmente con una unidad porttil de rayos X, pero su realizacin no debe interrumpir el proceso de reanimacin. Pueden ser diferidas, si se considera apropiado, hasta la revisin secundaria. Durante la revisin secundaria, siempre que no se vea comprometida la atencin al paciente, y si el mecanismo de lesin sugiere la posibilidad de lesin espinal, se pueden obtener radiografas completas de columna cervical y trocolumbar con una unidad porttil de rayos X. durante la revisin primaria se debe haber realizado y manteniendo la proteccin de la mdula espinal.

Peligros latentes: Al realizar cualquier estudio diagnstico se pueden encontrar problemas tcnicos, incluyendo aquellos necesarios para identificar una hemorragia intraabdominal. La obesidad y la presencia de aire intraluminal en el intestino pueden comprometer las imgenes obtenidas en el ultrasonido. La obesidad tambin puede dificultar el lavado peritoneal diagnstico. Aun en manos de un cirujano con experiencia, el volumen de lquido extrado del lavado puede ser mnimo o cero. En estas circunstancias, se debe elegir un mtodo diagnstico alternativo. El cirujano debe estar involucrado en el proceso de evaluacin y debe guiar otros procedimientos diagnsticos o teraputicos. VII. CONSIDERACIONES PRA EL TRASLADO DE PACIENTES Durante la revisin primaria y la fase de reanimacin, el mdico que evala al paciente generalmente tiene una informacin suficiente para indicar la necesidad de traslado a otro hospital. Este proceso de traslado debe ser iniciado inmediatamente por el personal administrativo al ser indicado por el mdico examinador, mientras se continan realizando otras maniobras adicionales de evaluacin o reanimacin. Una vez que se ha tomado la decisin de trasladar al paciente, el mdico que refiere debe comunicarse directamente con el mdico que recibir al paciente. Recuerde, las medidas para salvar la vida se inician al identificar el problema y no hasta terminar la evaluacin primaria.

VIII: REVISION SECUNDARIA No se debe iniciar la revisin secundaria hasta que la revisin primaria ha sido terminada (ABCDE), se hayan establecido medidas de reanimacin y el paciente demuestre normalizacin de sus funciones vitales. La revisin secundaria del paciente traumatizado consiste en una revisin de cabeza a pies, por ejemplo, una historia completa y examen fsico, incluyendo

una nueva evaluacin de todos los signos vitales. Cada regin de cuerpo se examina completamente. Existe gran riesgo potencial de pasar desapercibida una lesin o tener alguna falla al apreciar la importancia de una lesin, especialmente en el paciente inestable o que no responde. En esta revisin se realiza un examen neurolgico completo, incluyendo una determinacin de la Escala de Coma de Glasgow, si es que no fue ya realizada durante la revisin primaria. Durante esta revisin se deben obtener los estudios radiogrficos indicados, los cuales pueden obtenerse en forma intercalada durante la revisin secundaria, en los momentos ms oportunos. Los procedimientos especiales, como evaluaciones radiolgicas especficas y estudios de laboratorio, tambin se obtienen en este momento. La revisin completa del paciente requiere de exmenes fsicos repetidos. 1. Trauma cerrado
MECANISMOS DEL TRAUMATISMO Impacto frontal deformacin del volante Huella de la rodilla en el tablero. Estallido radiado del parabrisas (en ojo de buey) TIPO DE LESION A SOSPECHAR Fractura de columna cervical Trax inestable anterior Contusin miocardica Neumotrax Ruptura traumtica de aorta Ruptura de hgado o bazo Fractura / luxacin posterior de cadera y / o rodilla. Esguince cervical contralateral Fractura de columna cervical Trax inestable lateral Neumotrax Ruptura de la aorta Ruptura del diafragma Ruptura del hgado o bazo (dependiendo del lado del impacto) Fractura de pelvis o del acetbulo. Lesin de columna cervical Lesin de tejidos blandos en cuello La eyeccin fuera del vehculo impide la prediccin del tipo de lesiones, pero le confiere al paciente un riesgo mayor, pues lo expone a sufrir todo tipo de mecanismos traumticos. Trauma craneoenceflico Ruptura traumtica de la aorta Lesin de vsceras abdominales Fracturas de extremidades inferiores.

Impacto lateral del automvil

Colisin con impacto posterior Eyeccin fuera del vehculo

Impacto vehicular con peatn

El trauma cerrado suele ocurrir como consecuencia de colisiones automovilsticas, cadas y otros mecanismos ligados al transporte recreacin, y accidentes ocupacionales. Cuando se investiga una colisin automovilstica se debe obtener la siguiente informacin: uso de cinturn de seguridad, deformacin del volante, direccin del impacto, daos sufridos por el automvil en trminos de fierros retorcidos o introducidos al interior del compartimiento de pasajeros y eyeccin de un pasajero fuera del vehculo, lo cual aumenta considerablemente el riesgo de una lesin grave. 2. Trauma penetrante

La incidencia de traumatismos penetrantes, lesiones por arma de fuego, arma blanca y empalamientos, est aumentando rpidamente. Los factores que determinan el tipo y extensin de una lesin, y por lo tanto las caractersticas del tratamiento requerido, incluyen la regin anatmica comprometida, los rganos que se encuentren en la vecindad del trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil. Por ello, toda informacin pertinente al calibre y velocidad del proyectil, su trayectoria y la distancia a la que fue disparado, es de importancia para determinar la extensin y gravedad de la lesin. 3. Lesiones por quemaduras y congelamientos Las quemaduras constituyen un tipo muy importante de trauma. Pueden ocurrir como hecho aislado o asociadas con un traumatismo cerrado o penetrante. Ello puede suceder como consecuencia del incendio de un automvil, explosiones, cada de objetos en llamas, intento por escapar de un incendio, o bien por haber sufrido un asalto con arma blanca o de fuego. Es frecuente que las quemaduras por inhalacin y la intoxicacin por monxido de carbono compliquen a un paciente quemado, por lo que es importante conocer las circunstancias en que el accidente ocurri (rea abierta o sitio cerrado), as como el tipo de las sustancias consumidas por las llamas (plsticos, sustancias qumicas, etc.) y posibles lesiones asociadas. Todo ello es una informacin indispensable para el tratamiento del paciente. En presencia de ropa mojada, inactividad y vasodilatacin por alcohol o drogas, puede ocurrir una prdida importante de calor a una temperatura moderada (15 a 20 C o 59 a 68F), ya que el paciente pierde su capacidad para conservar el calor. Este tipo de informacin puede ser obtenido por parte del personal de atencin prehospitalaria. 4. Ambiente peligroso Es importante por dos razones obtener informacin respecto a exposicin del paciente a sustancias qumicas, toxinas o radiaciones: la primera es que estos agentes pueden ocasionar diversas alteraciones pulmonares y cardiacas, o bien causar deterioro de otros rganos. La segunda es que estos mismos agentes pueden ser peligrosos para el personal que atiende al accidentado. Con frecuencia, la nica preparacin que tiene el mdico es el conocimiento de los principios generales del manejo frente a dichos agentes y la posibilidad de consultar inmediatamente al Centro Regional de Control de Intoxicaciones. B. Examen Fsico 1. Cabeza La revisin secundaria se inicia con la exploracin de la cabeza e identificando en ella todas las lesiones neurolgicas u otras. Toda la cabeza y el cuero cabelludo deben ser examinados en busca de laceraciones, contusiones o alguna evidencia de fracturas. Debido a que el edema en los ojos puede dificultar una exploracin adecuada posterior, estos se deben examinar, investigando: a. La agudeza visual b. El tamao de las pupilas c. Hemorragias conjuntivales o en el fondo del ojo

d. e. f. g.

Lesiones penetrantes Lentes de contacto (quitarlos antes de que ocurra el edema) Luxacin del cristalino Comprensin ocular

Rpidamente puede realizarse un examen visual de ambos ojos haciendo que el paciente lea la Tabla de Snelling o las letras de un frasco de suero o de un paquete de gasas. Debiera evaluarse la movilidad ocular, con el fin de descartar atropamiento de los msculos extraoculares en fractura de rbita. Muchas veces esta maniobra puede identificar lesiones oculares que de otra forma no se hacen aparentes. Peligros latentes: Algunas lesiones, como el edema facial en pacientes con trauma facial masivo o pacientes en coma, pueden impedir que se realice un examen ocular completo. Estas dificultades no deben evitar que el mdico realice aquellos componentes del examen ocular que sea posible. 2. Trauma maxilofacial El traumatismo maxilofacial que no va asociado a una obstruccin de la va area o a una hemorragia mayor debe ser tratado despus de que el paciente haya sido estabilizado completamente y que se hayan solucionado las lesiones que ponan en peligro su vida. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin compromiso para el paciente, pero una decisin de este tipo debe ser tomada por el especialista adecuado. Peligros latentes: Algunas fracturas de la parte media de la cara, como son las fracturas nasales, fracturas de arco cigomtico sin desplazamiento y fracturas de la rbita, pueden ser de difcil identificacin temprana durante el proceso de revisin del paciente; por lo mismo, es crucial realizar revisiones frecuentes. 3. Columna cervical y cuello En todo paciente con traumatismo maxilofacial o de la cabeza se debe sospechar una lesin inestable de la columna cervical (fractura o lesin de los ligamentos), y en estos casos el cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya estudiado al paciente y se haya descartado esta lesin. El examen del cuello incluye la inspeccin, palpacin y auscultacin. Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutneo, desviacin de la trquea o fracturas larngeas. Deben palparse los pulsos sobre el trayecto de las cartidas y auscultar en busca de soplos. Cuando hay evidencias del trauma cerrado sobre la zona de estas arterias se debe tener una fuerte sospecha de lesin en stas. La oclusin o diseccin de las cartidas pueden presentarse tardamente en relacin al trauma y sin haber presentado signos o sntomas previos. La angiografa o la ultrasonografa dplex pueden ser necesarias para descartar una lesin cervical vascular importante cuando el mecanismo de la lesin sugiera esta posibilidad. La mayor parte de las lesiones cervicales vasculares importantes son resultado de lesiones penetrantes. Sin embargo, la aplicacin de una fuerza brusca en el cuello o el dao causado por traccin del arns de seguridad a nivel de los hombros pueden ocasionar disrupcin de la intima, diseccin y trombosis.

Peligros latentes: 1. El trauma cerrado en cuello puede producir lesiones en las que los signos clnicos y los sntomas se desarrollan tardamente y no estn presentes durante el examen inicial. Un ejemplo son las lesiones de la ntima de la arteria cartida. 2. La identificacin de lesiones de races nerviosas cervicales o de plexo braquial puede ser imposible en un paciente comatoso. Puede que la nica clave para el mdico sea el considerar el mecanismo de lesin. 3. En algunos pacientes se pueden desarrollar rpidamente ulceras de decbito sobre el sacro en otras zonas, debido a la inmovilizacin sobre una tabla rgida o por el collar cervical. Se deben realizar esfuerzos por excluir lesiones de columna tan rpidamente como se pueda y remover este tipo de aparatos. Sin embargo, no se deben comprometer la reanimacin y los esfuerzos por identificar problemas potenciales o que pongan en peligro inminente la vida 4. Trax La inspeccin del trax, por la cara anterior y posterior, permite identificar un neumotrax abierto y grandes segmentos de trax inestable. Una revisin completa de la pared torcica comprende la palpacin total de la caja torcica, incluyendo las clavculas, las costillas y el esternn. La presin sobre el esternn es dolorosa cuando est fracturado o cuando existe disyuncin costocondral. Se debe estar alerta a posibles lesiones ocultas cuando hay evidencia de contusiones y hematomas sobre la pared del trax. La radiografa AP de trax permite confirmar la presencia de un hemotrax o neumotrax simple. Pueden existir fracturas costales que no sean evidentes en la radiografa. Un ensanchamiento de mediastino u otros signos radiolgicos deben hacer sospechar una ruptura de la aorta. Peligros latentes: 1. Los pacientes ancianos no toleran incluso lesiones torcicas menores. Se debe anticipar la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda progresiva y dar apoyo antes de que tengan un colapso. 2. Los nios frecuentemente tienen lesiones importantes a las estructuras intratorcicas sin evidencia de lesin de trax seo. Se requiere tener un alto ndice de sospecha. 5. Abdomen Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas en forma agresiva. El diagnstico especfico no es tan importante como el hecho de establecer que existe una lesin abdominal y que puede requerirse de una intervencin quirrgica. Un examen inicial del abdomen considerado como normal no excluye una lesin intraabdominal significativa. En el manejo del trauma abdominal cerrado es importante la observacin cuidadosa y la reevaluacin frecuente del abdomen, de preferencia por el mismo examinador. A medida que transcurre el tiempo pueden cambiar los hallazgos de la exploracin abdominal. La participacin precoz y oportuna del cirujano es fundamental.

Peligros latentes: 1. Se debe evitar la manipulacin excesiva de la pelvis. La radiografa AP de pelvis, realizada como auxiliar a la revisin primaria y la reanimacin, puede proveer valiosa informacin para la identificacin de fracturas plvicas o descartar las que potencialmente pueden asociarse a importantes prdidas de sangre. 2. Aun con el uso de tomografa computarizada la lesin de rganos retroperitoneales puede ser difcil de diagnosticar. Los ejemplos clsicos de esto son las lesiones pancreticas y las de vsceras huecas. 6. Perin /recto / vagina El perin debe ser examinado en busca de contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral. Es imprescindible realizar el tacto rectal antes de colocar una sonda uretral. Especficamente, el examinador debe buscar presencia de sangre en el lumen intestinal, prstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de la pared rectal y las caractersticas del tono del esfnter rectal. En la mujer, el examen vaginal es parte esencial de la revisin secundaria, y se deben buscar hemorragias y / o laceraciones vaginales. En toda mujer en edad frtil se deben realizar estudios de laboratorio para descartar embarazo. Peligros latentes: 1. Aunque poco frecuentes, las lesiones uretrales en mujeres ocurren asociadas a fracturas plvicas o a lesiones en silla de montar. Cuando estn presentes son difciles de identificar. 7. Musculoesqueltico La inspeccin de las extremidades busca descartar contusiones y deformidades. La palpacin de los huesos en busca de dolor, crepitacin y movimientos anormales, ayuda a identificar fracturas no aparentes u ocultas. Las fracturas plvicas pueden sospecharse mediante la identificacin de equimosis sobre las crestas iliacas, el pubis, en los labios o en el escroto. Un hallazgo importante en los pacientes alertas es el dolor a la palpacin del anillo plvico. En el paciente inconsciente se puede identificar la ruptura del anillo plvico al obtener movilidad de la pelvis, presionando suavemente las espinas iliacas anterosuperiores y la snfisis del pubis con las palmas de las manos en sentido anteroposterior. Considerando que esta maniobra puede ser el inicio de un sangrado no deseado, debiera ser realizada (siempre que se justifique) de preferencia por el traumatlogo responsable del cuidado de ese paciente. Adicionalmente, la evaluacin de los pulsos perifricos puede ayudar a identificar lesiones vasculares. Pueden existir importantes lesiones en las extremidades sin que haya fracturas evidentes durante la exploracin fsica e incluso radiolgica. La ruptura de ligamentos produce inestabilidad articular. Las lesiones musculotendinosas causan impotencia funcional de las estructuras afectadas. La disminucin de la sensibilidad y / o la prdida de la fuerza de contraccin muscular voluntaria

puede ser secundaria a dao neurolgico o a isquemia, incluyendo la de un sndrome compartimental. Con base en los hallazgos del examen fsico y los mecanismos del trauma, se debe considerar la posible presencia de fracturas de la columna torcica y lumbar y / o lesiones neurolgicas. Otras lesiones pueden enmascarar los hallazgos fsicos de dao vertebral, el cual puede pasar inadvertido si el mdico no solicita los estudios radiolgicos pertinentes. El mdico debe recordar que el examen musculoesqueltico no estar completo si no se incluye el examen de la espalda, pues, a menos que sta sea revisada, pueden pasar inadvertidas lesiones importantes. Peligros latentes: 1. La prdida sangunea por fracturas plvicas con aumento en el volumen plvico puede ser difcil de controlar, e incluso puede dar lugar a hemorragia fatal. Debe haber cierto sentido de urgencia al atender este tipo de lesiones. 2. Las fracturas que involucran huesos de manos, muecas y pies, generalmente no se diagnostican en la revisin secundaria que se realiza en el departamento de urgencias. Puede ser que pasen inadvertidas hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o que se hayan resueltos otras lesiones ms importantes y que el paciente indique que tiene dolor en algn sitio con una lesin oculta. 3. Las lesiones a los tejidos blandos alrededor de las articulaciones generalmente se diagnostican despus de que el paciente se ha recuperado. Por lo tanto, se requieren nuevas y frecuentes revisiones. 8. Evaluacin neurolgica Un examen neurolgico completo debe incluir una evaluacin de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades, y tambin una reevaluacin del estado de conciencia, tamao y reflejos pupilares. La escala de coma de Glasgow ofrece una evaluacin numrica que facilita la deteccin precoz de cambios en el estado neurolgico y alerta sobre tendencia al deterioro. Todo paciente con una lesin neurolgica requiere de la participacin temprana de un neurocirujano. Se debe monitorear frecuentemente el estado de conciencia y realizar exmenes neurolgicos para detectar variaciones que puedan reflejar la progresin de una lesin intracraneala. Cuando un paciente con trauma craneoenceflico exhibe un deterioro neurolgico se debe volver a evaluar su estado de oxigenacin, ventilacin y perfusin cerebral (su ABCDE). Puede requerir que se instituyan medidas para disminuir la presin intracraneana, o incluso una intervencin quirrgica. El neurocirujano es quien debe decidir si lesiones como hematomas epidurales o subdurales requieren evacuarse o si alguna fractura con hundimiento requiere intervencin quirrgica. Peligros latentes: Cualquier aumento en presin inctracraneana (PIC) puede reducir la presin de perfusion cerebral y conducir a una lesin cerebral secundaria. La mayora de las maniobras diagnsticas y teraputicas necesarias para la

evaluacin y cuidados del paciente con lesin cerebral aumentan la PIC. La intubacin endotraqueal es un ejemplo clsico, y en el paciente con lesin cerebral se debe realizar tan precisa y suavemente como sea posible. A pesar de la aplicacin de todas las medidas para controlar la presin intracraneana y mantener un apoyo apropiado al sistema nervioso central, un paciente con lesin cerebral puede sufrir un deterioro neurolgico rpido. IX. COMPLEMENTO DE LA REVISION SECUNDARIA Durante la revisin secundaria se pueden realizar estudios diagnsticos especializados para identificar lesiones especficas. Esto incluye radiografas adicionales de la columna y las extremidades; tomografa axial computarizada de la cabeza, trax, abdomen y columna; urografa con medio de contraste y angiografa, ultrasonido transesofgico, broncoscopio, esofagoscopia y otros procedimientos diagnsticos. Para realizar estos procedimientos, con frecuencia el paciente debe ser trasladado a otras reas del hospital en donde tal vez no estn accesibles de inmediato el equipo o el personal que maneja las situaciones que ponen en peligro la vida. Por lo tanto, estos estudios especializados no se deben realizar hasta que el estado hemodinmica del paciente se haya normalizado y el paciente haya sido examinado con cuidado. X. REEVALUACION El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no se pase por alto la aparicin de nuevos signos y para descubrir cualquier posible deterioro de los signos encontrados previamente. Al ir tratando las lesiones potencialmente letales pueden aparecer otros problemas que tambin pueden poner en peligro la vida y algunos menos graves. Los problemas mdicos subyacentes que pueden hacerse evidentes. Se requiere un alto ndice de sospecha para facilitar el diagnstico y tratamiento oportuno de los pacientes. Es necesario realizar un monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario. Para los pacientes adultos, la diuresis horaria deseable es de 0.5 ml / kg / hora. En el paciente peditrico mayor de un ao de edad es adecuada una diuresis de 1 ml / kg /hora. Se deben utilizar equipos para monitoreo cardaco y determinacin de gases en sangre arterial. Se debe considerar la oximetra de pulso en los pacientes crticamente lesionados, y en los pacientes intubados la determinacin de bixido de carbono al final de la espiracin. Una parte importante en el manejo del paciente victima de trauma es el alivio del dolor intenso. Muchas lesiones, especialmente las musculosquelcticas, producen dolor y ansiedad en el paciente consciente. La analgesia efectiva a generalmente requiere del uso de opiceos o ansiolticos intravenosos. Deben evitarse las inyecciones intramusculares. Estos agentes se deben administrar en forma juiciosa y en dosis pequeas, para conseguir el nivel deseado de comodidad en el paciente y el alivio de la ansiedad sin causar depresin respiratoria y el enmascaramiento de lesiones no aparentes o cambios en el estado del paciente. XI. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO

Los criterios de triage (seleccin de pacientes) para traslado interhospitalario establecidos por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ayudan a determinar el nivel, la urgencia y magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente politraumatizado. Estos criterios toman en cuenta el estado fisiolgico del paciente, las lesiones anatmicas evidentes, el mecanismo de la lesin, la patologa concomitante y los factores que puedan modificar el pronstico del paciente. El personal del departamento de urgencias y el equipo quirrgico deben utilizar estos criterios con el fin de determinar si el paciente requiere traslado a un centro de trauma o bien a una institucin cercana capaz de proporcionar atencin mdica ms especializada. Debe seleccionarse el hospital apropiado ms cercano basndose en la capacidad que tenga para otorgar la atencin al paciente lesionado. XII. DESASTRES Los desastres frecuentemente sobrepasan los recursos locales y regionales. Es imperativo desarrollar planes para el manejo de ese tipo de situaciones, adems de que se deben revisar y ensayar con frecuencia, con el fin de aumentar la posibilidad de salvar al mayor nmero de personas lesionadas.

XIII. REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES A. Registros Es muy importante llevar un registro meticuloso y documentado de todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron. Es frecuente que ms de un mdico est encargado de la atencin del paciente. Es por ello que se requiere un registro preciso, siendo esto vital para evaluar las necesidades del paciente y su estado clnico. Un registro fidedigno durante la fase de reanimacin puede ser llevado por una enfermera del equipo, quien tendr como nica labor concentrar y anotar toda la informacin. Con frecuencia se presentan problemas mdico legales. En este sentido, el disponer de registros precisos puede ayudar a todo el personal involucrado. Las anotaciones en estricto orden cronolgico empleando tambin grficos y tablas permiten al mdico tratante y a los mdicos consultores conocer rpidamente la evolucin y evaluar los cambios clnicos ocurridos en la condicin del paciente. B. Consentimiento para el Tratamiento Antes de iniciar el tratamiento, por razones obvias, se debe intentar obtener un consentimiento firmado por el paciente. Sin embargo, en situaciones de urgencias con riesgo vital, a menudo esto no es posible. En estos casos se debe administrar primero el tratamiento y obtener despus el consentimiento

formal del paciente. C. Pruebas Forenses Ante la sospecha de una accin criminal como causa del traumatismo, todo el personal a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan. Objetos tales como proyectiles y vestimenta deben ser guardados y entregados a las autoridades judiciales. Cuando sea pertinente, deben efectuarse determinaciones de alcohol y drogas.

XIV. RESUMEN El paciente accidentado debe ser evaluado en forma rpida y completa. El mdico debe establecer prioridades para el manejo integral del paciente para no omitir ningn paso en el proceso. Una historia adecuada incluye un relato completo del incidente traumtico. Estos son detalles muy importantes para la evaluacin y el tratamiento del paciente traumatizado. Con el propsito de claridad y para facilitar la discusin, la evaluacin y el tratamiento estn divididos en las fases sealadas. En situaciones reales, las revisiones, reanimacin y tratamientos, las reevaluaciones y los diagnsticos, ocurren simultneamente, pero las prioridades no cambian.

A. Revisin Primaria, Evaluacin del ABCDE 1. 2. 3. 4. 5. Va Area con control de la columna cervical Respiracin y ventilacin Circulacin con control de hemorragia externa Dficit neurolgico: Evaluacin neurolgica somera Exposicin / ambiente: Desvestir completamente al paciente, tratando de evitar hipotermia.

B. Reanimacin 1. Oxigenacin y ventilacin 2. Manejo del estado de choque, lneas intravenosas, solucin de Ringer lactado. 3. Se contina con el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida identificadas durante la revisin primaria. C. Complementos de la Revisin Primaria y la Reanimacin 1. a. b. c. d. e. Monitoreo Anlisis de gases en sangre arterial y frecuencia respiratoria Bixido de carbono al final de la expiracin Electrocardiograma Oxmetra de pulso Presin arterial

2. Sondas urinaria y gstrica

3. Estudios diagnsticos y de rayos X a. b. c. d. Trax Pelvis Columna cervical Lavado peritoneal diagnstico o ultrasonografa abdominal focalizada

D. Revisin Secundaria, Revisin Completa del Paciente: Examen Fsico e Historia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Cabeza y crneo Maxilofacial Cuello Trax Abdomen (incluyendo dorso) Perin / recto / vagina Musculosqueltico Examen neurolgico Tubos y dedos en cada orificio

E. Complementos de la Revisin Secundaria Los estudios diagnsticos especializados que se utilizan para confirmar las lesiones que se sospechan se deben realizar despus de que las lesiones potencialmente letales se han identificado y tratado y el paciente se encuentra con un estado hemodinmico y ventilatorio normal. 1. 2. 3. 4. Tomografa computarizada Estudios radiogrficos de contraste Radiografas de extremidades Endoscopia y ultrasonografa

F. Fase de Cuidados Definitivos Despus de haber identificado las lesiones del paciente, de haber manejado las condiciones potencialmente letales y de haber realizado estudios especiales, se inicia la fase de tratamiento mdico definitivo. El manejo definitivo asociado con lesiones traumticas mayores especficas se describe en captulos siguientes. G. Traslado Si las lesiones del paciente exceden las capacidades de tratamiento de una institucin, debe iniciarse el proceso de traslado del paciente lo ms rpido posible. La demora en trasladar a un paciente a una institucin mas especializada aumenta significativamente el riesgo de muerte.

Tabla 1. Revisin Secundaria

ASPECTO A EVALUAR Nivel de conciencia ESTABLECER / IDENTIFICAR Gravedad de la lesin craneoenceflic a (CE) EVALUAR Escala de coma de Glasgow HALLAZGOS Pupilas Tipo de lesin CE Presencia de lesin ocular Tamao Forma Reactividad Cabeza Lesin de cuero cabelludo Lesin de crneo Inspeccionar por heridas y fracturas de crneo Defectos palpables <8, lesin CE grave 9 a 12, lesin moderada 13 a 15, lesin menor Efecto de masa Lesin axonal difusa Lesin oftlmica Herida de cuero cabelludo Fractura de crneo con hundimiento Fractura de base de CONFIRMADOS POR: TAC crneo Repetir sin agentes paralizantes.

TAC de crneo

TAC de crneo

Maxilofacial

Cuello

Lesin de tejidos Lesin sea Lesin nerviosa Lesin dentaria / boca Lesin larngea Lesin de columna cervical Lesin vascular Lesin esofgica Dficit neurolgico

Deformidad visible Maloclusin Palpacin buscando crepito Inspeccin visual Palpacin Auscultacin

crneo Fractura facial Lesin de tejidos blandos Deformidad larngea Enfisema subcutneo Hematoma Soplo Penetracin a platisma Dolor columna cervical Equimosis, deformidad o movimientos paradjicos Dolor o crepitacin de la pared torcica Disminucin de ruidos respiratorios Ritmos cardacos apagados Crepitacin mediastinal Dolor severo de espalda Dolor de la pared abdominal Irritacin peritoneal Lesion visceral Lesin de rganos retroperitone ales Lesin genitourinari a (hematuria) Fractura de pelvis Lesin rectal, vaginal,

Radiografas Huesos de la cara TAC huesos de la cara

Radiografa columna cervical Angiografa /examen dplex Esofagoscopia Laringoscopia

Trax

Lesin de pared torcica Enfisema subcutneo Neumotrax/he motrax Lesin bronquial Contusin pulmonar Ruptura de aorta torcica

Inspeccin visual Palpacin Auscultacin

Radiografa de trax TAC Angiografa Tubo de toracostoma Pericardiocent esis Ultrasonografa transesofgica

Abdomen/flanco

Lesin de pared abdominal Lesin intraperitoneal Lesin retroperitoneal

Inspeccin visual Palpacin Auscultacin Determinar el trayecto de penetracin

Lavado peritoneal diagnostico / ultrasonografa TAC de abdomen Laparotoma Radiografa g.i. contrastada Angiografa

Pelvis

Lesiones genitourinarias Fractura(s) de pelvis

Palpar snfisis pubianas buscando ensanchami ento Palpar pelvis sea buscando

Radiografa de pelvis Radiografa contrastada de tracto genitourinario Uretografa Cistografa Pielografa de

Mdula espinal Lesin craneana Lesin medular Lesin de nervios perifricos

dolor Determinar inmediatame nte estabilidad plvica Inspeccin perineal Examen rectal/vaginal Respuesta motora Respuesta al dolor

perineal

eliminacin TAC contrastado

Columna vertebral

Lesin de columna Inestabilidad de columna Lesin de nervios

Extremidades

Lesin de tejidos Deformidades seas Anormalidad articular Dficit neurovascular

Respuesta verbal al dolor, signos de lateralizacin Palpar buscando dolor Deformidad Inspeccin visual Palpacin

Efecto de masa craneal unilateral Cardiopleja Parapleja Lesin de races nerviosas Fractura vs.luxacin

Radiografas simples de columna

Radiografa simple TAC de columna

Edema, equimosis, palidez, Alineacin inadecuada Dolor, sensibilidad, crpito Ausencia/dis minucin de pulsos Compartimie ntos musculares a tensin Dficit neurolgico

Radiografas especficas Exmenes Dopler Presiones compartimental es Angiografa

MANEJO DE LA VIA AEREA Y LA VENTILACION I. INSERCION DE LA CANULA OROFARINGEA

A. Este procedimiento es para la ventilacin temporal del paciente inconsciente en la fase de preparacin para intubarlo. B. Seleccione la cnula del tamao apropiado. El tamao correcto de la cnula se mide desde el ngulo de la boca hasta el canal auditivo externo. C. Abra la boca del paciente con la maniobra de levantar el mentn o la de dedos cruzados D. Inserte un abatelenguas por arriba de la lengua del paciente, lo suficientemente atrs como para deprimir la lengua adecuadamente; tenga cuidado de no producir reflejo nauseoso. E. Inserte la cnula orofarngea posteriormente, deslizndola suavemente sobre la curvatura de la lengua hasta que el tope de la cnula descanse sobre los labios del paciente. La cnula no debe empujar la lengua hacia atrs, pues bloqueara la va area. F. Retire el abatelenguas. G. Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa vlvula mascarilla. II. INSERCION DE LA CANULA NASOFARNGEA

A. Este procedimiento es usado cuando el paciente puede tener nuseas con una cnula orofarngea. B. Evale las narinas y fosas nasales por cualquier obstruccin aparente (p. ej. plipos, fracturas, hemorragia). C. Seleccione la cnula de tamao apropiado. D. Lubrique la cnula con lubricante hidrosoluble o agua. E. Inserte la punta de la cnula en la narina y dirjala posteriormente y hacia la oreja F. Inserte suavemente la cnula nasofarngea a travs de la narina en la hipofaringe con un movimiento de rotacin suave, hasta que el reborde se apoye en la narina. G. Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa vlvula mascarilla. III. VENTILACIN CON BOLSA VALVULA MASCARILLA. TECNICA DE DOS PERSONAS.

A. Seleccione el tamao apropiado de la mascarilla para ajustarla a la cara. B. Conecte el tubo de oxgeno al dispositivo bolsa-vlvula, y ajuste el flujo de oxgeno a 12 L/min. C. Asegrese la permeabilidad de la va area del paciente por alguna de las tcnicas ya descritas. D. La primera persona aplica la mascarilla en la cara del paciente, asegurndose de que no haya prdidas E. La segunda persona ventila al paciente, comprimiendo la bolsa con ambas manos. F. Se aprecia si la ventilacin es adecuada observando los movimientos del trax. G. El paciente debe ser ventilado de esta manera cada cinco segundos.

IV. INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL ADULTO A. Asegrese de que se est realizando una adecuada ventilacin y oxigenacin, y de que el equipo de succin est disponible inmediatamente, por si el paciente vomita. C. Infle el baln del tubo endotraqueal para asegurarse de que no haya prdidas, luego desnflelo. D. Conecte la hoja de laringoscopio al mango y verifique que el foco encienda. E. Tenga un ayudante inmovilizando manualmente la cabeza y el cuello. El cuello del paciente no debe estar hiperextendido o hiperflexionado durante la maniobra. F. Inserte el laringoscopio por la comisura derecha de la boca del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda. G. Visualice la epiglotis y luego las cuerdas vocales. H. Inserte suavemente el tubo endotraqueal dentro de la trquea, sin aplicar presin sobre los dientes o tejidos bucales. I. Infle el baln con aire suficiente para evitar prdida de aire. No infle el baln ms de lo necesario. J. Verifique la ubicacin del tubo endotraqueal, ventilando con el dispositivo bolsa-vlvula-tubo. K. Observe la expansin torcica con la ventilacin L. Ausculte el trax y el abdomen con un estetoscopio para evaluar la posicin del tubo. M. Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicacin del tubo debe ser reevaluada. N. Si la intubacin endotraqueal no se lleva a cabo en pocos segundos, o en el tiempo que uno puede contener la respiracin antes de exhalar, se deben descontinuar los intentos, ventilar al paciente con el dispositivo bolsa-vlvula-mascarilla y tratar de nuevo. O. La ubicacin del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografa de trax es til para evaluar la posicin del tubo, pero no puede excluir la intubacin esofgica. P. Conecte un dispositivo de medicin colorimtrica de CO2 entre el adaptador del tubo y el dispositivo de ventilacin. El uso del dispositivo colorimtrico constituye un medio confiable para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en la va area. Q. Coloque el oxmetro de pulso en uno de los dedos del paciente (debe existir una perfusin perifrica conservada) para medir y monitorizar los niveles de saturacin de oxigeno y proporcionar una evaluacin inmediata de las intervenciones teraputicas. IV. INTUBACION NASOTRAQUEAL EN EL ADULTO

Recuerde: la intubacin nasotraqueal a ciegas est contraindicada en el paciente apneico y siempre que existan fracturas en el tercio medio de la cara o la sospecha de fractura de la base de crneo. A. Si se sospecha fractura de la columna cervical, deje el collar cervical puesto para que ayude a mantener inmovilizacin del cuello. B. Asegrese de que se este practicando una adecuada ventilacin y oxigenacin. C. Infle el baln del tubo endotraqueal para asegurarse de que no tiene fugas, luego desnflelo.

D. Si el paciente esta consciente, aplique un aerosol anestsico y vasoconstrictor en el pasaje nasal para anestesiar y vasocontraer la mucosa. Si el paciente est inconsciente, es suficiente rociar el pasaje nasal slo con vasoconstrictor. E. Que un ayudante mantenga inmovilizacin manual de la cabeza y el cuello. F. Lubrique el tubo nasotraqueal con una jalea anestsica e inserte el tubo por la narina. G. Gue el tubo despacio, pero firmemente, a travs del pasaje nasal, dirigindolo hacia arriba de la nariz (para evitar el cornete inferior, que es grande), y luego hacia atrs y abajo hacia la nasofaringe. H. A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe, se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe. I. Una vez que el tubo ha entrado en la faringe, escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal. Avance el tubo hasta que el sonido del aire sea mximo, lo cual sugiere la ubicacin de la punta del tubo a la entrada de la trquea. Mientras se est escuchando el movimiento del aire, determine el momento de la inhalacin, y avance el tubo rpidamente. Si la insercin no es exitosa, repita el procedimiento aplicando una presin ligera sobre el cartlago tiroides. Recuerde ventilar en forma intermitente y oxigenar al paciente. J. Infle el baln con aire suficiente para lograr un adecuado sello. Evite sobreinflarlo. K. Verifique la posicin del tubo endotraqueal, ventilando con la bolsavlvula-tubo conectada al tubo. L. Observe la expansin pulmonar con la ventilacin. M. Ausculte el trax y el abdomen con un estetoscopio para asegurarse de la posicin del tubo. N. Asegure el tubo. Si el paciente es movido, la ubicacin del tubo debe reevaluarse. O. Si la intubacin endotraqueal no es conseguida en 30 segundos, o en el mismo tiempo que se requiere para contener la respiracin y exhalar, suspenda los intentos, ventile al paciente con un dispositivo bolsa vlvula mascarilla y trate de nuevo. P. La ubicacin del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografa de trax es de ayuda para determinar la posicin del tubo, pero no descarta la intubacin esofgica. Q. Conecte un dispositivo de medicin colorimtrica de CO2 entre el adaptador del tubo y el dispositivo de ventilacin. El uso del dispositivo colorimtrico constituye un medio confiable para confirmar la posicin del tubo endotraqueal en la trquea. R. Coloque el oxmetro de pulso en uno de los dedos del paciente (debe estar conservada la perfusin perifrica) para medir y monitorizar los niveles de saturacin de oxgeno. La oximetra de pulso es til para vigilar continuamente los niveles de saturacin de oxgeno y proporciona una evaluacin inmediata de las intervenciones teraputicas. Complicaciones de la intubacin Orotraqueal y Nasotraqueal 9. Intubacin esofgica que lleva a la hipoxia y muerte 10. Intubacin del bronquio principal derecho, resultando en ventilacin del pulmn derecho solamente, colapso del pulmn izquierdo. 11. incapacidad de intubar, llevando a la hipoxia y a la muerte. 12. inducir el vmito, llevando a la aspiracin, hipoxia y muerte. 13. Trauma de la va area, resultando en hemorragia y aspiracin potencial 14. Astillado o aflojamiento de los dientes (provocado por presin de la hoja del laringoscopio contra los dientes)

15. Ruptura del baln del tubo endotraqueal, resultando en prdida de aire durante la ventilacin y la necesidad de reincubacin. 16. conversin de una lesin de columna cervical sin dficit neurolgico a una cuerda cervical. 17. Lesin con dficit neurolgico. V. INTUBACION OROTRAQUEAL EN EL NIO

A. Asegurarse una adecuada ventilacin y oxigenacin. B. Seleccionar el tubo de tamao adecuado sin manguito, que debe ser del mismo tamao que la narina del nio o del quinto dedo. C. Conectar el mango y la hoja del laringoscopio; verifique que el foco encienda. D. Tome el laringoscopio con la mano izquierda. E. Inserte la hoja del laringoscopio en la comisura derecha de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda F. Observe la epiglotis, luego las cuerdas vocales. G. Inserte la hoja del laringoscopio en la comisura derecha de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda. H. Observe la epiglotis, luego las cuerdas vocales. I. Inserte el tubo endotraqueal, pasando a no ms de 2 cm d las cuerdas vocales. J. Verifique la ubicacin del tubo por bolsa-vlvula-tubo. K. Si la intubacin endotraqueal no es realizada en 30 segundos, o en el mismo tiempo que Ud, puede mantenerse sin respirar antes de exhalar; suspenda los intentos, ventile al paciente con un dispositivo bolsavlvula-mascarilla y trate de nuevo. L. La ubicacin del tubo debe ser verificada cuidadosamente. La radiografa de trax puede ayudar a verificar la posicin del tubo, pero no puede excluir la intubacin esofgica. M. Conecte un dispositivo colorimtrico de deteccin de CO2 entre el adaptador del tubo y el dispositivo de ventilacin. El uso de este aparato provee un mtodo confiable de confirmar la posicin del tubo endotraqueal en la trquea. N. Conecte un oxmetro de pulso a uno de los dedos del paciente (debe tener perfusin perifrica intacta) para medir y monitorizar los niveles de saturacin de oxgeno del paciente. La oximetra de pulso es til para monitorizar continuamente los niveles de saturacin de oxgeno, y provee un mtodo inmediato para evaluar intervenciones teraputicas.

VII. MONITORIZACION CON OXIMETRIA DE PULSO El oxmetro de pulso tiene como objetivo medir la saturacin de oxgeno y frecuencia del pulso en la circulacin perifrica. Este dispositivo es un microprocesador que calcula el porcentaje de saturacin de oxgeno en cada pulso de sangre arterial que fluye a travs de un sensor, y al mismo tiempo calcula la frecuencia cardiaca. El oxmetro de pulso trabaja mediante un haz de luz de baja intensidad que va de un diodo emisor de luz (DEL) a un fotodiodo que capta o recibe la luz. Dos delgados haces de luz, uno rojo y el otro infrarrojo, son transmitidos a travs de la sangre y los tejidos corporales, una porcin de los cuales es absorbida por la sangre y por el tejido corporal. El fotodiodo mide la porcin de la luz que pasa

a travs de la sangre y el tejido corporal. La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina oxigenada difiere de la absorbida por la hemoglobina no oxigenada. El microprocesador evala esas diferencias en el pulso arterial y reporta los valores como una saturacin calculada de oxihemoglobina (%SaO2). Las mediciones son confiables y se correlacionan bien cuando se comparan con un oxmetro que mide directamente la saturacin de hemoglobina (SaO2). La precisin del oxmetro de pulso no es confiable cuando hay pobre perfusin perifrica. Esto puede ser debido a vasoconstriccin, hipotensin, un manguito de presin sanguneo inflado por arriba del sensor, hipotermia y otras causas de pobre flujo sanguneo. La anemia grave puede influenciar la lectura. El uso de un oxmetro de pulso requiere conocimiento del dispositivo en particular que est siendo utilizado. Varios sensores son apropiados para diferentes pacientes. La punta del dedo y el lbulo de la oreja son sitios comunes en donde pueden aplicarse los sensores; sin embargo, ambas reas pueden sufrir vasoconstriccin. No deben usarse la punta del dedo de la mano (o la punta del dedo del pie) de una extremidad lesionada o debajo del manguito del tensiometro. Al analizar los resultados del oxmetro de pulso, evale las lecturas iniciales. Existe correlacin entre la frecuencia del pulso y el monitor electrocardiogrfico? Es apropiada la saturacin de oxgeno? Si el oxmetro de pulso est dando lecturas bajas o inadecuadas, busque una causa fisiolgica, no una causa mecnica. VIII. DETECTORES DE CO2 AL FINAL DE LA ESPIRACION Cuando un paciente es intubado, es esencial verificar la posicin del tubo endotraqueal. Si se detecta bixido de carbono en el aire exhalado, el tubo est en la va area. Los detectores colorimtricos de CO 2 al final de la espiracin deben estar fcilmente disponibles en el departamento de emergencias. Ellos pueden detectar rpidamente la presencia de CO 2 en el aire exhalado. Los detectores colorimtricos usan una tira tratada qumicamente que generalmente refleja el nivel del CO2. . A niveles muy bajos de CO2, por ejemplo el aire atmosfrico, el indicador se torna prpura. A niveles ms altos de CO2, por ejemplo 2 a 5%, el indicador se torna amarillo. El color caf claro indica deteccin de niveles de CO2 que son generalmente ms bajos que los encontrados en el aire traqueal.

IX. ESCENARIOS DE DESTREZAS A. Escenario No.1 Un paciente de 22 aos sin cinturn de seguridad es pasajero de un auto que choca de frente contra una pared de contencin. Tiene un fuerte aliento a alcohol. En el momento de la colisin, golpea contra el parabrisas y sufre una lesin en el cuero cabelludo. En el sitio de la lesin est alerta y con un GCS de 11, su tensin arterial es 120/70 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 100 por minuto y la frecuencia respiratoria de 20 por minuto. Se le coloca un collar semirrigido y es inmovilizado en una tabla larga. Est recibiendo un flujo de oxgeno alto con mascarilla. Al momento de llegar a la sala de emergencias comienza a vomitar.

B. Escenario No.2 El paciente descrito en el primer escenario no responde ahora y es intubado por va endotraqueal. Est siendo ventilado con oxgeno al 100%. Parte de su evaluacin incluye una TAC de cerebro. Despus de que es trasladado a radiologa para realizar TAC, su SaO2 es de 82%. C. Escenario No.3 Un nio de 3 aos sin fijacin de seguridad, pasajero en el asiento delantero de un auto, es lesionado cuando el vehculo choca contra una pared de piedra. El nio est inconsciente en el lugar de la colisin. En el departamento de emergencias presenta conclusiones en la frente, cara y pared torcica. Hay sangre alrededor de la boca. La tensin arterial es de 105/70 mm Hg, la frecuencia cardiaca de 120 por minuto y sus respiraciones son rpidas y superficiales. El GCS es de 8. D. Escenario No.4 Un hombre de 35 aos sufre un traumatismo de trax cerrado durante una colisin de un auto. A su llegada al departamento de emergencias esta alerta y tiene evidencias de contusin en la pared torcica derecha. Tiene dolor localizado y crepitacin de fracturas sobre varias costillas en el lado derecho. Su GCS es de 14. Est inmovilizado con un collar cervical semirrigido y una tabla larga. Se le administra oxgeno con flujo alto con mascarilla.

LA CRICOTIROIDOTOMIA

Obstruccin de la va area superior. Tratamiento. Cricotiroidotoma

La obstruccin de la va area superior es una urgencia que requiere una accin inmediata por parte del mdico. Entendemos por va area superior el conducto areo comprendido entre la boca, fosas nasales y bifurcacin traqueal en la carina. Las causas de la obstruccin son mltiples: infecciosas, alrgicas, traumticas, cuerpos extraos, neurolgicas, etc1. La actitud en urgencias exige una actuacin rpida, disponibilidad de material necesario y capacidad por parte del mdico de realizar unas tcnicas adecuadas. MANEJO INICIAL DE LA OBSTRUCCION

La valoracin del enfermo debe realizarse de forma ordenada y sistemtica. La posicin en la que atendemos al paciente es el primer paso. Los pacientes conscientes deben colocarse en la posicin que se encuentren ms cmodos, que suele ser sentados o en bipedestacin, y administrar siempre una fuente de oxgeno a alto flujo (suelen tolerarse mejor las gafas nasales que la mascarilla). Para determinar el nivel de conciencia se puede realizar al enfermo una pregunta sencilla: cmo se encuentra? Los pacientes inconscientes deben ser valorados, en principio, en la misma postura que son encontrados. Si se sospecha traumatismo cervical, la manipulacin del cuello debe realizarse sujetando la cabeza con ambos manos sobre las apfisis mastoides y manteniendo la alineacin de la columna vertebral evitando tracciones extremas que puedan producir daos medulares graves. Si el paciente no tiene traumatismo cervical, se coloca en decbito supino, se hiperextiende el cuello mediante la maniobra frente-mentn, que consiste en presionar con una mano sobre la frente hacia atrs, y con la otra se tracciona del borde inferior del

mentn hacia arriba. La mandbula se desplaza hacia arriba, abriendo el individuo la boca y tirando de la arcada dentaria. Se debe valorar la permeabilidad de la va area, y en ese momento podemos tener un diagnstico de gravedad. Cuando la cabeza y el cuello estn alineados se buscan signos como cianosis, movimientos respiratorios anormales, estridor, presencia de contenido alimentario o cuerpos extraos en la cavidad oral o en la faringe. El manejo de la va area en estas condiciones es similar al de los pacientes con parada cardiorrespiratoria. Paciente consciente Una de las situaciones de emergencia que precisa de una actuacin inmediata es el atragantamiento. Suelen ser pacientes que bien por aspiracin de un cuerpo extrao o aspiracin de contenido alimentario del tubo digestivo presentan clnica de disnea, sensacin de asfixia, dificultad o imposibilidad para toser o hablar y se llevan las manos al cuello. El paciente debe colocarse en la posicin que se encuentre ms cmodo, si puede toser se le estimular para que tosa. No existe ningn procedimiento tan eficaz y seguro como la tos para eliminar el cuerpo extrao. Si el objeto es accesible se puede intentar la extraccin manual, pero se corre el riesgo de producir una impactacin o un espasmo de glotis, por lo que debe realizarse con precaucin. Si el paciente deja de toser o no puede hacerlo se recomienda realizar la maniobra de Heimlich, que consiste en cinco compresiones sobre el epigastrio, que se pueden repetir varias veces. La maniobra produce un aumento de la presin intraabdominal e intratorcica que pueden facilitar la expulsin del cuerpo extrao. El mdico debe colocarse abrazando desde la espalda al paciente y rodendolo con los brazos, con un puo en el epigastrio, alejndolo del xifoides y del reborde external. Esta maniobra est contraindicada en embarazadas. En nios menores de 10 aos se puede colocar al paciente en posicin prono y con la cabeza inclinada efectuar varios golpes en la espalda; esta maniobra tan popular no se recomienda en adultos, porque puede impactar el cuerpo extrao. Paciente inconsciente En el paciente que presenta disminucin del nivel de conciencia con relajacin muscular, la lengua puede desplazarse posteriormente y ocluir la va area. Debe colocarse adecuadamente al enfermo y evitar la aspiracin, traccionar la mandbula y la lengua hacia arriba y realizar una inspeccin. No es necesario retirar las prtesis dentarias que se encuentran correctamente fijadas. Si al abrir la boca y traccionar la lengua observamos un cuerpo extrao accesible, introducimos el dedo ndice lateralmente hasta la base de la lengua y extraemos el cuerpo extrao. Con el paciente inconsciente en posicin de decbito se puede realizar la maniobra de Heimlich; para ello, el mdico se coloca a horcajadas sobre los muslos del paciente y realiza las compresiones abdominales. En los casos en los que no se soluciona la obstruccin de la va area con este mtodo, se deben emplear otros procedimientos de apertura y desobstruccin de dicha va.

PROCEDIMIENTOS PARA LIMPIAR O DESOBSTRUIR LA VIA AREA

Se debe disponer en los servicios de urgencias de sistemas de aspiracin. Pueden ser fijos como los conectados a un sistema de vaco general, o mviles con bateras. Son tiles para aspirar secrecciones, contenido alimentario o lquidos, y en algunos casos cuerpos extraos. El sistema de aspiracin se conecta a una sonda perforada distalmente que se introduce en la va area. Las pinzas de extraccin utilizadas con ms frecuencia son las pinzas de Magill, que tienen un diseo especial curvo y las palas terminan en forma de anillo; stas son ideales para extraer cuerpos extraos supraglticos con visin directa mediante laringoscopio. En los casos en los que el cuerpo extrao est por debajo de la glotis debe realizarse una fibrobroncoscopia de urgencia. Cuando es imposible la extraccin del cuerpo extrao y no se puede realizar intubacin traqueal, ser necesario hacer un abordaje quirrgico de la va area mediante cricotiroidotoma o puncin cricotiroidea4. El mdico debe estar familiarizado con el manejo de tubos orofarngeos (Guedel) y nasofarngeos as como con la intubacin endotraqueal. La traqueotoma suele ser un procedimiento electivo de abordaje de la va area que requiere un entorno quirrgico para su realizacin. ABORDAJE QUIRURGICO DE LA VIA AREA

La cricotiroidotoma y la puncin cricotiroidea son tcnicas de emergencia de apertura de la va area reservadas para situaciones excepcionales y que deben llevarse a cabo por personal entrenado. En la literatura mdica en lengua inglesa5,6 son frecuentes las referencias al aprendizaje de dichas tcnicas por personal mdico y paramdico con maniques especiales, modelos animales y cadveres. Estn indicadas en obstrucciones graves de la va area7,8 que no pueden resolverse por otro medio disponible en pacientes inconscientes y en situaciones en las que no se puede realizar la intubacin endotraqueal y es imprescindible mantener una ventilacin adecuada. Cricotiroidotoma Es una tcnica que debe realizarse en un tiempo inferior a los dos minutos. Se coloca al paciente con el cuello hiperextendido y se desinfecta la zona con povidona yodada o clorhexidina. Se debe localizar el cartlago tiroides; en la lnea media inmediatamente por debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura que es el cricoides (fig. 1). Entre ambos cartlagos se encuentra una depresin donde se localiza la membrana cricotiroidea.

Se debe fijar con una mano el cartlago tiroides y realizar una incisin horizontal de unos 2 cm, a la altura de la depresin cricotiroidea; la incisin debe llegar hasta el tejido celular subcutneo. Incidir 1-2 cm la membrana cricotiroidea, slo lo suficiente para llegar al espacio traqueal. Dilatar el orificio con un objeto romo como el mango del bistur o una pinza, y no dirigirlo hacia arriba para evitar lesionar la laringe. Colocar un tuvo de traqueostoma del nmero 6-7 y dirigirlo hacia abajo, aspirar las secreciones y fijar el tubo. Si el paciente no respira de forma espontnea, ventilar mediante amb conectado a una fuente de oxgeno o un sistema de ventilacin mecnica. Puncin cricotiroidea La medida es slo transitoria, y su realizacin es menos dificultosa, requiere menos medios y el entrenamiento es ms sencillo. La va area que permite abordar suele ser de pequeo dimetro, por lo que la ventilacin puede ser menos adecuada que con la cricotiroidotoma. La tcnica es similar a la cricotiroidotoma, pero se realiza una sola puncin. Se dispone de "sets" comerciales con el instrumental necesario. Se realiza una incisin cutnea de 1,5 cm a la altura de la membrana cricotiroidea, se introduce una aguja o trcar que perfora la membrana formando un ngulo de 45 y se dirige la punta hacia los pies del paciente, se pasa un fiador o pelo metlico a travs de la aguja y se retira sta, se introduce un dilatador y por ltimo se coloca una cnula retirando la gua. Se conecta la cnula a una fuente de oxgeno, amb o respirador mecnico mediante un adaptador. Las complicaciones ms frecuentes del abordaje quirrgico son la hemorragia, la colocacin incorrecta de la cnula, las lesiones de la trquea y de las cuerdas vocales.

MANEJO DEL ESTADO DE CHOQUE

Existen puntos bsicos en el manejo, una vez que se establece el diagnstico de choque y si es posible se determina su causa (baja precarga, alteracin en la contractilidad miocrdica, vasodilatacin perifrica, etc.). El primero es conservar una presin de perfusin adecuada. En este punto la escuela clsica indica la recuperacin de una Tensin arterial normal o la que el paciente previamente manejaba. Para lograr lo anterior es necesario utilizar cantidades grandes de volumen, en periodos cortos de tiempo o incluso en algunas escuelas de Medicina Crtica y Anestesiologa el uso de vasopresores durante la reanimacin, prctica que se piensa en general peligrosa. Existe tambin la teora ms novedosa y an no bien comprobada, de utilizar niveles de TA bajas. En este caso se basa la prctica en asumir que una TA mas baja permite una utilizacin menor de lquido en la reanimacin, lo cual disminuye el peligro de hipotermia y de coagulopata por dilucin, por una parte y permite el cierre de los sitios sangrantes por cogulos, que de otra manera (TA normal o elevada) se veran rebasados por la presin hidrosttica y no se lograra coartar la hemorragia. Los escenarios clnicos ms estudiados son la ruptura de Aneurisma Artico Abdominal y la recuperacin de volumen se realiza con soluciones hipertnicas al 6% mezclada en dextrn 70. Otro punto importante es el del tratamiento orientado a la etiologa. Si la causa del estado de choque es hemorragia y/o hipovolemia el manejo debe tener como prioridad el localizar y coartar los sitios sangrantes. Existe en este caso la escuela de evitar una reanimacin vigorosa, que intenta en general recuperar de manera rpida TA, para dar paso a un estado de hipotensin permisiva. Durante este periodo localizar la hemorragia, coartarla e iniciar en ese momento reanimacin total. Por otra parte si el choque es sptico en etiologa, se inicia recuperacin de precarga, asumiendo una vasodilatacin intensa secundaria a la infeccin y se utilizan vasopresores de acuerdo a la TA y el monitoreo invasivo que se utilice. Abordar el tratamiento dependiendo de los estados fisiopatolgicos mayores y finalmente mencionar algunas situaciones que cursan con estado de choque profundo, incluso hasta la situacin conocida como Actividad Elctrica sin Pulso, en donde la ausencia de pulso y una actividad elctrica organizada hacen el diagnstico. Antes que nada debemos iniciar el esquema de tratamiento comn en caso de choque traumtico o no traumtico, que incluye: 1) 2) Manejo bsico y avanzado de la va area. (Airway). Valoracin y apoyo de la respiracin. (Breathing)

3) 4)

Valoracin y apoyo de la circulacin. (Circulation). Valoracin neurolgica e integral.

Si bien lo anterior es mencionado con especial nfasis en los cursos de Trauma tipo ATLS, los conceptos son vlidos es todos los estados de choque. CHOQUE HEMORRGICO. Una vez que se establece que la etiologa es hemorragia e hipovolemia, ya sea en pacientes con o sin politrauma, se iniciar el ABC. Basados en los datos hemodinmicos usuales (TA, FC, estado mental, coloracin de la piel, gasto urinario) se clasifica en 4 estadios: I. TA normal FC < 100 x, estado mental adecuado, llenado capilar normal. TA normal FC > 100 x, ansiedad, llenado capilar lento, gasto urinario bajo. TA baja, FC > 120x, ansiedad o confusin, llenado capilar muy lento, gasto urinario bajo o ausente. TA baja, FC > 140x, estupor o coma, palidez extrema, llenado capilar casi ausente, anuria.

II.

III.

IV.

Con relacin a la prdida hemtica esperada, en el grado I es menor de 750 cc, en el grado II es de 750 a 1500 cc, en el grado III de 1500 a 2000 cc y el IV > 2000 cc. Al mismo tiempo se inicia la reanimacin con lquidos y sangre. Se canalizan dos venas de antebrazo con catteres 14 F cortos (que disminuyen la resistencia al flujo). Se inicia la reanimacin con soluciones cristaloides (salino o Hartman lactado). La Academia Americana de Ciruga recomienda 2000 cc en adultos y 20 cc/Kg. en nios, al final de la cual se debe revalorizar el caso y tomar decisiones. Se pueden presentar tres tipos de respuesta. 1. Estabilizacin de parmetros hemodinmicos (TA, FC, gasto urinario). Generalmente se trata de choque grado I o II en su presentacin, la hemorragia ya esta controlada o ha cesado de manera espontnea. Se requiere vigilancia continua e iniciar tratamiento de las lesiones existentes. 2. Estabilizacin inicial y deterioro posterior. En estos casos an existe prdida de volumen sanguneo, la hemorragia no esta controlada o se reactivo algn sitio sangrante. Se requiere diagnstico rpido para detectar hemorragia oculta, sobretodo al nivel de abdomen o trax. Se pueden utilizar la Rx de trax, de abdomen, la TAC de tronco o el lavado abdominal diagnstico. En algunos casos una cifra de hemoglobina

muy baja, en general menos de 7 gr./dl, provoca vasodilatacin importante e hipotensin persistente. Se puede indicar transfusin y vigilancia estrecha de la respuesta. En la mayora de los casos se requiere exploracin quirrgica de urgencia. 3. Deterioro continuo. No-respuesta a tratamiento. Se trata en general de grandes lesiones con abundante prdida hemtica y sin control adecuado. La intervencin quirrgica es el tratamiento de eleccin. Qu paso con la discusin de coloides vs. Cristaloides? Una vez que se reconoce que la sobrevida es incidida por el manejo adecuado del ABC y el reconocimiento temprano de la respuesta a la carga inicial de lquidos, que debe llevar al tratamiento definitivo temprano, generalmente quirrgico, la discusin de coloides vs. Cristaloides queda rebasada. El cmulo inicial de artculos publicados en la literatura ha disminuido mucho en este tema. Actualmente la discusin se centra en la reanimacin con volmenes bajos, que se lleva a cabo con soluciones hipertnicas/hiperoncticas y en la teora de hipotensin permisiva. Las preguntas actuales son: 1. A que concentracin deben estar las soluciones hipertnicas/hiperoncticas? 2. Cul es la dosis de ml/Kg. adecuada? 3. En que casos es ms benfico este tratamiento? 4. Cul es el nivel permisivo de hipotensin en cada caso? 5. Cmo evitar que el paciente caiga en Paro Cardiorrespiratorio desde el escenario del trauma? Complicaciones del tratamiento con lquidos abundantes. 1. 2. 3. 4. Hipotermia. Coagulopata por dilucin. Edema pulmonar. Hipernatremia.

Indicaciones para transfusin. No existen guas en este punto en especfico. Existen guas de la Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA) y de la Asociacin Americana de Corazn (AHA) que en general pregonan que un lmite inferior de Hb para indicar transfusin es de 7 gr. En caso de Cardiopata isqumica o de trauma cerebral se prefiere manejar Hb > 10 grs. En trauma se indica transfusin de sangre en estadios III o IV de choque, generalmente tipo-especfica y sin pruebas cruzadas.

Tabla I. Clase I Prdida de Sangre Hasta 750 (ml) Prdida de sangre (% Hasta 15% VS). Frecuencia de pulso < 100 Presin sangunea Normal Presin de pulso (mm Normal o Hg.) Frecuencia 14 a 20 Respiratoria Gasto urinario (ml/hr). de 30 Levemente Estado Mental ansioso Reemplazo de lquidos (Regla de Cristaloide 3:1) CHOQUE SPTICO Esta condicin es secundaria del efecto sistmico de la respuesta a una infeccin grave. Su fisiopatologa es compleja y participan mediadores inflamatorios del paciente y productos de liberacin del germen. Su tratamiento tiende a la prevencin o a la deteccin temprana. Su moralidad es de aproximadamente 40 a 60% dependiendo de la patologa subyacente. No toda infeccin grave se acompaa de choque y no todo choque en infeccin grave es sptico de primera intencin. Es importante reconocer que el choque sptico es parte de una sucesin de eventos dentro del cuadro de infeccin grave, por lo que definir cada una de estas es importante. Clase II 750-1500 15-30% Clase III 1550-2000 30-40% Clase IV de 2000 40%

100 120 Normal Disminuida Disminuida Disminuida 20 a 30 30 a 20 Ansioso Cristaloide 30 a 40 15 a 5 Confusin Cristaloide sangre

140 Disminuida Disminuida 40

Mnimo

y Cristaloide sangre

NUEVAS DEFINICIONES. Infeccin: Fenmeno del husped caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejido estril por estos organismos Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre. Sndrome de respuesta inflamatoria Sistmica. (SRIS). Respuesta inflamatoria sistmica a dao clnico grave. SRIS es manifestada por 2 o ms de los siguientes: Temperatura > 38 grados Celsius. FC > 90 latidos por minuto.

FR > 20 respiraciones por minuto Leucocitos > 12,000 o < 4000 > de 10% de leucocitos inmaduros. SIRS debido a infeccin.

Sepsis:

Sepsis grave Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. Se incluyen ms no se limitan a: acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda en el estado metal. Choque sptico: Sepsis con hipotensin a pesar de adecuada reposicin de lquidos, aunado a la presencia de anormalidades de la perfusin que incluyen, ms no se limitan a: acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental. Los pacientes quienes estn bajo manejo con inotrpicos, pueden no estar hipotensos al momento de que las anormalidades de perfusin son medidas. Hipotensin: Presin sistlica menor de 90 mm Hg. o reduccin de ms de 40 mm Hg. de las mediciones bsales y ausencia de otras causas de hipotensin. Sndrome de disfuncin Orgnica Mltiple: Presencia de funcin orgnica alterada en un paciente crticamente enfermo de tal manera que la homeostasis no pueda ser mantenida sin intervencin.

CAUSAS

Casi cada tipo de microorganismo tiene el potencial de causar el sndrome o choque sptico, pero la mayora de los casos son causados por bacilos gram negativos. Pseudomona aeuroginosa es el ms comn microbio gram negativo aislado, seguido por Estafilococo dorado y estafilococo coagulasa negativo en los pacientes en la UCI. E. Coli es el organismo mas comnmente recuperado del tracto urinario de estos pacientes. P. aeuroginosa ha sido consistentemente asociada con la ms alta mortalidad de todas las infecciones bactermicas. Datos reciente, sin embargo, han mostrado que las bacteriemias por gram positivos (especialmente estafilococo) han aumentado en frecuencia, particularmente en pacientes con lneas endovasculares o tumores malignos. Las infecciones por bacterias anaerobias son un origen menos comn de Sepsis o choque sptico y usualmente estn restringidas a pacientes debilitados. La mayora de las bacteriemias por anaerobios son derivadas de focos intra-abdominales o plvicos (Sepsis postparto o ciruga abdominal). RECONOCIMIENTO La manifestacin de Sepsis y el SRIS indica la presencia de uno o varios focos de inflamacin relacionada a infeccin en estadios distintos, por lo cual un enfoque que implique monoterapia tiene altas posibilidades de falla. La mayora de los pacientes requieren una variedad de intervenciones. Entre ms temprana es instituida la terapia es ms factible a que sea efectiva. Sntomas constitucionales y fiebre: No siempre existe fiebre, aunque es el sntoma ms comn. Algunos pacientes desarrollan hipotermia, sobre todo los debilitados, alcohlicos, ancianos, con falla heptica o renal o reciben esteroides o inmunoterapia. La normotermia no excluye el diagnstico de Sepsis o de choque sptico. Escalofros, nausea, vmito diarrea e ictericia pueden ser sntomas acompaantes. Aspectos hemodinmicos y cardiovasculares: La insuficiencia cardiovascular generalizada marca la pauta. Una fase inicial de vasodilatacin y un estadio tardo de vasoconstriccin, llevan a mala distribucin de flujo distal, dao a endotelio y sndrome de ruptura vascular. La hipotensin responde inicialmente a lquidos de manera agresiva, pero tardamente requiere el uso de vasoconstrictores. El miocardio se deprime y la fraccin de eyeccin baja lo cual resulta en bajo gasto cardaco que contribuye al choque. Inicialmente caen las resistencias vasculares sistmicas y aumenta el gasto cardaco, lo cual mantiene la TA normal. Este es un estadio temprano en que la respuesta a lquidos es satisfactoria. Si progresa el problema las RVS caen mas y el GC no puede compensar ms y aparece hipotensin. EL corazn se deprime por accin de mediadores de Sepsis y disminuye la FE as como ocurre una dilatacin ventricular. La presin media cae, aunque el paciente an responde a lquidos.

En el choque sptico florido las RVS aumentan por la intensa estimulacin alfa endgena. Sin embargo el GC empieza a caer por descompensacin de la respuesta cardiaca. El monitoreo hemodinmico en esta etapa puede ser poco til para calcular una disfuncin ventricular severa. Cambios hematolgicos: Leucocitosis con neutrofilia. Pueden no ocurrir cambios e incluso puede haber reaccin leucemioide. La trombocitopenia es un marcador temprano de Sepsis. Una cuenta baja de plaquetas se asocia a mayor incidencia de SIRPA y choque sptico. Cuentas elevadas o normales tambin son frecuentes. EFECTOS SISTMICOS DE SEPSIS. Pulmonar: Taquipnea es una manifestacin muy temprana de Sepsis. El PaCO2 puede estar bajo en estadios iniciales, secundario a hiperventilacin, lo cual al mismo tiempo enmascara la hipoxemia. Es importante en este caso calcular el gradiente de O2 A-a. Si contina la Sepsis sin control se presentar fatiga de msculos respiratorios y aumento de la PaCO2. SIRPA es una manifestacin de dao final al nivel pulmonar. Los criterios para diagnstico de SIRPA son: PO2 < 50 mm Hg. a pesar de suplementacin con FiO2 > 50%. Presin en cua de la arteria pulmonar (PCP) normal o baja. Infiltrados pulmonares difusos. Disminucin de la distensibilidad pulmonar (Usualmente < 50mm/cm. H20),

Renal y metablico: La oliguria y la azoemia pueden complicar el choque sptico. Generalmente es por hipovolemia y mala perfusin. El pH en la Sepsis puede variar hacia la acidosis en relacin directa a la insuficiencia de perfusin sistmica. Si bien en estadio temprano se puede observar Alcalosis respiratoria en estadios tardos la acidosis predomina. La brecha aninica esta aumentado. Pueden existir alteraciones en la funcin heptica. Elevacin de TGO, TGP y bilirrubinas son comunes y tienen implicacin pronostica negativa. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Cambios en el estado mental como confusin, letargia y/o obnubilacin e incluso coma, son visibles en Sepsis y choque sptico. Se debe diferenciar en lo posible de infecciones en SNC. Pueden requerir para el diagnstico TAC o PL.

DIAGNOSTICO

Historia: LA infeccin puede haber sido adquirida en la comunidad o intrahospitalariamente lo cual marca una diferencia importante para el manejo. Exposicin a animales, viajes, picaduras de insectos, uso de alcohol, convulsiones, prdida de la conciencia, medicacin previa, enfermedades subyacentes, son datos que se deben tener para el diagnstico y manejo adecuado. Examen Fsico: En todos las pacientes neutropnicos y en pacientes con sospecha de origen plvico de Sepsis el clnico deber realizar tambin examen rectal, plvico y de genitales. Datos de laboratorio: BHC, Uroanlisis, perfil de coagulacin, Qumica sangunea, Electrlitos, PFH's, cido lctico en sangre, gasometria arterial, EKG, Rx de trax, Cultivos de sangre, de esputo orina, y otros sitios infectados. Tincin de gram de lquidos infectados o sospechosos, para iniciar terapia emprica. Dos o tres hemocultivos en presencia de fiebre y antes de iniciar antimicrobianos esta indicado. Otros estudios dependern de cada caso p. Ej. TAC, RM, etc. TRATAMIENTO Antimicrobianos. Se requiere iniciarlos temprano en el curso de la enfermedad. Casi siempre se inicia antes de identificar el tipo de organismo y en ocasiones antes de identificar el sitio infectado con precisin. Por lo menos 2 drogas deben ser empleadas para tener una suficiente cobertura emprica. Las dos drogas deben ser sinrgicas contra el organismo y disminuir la posibilidad de resistencia bacteriana. Una vez que se identifique el germen se deber ajustar el esquema de antimicrobianos. Si el paciente esta neutropnico por cualquier causa, usar una penicilina anti.pseudomona. Si el alrgico a penicilina se debe usar con precaucin una Cefalosporina de tercera generacin con actividad contra Pseudomona ms un aminoglucsido. Si se sospecha de anaerobios, se debe combinar una droga con cobertura como Cefoxitin, Metronidazol o Clindamicina. Si existe la sospecha de un betalactamasa resistente se debe agregar Vancomicina al esquema. Drenaje quirrgico: Todos los sitios sospechosos deben ser drenados. Todos los catteres o prtesis bajo sospecha deben ser retirados o cambiados en su caso. Monitoreo en la UCI. Catteres de Swan-Ganz pueden ser tiles en el manejo, aunque existe actualmente controversia en su uso. La ventilacin puede necesitar asistencia con ventilacin mecnica y mtodos especiales de ciclados. Las indicaciones para intubar en choque sptico son: Oxigenacin deficiente a pesar de FiO2 altos, retencin de CO2 por fatiga respiratoria o falla para mantener oxigenacin y pH normal.

Manejo cardiovascular: Resucitacin agresiva con lquidos y aminas son necesarios en el manejo. El monitoreo invasivo que algunos pacientes requieren hace que deban ser manejados en la UCI. El tipo de lquidos es controversial. Soluciones isotnicas son recomendadas. Coloides o albmina pueden disminuir la incidencia de edema pulmonar pero su uso y utilidad debe quedar a cargo del Mdico Intensivista. Los inotrpicos usados son dopamina, dobutamina, adrenalina y noradrenalina todas en infusin. El frmaco que generalmente se utiliza de inicio en el choque sptico es la dopamina. La dosis se incrementa de manera rpida debido a que la respuesta debe presentarse en 5 min. La dosis de 3 a 5 mcgs/Kg./min. se presume estimula los receptores dopa en el lecho esplcnico, provocando vasodilatacin y aumento de flujo. Se ha usado y abusado de esta propiedad en pacientes con diuresis baja, en diferentes condiciones clnicas. Dosis de 5 a 10 mcgs/Kg./min. se asume estimulan los receptores B1 y B2 y aumenta la frecuencia cardiaca, as como broncodilatacin moderada. Dosis mayores de 10 mcgs/Kg./min. se asume estimulan los receptores a y aumentan las resistencias perifricas, as como la tensin arterial. Se utiliza hasta dosis de 20 mcgs/Kg./min. , situacin en la cual se prefiere agregar infusin de adrenalina o noradrenalina. La Dobutamina es un frmaco con accin sobre receptores B1 y B2 y se utiliza en el choque sptico, una vez que se ha mejorado la TA, ya sea con lquidos o con inotrpico. Su accin principal es la de aumentar el Gasto cardiaco y de esa manera aumentar el aporte de Oxgeno sistmico. La adrenalina en infusin es el frmaco de eleccin en el caso de choque cardiognico sobretodo posterior a la salida de bomba de circulacin extracorprea. Otras modalidades teraputicas estn an en estudio pero no han mostrado cambiar el pronstico en series grandes de pacientes. CHOQUE CARDIOGENICO. En este caso la contractilidad del miocardio se ve severamente afectada, ya sea de manera aguda o crnica. Los sndromes coronarios mayores (IAM, angina grave, etc.) son la causa ms comn. Existe en este caso una disminucin importante del Gasto Cardiaco. La tensin arterial sistmica se mantiene hasta cierto punto y sobre la base del aumento de las resistencias perifricas, ya sea por aminas endgenas o exgenas. Una vez que se llega a un punto crtico la hipotensin se presenta hasta el estado de choque en el peor de los casos. En esta situacin se debe tratar de tratar a la brevedad la causa del deterioro del miocardio. En el caso del IAM existen varias lneas de manejo, todas

dedicadas a la reapertura de las arterias coronarias afectadas. Trombolsis, angioplasta, angioplasta ms colocacin de stent intracoronario, ciruga de derivacin coronaria. Cada una tiene indicaciones precisas y zonas de indicacin no muy claras. Su indicacin queda a cargo del Cardilogo General, Cardilogo Hemodinamista o Cirujano Cardiovascular. Mientras se toma una decisin de tratamiento especfico se inicia manejo con aminas y se vigila estrechamente el volumen intravascular con catter de PVC o de preferencia, Catter de flotacin pulmonar (Swan-Ganz). El objetivo es mantener el Gasto Cardiaco en el nivel mnimo que permita una oxigenacin sistmica y una TA que permita un flujo coronario adecuado. As mismo se intenta evitar la congestin pulmonar con restriccin de lquidos, uso de diurticos, vasodilatadores venosos, etc. En el caso de escasa respuesta de GC y de TA el baln de contrapulsacin artico permite disminuir la postcarga, aligerando el trabajo para la expulsin de sangre por el Ventrculo izquierdo y mejorando la presin de perfusin coronaria. Se introduce por la arteria femoral, con tcnica de Seldinger y es colocado por el cirujano Cardiovascular. De esta manera se pueden manejar TA sistmica a menor nivel sin comprometer la irrigacin coronaria, as como se disminuye el trabajo cardiaco. El choque cardiognico puede llegar a una etapa de refractariedad, en donde la respuesta a aminas es nula y sobreviene la muerte. Otra causa de choque cardiognico que es resoluble es el taponamiento cardiaco, ya sea por lquido, sangre, pus, etc. La deteccin temprana y la evacuacin por puncin pericrdica es el tratamiento de urgencia. ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO Esta condicin es comn para varias situaciones clnicas. Es el punto final en muchos casos de choque, aunque se puede presentar de inicio sobretodo en trauma grave. Tambin existen situaciones fuera de trauma que son frecuentes y se presentan con choque profundo o incluso como AESP. Relacionadas a Trauma: Neumotrax a tensin, hipovolemia grave, taponamiento cardiaco. No relacionadas a Trauma: Hipoxemia grave, hipotermia, Tromboembolia pulmonar masiva, acidosis, hiperkalemia, Infarto Agudo del Miocardio, sobredosis de frmacos. El diagnstico temprano de estas condiciones es la clave ya que cada una de estas tiene un tratamiento especfico. Al final se agrega el algoritmo de AESP del curso de ACLS.

Trauma abdominal

a incidencia del trauma abdominal se ha visto aumentada en las ltimas

dcadas como consecuencia de los accidentes vehiculares y de la violencia que azota a nuestro pas y a otras zonas del orbe. La incidencia de lesiones de los rganos slidos y de las vsceras huecas del abdomen constituye un porcentaje significativo de la mortalidad y la morbilidad por accidentes y actos de terrorismo y violencia. El manejo del trauma abdominal ha cambiado en forma importante desde los aos 1990, principalmente por el advenimiento de nuevos mtodos diagnsticos y de conductas no operatorias. El manejo no operatorio de lesiones del bazo y del hgado es de creciente favoritismo y se ha convertido en el estndar universalmente aceptado. El trauma multisistmico sigue siendo una contraindicacin relativa para este tipo de manejo, por la posibilidad de lesiones ocultas o desapercibidas. Sin embargo, estudios recientes demuestran buenos resultados con el manejo no operatorio de lesiones de ms de un rgano slido intraabdominal, y tambin en pacientes de edad avanzada(Sartorelli et al 2000). En el curso del ltimo decenio se ha consolidado el concepto del control de dao, el procedimiento que se emplea en pacientes que se encuentran en condiciones de desangramiento, con el cuadro de hipotermia, acidosis y coagulopata (la trada de la muerte): laparotoma abreviada y empaquetamiento abdominal combinado resucitacin fisiolgica, con control de las lesiones viscerales en una segunda operacin diferida (Johnson et al 2001; Moore 1996; Ordez 2002; Rotondo & Zonies 1997). En la evaluacin de un paciente con trauma abdominal se deben considerar las regiones anatmicas, por cuanto cada una de ellas exhibe caractersticas propias que se traducen en diferencias en cuanto al riesgo de lesin de los rganos y vsceras que contienen. El abdomen se divide en tres compartimientos o regiones anatmicas principales: 1. La cavidad peritoneal, la cual se subdivide en: a) abdomen superior, que es la regin ubicada por debajo del diafragma y la reja costal, donde se ubican el hgado, el estmago, el bazo, el diafragma y el colon transverso. b) abdomen inferior, donde se ubican el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. 2. El espacio retroperitoneal, donde estn ubicados la aorta, la vena cava inferior, el pncreas, los riones y sus urteres, el duodeno y algunas porciones del colon. 3. La pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la prstata, los rganos genitales femeninos y los vasos ilacos.

El trauma abdominal puede ser abierto (o penetrante) o trauma cerrado. El trauma penetrante es causado generalmente por armas blancas, por armas de fuego o por esquirlas de granadas o bombas explosivas. Su diagnstico es obvio o relativamente fcil. Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar perforacin de vscera hueca y debe ser manejada como tal. Las complicaciones de las heridas penetrantes, especialmente la infeccin, se relacionan tanto con el tipo de arma causante como con el rgano afectado. Los rganos slidos, como el hgado y el bazo, dan lugar a serias hemorragias, en tanto que las heridas de las vsceras huecas dan lugar a la extravasacin de su contenido a la cavidad peritoneal y consecuente peritonitis. Las heridas penetrantes del trax por debajo del 4espacio intercostal, as como el trauma cerrado sobre la porcin inferior de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdominal, por cuanto se refieren al compartimiento superior del abdomen, donde se hallan ubicados el hgado, el estmago, el diafragma y el bazo, que son las estructuras ms comnmente afectadas. Las fracturas de la 9a, 10 y 11 costillas izquierdas frecuentemente se asocian con trauma cerrado del bazo. Igual ocurre en el lado derecho, donde las fracturas costales frecuentemente se asocian con lesiones del hgado. La incidencia de lesiones esplnicas y hepticas en casos de fracturas costales oscila alrededor del 11%. (Shweiki et al 2001). Un porcentaje significante de las lesiones graves cerradas del bazo y del hgado sangran en forma masiva y pueden llevar rpidamente al shock hipovolmico y a la muerte por desangramiento. Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan la aorta, la vena cava inferior y los vasos ilacos son causa de hemorragia grave. Las lesiones de la pelvis afectan el recto, el intestino delgado, el colon, la vejiga, los urteres, y los rganos genitales internos femeninos y masculinos. Comnmente se encuentran heridas y lesiones combinadas de las diferentes regiones del abdomen, por lo cual D.D. Trunkey ha planteado que el torso debe ser considerado como una unidad, como un cilindro con una capa muscular externa que protege los rganos y vsceras en su interior (Tovar & Toro 1997).

EL TRAUMA CERRADO
Los accidentes de automvil, bicicletas y motocicletas son causa frecuente de trauma cerrado. En nuestro medio, desafortunadamente son tambin frecuentes las cadas de obreros de la construccin de edificios. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, especialmente cuando el paciente ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo en las extremidades o en el crneo. Fracturas del pncreas, un rgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, y las lesiones del duodeno, tambin ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a permanecer ocultas, aun en los pacientes en quienes se realiza un lavado peritoneal, lo cual puede tener resultados fatales.

La lesin de los rganos y vsceras del abdomen resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas, y la magnitud de estas fuerzas est en relacin directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleracin y desaceleracin y su direccin relativa en el momento del impacto (Tovar & Toro 1997). En los accidentes automovilsticos, el trauma cerrado se produce tambin por efecto del cinturn de seguridad. El trauma cerrado es frecuente como resultado de explosiones. Los rganos y vsceras que contiene gas son particularmente propensos a ser afectados: pulmn e intestino.

EVALUACIN Y MANEJO INICIAL

Como lo afirma el Manual ATLS del American College of Surgeons (ACS 1997), la meta del mdico es rpidamente determinar si existe una lesin abdominal y si sta es o no la causa de la hipotensin. En pacientes hemodinmicamente estables sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluacin ms prolongada con el fin de determinar si est presente una lesin especfica (trauma cerrado) o bien se desarrollan signos de peritonitis o de sangrado durante el perodo de observacin (trauma penetrante). La evaluacin inicial tiene como objeto inmediato: a) Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total. b) Establecer si hay dificultad de la ventilacin y proceder a solucionarla. c) Controlar la hemorragia y restablecer el volumen circulatorio para lograr estabilidad hemodinmica. La evaluacin clnica incluye: a) Una meticulosa historia clnica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o a partir del relato del personal que lo atendi en primera instancia o que lo transport, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atencin primaria y la evolucin cronolgica de los signos y sntomas. b) Examen fsico sistmico general, con detalles de la inspeccin para determinar la presencia de abrasiones y heridas por esquirlas, hematomas y contusiones, palpacin, percusin y auscultacin del abdomen. La palpacin abdominal es la maniobra ms informativa en casos de trauma abdominal; la ausencia de ruidos peristlticos puede indicar inflamacin peritoneal (peritonitis). El examen fsico es difcil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equvocos, especialmente en aquellos pacientes con alteracin del sensorio, bien sea por trauma craneoenceflico o por alcohol o el consumo de alucinantes; por ello, el mdico debe esforzarse por realizarlo con mximo cuidado y atencin. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna. La exploracin digital de una herida penetrante constituye un valioso mtodo diagnstico en heridas por arma blanca.

c) Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado indicativo de perforacin intestinal, para establecer el tono del esfnter en casos de trauma raquimedular y de palpar la prstata, la cual puede estar flotante en pacientes que han sufrido ruptura de la uretra posterior. d) Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de particular valor en mujeres embarazadas con trauma abdominal o plvico. e) Intubacin nasogstrica, procedimiento que tiene el doble propsito diagnstico y teraputico. La apariencia y el examen del aspirado gstrico aportan informacin valiosa, y la descompresin del estmago es conveniente para reducir el volumen gstrico y prevenir la aspiracin traqueobronquial. En casos de fracturas faciales graves o cuando se sospecha fractura de la base del crneo, la sonda debe ser pasada por la boca para evitar su paso al cerebro a travs de la lmina cribiforme. f) Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administracin de lquidos intravenosos durante el proceso de reanimacin, as como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y la perfusin renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical se debe practicar el examen rectal y vaginal a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda. g) Exmenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos con frmula diferencial, amilasemia, glicemia, creatinina srica; uroanlisis; prueba de embarazo en mujeres en edad frtil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o drogas; gases sanguneos. Adems, se deben ordenar pruebas para transfusin, y ordenar sangre en reserva. h) Estudios imagenolgicos, los cuales deben ser solicitados en forma racional, segn el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente. En casos de trauma mayor, stos generalmente incluyen: 1) Radiografa de la columna cervical. 2) Radiografa simple de trax. 3) Radiografa de pelvis. 4) La radiografa simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforacin de una vscera hueca, as como el borramiento de las lneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas seas; se debe solicitar slo en casos seleccionados. 5) La tomografa axial computadorizada (TAC) del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluacin del trauma, por cuanto permite identificar lesiones especficas de los diferentes rganos, de la regin retroperitoneal (especialmente del pncreas y los riones), la presencia de sangre y lquido y de fracturas. La TAC helicoidal, cuya realizacin toma apenas unos minutos, aporta informacin mucho ms precisa que otros mtodos que estuvieron muy en boga, como el

lavado peritoneal, pero solo se encuentra disponible en los centros urbanos. Es el examen por excelencia para la definicin del manejo no operatorio. 6) La ultrasonografa (US) o ecografa del abdomen y la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un mtodo no invasor que permite identificar lesiones especficas, particularmente del hgado y el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su precisin y rendimiento diagnstico tradicionalmente se han considerado inferiores a los de la TAC o del lavado peritoneal, y el procedimiento es muy operador-dependiente. Pero hoy se reconoce que la US en pacientes seleccionados con trauma cerrado puede ser el nico mtodo diagnstico necesario en casos de trauma heptico o esplnico en quienes se demuestra ausencia o una mnima cantidad de lquido (sangre). El Focused Abdminal Sonogram for Trauma examination (Rozycki & Shackford 1996) es de fcil ejecucin, porttil y de alta fidelidad para la deteccin de hemoperitoneo en el paciente inestable o como tamizaje en el paciente estable que requiere mayor informacin sobre lesiones especficas en los rganos mediante TAC (Ochsner et al 2000). El principal valor de la US reside en ser de carcter no invasor y en que se puede realizar al lado de la cama del paciente. i) El lavado peritoneal es un mtodo de alto valor diagnstico en el trauma cerrado, con un ndice de sensibilidad del 98% para sangrado peritoneal. Vino a llenar el vaco que dejan el examen fsico y la radiografa simple de abdomen. El lavado peritoneal es un verdadero estndar de manejo en las salas de urgencias de los hospitales de nivel intermedio, especialmente en lugares donde ni la TAC ni el ultrasonido se encuentran disponibles. Su nica contraindicacin es la indicacin para ciruga. La tcnica para su realizacin aparece en una de las Guas de esta serie. El lavado peritoneal se considera positivo cuando la aspiracin en el momento de insertar la cnula produce 10 mL o ms de sangre, cuando el conteo de hemates en el efluente es >100.000/mm3, cuando el conteo de leucocitos en el efluente es >500/ mm3 o cuando se detectan bilis, bacterias o contenido alimenticio. Sus indicaciones son: Hallazgos equvocos en el examen abdominal; Examen fsico limitado y no confiable por el estado neurolgico del paciente (trauma craneoenceflico, cervical, paraplejia, intoxicacin coma); Necesidad de estudios imagenolgicos prolongados tales como angiografa; Necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales; Hipotensin o anemia de causa no establecida. j) La laparoscopia diagnstica y teraputica es un procedimiento de aplicacin selectiva en el manejo de pacientes seleccionados con trauma abdominal. Su utilidad mxima reside en la identificacin de lesiones diafragmticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal, as como en casos de heridas tangenciales de la pared abdominal.

Aunque muchos autores preconizan el uso de la laparoscopia en pacientes con trauma, ni las indicaciones ni la certeza diagnstica aparecen todava claras (Barba y col 1997).

LAPAROTOMA O MANEJO NO OPERATORIO

La evaluacin general y especial del paciente con trauma abdominal est orientada, una vez completada la reanimacin, a determinar la necesidad de realizar laparotoma. MANEJO NO OPERATORIO El manejo no quirrgico de lesiones de los rganos slidos del abdomen, especficamente del hgado y el bazo, en pacientes hemodinmicamente estables y que pueden ser estudiados por TAC es el mtodo estndar y logra altas tasas de xito (Miller et al 2002); muchos consideran que la inestabilidad hemodinmica es la nica contraindicacin (Sartorelli et al 2000). Los criterios para manejo no operatorio incluyen: Restauracin de la estabilidad hemodinmica con mnima resucitacin con lquidos parenterales; No hay lesin craneoenceflica; Edad <55 aos (pero este criterio no es absoluto, y se informan buenos resultados en pacientes mayores); Ausencia de lesiones intraabdominales o extraabdominales significantes. En los pacientes bajo tratamiento no operatorio se debe realizar una TAC de control a las 24 horas.

LAPAROTOMA POR TRAUMA

La laparotoma por trauma se realiza en condiciones fisiolgicas en ocasiones crticas y cuando ya existe dao de rganos y vsceras. Tiene dos propsitos principales: El control del dao, que incluye el control de la hemorragia, la identificacin de las lesiones y el control de la contaminacin; en pacientes moribundos sta es la nica etapa que puede realizarse. La reparacin y reconstruccin de los rganos afectados. Criterios para realizar laparotoma: No se justifica realizar laparotoma en todos los casos de heridas por arma blanca. Mediante estricta observacin y evaluacin peridica, se encuentra que en alrededor de la tercera parte de estos pacientes se puede evitar la laparotoma. El Manual del ATLS del American College of Surgeons define las siguientes indicaciones para laparotoma en adultos: A. Indicaciones Basadas en la Evaluacin Abdominal. 1. Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo. 2. Trauma cerrado de abdomen con hipotensin recurrente a pesar de una adecuada resucitacin.

3. Datos tempranos de peritonitis. 4. Hipotensin con herida abdominal penetrante. 5. Sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. 6. Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales. 7. Evisceracin. B. Indicaciones Basadas en los Estudios Radiolgicos 1. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado. 2. Cuando despus de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal, lesin del pedculo renal o bien lesin severa de parnquima visceral. La mayora de las heridas por arma de fuego requieren laparotoma inmediata. Ocasionalmente se observan heridas tangenciales que afectan la pared abdominal que no ingresan a la cavidad peritoneal. En estos casos se debe identificar el tracto subcutneo del paso del proyectil, tracto que es doloroso a la palpacin, y comprobar la situacin mediante exmenes apropiados. La laparotoma debe estar precedida de la administracin de antibiticos profilcticos. Se recomienda la combinacin de clindamicina amikacina o de cefoxitina como agente nico. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la inmunizacin antitetnica. La incisin de la laparotoma de trauma debe ser amplia para lograr una buena exploracin de los cuatro cuadrantes del abdomen. Se recomienda la incisin vertical sobre la lnea alba, la cual se puede extender hacia abajo segn necesidad. La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado, identificando tan pronto como sea posible una posible herida vascular. En ocasiones es necesario recurrir al empaquetamiento hemostsico, para reoperacin en 24-72 horas segn el tipo de herida y el rgano afectado. En los casos de trauma cerrado es necesario explorar el pncreas y el duodeno. Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas plvicas no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolable. Pero los hematomas retroperitoneales, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el rin, s deben ser abiertos, drenados y controlados.

LAPAROTOMA PARA CONTROL DE DAO

CA Ordez (2002) describe e ilustra en detalle el procedimiento secuencial para control de daos, el cual ha logrado reducir la mortalidad en el trauma mayor, y se refiere a la trada productora de la muerte: Las tres causas ms comunes de muerte en trauma son el trauma craneoenceflico, la exanguinacin y la deficiencia metablica. Son las dos ltimas las que causan muerte en los pacientes manejados con el mtodo de control de daos. Segn Ordez (2002), la mortalidad en las series informadas en la literatura sobre control de daos oscila entre 46% y 66%, tasas muy altas que corresponden a la condicin desesperada en que se encuentran estos pacientes. Definitivamente el xito de lograr la

hemostasia durante la ciruga inicial es claramente la clave determinante de un buen resultado, pues la reoperacin se asocia con una tasa de recuperacin ms baja.(Ordez 2002). CA Ordez (2002) describe as el enfoque sistemtico en tres etapas para el control de daos en el trauma abdominal, cuya finalidad es impedir el desarrollo de la cascada mortal que culmina con la muerte por desangramiento: Etapa I: Quirfano Control de la hemorragia Control de la contaminacin Empaquetamiento intraabdominal Cierre temporal Etapa II: UCI Recalentamiento central. Corregir acidosis. Coagulopata. Optimizar hemodinmica. Apoyo ventilatorio. Identificar lesiones. Etapa III: Quirfano Retiro del empaquetamiento Reparaciones definitivas Cierre de la pared abdominal La experiencia con la trada clsica del control de dao indica que las medidas que se tomen en los primeros momentos luego de ocurrido el trauma, en las fases prehospitalarias y en la sala de urgencias tienen influencia benfica sobre el pronstico en estos pacientes severamente traumatizados. Escribe Ordez (2002): Se ha logrado un triunfo en la ciruga del trauma con la tcnica del control de daos en los traumas devastadores al final del milenio y es requerido ms juicio quirrgico para decidir con prontitud la aplicacin del control de daos antes que se presente la trada de la muerte, hipotermia, coagulopata y acidosis.

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

El procedimiento consiste en la introduccin a la cavidad peritoneal de una solucin de lactato de Ringer y su recuperacin posterior con fines diagnsticos. INDICACIONES Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente en pacientes politraumatizados. Est indicado en pacientes con abdomen dudoso, en quienes el resultado de punciones y del resto de los parmetros diagnsticos es negativo, en pacientes inconscientes por trauma, en pacientes con seccin medular a un nivel que causa abolicin de la sensibilidad del abdomen y, finalmente, en pacientes politraumatizados que van a ser llevados a una ciruga diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar patologa abdominal. Hay centros donde se emplea rutinariamente como procedimiento primario en pacientes con el sensorio alterado por trauma craneoenceflico, por intoxicacin alcohlica, por abuso de drogas y en heridas toracoabdominales. Su utilidad en el trauma cerrado del abdomen est claramente definida; en casos de heridas penetrantes abdominales y toracoabdominales es menos clara, especialmente en las ltimas. Se considera un mtodo ms efectivo que las punciones abdominales para diagnosticar sangrado intra-abdominal. La indicacin del lavado en el diagnstico del abdomen agudo de tipo mdico no es clara en la actualidad. TECNICA Como la paracentesis, el lavado peritoneal debe hacerse despus de tomar las radiografas pertinentes para evitar confusiones diagnsticas. El paciente debe evacuar la vejiga antes del procedimiento. El equipo de lavado peritoneal consta de una jeringa de 10 ml para anestesia, agujas hipodrmicas 18 y 22, campo perforado, mango de bistur No.3, hoja de bistur No.11, dos pinzas hemostticas de Kelly, un par de separadores de Farabeuf, una tijera de diseccin, un porta-agujas, un trcar No.14F y una sonda de Nlaton No. 10F. El sitio de preferencia para la puncin es en la lnea media, a 2 3 cm. por debajo del ombligo. Si el paciente tiene cicatrices quirrgicas en la lnea media, debe evitarse este acceso, haciendo la incisin a 3 cm. por encima del ombligo o sobre el borde lateral del recto abdominal a la altura del ombligo. El catter puede ser introducido puncionando la pared abdominal simplemente, lo que se conoce como mtodo cerrado, o abriendo la pared por planos incluyendo peritoneo, lo que se conoce como mtodo abierto. Preferimos la

tcnica abierta porque se acompaa de escasas complicaciones y produce menos resultados falsos positivos. Los pasos a seguir son: a. Asepsia con alcohol yodado o yodopovidona b. Anestesia de piel celular subcutneo con lidocana al 2% con epinefrina para disminuir las posibilidades de sangrado c. Incisin longitudinal en piel de 0.5 a 1 cm. y en fascia de 0.5 cm. d. Hemostasia meticulosa para evitar que sangre de la pared resbale a la cavidad abdominal alterando el resultado e. Anestesiar el peritoneo e incidirlo f. Pasar una sonda de Nlaton nmero 10 o un catter subclavio con perforaciones mltiples al interior de la cavidad peritoneal g. Aspirar, si se obtiene sangre se termina el procedimiento. Si no se obtiene se procede a introducir lactato de Ringer o solucin salina buferizada con 50 ml de bicarbonato de sodio al 7.5% (la solucin salina sola tiene un pH bajo que irrita el peritoneo, lo cual puede confundir el cuadro clnico). La dosis es de 10 a 20 ml por kilogramo de peso, con un mximo de 1000 ml para pasar en 10 a15 minutos. No debe introducirse dextrosa en ninguna forma. h. Girar el paciente para que la solucin entre en contacto con toda la cavidad peritoneal i. Colocar el frasco donde vena la solucin por debajo del nivel del paciente para que drene el lquido por efecto de sifn j. Una vez recuperado el lquido, cerrar la fascia y la piel con puntos separados INTERPRETACION DE RESULTADOS La efectividad del procedimiento ha sido demostrada desde que se comenz a emplear para el diagnstico de trauma abdominal en 1965. Se ha visto que el 80% de los pacientes con punciones negativas y lavado peritoneal positivo, tienen lesiones viscerales significativas. El lavado se considera positivo cuando se encuentran ms de 50.000 eritrocitos por mm3 , o cuando se encuentran bacterias, bilis, amilasas o materia fecal en la muestra del lquido de retorno. El criterio ms empleado es el del recuento de eritrocitos. Cuando el mtodo se describi inicialmente, se consideraba que el lavado era positivo si se encontraban ms de 100.000 eritrocitos por mm 3 . Actualmente, esta cifra se ha reducido a 50.000. Hay autores que incluso lo consideran positivo cuando hay ms de 20.000 eritrocitos por mm 3 . Sinembargo, parece que este ltimo criterio aumenta en forma importante la incidencia de laparotomas en blanco. Creemos que la cifra de 50.000 eritrocitos por mm 3 es un criterio adecuado en el momento.

El recuento de leucocitos puede ser muy til en lesiones intestinales donde la presencia de eritrocitos puede ser negativa. La precisin diagnstica del mtodo va del 90 al 95%. Los falsos negativos van del 1.6 al 5% y se ven principalmente en heridas penetrantes, en heridas retroperitoneales y en heridas aisladas de intestino. Los falsos positivos son del orden del 2.4% y se ven primordialmente en heridas penetrantes, en fracturas de pelvis o en grandes hematomas retroperitoneales. CONTRAINDICACIONES No se debe hacer en presencia de vejiga llena, de tero grvido, en pacientes que no colaboran o en pacientes distendidos por obstruccin intestinal o leo adinmico. Debe evitarse la vecindad de cicatrices quirrgicas donde se adhieren asas. COMPLICACIONES En 1.6% de los casos se presentan infeccin de la herida, perforacin de vejiga, laceracin de vasos ilacos, perforacin de una vscera, desgarro del mesenterio, hematoma de pared o hernia en el sitio del procedimiento (lo cual ocurre cuando se ha practicado una incisin muy amplia que no se cerr). LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO: La poca confiabilidad de la paracentesis cuando no se aspira sangre que no se coagule, ha hecho que se creen otros estudios para diagnosticar las lesiones intraabdominales. Canizaro y cols describieron el uso de infusiones retroperitoneales de solucin salina en animales, pero Root y cols fueron los primeros en describir la tcnica del lavado peritoneal en humanos en 1965, aadiendo la infusin de 1 litro de solucin salina a la tcnica de paracentesis y as recuperar y luego obtener muestra de lquido para anlisis. En fechas subsecuentes informaron de su empleo en 304 pacientes con precisin del 96% y numerosas investigaciones han demostrado que el lavado peritoneal es un procedimiento seguro y confiable en la valoracin de pacientes con traumatismo abdominal contuso. En un estudio de Powell, D.C se revisaron 31 series que incluyeron 10,358 pacientes en quienes se emple el lavado peritoneal diagnstico (LPD) para valorar el traumatismo contuso en el abdomen, las tasas de resultados falsos positivos fue de 1.4% y de falsos negativos de 1.3%. Otras revisiones han confirmado una sensibilidad global del 95%, una especificidad del 98 al 99% y una exactitud del 99% con esta tcnica. Otros estudios reportados en 1995 revelan porcentaje de uso del lavado peritoneal de 84%. As pues, que este mtodo sigue siendo la base para el diagnstico de hemorragia intraperitoneal en el individuo inconsciente, que no esta alerta o que no reacciona a estmulos. Se han descrito diversas tcnicas para el LPD: -Lazarus-Nelson describieron el uso de un pequeo catter de tefln que se introduce a travs de alambre gua flexible colocado con antelacin. -Perry incluy la seleccin de un punto infraumbilical en la lnea media, casi en la unin del primero y segundo tercio de la distancia de la snfisis del pubis y el

ombligo. La piel se prepara con solucin antisptica yodada, se crea una ppula con lidocana al 1% con adrenalina y se incide la piel con bistur. En este sitio se puede introducir un catter estndar para dilisis peritoneal, esto seguido de desplazamiento cuidadoso del trocar justo hasta que penetre el peritoneo. -Un mtodo opcional quiz ms seguro es incidir la pared abdominal 2 cm. en la lnea media a nivel infraumbilical hasta el peritoneo e introducir el trocar bajo observacin directa, una vez que se penetra el peritoneo, se extrae el trocar y se introduce el catter hacia la pelvis, luego se acopla una jeringa y se aspira el contenido de la cavidad peritoneal. La sangre que no se coagula, con frecuencia se aspira a travs del catter de gran calibre con esta tcnica, no obstante los resultados negativos de la paracentesis con aguja; en caso de no aspirar sangre se realiza infusin rpida de 1 litro de solucin salina en la cavidad peritoneal durante 5 a 10 minutos, en nios y adultos de bajo peso se emplean de 10 -15 ml/kg de peso. Despus se gira al paciente de un lado a otro para que se mezcle la sangre y la solucin, luego el frasco de la solucin vaco se desciende y el lquido se extrae de la cavidad peritoneal por gravedad. Posteriormente se enva una muestra al laboratorio para anlisis. INDICACIONES PARA LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO: 1.- Pacientes con traumas mltiples y alteracin del estado de la conciencia secundaria a drogas, alcohol o trauma craneoenceflico. 2.- Hipotensin o prdida sangunea inexplicable. 3.- Pacientes con traumas mltiples quienes sern sometidos a anestesia general, para resolver problemas ortopdicos, neuroquirrgicos o de otro tipo. 4.- Sospecha de lesin intraabdominal en pacientes sin indicacin clara de ciruga. 5.- Resultado negativo de la paracentesis con aguja. Estas indicaciones son solamente una gua de los casos en los cuales el lavado peritoneal puede ser til, el cirujano debe utilizar su criterio para decidir la realizacin del mismo. INTERPRETACION DEL LAVADO PERITONEAL: Se requiere como mnimo que se recuperen 350 ml de la solucin que se introdujo al abdomen para que la prueba sea confiable y se considera positivo si se aspira inicialmente ms de 10 ml de sangre rutilante. En el contexto del traumatismo abdominal contuso, en ms del 95% de pacientes en quienes el recuento de glbulos rojos es mayor de 100.000 clulas/ml hay lesin visceral, pero en menos del 5% de pacientes en quienes el recuento de hemates es menor de 20.000. Los recuentos entre 20.000 y 100.000 se consideran dudosos y pueden reflejar lesin grave en 15 a 25% de los casos y exigen proseguir la valoracin diagnstica con otros mtodos o repetir el lavado peritoneal cierto tiempo despus. (1, 2, 17) El contenido de una vscera perforada desencadenar la migracin de leucocitos hacia la cavidad peritoneal, pero esta respuesta se retrasa por lo menos 3 horas despus de producida la lesin, se considera como criterio de positividad el recuento de glbulos blancos mayor de 500 clulas/ml. (17)

En el lquido del lavado peritoneal, una concentracin de fosfatasa alcalina mayor de 3 UI/L tienen una mayor precisin que el recuento de leucocitos para descubrir lesiones de intestino delgado, este aumento combinado con un valor de amilasa mayor de 20 UI/L, tienen una especificidad de un 97% y una sensibilidad de 78% con valor de prediccin positiva de 88% para lesin de vscera hueca, incluso hay que sospechar lesin pancretica cuando el nivel de amilasa esta por encima de 75 UI/L. (1) Tambin se consideran hallazgos relevantes la presencia de bacterias, bilis, heces, clulas vegetales, restos de alimentos o micelios en el lquido del lavado peritoneal; as como el retorno de este lquido por un tubo de toracotoma, sonda foley o sonda nasogstrica. El lavado peritoneal diagnstico ha logrado una precisin mayor de 95% y una morbilidad menor de 1%. (17) CONTRAINDICACIONES DEL LAVADO PERITONEAL: Absolutas: - Indicacin clara de laparotoma. Relativas: - Mltiples cirugas previas - Distensin abdominal. - Embarazo - Infancia - Fractura de pelvis con hematoma que diseca la pared abdominal. - Obesidad mrbida. - Heridas por arma de fuego y heridas por arma punzo cortante en la espalda. - Resultados positivos de la paracentesis con aguja. COMPLICACIONES DEL LAVADO PERITONEAL: En varios estudios retrospectivos se ha demostrado la inocuidad de la tcnica abierta en comparacin con la tcnica percutnea y el ndice calculado de complicaciones con la tcnica abierta debe ser menor del 2%. Estas complicaciones incluyen perforaciones de intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares peritoneales. Tambin se ha reportado una pequea incidencia de infeccin de la herida operatoria. Debe destacarse que el lavado peritoneal tiene mucha imprecisin para predecir lesiones retroperitoneales, a menos que haya desgarro del peritoneo posterior y transcurra tiempo considerable entre el momento de la lesin y el del lavado. No se detectan muchas lesiones pancreticas, y esto tambin es vlido con lesiones duodenales, urolgicas, vasos de gran calibre, retroperito neales y diafragmticas. (1, 16, 17) La funcin del lavado peritoneal esta hoy en reevaluacin y su empleo se ha definido de nuevo desde la llegada de la TAC, aunque es evidente que ambos estudios tienen cabida en el armamentario diagnstico para valorar el trauma abdominal.

TRAUMA CRANEOENCEFLICO (ACCIDENTES)

"El trauma craneoenceflico (TCE) es una situacin mdica producida por un impacto contundente en el crneo. Los traumas se deben a heridas penetrantes en el crneo o a la aceleracin y desaceleracin rpida del cerebro, que lesiona los tejidos en el punto de impacto, en el polo opuesto (contragolpe) y, tambin, difusamente en el interior de los lbulos frontales y temporales. El tejido nervioso, los vasos sanguneos y las meninges se desgarran y rompen, lo cual ocasiona la aparicin de interrupciones nerviosas, isquemia o hemorragia intracerebral y extracerebral, junto con edema cerebral." Autor: Mario Colmenares, MD.

Los traumatismos craneoenceflicos constituyen en el mundo un problema para la salud, teniendo un alto por ciento de muertes debido a sus consecuencias. Las causas ms comunes que provocan los traumas son principalmente accidentes automovilsticos, cadas y violencias interpersonales, aunque pueden existir otras. Los traumas craneoenceflicos provocan ms muertes e incapacidades que cualquier otro problema neurolgico en los individuos menores de 50 aos y representan la principal causa de muerte en los adultos y jvenes.

Clasificacin Las categoras diagnsticas del trauma craneoenceflico, de acuerdo con los hallazgos tomogrficos son las siguientes: Trauma difuso I. TAC normal

Trauma difuso II. Cisternas libres. No se observan lesiones de densidad mixta o alta mayores de 25 ml. Incluye presencia de fragmentos de hueso o cuerpos extraos. Trauma difuso III. Edema. Cisternas comprometidas o ausentes. No hay lesiones mayores de 24 ml Trauma difuso IV. Desplazamiento de la lnea media mayor de 5 mm. No hay lesiones mayores de 25 ml. Lesin o masa evacuable. Cualquier lesin quirrgicamente evacuable.

Lesin o masa no evacuable. Lesin de densidad alta o mixta mayor de 25 ml quirrgicamente no evacuable. Muerte cerebral. No hay reflejos de tallo cerebral. Flacidez. Pupilas fijas, no reactivas. No respiracin espontnea con PaCO2 normal. Reflejos espinales permitidos. Igualmente se clasifica por su severidad en Trauma Craneoenceflico leve, moderado y severo. El trauma encfalo-craneal (TEC) en nios, es un evento que despierta alto grado de preocupacin, tanto para los padres como para el mdico de urgencias responsable de su atencin inicial. La evaluacin diagnstica tiene un enfoque conservador, bajo el argumento de que los nios presentan un mayor riesgo de lesin intracraneal con escasos o nulos sntomas clnicos. En el TEC severo en nios es una urgencia siendo lo ms importante la evaluacin del estado de conciencia, reactividad de las pupilas y la valoracin con la escala de Glasgow; de inmediato se proceder a la intubacin y/o ventilacin mecnica si es necesario. El mantener la presin arterial es de gran importancia utilizando lquidos cristaloides; el control del sangrado, la estabilizacin de la columna cervical y toracolumbar. En el servicio de urgencias es importante verificar la ventilacin, presin arterial y escala de Glasgow; se debe realizar Rx de columna cervical (lateral: para observar si hay fractura de vrtebras u odontoides) y Tomografa axial computadorizada cerebral con ventana sea para definir el manejo quirrgico.

Indicaciones de Imgenes Prdida de conciencia mayor de 5 minutos. Amnesia pre y pos trauma mayor de 15 minutos. Trauma penetrante. Dficit neurolgico focal. Convulsin. Vmito persistente mayor de 6 horas. Fontanela abombada. Fractura deprimida, compuesta o basilar. Nios menores de un ao (segn mecanismos del trauma).

Cuando el nio rene criterios para manejo en una unidad de cuidados intensivos se debe considerar el monitoreo de la presin endocraneana (PIC) (menor 15mmmHg), medidas para evitar una lesin secundaria, se hace necesario definir el manejo de anticonvulsivantes, de acuerdo a la evolucin del paciente; en algunos pacientes repetir la tomografa axial computadorizada del cerebro en las siguientes 24 horas, o en aquellos pacientes en que se evidencie aumento de la PIC. Cuando se presentan convulsiones postraumticas se utiliza fenitoina a dosis de 15mg/kg. El uso de profilaxis de convulsiones tempranas se recomienda en los siguientes casos:

Fractura frontoparietal. Hematoma subdural. Heridas por arma de fuego. Amnesia mayor de 24 horas.

El tiempo de utilizacin del anticonvulsivantes se realiza por un tiempo no mayor de 3 meses, ste manejo no previene las convulsiones tardas. El manejo del trauma craneano leve y moderado se limita a observacin, manejo del dolor y monitora clnica con la escala de Glasgow. Indicaciones de hospitalizacin:

Cefalea o vmito persistente. TEC moderado TEC severo Politraumatismo Alteraciones de constantes vitales Convulsin Menores de un ao Sospecha de maltrato Herida penetrante Otoliquia o rinoliquia

Secuelas - La alteracin de la atencin es una de las secuelas ms comunes tras un TCE tanto en nios como en adultos. En casos de TCE grave, se observa, adems, una lentificacin motora y en la velocidad de procesamiento de informacin. - Los TCE graves, al igual que en adultos, provocan alteraciones en memoria semntica y memoria episdica tanto a corto como a largo plazo, siendo mayor la afectacin cuanto ms pequeo sea el nio y ms grave haya sido el TCE. Las alteraciones en la capacidad de aprendizaje podran ser claves en el decaimiento observado del cociente intelectual. - La vulnerabilidad de los lbulos frontales a lesionarse en los TCEs explica la frecuente alteracin en funciones como la formacin de conceptos, el razonamiento, la planificacin, la flexibilidad mental o la regulacin motora. - Los cambios conductuales observados tras un TCE grave en nios implican un aumento de la irritabilidad, explosiones de rabia e impulsividad, conducta agresiva y problemas de adaptacin social. Tambin, alteracin de la autoestima y de la conducta adaptativa junto a sentimientos de soledad y conducta agresiva. Las siguientes son algunas de las secuelas que se pueden presentar los pacientes con TCE.

Dficit Motor Hemiparesia Tetraparesia Ataxia Prdida de destrezas finas o gruesas Trastornos del balance y el equilibrio Disartria Dispraxias Disfagia Dficit sensitivo Anosmia Ceguera o prdida de la agudeza visual Defectos en los campos visuales Trastornos de movimientos de los ojos. Diplopa Prdida de la audicin. Tinitus Prdida del paladar (agusia) Vrtigo Dficit tctil y propioceptivo Hidrocefalia

Es importante realizar una evaluacin de las siguientes reas de funcionalidad para saber que servicios se requieren de acuerdo con sus necesidades

Orientacin Independencia fsica Movilidad Ocupacin Social Autosuficiencia econmica

Las Lesiones de la Mdula Espinal

Qu es una lesin aguda de la mdula espinal?

Clic Imagen para Ampliar La mdula espinal es un haz de nervios que transporta los mensajes entre el encfalo y el resto del cuerpo. Las lesiones agudas de la mdula espinal (su sigla en ingls es SCI) se deben a una lesin traumtica que produce como resultado una magulladura (tambin llamada contusin), un desgarro parcial o un desgarro completo (llamado transeccin) en la mdula espinal. En Estados Unidos, aproximadamente 250.000 a 400.000 personas tienen una lesin de la mdula espinal. Aproximadamente 60 por ciento de los casos afecta a personas de hasta 30 aos. Las SCI producen como resultado disminucin o ausencia de la movilidad, la sensibilidad y las funciones de los rganos del cuerpo por debajo del nivel de la lesin. Los lugares ms frecuentes de lesin son las reas cervical y dorsal. Las SCI son una causa frecuente de discapacidad permanente y muerte tanto en los nios como en los adultos.

Anatoma de la columna vertebral: La columna est formada por 33 vrtebras, que son las siguientes:

7 cervicales (en el cuello). 12 dorsales (en la parte superior de la espalda). 5 lumbares (en la parte inferior de la espalda). 5 sacras* (en el sacro, situado en la pelvis). 4 coccgeas* (en el cccix, situado en la pelvis).

*Al alcanzar la edad adulta, las 5 vrtebras sacras se fusionan hasta formar un solo hueso, al igual que las 4 coccgeas. Las vrtebras sirven para estabilizar la columna y proteger la mdula espinal. Generalmente, cuanta ms alta sea la zona de la mdula espinal en la que se produce la lesin, ms discapacitado quedar el paciente. Las lesiones de las vrtebras no siempre implican que se haya daado la mdula espinal. Asimismo, el dao de la propia mdula espinal puede producirse sin que haya fracturas ni dislocaciones de las vrtebras. Cules son los distintos tipos de SCI? Las SCI pueden dividirse en dos tipos principales de lesiones:

Seccin completa Una seccin completa implica que no hay funcionalidad por debajo del nivel de la lesin, ni sensibilidad ni movimiento, y que los dos lados del cuerpo se ven afectados por igual. Las secciones completas se pueden producir en cualquier nivel de la mdula espinal. Seccin incompleta Una seccin incompleta implica que existe alguna funcionalidad por debajo del nivel de la lesin, ms movilidad en una extremidad que en la otra, sensaciones en algunas partes del cuerpo o mayor funcionalidad en un lado del cuerpo que en el otro. Las secciones incompletas se pueden producir en cualquier nivel de la mdula espinal.

Cul es la causa de una lesin aguda de la mdula espinal? Existen muchas causas de SCI. Las lesiones ms frecuentes se producen cuando una zona de la columna vertebral o del cuello se dobla o se comprime; por ejemplo, como consecuencia de:

Lesiones durante el parto, que suelen afectar a la columna vertebral en la zona del cuello. Cadas. Accidentes de trfico (cuando la persona va como pasajero en un automvil o en caso de atropello de un peatn). Lesiones deportivas. Accidentes de clavadistas. Accidentes en trampolines.

Las heridas penetrantes que atraviesan la mdula espinal, como por ejemplo los disparos o pualadas, tambin pueden causar daos.

Cules son los sntomas de una lesin aguda de la mdula espinal? Los sntomas varan en funcin de la severidad y la localizacin de la SCI. Al principio, el paciente puede sufrir un shock medular, que produce prdida de la sensibilidad, el movimiento de los msculos y los reflejos por debajo del nivel de la lesin. El shock medular generalmente dura entre varias horas y varias semanas. Cuando disminuye el perodo de shock aparecen otros sntomas, que dependen de la localizacin de la lesin. Generalmente, los sntomas son ms severos cuanta ms alta sea la zona de la mdula espinal en la que se produce la lesin. Por ejemplo, una lesin en C2 o C3 (la segunda y tercera vrtebras de la columna vertebral), afecta a los msculos de la respiracin y a la capacidad de respirar. Una lesin ms baja, en las vrtebras lumbares, puede afectar a los nervios y msculos que controlan la vejiga, los intestinos y las piernas. Las SCI se clasifican en funcin del tipo de prdida de funciones motoras y sensoriales del paciente. A continuacin se enumeran los principales tipos de clasificaciones:

Tetraplejia (tetra significa cuatro) - ausencia de movimiento y de sensibilidad en las cuatro extremidades (los brazos y las piernas). Suele producirse como resultado de una lesin en T1 o por encima. La tetraplejia tambin afecta a los msculos del pecho, por lo que los pacientes con lesiones en C4 o por encima necesitan una mquina para respirar (respirador). Paraplejia ("para" significa "dos partes iguales") - supone la prdida de movilidad y sensibilidad de cintura para abajo (piernas derecha e izquierda). Suele producirse como resultado de una lesin en T1 o por debajo. Triplejia (tri significa tres) - supone la ausencia de movimiento y de sensibilidad en un brazo y ambas piernas y generalmente se produce como resultado de una seccin incompleta de la mdula.

A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de las lesiones agudas de la mdula espinal. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir los siguientes:

Debilidad muscular o parlisis en el tronco, los brazos o las piernas. Prdida de la sensibilidad en el tronco, los brazos o las piernas. Espasticidad de los msculos. Problemas para respirar. Alteraciones de la presin sangunea y el pulso. Problemas digestivos. Prdida del control de la vejiga y el intestino. Disfuncin sexual.

Los sntomas de las SCI pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas mdicos. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico.

Potencial de rehabilitacin con las SCI: En la tabla siguiente se compara el nivel especfico de la lesin medular y el potencial de rehabilitacin resultante. La tabla es una gua que ofrece informacin general nicamente; los deterioros y el potencial de rehabilitacin pueden variar dependiendo el tipo y la severidad de la SCI. Siempre consulte a su mdico para que le d informacin ms especfica basndose en su estado de salud general y en su lesin. Nivel Posible deterioro de la lesin Potencial de rehabilitacin

C2 - C3 Generalmente mortal Totalmente dependiente para todos los debido a la incapacidad cuidados para respirar C4 C-5 Tetraplejia y para respirar. dificultad Dependiente para todos los cuidados; generalmente necesita un respirador.

Tetraplejia con cierta Puede ser capaz de alimentarse por s funcionalidad en el mismo utilizando dispositivos de hombro y el codo. asistencia; generalmente puede respirar sin respirador, pero puede necesitar otro tipo de soporte respiratorio. Tetraplejia con Puede ser capaz de empujar una silla de funcionalidad en el ruedas en interiores y sobre pavimentos hombro y el codo y cierta lisos; puede ser capaz de ayudar en la funcionalidad en la alimentacin y el aseo y vestirse por s mueca. mismo; dependiente de otros para trasladarse. Tetraplejia con funcionalidad en el hombro, el codo y la mueca y cierta funcionalidad en la mano. Tetraplejia con funcionalidad normal del brazo; debilidad de la mano. Puede ser capaz de empujar una silla de ruedas en el exterior, trasladarse por s mismo y conducir un coche especialmente adaptado; puede ser capaz de colaborar en los programas de intestino y vejiga. Puede ser capaz de empujar una silla de ruedas en el exterior, trasladarse por s mismo y conducir un coche especialmente adaptado; puede ser capaz de colaborar en los programas de intestino y vejiga.

C6

C7

C8

T1 - T6

Paraplejia con prdida de Independiente con autocuidados en una funcionalidad por debajo silla de ruedas; capaz de trabajar a de la mitad del pecho; jornada completa. control total de los brazos. - Paraplejia con prdida de Buen equilibrio al estar sentado; gran funcionalidad por debajo capacidad para manejar una silla de de la cintura; buen control ruedas y realizar actividades deportivas.

T6 T12

del torso. L1 - L5 Paraplejia con niveles Puede ser capaz de caminar distancias variables de afectacin de cortas con aparatos ortopdicos y los msculos de las dispositivos de asistencia. piernas.

El programa de rehabilitacin para las lesiones medulares: La rehabilitacin del paciente que ha sufrido una SCI comienza durante la fase aguda del tratamiento. Cuando el estado del paciente mejora se suele empezar un programa de rehabilitacin ms extenso. El xito en la rehabilitacin depende de numerosas variables, entre las cuales se incluyen las siguientes:

El nivel y la severidad de la SCI. El tipo y el grado de los deterioros e incapacidades resultantes. El estado general de salud del paciente. El apoyo de la familia.

Es importante centrarse en potenciar al mximo las capacidades del paciente, tanto en casa como en la comunidad. El refuerzo positivo lo animar a recuperarse, mejorar su autoestima y fomentar su independencia. El objetivo de la rehabilitacin tras una SCI es el de ayudar al paciente a recuperar el mximo nivel posible de funcionalidad e independencia y mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto fsico como en los aspectos psicolgico y social. Entre las reas tratadas por los programas de rehabilitacin para las lesiones medulares se pueden incluir las siguientes: Necesidad del paciente: Ejemplo:

Habilidades de autocuidado, Alimentarse, arreglarse, baarse, incluidas las actividades cotidianas vestirse, asearse y mantener (su sigla en ingls es ADL). relaciones sexuales. Cuidados fsicos. Soporte de las funciones cardiaca y pulmonar, necesidades nutricionales y cuidados de la piel. Caminar, desplazarse e impulsar por s mismo una silla de ruedas. Cuidados del respirador, en caso de que sea necesario; terapias y ejercicios respiratorios para mejorar la funcin pulmonar. Hablar, escribir y aprender mtodos

Habilidades de movilidad. Cuidados respiratorios.

Habilidades de comunicacin.

de comunicacin alternativos. Habilidades de socializacin. Entrenamiento vocacional. Relacionarse con los dems en casa y en la comunidad. Habilidades relacionadas con el trabajo.

Control del dolor y la espasticidad Medicamentos y mtodos muscular (aumento del tono de los alternativos para controlar el dolor y msculos). la espasticidad. Asesora psicolgica Identificacin de problemas y soluciones en cuestiones de pensamiento, de comportamiento y emocionales. Ayuda a adaptarse a los cambios en el estilo de vida, las preocupaciones econmicas y la planificacin del momento en el que el paciente sea dado de alta. Educacin y preparacin del paciente y su familia sobre las SCI, los cuidados necesarios en el hogar y las tcnicas de adaptacin.

Apoyo familiar.

Educacin.

El equipo de rehabilitacin para las lesiones medulares: El equipo de rehabilitacin para las lesiones de la mdula espinal trabaja con el paciente y su familia y contribuye a establecer objetivos de recuperacin a corto y largo plazo. Muchos profesionales capacitados forman parte del equipo de rehabilitacin para las lesiones medulares, incluyendo algunos o todos de los siguientes:

Neurlogo / neurocirujano. Ortopeda / cirujano ortopdico. Fisiatra. Internistas. Enfermera o enfermero de rehabilitacin. Trabajador social. Fisioterapeuta. Terapeuta ocupacional. Logopedas o especialistas en lenguaje. Psiclogo / psiquiatra. Terapeuta recreativo. Dietista. Consejero vocacional. Ortopeda. Coordinadores de la atencin mdica. Terapeuta respiratorio.

Capelln.

Tipos de programas de rehabilitacin para las lesiones medulares: Existe una gran variedad de programas de tratamiento para las lesiones medulares, entre los que se incluyen los siguientes:

Programas de rehabilitacin aguda. Programas de rehabilitacin subaguda. Programas de rehabilitacin a largo plazo. Programas de vida transitoria. Programas de tratamiento ambulatorio. Programas de rehabilitacin vocacional.

LESIONES POR QUEMADURAS Y POR EXPOSICION AL FRIO Las quemaduras y las lesiones por exposicin al fro constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad. La atencin a los principios bsicos de la reanimacin inicial en trauma y la aplicacin oportuna de medidas de urgencia simples debe abatir la morbilidad y la mortalidad en estas lesiones. Estos principios incluyen un alto ndice de sospecha de compromiso de la va area en casos de inhalacin de humo y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica a travs de reanimacin con volumen. El mdico tambin debe

conocer las medidas que deben implantarse para prevenir y tratar las complicaciones potenciales de las lesiones trmicas, por ejemplo, rabdomilisis y disritmias cardacas, que en ocasiones se presentan en las quemaduras elctricas. Retirar al paciente del medio que produjo la lesin y el control cuidadoso de la temperatura constituye principios importantes en el manejo de las lesiones trmicas. MEDIDAS INMEDIATAS DE SALVAMENTO EN PACIENTES QUEMADOS A. Va Area Aunque la laringe protege la va area subgltica de las lesiones trmicas directas como resultado de la exposicin al calor, la va area supragltica es en extremo susceptible de obstruirse. Es posible que los signos de obstruccin de la va area no sean evidentes de inmediato, pero algunos signos advierten al mdico de la posibilidad potencial de que se desarrolle una obstruccin. Cuando llega un paciente quemado, el mdico debe estar alerta al posible compromiso de la va area, identificar los signos de dificultad respiratoria e iniciar las medidas de apoyo. Las situaciones clnicas se sugieren lesin por inhalacin incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Quemaduras faciales o en el cuello Quemaduras de cejas y vibrisas nasales Depsitos carbonceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe Esputo carbonceo Ronquera Historia de confusin mental y / o encierro en un lugar en llamas Explosin con quemaduras en cabeza y torso. Niveles de carboxihemoglobina mayores de 10% en un paciente involucrado en un incendio.

La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesin aguda por inhalacin. Dicha lesin requiere atencin inmediata y definitiva que incluye apoyo de la va area. En las lesiones por inhalacin est indicado el traslado del paciente a un centro de quemados. Si el tiempo de traslado va a ser prolongado se debe realizar intubacin endotraqueal inmediata. Las quemaduras circunferenciales en el cuello pueden ocasionar edema de los tejidos que rodean a la va area, por lo que en estas circunstancias est indicada la intubacin endotraqueal temprana. B. Detener el Proceso de Quemadura Debe quitrsele toda la ropa al paciente para detener el proceso de quemadura. Las telas sintticas se encienden, se queman rpidamente a altas temperaturas y se derriten hasta quedar convertidas en un residuo plstico caliente que sigue quemando al paciente. Debe quitarse cuidadosamente toda la ropa que tenga qumicos. Los polvos qumicos (secos) deben cepillarse de la herida y el examinador debe tomar precauciones para no tener contacto con ellos. A continuacin debern lavarse todas estas reas del cuerpo con agua en forma abundante. Con el fin de prevenir hipotermia, el paciente deber ser

cubierto con cobertores limpios y secos. C. Lneas Intravenosas Cualquier paciente con quemaduras de ms de 20% de la superficie corporal necesita apoyo circulatorio con volumen. Luego de establecer una va area permeable y despus de identificar y tratar de inmediato las lesiones potencialmente letales, es necesario establecer una va de acceso intravenoso. Se debe establecer en forma inmediata una lnea intravenosa de grueso calibre (por lo menos con un catter calibre No.16). El catter debe colocarse en una vena perifrica grande. La presencia de piel quemada sobre el rea no debe impedir la colocacin del catter en una vena accesible. Debido a la elevada incidencia de flebitis y tromboflebitis spticas en las venas safenas, se prefieren las extremidades superiores a las inferiores, aun cuando estn quemadas. Una vez establecida la lnea se debe iniciar infusin de Ringer lactato. EVALUACION DEL PACIENTE QUEMADO A. Superficie corporal La regla de los nueves es una gua til y prctica para determinar la extensin de la quemadura. La configuracin del cuerpo del adulto se divide en regiones anatmicas que representan 9%, o un mltiplo de 9%, con respecto a la superficie corporal que en el adulto, y las extremidades inferiores una proporcin menor que en el adulto. El porcentaje de la superficie corporal total de la cabeza de un lactante es el doble de la de un adulto normal. Recuerde: la palma de la mano del paciente (incluyendo los dedos) representa aproximadamente 1% de su superficie corporal. Esta pauta es til para calcular la extensin de las quemaduras de contorno o distribucin irregular. B. Profundidad de la Quemadura La profundidad de la quemadura es importante para evaluar la gravedad de la misma, establecer el plan de tratamiento de las lesiones y predecir los resultados funcionales y cosmticos. Las quemaduras de primer grado (por ejemplo, quemaduras por exposicin al sol) se caracterizan por eritema, dolor y ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y generalmente no requieren reemplazo de lquido intravenoso. Las quemaduras de segundo grado o de espesor parcial se caracterizan por una apariencia roja o moteada con edema asociado y formacin de ampollas. La superficie puede tener apariencia hmeda y exudativa y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire. Las quemaduras de tercer grado o de espesor completo tienen un color oscuro y apariencia de cuero. La piel tambin puede presentarse translcida, moteada o blanca como la cera. La superficie puede estar roja y no blanquearse a la presin. La superficie es indolora y generalmente seca.

C. Volumen Sanguneo Circulante La evaluacin del volumen sanguneo circulante es a menudo difcil en el paciente gravemente quemado. La presin arterial puede ser difcil de tomar y es poco confiable. La medicin horaria del gasto urinario es un parmetro confiable para evaluar el volumen sanguneo circulante, en ausencia de diuresis osmtica (por ejemplo, glucosuria), por lo cual se debe colocar una sonda vesical. Una norma til consiste en infundir lquidos a una velocidad suficiente para producir 1.0 mL de orina /kg de peso corporal / hora en nios con un peso de 30 kg o menos, y 30 a 50 mL por hora en el adulto. En las primeras 24 horas, el paciente quemado requiere de 2 a 4 mL de solucin Ringer lactato por kilogramo de peso corporal por porcentaje de superficie corporal quemada en quemaduras de segundo y tercer grados para mantener un volumen sanguneo circulante adecuado y un gasto urinario apropiado. El volumen total estimado se administra de la siguiente manera, la mitad en las primeras 8 horas despus de la quemadura y la otra mitad en las 16 horas siguientes. Para mantener la produccin de orina de 1 mL/kg/h en el nio pequeo con peso menor a 30 kg, debe calcularse y agregar lquidos que contengan glucosa en la frmula de tratamiento de la quemadura. Cualquier frmula de reanimacin proporciona tan slo un estimado de la necesidad de lquidos. Los clculos de requerimiento de lquidos para calcular la velocidad de infusin se basan en el tiempo transcurrido desde la quemadura y no en la hora en que inicia la reanimacin con lquidos. La cantidad de lquido administrado debe ajustarse de acuerdo con la respuesta individual de cada paciente, por ejemplo, gasto urinario, signos vitales y estado general. La disritmia cardiaca puede ser el primer signo de hipoxia y de anormalidades electrolticas o cido bsicas. El ECG debe ser monitoreado en busca de anomalas de ritmo cardaco.

La regla de los nueves se utiliza en el manejo hospitalario de quemaduras graves para determinar el reemplazo de lquidos. Tambin es til como una gua practica para la evaluacin de quemaduras graves. El cuerpo del adulto generalmente est dividido en reas de superficie de 9% cada una y/o fracciones o mltiplos de 9%.

REQUERIMIENTOS EN CASO DE QUEMADURAS ESPECIALES A. Quemaduras Qumicas Las sustancias qumicas que producen quemaduras son generalmente cidos, lcalis o derivados del petrleo. Las quemaduras alcalinas son casi siempre ms graves que las quemaduras por cidos, porque los lcalis penetran ms profundamente. Es indispensable remover la sustancia qumica y dar atencin inmediata a la herida. Las quemaduras qumicas son influidas por la duracin del contacto, la concentracin de la sustancia qumica y la cantidad del agente. Se debe eliminar la sustancia qumica lavando con grandes cantidades de agua,

utilizando una ducha o manguera de ser posible durante un mnimo de 20 a 30 minutos. Las quemaduras alcalinas necesitan irrigacin ms prolongada. Si hay polvo seco sobre la piel, debe eliminarse con un cepillo suave antes de irrigar con agua, ya que la reaccin con el agente neutralizante puede en s misma producir calor o daar an ms el tejido. Las quemaduras alcalinas en el ojo requieren de irrigacin continua durante las primeras 8 horas despus de la quemadura, se efecta colocando una cnula de pequeo calibre en el saco conjuntivo palpebral. B. Quemaduras Elctricas

Las quemaduras elctricas se producen por una fuente de energa elctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente. Este tipo de quemaduras con frecuencia son ms graves de lo que aparentan en la superficie. El cuerpo sirve como conductor de energa elctrica y el calor que se genera produce la lesin trmica tisular. La diferencia en prdida de calor desde la superficie hasta los tejidos profundos es la causa de que se observe una piel relativamente normal coexistiendo con necrosis muscular profunda. La rabdomilisis causa liberacin de mioglobina, la cual puede producir insuficiencia renal aguda. El manejo inmediato de un paciente con quemadura elctrica significativa incluye atencin de la va area y ventilacin, establecimiento de una lnea intravenosa, monitoreo electrocardiogrfico y la colocacin de una sonda vesical. Si la orina est oscura, se debe suponer que hay presencia de hemocromgenos. No se debe esperar la confirmacin por el laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria. Se debe aumentar la administracin de lquidos para asegurar un gasto urinario de por lo menos 100 mL/ hora en el adulto. Si el pigmento no se aclara luego de aumentar la administracin de lquidos, deben administrarse 25 g de manitol en forma inmediata y agregar 12.5 g a cada litro subsecuente, con el fin de mantener la diuresis.

LESIONES POR EXPOSICION AL FRIO TEJIDO LOCAL La gravedad de las lesiones por exposicin al fro depende de la temperatura, la duracin de la exposicin y las condiciones ambientales, el nmero y calidad de las ropas de proteccin del paciente y el estado general de salud de ste. Las temperaturas bajas, la inmovilizacin, la exposicin prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular perifrica y las heridas abiertas son factores que aumentan la gravedad de la lesin. A. Tipos de Lesiones

Se observan tres clases de lesiones por exposicin al fro en los pacientes traumatizados. 1. la lesin sin congelacin (frostnip) es una forma intermedia de lesin por fro. Est caracterizada por dolor inicial, palidez y adormecimiento de la parte del cuerpo afectada, pero es reversible con medidas de recalentamiento y no tiene como resultado prdida de tejido, a menos que se presente de forma repetida en el transcurso de varios aos, lo que causa prdida de los cojinetes de graso a atrofia. 2. la lesin por congelacin (frostbite) es debida al congelamiento de los tejidos y la formacin de cristales de hielo intracelulares con oclusin microvascular y la consiguiente anoxia. De la lesin por repercusin que ocurre durante el recalentamiento tambin puede resultar algn dao al tejido. Al igual que en las quemaduras trmicas, la congelacin se puede clasificar en primero, segundo, tercero y cuarto grados, de acuerdo con la profundidad involucrada. a. primer grado: hiperemia, edema sin necrosis cutnea b. segundo grado: amplia y clara formacin de vesculas acompaadas de hiperemia y edema con necrosis cutnea de espesor parcial. c. Tercer grado. Hay necrosis cutnea de espesor completo, generalmente con hemorragia y formacin de vesculas. d. Cuarto grado: hay necrosis cutnea de espesor completo, incluyendo msculo y hueso con gangrena. 3. Lesin sin congelacin Debida a dao endotelial microvascular, estasis y oclusin vascular. El pie de trinchera o pie de inmersin en fro (o mano) describe una lesin sin congelamiento de las manos o pies, tpica de soldados, marineros o pescadores, como resultado de la exposicin crnica o condiciones ambientales hmedas con temperaturas apenas por arriba del punto de congelacin, por ejemplo, 1.6 a 10C (35 a 50F). Aunque el pie completo se vea negro, puede estar ausente una destruccin tisular profunda. Un fenmeno alternante de vasoespasmo y vasodilatacin arterial est presente en el tejido afectado que est fro e insensible, progresando a la hiperemia en 24 a 48 horas. La hiperemia se acompaa de un intenso dolor quemante y disestesia, y la destruccin tisular se caracteriza por edema, aparicin de vesculas, enrojecimiento, equimosis y ulceraciones. Pueden presentarse infeccin local, celulitis, linfangitis o gangrena. La atencin adecuada de la higiene del pie puede prevenir la aparicin de estas lesiones.

B. Manejo del Congelamiento y de lesiones por Fro sin congelacin Para disminuir la duracin de la congelacin del tejido, el tratamiento debe ser inmediato,; sin embargo, no debe realizarse el recalentamiento si existe el riesgo de recongelamiento. Las ropas hmedas y ajustadas deben ser reemplazadas por mantas calientes, y si el paciente puede beber se le deben administrar lquidos calientes por va oral.

Coloque la parte lesionada en agua circulante a 40C hasta que regrese a un color rosado y haya evidencia de perfusin (generalmente toma de 20 a 30 minutos). Evite el calor seco y no frote o aplique masaje en el rea. El recalentamiento puede ser extremadamente doloroso; por lo tanto, es esencial la administracin intravenosa de narcticos. Se recomienda el monitoreo cardaco durante el recalentamiento. C. Manejo Local de la Lesin por Congelamiento La meta en el cuidado de las lesiones por congelamiento es preservar el tejido daado previniendo la infeccin, evitando abrir ampollas no infectadas y elevando la parte lesionada, la cual se deja al aire libre. El tejido afectado debe ser protegido por una tienda y se deben evitar puntos de presin. Slo en raras ocasiones existe una prdida masiva de lquidos que requiera una reanimacin con soluciones intravenosas; sin embargo, los pacientes pueden estar deshidratados. La profilaxis antitetnica depende del estado de inmunizacin del paciente. Los antibiticos sistmicos estn reservados para las infecciones bien identificadas. Las heridas deben mantenerse limpias, las vesculas no infectadas deben dejarse intactas de 7 a 10 das para proporcionar una cubierta biolgica que proteja el proceso de epitelizacin en las capas inferiores. Deben evitarse el tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores. Se prohbe apoyar la parte afectada hasta la completa resolucin del edema.

LESION POR FRIO: HIPOTERMIA

Se aplica este trmino al descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35C producido por enfermedad o exposicin a un medio fro. ETIOLOGIA La hipotermia que se presenta en personas sanas se debe a exposicin (atmosfrica o inmersin) a fro intenso durante un tiempo prolongado. Existen personas con factores predisponentes que presentan hipotermia por exposicin, incluso a temperaturas ligeramente bajas, como consecuencia de debilidad o enfermedad. Es ms probable que se presente en ancianos o en personas con ciertos padecimientos o causas predisponentes (Tabla No. 1). Algunas enfermedades mentales y lesiones del sistema nervioso central (SNC) afectan el termostato hipotalmico. Las lesiones en la mdula espinal causan la prdida del control vasomotor cutneo, uno de los principales mecanismos que regulan la conservacin del calor. El mixedema es el trastorno endocrino que ms comnmente aparece acompaado de hipotermia. El alcohol deprime la termorregulacin, reduce el escalofro y causa vasodilatacin. Determinados estados metablicos como la hipoglicemia, la uremia y la sepsis, pueden producir hipotermia por mecanismos no muy bien conocidos. Los ancianos son propensos a la hipotermia, incluso cuando no estn enfermos, porque en ellos disminuye la capacidad de regular la temperatura corporal, as como la conciencia al fro. FISIOPATOLOGIA En todos los casos se desarrolla una infiltracin grasa en el miocardio, los tubulos renales, las glndulas suprarrenales y el hgado. En muchos rganos aparecen infartos mltiples debidos, presumiblemente, a hipoxia, acidosis o coagulacin intravascular. El control de la prdida de calor se realiza en gran medida por la constriccin de los vasos sanguneos cutneos. Ello reduce el flujo sanguneo y, por lo tanto, la cantidad de calor que se pierde por la piel, prdida que se produce por radiacin, conveccin y conduccin y que aumenta notablemente con el viento y la humedad. A medida que desciende la temperatura corporal, el metabolismo se reduce a la mitad por cada 10C de descenso. Las primeras manifestaciones se presentan en el SNC donde el flujo cerebral disminuye un 6% por cada grado centgrado de descenso. A los 32C aparecen dificultades en el razonamiento, as como confusin. A los 30C los reflejos desaparecen y las pupilas quedan fijas en midriasis. El coma aparece a los 26C y el

electroencefalograma es plano a los 20C. Sin embargo, estos cambios son reversibles. Tabla No. 1 FACTORES QUE PREDISPONEN A LA HIPOTERMIA Estados patolgicos Sistema Nervioso Central

Accidente cerebrovascular Neoplasia cerebral Fracturas de la base del crneo

Lesin espinal (por encima de T1) Trastornos mentales

Demencia senil

Anorexia nerviosa Endocrinos

Hipotiroidismo Hipopituitarismo Hipoglicemia Insuficiencia adrenal

Alcohol Frmacos

Barbitricos Fenotiacinas

Anestesia general Metablicas

Hipoglicemia Uremia Diabetes Shock

Sepsis Exposicin

Tiempo fro y hmedo Inmersin

El sistema cardiovascular reacciona con taquicardia e hipotensin por debajo de los 26C. En la microcirculacin aparece sedimentacin de los glbulos

rojos con hipoxia y acidosis a causa del aumento de la viscosidad de la sangre. Por debajo de la misma temperatura son comunes las arritmias (fibrilacin auricular y bloqueos A-V). A los 20C aproximadamente aparece la asistolia que, junto con la fibrilacin ventricular, suele constituir la causa especfica de la muerte. DIAGNOSTICO La temperatura corporal baja es uno de los hallazgos ms importantes en los pacientes que acuden al servicio de urgencias. Puesto que la mayora de los termmetros que se utilizan comnmente no registran menos de 34C, una lectura de este tipo exige el uso de un termmetro de mercurio o electrnico con escala ampliada. Los signos y sntomas tempranamente detectables son debilidad, cansancio fcil, estupor, letargo y coordinacin alterada. Con temperaturas rectales por debajo de 32C, el paciente presenta delirio, bradicardia, hipotensin e hiperventilacin. Si la temperatura contina descendiendo, el pulso se vuelve lento y dbil, difcilmente detectable y las pupilas quedan fijas. Laboratorio. Se encuentran valores elevados de hematocrito y nitrogeno ureico. Los niveles de sodio y potasio suelen ser normales. A menudo la glucosa sangunea es elevada, pero no se detectan cuerpos cetnicos. El electrocardiograma muestra prolongacin en todos los intervalos de la conduccin; es comn la fibrilacin auricular. Cuando la temperatura desciende a 25C se observa la onda J o de Osborn. Es frecuente que exista acidosis y que la PaO2 sea baja. No obstante, recurdese que los gases arteriales se modifican de acuerdo con la temperatura: por cada grado centgrado menos, la PaO2 desciende un 7.2%, la PaCO2 un 4.4% y el pH aumenta 0.015. Diagnstico Diferencial. No hay diagnstico diferencial de la hipotermia como tal, sino nicamente de los factores que subyacen y predisponen a ella. Entre stos, son particularmente la sepsis, el hipotiroidismo, la hipoglicemia y la uremia. TRATAMIENTO El tratamiento de la hipotermia consiste en una monitora cuidadosa, cuidados intensivos de apoyo, recalentamiento y tratamiento de los trastornos bsicos y de las complicaciones. Es vital la monitora cuidadosa de los signos vitales, del ritmo cardaco, de los gases arteriales y de la presin venosa central. Se administra oxgeno humedificado. La intubacin traqueal est indicada en pacientes comatosos y en pacientes con insuficiencia respiratoria; debe practicarse cuidadosa y hbilmente a fin de evitar la aparicin de una fibrilacin ventricular. Los mtodos de recalentamiento dependen de la gravedad de hipotermia y de los recursos y facilidades disponibles. Estos son:

Recalentamiento pasivo (ambiente caliente, cobijas) Recalentamiento externo activo (inmersin en agua caliente, cobijas elctricas, calentadores ambientales) Recalentamiento central activo (irrigacin gstrica o colnica con soluciones cristaloides calientes, calentamiento por inhalacin, mediante intubacin y administracin de oxgeno caliente y hmedo, infusin de soluciones intravenosas calientes, calentamiento por radiondas y calentamiento por intercambiador de calor externo).

Los lquidos intravenosos a administrar se precalientan a 39-40C. Debe reservarse la hormona tiroidea para aquellos pacientes bajo fuerte sospecha de ser hipotiroideos. No estn indicados los corticoides o los antibiticos administrados en forma profilctica. Se procede con el recalentamiento en forma continua y escalonada, puesto que hacerlo sbita y bruscamente es peligroso puesto que los pacientes hipotrmicos son propensos a presentar arritmias cardacas mortales. Lo recomendable es efectuarlo basndose en el estado clnico de cada paciente en particular. Se sugieren las siguientes pautas:

a. Hipotermia leve con estado cardiovascular estable. Es preferible y puede ser suficiente un recalentamiento pasivo mediante el cubrimiento del paciente con mantas secas y calientes y la aplicacin de soluciones intravenosas precalentadas.

b. Hipotermia con insuficiencia o inestabilidad cardiovascular. Es aconsejable administrar lidocaina por va intravenosa (1,5 mg/kg) para eliminar la inestabilidad ventricular. Puede efectuarse dilisis peritoneal con solucin caliente sin potasio (45C). Se cambian dos litros de solucin cada 10 minutos hasta que la temperatura rectal llegue a 35C.

Ningn paciente debe darse por muerto mientras est hipotrmico. Esta determinacin slo se hace despus de que el paciente se recaliente a 32C y de haber aplicado las medidas correctas de reanimacin.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO PEDITRICO PRIORIDADES

Resumen:

El xito teraputico relacionado con la atencin inicial del nio traumatizado, requiere de un sistema de atencin regionalizado, un adecuado entrenamiento del personal y de un fuerte soporte institucional. Alrededor de un 20 % de las muertes peditricas por traumatismos, son prevenibles y secundarias a un inadecuado sistema de atencin, fallas en la obtencin de una va area permeable, y diagnstico tardo de lesiones inicialmente ocultas. Reconocer la importancia de una atencin especializada que pueda diagnosticar y tratar tempranamente las lesiones que ponen en riesgo la vida, no slo disminuir la estadstica de mortalidad sino tambin el nmero de secuelas. Las prioridades en la atencin del traumatizado peditrico son similares a las del adulto y est esencialmente dirigida al mantenimiento de la va area permeable con control de la columna cervical, proveer una respiracin adecuada, controlar las heridas torcicas con amenaza inminente de muerte, mantener la circulacin con control de los sangrados, valorar el dficit neurolgico y controlar y prevenir la hipotermia. Introduccin:

Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en nios de 1 a 14 aos, generando por cada nio fallecido, 3 con severas lesiones discapacitantes y entre 500 a 1000 lesionados. Adems del costo emocional y social que ocasiona la muerte o discapacidad de un nio, hay que tener en cuenta otros factores como el alto costo econmico para la sociedad, y los aos de vida potencialmente perdidos en escolaridad y productividad futura. El trauma es una enfermedad prevenible!! En tal sentido, se deber hacer hincapi en las distintas campaas pblicas y privadas de prevencin, as como tambin en el papel que debemos asumir los pediatras, padres y maestros para abogar por polticas que aumenten los recursos disponibles para prevenir y reducir la frecuencia de esta enfermedad. El cuidado de la vctima traumatizada comienza con la llegada del equipo sanitario al lugar del accidente y finaliza con la recuperacin completa del paciente y su reinsercin social con la menor cantidad posible de secuelas. Para que esto ocurra, debe existir un sistema regionalizado de atencin en todos los niveles, con un trabajo multidisciplinario, para que como est diseado en el adulto, el nio acceda ''al centro correcto en el tiempo correcto''.

1- Atencin Prehospitalaria En el adulto la curva de mortalidad por trauma es trimodal, con un primer modo constituido por muertes inmediatas, un segundo modo correspondiente a la primera hora de producido el traumatismo (hora de oro), y un tercer modo alejado, que representa la mortalidad asociada a sepsis y/o falla multiorgnica. En los nios, esta curva de mortalidad es bimodal con pocos decesos tardos por lo que juega un papel an ms importante el rpido tratamiento. En la etapa prehospitalaria lo importante es reconocer al nio gravemente lesionado y llevarlo lo antes posible al hospital reconociendo y tratando las situaciones de cargar y llevar (concepto bsico introducido por los cursos BTLS- de soporte bsico vital en trauma). Despus de extricar un nio, fuego o cualquier situacin compleja, el tiempo ideal en escena deber ser menor a 10 minutos, realizando una primera revisin en no ms de 120 segundos. Se deben seguir los principios bsicos del ABCDEs debiendo identificar y tratar lesiones con riesgo de vida como apnea, obstruccin de la va area, fallo respiratorio, neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico y shock hipovolmico. No se perder tiempo en procedimientos innecesarios que demoren la llegada al hospital de referencia. Est bien determinado que repetidos intentos de acceder a una va intravenosa antes del transporte es inapropiado si el tiempo en la escena va a ser menor a 10 minutos. Lo ideal sera colocar 2 vas cortas y gruesas por puncin en venas perifricas durante el traslado, pero esta tarea es a veces muy dificultosa, especialmente por el pequeo calibre venoso de los nios pequeos, maximizado por la hipotermia, hipotensin y el colapso vascular. Una vez que el paciente es evaluado y reanimado, se lo debe categorizar para una pronta derivacin al centro ms adecuado de acuerdo a su gravedad, y para ello se deber utilizar una herramienta de categorizacin que contemple la anatoma y fisiologa del nio traumatizado. 1. a Categorizacin Es de vital importancia encontrar un mtodo que garantice una correcta valoracin de la gravedad de la lesin en el lugar del hecho y que por lo tanto permita una adecuada derivacin hacia un centro con la capacidad suficiente para asistir al paciente lesionado, es decir, aquel ms grave es el que ser atendido en el lugar con el ms alto grado de capacitacin en trauma. Las vctimas que presenten lesiones leves no debern saturar los recursos de estos centros. Es por ello que la categorizacin se basa en un puntaje de trauma utilizable en el mismo sitio del traumatismo, constituyndose en un herramienta jerarquizada dentro del funcionamiento de la red de emergencia. Durante el transcurso de estos ltimos aos, se desarrollaron numerosos sistemas de puntaje para cumplir con este objetivo, sin embargo ninguno valoraba en forma especfica a la poblacin peditrica. Por ese motivo el Score de Trauma Peditrico (PTS), creado por el Dr.Tepas, surgi intentando ocupar

ese espacio vaco. (Para Latinoamrica se ha denominado al PTS: ndice de Trauma Peditrico ITP. Este sistema de puntaje valora seis determinantes clnicos (peso, va area, presin sistlica o pulsos, sensorio, heridas y estado del esqueleto), a los que se les asigna una puntuacin: +2 lesin mnima, +1 lesin moderada o potencialmente grave, -1 lesin grave o que amenaza la vida en forma inmediata; por lo tanto el puntaje se calcula entre un valor mximo de 12 (lesin mnima), y un mnimo de -6 (lesin gravsima, 100% de mortalidad) (Ver tabla N1). Tabla N1: ndice de Trauma Peditrico

INDICE DE PUNTAJE

TRAUMA PEDIATRICO

+2 COMPONENTE PESO VIA AEREA

+1

-1

> 20 KG Normal

10 A 20 KG Sostenible

< 10 KG Insostenible

PRESION ARTERIAL SISTOLICA

> de 90 mmHg 50 - 90 mmHg < 50 mmHg o pulso radial o pulso femoral o pulsos palpable palpable ausentes Despierto por completo Lcido Ninguna Obnubilado o prdida conocimiento Menores Fractura cerrada

SNC

de

Coma o descerebrado Mayores o Penetrantes Fracturas mltiples expuestas

HERIDAS

FRACTURAS

Ninguna

Para evaluar el valor pronstico del ITP, Tepas estableci una comparacin con el Injury Severity Score (ISS), el cual constituye una herramienta consensuada para el anlisis del cuidado en trauma. La documentada correlacin entre el ISS y mortalidad provee una base vlida para analizar la

utilidad del ITP como un mtodo para predecir no slo la severidad de las lesiones sino tambin su pronstico subsecuente. Tepas tom los datos de 615 nios ingresados al National Pediatric Trauma Registry, y a cada uno le asign un valor de ITP y la duracin de internacin, para determinar as el puntaje ISS. Los datos fueron evaluados comparando el ITP de cada paciente con el ISS mediante un anlisis de regresin lineal entre variables testeadas en bsqueda de significacin estadstica. Es as que se encontr una correlacin estadsticamente significativa (p< 0.001) entre el ITP y el ISS, por lo tanto una disminucin del ITP implica un aumento de la severidad de la lesin. Un anlisis posterior de esta distribucin de datos, revel que los pacientes con ITP mayor o igual a 8 tenan un ISS medio de 7, mientras que los ITP menor a 8 se correlacionaban con ISS promedio de 30. Un ISS mayor a 20 se asume como lesin severa, entre 11 y 19 lesin moderada y un ISS menor o igual a 10 lesin menor. El 96 % de los pacientes con ISS menor o igual a 10 tenan un ITP mayor o igual a 8, mientras que el 80 % de los nios con ITP menor a 8 tenan un ISS mayor a 10. Relacionando ITP y mortalidad surgen de estos datos tres grupos: 1.- ITP > 8: 0 % mortalidad. 2.- ITP a -2: 100 % mortalidad 3.- ITP 1-8: en este grupo existe una relacin lineal entre un ITP decreciente y el aumento potencial de la mortalidad. Surge aqu que el ITP no solo predice severidad de lesin sino que tambin identifica a los nios con inmediato peligro de muerte de no mediar una apropiada y oportuna intervencin. Es a travs de estos datos, que se recalca la utilidad del ITP como herramienta til en el lugar del evento traumtico y confirma una consistente relacin inversa y lineal entre el ITP y el ISS. Adems identifica una similar relacin entre este score y la mortalidad. Se toma un ITP de 8 o menor en el campo como indicador de derivacin a un centro de alta complejidad peditrica, idealmente especializado en trauma.

1. b Transporte El objetivo ms importante en los cuidados del traumatizado peditrico, consiste en optimizar el tratamiento mdico en cada etapa de los cuidados de salud. Una vez hecha una correcta categorizacin, el prximo paso debe ser el transporte primario del paciente al centro adecuado para su tratamiento definitivo. El transporte comprende tres aspectos crticos: 1) Valoracin inicial y estabilizacin. 2) Transporte al servicio hospitalario (Transporte Primario). 3) Transporte Inter-hospitalario (Transporte Secundario). El paciente deber ser estabilizado antes del traslado secundario.

Las demoras inadecuadas as como el transporte de pacientes inestables ejerce efectos adversos sobre los resultados. El personal encargado del transporte debe poder valorar integralmente al paciente, monitorearlo y ser experto en tcnicas de intubacin endotraqueal y accesos vasculares peditricos. La mayora de los transportes son realizados con personal poco entrenado en tcnicas peditricas y con mviles inadecuadamente equipados para realizar auxilios peditricos. Se ha demostrado que las consecuencias de estas limitaciones, pueden determinar un aumento de la incidencia de lesiones secundarias y muertes potencialmente prevenibles en este grupo etreo. La falta de equipamiento apropiado y-o el funcionamiento incorrecto de los mismos puede causar dificultades durante este periodo y los errores en este punto representan casi un 20 % de muertes potencialmente prevenibles. Recordar * El periodo de tiempo que insume el traslado de las vctimas a los centros receptores consume inexorablemente la hora dorada y ser considerado una fase ms de la atencin inicial prehospitalaria.

* El mvil (terrestre o areo) es un apndice del departamento de emergencia donde se realizarn todos los procedimientos necesarios para estabilizar al paciente.

Los mdicos que efectivizan el traslado, deben comunicarse con la institucin receptora, para informar el estado clnico del paciente que trasladan, las lesiones detectadas y las potenciales ocultas, solicitud de sangre e interconsultores necesarios al arribo hospitalario y los tratamientos realizados en la etapa prehospitalaria. Es muy importante confeccionar una historia clnica (SAMPLE) con los antecedentes del paciente, alergias, cinemtica del traumatismo, valoracin de la escena y del tratamiento realizado.

2. Atencin Inicial Hospitalaria La atencin inicial hospitalaria es la continuacin teraputica del paciente traumatizado el cual se inici en la etapa prehospitalaria con la llegada del rescatador al sitio del evento traumtico.

A veces esto no ocurre ya que un gran porcentaje de traumatizados ingresan al hospital trasladados por sus padres o por miembros de la comunidad (debido al bajo peso y facilidad de movilidad y traslado empeorando la evolucin de estos pacientes.) La normatizacin del manejo secuencializado de los nios traumatizados sigue una serie de etapas similares al del paciente adulto:

1. a) b) c)

Primer Examen Va area permeable con control de la columna cervical Respiracin: ventilacin - oxigenacin Circulacin con control de las hemorragias y reposicin de volumen d) Evaluacin del deterioro neurolgico e) Exposicin completa del paciente con control y tratamiento de la hipotermia. 2. Reanimacin 3. Segundo Examen 4. Tratamiento definitivo

PRIMER EXAMEN: ETAPA A : Va Area permeable con control de la columna cervical:

La permeabilidad y estabilidad de la va area es un paso importantsimo en la atencin primaria. Se debe valorar el llanto y la voz del paciente ya que un nio que llora y llama a sus padres generalmente tiene la va area expedita. El compromiso de la va area puede conllevar una combinacin de hipoxemia e hipercapnia, por eso se deber detectar signos que alerten sobre la probable lesin como taquipnea, taquicardia, agitacin, uso de msculos respiratorios accesorios, estridor, etc. La obtencin de una va area permeable se acompaar siempre del control de la columna cervical, dato fundamental en nios en donde las estructuras son mucho ms laxas y flexibles y con mayor probabilidad de lesiones cervicales. Las maniobras para permeabilizar la va area se dividen en elementales o avanzadas. a) - Elementales: Si se requiere permeabilizar la va area la maniobra que se debe utilizar es el desplazamiento anterior y ceflico del maxilar inferior con inmovilizacin CUIDADOSA de la columna cervical con tcnica bimanual.

Todo politraumatizado tiene una lesin de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario.

Si presenta aumento de secreciones, sangrado o cuerpo extrao en fauces se debe proceder a la aspiracin gentil para no provocar traumatismos o maniobras que estimulen el reflejo vagal o el laringoespasmo. Las cnulas orofarngeas o nasofarngeas son muy poco toleradas por los pacientes peditricos que se hallan conscientes y en los que se encuentran semiinconscientes se incrementa el riesgo de vmito, convirtindose en grave complicacin por el riesgo que implica la aspiracin pulmonar. Si la cnula es pequea, puede causar obstruccin al empujar la lengua hacia atrs y si es larga puede causar obstruccin de la va area por sangrado, trauma epigltico o laringoespasmo. El tamao de la cnula que se debe utilizar es aquel que coincide con la proyeccin exterior de la cnula (desde el plano de los incisivos hasta el ngulo inferior de la rama ascendente del maxilar inferior: gonion). b)- Avanzadas: Si con las maniobras elementales no se puede permeabilizar la va area o lograr una adecuada respiracin (ventilacin-oxigenacin), se deber intentar con maniobras avanzadas: intubacin endotraqueal, o va area quirrgica (cricotiroideotoma por puncin o quirrgica o traqueostoma). b.1 Intubacin endotraqueal: Es la maniobra avanzada ms apropiada para permeabilizar la va area. Hay que recordar que si el paciente es menor de 8 aos se deben usar tubos endotraqueales sin manguito ya que el cricoides acta como manguito fisiolgico. El laringoscopio puede ser de rama curva o rama recta, si se utiliza la rama recta se debe cargar la epligotis y si se utiliza la rama curva el extremo distal de la misma debe ubicarse en la valcula. Antes de la intubacin se debe hiperventilar al paciente con mscara-bolsaresucitadora con una fraccin inspirada de oxgeno lo ms cercano posible a 100% durante tres minutos aproximadamente. Para evitar la distensin gstrica se colocar una sonda nasogstrica (si no existieran contraindicaciones para su uso), o compresin del cartlago cricoides (maniobra de Sellick), que desplaza y obtura el esfago contra la columna. Si el paciente no se encuentra inconsciente se deber utilizar una secuencia rpida de induccin o sedacin profunda como por ejemplo fentanilo (2 a 4 microgramos/kg) ms midazolam (0.1 a 0.3 microgramos/kg). Cada intento no debe superar los 30 segundos y si en dos intentos no se logra una intubacin exitosa se debe dar paso a alguien con mayor experiencia. Para controlar si la intubacin ha sido exitosa se debe observar una adecuada expansin torcica, entrada simtrica de aire en ambas playas pulmonares. Posteriormente, se constatar con una radiografa de trax, el extremo distal de TET que debe estar ubicado aproximadamente a 2 cm. de la carina. Si no se puede establecer una va area mediante la intubacin se deber proceder a realizar una va area quirrgica (cricotiroideotoma por puncin o quirrgica)

b.2 Cricotiroideotoma: La primera de ellas es la puncin cricotiroidea; para ello se debe identificar la membrana cricotiroidea por debajo del cartlago tiroides, se utiliza una catter sobre aguja N 12 o 14 y se introduce en direccin caudal a 45 hasta vencer el resalto y aspirar aire con la jeringa. Se avanza el catter sobre la aguja y se coloca un adaptador de un tuvo endotraqueal n 3 y se conecta un adaptador en Y; se provee oxgeno a un flujo de 10 a 15 litros por minuto y se ocluye la rama libre del conector en Y en forma espordica. De esta manera se puede ventilar al nio durante 30 a 40 minutos ya que luego de ese tiempo se produce hipercapnia marcada con acidosis respiratoria severa. La cricotiroidotoma quirrgica, tiene las mismas indicaciones que la anterior pero no est recomendada en menores de 8 aos por lo delicada y pequea que es la membrana cricotiroidea hasta esa edad. Las complicaciones de estos procedimientos son la obstruccin de la va area, hemorragia, enfisema subcutneo, neumotrax y laceracin larngea. Si el nio presentara una lesin larngea importante o traqueal o tiene un cuerpo extrao en laringe que no se puede remover, est indicado realizar una traqueostoma de urgencia aunque este procedimiento es peligroso y muy poco utilizado en pacientes peditricos. Para concluir mostraremos un algoritmo de manejo de la va area en pacientes traumatizados. (Figura n 3) MANIOBRAS ELEMENTALES

EVALUAR RESPIRACIN

NO

ADECUADA VENTILACIN Y OXIGENACION

SI

INTUBACION ENDOTRAQUEAL CON INMOVILIZACION CERVICAL

TRAUMATISMO FACIAL SEVERO IMPOSIBILIDAD DE INTUBAR TRAUMATISMO LARINGEO

FRACASA

VIA AEREA QUIRURGICA

Figura N 3

ETAPA B : RESPIRACIN (Ventilacin-Oxigenacin)

Una vez que la va area ha sido asegurada se debe suplementar con oxgeno a altas concentraciones. Si el paciente respira espontneamente se puede colocar una mscara o cnula nasal de acuerdo a la tolerancia del nio, pero si est en apnea o respira de manera inefectiva se debe aportar oxgeno con presin positiva a travs de bolsa vlvula mscara. Los lactantes ventilan primariamente a travs de los movimientos del diafragma, por eso, aquellas condiciones que limiten la excursin diafragmtica como lesin directa del mismo, distensin abdominal, distensin gstrica por aerofagia o leo gstrico pueden dificultar seriamente la respiracin. Esta situacin se puede solucionar con la colocacin de una sonda oro o nasogstrica. Se debe observar la mecnica ventilatoria, la frecuencia respiratoria (depender de la edad del nio), palpar el choque de la punta, evaluar las vibraciones vocales y trquea (muy difcil en nio pequeos), percutir y auscultar ambas playas pulmonares. Es en este momento donde se deben diagnosticar y comenzar el tratamiento de lesiones con riego de muerte como neumotrax hipertensivo, neumotrax abierto, hemotrax masivo, taponamiento pericrdico y trax mvil.

ETAPA C : Circulacin con control de la hemorragia:

La hemorragia y la hipovolemia subsiguiente son causas de muerte habitual en los pacientes traumatizados ya sean nios o adultos, por lo tanto, el fundamento teraputico de esta etapa, ser controlar las hemorragias y prevenir el shock, frecuentemente no diagnosticado en forma precoz. Una de las causas ms frecuente de muerte prevenible en trauma peditrico durante el tratamiento inicial, est determinada por la falla en reconocer el sangrado intraabdominal de manera oportuna, retardando operaciones necesarias. Los parmetros que detectan ms rpidamente el estado de emergencia hemodinmica son: la evaluacin del sensorio, la coloracin de la piel, el pulso y la tensin arterial sistlica (TAS). En la tabla n 3 se observa el porcentaje estimado de volumen sanguneo perdido.

PORCENTAJE ESTIMADO DE VOLUMEN SANGUINEO PERDIDO

SISTEMA PARAMETRO

MENOR AL 25% MODERADA

30 A 40% GRAVE

MAYOR AL 40% EXANGUINANTE

IRRITABILIDAD COMBATIBIDAD CONFUSION SNC LETARGIA ESTADO DE RESPONDE AL CONCIENCIA ESTIMULO DOLOROSO SED DE AGUA ROSADA EN CARA CUELLO Y EXTREMIDADES TIBIAS Y SUDOROSAS RELLENO CAPILAR ALGO ENLENTECIDO

DEPRESION DEL SENSORIO DEBILIDAD RESPUESTA LENTA AL ESTIMULO DOLOROSO MUCHA SED CIANOTICA GRISACEA RELLENO CAPILAR ENLENTECIDO FRIALDAD DE EXTREMIDADE S

PERDIDA DE LA CONCIENCIA PACIENTE COMATOSO

PIEL COLORACION DIAFORESIS

FRIA PALIDA RELLENO CAPILAR MUY ENLENTECIDO

APARATO CIRCULATORIO PULSO TAS

FC AUMENTADA PULSO DEBILITADO REGULAR TAS DISMINUIDA

FC AUMENTADA PULSO MUY DEBILITADO E IRREGULAR TAS DISMINUIDA

TAQUICARDIA BRADICARDIA PULSO FILIFORME O PERDIDA DEL PULSO HIPOTENSION SEVERA PARO CARDIACO

VOLUMEN MINUTO URINARIO

VOLUMEN MINUTO URINARIO DISMINUIDO DENSIDAD URINARIA AUMENTADA

OLIGURIA HIPERAZOEMIA ANURIA DENSIDAD URINARIA MUY ELEVADA

Tabla N 3

La presin efectiva de pulso (presin arterial media), el volumen minuto urinario y la medicin de la presin venosa central son muy buenos parmetros para determinar el estado hemodinmico, pero requieren de un tiempo a veces no disponible. EL PULSO SE CONVIERTE EN UN MUY BUEN ALIADO PARA LA VALORACION HEMODINAMICA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Las siguientes afirmaciones debern servir de gua y orientacin:

Con pulso radial palpable: TAS igual o mayor a 90 mmHg. Con pulso femoral sin pulso radial palpable: TAS entre 50 y 90 mmHg. Sin pulsos palpables: Tensin arterial menor a 50 mmHg (iniciar maniobras de Resucitacin cardiopulmonar) La comparacin del pulso carotdeo y radial en los nios no es de utilidad. Un pulso dbil y rpido con una frecuencia mayor a 130, es un signo frecuente de shock en todos los nios exceptuando los recin nacidos. Recordar que la frecuencia cardaca tambin puede aumentar por miedo y/o fiebre.

C.1 Control de hemorragias: Manejo y tratamiento 1. Colocar al paciente en decbito horizontal y con la cabeza en ligera flexin. Si es posible administrar oxgeno a flujos altos (10 a 12 litros por minuto con una FIO2 de 100%). 2. Aplicar presin digital sobre los puntos de sangrado o en una arteria proximal. 3. En ocasiones se podrn utilizar vendajes compresivos, especialmente si existiesen lesiones extensas de partes blandas. Los hematomas fracturarios son cohibidos mediante el uso de frulas insuflables, que adems aportan ventajas como el alineamiento de los ejes de los miembros, evitan exposiciones seas y disminuyen el dolor por la inmovilizacin que proveen.

!!! NO UTILIZAR TORNIQUETES NI PINZAS HEMOSTATICAS A CIEGAS!!! RECORDAR QUE LA FUIDOTERAPIA PUEDE AL ELEVAR LA PRESION

INCREMENTAR LA HEMORRAGIA, ASI COMO TAMBIEN FAVORECE APARICION DE HIPOTERMIA SI LAS SOLUCIONES SE ENCUENTRAN A TEMPERATURA AMBIENTE (20-25)

LA

4. En la etapa hospitalaria, si el paciente fue trasladado sin vas, se debern procurar 2 accesos vasculares para la infusin de lquidos y medicamentos as como tambin para la extraccin de muestras para laboratorio, que debern realizarse simultneamente. Las muestras para el laboratorio se solicitarn en la etapa hospitalaria de atencin y slo incluirn los siguientes pedidos: a) Grupo sanguneo y factor (clasificacin y pruebas cruzadas) b) Hematocrito c) Prueba de embarazo, alcoholemia y determinacin de drogas cuando estn indicadas (pacientes adolescentes y situaciones especiales). Solicitar en esta etapa otro tipo de anlisis no ayudara en nada a evaluar el contexto general del traumatizado. No se recomiendan utilizar punciones centrales (SUBCLAVIA), puesto que aumentan el riesgo de neumotrax e interfieren con las maniobras sobre la va area.

No debern intentarse punciones FEMORALES en ausencia de pulso femoral o ante la presencia o sospecha de traumatismo abdominal.

La primera venopuntura deber colocarse preferentemente en el pliegue de flexin del codo, (venas medianas ceflicas, baslicas o tributarias). La velocidad de administracin de lquidos est en relacin directa al dimetro interno de la luz del catter y a la presurizacin del sistema y es inversamente proporcional a su longitud, por lo que se recomienda la colocacin de vas gruesas y cortas. (Si no se dispone de presurizadores se deber colocar el manguito del tensimetro a 300 mmHg sobre el reservorio del lquido de infusin.) Ante la imposibilidad de lograr un acceso vascular adecuado se practicar un nuevo intento y si se fracasa se recomienda utilizar la va intrasea (VIO) en nios pequeos o canalizar la vena safena interna premaleolar en los nios mayores. La necesidad de nuevas vas intravenosas, reconocer como regla de oro el sentido comn y se juzgarn de acuerdo al grado de inestabilidad hemodinmica y a la respuesta clnica del paciente. Para un paciente peditrico grave rara vez se necesiten ms de 3 4 vas. Se podr utilizar la va intrasea si no se logran buenos resultados inmediatos con el establecimiento de las vas perifricas.

En situaciones de emergencia, hallar una va de acceso vascular, es frecuentemente difcil, en esos casos la va intrasea ha probado ser segura y efectiva, para la administracin de lquidos y medicamentos, siendo un procedimiento alternativo vlido. Va intraasea: Indicaciones: 1. Paciente en paro cardaco al que no se le encuentra fcilmente acceso venoso perifrico. 2. Paciente hipovolmico que requiera traslado prolongado. 3. Paciente que requiera medicacin EV urgente y que no tenga disponible una va venosa. Contraindicaciones: 1. Fractura proximal al sitio de puncin. 2. Desvitalizacin de partes blandas y/o infeccin en el sitio de puncin. Tcnica: Se ha referido el uso de agujas para mdula sea y/o trcares, pero una aguja hipodrmica Standard calibre 16-18 o una aguja de puncin lumbar con mandril, pueden ser insertadas en la cara anterior de la tibia, 1 a 3 cm. por debajo de la tuberosidad anterior de la tibia. La aguja debe ser dirigida en forma perpendicular o levemente inclinada hacia abajo, para prevenir la lesin del cartlago de crecimiento. No se utilizar por ms de 12 a 24 horas para reducir el riesgo de complicaciones. Tan pronto como se consigan otros accesos venosos deber ser retirada. Complicaciones: si bien son infrecuentes las mismas, son atribuibles a la puncin intrasea y podemos enumerar: osteomielitis (menor al 1% referido en algunas series), lesin del cartlago de crecimiento, fractura del hueso punzado cuando se utilizan trcares, embolia grasa, lesin de la mdula sea, sepsis e infiltracin subperistica por incorrecta ubicacin de la aguja. Como este procedimiento no est libre de complicaciones conviene siempre obtener el permiso o autorizacin del director mdico del equipo de trauma. C.2 Reposicin del volumen intravascular EXPANSION DE VOLUMEN Y MANTENIMIENTO DE UNA ADECUADA CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CIRCULANTE

* Ninguna medida de sostn tiene posibilidades de xito si la hemorragia persiste y no se detiene.

El objetivo principal ser restablecer una adecuada perfusin tisular. No slo debe expandirse el espacio intravascular sino tambin el intersticial, adems de mantener los valores apropiados de hemoglobina. El tratamiento realizado durante las etapas iniciales permite una recuperacin completa con mnima morbilidad. La volemia de un paciente peditrico est calculada entre 60 a 80 ml/kg un 8 a 9% del peso corporal total. Los valores utilizados para la resucitacin expansiva corresponden al 25% de la volemia efectiva = 20 ml/kg. Para reponer un 25% de prdida en volemia, se requieren 60 ml/kg de una solucin cristaloide, puesto que la misma responde a la regla del 3 a 1. Recordar que el aporte de cristaloides tendr solamente un tercio de efectividad en rellenar el espacio intravascular (dos tercios para el espacio intersticial), comparado con la sangre o con una sustancia anloga (Regla 3 a 1: Por cada ml de sangre perdida se repondrn 3 ml de cristaloides). Las soluciones con dextrosa no debern ser administradas, a menos que se compruebe una hipoglucemia. La hiperglucemia secundaria a su utilizacin provoca diuresis osmtica y potenciara el desarrollo de la acidosis lctica. Las soluciones infundidas se debern entibiar. La hipotermia altera la hemostasia, puede causar hipertensin pulmonar, reduce la frecuencia cardaca, la tensin arterial, el flujo cardaco y aumenta la resistencia vascular sistmica, se altera la liberacin de oxgeno desde la hemoglobina a los tejidos (desva la curva de disociacin de la hemoglobina a la izquierda) y aunque se haga un correcto aporte de volumen, se reducen las probabilidades de supervivencia. Por tal motivo, las infusiones debern pasar a temperatura ambiente 20 C a 25 C o mejor an, ser calentadas con microondas hasta 39 C. La sangre de banco refrigerada a 4 C se puede calentar a bao Mara o mediante infusin simultnea, con una tubuladura en Y con soluciones cristaloideas a 40 C y la sangre a temperatura ambiente.

* Recordar: que la sangre, el plasma y las soluciones que contengan glucosa no deben ser calentadas con microondas.

Luego de cada expansin en bolo a 20 ml/Kg (hasta 3 en total), se deber reevaluar sistemticamente la condicin clnica del paciente y ante la falta de respuesta se deber sospechar la presencia de sangrado activo (que requieren la administracin de sangre y de la intervencin del cirujano infantil).

Un nio con shock hipovolmico, frecuentemente requerir durante la primera hora de tratamiento resucitativo un aporte entre 40 a 60 ml/Kg y en ocasiones de extrema gravedad 100 a 120 ml/Kg. En los casos dudosos en donde se evala la necesidad de ciruga versus conducta abstencionista, es til verificar el ritmo y el volumen de las prdidas segn los siguientes axiomas: 1. Un ritmo de prdida del 5% de la volemia por hora, sostenido por 4 horas sugiere hemorragia activa y necesidad de ciruga. 2. Una prdida mayor al 30% de la volemia durante 24 horas sugiere tratamiento quirrgico. 3. Prdidas mayores al 50% de la volemia en 72 horas deben considerarse pasibles de tratamiento operatorio. 4. Cuando la hemorragia provenga de un sector donde el riesgo de una hemorragia potencialmente masiva estuviese presente y comprometa rpidamente la vida, ejemplo corazn, aorta, etc. Si bien es difcil estimar la cantidad de volumen intravascular perdido y las cantidades de lquidos que requiere un paciente para ser resucitacin hemodinmica en la etapa de atencin inicial, podemos calcular la gravedad de las prdidas de lquidos y sangre basados en la presentacin clnica del paciente a su ingreso. Se recomendar tener en cuenta la TASA DE SANGRADO estimado para cada lesin, especialmente cuando se trate de fracturas de fmur y pelvis, cavidad pleural y abdominal. El retroperitoneo puede albergar una muy importante cantidad de sangre y es frecuentemente fuente de hemorragia oculta. Es conveniente que ni bien se comience con la reposicin de volumen con cristaloides, se tenga a mano lo que el paciente hipovolmico ha perdido y necesita: SANGRE. Se pedir con carcter de urgencia grupo, factor y pruebas serolgicas, an sabiendo que las pruebas de compatibilizacin (hemoclasificacin y pruebas cruzadas) demoran un tiempo promedio de 60 minutos an en los mejores bancos de sangre. El jefe del equipo de trauma decidir en base al anlisis pormenorizado de cada paciente si se est en condiciones de esperar o no ese tiempo. Si la necesidad teraputica as lo amerita, se utilizar sangre de grupo O negativo para evitar riesgos de sensibilizacin ulterior. La decisin se fundamentar en el riesgo aumentado de muerte que presentan los pacientes descompensados y en estado de shock. (Este tipo de transfusin puede tener un cierto grado de incompatibilidad respecto de anticuerpos menores y debe tenerse en cuenta.)

La sangre de banco, como desventaja no contiene factor V, VIII ni plaquetas por lo que se recomendar, cuando las transfusiones son masivas (peso x 8%9%), administrar plasma fresco congelado (10 a 20 ml/kg) o sangre recin extrada. La administracin de gluconato de calcio estar indicada especialmente cuando la transfusin sangunea fue realizada en forma muy rpida. Se completarn los controles con coagulogramas bsicos (KPTTrecuento de plaquetas y tiempo de protrombina) para prevenir los disturbios de coagulacin secundarios a la reposicin sangunea, a la hemodilucin, a los antecedentes de ingestin de medicamentos que alteran la coagulacin y a la existencia de enfermedades hemorragparas previas. Si se considera necesario se podr indicar 1 a 2 unidades de plaquetas por cada 5 kg de peso corporal para mantener el nmero de plaquetas circulantes por arriba del umbral hemorragia: 50.000 plaquetas/ml.} SUSTITUTOS DE LA SANGRE: congneres anlogos Existen sustitutos de la sangre como los perflorurocarbonos o soluciones de hemoglobina que cumplen la funcin de transportar oxgeno y mantener el volumen intravascular. Tendran la ventaja de ser compatibles con todos los grupos sanguneos y poder ser administrados a pacientes que por razones religiosas no acepten la transfusin de sangre o hemoderivados. Luego de categorizar la magnitud del sangrado las decisiones teraputicas debern ser el resultado de una correcta y rpida evaluacin de la resucitacin con lquidos y de la perfusin tisular. Los sntomas y signos de emergencia hemodinmica restablecidos, como la normalizacin de la tensin arterial sistlica y de pulso, junto con la normalizacin de la frecuencia cardaca son datos clnicos elocuentes que el estado hemodinmico se ha estabilizado. Si bien el primer paso est cumplido, estos parmetros nada dicen acerca de la perfusin tisular en los parnquimas nobles. La recuperacin del sensorio, de la coloracin de la piel y la normalizacin del ritmo diurtico es una prueba importante y razonablemente sensible para evaluar una perfusin tisular adecuada, conseguida por medio de un adecuado aporte de oxgeno y de una masa de glbulos rojos circulantes suficientes. Un paciente lcido raramente tiene un dficit importante de su volumen circulatorio efectivo. La reduccin del 50% de la volemia origina alteraciones en el estado de conciencia. Se deber considerar que el registro del gasto urinario, aunque algo tardo, es uno de los mejores parmetros para valorar la respuesta al tratamiento inicial. (Valores normales: recin nacidos 2 ml/kg/hora, menores de un ao 1.5 ml/Kg/hora, mayores de 1 ao 1 a 0,5 ml/kg/hora segn edad). Las causas de hipotensin por hipovolemia en el paciente politraumatizado durante las primeras horas del accidente son: 1.Hemorragia externa, 2. Hemorragia intracavitaria (abdominal-torcica), 3.Hemorragia de partes blandas, pelvis y retroperitoneo.

Otras causas de shock sin prdida de sangre son: 1.Neumotrax hipertensivo, 2.Taponamiento cardaco o disfuncin miocrdica, 3. Lesin medular (shock espinal o del gran espacio). La determinacin de la presin venosa central es considerada un procedimiento muy til no slo para monitorizar la hemodinamia, sino tambin para evaluar la precarga y la sobrecarga de lquidos si es que existiese luego de la resucitacin.

D- ETAPA D: Evaluacin del dficit neurolgico, exposicin corporal total con control y tratamiento de la hipotermia

D.1 Evaluacin neurolgica: La evaluacin neurolgica (dficit neurolgico) durante la evaluacin primaria tiene como objetivo primordial realizar una somera y rpida valoracin del estado neurolgico del paciente traumatizado durante la atencin inicial. Los cambios neurolgicos pueden indicar la presencia de patologa intracraneana o una disminucin en el aporte de oxgeno o de perfusin tisular. La observacin dinmica del deterioro del estado neurolgico plantea la necesidad de una reevaluacin rpida de la oxigenacin, ventilacin y perfusin del paciente. Es muy importante recalcar que las vctimas peditricas poseen una alta frecuencia de traumatismos encefalocraneanos y que las lesiones vertebro medulares son habitualmente halladas a nivel de la columna cervical. Por sus caractersticas anatomofisiolgicas, los nios pueden presentar graves lesiones medulares sin compromiso seo, por lo que se recomienda considerar siempre que todo paciente traumatizado posee una lesin medular hasta que la evaluacin definitiva sea realizada por el especialista espinal peditrico. El sndrome SCIWORA, sigla que en ingles significa compromiso medular sin lesin sea radiolgicamente demostrable, ocurre en un 50% de las lesiones medulares en pediatra. Durante el examen del paciente se mantendr la ventilacin y se administrar oxgeno no olvidando la correcta inmovilizacin del neuroeje.

Las herramientas utilizadas en la valoracin del estado neurolgico son: 1-ndice de Trauma Peditrico (ITP) que objetiva las siguientes situaciones: paciente despierto, lcido. Paciente obnubilado o con prdida de conocimiento y paciente en coma o descerebrado. 2-AVDI: Alerta, verbal, dolor e inconciencia.

3-El chequeo del estado de conciencia, el tamao pupilar y su reactividad refleja. 4-El Mini-examen neurolgico (MEN): Escala de Glasgow, tamao pupilar y debilidad, paresias o parlisis de los miembros. Pupilas: comparar simetra y tamao (normal de 1 a 4 mm. Con variaciones mayores a 2 mm considerar patologa) 5-Escala de Coma de Glasgow (recomendable solo a partir de la etapa de atencin inicial hospitalaria cuando el paciente tenga gases arteriales normales y en estabilidad hemodinmica). Escala o score de coma de Glasgow.

NIVEL DE CONCIENCIA: Cmo se evala? Recordar AVDIA-Nivel de conciencia ALERTA El paciente responde a rdenes simples, abre y cierra los ojos, etc. En los ms pequeos observar actitud frente a la exploracin, llanto, seguimiento visual, etc. V-Responde a estmulos VERBALES D-Responde a estmulos DOLOROSOS I - INCONCIENCIA

Qu evala el estado de conciencia?

El compromiso del estado de conciencia es una muy buena gua para valorar la inadecuada oxigenacin y perfusin a nivel cerebral, secundaria a shock hipovolmico. Un paciente lcido rara vez tiene un dficit importante de su volemia. La reduccin de ms de un 50% del volumen circulante origina prdida de la conciencia. Las alteraciones resultantes podrn responder tambin a traumatismos craneoenceflicos o a intoxicacin por drogas y/o alcohol (aunque es infrecuente en nios, puede ser necesario solicitar muestras para sangre y orina). Recordar que el tratamiento actual de las lesiones traumticas cerradas de crneo basan sus acciones en el mantenimiento de la presin de perfusin cerebral (PPC) adems del control de la presin intracraneana (PIC), principalmente a travs del soporte de la presin arterial media (PAM)

* La presin efectiva de perfusin enceflica resulta de la diferencia entre la presin de pulso (presin arterial media) y la presin intracraneana, generando la siguiente ecuacin (PPC = TAMPIC)

De acuerdo a lo expuesto, en los pacientes politraumatizados con lesin craneoenceflica se deber mantener la TAM dentro de parmetros normales para evitar la hipoxia cerebral y sus lesiones. Slo digamos que el TEC severo con hipovolemia tiene una mortalidad mayor al 90%, comparado con cifras menores al 50% cuando se corrige rpidamente el estado hemodinmico.

D.2 Exposicin corporal total con control y tratamiento de la hipotermia:

La ltima fase de la revisin primaria concluye con la exposicin completa del paciente. Si es necesario se cortarn cuidadosamente las ropas por sus costuras y se valorar el frente, el dorso y los flancos del nio con control de la hipotermia y la menor movilizacin posible. Es necesario observar detalladamente el dorso del paciente, especialmente cuando se trate de heridas penetradas. El uso de frazadas y la adecuada temperatura ambiente de la sala de reanimacin contribuirn a mantener la homeostasis trmica especialmente cuando se estn tratando nios menores de 1 ao.

SEGUNDA REVISION: La revisin secundaria (segundo examen) consiste en una exploracin semiolgica completa, minuciosa, sistematizada y sucesiva del paciente traumatizado. La misma se realizar con el paciente sin ropas Realizada de cabeza a los pies, incluir la evaluacin detallada de orificios y cavidades introduciendo ...dedos y tubos en todos los orificios... Es el momento de colocar las sondas oro o nasogstrica y vesical siempre que no se hallen contraindicaciones formales. La colocacin de ambas sondas tendr una finalidad diagnstica y teraputica. El avenamiento de sangre por sonda nasogstrica evidenciar sangrado digestivo y la aspiracin de aire evitar la hiperinsuflacin gstrica tan comn en los nios. La aerogastria resultante de una respiracin frecuente y superficial secundaria al dolor, eleva el hemidiafragma izquierdo empeorando la expansin de la base pulmonar homolateral, favorece la produccin de vmitos y provoca un intenso dolor a nivel epigstrico.

La sonda vesical por igual motivo evidencia la presencia de sangrados, permiten estudiar en forma retrgrada el tracto urinario inferior, evita el globo vesical y mide el flujo minuto urinario. La segunda revisin es considerada la tomografa semiolgica ya que recorre de a tramos la totalidad del cuerpo del paciente, observando, palpando, percutiendo y auscultando. Se podr realizar ahora s, un examen neurolgico ms detallado. Se registrarn los signos vitales y se obtendr una historia clnica muy detallada, donde se documenten los sntomas presentes, antecedentes alrgicos, medicaciones recibidas, enfermedades previas, ltima ingesta y eventos que precedieron al accidente. El triage radiolgico que completar el examen, incluir solamente la radiografa de columna cervical de perfil (con la visualizacin de la primera vrtebra cervical a la primera dorsal), la panormica de pelvis y el frente de trax con el paciente incorporado o sentado, siempre que no haya fracturas en la pelvis. Ninguna otra placa es necesaria en este momento, luego se podrn solicitar todos los estudios y exmenes complementarios que los especialistas crean necesario.

EVALUACION Segmento corporal

SECUNDARIA Qu hacer?

Qu evaluar?

Cabeza

Ver y palpar toda la cabeza -Control va area expedita: maniobras elementales vs. -Evaluar pupilas y pares avanzadas craneanos -Control de hemorragias -Heridas penetrantes, hundimientos y scalp - -Inmovilizar la cabeza con Hematomas - Edemas. control de movimientos laterales -Oto-rinorragia y prdidas de LCR -Quemadura de va area -Ojos de Mapache y Signo de Batle

Ver, palpar y auscultar Cuello -Ingurgitacin yugular Pulso central carotdeo -Centralizacin traqueal -Heridas penetradas -Enfisema subcutneo -Hematomas expansivos y edemas -Contracturas musculares y dolor -Quemaduras Abrasiones

-Inmovilizar el neuroeje -Control de hemorragias -Solidarizar elementos empalados (slo sacar si obstruyen la va area) -Rx. cervical de perfil

-Drenaje pericrdico Ver, palpar, auscultar Trax percutir,

pleural

y/o

-Control de hemorragias

-Heridas penetradas contusiones

y -Solidarizar elementos empalados (slo retirar si dificultan RCP) -Evaluar hemoneumotrax abierto o cerrado . -Estabilizar pared torcica

-Evaluar dolor torcico

-Taponaje parcial con gasa vaselinada (sangrante-Estabilidad de pared aspirante de trax) torcicafracturas, quemaduras, etc. -Rx. trax frente -Agrandamiento del rea de matidez cardaca y/o ruidos cardacos alejados

Ver, palpar, auscultar Abdomen

percutir,

-Control de hemorragias -Solidarizar empalados elementos

-Heridas penetradas contusiones

-Sujecin antisptica de -Abraciones por cinturn evisceraciones con gasas de seguridad embebidas en S.fisiolgica -Presencia hemoperitoneo de y envoltura de polietileno

-Grado de reaccin parietal -Existe Violacin peritoneal

Ver, palpar. Sangrado rectal y/o uretral -Elevacin de prstata y/o hematomas deformantes en perin o expansivo. -Control de hemorragias -Lesin vagina. de recto y/o -Tacto rectal: ver tonismo esfinteriano, prstata etc. anillo -Ruptura de uretra, eventual uretrografa

Pelvis Perin Recto

-Estabilidad pelviano

del

-Asimetras seas y -Rx de pelvis-uretrografa fracturas expuestas retrgrada-cistografa internas y externas -Hemorragias quemaduras externas-

-Priapismo -Evaluar sensibilidad dolor y

Ver, palpar, auscultar -Buscar seas

percutir,

deformidades

Dorso

y fracturas Edemas -Control de hemorragias quemaduras -Solidarizar elementos -Presencia de orificios de empalados salida y o heridas penetradas -Evaluar hematomas quemaduras, dolor sensibilidad. -Evaluar posicin y ejes y y

Extremidades

-Inmovilizacin solidaria o -Deformidades, ferulado hematomas edemas Quemaduras - Vendaje estril de fracturas expuestas -Fracturas expuestas y/o cerradas -Control del dolor -Pulsos, temperatura, crepitaciones y heridas. Sensibilidad y motricidad

TRATAMIENTOS DEFINITIVOS:

Una vez terminado el examen secundario se recategorizar al paciente calculando con el poder de discriminacin del ISS el ndice de severidad lesional y su mortalidad con el AIS revisin 90. La etapa de los tratamientos definitivos contempla el tratamiento de los segmentos corporales comprometidos y lesionados, cuyo manejo estar a cargo de los especialistas llamados en interconsulta. Siempre se deber priorizar la estabilidad de los pacientes a la atencin especializada y esta slo se llevar a cabo luego de finalizada la evaluacin diagnstica realizada por los encargados de la atencin inicial.

COMENTARIO FINAL El resultado final en trminos de muerte e incapacidad de los cuidados suministrados a un nio, est principalmente determinado por la calidad de la atencin prehospitalaria recibida en los primeros momentos despus de la lesin. El tratamiento correcto y eficaz del paciente traumatizado es una tarea compleja y demandante que comienza con la llegada del equipo de salud al sitio del evento traumtico y no con el ingreso hospitalaria del paciente El tiempo ideal en escena, deber ser menor a los 10 minutos tratando de realizar un examen primario que permita determinar situaciones de cargar y llevar. La ora dorada debe ser respetada e inclusive disminuida, especialmente cuando las lesiones incluyen el compromiso craneoenceflico de la vctima. Un principio general que se aplica a la evaluacin meticulosa del trauma, est dirigido a proveer una adecuada cantidad de oxgeno a cada clula de la economa, tratando primero las lesiones que comprometen la vida. La capacidad para evaluar y tratar rpidamente estas condiciones, hace la diferencia entre un buen mdico y un emergentlogo.

El Trauma en la Vejez
El trauma es una de las principales causas de muerte y de ocurrencia de lesiones durante la vejez. En 1950 la poblacin de 60 aos y ms llegaba al 7% de la poblacin total, mientras que en 1995 esa misma franja etaria alcanza un 14%, lo que representa un total de 4.760.000 personas. Para el 2025 se proyecta que dicho grupo representar el 17% de la poblacin total del pas, lo que significa unas 7 millones de personas y para el 2050 ser del 24%, casi 13 millones de personas. Causas globales de muerte Enfermedades cardacas 894x105 Enfermedades neoplsicas 872x105 E.P.O.C. 152x105 Accidente vascular enceflico 144x105 Diabetes 74x105 Neumona 59x105 Trauma 47x105

Accidents Facts. National Safety Council 1993 En Argentina en 1991, el 25% del total de las personas mayores de 60 aos, tena ms de 75 aos. Este sector -que se denomina vejez frgilrepresentaba ms de 1 milln de personas. Para el ao 2025 se espera que ese porcentaje alcance al 30%, es decir que habr ms de 2 millones de personas con ms de 75 aos. La longevidad se encuentra asociada a la enfermedad, la discapacidad y la dependencia. La poblacin anciana se caracteriza por una mayor mortalidad, cambios en la estructura y la funcin corporal, una falta de reserva fisiolgica, una inadecuada nutricin y mayor susceptibilidad a las complicaciones. A continuacin se pueden observar las causas de muerte por trauma en la poblacin anciana de Estados Unidos: Causa de Muerte 65-74 aos 75 y ms Colisiones de vehculos a motor 19 x 105 30 x 105 Cadas 9 x 105 59 x 105 5 Quemaduras e incendios 3 x 10 6 x 105

TRAUMA DURANTE EL EMBARAZO

INTRODUCCIN

Actualmente se considera que uno de cada doce embarazos sufre algn tipo de trauma o atentado violento contra la mujer gestante. El trauma es en algunos pases desarrollados la primera causa de muerte en mujeres en edad reproductiva (14 a 44 aos). La mayora de estas muertes se deben a accidentes, seguidas por el homicidio y el suicidio. De las muertes accidentales, la causa ms frecuente son los accidentes en vehculos automotores, la violencia personal y el suicidio son responsables del 0,03% de las muertes en mujeres en los aos reproductivos, mientras que la mortalidad materna de origen obsttrico o de complicaciones propias del embarazo es de 0,008%. El hecho de que los casos de trauma no sean identificados y revisados de manera rutinaria en los comits de mortalidad materna hace que las estadsticas que asocien la muerte accidental y el embarazo sean incompletas. De otro lado, la incidencia de trauma no fatal durante la gestacin, probablemente, tambin es reportada de manera parcial. Con la participacin activa de la mujer a lo largo del embarazo en la fuerza de trabajo, se estima que ella est expuesta a los mismos riesgos de sufrir diferentes tipos de trauma que la poblacin general. Aunque no se ha demostrado que el trabajo incremente el riesgo de trauma en la mujer embarazada, el ambiente laboral incluye riesgos como viajes largos hacia el lugar del trabajo, utilizacin de diferentes medios de transporte, subida y bajada de escaleras, paso de obstculos, movilizacin en conglomerados humanos, manejo de maquinaria, que hacen lgico asumir que el riesgo de trauma est incrementando. Tambin la prctica de actividades recreativas de manera casi igual a la mujer no embarazada hasta cerca del trmino de la gestacin, impone mayo res riesgos de trauma. Se postula que este riesgo aumentado en la mujer gestante es por razones que incluyen la inestabilidad y las alteraciones del hbito corporal asociadas con el embarazo con la consecuente alteracin en el centro de gravedad. Tambin la fatiga propia del embarazo incrementa los riesgos de diferentes tipos de accidentes y lesiones. Consecuentemente, se ha reportado que dichos riesgos incrementan a medida que progresa el embarazo. As por ejemplo, el riesgo de trauma en el primer trimestre de gestacin es de 8,8%, de 40% en el segundo, y de 52% en el tercer trimestre. Esto hace de manera invariable que el trauma materno cobre una importancia mayor dentro de las causas de morbimortalidad perinatal.

El manejo adecuado del trauma gestacional requiere la interaccin coordinada de un equipo multidisciplinario, que empieza en condiciones ideales, en el escenario del trauma con la estabilizacin de la paciente por parte del equipo paramdico de rescate y transporte. En el mbito hospitalario, interactan el mdico de urgencias, el cirujano de trauma, el obstetra perinatlogo familiarizado con el manejo del paciente en estado crtico, anestesilogo, neonatlogo, cirujano peditrico y otros especialistas quirrgicos. Se requiere la definicin especfica y coordinacin del papel de cada uno para procurar la optimizacin de los resultados de las diferentes maniobras diagnsticas y teraputicas. En la evaluacin inicial de la mujer gestante traumatizada, se requiere el entendimiento y conocimiento de los cambios anatmicos y fisiolgicos propios del embarazo que alteran los resultados de diferentes mtodos diagnsticos, las de las decisiones teraputicas y no menos importante, la respuesta materna y fetal al trauma. Estos cambios en el examen fsico y las pruebas paraclnicas incluyen alteraciones hemodinmicas, de funcin respiratoria, renal, gastrointestinal, hematolgicas y de coagulacin, entre otras; que hacen del cuidado de la gestante traumatizada y del feto un reto interesante. Figura 1. Valoracin Obsttrica por Ecografa. Unidad Materno Fetal, F.S.F.B ALTERACIONES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL EMBARAZO Alteraciones anatmicas del tracto reproductor Talvez el rgano reproductivo de mayor importancia desde el punto de vista traumatolgico por su prominencia y mayor exposicin es el tero. De ser un rgano muscular casi slido de aproximadamente 7,5 x 5,0 x 2,5 cm. y de 50 a 70 g, en estado no gestante, pasa por medio de hiperplasia e hipertrofia de las clulas miometriales a ser un rgano de 20 x 25 x 22,5 cm. y de aproximadamente 1.000 g al trmino del embarazo. Durante el primer semestre de gestacin el tero tiene una gruesa pared muscular y es totalmente intra plvico de tal manera que est protegido del trauma por la pelvis sea haciendo in frecuentes en este momento del embarazo las lesiones del tero y su contenido. Hacia la semana doce de gestacin el fondo uterino comienza a emerger de la pelvis para hacerse intraabdominal. Sus paredes se van haciendo progresivamente ms delgadas, especialmente en el segmento inferior, donde se va adhiriendo laxamente a la vejiga urinaria que asciende progresivamente para hacerse tambin, al trmino del embarazo, un rgano intra abdominal. El tero grvido sin embargo, sirve de proteccin para otros rganos abdominales en caso de trauma penetrante.

Muchos estudios han mostrado un incremento del flujo sanguneo uterino durante el embarazo. De un flujo basal de aproximadamente 30 a 40 ml por minuto en el tero no grvido, aumenta aproximadamente a 500 a 700 ml por minuto en el tero al trmino del embarazo. De este flujo vascular 80 a 85% corresponde al incremento del flujo en el lecho placentario. Esto ltimo tiene implicaciones en la mujer gestante traumatizada, ya que una hemorragia debida a un abruptio placentario postraumtico puede tener consecuencias fatales. El sistema vascular tero placentario es de baja resistencia y carece de mecanismos de auto regulacin; por consiguiente el flujo sanguneo al tero y la placenta es dependiente de la presin arterial. Sin embargo, existen mecanismos de regulacin a travs del sistema nervioso central y tambin de respuesta hormonal y catecolaminas durante el trauma, este ltimo hecho fisiolgico cobra su mayor importancia en el manejo de la paciente en estado de shock, particularmente con el uso de expansores de volumen, el uso de vasopresores de soporte y las maniobras de resucitacin cardiopulmonar. El miometrio adems, tiene una gran capacidad comparado con el tejido placentario que es relativamente rgido, lo que hace que en lesiones por desaceleracin exista un riesgo importante de desprendimiento anormal y prematuro de la placenta especial mente en las de localizacin anterior y lateral. El lquido amnitico tiene como una de sus funciones proteger al feto o servir de amortiguador contra traumatismos directos sobre el tero. En condiciones normales el volumen del lquido amnitico aumenta progresivamente durante el embarazo desde 200 ml a las 16 semanas de gestacin, hasta un mximo de 980 a 1000 ml a las 34 a 35 semanas. Posteriormente, con variaciones importantes, este volumen empieza a disminuir progresivamente y desde la semana 38 hasta la 43 el volumen disminuye cerca de 150 ml por semana. Es te concepto tiene importancia clnica en la paciente traumatizada, ya que el trauma puede ser causa de ruptura prematura de las membranas complicando el riesgo perinatal por trauma con situaciones como la infeccin intraamnitica y la prematurez. Es importante tambin tener en cuenta la congestin vascular, particularmente la dilatacin del sistema venoso plvico por aumento de la presin venosa en la pelvis y los miembros inferiores, debido a la falta de vlvulas a nivel de las venas femorales, hipogstricas y ovricas. Este aumento en la presin se debe a la compresin uterina sobre la vena cava inferior, ms pronunciada en la posicin supina durante el ltimo trimestre y a la compresin de las venas iliacas por el polo ceflico fetal al final del embarazo. Estos cambios en la circulacin venosa, sumados a la hiper coagulabilidad secundaria normal a la gestacin, imponen sobre la mujer gestante traumatizada un riesgo importante de sufrir accidentes tromboemblicos, que pueden compro meter el resultado de las diferentes modalidades teraputicas. Alteraciones cardiovasculares y hemodinmicas

 Volumen sanguneo. Hacia la dcima semana de gestacin el volumen intra vascular materno comienza a incrementarse alcanzando niveles 50% por encima del volumen plasmtico de la mujer no embarazada hacia la mitad del tercer trimestre, mantenindose as hasta la semana 36 y posteriormente disminuyendo hacia el trmino. Este incremento en el volumen plasmtico contribuye en 35 a 40% del incremento en el volumen sanguneo. De otro lado, la masa eritrocitaria se incrementa en 10 a 15%. El incremento no proporcional del volumen plasmtico resulta en anemia fisiolgica del embarazo. Estos cambios ayudan a mejorar el flujo sanguneo, especialmente en rganos como la unidad tero placentaria: 500 - 700 ml/min al trmino del embarazo, lo que constituye ms del 10% del gasto cardiaco, el rin: 400 ml/min, los senos: 200 ml/min, la piel: 300 ml/min, y otros rganos 100 ml/min. Este estado de hipervolemia fisiolgico en vez de ser perjudicial, puede proteger a la madre contra la hemorragia durante el embarazo y el parto. En una mujer embarazada normal con las prdidas sanguneas en un parto normal (aproximadamente 500 ml) o en una operacin cesrea (aproximadamente 1000 ml) no se observan mayores cambios hemodinmicos, mi entras que en la mujer no gestante, prdidas sanguneas de esta magnitud, podran traducirse en alteraciones hemodinmicas como taquicardia y por lo menos cambios posturales de la presin arterial. En gestantes traumatizadas con sangrado excesivo las manifestaciones hemodinmicas que indican la necesidad de transfusin, usualmente no se hacen evidentes sino con prdidas sanguneas de 1500 a 2000 ml, sin embargo, en estas circunstancias la presin arterial se mantiene a expensas de una reduccin en el flujo sanguneo esplnico y tero placentario con el consecuente riesgo de sufrimiento fetal. El uso de vasopresores alfa adrenrgicos aunque mejora la presin arterial materna, causa una disminucin ms marcada del flujo tero placentario y de la oxigenacin fetal. La administracin del lactato de Ringer en volmenes suficiente mejora la PaO2 fetal. Actualmente existe evidencia de que vasopresores en la paciente obsttrica eleccin, ya que tiene un menor efecto placentario e incluso mejora la acidosis hipotensa. ante la necesidad del uso de la efedrina es el vasopresor de presor sobre la circulacin tero de hipo perfusin en la gestante

Frecuencia cardiaca. Aunque las mediciones de frecuencia cardiaca desde el punto de vista clnico y experimental se ven afectadas por mltiples factores como la ansiedad, el estrs emocional, la actividad fsica, el calor, etc., en la mujer embarazada se ha visto que durante el sueo hay un incremento de ste entre 10 a 15 pulsaciones por minuto. Dbito cardiaco (Q). De acuerdo con mediciones radiolgicas, durante el embarazo el tamao del corazn aumenta aproximadamente 12%. Esto tericamente aumentara el volumen del llenado diastlico. Sin embargo, cierto grado de hipertrofia contribuye al aumento radio lgico del tamao del

corazn sin que se refleje en aumento anatmico del volumen de las cmaras cardiacas. Es importante tener en cuenta que el gasto cardiaco vara durante el embarazo de acuerdo con la posicin materna. Si se mide en posicin supina o de pies durante el tercer trimestre, el dbito es considerablemente ms bajo que el medirlo en decbito lateral izquierdo o derecho. Este fenmeno se puede observar clnicamente en el conocido sndrome de hipotensin supina de la paciente embarazada normovolmica. Esto se debe a la compresin de la vena cava inferior y en menor grado de la aorta abdominal por el tero grvido. De tal forma que en la vctima de trauma se debe poner especial nfasis en evitar la posicin supina, inclinando a la paciente por lo menos 15 grados hacia la izquierda, poniendo una cua por debajo de la cadera derecha o del tabln de resucitacin y transporte o inclinando la mesa quirrgica de la misma forma o una vez se han tomado las precauciones y medidas para la estabilizacin de la columna cervical, poniendo en decbito lateral izquierdo. Al procurar un retorno venoso normal al corazn y se evita el sndrome de hipotensin supina. Diferencia arteriovenosa del oxgeno. Aunque el gasto cardiaco comienza a incrementarse durante el primer trimestre, en este momento del embarazo los requerimientos de oxgeno materno y fetal no estn incrementados de manera importante. De tal forma que la diferencia arteriovenosa de oxgeno en las primeras doce semanas es cerca de 33 ml/L, y la de la mujer no gestante de 44 ml/L. Este valor se incrementa progresivamente a medida que el embarazo progresa, al aumentar los requerimientos de oxgeno tanto materno como fetal llegando inclusive a sobrepasar los valores de la no embarazada. Presin arterial (PA): El comportamiento de la presin arterial en el embarazo es tambin un factor importante para tener en cuenta en la vctima traumatizada, ya que el desconocimiento de los cambios fisiolgicos a este nivel, puede llevar a errores de interpretacin en los hallazgos del examen fsico y hemodinmicos. Durante los dos primeros trimestres de embarazo la PA sistlica disminuye de 0 a 15 mmHg (normal: 90-140 mmHg) y la diastlica disminuye entre 10 a 20 mmHg (normal: 60-90 mmHg) creando un aumento en la presin del pulso en las semanas 14 a 26 de gestacin y posteriormente los valores regresan a los de la mujer normal no gestante cerca de la semana 36 de embarazo. La posicin materna as como en el dbito cardiaco, tiene tambin profundos efectos en la PA. De esta forma, en la posicin supina por compresin de la vena cava inferior se puede observar una profunda hipotensin, por disminucin del retorno venoso, fenmeno que se conoce como sndrome de hipotensin supina o Efecto Poseiro. Los signos clnicos de hipovolemia en la mujer embarazada, pueden estar enmarcados adems por la respuesta fisiolgica normal de la madre al

sangrado, en la cual hay una distribucin del volumen sanguneo a expensas de una reduccin en el flujo tero placentario. Es as como una disminucin rpida en el volumen sanguneo materno de 30 a 35%, se traduce en una reduccin de 10 a 20% en el flujo sanguneo uterino, antes de que se detecten cambios hemodinmicos a nivel sistmico. Esto combinado con la sensibilidad del lecho vascular placentario a las catecolaminas, pone al feto en gran peligro de sufrimiento por hipoxemia, lo cual puede no ser clnicamente detectado durante el examen de la madre. Por consiguiente ante la evidencia de sangrado materno se debe evaluar cuidadosamente al feto con ayudas biofsicas y cardiotocogrficas. Es importante recordar que aqu como en muchas otras situaciones asociadas con el trauma, a resucitacin materna es el primer paso de la resucitacin fetal. Alteraciones respiratorias durante el embarazo Funcin pulmonar. La frecuencia respiratoria usualmente no se altera, de tal forma que el volumen minuto se ve incrementado en aproximadamente un 40%. De otro lado, hacia el trmino del embarazo se registra una disminucin del volumen de reserva espiratorio (VRE), desde 1300 ml hasta 1100 ml, lo cual sucede de manera lenta y progresiva a lo largo de la gestacin. La mejor ventilacin de la mujer embarazada se debe a un incremento en la profundidad de la respiracin y no en un aumento de la frecuencia Con una disminucin en la Capacidad Residual Funcional y el volumen de reserva, hacen que la concentracin alveolar de agentes anestsicos inhalatorios se incremente ms rpidamente en la mujer embarazada. Esto hace que la mujer gestante sea ms sensible a la anestesia inhalatoria y potencialmente ms fcil de anestesiar de manera segura. La hiperventilacin normal del embarazo, se asocia con una PaCO2 en reposo menor o igual a 30 mmHg y el CO2 calculado normal es 21. Esta modificacin en los gases arteriales debe ser tenida en cuenta en el manejo de la paciente en ventilacin mecnica al ajustar los parmetros del ventilador. Requerimientos de oxgeno. Las adaptaciones cardiacas, renales y respiratorias maternas en el embarazo, son responsables de dos terceras partes del incremento en los requerimientos de oxgeno durante la gestacin. El feto tambin impone una demanda de oxgeno que es relativamente modesta, ya que ste no necesita regular su temperatura. Produccin de CO2. Durante el embarazo, con tcnicas de capniometra se ha podido establecer que el cociente respiratorio (relacin entre el CO2 exhalado y el oxgeno inspirado) est incrementado. Todas las alteraciones respiratorias estacionales, sumadas al incremento en el consumo materno de oxgeno y a la sensibilidad fetal a la hipoxemia, se combinan con la respuesta de estrs al trauma, para poner a la madre traumatizada y al feto en un riesgo mayor de hipoxia. Esto puede ser prevenido por medio de la administracin rutinaria e inmediata de oxgeno suplementario a toda mujer gestante traumatizada.

Alteraciones hematolgicas de coagulacin En la mujer gestante suceden multitud de cambios en la composicin del plasma, las clulas sanguneas y los factores de coagulacin. En condiciones normales el volumen eritrocitario durante el embarazo incrementa en 20 a 30%. Sin embargo, este aumento no es proporcional al incremento en el volumen plasmtico, lo cual hace que las cifras del hematocrito disminuyan en 3 a 6%, fenmeno que se conoce como anemia fisiolgica del embarazo. Los niveles de hemoglobina mnimos normales en la mujer gestante son de 11 g/dl. Se debe tener en cuenta si la paciente est tomando suplementos de hierro ya que estos valores pueden ser un poco ms altos: hemoglobina 12 g/dl y hematocrito 36%. El recuento leucocitario tambin est incrementado durante la gestacin, puede estar entre 10000/mm3 a 15000/mm3, se presentan principalmente a expensas de los leucocitos polmorfonucleares. Durante el parto y el puerperio el recuento puede llegara valores de 25000/mm3. De ah la importancia de tomar en forma seriada el recuento leucocitario cuando se sospecha infeccin. La velocidad de sedimentacin globular, durante el embarazo normalmente se acelera, debido al incremento en diferentes protenas plasmticas. Las alteraciones en los factores de coagulacin, son un punto de particular preocupacin para el equipo encargado del manejo de la gestante traumatizada. La mayora de los factores de coagulacin estn incrementados durante el embarazo, siendo ms importante esta elevacin en los factores VII, VIII, IX, X, XII y el fibringeno. Los factores XI, XIII estn disminuidos en un 30%. Los niveles de antitrombina III, se ven tambin disminuidos. La concentracin plasmtica de los productos de degradacin de la fibrina aumenta progresivamente durante el embarazo, pero generalmente nunca llega a niveles que se confundan con una coagulacin intravascular diseminada (CID). Todos estos cambios hacen que de manera apropiada el embarazo se clasifique como un estado de hipercoagulabilidad primaria, con una actividad fribrinoltica disminuida. Las pruebas de coagulacin, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), estn discreta mente acortados respecto a los valores control. En el trauma en el embarazo es cuando se presentan con mayor frecuencia los componentes de la trada de Virchow (lesin endotelial, hipercoagulabilidad y venoso). De ah la importancia de instituir medidas

profilcticas como la deambulacin temprana, el uso de bandas neumticas de comprensin intermitente en miembros inferiores, la anticoagulacin profilctica con dosis mnimas de heparina.24

Alteraciones en el sistema urinario La posicin de la vejiga urinaria y su falta de tono son condiciones que la hacen ms vulnerable de ser lesionada, especialmente en el trauma de abdomen. La hidronefrosis fisiolgica comienza en la semana 10 del embarazo y dura hasta la semana 12 a 16 posparto. Estos cambios se deben a factores anatmicos, como la compresin uretral por el tero grvido a nivel del estrecho superior de la pelvis, compresin por los vasos ilacos, ovricos y del ligamento ancho. El rin aumenta de tamao aproximadamente 1 cm durante el embarazo, debido al incremento en el flujo sanguneo renal durante la gestacin. Cambios en el tracto gastrointestinal El efecto de relajacin de la progesterona sobre el msculo liso tiene profundas implicaciones sobre la motilidad gastrointestinal. El tono del esfnter gastroesofgico del cardias se ve disminuido, lo cual, sumado al desplaza miento gstrico por el tero grvido, impone un riesgo alto de reflujo gastroesofgico en la mujer gestante. La motilidad tambin disminuye y el tiempo de evacuacin gstrico se encuentra notoriamente prolongado durante el embarazo, lo cual incrementa el riesgo de regurgitacin y broncoaspiracin en la mujer gestante. Todos estos factores hacen que la va area en la embarazada vctima de trauma, cobre una importancia capital, especialmente si existe algn grado de deterioro del estado de conciencia. En la paciente embarazada se debe asumir que tiene un estmago lleno y la evacuacin y descompresin gstrica, pasando una sonda nasouorogstrica, son de vital importancia para prevenir una broncoaspiracin. Se ha observado que el desplazamiento visceral por el tero grvido ejerce un efecto protector contra el trauma gastrointestinal tanto cerrado como penetrante en la mujer embarazada. Sin embargo, en el manejo del trauma en el embarazo, se debe asumir que aunque la probabilidad de lesiones viscerales es baja, debe realizarse la exploracin del caso.

Interaccin materno fetal en la paciente gestante traumatizada en estado crtico El feto es extremadamente sensible a la hipoxemia materna. En condiciones normales el feto consume ms oxgeno por kilogramo de peso corporal que un adulto en reposo. El intercambio gaseoso a nivel de la vellosidad corial, depende entre otros factores de la integridad estructural y hemodinmica de la unidad feto placentaria, para lograr un equilibrio en el intercambio gaseoso, capaz de mantener una oxigenacin fetal adecuada. La saturacin de oxgeno y la PaO2 en la vena umbilical dependen de diversos factores que incluyen: La integridad en el intercambio gaseoso a nivel de los alvolos pulmonares maternos La saturacin de oxgeno en sangre arterial materna La capacidad transportadora de oxgeno en la madre El flujo sanguneo y presin de perfusin uterinos normales La integridad de la membrana placentaria para el equilibrio en el intercambio gaseoso materno fe tal. La alteracin en cualquiera de estas variables, va a traducirse finalmente en una reduccin de la PaO2 de la vena umbilical por debajo de los lmites tolerables por el feto, y por consiguiente en sufrimiento fetal. En la gestante traumatizada la capacidad de transporte de oxgeno se puede ver comprometida por hemorragia por esto es importante optimizar la capacidad transportadora del oxgeno y la PaO2 maternos, as como el flujo sanguneo uterino para garantizar una buena oxigenacin y por lo tanto, el bienestar fetal. Esto se logra a travs de la administracin rutinaria de oxgeno a la madre, mejorando su funcin respiratoria, evitando la posicin supina, mejorando el volumen intravascular, manteniendo un gasto cardiaco materno adecuado. Efectos del trauma durante el embarazo Depende de mltiples variables como la edad gestacional, el tipo e intensidad del trauma, el manejo inicial del trauma, el medio de transporte utilizado hasta centros de tercer nivel con experiencia en la atencin del trauma perinatal. Las complicaciones ms frecuentes del embarazo reportadas en gestantes traumatizadas van desde efectos mnimos o ningn efecto hasta: Aborto espontneo (infrecuente) el tero es protegido por la pelvis sea Hipoxia fetal secundaria a: - Shock materno - Abruptio placentario (puede llevar a muerte fetal) - Lesiones placentarias y del cordn umbilical con hemorragia fetal - Trauma con lesiones uterinas (ruptura)

- Hemorragia fetal materno Traumatismo fetal directo Muerte fetal in tero Parto prematuro y complicaciones neonatales por prematuridad Isoinmunizacin Ruptura prematura de membranas Trastornos tromboemblicos Embolismo amnitico Coagulacin intravascular diseminada Sepsis Falla multisistmica. Manejo del trauma durante el embarazo El manejo inicial y estabilizacin de la paciente embarazada vctima del trauma no difiere esencialmente del de la paciente no gestante Hemodinmicamente inestable con trauma severo multisistmico: - Verificacin de la permeabilidad y control adecuado de la va area y la respiracin - Control circulatorio en el tratamiento de la hemorragia - Prevencin y manejo agresivo del estado de shock Paciente consciente - Oxgeno terapia suplementaria hasta obtener reporte de PaO2 en sangre arterial Paciente inconsciente - Evaluar la presencia de ventilacin espontnea para decidir la entubacin oro o nasotraqueal, (teniendo en cuenta las contraindicaciones, trauma de cara, cuello y coagulopatas, etc.) - Asumir que la paciente tiene el estmago lleno (entubacin oro o nasotraqueal como protector de la va area para prevenir la bronco aspiracin del contenido gstrico en caso de regurgitacin. Se pueden utilizar anticidos como la ranitidina y metroclopramida intravenosos que disminuyen las consecuencias de la aspiracin del contenido gstrico al incrementar el pH de ste - Garantizar dos lneas intravenosas perifricas con catter 16 Ga en pacientes gestantes traumatizadas aunque estn hemodinmicamente estables. Las soluciones cristaloides ms apropiadas son el Lactato de Ringer o la Solucin Salina Normal (0,9%) preferiblemente el lactato por su contenido menor de sodio y cloro lo que disminuye la acidosis lctica en la administracin masiva de lquidos. Reposicin de cristaloides de 3 ml de la solucin por cada 1 ml de prdida sangunea - Administracin de productos sanguneos para la restauracin del volumen intravascular y el mejoramiento del transporte de oxgeno (sangre fresca total, productos sanguneos no frescos pero s compatibles) - La insercin de una sonda vesical de foley para drenaje directo, para la evaluacin de la perfusin renal y el gasto urinario. La hematuria incluso

microscpica o la imposibilidad para pasar la sonda vesical es motivo para solicitar una valoracin urolgica en busca de lesiones urogenitales - Electrocardiografa visoscpica materna continua - Monitor con doppler de ruidos cardiacos fetales - Ecocardiografa externa fetal - Monitora fetal con actividad uterina. Valoracin del estado fetal Ultrasonido obsttrico - Evaluacin del nmero de fetos - Establecer la viabilidad fetal - Localizacin de la placenta respecto al orificio cervical interno o en las paredes anterior o posterior del tero para establecer riesgo de abruptio placentario - Evaluar la cantidad de lquido amnitico en caso de sospecha de ruptura prematura de membranas - Perfil biofsico fetal Medidas de prevencin del trauma en el embarazo Evitar actividades que requieran gran equilibrio, velocidad, cadas frecuentes y traumatismos directos sobre el abdomen. Uso de barandas o pasamanos al subir y bajar escaleras. Uso de zapatos con tacones bajos, evitando caminar sobre superficies lisas. Uso de cinturones de seguridad de tres puntos de apoyo durante viajes de cualquier distancia en automvil.

TRASLADO PARA CUIDADOS DEFINITIVOS

La continua evolucin sociolgica hace imprescindible que la actuacin ante situaciones de emergencia o catstrofe sea del todo eficaz para paliar o controlar la situacin antes de que esta alcance grandes magnitudes. Para conseguir esto, es necesario que existan personas entrenadas y capacitadas para que, de una manera organizada, acudan en pronto auxilio de las vctimas o de sus bienes sabiendo cada uno de los miembros o entidades intervinientes cual es su cometido para no interferir o duplicar medios y esfuerzos. As, en el campo de la asistencia sanitaria, cuando algo va mal, no basta con improvisar o leer precipitadamente el manual de "primeros auxilios" que suele acompaar a los botiquines. Toda la poblacin debera tener unas nociones mnimas para prestar los primeros cuidados a las vctimas de cualquier accidente o enfermedad repentina hasta la llegada de los equipos asistenciales basndose siempre en la premisa P.A.S., es decir: PROTEGER, ALERTAR, SOCORRER: PROTEGER y asegurar el lugar de los hechos, con el fin de evitar que se produzcan nuevos accidentes o se agraven los ya ocurridos. Para ello se asegurar o sealar convenientemente la zona y se controlar o evitar el riesgo de incendio, electrocucin, cada, desprendimiento, etc., que pudiera afectar a las vctimas e, incluso, a los auxiliadores. ALERTAR a los equipos de socorro, autoridades, etc., por el medio ms rpido posible, indicando:

Lugar o localizacin del accidente. Tipo de accidente o suceso. Nmero aproximado de heridos. Estado o lesiones de los heridos, si se conocen. Circunstancias o peligros que puedan agravar la situacin.

Si la peticin de socorro se realiza desde algn telfono, procurar facilitar el nmero desde el que se llama con el fin de poder establecer un contacto posterior para informar o recabar ms datos. Las llamadas annimas o desde telfonos sin identificar no inspiran confianza.

SOCORRER al accidentado o enfermo repentino "in situ", prestndole unos primeros cuidados hasta la llegada de personal especializado que complete la asistencia, procurando as no agravar su estado. Ante un accidente, por ejemplo, debemos seguir estas pautas:

Actuar rpidamente pero manteniendo la calma. Hacer un recuento de vctimas, pensando en la posibilidad de la existencia de vctimas ocultas. No atender al primer accidentado que nos encontremos o al que ms grite, sino siguiendo un orden de prioridades. Efectuar "in situ" la evaluacin inicial de los heridos. Extremar las medidas de precaucin en el manejo del accidentado, en esta fase en la que todava no sabemos con certeza lo que tiene.

Pero, an siendo importante saber lo que hay que hacer, es muy importante saber lo que no debemos hacer y, por tanto, slo se har aquello de lo que se est seguro. De estos primeros cuidados depende la posterior evolucin de los afectados. Evidentemente, estos primeros cuidados pueden ser prestados por distintas personas ms o menos cualificadas. Estos primeros intervinientes pueden ser profesionales de la sanidad (mdicos, ATS, DUE, etc.), colectivos especializados en este tipo de intervenciones (SOS Emergencias, Cruz Roja, DYA, etc.) o puede tratarse de cualquier miembro de la poblacin en general. Por tanto, estos primeros auxilios pueden ser diferentes segn la asistencia prestada perdiendo el nombre genrico de PRIMEROS AUXILIOS para pasar al trmino del correspondiente grado asistencial cuando estas labores se realizan aplicando ciertas tcnicas o maniobras (sanitarias o mdicas) encaminadas a paliar la situacin o el agravamiento desde el primer contacto con la vctima. En el caso de colectivos entrenados para intervenir en las situaciones de catstrofe o emergencia, el comportamiento ha de ser profesional, dividiendo cada tarea en fases y adquiriendo los conocimientos y adiestramientos necesarios para efectuar correctamente cada una de dichas tareas. En el caso especfico de estos colectivos que, habitualmente suelen ser los primeros en tener contacto con las vctimas, dichos conocimientos deben enfocarse no slo en la atencin de la vctima sino en otros aspectos, encontrndonos en primer lugar con tres parmetros que han de ser conocidos o identificados rpidamente para poder paliar con eficacia el dao de las cosas y, sobre todo, las lesiones de los afectados. Nosotros tambin los vamos a conocer:

Conocer el medio o el agente agresor. Conocer o identificar las lesiones. Conocer los recursos necesarios y los disponibles.

Una vez identificados estos parmetros, disponemos ya de datos suficientes para efectuar la intervencin dividida, como hemos dicho, en fases bien diferenciadas aunque algunas de ellas, por su simpleza, pueden solaparse o, quiz, pudieran llegar a ser tan complejas que requieren una especializacin aparte, como ocurre en algunos rescates. Luego volveremos sobre este particular. Ahora veamos esos tres parmetros iniciales: Conocimiento del medio o agente agresor Es fundamental conocer este parmetro ya que nos permitir establecer los criterios propios de autoproteccin y los daos o lesiones que han podido causar a la vctima. Por ejemplo: EN ENCONTRAREMOS deshidratacin, quemaduras, intoxicacin, Incendios forestales: contusiones. Accidentes en montaa: congelacin, aludes, polifracturas. atrapados, politraumatizados, policontusionados, Accidentes de trfico: paradas cardiorrespiratorias, etc. Accidentes de mercancas emanaciones o impregnaciones txicas, riesgo peligrosas: elevado de incendio o explosin. Grandes concentraciones fobias, histeria colectiva, aplastamientos. de pblico: Conocindolos con antelacin, estableceremos las medidas preventivas necesarias; evalundolos posteriormente estableceremos, si fuese necesario, las pautas correctoras. Conocer o identificar las lesiones Las continuas evaluaciones realizadas en el campo de la asistencia en emergencias y la modernizacin de los medios materiales nos permite, identificando (no diagnosticando) correctamente las lesiones, aplicar unas tcnicas encaminadas a paliar el agravamiento desde el propio lugar del incidente. En las emergencias, los agentes causantes de lesiones pueden provenir de dos vas muy distintas:

ENFERMEDAD ACCIDENTE

Enfermedad La emergencia durante la enfermedad surge como consecuencia de un agravamiento del cuadro clnico o de un proceso patolgico agudo. Normalmente, el proceso es conocido con antelacin tanto por la persona como

por los familiares y, dado el agravamiento, el mdico lo suele derivar a un hospital o centro especializado para su atencin o tratamiento. No debemos olvidar que tambin durante el traslado, en la ambulancia o en el vehculo utilizado para ello, el paciente ha de recibir atencin, vigilancia o cuidado. Accidente El accidente, por el contrario, es un suceso que aparece de modo sbito. El mdico, por tanto, desconoce inicialmente todos los datos al respecto y necesita una exploracin (1) en busca de las lesiones. Una vez determinadas estas, aplicar el tratamiento correspondiente o derivar al hospital para su atencin, previa estabilizacin del paciente si se prev un agravamiento durante el traslado. Los agentes causantes de accidentes pueden ser mltiples, pero se encuentran encuadrados en dos grupos:

Mecnicos: Es decir, como consecuencia de golpes del cuerpo contra objetos o viceversa. Patolgicos: Es decir, fallos graves en el funcionamiento de algunos rganos como en el infarto agudo de miocardio, la angina de pecho, trombosis cerebral o A.C.V. (Accidente Cerebro Vascular).

En el accidente mecnico nos podremos encontrar con varias vctimas. En el caso de mltiples heridos, se utilizar la tcnica del triage, consistente en priorizar la atencin de los heridos con el fin de salvar al mayor nmero de ellos, basndose no slo en la gravedad de sus lesiones, sino en su necesidad de atencin inmediata y sus posibilidades de supervivencia. Todas estas maniobras sern determinadas por los equipos especializados. f) No debemos ocultar datos al facultativo, informndole de lo observado. Ni aplicaremos sobre la herida cualquier substancia u objeto que pueda enmascarar su aspecto de manera que luego dificulte el diagnstico.

Conocer los recursos necesarios y los disponibles El conocimiento de los recursos humanos y materiales nos permite realizar una valoracin de medios disponibles y elegir o solicitar los idneos a cada situacin planteada. Para ello necesitaremos:

Recursos humanos. Recursos materiales. Otros servicios necesarios.

Recursos humanos Son las personas que prestarn atencin a los lesionados, en funcin de sus propios conocimientos y aptitudes:

Primeros Auxilios: Conocimientos mnimos imprescindibles que debe poseer cualquier persona para que, en el deber de prestar ayuda, sea eficaz la labor de auxiliar a la vctima hasta la llegada de los servicios de asistencia sanitaria, basados siempre en la premisa P.A.S.: PROTEGER el lugar de los hechos para evitar ms daos o autolesiones, ALERTAR con prontitud a los servicios de socorro, SOCORRER a las vctimas, haciendo slo aquello que se sepa hacer.

Si estamos solos para socorrer, la premisa es P.S.A.

Socorrista: Persona que ha asumido voluntariamente el deber y la obligacin de prestar asistencia y que, habiendo demostrado unos conocimientos tericos y unas cualidades tcnicas, est capacitado para realizar acciones asistenciales enfocadas a mantener un soporte vital bsico, fundamentalmente, con medios improvisados. Auxiliar de Transporte Sanitario Urgente: Persona que, con conocimientos mucho ms amplios de socorrismo y tcnicas asistenciales, est capacitada para realizar acciones enfocadas a mantener un soporte vital bsico instrumentalizado y est igualmente adiestrada y capacitada en el manejo de los elementos y materiales asistenciales y de rescate contenidos en la ambulancia asistencial. Sanitario Tcnico en Emergencias Sanitarias: Persona mucho ms cualificada que el auxiliar que puede, incluso, realizar tcnicas de soporte vital avanzado. ATS, DUE, MDICOS, ESPECIALISTAS: Atencin sanitaria especializada y profesionalizada. Soporte vital avanzado, instrumental y monitorizado.

Recursos materiales

AMBULANCIAS COLECTIVAS tiles en el traslado de personas enfermas, con lesiones leves o con impedimentos fsicos o limitaciones fisiolgicas que, generalmente, acuden a consultas, rehabilitaciones o tratamientos. AMBULANCIAS CONVENCIONALES tiles para el traslado individual de enfermos o accidentados leves que no precisan ninguna asistencia o control durante el traslado.

AMBULANCIAS ASISTENCIALES MEDICALIZABLES tiles para la atencin in situ de las vctimas y para el traslado de enfermos o lesionados que precisan atencin o asistencia durante el traslado. Deben utilizarse tambin para el traslado de vctimas graves o menos graves cuando el trayecto sea superior a 40 Km. a treinta minutos. Imprescindibles en caso de catstrofe. AMBULANCIAS ASISTENCIALES MEDICALIZADAS (O UVI MOVIL) Ambulancias que deben contar con personal mdico permanente en su dotacin. tiles para la atencin in situ de enfermos o heridos muy graves que precisan tcnicas especiales de reanimacin y/o soporte vital monitorizado o asistido durante el traslado. VEHCULOS DE RESCATE Son especialmente tiles en primeras intervenciones en accidentes con atrapados o en lugares con difcil acceso, ya que su personal est especialmente entrenado para estas situaciones extremas. VEHICULO DE APOYO EN RESCATE Y SALVAMENTO (V.A.R.) Similar al anterior, contiene diverso material especfico para desencarcelacin, desatrapamientos, equipos de respiracin autnomo, grupos electrgenos, etc. VEHICULO DE APOYO MEDICO (V.A.M.) Generalmente son vehculos con material mdico avanzado, normalmente duplicado, que acude en apoyo de las ambulancias medicalizables y medicalizadas. En algunas zonas se trata de vehculos ligeros con mdico que es el primero en llegar e inicia las labores vindose complementadas con la llegada de los dems intervinientes. CENTROS DE ATENCIN MEDICA Generalmente se trata de Centros Mdicos, Centros de Salud, clnicas, consultorios o lugares donde podemos encontrar algn facultativo que pueda atender a la vctima. En el medio rural, segn el actual sistema sanitario pblico, los Centros de Urgencia Mdica, que desde las 15h. y hasta las 9h del da siguiente comparten los Centros de Salud, han de ser los primeros en atender al paciente y, posteriormente, si ello fuera conveniente, lo derivarn al centro hospitalario correspondiente. CENTROS DE ATENCIN ESPECIALIZADA Grandes Quemados, etc) (Unidad Coronaria,

Generalmente son centros hospitalarios especficos donde pueden dar tratamiento definitivo a algunas de las lesiones concretas de las vctimas, por disponer de equipamiento y personal especializado. HOSPITALES Son los centros asistenciales con diversas especialidades donde se le proporciona tratamiento y cuidados definitivos a las vctimas hasta su recuperacin. CENTROS DE ACOGIDA O ALBERGUES (Fijos u Ocasionales) Lugares para alojar y reagrupar a numerosas personas como consecuencia de una evacuacin y que, sin sufrir lesiones, puedan encontrarse sin hogar. ANTENA DE CLASIFICACIN Similar a un hospital de campaa, es un centro mvil donde personal profesional atiende a las vctimas y las clasifica y deriva segn su grado de lesin o gravedad. Imprescindible en una catstrofe.

Otros recursos y servicios necesarios en las emergencias No olvidemos que, aunque nuestra atencin se centre en la asistencia sanitaria, puede ser necesaria la intervencin de los otros servicios integrados en la proteccin civil, a los cuales mencionamos a continuacin, junto a una sntesis de sus cometidos: a) Los Servicios contra Incendios y de Salvamento: El ataque del siniestro, as como el rescate y salvamento de las vctimas. b) Los Servicios Sanitarios: La adopcin de las medidas necesarias para asegurar la recepcin, en el lugar asignado como zona de siniestro, de las vctimas rescatadas por los Servicios antes citados; la prestacin de primeros auxilios, la clasificacin de heridos y su traslado a Centros Hospitalarios idneos y cuantas medidas sean necesarias de acuerdo con la situacin a la que se atienda. c) Los Servicios Sociales: El socorro asistencial a los damnificados y su traslado a Centros de albergue ocasional. d) Los Servicios de Seguridad: El cerramiento de la zona siniestrada; la ordenacin de la misma en funcin de las misiones correspondientes a cada servicio; el control y ordenacin de accesos y salidas; el mantenimiento del orden y de la seguridad interior, la vigilancia y ordenacin del trfico en las vas de comunicacin adyacentes para facilitar la accesibilidad de los medios de intervencin y de socorro; la evacuacin de personas, de bienes en peligro o de vctimas.

e) Servicios tcnicos: La aplicacin de las tcnicas correspondientes para la mejor operatividad de las acciones y para la rehabilitacin inmediata de los servicios pblicos esenciales. f) Entidades colaboradoras o particulares: Las actividades previstas en las normas estatutarias respectivas y las correspondientes a la profesin de los particulares que se correspondan con las previsiones de los planes.

Fases de la intervencin sanitaria en emergencias As, con el conocimiento de estos tres parmetros iniciales, las personas que intervienen en las labores de socorro y que entran en contacto con las vctimas, deben poseer unos buenos conocimientos de Primeros Auxilios. No obstante, aunque su labor especfica no es la asistencia sanitaria, no est de ms que conozcan algunas de las tcnicas asistenciales que son empleadas en el escaln inmediatamente superior: el Socorrismo. Todo ello se estudiar en los siguientes captulos. Para realizar dichas labores (las puramente enfocadas a la asistencia sanitaria) se hace necesario estructurarlas en distintas fases. Estas fases estn contempladas y reconocidas en los diversos Manuales Internacionales de Tcnicas de Primeros Auxilios y Urgencias Mdicas; slo con un conocimiento y diferenciacin en la ejecucin de cada fase se conseguir una respuesta eficaz de los distintos intervinientes que redundar en beneficio de las vctimas. Dichas fases son 10: alerta, activacin, evaluacin de la situacin, acceso a las vctimas, evaluacin de las vctimas, atencin y estabilizacin, rescate, traslado hasta la ambulancia, evacuacin y retorno. Veamos una breve descripcin de las mismas. Alerta Es la fase en la que, el personal de servicio, recibe una llamada y recogen todos los datos necesarios para identificar con claridad el lugar, la situacin, el tipo de incidente, nmero de vctimas y sus lesiones, etc. Activacin Es la fase en la que el personal de servicio elige la ruta apropiada y sale hacia el lugar de los hechos, finalizando con la llegada al mismo. Evaluacin de la situacin En esta fase se analiza globalmente la situacin y se establecen medidas de autoproteccin y/o se solicitan otros medios o recursos necesarios. Acceso a las vctimas Puede ser tan simple como llamar a la puerta de un domicilio o tan complicada que sean necesarias tareas previas de desescombro, descenso o ascenso con cordadas, extincin de incendios, uso de escaleras o andamios, etc. Evaluacin Es el primer contacto con la vctima y en esta fase se realiza una valoracin primaria y una valoracin secundaria para determinar la gravedad y

las lesiones. Si son varias las vctimas, se utiliza un sistema de clasificacin denominado TRIAJE, en el que se establecen las prioridades de atencin y/o evacuacin. Atencin y estabilizacin Es la fase en la que se atienden y estabilizan las lesiones, con control de las constantes vitales. Rescate Una vez atendida la vctima, quiz sea necesario el uso de tcnicas de descarcelacin, de salvamento o de rescate para alejarla del lugar de los hechos. Traslado hasta la ambulancia Esta fase puede ser tan simple como introducir la camilla en la ambulancia, porque se ha podido acceder con el vehculo hasta la vctima, o tan compleja como portear durante varios kilmetros a la vctima hasta el vehculo. Evacuacin Es la salida de la ambulancia hacia un centro sanitario, controlando en todo momento las constantes vitales de la vctima y su evolucin. Retorno Es la fase en la que se hace todo lo posible y necesario para retornar a la base con disponibilidad para atender una nueva intervencin que surja durante el trayecto. A la llegada a la base, se revisar el equipamiento y se permanecer de nuevo en la fase inicial de un nuevo ciclo: Alerta.

IV. INVESTIGACIN

ESQUEMA DE INVESTIGACIN TTULO

o

EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA (Forma descriptiva, interrogativa) JUSTIFICACIN OBJETIVOS Objetivo General Objetivos especficos MARCO TERICO

4) ANTECEDENTES 5) MARCO CONTEXTUAL 6) BASES TERICAS 7) MARCO CONCEPTUAL 8) HIPTESIS 9) METODOLOGA 10) TIPO DE INVESTIGACIN 11) POBLACIN Y MUESTRA 12) INSTRUMENTOS 13) TCNICAS DE RECOLECCIN DE DATOS 14) ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS 15) DISEO DE LA PROPUESTA 16) CRONOGRAMA 17) RECURSOS ANEXOS

Este diplomado ha sido diseado para obtener un aprendizaje de los conocimientos bsicos de cada tema, y garantiza que si es estudiado con detenimiento cada uno de los vdeos, procesos y material terico, el estudiante podr desarrollar la conceptualizacin del conocimiento basado en la didctica de convenio y la teora del aprendizaje de Piaget, que se traduce en integrar cada uno de los conceptos epistemolgicos de cada una de las reas en un conocimiento integral basado en el aprendizaje constructivista, para lo cual se debe desarrollar el total del diplomado, contestar el test evaluativo, realizar el anteproyecto de investigacin y enviar en un tiempo no superior a un mes, sin incluir el tiempo del envo, al Barrio Miradores de San Lorenzo Torre 5 Apto 301, Bucaramanga, Santander, Tel. 313-3138611, Correo Electrnico

enad08@gmail.com, los trabajos sern evaluados, en caso de no completar el 60% de las respuestas acertadas, deber realizarse las correcciones y volver a enviarlo nuevamente (tiene costo adicional), al igual que si se enva despus de dos meses de recibido el material y se enviarn las respectivas correcciones. Una vez evaluado el material terico y si cumple con las especificaciones acadmicas se le enviar va correo la certificacin del diplomado ajustado a las normas vigentes del Ministerio de Educacin y si es diplomado en Salud, ajustado a las Normas del Ministerio de Salud. Esperamos que haya sido valioso el material acadmico que le ha sido entregado, pues es producto de una amplia investigacin y estoy seguro que su propsito ser solucionar problemas y mejorar su calidad de vida y la de los dems. Atentamente,

Dr. JOS MILTON MESA DUARTE Director Acadmico ENAD Mdico UIS Asociacin Colombiana de Mdicos de Urgencias Administracin Educativa ENAD Especialista en Derechos Humanos y Derecho Internacional Humanitario UNAB Especialista en Docencia Universitaria UNAB Magster en Educacin USTA

NOMBRE ESTUDIANTE _____________________________________________ IDENTIFICACIN ___________________________________________________ PROFESIN _______________________________________________________ CIUDAD __________________ DIRECCIN _____________________________ TELFONO _____________ E-MAIL _________________________________

FECHA DE RECIBIDO EL MATERIAL ___________________________________ FECHA DE ENVO DEL MATERIAL RESUELTO __________________________ SUGERENCIAS (con el fin de desarrollar el plan de mejoramiento continuo): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________