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FICHA DE ANAMNESE
I - DADOS PESSOAIS
Nome: _________________________________________________________________________________________________________
Nome(s) do(s) responsvel(eis): _______________________________________________________________________________
Data nasc.: ____/____/____ Idade: _______ Altura: _________ Peso: ________ Estado civil: ______________________
Local do nascimento: ___________________________________________________________________________________________
Filhos: ________ Profisso: __________________________________ Sua profisso demanda esforo: __________________
Endereo: _______________________________________________________ n ________ Bairro: __________________________
Tel: (___) ____________________________________________ Cidade: ___________________________CEP: ________________
Em caso de acidentes ou emergncias contatar:
1. Nome: ____________________________________________ Tel: (____) __________________________________________
2. Nome: ____________________________________________ Tel: (____) __________________________________________
II - DADOS CLNICOS
DOENA
ASMA
BRONQUITE
CACHUMBA
CATAPORA
COQUELUCHE
DENGUE
ENXAQUECA
EPILEPSIA
SIM
IDADE
DOENA
MALARIA
PNEUMONIA
REUMATISMO
RUBOLA
SARAMPO
OUTRAS: 1
SIM
IDADE
2
3
4
)no
)no
)no
)no
)no
)no
)no
) A
) Normal
) B
(
) AB
) Baixa
) O
)
Fator Rh: (
) RH+
)no
) RH-
Medio: _______________________________________________
Dados Coletados:
Perodo Pr-natal:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Dados Coletados:
Infncia:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Dados Coletados:
Vida Adulta:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________________________
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III - HISTRIA DE VIDA
Horrio em que dorme: ____________________ Horrio em que acorda:
____________________ Sono: ____________
Tempo para almoo:
____________________ Horrio de trabalho/dia: ____________________
Apresenta algum sintoma:
Tontura
Cansao mental
Viso turva
Irritao sem motivo
Dores musculares
Dor de cabea constante
Formao de clculos
(
(
(
(
(
(
(
)sim
)sim
)sim
)sim
)sim
)sim
)sim
(
(
(
(
(
(
(
)no
)no
)no
)no
)no
)no
)no
Assinatura: _______________________________________________________________________________________________
Assinatura(s) do(s) responsvel(eis):
____________________________________________________________________
GLNDULA
CHACKRA
PINEAL
CORONRIO
Parte superior do crebro e
olho direito.
HIPFISE
FRONTAL
Parte inferior do crebro, olho
esquerdo e ouvidos.
TIREIDE PARATIREIDE
LARNGEO
Aparelho vocal, brnquios,
pulmes e trato digestivo.
TIMO
CARDACO
Corao, sangue, nervo vago e
sistema circulatrio.
PNCREAS
GSTRICO
Estmago, fgado, vescula
biliar e sistema nervoso.
GNADAS
SUPRA-RENAIS
ESPLNICO
BAO
GENSICO
Sistema reprodutor.
ndice de
vitalidade.
BSICO
Coluna vertebral e rins.
CONSULTA 01
1) QUADRO
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
2) ELIXIR DE CRISTAL
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
3) HOMEOPATIA
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
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4) FLORAL DE BACH
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________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
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5) REIKI
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________________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________________
6) CROMOTERAPIA
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
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7) PROTEO EM RADINICA
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
8) FITOTERAPIA
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
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9) ACUPUNTURA
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________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
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10) REGIME ALIMENTAR
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
ACOMPANHAMENTO
ACOMPANHAMENTO
GERAL
Qd, Xd
C, cu, yd
F, fu, vfu, Yd
d, Td, Bd, Rd
Xd, FXd, FY, Ryd, Cm, Fe, Fd, Vd
Ed
Sd, Ce, Cd
Ie, Id
Bd
Fd
Re, Vd
CABEA
Cefalia
Alteraes cerebrais
Sensao de peso
Fluxo de sangue para a cabea
Dor de dente
Rigidez na nuca
Epilepsia
MENTE
Apatia
Depresso
Introverso
Desnimo - depresso
Letargia - lassido
Memria fraca
Preocupao
Tristeza
Medo
Falta de vontade
Agitao
Irritabilidade
Impacincia
Loquacidade
Neurose
Yd, Fd
FQa, CYd, Ed
RYd
Fd
Qd, Xd, RYd, BYd, BQd
RNd, Ryd, CXd, Rd
BQd
PQd, C
RQd
RYd
F, Cg, CQa, Cvd, Xc, Fe, Re
Yd, FQa, FY, Fg, CXd, Cg, Eyd, Fe, Ve
F, Fe, Rd
Cyd
Re
SONO
Sonolncia
Sonolncia com vertigem
Insnia
Insnia com agitao
Insnia com pesadelos
Insnia com palpitaes
Insnia com angstia
RYd, CYd
mi
yd, Xd, Ryd, FQa, FY, Cyd, CXd, Cg, Bd, Fe
Cg
Cg
CXd, Bd
Ryd, Cyd, Cg
SONHOS
Inundao
Incndio
Raiva ou floresta
gua, chuva ou tempestade
Choro, luto, medo ou estar voando
Estar beira do abismo ou estar se afogando
Estar com fome ou fazendo a refeio
Erticos
RGOS DOS SENTIDOS
ye, Rd
Ye, Cd
Fe
Bd
Pe
Rd
Ed
RYd
Fe
Ge
Fyd, FXd
FXd
Fd
Qd, Xd, FQa, FY, BQd
Vd
Ge
Id, Te
Qd, Xd, Ryd, FXd, FY, Fv, CXd, BQd, m
Ryd, FY, FXd, Id, Te, Rd
e
d
R, Pp
Lc, Fg, Pv, Gc, Ge
CORPO
Falta de ar
Palpitaes
Mucosidades
Ondas de calor
Pele seca
Pele anormal
Unhas frgeis
Unhas secas
Tremor
FEBRE
Febre e calafrios que no melhoram com calor
Febre e calafrios com averso ao calor
Febre e calafrios com averso ao frio
Febre elevada e constante
Febre vespertina
Febre sem sudorese
Febrcula
Estar sem febre e com frio
Calafrios
Calafrios aliviados pelo calor
pr
f
c
Vci, vfi
yd, Pyd, Ryd
Ee
Qd, Te, Td, Ve
Fi, Yd
Ve
R.AgTr
SUDORESE
Sudorese
Sudorese
Sudorese
Sudorese
Sudorese
Sudorese
Sudorese
sem esforo
predominante e em abundncia de dia
predominante e em abundncia de noite
abundante
escassa ou ausncia de sudorese
fria e profusa
na cabea
Qd
Yd
yd
vc
vf
Y colapso
D, T.Mcu, T.Sc
SEDE
Sede com desejo de beber
Sede sem o desejo de beber
Bebe com ausncia de sede
DESEJO
Ci, Jd
fu
fu
f, Ef
Ec, C
BQd
RQd
PQd
FXd
CQd
BQd, Bum, Ef, Ed, Bd, Ve
EAa, Ef
Eyd
Bcu, Fcu, Vcu
Bum
Fg
Pe
Re
Ec, Ee
Parasitas
BOCA
Boca amarga
Boca adocicada
Mau hlito
Aftas
Gengivite
Boca salivando muito
Lbios secos
Lngua seca
Garganta seca
Sentir-se com uma bola na garganta ou suspirar
Problemas na garganta
Rouquido
Nuseas
Fc, Fg, Cg
Bcu
Aa, Ecu
Eg, LJd, Cg
Ec
BYd, EAa
C, yd, Jd, Eyd, Ee
Jd
Yd, Pp, Pv, PYd, Ryd, FY, Ce, Re
FQa
Rd
Pvd
Eyd, Be, Bd
PEITO
Peito - dor
Peito presso ou congesto
Peito dor precordial ou presso
Peito dor na costela ou nos flancos
Peito asma ou chiado
Peito - tosse
Peito tosse seca
Catarro branco aqoso
Catarro amarelo espesso
Mamas doloridas e/ou inchadas
Problemas cardacos
Empiema
COLUNA
Fraqueza na coluna
Pescoo duro
Dor no dorso
Dor lombar
Fraqueza lombar
Frio na coluna lombar
Dor no citico
Dor ou tenso nas costas
ABDOME
Qd
Ie
Ge
Ryd, RYd, Fe, Ge, Gd
RNd
RYd, Rd
Ge, Gd
Gd
Aa, Vmo, Ed
Bd, Be
Ie, Id
Td
Ce
Bd, Ed, FQa
Ec
Aa
EAa
Ec, Eyd FY
Bd, Ed, Aa
Be, Bd, Ee, Ed
B/EQd
FQa, Vmf, Vmo
FQa, Fg, F/Vcu
IQa
IQo
Ic
MEMBROS
Membros fracos
Membros Espsticos
Membros inchados
Rigidez ou dor nos ombros
Dor nos braos
Dor nas mos
Artrite nos membros inferiores
Braos pesados
Braos e pernas pesadas
Pernas pesadas
Mos quentes
Mos frias
Joelhos fracos
Joelhos frios
Pernas quentes
Ps quentes
Pernas frias
Ps frios
Extremidades frias
Extremidades frias e corpo frio
Pernas anormais
Pernas com problemas nervosos
Formigamentos nas mos ou ps
Arroxeamento nas mos e ps
Manchas roxas nas pernas
Dor no calcanhar
Juntas inflamadas
Marcha vacilante
BQd
Cm
u
Pe, Se, Le
Se, Le
Ie
Be
Ce
Vd
Gd
yd, Sd, Cd
Yd
Ryd, RNd
RNd, RYd
Re
yd
Rd
Yd
Yd, Pd
R.AgTr
Bd
Ge, Gd
Xd, FXd, FY, m, Pd
Xa
BdX
Rd
Ee
Vd
URINA
Quantidade de urina aumentada
Quantidade de urina diminuda
Urina clara
Urina escura
Urina turva
Dor ao urinar
Dificuldade para urinar
Urina anormal
Perda de urina durante esforo ou tosse
Urinar muitas vezes
Mico noturna
Queda da bexiga
INCHAO
f
C, Bd, RYd, R.AgTr
f
c
u
Rcu, Gcu, Cg, Ic, Tc
RYd, Ryd
Te
Yd, RYd, BdQ
Rcu, Gcu
Gd
BdQ
FEZES
Diarria simples
Diarria com sangue e muco
Diarria com restos de alimentos
Diarria na aurora
Constipao
Evacuaes anormais
Evacuao em cbalos
Hemorridas
Prolapso anal
F, d, Id, Bd
Lcu
BQd, BYd
BYd, RYd
c, e, Qd, Jd, L, yd, Ryd, B/EQd, Eyd, Ce, Ie
Be, Bd, Rd
Jd
Pe, Le, Gd
Fd
GENITAIS
Doenas
Libido anormal
Fe, Re
Re
c
F, Xd, FXd, FQa
Xd, FQa, Fe
XumtH
Xd, Xa, f, RNd, FXd, FQa
F, Xd
e, c
Xa
Qa
Xa
Xd
Qd, Xd
Qa, Xa, ta
Qa, Xa, ta
F
branco
amarelo
amarelo com sangue
abundante
escuro e frio
RNd, FQa
RYd, Rd
RYd, Fd
BdQ
GENITAL MASCULINO
Impotncia
Ejaculao precoce
Espermatorria
Esterilidade
Sem libido
Dor genital
RYd
Ryd
RYd
RYd
Fd, Rd
F
DOR - INTENSIDADE
Forte
Fraca
Xa, Xo, ta
Qa
DOR - LUGAR
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
na cabea - frontal
na cabea temporal
na cabea - posterior
na cabea parietal ou vrtice
no peito
nas mamas
na lateral do trax
abaixo das costelas
acima do umbigo
abaixo do umbigo
genital
E
V
G
F
F,
F,
F,
F,
E
H,
F
P, C
M
V
V
G
DOR - TIPO
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
Dor
tipo queimao
tipo picada
tipo peso
tipo surda
tipo latejante
tipo clica
fixa
migratria
espordica
c, yd
Xa
u
Qd, Xd, f
e
f, o
F, u, Xa, ta
v, Qa
Qa
DOR - COLORAO
Avermelhada
Arroxeada
DOR - ASPECTO
c, yd
F, Xa
E, Qa
Xa, ta
Qa
DOR - FATORES
Piora com a presso
Alivia com a presso
Melhora com o calor
Melhora com o frio
Piora com o esforo fsico
Dor com inflamao
FACE - INSPEO
Rosto vermelho
Maas do rosto vermelhas
Palidez
Palidez acentuada
Face plida e inchada
Face inchada
Face arroxeada
Ictercia
Face sem brilho
c, g, Cyd, Fg, p
Ye, yd, Ryd
Yd, Xd, CQd
Xd, Vd
RYd
Ed
CXa
F/Vcu
Qd
CORPO - INSPEO
Petquias
Hematoma
Obesidade
Xa
Xa, BdX
Bum
LNGUA COR
Plida
Vermelha brilhante ou com pontos vermelhos
Vermelha escura
Arroxeada ou com pontos arroxeados
d, f
c, yd
ci, yd
Qa, Xa, Yd
LNGUA TAMANHO
Aumentada e plida marcas dentrias
Aumentada e vermelha escura
LNGUA FISSURA
Fissura
C, yd, Nd
LNGUA SABURRA
Saburra
Saburra
Saburra
Saburra
Saburra
Saburra
branca
amarela
marrom, verde, cinzenta ou preta
fina
espessa
geogrfica ou ausncia de saburra
f
c
Doena grave
u
Aa, Bd, Ed, Id, u
yd
LNGUA UMIDADE
Seca
Viscosa
PALPAO
PULSOLOGIA
Direita (Yin)
METAL - P _________________
TERRA - BP _________________
FOGO - CS _________________
Direita (Yang)
METAL IG __________________
TERRA - E __________________
FOGO - TA __________________
Esquerda (Yin)
FOGO
C _______________
MADEIRA - F _______________
GUA
- R _______________
Esquerda (Yang)
FOGO
ID ________________
MADEIRA VB ________________
GUA
B _________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Sensibilidade nos pontos e no trajeto dos meridianos:
_______________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
ABREVIATURAS
A - Alimentos
B - Bao
C - Corao
E - Estmago
F
J
P
T
Y
Fgado
Jin Ye
Pulmo
Triplo Aquecedor
Yang
G
L
Q
V
y
Bexiga
Clon
Qi
Vescula
Yin
H
M
R
X
tero
Mamas
Rim
Xue
I
N
S
Intestino Delgado
Jing
Pericrdio
cabea, crebro
c
g
p
u
calor
fogo
xie
umidade
d
i
r
v
deficincia
interior
superfcie
vento
e - excesso
m - muco
s - secura
respirao
curta
Xd XUE DEFICIENTE rosto macilento/amarelo desbotado, lbios esbranquiados, vertigens e ofuscaes da vista,
palpitaes, insnia, formigamentos nas mos e nos ps. Mas mulheres oligomenorria e at amenorria lngua
plida pulso fino e fraco.
Jd JIN YE DEFICIENTE (SECURA) lbios queimados, lngua seca, garganta seca, sede, pouca saliva, pele seca e
desidratada, oligria, fezes em cbalos pulso fino e rpido.
Yd IN DEFICIENTE (CALOR FALSO) Jin Ye deficiente + calor nos 5 (cinco) coraes, hipertemia, transpirao
noturna, lngua escarlate, pulso rpido.
Yd IANG DEFICIENTE (FRIO FALSO) Qi deficiente + temor de frio aliviado pelo calor, membros frios, boca
plida e mida, no tem sede, rosto plido, urinas claras ou oligria com edema, fezes pastosas.
Qa QI ESTAGNANTE dor espordica, fraca, migratria, aumento de volume varivel.
Xa XUE ESTAGNANTE dor fixa e forte, aumento de volume fixo e constante.
ta TOXINA (UMIDADE) ESTAGNANTE
RYd
RIM IANG DEFICIENTE
RQd
RIM QI SEM FIRMEZA
R.AgTr RIM IANG DEFICIENTE, GUA TRANSBORDA
BQd
BdX
Bfu
Bm
BAO
BAO
BAO
MUCO
QI DEFICIENTE
NO GOVERNA XUE
INVADIDO POR FRIO UMIDADE
TURVO PERTURBANDO A CABEA
CQd
Cg
CXa
Cmg
Cyd
CYd
CXd
Cmf
CORAO QI DEFICIENTE
CORAO FOGO ARDENTE
CORAO XUE ESTAGNANTE
MUCO FOGO AGITANDO CORAO
CORAO IN DEFICIENTE
CORAO IANG DEFICIENTE
CORAO XUE DEFICIENTE
MUCO FRIO APAGANDO CORAO